推薦專家
疾?。? 早孕反應(yīng)
開通的服務(wù)：
不限
醫(yī)生職稱：
不限
出診時(shí)間：
不限
早孕反應(yīng)其他推薦醫(yī)院 查看全部
早孕反應(yīng)科普知識 查看全部
基于全球指南解析妊娠期惡心嘔吐及妊娠劇吐的處理作者姓名：徐怡，文燕青，漆洪波通信作者：漆洪波基金項(xiàng)目：四川省科技計(jì)劃項(xiàng)目2023YFQ005）作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（重慶市婦幼保健院）關(guān)鍵詞：妊娠期惡心嘔吐；妊娠劇吐；指南解讀；治療妊娠期惡心嘔吐（nauseaandvomitingofpregnancy，NVP）是指妊娠16周之前發(fā)生的、不能用其他原因解釋的惡心嘔吐。妊娠劇吐（hyperemesisgravidarum，HG）是NVP的嚴(yán)重形式，發(fā)病率約為0.3%~3.6%［1］。近年來相關(guān)指南對HG的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新：英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（RCOG，2016）將合并體重下降超過5%、脫水和電解質(zhì)紊亂的NVP定義為HG［2］；RCOG（2024）將不能正常飲食、日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限的惡心和（或）嘔吐定義為HG［3］。診斷標(biāo)準(zhǔn)將以往的客觀指標(biāo)轉(zhuǎn)向以患者為中心的主觀標(biāo)準(zhǔn)，目的是提高對HG的認(rèn)識和重視［4］。為更客觀地評價(jià)NVP的嚴(yán)重程度，各指南均推薦使用妊娠期惡心嘔吐專用量表（thepregnancy-uniquequantificationofemesisandnausea，PUQE），該量表將NVP分為輕度（≤6分）、中度（7~12分）、重度（13~15分），并用于評估輕中度NVP對治療的反應(yīng)。RCOG（2024）還提供了妊娠劇吐預(yù)測評分量表（hyperemesislevelprediction，HELP），用于評估重度NVP和HG嚴(yán)重程度，跟蹤其治療反應(yīng)，評分系統(tǒng)計(jì)算器和應(yīng)用程序的鏈接如下：https：//www.hyperemesis.org/tools/help-score/。NVP/HG會(huì)降低孕婦孕期生活質(zhì)量，損害其日常生活能力，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致韋尼克腦病、食管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥［5］，導(dǎo)致低體重兒、小于孕齡兒和早產(chǎn)等不良圍產(chǎn)結(jié)局［6］，增加孕婦產(chǎn)后抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。然而，由于缺乏對藥物種類及其療效的全面認(rèn)識以及對藥物安全性和胚胎潛在危害的擔(dān)憂，孕婦及時(shí)就診率較低，醫(yī)師用藥滯后且保守，進(jìn)而導(dǎo)致母胎不良結(jié)局的發(fā)生。因此，本文整理了目前全球NVP和HG指南中的處理推薦，包括RCOG（2016，2024）、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）（2018）［9］、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SocietyofObstetriciansandGynecologistsofCanada，SOGC）（2016）［10］，旨在規(guī)范和指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師對NVP和HG的治療，降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。1?預(yù)防策略NVP和HG的治療始于預(yù)防，包括圍孕期補(bǔ)充復(fù)合維生素、停用鐵劑以及改變生活方式。有隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)，孕前和早孕期服用復(fù)合維生素可以降低妊娠期眩暈、惡心和嘔吐的發(fā)生率［11］，ACOG建議在孕前1個(gè)月服用維生素。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，早孕期避免服用含鐵維生素有助于緩解NVP癥狀［12］，考慮早孕期孕婦鐵的需求并不會(huì)增加，各指南均建議：有NVP史或正在經(jīng)歷NVP的孕婦如果沒有鐵缺乏，早孕期可只使用葉酸或鐵含量較低的維生素。各指南均推薦NVP孕婦改變生活方式，盡管其對預(yù)防或治療NVP的作用證據(jù)有限。建議孕婦每1~2h進(jìn)餐1次，少食多餐，避免辛辣、高脂飲食，避免感官刺激如強(qiáng)烈的氣味、噪音、閃爍的燈光等。此外，早孕期睡眠需求增加［13］，因疲勞會(huì)加劇NVP，故足夠的睡眠休息很重要。2?治療場所的選擇???指南建議根據(jù)病情程度選擇治療場所，大多數(shù)NVP孕婦只需要口服或肌內(nèi)注射止吐藥，可在社區(qū)/初級保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，避免不必要的住院治療和對生活的干擾［14］。ACOG建議，當(dāng)孕婦無法忍受口服止吐藥且門診治療無效時(shí)，應(yīng)住院評估，糾正脫水和電解質(zhì)失衡。RCOG則對NVP/HG治療場所的選擇提出了更詳細(xì)的建議：對于PUQE評分3~12分且沒有并發(fā)癥的孕婦，進(jìn)行社區(qū)管理，24~72h重新評估病情以指導(dǎo)下一步治療方案；對于PUQE評分≥13分且沒有出現(xiàn)并發(fā)癥、無法耐受口服藥、社區(qū)治療失敗的孕婦，進(jìn)行門診日間管理。有以下情況之一則需要住院治療：出現(xiàn)并發(fā)癥（不論P(yáng)UQE評分如何），無法經(jīng)口攝入，門診日間管理失敗，體重降低＞5%，脫水，因合并癥無法口服用藥。3?非藥物治療3.1?生姜?生姜在各大指南中均被提及，但其療效存在爭議。有證據(jù)表明，生姜具有多巴胺和血清素拮抗劑活性作用［10］，可能在治療NVP方面有效［15］，其效果與維生素B6和茶苯海明相當(dāng)［16］，但不如甲氧氯普胺［17］。ACOG及SOGC建議生姜可以作為NVP的非藥物治療選擇，推薦用法為生姜膠囊250mg，每天4次口服。RCOG（2016）建議輕中度NVP的孕婦可使用生姜，并指出其不增加胎兒重大畸形的風(fēng)險(xiǎn)［18-19］，但可能存在出血、胃部不適、低血壓、心律失常等母體不良反應(yīng)［20］。2024年RCOG對指南進(jìn)行了更新，指出目前沒有使用生姜治療重度NVP和HG有效的數(shù)據(jù)支持，且孕婦可能出現(xiàn)不良反應(yīng)和癥狀惡化。因此，應(yīng)根據(jù)孕婦情況及對生姜制劑的反應(yīng)決定是否選擇其作為NVP的治療方案。3.2?針灸、指壓和神經(jīng)電刺激?ACOG、SOGC及RCOG（2016）指南均提到孕期內(nèi)關(guān)穴刺激（針灸、指壓以及神經(jīng)電刺激）是安全的。有系統(tǒng)綜述表明，指壓法和電刺激均可減輕NVP，但針灸療效不佳［21］。一項(xiàng)納入了6項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（2項(xiàng)研究對象為HG孕婦）的系統(tǒng)綜述分析了指壓法的效果，其中5項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐癥狀明顯改善［22］?？傮w而言，指壓法的效果更為明確，并且該方法孕婦可承受，易于自我管理，安全性高。3.3?心理療法?心理療法可作為藥物輔助治療手段，緩解NVP癥狀。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，與單用維生素B6相比，維生素B6聯(lián)合3周正念認(rèn)知療法對NVP的癥狀改善更為明顯，焦慮和抑郁評分顯著降低，并且在治療結(jié)束后7周癥狀仍明顯輕于單用藥物治療組［23］。RCOG（2024）亦強(qiáng)調(diào)抑郁癥狀及不良心理健康狀態(tài)與NVP的嚴(yán)重程度有關(guān)，HG孕婦產(chǎn)后抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，要求醫(yī)師全面評估孕婦心理健康狀況，必要時(shí)提供心理支持。4?藥物治療藥物是NVP/HG治療的重要部分，主要包括止吐治療，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，以及防治其嚴(yán)重并發(fā)癥。由于涉及藥物種類較多，且NVP/HG發(fā)生在胎兒致畸的敏感期，其藥物安全性問題導(dǎo)致了不敢用藥情況普遍存在。表1和表2對目前指南所推薦的止吐藥物的種類及用法進(jìn)行了總結(jié)。4.1?止吐藥4.1.1?吡哆醇（維生素B6）?ACOG及SOGC認(rèn)為，吡哆醇（維生素B6）療效和安全性較好，推薦作為一線用藥。維生素B6是一種水溶性維生素，它在減輕NVP癥狀中的作用已被證實(shí)［24］，并且研究顯示其致畸劑量高達(dá)200mg/d［25］。然而RCOG并不建議單獨(dú)使用維生素B6治療NVP和HG，因?yàn)橐豁?xiàng)Cochrane系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)：維生素B6治療NVP的療效缺乏一致的證據(jù)［26］，并且有配對非隨機(jī)試驗(yàn)研究結(jié)果顯示多西拉敏聯(lián)合維生素B6明顯比單獨(dú)使用維生素B6更有效［27］。因此，當(dāng)單用維生素B6效果欠佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)用其他止吐藥物。4.1.2?組胺H1受體拮抗劑?多西拉敏是組胺H1受體拮抗劑，已被證明在治療NVP方面安全有效［28］。多西拉敏聯(lián)合維生素B6是ACOG、SOGC以及RCOG（2024）共同推薦的NVP一線止吐藥。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，多西拉敏聯(lián)合維生素B6改善NVP效果明顯［29］，耐受性良好，且不增加孕期不良事件的發(fā)生率［30］，僅有28%的孕婦出現(xiàn)嗜睡、乏力等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。流行病學(xué)研究已證明多西拉敏聯(lián)合維生素B6對胎兒是安全的［31］。但我國還沒有多西拉敏以及多西拉敏和維生素B6的復(fù)方制劑。此外，已有研究證實(shí)了各種抗組胺藥對NVP的有效性［32］；還有薈萃分析結(jié)果顯示，早孕期各種組胺H1受體拮抗劑（如苯海拉明、茶苯海明等）是安全的，不增加胎兒主要畸形以及其他不良結(jié)局（自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、低體重兒）的風(fēng)險(xiǎn)［33］。4.1.3?多巴胺受體拮抗劑?甲氧氯普胺（胃復(fù)安）是多巴胺受體拮抗劑，RCOG（2024）建議其作為二線止吐藥，并建議癥狀緩解的孕婦可開具5d以上的處方，其他指南亦建議將其作為NVP/HG輔助治療方案。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究顯示，早孕期使用甲氧氯普胺不增加胎兒先天畸形、自然流產(chǎn)、死產(chǎn)、低體重兒、早產(chǎn)、小于孕齡兒的風(fēng)險(xiǎn)［34］，但短期可增加母體錐體外系疾病和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)，年輕人群發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。其不良反應(yīng)為劑量依賴型。為減小上述風(fēng)險(xiǎn)，不建議大量、長時(shí)間使用甲氧氯普胺［24h內(nèi)最大劑量為30mg或24h內(nèi)每千克體重0.5mg（以最低劑量為準(zhǔn)），使用時(shí)間不超過5d］。4.1.4?吩噻嗪類藥物?吩噻嗪類藥物已被證明妊娠期可安全使用。對暴露于1種或多種吩噻嗪類藥物的孕婦進(jìn)行的前瞻性、回顧性隊(duì)列及病例對照等研究均未發(fā)現(xiàn)其增加胎兒嚴(yán)重畸形的風(fēng)險(xiǎn)［32］。隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，不同吩噻嗪類藥物與安慰劑相比，治療重度NVP的效果顯著，但可能發(fā)生錐體外系副反應(yīng)［35］。RCOG建議吩噻嗪類藥物作為一線藥物，ACOG及SCOG推其作為二線藥物。4.1.5?5-羥色胺3型受體拮抗劑?昂丹司瓊是5-羥色胺3型（5-HT3）受體拮抗劑，小型隨機(jī)對照試驗(yàn)表明昂丹司瓊在減輕惡心和嘔吐方面優(yōu)于多西拉敏和維生素B6［36］，與甲氧氯普胺效果相當(dāng)?shù)狈磻?yīng)更少［37］；在減輕嚴(yán)重嘔吐方面效果優(yōu)于甲氧氯普胺［38］。大型流行病學(xué)研究顯示，早孕期使用昂丹司瓊可能增加胎兒心臟缺陷［39］或唇裂的風(fēng)險(xiǎn)［40］，歐洲藥品管理局建議妊娠早期避免使用昂丹司瓊。但英國畸形學(xué)信息服務(wù)處（UKTIS）發(fā)表了系統(tǒng)性綜述，總結(jié)了關(guān)于先天性畸形的研究數(shù)據(jù)（共包括97000多例妊娠早期暴露于昂丹司瓊的孕婦），發(fā)現(xiàn)其并未增加胎兒總體畸形率。RCOG推薦昂丹司瓊作為二線止吐藥；SOGC也建議當(dāng)其他止吐藥治療失敗時(shí)，昂丹司瓊可作為重度NVP的治療手段；ACOG則強(qiáng)調(diào)妊娠10周前使用昂丹司瓊應(yīng)個(gè)體化權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和益處。4.1.6?糖皮質(zhì)激素??糖皮質(zhì)激素對NVP和HG可能有效，但相關(guān)研究有限。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對住院HG孕婦，甲基潑尼松龍和異丙嗪療效相當(dāng)，但服用甲基潑尼松龍的孕婦，出院后2周內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)降低［41］。而在藥物安全性方面，丹麥一項(xiàng)大型回顧性研究顯示治療劑量類固醇不會(huì)增加胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)［42］，但另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示類固醇與胎兒唇裂有關(guān)［43］。各個(gè)指南均建議當(dāng)其他止吐藥物都無效時(shí)，方可考慮使用糖皮質(zhì)激素。4.2?腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)?指南均指出，對于不能耐受口服藥物或出現(xiàn)脫水的孕婦，應(yīng)進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。靜脈補(bǔ)液可以減少嘔吐，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。RCOG指出，大多數(shù)因HG入院的孕婦都存在低鈉、低鉀、低氯酸血癥，生理鹽水聯(lián)合氯化鉀是最合理的靜脈補(bǔ)液方案，應(yīng)每日監(jiān)測電解質(zhì)情況。靜脈輸注葡萄糖可以預(yù)防和治療饑餓性酮癥，但在維生素B1缺乏的狀態(tài)下，含有葡萄糖的溶液可誘發(fā)韋尼克腦病。因此，建議在給予葡萄糖或腸外營養(yǎng)之前，應(yīng)補(bǔ)足維生素B1（100mg口服或靜脈注射，每日1次）。RCOG（2014）指出，當(dāng)所有藥物治療都不能充分控制癥狀時(shí)，應(yīng)考慮腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，同時(shí)轉(zhuǎn)診到消化科進(jìn)行多學(xué)科管理。全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）不方便、價(jià)格昂貴，并有血栓、代謝紊亂和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但有研究顯示，與未接受TPN的HG孕婦相比，TPN與圍產(chǎn)期發(fā)病率降低相關(guān)［44］。因此，TPN適用于難治性病例，以確保足夠的營養(yǎng)攝入。腸內(nèi)營養(yǎng)的方式主要有鼻胃管、鼻十二指腸管或鼻空腸管，或經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口等，但可能出現(xiàn)管移位或阻塞、皮膚或腹腔內(nèi)膿腫，并且可能增加惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，降低孕婦依從性。4.3?并發(fā)癥的防治?難治性嘔吐可導(dǎo)致胃食管反流、食管炎或胃炎。胃食管反流在孕期很常見，可能會(huì)加重NVP病情。胃食管反流的治療可以降低NVP孕婦的PUQE評分，提高幸福指數(shù)［45］。SOGC建議含鎂、鈣或鋁的抗酸劑作為胃食管反流的一線治療藥物；抗酸劑治療無效時(shí)可使用組胺H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁；孕期使用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑等也具有很高的安全性。此外，HG孕婦深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加［46］。因此，RCOG建議在社區(qū)接受治療的HG孕婦應(yīng)進(jìn)行靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評估，住院HG孕婦應(yīng)給予低分子肝素預(yù)防血栓治療，如果沒有其他使用低分子肝素的指征，在出院時(shí)停用；當(dāng)有用藥禁忌時(shí)，應(yīng)使用彈力襪。5出院及隨訪RCOG建議當(dāng)孕婦滿足以下條件時(shí)方可出院：能耐受口服止吐治療，能攝入足夠的營養(yǎng)及水分，無并發(fā)癥。建議出院后繼續(xù)使用止吐藥以降低再住院的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重NVP/HG孕婦如癥狀持續(xù)至妊娠晚期，可導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，早產(chǎn)、低體重兒風(fēng)險(xiǎn)增加［47］，需定期超聲監(jiān)測胎兒生長情況。NVP/HG孕婦心理疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，RCOG建議進(jìn)行個(gè)性化管理，必要時(shí)提供心理和社會(huì)支持。6?終止妊娠約10%的HG孕婦會(huì)因癥狀嚴(yán)重而終止妊娠［48］。英國孕期疾病支持組織發(fā)現(xiàn)其中許多孕婦并沒有得到全面的治療，及早采取有效的止吐治療可以減少因HG導(dǎo)致的流產(chǎn)。RCOG提出，僅當(dāng)所有治療均不能有效緩解惡心嘔吐時(shí)，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診討論后方可考慮終止妊娠，但沒有給出明確的指征。此外，ACOG及RCOG對終止妊娠的時(shí)機(jī)亦并未予以說明。7?結(jié)語NVP發(fā)生率高，治療不及時(shí)可發(fā)展為HG，增加母胎近、遠(yuǎn)期不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)［49-54］。因此，早期預(yù)防，明確診斷后盡早開始安全有效的治療，對于防止病情的進(jìn)展尤為重要。現(xiàn)有指南均對預(yù)防策略、非藥物治療、藥物治療（包括止吐治療、糾正脫水和電解質(zhì)紊亂、血栓預(yù)防、治療胃食管反流等）、腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)的實(shí)施以及出院隨訪等提供了詳細(xì)建議。婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)意識到，只有幫助孕婦正確認(rèn)識NVP/HG，消除對藥物治療的恐懼，建立規(guī)范化的管理流程，選擇個(gè)性化的治療方案，才能減輕NVP/HG孕婦的痛苦，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。漆洪波醫(yī)生的科普號
早孕反應(yīng)嘔吐厲害如何應(yīng)對？剛剛懷孕的姐妹，本來滿心歡喜，但接蹱而來的早孕嘔吐反應(yīng)，轉(zhuǎn)瞬把初孕的寶兒虐得度日如年。那么，咱們該如何應(yīng)對這早孕嘔吐期呢？首先，我們要心里明白，早孕反應(yīng)的嘔吐，是妊娠激素上升到一定程度，咱們的身體還沒適應(yīng)好這種高HCG水平而出現(xiàn)的。也就是說，這不是生病了，而是一個(gè)妊娠生理的適應(yīng)階段，這個(gè)階段大多數(shù)人持續(xù)2-4周，身體適應(yīng)過來，就自然地好了。其次，我們要區(qū)分是單純的早孕反應(yīng)嘔吐、還是其他疾病引起的嘔吐。早孕反應(yīng)的嘔吐，多發(fā)生在妊娠激素上升期（HCG2萬上下，妊娠6周前后）開始出現(xiàn)，妊娠激素到達(dá)平臺期后（妊娠10周前后）逐漸緩解。發(fā)生得特別早或者晚者，建議到醫(yī)院就診，以便明確有沒有其他如胃腸、肝膽等其他疾病情況。再次，要辨輕重。輕度的早孕反應(yīng)嘔吐（只是惡心、偶爾吐出來進(jìn)食物），無需要特殊處理；中度的寶兒（會(huì)吐出來，但吐完了，還是能吃的），要在日常飲食做一些調(diào)整；重度的（吃啥吐啥、喝水也吐，伴隨而來沒啥尿），就要到醫(yī)院治療。接下來就跟姐妹們講幾條應(yīng)對措施。1、惡心的時(shí)候不要逼自己進(jìn)食，即使到了飯點(diǎn)。隨身帶好奶鹽蘇打餅干、光酥餅（一種偏堿性的餅干）、咸味的面包等一類的食物，捕捉自己偶爾出現(xiàn)的肌餓感，把握這個(gè)饑餓時(shí)間進(jìn)食。2、空腹時(shí)不吃水果、牛奶、冷或硬的食物、甜味的食品。3、可以煮一點(diǎn)生姜水喝，或者喝點(diǎn)純小米粥。還可以吃一點(diǎn)B族維生素。4、如果是孕前已有慢性胃病或肝膽疾病的寶兒，最好在孕前治療，進(jìn)入緩解期再妊娠。好了，應(yīng)對早孕反應(yīng)的嘔吐，不難吧？祝姐妹們都順順利利渡過孕反嘔吐期??。葉云醫(yī)生的科普號