隨著對肺部結節(jié)認識的深入，我們知道磨玻璃結節(jié)在觀察中只要不消失，大多都是腫瘤性病變，但都具有惰性，發(fā)展緩慢，有些病人可能持續(xù)觀察多年沒有任何變化，當然，也有些病人在觀察過程中出現(xiàn)了結節(jié)的增大或變實的情況。那么，問題來了，如果在觀察過程中出現(xiàn)了磨玻璃結節(jié)的增大或變實再進行手術，相比一開始發(fā)現(xiàn)就進行手術，是不是會影響手術效果？帶著這個問題，我試著檢索了一下資料，沒有發(fā)現(xiàn)有相關的研究報道。其實，這樣的研究是很難進行的，這個不難理解。從理論上說，如果已經(jīng)判定結節(jié)是個腫瘤，等它長大了再手術切除似乎并不合理，但鑒于目前所見的磨玻璃結節(jié)都有一定惰性的現(xiàn)實，在特定情況下似乎也是可行的。之前我在公眾號里曾講過一位病人發(fā)現(xiàn)肺部混合磨玻璃結節(jié)后，因為年齡原因未進行干預，僅做定期隨訪，最后出現(xiàn)轉移的例子（一枚混合磨玻璃結節(jié)自然演變過程帶給我們的啟示）。這期給大家介紹幾個病例，分別是混合磨玻璃結節(jié)和純磨玻璃結節(jié)觀察增大的情況。先來看第一個病例：這是十多年前的病人，老年男性，79歲，胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉混合磨玻璃結節(jié)，以實性成分為主，最大徑17mm，來胸外科就診。見下圖：????這枚結節(jié)看上去應該是肺癌，我們查了一下，他在1年半以前也有CT，當時也能看到這個結節(jié)，但那時只有14mm，以磨玻璃為主，實性成份很少，當時就應該考慮為早期肺癌了，不知道為什么當時沒有來胸外科就診。見下圖：????根據(jù)病人結節(jié)的形態(tài)特點和變化規(guī)律，應該是肺癌沒有問題，但考慮到病人高齡，并且合并高血壓、糖尿病多年，所以當時僅做了局部切除，術后病理報告為高分化腺癌（那時的病理報告還沿用高中低分化的說法）。術后病人也未做任何輔助治療，僅定期復查隨訪。5年半后病人因頸背部疼痛來院檢查治療，CT發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)，伴有多發(fā)頸椎、胸椎轉移，見下面的CT圖片：??下面是該CT上看到的多發(fā)椎體轉移破壞（頸椎破壞的片子與此類似，不再展示）：??病人開始一系列對癥止痛治療，4個月后病人去世。這位病人如果在剛開始發(fā)現(xiàn)時就進行手術切除有沒有可能生存時間更長一些？畢竟經(jīng)過一年半的時間，結節(jié)明顯增大，從磨玻璃為主，變?yōu)閷嵭猿煞轂橹鳎鲩L速度還是很快的，如果早切除或許會有更好的結果。當時手術是局部切除，如果病人身體好些，進行更為徹底的肺葉切除或哪怕是肺段切除，會不會更好一點？或許可能，但世間萬物沒有如果！這個病例告訴我們，對于混合磨玻璃結節(jié)，觀察時間不宜過長，觀察的目的是確認結節(jié)是否吸收、消失即可，不要等結節(jié)增大變實再進行手術，否則可能會錯過最佳治療時機！上面的病人是混合磨玻璃結節(jié)，對于純磨玻璃結節(jié)會是什么情況呢？我們再來看另外兩位病人：第一位是69歲老年男性，發(fā)現(xiàn)左肺上葉磨玻璃結節(jié)來診，最大徑11mm，內有空泡，最高密度區(qū)域接近-450Hu，見下圖：?患者當時是2020-5來住院治療的?；颊哂捎趦瓤萍膊≡啻巫≡?，有多次胸部CT，我們仔細對比了病人結節(jié)部位的影像學表現(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)2015-1胸部CT在左肺上葉局部尚難以發(fā)現(xiàn)異常，隨時間流逝，2017年局部開始出現(xiàn)陰影，2018年形成局部磨玻璃結節(jié)灶，之后結節(jié)逐漸增大、變濃，見下圖：?根據(jù)病人現(xiàn)有的影像資料，病人在5年前局部沒有結節(jié)，從3年前開始出現(xiàn)，短短幾年內，結節(jié)從無到有，逐漸長大，呈現(xiàn)持續(xù)增大、變實的趨勢。毫無疑問，不能任由結節(jié)持續(xù)發(fā)展下去，以免造成不可挽回的后果，最終病人進行了手術切除，術后病理為微浸潤腺癌。再來看另一位病人，54歲女性，2022-8胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉舌段磨玻璃結節(jié)，最大徑20mm，密度不均勻，最高密度區(qū)域-280Hu左右，有血管穿行，見下圖：???病人2019年也做過胸部CT，也可以看到這枚結節(jié)，但那時的結節(jié)明顯小很多。見下圖：?從2019年到現(xiàn)在，三年的時間，結節(jié)明顯增大。那就沒什么好說的了，應盡早進行手術治療。由于結節(jié)位置靠內，我們?yōu)椴∪诉M行了肺段切除，術后也是微浸潤腺癌。這里簡單科普一下什么是微浸潤腺癌：從不典型腺瘤樣增生（癌前病變）開始，剛好發(fā)生癌變，沒有任何浸潤成份的是原位癌，不會有轉移；出現(xiàn)少量浸潤，浸潤范圍不超過5mm，稱為微浸潤腺癌，罕見淋巴結或遠處轉移。這兩位病人都是很幸運的，整個觀察過程中，盡管結節(jié)出現(xiàn)明顯增大，但最后病理都是微浸潤腺癌，按照我們目前對于肺癌的認知，這樣的腫瘤極少出現(xiàn)轉移，局部切除/或肺段切除就足以達到類似于治愈的效果。所以，對于這兩位病人來說，結節(jié)增大對于他們的預后可能影響不會太大。但有一點需要強調，那就是隨訪中初次察覺到結節(jié)增大就建議處理掉，而不是等到結節(jié)增大到某一臨界值才下決心，因為我們很難預測下一步結節(jié)的增長速會是怎樣，只要結節(jié)有增大或變濃的趨勢，就說明結節(jié)不穩(wěn)定，盡管從形態(tài)、密度上判斷可能處于微浸潤癌、甚至在原位癌階段，也不建議繼續(xù)觀察下去，因為這些結節(jié)很可能會越長越快，最終可能釀成難以挽回的后果。對于隨訪觀察中穩(wěn)定的純磨玻璃結節(jié)，只要密度很低，大多數(shù)人出于對手術的天然的恐懼，可以考慮持續(xù)動態(tài)觀察到出現(xiàn)變化再進行處理，而對于密度偏高的磨玻璃結節(jié)，不建議無休止的觀察下去，無論其直徑大小，因為這些結節(jié)即便直徑很小，不但可能是浸潤癌，還有極小的概率出現(xiàn)轉移（參見公眾號文章：磨玻璃結節(jié)到底會不會出現(xiàn)淋巴結轉移？；磨玻璃結節(jié)到底有沒有可能轉移？）。綜合上面三位病人的診治過程，對于混合磨玻璃結節(jié)，只要排除了非腫瘤性疾病，建議盡早處理，不建議長時間觀察；對于純玻璃結節(jié)來說，對于部分病人來說，如果密度很低（最高值最好也在-600Hu以下），可以考慮觀察到結節(jié)有增大或變濃的趨勢再進行處理，或許對治療效果影響不大，但一定要在發(fā)覺變化后盡快處理；而對于密度偏高的磨玻璃結節(jié)，只要感覺可能到了浸潤性癌的階段，盡管觀察期間穩(wěn)定無變化，也不建議無休止的觀察下去，而是盡可能處理掉，以免養(yǎng)虎為患。細心的朋友可能會發(fā)現(xiàn)，第三位病人的片子上可以看到右肺也有磨玻璃結節(jié)。沒錯，這位病人是雙肺多發(fā)結節(jié)，有好多病人都是這種情況的。多發(fā)結節(jié)該如何應對？以后有機會再為大家科普。

我們平時CT上看到的結節(jié)，大體上可以分為兩類，一類是亞實性結節(jié)（磨玻璃結節(jié)和混合磨玻璃結節(jié)），一類是實性結節(jié)。實性結節(jié)與亞實性結節(jié)不同，亞實性結節(jié)惡性比例很高，但都具有一定的惰性，也就是說它們增長速度偏慢；而實性結節(jié)就不同了，一般良性偏多，但一旦是惡性，都是惡性程度偏高的，增長速度也比較快。根據(jù)文獻資料的說法，過去認為肺癌的倍增時間大概在30-400天，這是根據(jù)胸片測量的結果，而應用CT進行測量，目前認為實性結節(jié)的肺癌中位倍增時間為150天左右。單純羅列這樣的數(shù)據(jù)我們很難有個具體而全面的認識，下面展示幾個惡性結節(jié)的自然發(fā)展過程供大家借鑒參考。第一位病人：一位83歲的老奶奶，因其他疾病做胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉結節(jié)，直徑約1.0cm，實性，內有空泡（或稱之為厚壁空洞），毛刺、棘突、分葉、胸膜牽拉等惡性表征一應俱全，應有盡有，單純從CT上判斷，高度懷疑肺癌，見下圖：怎奈病人高齡，其家屬拒絕進一步檢查治療，自行回家，直到2年后的某一天病人因為左側胸痛再次來院檢查，胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉巨大占位，疑似侵犯胸壁，最大徑9.6cm，見下圖：??在其上方的層面可以看到明顯癌性淋巴管炎的變現(xiàn)：很顯然，2年前的小結節(jié)已經(jīng)發(fā)展為接近10cm的大腫瘤，并且合并癌性淋巴管炎，病人左側持續(xù)性胸痛，可能與腫瘤侵犯左側胸壁有關，估計病人剩余時間不會太多。其實這個結節(jié)的增長速度，對于這樣的老年人來說，2年的時間里沒有因為肺癌的存在而影響到生活質量，已經(jīng)是很不錯了，當然，剛開始發(fā)現(xiàn)時如果進行治療干預會出現(xiàn)什么樣的情況？我們難以預知。我們再看第二位病人：74歲男性，因為心功能不全入院檢查，發(fā)現(xiàn)右肺上葉結節(jié)，最大徑1.5cm左右，鄰近胸膜，邊界清楚，分葉，有毛刺，應該是一枚高危結節(jié)，見下圖：?這里還有個小小的題外話，我們從相同層面的5mm厚層縱隔窗的片子上，可以看到結節(jié)靠近胸膜的一側有鈣化影（上面的片子都是0.9mm的薄層片子，很明確沒有鈣化），見下圖：?這個片子是用手機對著屏幕拍攝的，所以鈣化看的不是特別清楚。這個所謂的“鈣化”應該是由于厚層的原因，靠近肋骨，部分容積效應造成了所謂“鈣化”的假象。這也充分說明我在之前一直強調的一個問題，那就是想要準確看清結節(jié)的細節(jié)，一定要看薄層。就如同本例病人，如果只看5mm層厚的片子，看到所謂的“鈣化”，可能就會錯誤的增加良性的判斷。盡管考慮是個惡性結節(jié)，但病人心功能差，以前做過冠脈搭橋、主動脈瓣膜置換，手術風險高，病人家屬拒絕有創(chuàng)檢查和治療，自行回家。差不多一年后，病人在外院口服安羅替尼治療5周，出現(xiàn)咯血，復查CT，可見結節(jié)明顯增大為3.9cm的腫瘤，伴有偏心空洞，見下圖：?這可能是口服安羅替尼后造成的咯血和腫瘤內空洞，腫瘤直徑也許有所縮小，但由于缺乏對照，難以明確。病人停用安羅替尼，沒有再做有效治療。又過了半年，病人開始出現(xiàn)右側胸痛，再次復查CT可見腫瘤再次增大，并侵犯胸壁，肋骨受侵蝕，見下圖：?這次病人做了穿刺活檢，病理為鱗癌，再之后病人開始了化療，8個月后病人去世。這枚結節(jié)經(jīng)過一年半的時間侵犯了胸壁、肋骨，變成了局部晚期，中間有過一個月左右的安羅替尼的治療，因咯血停用，再無其他治療，1年半后明確病理診斷，開始化療，從發(fā)現(xiàn)到去世，前前后后2年多的時間。第三位病人：63歲女性病人，因為發(fā)熱伴有腰骶部持續(xù)疼痛入院，胸部CT可見右肺上葉巨大占位，最大徑接近6cm，腹部CT可見骶椎破壞，根據(jù)影像學，考慮肺部惡性腫瘤合并骨轉移，見下圖：??經(jīng)過穿刺活檢，明確是癌肉瘤。那么病人是什么時候開始出現(xiàn)的這個腫瘤？我們仔細翻找了病人以前的胸部CT，非常幸運找到了病人一年前的CT片子，可以看到一年前在右肺上葉靠近后胸壁有一個不起眼的小結節(jié)，靠近胸壁側實性，肺內側有點磨玻璃樣的表現(xiàn)，不注意可能就會誤認為是胸膜粘連造成的影像而忽略過去。見下圖：?這枚結節(jié)從很小長大到出現(xiàn)骶骨轉移用了不到1年的時間，速度比較快，又過了不到三個月的時間，病人去世。不同的人，不同的病理類型，不一樣的生長速度。從上面三個例子可以看出，實性的惡性結節(jié)發(fā)展速度相對較快，遇到這樣的結節(jié)，在復查時應該先短時間復查，沒有變化之后再逐漸拉長復查間隔。如果一開始的觀察間隔過長，有可能會造成難以挽回的后果。我也曾遇到過1cm的實性結節(jié)，經(jīng)過3個多月的觀察，快速增大到6-7cm，并侵蝕肋骨、出現(xiàn)骨轉移的情況。當然這樣的病例是相對少見的、比較極端的，對于多數(shù)1cm內的實性結節(jié)，開始予以2-3個月的復查間隔是安全的。對于3個月內就造成不可挽回的后果的結節(jié)，說明其惡性程度很高，這種結節(jié)即便在剛發(fā)現(xiàn)時做了手術，也不見得一定有多好的效果。好了，本次內容就到這里，下次有機會展示幾個磨玻璃結節(jié)的變化規(guī)律，敬請期待。

有些肺癌的CT影像非常不典型，乍一看可能不會考慮肺癌，但如果病人有既往的CT片子，作為對照，好多判斷就變得合情合理了。一位64歲男性病人體檢發(fā)現(xiàn)雙肺結節(jié)來診，我們看看病人的結節(jié)是什么樣子，先看右肺結節(jié)：從橫斷面上看，右肺上葉有個不規(guī)則的肺大泡，其前側和外側的壁增厚，形成結節(jié)，結節(jié)外圍似有磨玻璃成份，與正常肺組織邊界清楚，有毛刺和棘突，密度也不是特別均勻?？傮w來說這枚結節(jié)屬于高危的結節(jié)，高度懷疑肺癌。我們再看一下左肺上葉還有個結節(jié)，請看下面的動圖：這枚所謂的結節(jié)更像是肺尖部的一些粘連、瘢痕延伸到胸壁，也是位于肺大泡的尖端，只有幾個層面有結節(jié)的感覺，但也有毛刺，沒有鈣化。這種情況就不好說了，到底是腫瘤，還是陳舊病變，確實不太好判定。我們仔細找了一下，病人在2012年和2017年分別有胸部CT檢查的記錄（感謝現(xiàn)如今的信息技術，讓我們可以檢索到病人以前的影像資料），也就是分別在10年前和5年前有CT，我們調出來對比一下，可以看到，在這兩次胸部CT上，無論右肺還是左肺，都能看到現(xiàn)在的肺大泡，但在肺大泡的旁邊沒有發(fā)現(xiàn)有明顯的結節(jié)，或異常陰影。??左側：右側：這就說明一個問題，結節(jié)是在5年之內長起來，具體什么時候開始出現(xiàn)的，病人沒有其他的影像資料來證實。仔細詢問病史，病人在5年之內沒有肺部感染或結核等肺部疾病史，那就不禁讓人想到另外一種不好的可能，那就是雙側都長腫瘤了。盡管左側的結節(jié)從影像學上很難說是傾向于惡性還是陳舊性病變，但從病史發(fā)展過程來看，是要高度懷疑惡性可能的。接下來又有另外一個問題，有沒有可能左側是右側的轉移病灶？從CT上來說，轉移病灶多位于肺外周，中下偏多，圓形或類圓形，邊緣光滑，毛刺、棘突之類很少出現(xiàn)，與病人左側結節(jié)的特征不相符，不考慮轉移，還是考慮原發(fā)可能性大。所以，在和病人充分溝通之后，我們?yōu)椴∪朔制谶M行了雙側手術切除。結果證實了我們術前的判斷。右側術后病理提示為浸潤性腺癌，10%微乳頭結構，第10組淋巴結有轉移；左側病理為浸潤性腺癌，實體型占10%，可見肺泡腔內播散，淋巴結（-）。很顯然，病理證實雙側結節(jié)都是肺癌，盡管都是肺腺癌，但具體分型不一樣，表明雙側肺癌都是獨立的、原發(fā)性肺癌，基本排除了轉移?？吹竭@樣的病理結果，不禁讓人感慨肺癌的個體差異之大：有些人的肺癌可能好多年不會出現(xiàn)變化或變化極其緩慢（比如好多純磨玻璃結節(jié)），而有些人從出現(xiàn)結節(jié)開始，用不了幾年就能出現(xiàn)轉移。本例病人就是在5年內不但發(fā)生了雙側肺癌，而且一側合并有淋巴結轉移，另一側出現(xiàn)肺泡腔內轉移。另外，這位病人還有一個值得注意的地方，就是他雙側的肺癌都是在肺大泡邊緣上產(chǎn)生。從CT上看，他的肺部其實是大泡性肺氣腫，10年前的CT上也能看到他大泡壁的纖維增厚成份。我們知道，肺部慢性疾病，包括肺氣腫、COPD（慢阻肺）、肺纖維化等，都是肺癌的高危因素，那這位病人是不是就屬于在慢性肺部基礎疾病的基礎上并發(fā)的肺癌？所以，對于合并有這些情況的病人，定期復查CT以期早發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變，還是很有必要的。