微創(chuàng)心血管外科在保證手術安全和質(zhì)量的前提下, 減少損傷, 加快康復, 有益于患者而成為未來心血管外科的發(fā)展方向之一。隨著科學技術的迅速發(fā)展, 使得微創(chuàng)技術在心臟外科的應用成為可能?，F(xiàn)階段的微創(chuàng)心血管外科手術包括胸部小切口技術、非體外循環(huán)手術、心血管外科介入手術、胸腔鏡手術以及機器人手術等。而外科手術切口的評價，一般應包括顯露效果、損傷程度和美容效果3個方面。在體外循環(huán)技術、心肌保護措施及其他臨床條件不甚理想的早年，心臟外科手術切口的顯露效果是必須首先考慮的。近年來，隨著心臟外科手術技術的提高和微創(chuàng)外科概念的出現(xiàn)，心臟外科也在不斷改進技術和手術切口，以進一步降低損傷程度、提高美容效果。現(xiàn)就近年來國內(nèi)外報道較常見的微創(chuàng)改良手術切口，從解剖學和臨床角度進行綜合評價。1 胸骨正中劈開切口（median sternotomy，ms） 它可較好地顯露心臟的大部分結構，特別是右心和大血管根部，這不但利于這些部位的手術操作，而且使體外循環(huán)的建立更為方便。該切口雖然對左心的顯露相對較差，但通過房間隔入路和房間溝后左心房入路，左心腔內(nèi)的手術操作（如二尖瓣，左心房病變）也可以獲得較好的暴露?？梢?，不但大部分心臟手術均可經(jīng)ms完成，而且一旦術中發(fā)現(xiàn)了新的病變，也可以通過同一個切口進行處理。除此以外，ms尚有其它優(yōu)點:（1）切口不經(jīng)過胸腔，術中即使傷及胸膜，也可以馬上在直視下進行縫合，因而肺部并發(fā)癥明顯減少;（2）操作較方便，切開皮膚、皮下組織，鋸開胸骨，可顯露全部前縱隔和上縱隔結構，其深面即為手術部位;（3）與早年的雙側開胸切口（blt）相比，切開經(jīng)過的結構較少，損傷較blt小。 由于ms以上的諸多優(yōu)點，在臨床中得到廣泛應用，并逐漸成為“心臟標準外科手術切口”。但是，臨床經(jīng)驗表明，ms也同樣存在許多不足之處。包括:（1）切口上端一般位于胸骨切跡下方1cm處，下端位于劍突與臍連續(xù)線的中上1/3處，其皮膚切口過長、過高，美容效果不理想;（2）由于該切口使整個前縱隔和大部分上縱隔暴露手術野，其損傷雖較blt小，卻仍然較大;（3）胸骨創(chuàng)面和術野較大，切口滲血量多，特別是在肝素化后，有時止血較困難;（4）術中牽引可能致第1、2肋軟骨骨折，使臂叢神經(jīng)損傷;（5）老年和瘦弱的嬰幼兒病人，術后可能發(fā)生胸骨裂開;（6）嬰幼兒病人，術后常發(fā)生胸廓畸形;（7）術后長期留有鋼絲，影響工作及生活；（8）發(fā)生其它的并發(fā)癥，包括:縱隔感染、切口溢液、切口裂開等。 ms這些不足之處雖可通過一定的途徑得到解決，但效果并不理想。這也正是近年來有不少學者試圖采用其它手術入路替代ms的原因之一。2 微創(chuàng)小切口（minimally invasive approach，mia） 小切口（minorapproach，ma）手術，有切口小，較美觀，術野小，損傷較小等優(yōu)點。ma命名主要是從切口的長度來考慮的，但沒有一個固定的標準。一般認為，這類手術入路的長度較以往的blt、lt及ms短。由于體外循環(huán)插管占據(jù)了一定的空間 ，增加了ma的顯露難度。 目前用于臨床的ma包括:胸骨旁切口、部分胸骨劈開切口 和側胸壁小切口三類。胸骨旁切口可于雙側胸壁完成。一般要切除兩根相鄰的軟骨。由于該切口距心臟手術部位較近，因此顯露效果較好;此外，切口自身較大不需要或僅要較小的牽引即可達到顯露的目的，故因牽引而導致的損傷較小。在臨床上，右側胸骨旁切口被用于主動脈瓣置換,左側胸骨旁切口被用于冠狀動脈旁路術和vsd手術。但這種入路有以下不足之處:（1）術后胸壁有缺損，盡管不會影響生理功能，但卻可能在病人心理上產(chǎn)生不良的影響。（2）主動脈插管及阻斷較困難，使體外循環(huán)的建立較為困難，影響手術的安全性。（3）左側切口無法常規(guī)建立體外循環(huán)，適用于在心臟跳動下的手術，或者通過主動脈、股動脈建立體外循環(huán)。另外，通過左側顯露心內(nèi)結構非常困難。 由于部分胸骨劈開切口的上端或下端尚有部分胸骨未被切斷，當牽引切口時，可能造成相應水平的肋間結構的撕裂傷。此外，這種切口自身的操作較ms復雜，有時尚需要切斷ita。由此可見，部分胸骨劈開切口雖然長度較ms短，而其美容效果、損傷程度有時卻并不明顯優(yōu)于ms。 除了以上的各類ma外，另有采用了雙側ma進行冠狀動脈旁路術。左側采用第三肋間ma，用于ita的吻合，右側則于下位胸骨旁至腹部作胸腹聯(lián)合ma，用于胃網(wǎng)膜右動脈的吻合。這種手術較ms下的冠狀動脈旁路術損傷小，但無法常規(guī)建立體外循環(huán)，另一方面，過多的切口顯得較為繁瑣。此外尚有采用了橫行小切口，其操作類似于blt。這種切口的皮膚切口雖較短，但術中仍需很大的牽引方可將胸廓牽開，因此，與blt相似，切口外的胸壁結構因牽引而致的損傷將不可避免。3電視胸腔鏡心臟手術 由于心臟外科手術操作的特殊性，在現(xiàn)有的條件下，通過電視胸腔鏡進行心內(nèi)直視手術尚有較大的難度。ma手術有切口小，較美觀，術野小，損傷較小等優(yōu)點。將插管移到股動脈和股靜脈。但是，這種插管不但增加了額外的切口，同時也增加了管道管理的難度，插管還有可能引起相關的并發(fā)癥，而且手術費用較高，因此，目前認為使用這種方法應該非常謹慎。3 存在的問題 綜上所述，目前臨床上所采用的上述各種心外科手術切口均有各自的缺點。在各種技術條件較為完備的，某一手術的實施，可以通過多種手術入路來完成。從病人的角度來講，ma更易于接受。近年來，盡管有不少種類的ma被用于臨床，但是有時效果并不十分滿意，主要原因在于:（1）大部分ma并不滿意，沒有達到在保證良好顯露的前提下，盡量使損傷最小、切口最美觀的目的;（2）每種ma的手術適應證不明確，切口的利用效率低;（3）每種具體的心臟手術的最佳入路不明確，不能得到最佳的效果;（4）可供選擇的手術入路較少，有些心臟手術使用現(xiàn)有的ma不能得到滿意的治療;（5）現(xiàn)有關于ma的報道均為臨床經(jīng)驗的總結，缺乏系統(tǒng)的應用解剖學研究，在臨床中尚未能被規(guī)范化應用。以上問題的解決，對心臟外科ma手術的應………………………………………… 查看全文。。。用有重要的意義。

人工心臟瓣膜的種類及其特性 機械瓣膜:目前臨床應用的主要是雙葉瓣。雙葉瓣既然作為機械瓣最新的一代，應該在其設計中體現(xiàn)了幾十年的機械瓣研究成果，達到最佳的臨床效果。目前臨床應用較多的有進口的ST·JADEMEDICAL瓣、CARBOMEDICS瓣、ATS瓣、SORIN瓣，國產(chǎn)雙葉瓣也已應用于臨床。一般而言，其機械耐久性可達30～100年；進行耐疲勞試驗，瓣膜關閉活動可達40億次，其勞損程度在安全范圍，相當于140年的壽命，但是機械瓣膜置換術后需要終生服用抗凝藥物。在其正常的啟閉活動中，會產(chǎn)生一種高于正常心音的聲響，稱為人造瓣膜聲響，安靜狀態(tài)下病人可以清晰聽見，但目前常用的機械瓣膜聲響輕微。 生物瓣：生物瓣為中心血流型，具有良好的血流動力學性能，多數(shù)病人不必終生抗凝；血栓栓塞發(fā)生率低，與瓣膜有關的合并癥明顯低于機械瓣。生物瓣膜植入人體后多數(shù)在20年左右鈣化、衰壞，近年來隨著生物瓣質(zhì)量改進，生物瓣的應用又呈上升趨勢。生物瓣可分為兩大類，同種瓣與異種瓣。目前臨床應用的異種生物瓣主要包括豬主動脈瓣及牛心包瓣二類，因此適用于65歲以上的老年病人，有生育愿望的育齡婦女及右心系統(tǒng)瓣膜（如三尖瓣）替換。同種生物瓣使用壽命多較異種生物瓣長，目前多用于復雜先天性心臟病的畸形糾正及瓣膜性心內(nèi)膜炎的換瓣治療。 人造心臟瓣膜植入體內(nèi)后引起血栓形成，是一個最為嚴重的合并癥，也是至今未能解決的一個問題，任何人造心臟瓣膜植入后，不可避免的均有可能發(fā)生血栓形成，僅是程度不同而已，這也是人造與天然瓣膜最大的差距。

許多女性對這位“好朋友”的感覺都是又愛又恨，確切地說它不是你每個月翹首期盼的對象，但是如果它姍姍來遲，你又會變得焦躁，坐立不安。女性的月經(jīng)周期、經(jīng)血量、經(jīng)血顏色是非常獨特的女性健康信號，它們微小的變化有可能是你的內(nèi)分泌失調(diào)、炎癥等疾病的體現(xiàn)。以我院婦科專家數(shù)十年的臨床經(jīng)驗提出女性常見陰道異常出血癥狀應警惕可能出現(xiàn)的婦科疾病、更是許多婦科腫瘤的臨床表現(xiàn)。 癥狀1：月經(jīng)量明顯增多，比平時的量增多一倍甚至更多，伴有大血塊，突然站起時，大量經(jīng)血涌出，嚴重時出現(xiàn)頭暈、眼花、渾身無力等貧血表現(xiàn)?？赡茉颍悍胖霉?jié)育環(huán)引出的出血、子宮肌腺癥、排卵型功能失調(diào)性子宮出血。 癥狀2：周期不規(guī)則的陰道出血，時有時停，時而量多，量多時、時少?？赡茉颍簾o排卵型功能性子宮出血、早期的子宮內(nèi)膜癌。 癥狀3：陰道出血連綿不斷，中間沒有干凈的時候，出血量可多可少?？赡茉颍荷车缾盒阅[瘤、宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌 癥狀4：陰道不規(guī)則的出血外還伴有白帶增多、顏色異常（黃色、咖啡色、綠色等），有臭味?？赡茉颍和砥趯m頸癌、子宮內(nèi)膜癌、黏膜下子宮肌瘤合并感染。 癥狀5：每月月經(jīng)按時，只是月經(jīng)量明顯增多，月經(jīng)持續(xù)時間延長?？赡茉颍鹤訉m肌瘤。癥狀6：生育年齡的婦女在妊娠期間陰道出血?？赡茉颍毫鳟a(chǎn)、宮外孕、葡萄胎。 癥狀7：快要絕經(jīng)時的陰道出血?？赡茉颍簾o排卵型功能失調(diào)性子宮出血、惡性腫瘤。 癥狀8：同房或做婦科檢查有陰道出血，顏色鮮紅，2-3天后出血可以自己停止，但通常不伴有腹痛。可能原因：晚期宮頸癌、宮頸息肉、嚴重的宮頸糜爛、黏膜下子宮肌瘤。 癥狀9：月經(jīng)前后點滴出血，持續(xù)數(shù)日，導致整個月經(jīng)期持續(xù)十幾天甚至更久?？赡茉颍悍胖霉?jié)育環(huán)的副作用。 癥狀10：絕經(jīng)后陰道出血，出血量很少，持續(xù)2-3天?？赡茉颍航^經(jīng)后子宮內(nèi)膜脫落引起的出血、老年性陰道炎出血。 癥狀11：絕經(jīng)后陰道出血，出血量比較多、持續(xù)不凈或反復出血?？赡茉颍鹤訉m內(nèi)膜癌（出血離絕經(jīng)的時間越長，越可能是惡性腫瘤，例如絕經(jīng)后5年出現(xiàn)出血比絕經(jīng)后半年出血要危險得多）。 癥狀12：陰道間隙性排出血水，有時伴有很難聞的異味。可能原因：輸卵管癌