2016年4月11日，選擇性BCL-2抑制劑Venetoclax（維奈克拉）獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，單藥用于至少接受過(guò)1種治療的del(17p)慢性淋巴細(xì)胞白血病患者。維奈克拉是首個(gè)獲批的BCL-2抑制劑，也是首個(gè)獲批的以蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用為靶點(diǎn)的小分子藥物。大量研究已表明單用或聯(lián)用維奈克拉對(duì)其他血液系統(tǒng)腫瘤同樣表現(xiàn)出抗腫瘤活性。筆者在此對(duì)其在血液系統(tǒng)腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)行匯總。 1.慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL） BCL-2抑制劑維奈克拉在復(fù)發(fā)/難治CLL中療效顯著。II期臨床試驗(yàn)中，維奈克拉單藥治療復(fù)發(fā)/難治CLL的總緩解率（ORR）達(dá)79%，達(dá)首次緩解的中位時(shí)間為0.8個(gè)月，達(dá)完全緩解（CR）的中位時(shí)間為8.2個(gè)月，無(wú)進(jìn)展生存（PFS）率為72%，總生存（OS）率為87.6%。CR率達(dá)20%，且5%的患者達(dá)到微小殘留病陰性（uMRD）。另一項(xiàng)采用維奈克拉治療107例攜帶del(17p)的復(fù)發(fā)/難治CLL患者的II期臨床試驗(yàn)中，ORR為79%，CR率為8%。 MURANO研究對(duì)比了BCL-2抑制劑維奈克拉聯(lián)合利妥昔單抗（VR）和苯達(dá)莫司汀聯(lián)合利妥昔單抗（BR）對(duì)至少經(jīng)過(guò)1種免疫化學(xué)治療的復(fù)發(fā)CLL患者的療效。該試驗(yàn)中利妥昔單抗使用6個(gè)月，維奈克拉服用2年后停藥。VR組PFS、OS獲益均明顯，預(yù)計(jì)3年P(guān)FS率和OS率分別為71.4%和87.9%，而B(niǎo)R組僅為15.2%和79.5%。且多項(xiàng)研究表明，伊布替尼治療后進(jìn)展的患者對(duì)維奈克拉的反應(yīng)優(yōu)于其他激酶抑制劑。 2.彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）和濾泡性淋巴瘤（FL） 在一項(xiàng)評(píng)估維奈克拉單藥治療復(fù)發(fā)難治非霍奇金淋巴瘤的I期臨床試驗(yàn)中，DLBCL患者（n=34）的ORR為15%，DLBCL-Richter’s轉(zhuǎn)化患者（n=7）的ORR為43%，F(xiàn)L患者（n=29）的ORR為34%。FL組在緩解持續(xù)時(shí)間（DOR）方面明顯優(yōu)于DLBCL組（中位DOR為10個(gè)月 vs 3.3個(gè)月)。 3.套細(xì)胞淋巴瘤（MCL） 一項(xiàng)入組24例復(fù)發(fā)難治MCL的II期臨床研究結(jié)果顯示，維奈克拉聯(lián)合伊布替尼治療該部分患者的ORR為71%，CR率為62%，流式細(xì)胞術(shù)評(píng)估CRs患者，其中有93%達(dá)到uMRD，18個(gè)月的PFS率和OS率分別估計(jì)為57%和74%。 4.多發(fā)性骨髓瘤（MM） 一項(xiàng)入組66例復(fù)發(fā)難治MM患者的I期臨床研究結(jié)果顯示，維奈克拉單藥治療該部分患者的ORR為21%（14/66），15%達(dá)到非常好的部分緩解或更好（VGPR），其中大多數(shù)患者（12/14，86%）存在t(11;14)。在存在t(11;14)的12例患者中，ORR為40%，有27%的患者達(dá)到VGPR。且生物標(biāo)志物分析證實(shí)，BCL-2高表達(dá)與維奈克拉的反應(yīng)率相關(guān)。 5.急性髓系白血?。ˋML） 一項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，維奈克拉單藥治療復(fù)發(fā)或難治性AML或不適合密集化療的患者，CR/CRi率為19%，在存在IDH1/2突變的患者中觀察到更高的應(yīng)答率。一項(xiàng)入組145例65歲以上初治AML患者的Ib期研究結(jié)果顯示，維奈克拉與去甲基化藥物（HMA）地西他賓或阿扎胞苷聯(lián)合使用的總體CR/CRi率為67%，其中維奈克拉400mg/d聯(lián)合HMA的療效最好，CR/CRi率為73%。所有患者CR/CRi的中位持續(xù)時(shí)間為11.3個(gè)月，中位OS為17.5個(gè)月。值得注意的是，維奈克拉400mg/d組患者的中位OS未達(dá)到。

白血病的早期癥狀包括起病突然、發(fā)熱、出血、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、皮膚及黏膜病變、神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、骨骼及關(guān)節(jié)病變等。同其他癌癥一樣，白血病雖然不能做到完全預(yù)防，但針對(duì)一些發(fā)病因素，也能取得相對(duì)預(yù)防的效果。預(yù)防白血病可以從以下三方面入手：首先，不要過(guò)多地接觸X射線和其他有害的放射線。從事放射線工作的人員要做好個(gè)人的防護(hù)，加強(qiáng)預(yù)防措施。嬰幼兒及孕婦對(duì)放射線較敏感，易受傷害，婦女在懷孕期間要避免接觸過(guò)多的放射線，否則胎兒的白血病發(fā)病率較高。不過(guò)偶爾的、醫(yī)療上的X線檢查，劑量較小，基本上不會(huì)對(duì)身體造成影響。其次，不要濫用藥物。使用氯霉素、細(xì)胞毒類抗癌藥、免疫抑制劑等藥物時(shí)要小心謹(jǐn)慎，必須有醫(yī)生指導(dǎo)，切勿長(zhǎng)期使用或?yàn)E用。第三，要減少苯的接觸，慢性苯中毒主要損傷人體的造血系統(tǒng)，引起人白細(xì)胞、血小板數(shù)量的減少，誘發(fā)白血病。從事以苯為化工原料生產(chǎn)的工人一定要注意加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)。另外，經(jīng)常吃橘子和香蕉可以減少患白血病的機(jī)率，在飲食當(dāng)中加入咖啡（主要是姜黃素）也能起到有效預(yù)防。據(jù)介紹，這是科學(xué)家在對(duì)東西方兒童的飲食習(xí)慣和患白血病的機(jī)率比較得出的結(jié)論。

短期內(nèi)復(fù)發(fā)，即在誘導(dǎo)、鞏固治療過(guò)程中復(fù)發(fā)，往往提示患者對(duì)維甲酸和（或）珅劑出現(xiàn)耐藥，如果此前未用過(guò)珅劑，則首選ATRA+ATO土化療為基礎(chǔ)的治療；如果此前已常規(guī)應(yīng)用 碑劑，更多的采用以蔥環(huán)類和阿糖胞昔為主的大劑批化療；如此前對(duì)維甲酸、珅劑部分有效者， 可在復(fù)發(fā)后聯(lián)合化療繼續(xù)使用如為分子學(xué)緩解后維持治療期間或治療結(jié)束后再次復(fù)發(fā)，患者對(duì)維甲酸和珅劑可能依然敏感，仍按照“上海方案”的誘導(dǎo)鞏固維持治療進(jìn)行此時(shí)多數(shù)患者仍然治療有效二次復(fù)發(fā)后如可達(dá)分子學(xué)緩解，建議行自體移植，如果不能達(dá)分子緩解，或者多次復(fù)發(fā)、耐藥等，需進(jìn)行 異基因造血干細(xì)胞移植

生活中有多數(shù)人對(duì)很多疾病都不熟悉，特別是惡性腫瘤疾病。但是如果提到了白血病，從80歲的老太太，到3歲的小朋友，幾乎都會(huì)知道白血病是需要進(jìn)行骨髓移植的。 一、白血病的含義 　　那么白血病是紅血變成了白血的意思嗎，其實(shí)不是的，只是血液中異常的“白細(xì)胞”數(shù)目大大增加了。所以，它被稱為白血病，屬于一種造血干細(xì)胞惡性腫瘤，常常被大家稱為“血癌”，現(xiàn)在也越來(lái)越多的人開(kāi)始關(guān)注了這類疾病。 　　白血病的臨床表現(xiàn)非常有特點(diǎn)，正常人的血液主要包含三種類型的血細(xì)胞：紅細(xì)胞-用來(lái)運(yùn)輸氧氣；血小板-用來(lái)凝血；白細(xì)胞-用來(lái)免疫和抵抗感染。 　　當(dāng)白血病細(xì)胞大量增值，到達(dá)一定的數(shù)量，阻礙到骨髓的正常造成功能的時(shí)候，將會(huì)引起正常的血細(xì)胞功能障礙： 紅細(xì)胞減少-貧血；血小板減少-出血; 正常白細(xì)胞減少-感染。 　　此外，白血病細(xì)胞侵犯到其他組織，還可能會(huì)容易引起肝、脾和淋巴結(jié)腫大。在兒童和35歲以下的成年人中，發(fā)病率最高的惡性腫瘤是白血病，當(dāng)然它的惡性度也是很高的。 二、白血病的治療方法 　　而白血病的治療是需要根據(jù)患者的具體分型和病程進(jìn)行針對(duì)性的治療。一般來(lái)說(shuō)，在選取白血病的治療方法的時(shí)候，其中包括一般治療和抗白血病治療。輸血、抗感染治療以及高白細(xì)胞血癥的緊急處理等這些都是一般治療的方式，改善患者的癥狀是其主要目的。抗白血病治療即是大家較為熟悉的化療以及造血干細(xì)胞移植。 三、白血病治療期間應(yīng)注意的事項(xiàng) 　　白血病并不像大家想象的那么可怕，只要及時(shí)進(jìn)行治療并做好后期的護(hù)理，白血病患者仍然有望恢復(fù)健康。建議患者家屬在給患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，詢問(wèn)主治醫(yī)生具體事項(xiàng)。 1. 白血病患者應(yīng)保持良好的心情 　　盡可能的去詳細(xì)了解自己的病情。進(jìn)行合適的針對(duì)性的治療之后，即便是惡性白血病也是有可能康復(fù)的。保持良好的心情，對(duì)于疾病的治療和預(yù)后非常有幫助。 2、對(duì)于白細(xì)胞減少的患者，在飲食衛(wèi)生方面要特別注意。 　　不要吃生冷的食物，不要吃剩菜和水果。對(duì)于血小板減少的患者，不要吃堅(jiān)硬的食物，以免刮傷食道而對(duì)消化道造成損害。同時(shí)，飯后要注意漱口。 3、在患者治療期間，白血病患者應(yīng)避免在人口密集的公共場(chǎng)所去活動(dòng)。因?yàn)槿丝诿芗苋菀鬃躺?xì)菌，使患者感冒，導(dǎo)致病情再次惡化。 4、居住環(huán)境也很重要。 　　白血病患者應(yīng)經(jīng)常打開(kāi)窗戶進(jìn)行通風(fēng)以清除室內(nèi)的二氧化碳，讓大量新鮮氧氣進(jìn)入室內(nèi)，保持患者的呼吸暢通，并幫助增強(qiáng)患者的免疫力，幫助患者康復(fù)。 5、建議白血病患者不能盲目服用藥物來(lái)緩解。 　　一些患者想要快點(diǎn)康復(fù)，在看到其他患者在服用某種藥物后好起來(lái)的時(shí)候，他們想自己嘗試一下這種藥物，但是所使用的藥物是因病情和體征的不同而不同的，即使患者的病情非常相似，也是不能自行服用藥物的，否則容易產(chǎn)生不應(yīng)有的后果。因此，相關(guān)藥物的使用是要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行的。 　　如果大家周圍的人有類似白血病的癥狀，請(qǐng)不要緊張并及時(shí)就醫(yī)。一方面，這些癥狀表現(xiàn)并不是特異性的，不一定真的是白血病，也可能是其他良性疾病。另一方面現(xiàn)在白血病的治療方向是有差異性的，由于每個(gè)人的情況會(huì)有不同的地方，如果涉及到藥物的使用，千萬(wàn)要先咨詢醫(yī)生的意見(jiàn)，不能自己隨便服用。

在急性白血病治療過(guò)程中，患者會(huì)在一個(gè)療程化療結(jié)束后經(jīng)歷約2周左右的骨髓抑制期，這一時(shí)期患者的紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板均處千正常區(qū)間以下，甚至出現(xiàn)危及生命的情況n如在血紅蛋白貧血、臟器灌注不足和心功能不全等．盂要輸注紅細(xì)胞懸液改善臟器功能；又如，在血小板治療過(guò)程中重要的支持治療， 缺少輸血，患者死于化療后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院血液科尹俊杰

復(fù)發(fā)后的白血病較初治患者而言，治療有一定的難度，但仍有相當(dāng)多的復(fù)發(fā)患者經(jīng)過(guò)積極治療，再次獲得完全緩解甚至是長(zhǎng)期生存。 目前對(duì)于復(fù)發(fā)患者而言，可以采用二線方案或 是大劑址化療，同時(shí)對(duì)于其中年輕患者，建議緩解后盡早行異基因千細(xì)胞移植。

白血病耐藥是指白血病細(xì)胞對(duì)所用化療藥物不敏感或具有抵抗性 當(dāng)某一患者雖經(jīng)幾個(gè)療程的聯(lián)合化療，骨髓內(nèi)的白血病細(xì)胞百分比無(wú)明顯下降，或是一時(shí)減少、但在短期休療后很快又增長(zhǎng)至化療前水平，這種情況即可視為白血病耐藥。 白血病細(xì)胞產(chǎn)生耐藥性是目前 白血病治療失敗的主要原因之一。

未經(jīng)治療的白血病患者，其體內(nèi)的白血病細(xì)胞約為5 X 10 10 -5 X 1013，全緩解的患 者，雖然其白血病的臨床癥狀、體征已完全消失，血象和骨髓象巳基本上恢復(fù)正常，但此 時(shí)其體內(nèi)仍殘留有相當(dāng)數(shù)量( 10 8 -10 9)的白血病細(xì)胞，并且在骨髓以外仍可有白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)，這些殘留的白血病細(xì)胞可引起疾病復(fù)發(fā)。 為了進(jìn)一步消滅殘存的白血病細(xì)胞， 防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩 解和生存時(shí)間，爭(zhēng)取白血病治愈，在完全緩解后仍需采用一定療程 ， 積極地鞏固和強(qiáng)化治療,。

誘導(dǎo)緩解治療階段風(fēng)險(xiǎn)最大 誘導(dǎo)緩解治療是通過(guò)大劑址化療藥物靜脈滴注，快速清除體內(nèi)大批白血病細(xì)胞，但正常的造血細(xì)胞也會(huì)在化療中一同被清除 當(dāng)體內(nèi)造血細(xì)胞由于 化療藥物作用處千完全缺乏的時(shí)候，我們稱其為＂骨髓抑制期” ，這期間風(fēng)險(xiǎn)最大 主要風(fēng)險(xiǎn)包括出血、感染及器官功能衰竭 誘導(dǎo)緩韶治療階段的風(fēng)險(xiǎn)完全不亞千經(jīng)歷一次外科大手術(shù)，所以需要在治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征及血常規(guī)、肝腎功能、止凝血指標(biāo)的變化情況。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院血液科尹俊杰