????有臨床意義的單克隆免疫球蛋白血癥（monoclonalgammopathiesofclinicalsignificance,MGCS）是一組以血或尿中存在單克隆免疫球蛋白（M蛋白）及其所造成的器官損害為主要臨床特征的疾病。MGCS的疾病譜非常廣泛、疾病表現(xiàn)多樣，臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性，而且大多為少見/罕見疾病，因此容易被漏診和誤診。為提高中國醫(yī)師對這類疾病的認識及診斷水平，中華醫(yī)學會血液學分會、中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會和中國少見漿細胞病協(xié)作組特組織相關專家經(jīng)過多次討論，制定了本版MGCS的診斷與鑒別診斷專家共識。一、概述1．定義：確診MGCS通常需要滿足以下條件：①血或尿中存在M蛋白；②M蛋白造成了直接或間接的器官損害；③排除多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥和B細胞淋巴瘤等腫瘤性疾病。2．疾病分類：按照M蛋白類型可以將MGCS分成非IgM型MGCS和IgM型MGCS兩大類，兩種類型包含不同的疾病譜。非IgM型MGCS主要包括原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變、POEMS綜合征、輕鏈沉積病、輕鏈近端腎小管病、硬化性黏液水腫、Clarkson病、散發(fā)遲發(fā)性桿狀體肌?。⊿LONM）和TEMPI綜合征等。而IgM型MGCS則主要包括原發(fā)性冷凝集素?。–AD）、冷球蛋白血癥、IgM相關性周圍神經(jīng)病、CANOMAD綜合征和Schnitzler綜合征等。按照疾病的生物學行為及M蛋白在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，可將MGCS分成以下幾類：①以M蛋白或其組分沉積為主要表現(xiàn)的MGCS：如原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變、輕鏈沉積病和輕鏈近端腎小管病等；②以M蛋白相關的自身抗體效應為主要表現(xiàn)的MGCS：CAD、冷球蛋白血癥和IgM相關性周圍神經(jīng)病等；③M蛋白在疾病發(fā)生中的作用尚不清楚的MGCS：POEMS綜合征、硬化性黏液水腫、Clarkson病、SLONM和TEMPI綜合征等。二、M蛋白的檢測方法血清蛋白電泳（SPEP）、血/尿免疫固定電泳（IFE）及血清游離輕鏈（FLC）比值、重輕鏈（HLC）比值都可用于檢測患者是否存在M蛋白。每種方法各有優(yōu)缺點，在臨床應用中應聯(lián)合上述多種方法進行M蛋白的定性及定量檢測。1．SPEP：SPEP檢測較為簡便和普遍，技術(shù)要求較低。其不僅可以發(fā)現(xiàn)血中異常M蛋白，還可以對M蛋白進行定量。但是，SPEP的敏感性低，檢測下限為0.3~0.5g/L；且SPEP不能進行M蛋白分型。2．血/尿IFE：通過血/尿IFE檢測可以對M蛋白進行具體分型。IFE的檢測敏感度高于SPEP。血IFE可檢出血中高于0.2g/L的M蛋白，而尿IFE可檢出尿中低至0.04g/L的M蛋白。IFE不能定量檢測。對于單純輕鏈型患者，應加做IgD免疫固定電泳鑒定是否為IgD型M蛋白。3．FLC檢測：一般采用免疫散射比濁法檢測血清FLC。通過可特異性結(jié)合FLC的針對免疫球蛋白輕鏈結(jié)合面表位的抗體，可進行極低濃度的FLC檢測；并通過計算游離κ和游離λ的比值判讀出輕鏈的克隆性。血清游離κ/λ比值的正常值為0.26~1.65，超過1.65代表存在單克隆κ型輕鏈；低于0.26則代表存在單克隆λ型輕鏈。其檢測靈敏度（10~30mg/L）較SPEP和IFE進一步提高，可以對微量M蛋白進行定量監(jiān)測[1]。4．血清HLC檢測：是近年來發(fā)展的利用免疫法特異性定量檢測血清中同型特異性重/輕鏈對（如IgGκ和IgGλ），并利用HLC比值判斷克隆性的方法[2]。例如，IgGκ/IgGλ正常值為1.3~3.7，IgAκ/IgAλ正常值為0.7~2.2，IgMκ/IgMλ正常值為1.0~2.4，超出上述范圍意味著存在單克隆M蛋白。其臨床應用尚在探索中，有條件的單位可以開展。三、MGCS的診斷和鑒別診斷1．原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變診斷：需滿足以下5條標準：①有典型的器官受累的臨床表現(xiàn)和體征；②血尿中存在單克隆免疫球蛋白；③組織活檢可見無定形粉染物質(zhì)沉積，剛果紅染色陽性；④沉積物鑒定為免疫球蛋白輕鏈沉積；⑤除外癥狀性多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥或其他B細胞淋巴腫瘤。危險分層：建議采用梅奧診所的臨床分期（2004分期或2012分期）。梅奧2004分期包括：Ⅰ期，肌鈣蛋白T<0.035μg/L或肌鈣蛋白I<0.1μg/L及NT-proBNP<332ng/L；Ⅱ期，肌鈣蛋白T≥0.035μg/L或肌鈣蛋白I≥0.1μg/L或NT-proBNP≥332ng/L；Ⅲ期，肌鈣蛋白T≥0.035μg/L或肌鈣蛋白I≥0.1μg/L及NT-proBNP≥332ng/L[3]?？梢园凑誑T-proBNP是否≥8500ng/L，將Ⅲ期患者進一步分為Ⅲa期和Ⅲb期[4]。梅奧2012分期包括3個危險因素：肌鈣蛋白T≥0.025μg/L；NT-proBNP≥1800ng/L；FLC差值（dFLC）≥180mg/L。按照危險因素數(shù)目對患者分期：1期：0個危險因素；2期：1個危險因素；3期：2個危險因素；4期：3個危險因素[5]。治療目標及原則：輕鏈型淀粉樣變的治療目標是高質(zhì)量的血液學緩解，即達到非常好的部分緩解（VGPR）及以上的血液學緩解。器官緩解往往發(fā)生在獲得血液學緩解的6~12個月后。輕鏈型淀粉樣變現(xiàn)有的核心治療是抗?jié){細胞治療，包括達雷妥尤單抗聯(lián)合化療、硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松、自體造血干細胞移植或者美法侖聯(lián)合地塞米松等[6,7,8]。2．POEMS綜合征診斷：強制性診斷標準：①多發(fā)周圍神經(jīng)?。虎趩慰寺{細胞異常增殖（幾乎均為λ輕鏈）。主要診斷標準：①Castleman病；②硬化性骨病；③血清或血漿血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平升高。次要診斷標準：①臟器腫大（肝大、脾大或淋巴結(jié)大）；②血管外容量過多（外周水腫、腹腔積液或胸腔積液）；③內(nèi)分泌改變（腎上腺、甲狀腺、垂體功能、性腺、甲狀旁腺、胰腺）（單純糖尿病或甲狀腺功能異常不能作為診斷標準）；④皮膚病變（皮膚變黑、多毛、腎小球樣血管瘤、多血質(zhì)、發(fā)紺和白甲）；⑤視乳頭水腫；⑥血小板增多或紅細胞增多。診斷需同時滿足兩條強制性診斷標準、1條主要診斷標準和1條次要診斷標準[9]。預后和治療：POEMS綜合征為慢性病程，其預后明顯優(yōu)于多發(fā)性骨髓瘤和原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變，10年生存率約為75%[10]。治療主要為抗?jié){細胞治療，如來那度胺聯(lián)合地塞米松、硼替佐米聯(lián)合地塞米松、美法侖聯(lián)合地塞米松和自體造血干細胞移植[11,12,13]。3．輕鏈沉積病診斷：①臨床表現(xiàn)為無癥狀性鏡下血尿、蛋白尿、高血壓和（或）腎功能不全等。②腎活檢病理是診斷輕鏈沉積病的金標準：光鏡下可見結(jié)節(jié)硬化性腎小球腎炎、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化伴無定形物質(zhì)沉積；剛果紅染色陰性；免疫熒光可見單一輕鏈沿基底膜線狀沉積；電鏡可見特征性顆粒狀電子致密物沿基底膜下沉積。③血尿中存在單克隆免疫球蛋白，大部分為κ型輕鏈。腎臟受累最為常見，其他器官如心臟、肝臟、肺臟等亦可受累[14,15]。治療和預后：治療原則與治療目標均遵從輕鏈型淀粉樣變的治療。4．輕鏈近端腎小管?。菏禽p鏈（主要為κ型輕鏈）沉積在近端腎小管造成獲得性近端腎小管功能障礙，臨床上可表現(xiàn)為Fanconi綜合征。診斷：①主要臨床表現(xiàn)：尿糖陽性（血糖正常）、氨基酸尿、低尿酸血癥、低鈣血癥和低磷血癥，以及高尿磷、代謝性酸中毒和骨軟化。②血或尿中可檢測到M蛋白，κ型輕鏈最為常見。③腎活檢：光鏡：腎小球病變輕微，腎小管上皮空泡樣變性；免疫熒光：免疫熒光常陰性或單一輕鏈在近端小管內(nèi)點狀沉積；電鏡：可見近端腎小管上皮細胞內(nèi)晶狀體沉積和溶酶體增多[16]。預后和治療：輕鏈近端腎小管病的腎臟病變進展緩慢。治療方面，應積極糾正酸中毒和鈣磷代謝異常。積極抗?jié){細胞治療可逆轉(zhuǎn)腎功能，改善臨床癥狀[17]。5．硬化性黏液水腫：是一種慢性黏蛋白沉積伴纖維細胞增生及纖維化的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)主要為丘疹樣皮疹和皮膚硬化，也可出現(xiàn)咽部和上氣道受累、阻塞性肺病和肺動脈高壓等[18]。診斷：①廣泛的丘疹樣皮疹和皮膚硬化；②黏蛋白沉積伴成纖維細胞增生及纖維化；③IgG型M蛋白；④排除甲狀腺疾病。預后和治療：以抗?jié){細胞治療為主，局部治療無效。6．Clarkson病：又稱特發(fā)性系統(tǒng)性毛細血管滲漏綜合征。發(fā)病機制不明。診斷：①有前驅(qū)期：多表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛、乏力等；②有誘發(fā)因素；③發(fā)作期表現(xiàn)為分布性休克、高血紅蛋白和低白蛋白血癥；④恢復期可出現(xiàn)多尿及肺水腫；⑤自發(fā)緩解；⑥同時存在M蛋白，多為IgG-κ型，M蛋白在本病中作用機制不明；⑦除外其他繼發(fā)因素[19]。預后和治療：主要死亡原因在于休克發(fā)作期沒有得到及時救治。積極抗休克治療可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率。氨茶堿和特布他林可能有助于預防復發(fā)?？?jié){細胞治療可能有效。7．TEMPI綜合征診斷：需要滿足以下五聯(lián)征：毛細血管擴張（telangiectasias），毛細血管擴張主要發(fā)生在面部、軀干和上肢；促紅細胞生成素（EPO）升高和紅細胞增多；M蛋白；腎周積液（perinephricfluidcollections）；肺內(nèi)分流（intrapulmonaryshunting），肺內(nèi)分流可造成低氧血癥甚至呼吸衰竭[20,21]。部分患者還可以出現(xiàn)多漿膜腔積液。預后和治療：TEMPI綜合征為慢性病程，預后相對較好，抗?jié){細胞治療有效，少數(shù)難治復發(fā)患者也可考慮自體造血干細胞移植。8．SLONM診斷：①主要臨床表現(xiàn)為進行性加重的肌無力、肌肉萎縮；②肌電圖提示肌源性損害；③肌肉活檢：光鏡和電鏡下可見桿狀體；④成人起病，無家族史；⑤同時存在M蛋白，多為IgG型。預后和治療：發(fā)病時間短的患者早期治療預后好，而發(fā)病時間較長患者預后較差?？?jié){細胞治療有效[22]。9．有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白血癥（MGRS）MGRS指的是一組M蛋白直接或間接累及腎臟，并造成腎臟功能損害的疾病。診斷：①存在M蛋白；②存在腎臟病變；③M蛋白和腎臟病變之間存在著直接的因果關系。腎活檢病理是診斷MGRS的關鍵，是建立M蛋白和腎病因果關系的主要手段；完整的腎活檢病理至少應當包括光鏡、免疫熒光（包括免疫球蛋白重鏈和輕鏈染色）和電鏡[23]。分類：根據(jù)電鏡下的沉積物形態(tài)可將MGRS分為纖維素樣沉積（如AL），微管樣沉積（Ⅰ型和Ⅱ型冷球蛋白血癥和免疫觸須樣腎病），無定形物質(zhì)沉積（如輕鏈沉積病、重鏈沉積病、輕重鏈沉積病和伴免疫球蛋白沉積的增殖性腎?。铙w樣沉積（FS）及非沉積性疾?。≒OEMS綜合征和C3腎炎）。預后和治療：治療目標主要為保護并逆轉(zhuǎn)腎功能，并預防移植腎復發(fā)。具體治療方案可依據(jù)不同的致病細胞選擇抗?jié){細胞治療或去B細胞治療。10．CAD：為一種少見的冷抗體型自身免疫性溶血性貧血。診斷：①有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)和體征；②Coombs試驗：C3d陽性和（或）IgM陽性；③血中冷凝集素滴度≥1∶64；④除外其他感染和腫瘤導致的繼發(fā)性CAD[24]。預后和治療：基于利妥昔單抗的聯(lián)合化療如苯達莫司汀聯(lián)合利妥昔單抗，氟達拉濱、環(huán)磷酰胺聯(lián)合利妥昔單抗或硼替佐米聯(lián)合利妥昔單抗等?？笴1s單抗對于難治復發(fā)性CAD也有較好的療效。BTK抑制劑對于難治復發(fā)性CAD也有效。糖皮質(zhì)激素或脾切除的效果不佳[25]。11．冷球蛋白血癥：冷球蛋白是一種當溫度<37℃時沉淀，當溫度≥37℃時可以重新溶解的免疫球蛋白。診斷：①典型臨床表現(xiàn)包括關節(jié)痛、皮膚紫癜、蛋白尿、血尿、腎功能不全以及周圍神經(jīng)病等；皮膚病理可見白細胞破碎性血管炎。腎臟病理可見膜增生性腎小球腎炎、毛細血管血栓形成或小血管炎表現(xiàn)。②血中存在冷球蛋白[26]。分類：根據(jù)冷球蛋白的蛋白組成可分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型冷球蛋白血癥為單克隆免疫球蛋白（IgG或IgM），常見于多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥和淋巴瘤；Ⅱ型冷球蛋白血癥為多克隆IgG和單克隆IgM，多見于丙型肝炎感染、自身免疫性疾?。ㄈ绺稍锞C合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎等）；Ⅲ型冷球蛋白血癥為多克隆IgM和多克隆IgG。Ⅲ型冷球蛋白血癥不屬于MGCS范疇。預后和治療：治療原發(fā)病為主。如丙型肝炎相關的冷球蛋白血癥首先要抗丙肝治療；MM相關需要抗骨髓瘤治療。對于血管炎表現(xiàn)嚴重的可以予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和（或）利妥昔單抗等免疫抑制治療[27,28]。12．IgM相關性周圍神經(jīng)病變（IgM-PN）診斷：①周圍神經(jīng)病變：以緩慢進展的、對稱性的、遠端周圍神經(jīng)病為主要表現(xiàn)，感覺異常多見。少數(shù)也可表現(xiàn)為顱神經(jīng)麻痹和單發(fā)或多發(fā)周圍神經(jīng)病。神經(jīng)病理多為脫髓鞘病變。②IgM型M蛋白。③血抗髓磷脂相關糖蛋白（MAG）抗體陽性（約占50%）或抗神經(jīng)節(jié)苷脂（GM）抗體陽性（占10%~20%）；抗體陰性不能排除IgM-PN可能。④除外冷球蛋白血癥、腫瘤直接浸潤或淀粉樣變等引起的神經(jīng)病變[28]。其中出現(xiàn)IgM-PN（GM抗體相關）、并發(fā)眼肌麻痹以及血冷凝集素陽性的患者則可診斷為CANOMAD綜合征[29]。預后和治療：以含利妥昔單抗方案為主。對于發(fā)病時間短的患者，早期治療可能逆轉(zhuǎn)神經(jīng)病變；對于發(fā)病時間較長患者，治療并不能逆轉(zhuǎn)神經(jīng)病變?？梢月?lián)合BTK抑制劑治療[30]。13．Schnitzler綜合征：是一種罕見的MGCS。疾病發(fā)生可能與NLRP3基因突變造成IL-1β大量生成有關，M蛋白在疾病中的作用機制不明[31]。診斷：強制性診斷標準：①反復發(fā)作的慢性蕁麻疹；②IgM單克隆免疫球蛋白血癥（主要為IgM-κ型，少見為IgG型）。次要標準：①反復發(fā)熱；②提示骨骼異常重塑的客觀指標（ALP升高或骨骼X線、MRI中看到成骨性改變）；③C反應蛋白水平升高；④白細胞增多；⑤皮膚活檢可見白細胞浸潤。診斷需滿足2條強制性診斷標準和2條次要標準。若滿足2條強制性診斷標準和1條次要標準，提示可能診斷。若為IgG型，則診斷需滿足2條強制性診斷標準和3條次要診斷標準，滿足2條強制性診斷標準和2條次要診斷標準提示可能診斷。預后和治療：首選白細胞介素受體拮抗劑（阿那白滯素）。15%~20%的患者最終可進展為淋巴增殖性疾病。引自：中華血液學雜志,2022,43(8)?:631-635.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.08.00

話說CART細胞治療基因工程突破助其成為醫(yī)學進步前沿CART細胞療法嵌合抗原受體(CAR)T細胞療法通過將人體的T淋巴細胞或T細胞變成更有效的抗癌機器來治療某些癌癥。雖然研究人員仍在收集長期數(shù)據(jù)，但CART細胞療法已被證明是治療某些血液癌癥的一種非常有效的方法。T細胞是免疫系統(tǒng)中的白細胞。免疫系統(tǒng)通過追蹤一種叫做抗原的蛋白質(zhì)來監(jiān)測身體的入侵者，包括癌癥(也包括感染或其他異常細胞)?？乖挥谌肭旨毎谋砻?。T細胞有自己的蛋白質(zhì)，叫做受體。受體就像電腦上的殺毒軟件。當T細胞保安團隊感知到入侵者的抗原時，它們會用自己的受體抓住并阻止入侵者。不僅如此，T細胞還能殺死入侵者。但是入侵者抗原有自己的保護方式。它們可以偽裝自己來躲避T細胞。CART細胞療法確保人體的T細胞能夠通過入侵者的抗原偽裝或防御。CART細胞療法治療哪些癌癥米國食品和藥物管理局(FDA)已經(jīng)批準了幾種CART細胞療法，用于對化療和其他治療無反應的某些血液癌癥患者。這種療法也用于治療其他治療成功后復發(fā)的血癌患者。CART細胞療法是通過稱為風險評估和緩解策略(REMS)的特殊項目提供的。以下是目前使用CART細胞療法治療的癌癥的信息:急性B淋巴細胞白血病(ALL)這種癌癥會影響在骨髓中生長的未成熟的B淋巴細胞或白細胞。治療通常采用化療和骨髓移植。FDA批準的CAR-T細胞療法包括:Tisagenlecleucel。品牌名稱:Kymriah。這種藥物用于治療患有ALL的兒童和年輕人。Brexucabtageneautoleucel。B細胞非霍奇金淋巴瘤B細胞非霍奇金淋巴瘤包括彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)、濾泡性淋巴瘤合并DLBCL和高級別B細胞淋巴瘤。醫(yī)師通常采用化療、單克隆抗體和干細胞移植治療這些疾病。FDA批準的CAR-T細胞療法包括:Tisagenlecleucel。AxicabtageneCiloleucel。品牌名稱:Yescarta。Lisocabtagenemaraleucel。品牌名稱:Breyanzi。原發(fā)性縱隔大B細胞淋巴瘤。FDA批準的CAR-T細胞療法包括:Axicabtageneciloleucel。套細胞淋巴瘤這是一種起源于B淋巴細胞的非霍奇金淋巴瘤。醫(yī)生通常采用化療和干細胞移植治療。FDA批準的CAR-T細胞療法包括:Brexucabtageneautoleucel(Tecartus)。多發(fā)性骨髓瘤這是漿細胞的癌癥，也就是產(chǎn)生抗體的細胞。醫(yī)療保健提供者通過化療、靶向治療或干細胞移植來治療這種情況。FDA批準的CAR-T細胞療法包括:Idecabtagenevicleucel。品牌名稱:Abecma。Ciltacabtageneautoleucel。研究人員正在研究CART細胞療法是否可以幫助患有其他癌癥的人，如乳腺癌、腦癌和肺癌。CART細胞療法是一種相對較新的治療方法。截至2019年，有130家米國醫(yī)療中心被授權(quán)提供這種服務。這些中心總共用CAR-T細胞療法治療了不到2000人。風險/收益醫(yī)療保健提供者和監(jiān)管機構(gòu)在每個病例的基礎上評估CART細胞療法。一般而言，米國FDA批準這些療法的前提是，臨床試驗表明，與以往的療法相比，這些療法在治療特定癌癥方面取得了顯著成功。CART細胞療法并不完美。有時，CART細胞療法并不能像預期的那樣殺死癌細胞。有時，治療有效，但癌癥又復發(fā)了。CART細胞療法可能無效的一些原因包括:CART細胞是具有新的遺傳指令的T細胞，因此它們制造嵌合抗原受體(CAR)和分子。新的受體需要被激活或啟動，以便T細胞找到并殺死癌癥。當這種情況不發(fā)生時，CART細胞就不能工作。一旦它們進入人的身體，CART細胞就會繁殖。如果不這樣做，它們可能就無法找到并殺死足夠多的癌細胞來阻止癌細胞擴散。有時，CART細胞只是停止殺傷癌細胞。當這種情況發(fā)生時，它被稱為T細胞耗竭。研究人員認為，T細胞耗竭可能與一種叫做轉(zhuǎn)錄因子的蛋白質(zhì)有關，這種蛋白質(zhì)可以幫助啟動和關閉基因。癌細胞會改變或突變，失去CART細胞創(chuàng)建時要尋找的抗原。CART細胞療法常見的副作用與大多數(shù)癌癥治療一樣，CART細胞療法也有副作用，有時可能導致嚴重的危及生命的問題。兩種最常見的副作用是細胞因子釋放綜合征和神經(jīng)系統(tǒng)問題。細胞因子釋放綜合征細胞因子釋放綜合征(CRS)可能發(fā)生在接受CART細胞后，它們開始增殖并攻擊癌細胞。細胞因子是激發(fā)免疫系統(tǒng)的化學物質(zhì)。當體內(nèi)的CART細胞開始工作時，免疫系統(tǒng)可能會做出反應，釋放大量的細胞因子到血液中。CRS多發(fā)生在治療后1~2周。細胞因子釋放綜合征的癥狀CRS癥狀包括:頭痛。高燒和發(fā)冷。惡心、嘔吐和腹瀉。頭暈。感覺很累。心率快。CART細胞療法會出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)問題CART細胞療法會影響神經(jīng)系統(tǒng)，導致在治療后的最初幾周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一些癥狀會影響駕駛或操作機械的能力，所以應該計劃在治療后的八周內(nèi)避免這些活動。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括:頭疼感到困惑或激動。說話有困難。癲癇發(fā)作。顫抖或抽搐。平衡問題。附：基因工程突破推動細胞療法成為醫(yī)學進步前沿早期的細胞療法依賴于非工程細胞，由于輸入的細胞被快速清除或效應細胞和靶細胞之間無效的相互作用，往往顯示出較低的治療效果。通過非病毒基因遞送技術(shù)和精準基因編輯工具(如CRISPR、堿基編輯和引導編輯[primeediting])的最新進展，這些治療方面的許多缺點已得到解決。現(xiàn)在，研究者可以通過引入表達抗原特異性受體的基因來設計免疫細胞靶向腫瘤，還可以通過敲除編碼檢查點抑制劑或非自身HLA分子的基因來提高治療效力。還可以糾正致病突變，或增強干細胞的細胞修復能力，用于再生醫(yī)學應用。電穿孔技術(shù)電穿孔是一種通過電脈沖的短暫應用對細胞膜產(chǎn)生暫時擾動的技術(shù)。電穿孔有多種應用，但在細胞治療中，電穿孔主要用于將遺傳物質(zhì)和其他分子導入細胞。電穿孔是非常強大的，因為它兼容廣泛的細胞類型和負載劑，它能夠復雜的操作細胞功能，并提供了比其他轉(zhuǎn)染方法更大的可擴展性和一致性。此外，通過適當?shù)膬x器，該技術(shù)提供了監(jiān)管依從性，并且可以在對患者細胞活力影響最小的情況下用于臨床。電穿孔在細胞工程治療中的作用電穿孔可以將由核酸組成的基因序列引入細胞，產(chǎn)生增強或改善細胞功能的蛋白質(zhì)?；蛘?，可以使用CRISPR和其他基因編輯技術(shù)引入分子來刪除或改變內(nèi)源性遺傳序列。基因編輯的一些應用包括糾正導致疾病的突變或阻止抑制免疫細胞活性的蛋白質(zhì)的表達。MaxCyte電穿孔技術(shù)MaxCyte電穿孔技術(shù)提供了病毒載體基因遞送的替代方案，而病毒載體的制造成本較高，并且存在與隨機基因組整合和對病毒成分的潛在免疫反應相關的挑戰(zhàn)。與其他只兼容有限范圍的細胞和負載劑的轉(zhuǎn)染技術(shù)相比，MaxCyte電穿孔促進了復雜的細胞工程策略，其基礎是將大分子和分子組合引入廣泛的原代細胞類型，包括血細胞和干細胞。MaxCyte的電穿孔平臺提供了真正無縫的過程可擴展性。在研究實驗室中使用幾百萬個細胞產(chǎn)生的結(jié)果可以轉(zhuǎn)化到使用數(shù)十億個細胞的臨床中，而無需進行復雜的重新優(yōu)化研究。電穿孔使各種基因載荷高效遞送到細胞中電穿孔的一個主要優(yōu)點是它允許用戶通過改變電穿孔方案和滴定加載劑濃度來控制所需的轉(zhuǎn)染效率和細胞活力水平。此外，與基于試劑的轉(zhuǎn)染方法相比，電穿孔在不到一秒的時間內(nèi)進行，因此轉(zhuǎn)染的時間可以控制。這對于長時間暴露于裝載劑或轉(zhuǎn)染試劑可能產(chǎn)生不期望的生物學后果的應用是重要的。細胞工程背景中，電穿孔相比其他轉(zhuǎn)染技術(shù)(如病毒載體和脂質(zhì)囊泡)的優(yōu)勢電穿孔允許同時引入多種類型的分子，包括核糖核蛋白(RNPs)、大分子DNA、信使RNA和較小的寡核苷酸或siRNAs。其他轉(zhuǎn)染技術(shù)(包括脂質(zhì)囊泡)通常不能提供這種多功能性，脂質(zhì)囊泡的配制通常只能適應特定類別的載藥劑。電穿孔與病毒載體相比有幾個優(yōu)勢，這些優(yōu)勢受到制造成本高、對基因組整合缺乏控制和潛在免疫原性的影響。流動電穿孔技術(shù)傳統(tǒng)電穿孔被稱為靜態(tài)電穿孔，因為大多數(shù)電穿孔儀器在轉(zhuǎn)染過程中不允許細胞進出電穿孔室，限制了一次可以處理的細胞數(shù)量。相比之下，流動電穿孔(flowelectroporation)可以在一次運行中轉(zhuǎn)染數(shù)十億細胞，基于一個過程，采用逐步和溫和地將較小的部分拉入電穿孔室。所有的部分都進行相同的處理，并且在操作結(jié)束時將它們合并到一個一致的批處理中。細胞的運動完全由儀器的軟件和硬件控制。與靜態(tài)電穿孔相比，自動化細胞移動提供了更大的可伸縮性和過程標準化。此外，通過MaxCyte的流動電穿孔技術(shù)，通過泵入空氣實現(xiàn)的溫和負壓將細胞吸入室內(nèi)。這樣，細胞就不會暴露在蠕動泵壓縮的剪切應力中，從而保持了較高的細胞活力。流動電穿孔技術(shù)是使細胞療法的生產(chǎn)流程化MaxCyte的流動電穿孔技術(shù)可以一次性轉(zhuǎn)染數(shù)十億個細胞，從而實現(xiàn)自體和同種異體細胞療法的制造。此外，MaxCyte的電穿孔儀器可以集成到一個完全封閉的、符合GMP(藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范)的細胞工程工作流程中。這兩個優(yōu)點，可擴展性和封閉的工作流程集成，克服了傳統(tǒng)的靜態(tài)電穿孔和基于試劑的轉(zhuǎn)染方法的缺點，這些方法通常涉及多個手動操作步驟，帶來了可變性和其他誤差來源。電穿孔用于CART細胞的發(fā)展及其對治療的影響CART療法正變得越來越復雜。除了引入CAR表達盒外，CART制造通常還涉及其他細胞工程步驟，包括敲除檢查點抑制劑、內(nèi)源性受體和靶抗原的編碼基因。CAR(嵌合抗原受體)基因通常通過病毒傳遞，而基因敲除通常通過電穿孔完成。此外，通過電穿孔引入CAR基因(使用轉(zhuǎn)座子代替病毒載體或通過CRISPR介導的同源重組整合CAR)的趨勢越來越明顯。因此，電穿孔為患者提供了多種益處，它使治療策略能夠通過更高的效力、一致的可擴展性和增加輸注細胞的持久性而產(chǎn)生更大的療效。自動化方案中使用MaxCyte電穿孔技術(shù)產(chǎn)生重組T細胞德國癌癥研究中心(GermanCancerResearchCenter,DKFZ)最近在自動化方案中使用了MaxCyte電穿孔來產(chǎn)生重組T細胞。DKFZ開發(fā)了一種非病毒方法來表達CAR，使用非整合的DNA載體，通過MaxCyte的電穿孔技術(shù)引入患者的T細胞。除了克服了病毒基因遞送的局限性之外，MaxCyte符合GMP的電穿孔技術(shù)為DKFZ提供了可擴展性，與上游和下游工藝步驟的緊密連接，并改善了對工藝結(jié)果的控制。最后，DKFZ組發(fā)表的數(shù)據(jù)表明，與慢病毒CAR遞送相比，MaxCyte電穿孔對T細胞的基因表達模式產(chǎn)生的變化較少。米國團隊使用MaxCyte電穿孔技術(shù)在臨床試驗中改善T細胞療法的關鍵發(fā)現(xiàn)和意義米國賓夕法尼亞大學(UniversityofPennsylvania)CarlJune博士團隊的論文描述了一項首次在人類中進行的1期臨床試驗，他們使用MaxCyte電穿孔遞送CRISPRRNPs。該試驗證明了通過MaxCyte電轉(zhuǎn)染實現(xiàn)的多重CRISPR編輯技術(shù)的可行性，以提高T細胞的治療效果，這些T細胞也經(jīng)過基因工程改造，可表達腫瘤靶向T細胞受體。通過敲除編碼內(nèi)源性T細胞受體α和β鏈以及PD-1檢查點抑制劑的基因，這些細胞顯示出更強的體外細胞殺傷活性。對幾例患者的評估表明，工程細胞具有較長的持久性，且無臨床毒性證據(jù)。米國賓夕法尼亞大學(UniversityofPennsylvania)MaxCyte電穿孔技術(shù)加速臨床應用的創(chuàng)新研究MaxCyte電穿孔方法的一個關鍵優(yōu)勢是，相同的儀器可以用于數(shù)百萬個細胞的小規(guī)模靜態(tài)電穿孔，也可以用于數(shù)十億個細胞的臨床規(guī)模的流動電穿孔。這使得數(shù)據(jù)和方案可以從研究實驗室無縫轉(zhuǎn)化為符合GMP的臨床流程，消除了漫長的重新優(yōu)化研究的需要。此外，MaxCyte的技術(shù)最初是為臨床應用開發(fā)的，已在數(shù)十項臨床試驗中得到驗證，用于廣泛的治療應用。

急性淋巴細胞白血?。ㄏ路Q急淋白血?。┦莾和畛Ｒ姷膼盒阅[瘤，經(jīng)規(guī)范治療療效很好，目前5年生存率約為90%。?然而，與治療相關的遠期副作用較常見的，超過一半的康復者成年以后會發(fā)生一種以上的致殘或致死的慢性疾病。??一些可能的長期和慢性健康問題包括：心臟問題：如心肌病、心律失常或冠狀動脈疾病。生殖健康問題：如不孕、早熟或其他性發(fā)育問題。骨骼問題：如骨折、骨密度下降或生長障礙。第二腫瘤：如甲狀腺癌、乳腺癌或其他癌癥。內(nèi)分泌問題：如甲狀腺功能異常，生長激素缺乏或糖尿病。肺部問題：如肺功能減退。精神健康問題：如認知和學習障礙，抑郁、焦慮或創(chuàng)傷后應激障礙。?本文重點關注糖尿病。有資料顯示兒童急淋白血病康復者成年后患糖尿病的風險增加，導致心血管疾病發(fā)生率和死亡率增加，甚至超過白血病治療期間出現(xiàn)的死亡。?患者康復多年以后出現(xiàn)糖尿病的風險到底有多高？發(fā)生率與哪些因素有關？?最近，美國St.Jude兒童醫(yī)院的KirstenK.Ness教授團隊開展一項大規(guī)模臨床研究，回答上述問題。?發(fā)生率?該研究回顧性分析了1044例生存期≥10年并已成年的兒童急淋白血病康復者的糖尿病發(fā)生風險。368例正常人群作為對照。?納入分析的全部白血病康復者的平均年齡為34歲。其中男性占51%，女性占49%。正常對照者年齡、性別比例與康復者相近。?在全部康復者中，78例患者出現(xiàn)2型糖尿病，發(fā)生率為7.5%，顯著高于正常人群糖尿病的發(fā)生率，后者發(fā)生率為3.8%。?在全部康復者中，具有糖耐量下降等糖尿病前期表現(xiàn)的患者高達26.5%，而正常人群的發(fā)生率只有18.5%。?危險因素?在兒童急淋白血病康復者中，隨著年齡的增大，糖尿病發(fā)生風險增加。每增加一年，發(fā)生風險增加1.05倍。?肥胖也是危險因素之一，當體重指數(shù)≥30kg/m2時，康復者的糖尿病發(fā)生風險增加7.40倍。?由于急淋白血病患者的治療須使用大量腎上腺皮質(zhì)激素和門冬酰胺酶，這些藥物會導致10%~20%的患者在治療期間出現(xiàn)糖尿病，在初診年齡為15歲以上的患者更多見。?這種藥物誘發(fā)的糖尿病雖然是短暫的，但卻是患者成年后發(fā)生糖尿病的危險因素，發(fā)生率比無藥物相關糖尿病病史的患者高4.67倍。這些藥物可能損傷胰腺β細胞，導致患者有胰島素抵抗傾向。?而性別、種族、體育運動、教育水平、顱腦照射等等都與兒童急淋白血病康復者糖尿病發(fā)生無關。?防治方法?針對發(fā)生的危險因素，這種糖尿病是可以預防的。?例如，診斷年齡≥15歲的患兒使用門冬酰胺酶每增加1000IU/m2，其誘發(fā)的藥物相關糖尿病風險增加1.12倍；診斷年齡<15歲的患兒使用地塞米松累積劑量每增加1000mg/m2，其誘發(fā)的藥物相關糖尿病風險增加1.58倍。?因治療期間發(fā)生的藥物相關糖尿病與成年后的糖尿病發(fā)生有關，因此治療期間早期識別和干預這些藥物相關糖尿病有助于減少成年后的糖尿病的發(fā)生。?出現(xiàn)以下這些情況時，須警惕藥物相關糖尿病的發(fā)生:頻繁的尿頻和口渴:病人可能會經(jīng)常感到口渴，并且尿量可能增多。血糖水平增高:通過血糖監(jiān)測，可以確定血糖水平是否增高。體重下降:盡管食欲可能增加，但病人仍可能體重下降。疲勞和虛弱:由于身體不能有效地使用糖，病人可能會感到疲勞和虛弱。視覺模糊:高血糖可以影響眼球的形狀和能力，導致視覺模糊。?當出現(xiàn)藥物相關糖尿病時，須采取以下措施進行干預:血糖監(jiān)測:定期監(jiān)測血糖水平。調(diào)整藥物:如果確診為藥物引起的糖尿病，可能需要調(diào)整或更換引起高血糖的藥物。飲食和鍛煉:通過合理飲食和鍛煉來控制血糖。胰島素治療:在某些情況下，可能需要胰島素來控制血糖。?特別要注意的是，女性康復者中妊娠期糖尿病發(fā)生率為6.43%，她們當中有37.5%在治療期間發(fā)生過藥物相關糖尿病。因此這些患者在懷孕期間須重點監(jiān)測糖尿病的發(fā)生。?有人建議采用2型糖尿病的治療藥物二甲雙胍來預防具有高危因素的康復者的糖尿病的發(fā)生，目前已有臨床研究正在評估其有效性。?與正常人群一樣，健康的生活方式以及控制體重增長可預防急淋白血病康復者糖尿病的發(fā)生。?可能有用的建議包括以下幾個方面。?飲食建議：平衡膳食：強調(diào)吃多種食物，特別是全谷物、新鮮的蔬菜和水果。減少糖分攝入：減少添加糖的食品和飲料，如糖分高的零食、甜飲料等?？刂品萘浚鹤⒁馐澄锏姆萘浚苊膺^度進食。?鍛煉與體育活動：規(guī)律鍛煉：建議每周進行至少150分鐘的中度強度有氧運動或75分鐘的高強度有氧運動。多樣化活動：包括有氧運動、肌肉鍛煉和柔韌性訓練。定期體檢：常規(guī)檢查：定期進行體重、血壓和血糖等檢測。遵循醫(yī)生建議：根據(jù)醫(yī)生建議，定期進行深入的健康檢查。心理健康：由于白血病治療可能帶來的心理負擔，考慮尋找心理治療師或心理咨詢。?避免吸煙和過度飲酒：這些都可能增加糖尿病和其他慢性疾病的風險。?教育與意識：了解糖尿病的癥狀和風險因素，這樣可以早期發(fā)現(xiàn)和治療。?總的來說，隨著兒童急淋白血病康復者的增多，成年后出現(xiàn)糖尿病的患者會越來越多，不容忽視。針對其發(fā)生危險因素，這種并發(fā)癥可以有效預防或及早干預，避免出現(xiàn)嚴重后果。

經(jīng)常有家長帶著孩子來我門診面診，詢問耳朵附近、或者腮腺區(qū)域長包，要不要處理？答案是：要處理的！家長們因為太擔心手術(shù)風險，以及留下疤痕，希望通過保守治療，比如藥物，或者觀察。但往往延誤病情，造成孩子更大的傷害。這些包塊有可能是先天性的，比如鰓裂瘺、多形性腺瘤、脈管畸形、各種全身疾病（淋巴瘤、木村病、I型神經(jīng)纖維瘤，等）首發(fā)在腮腺的表現(xiàn)；也有可能是后天性的，比如腮腺炎、淋巴結(jié)炎、甚至是結(jié)核以及少見菌群的感染。這些包塊，有些沒有任何癥狀，有些會破潰，有些會伴有疼痛，嚴重的還有面癱表現(xiàn)（眼睛閉不合、口角歪斜、喝水漏水等）。兒童不是“小大人”，其腫瘤特征并非成人的簡單縮小版兒童惡性腫瘤中頭頸部占比卻高達12%，其惡性程度較高，治療效果相對較差，嚴重威脅兒童的生活質(zhì)量以及生命健康。兒童病例的治療較成人更加棘手。有不少全身性疾病最早以頭頸部腫物的形式表現(xiàn)，早診斷早治療就尤為重要，不應因為擔心疤痕或者全麻風險而忌醫(yī)，耽誤了治療時機。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，才是上策！當然也不用過于擔心，口腔外科醫(yī)生的縫合技術(shù)是不賴的哦！【常見型】腮腺炎/腮腺腫大，請關注：兒童腮腺炎/腮腺腫大之【常見型】

對于大多數(shù)白血病患友和家屬來說，“髓外侵犯”這個詞并不陌生。但很多人仍會心存疑惑，“髓外侵犯”和“髓外復發(fā)”是一回事兒嗎？髓外侵犯主要發(fā)生在哪些部位？出現(xiàn)哪些癥狀要警惕髓外侵犯？白血病髓外侵犯究竟應該如何進行防治……本文中，北京高博博仁醫(yī)院血液一科（普通血液?。┶w德峰主任以“白血病髓外侵犯的防治”為主題，為大家詳細講解白血病髓外侵犯的表現(xiàn)與防治手段。1、髓外白血病與白血病髓外復發(fā)有什么區(qū)別？白血病是白血病細胞在骨髓內(nèi)異常增生而引起的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。白血病細胞除了在骨髓里聚集，它還可以侵犯骨髓外的組織（比如中樞、睪丸、肝脾淋巴結(jié)等），從而引起髓外組織白血病細胞異常增殖，就是髓外白血病。髓外白血病可以發(fā)生在白血病之前或之后，也可與白血病同時存在。白血病髓外復發(fā)是指白血病患者經(jīng)過治療達到過完全緩解后，骨髓處于完全緩解的狀態(tài)，但骨髓以外的其他組織或臟器發(fā)現(xiàn)白血病細胞浸潤。髓外復發(fā)常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)（如男性睪丸、女性卵巢）或皮膚浸潤如綠色瘤等。髓外復發(fā)可單獨存在，但常常是白血病全面復發(fā)的先驅(qū)癥狀。2、白血病髓外侵犯的主要部位及臨床表現(xiàn)白血病髓外侵犯的主要部位包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、肝脾淋巴結(jié)和骨骼系統(tǒng)。有時腫瘤細胞的惡性度很高，侵犯了腦實質(zhì)或腦膜組織，腦脊液中會發(fā)現(xiàn)白血病細胞；白血病細胞侵犯到淋巴結(jié)，患者身體出現(xiàn)大包塊，影像學發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)已經(jīng)被破壞；白血病細胞侵犯到骨組織（比如長骨）以及重要臟器（比如肝臟、腎臟、腸道、盆腔組織等）都屬于髓外侵犯。此外，白血病細胞侵犯到組織或器官后，相應部位可能會出現(xiàn)壓迫癥狀，比如壓迫局部神經(jīng)可能出現(xiàn)疼痛，壓迫下肢血管可能出現(xiàn)下肢血栓等。3、如何發(fā)現(xiàn)骨髓侵犯？首先，患者每次入院、復查，醫(yī)生會給患者進行仔細地體格檢查，尤其是患者自己發(fā)現(xiàn)身體有包塊的時候，更要警惕是不是有髓外的病灶。其次，醫(yī)生會進行其他檢查對患者的病情進行評估，比如超聲（腹部超聲、心臟超聲）、CT（肺CT、腹部CT、盆腔CT）、核磁共振MRI、PET-CT等。通過這些檢查能夠及時發(fā)現(xiàn)一些部位可能會有白血病侵犯。MRI對于軟組織、顱內(nèi)的檢出率更高一些；PET-CT對于評估微小髓外病灶更有優(yōu)勢。4、髓外白血病與白血病髓外復發(fā)有什么區(qū)別？臨床確診髓外侵犯最常用的檢測是病理檢測，包括組織穿刺活檢和包塊切除。博仁醫(yī)院針對白血病的檢測做得非常全面和詳細，常規(guī)的檢測項目包括組織學印片（穿刺物或者活檢組織做成印片）、活檢組織的流式細胞學檢測、病理檢測、基因檢測以及染色體檢測。???活檢組織的病理檢測：可以進一步確定腫瘤的性質(zhì)是白血病髓外侵犯還是其他病變；???活檢組織流式細胞學檢測：使用流式細胞學檢測活檢穿刺組織，查看腫瘤細胞表達的抗原，可以針對抗原選擇靶向藥物或者CAR-T細胞治療；???活檢組織分子檢測和染色體檢測：分子檢測包括融合基因和基因變異的檢測，還會對活檢組織進行染色體檢測。如果能發(fā)現(xiàn)更多有意義的基因變異或染色體異常，臨床會針對這些檢測結(jié)果尋找潛在的靶向藥物，為患者后續(xù)的治療提供更有利的基礎。也就是說，基于MICM的檢測助力臨床治療更加有的放矢，針對腫瘤細胞的免疫表型、分子標記來選擇靶向性更強的藥物，為每一個患者制定個體化的治療方案。5、急性B淋巴細胞白血病髓外侵犯的防治趙德峰主任以急性B淋巴細胞白血?。˙-ALL）為例，為大家詳細講解了白血病髓外侵犯的防治。B-ALL髓外侵犯的治療主要包括全身治療和局部治療。全身治療B-ALL髓外侵犯的全身治療主要包括化療以及CAR-T細胞治療。??化療一般會應用能滲透到髓外的藥物，比如大劑量地塞米松、阿糖胞苷、蒽環(huán)類藥物、門冬酰胺酶、大劑量甲氨蝶呤和噻替哌等。??多項研究已經(jīng)證實，CAR-T細胞可以滲透到髓外，臨床在腦脊液、胸水、腹水、軟組織中均查到過CAR-T細胞。局部治療對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，可采用全顱全脊髓放療。對于其他部位，也可以請放療科會診，協(xié)助單一局部，還是多部位放療。6、白血病中樞侵犯的治療針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，除了全身治療、全顱全脊髓放療，還有腰穿鞘內(nèi)化療（就是俗稱的“打鞘”）。臨床會定期給患者做腰穿進行打藥。趙德峰主任著重對放療、CAR-T細胞免疫治療進行講解。放療針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，全顱全脊髓放療確實有一定的療效，但是放療會有一些副作用。放療的副作用可能因照射野、劑量和治療時長而有所差異，常見體征和癥狀包括垂體功能障礙、神經(jīng)認知功能下降、腦壞死、白質(zhì)腦病和脊髓脫髓鞘。放療并發(fā)癥的發(fā)生可分為急性（<6周）、早期延遲（6周-6個月）和晚期（≥6個月）。雖然急性和早期延遲癥狀通常是可逆的，但晚期效應可能不可逆?？紤]到兒童的發(fā)育情況，應該減少或避免照射，采用其他的可替代方法。CAR-T細胞治療目前有一些復發(fā)患者或中樞腦白患者，由于身體狀況無法做放療，接受CAR-T序貫治療后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病一直呈緩解狀態(tài)。這些結(jié)果提示我們，對于年齡較低的兒童患者，或許可以采用CAR-T細胞治療慢慢替代全顱全脊髓的放療，一方面可以減輕患兒整體的副作用，同時也會避免患兒生長發(fā)育的后續(xù)不良影響。結(jié)語總的來說，針對髓外復發(fā)的不同時間，醫(yī)生會給予相應的治療。針對初發(fā)病時就有髓外侵犯的情況，患者的治療以化療為主，包括使用一些可以滲透到髓外的藥物；針對單純髓外復發(fā)的情況，采用化療聯(lián)合CAR-T治療，單獨病灶聯(lián)合放療；如果患者骨髓復發(fā)同時伴有髓外侵犯，需要化療聯(lián)合CAR-T治療，同時針對單獨病灶聯(lián)合放療；如果復發(fā)伴有多處病灶，除了化療聯(lián)合CAR-T治療，未來還需要進行骨髓移植。