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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 首先給大家展示一張血細(xì)胞族譜，即造血發(fā)育過程中不同階段的血細(xì)胞。白血病簡單說，就是上面這張圖中任何一個環(huán)節(jié)出了毛病。在造血過程中，任一階段的血細(xì)胞如果沒有好好發(fā)育，甚至亂分裂…..就會發(fā)生：要么是數(shù)量不受控制的瘋狂增長；要么是長殘了，沒變成想要的樣子；要么白血病細(xì)胞出現(xiàn)在不該出現(xiàn)的地方…..這些都可能會導(dǎo)致血液系統(tǒng)疾病的發(fā)生。在細(xì)胞功能上，同正常血細(xì)胞相比，白血病細(xì)胞各方面都差遠(yuǎn)了，這些白血病細(xì)胞不僅自己變壞了，而且還會影響正常細(xì)胞，簡直是“壞到骨子里”。要想精準(zhǔn)地診斷、治療白血病，首先要像孫悟空一樣擁有一雙“火眼金睛”來識別混雜在正常血細(xì)胞中的這些“壞到骨子里”的白血病細(xì)胞，對白血病細(xì)胞進(jìn)行MICM全面檢查，從而幫助我們的醫(yī)生為患者“量身定制”，選擇適合每一個患者的治療方案。那么，什么是MICM全面檢查呢？白血病患者做全面MICM檢查的意義又是什么呢？MICM全面檢查：即細(xì)胞形態(tài)學(xué)（Morphology）、細(xì)胞免疫學(xué)（Immunology）、細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetics）和分子生物學(xué)（Molecular）四大檢查。細(xì)胞形態(tài)學(xué)（Morphology）：包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)及組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)，通過各種化學(xué)染色，在顯微鏡下，具有“火眼金睛”的細(xì)胞形態(tài)學(xué)專家把“壞蛋”—白血病細(xì)胞挑出來，然后再去明確這些細(xì)胞的來源。細(xì)胞免疫學(xué)（Immunology）： 即通常所說的流式細(xì)胞術(shù)（當(dāng)然了，也包括組織病理的免疫組織化學(xué)），通過檢測白血病細(xì)胞表達(dá)的系列相關(guān)抗原以確定白血病細(xì)胞的來源，同時還會檢測白血病細(xì)胞表達(dá)的各系列分化階段相關(guān)抗原，以進(jìn)一步確定白血病細(xì)胞的 “年齡”。通過流式細(xì)胞術(shù)，一旦識別了這些白血病細(xì)胞的特征性免疫標(biāo)志，就可以憑借這些免疫標(biāo)志追蹤患者經(jīng)過治療后體內(nèi)是否還存在白血病細(xì)胞。細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetics）： 即我們通常所說的染色體檢查，包括常規(guī)染色體核型分析及熒光原位雜交（FISH）檢查，這些檢查不僅能診斷白血病疾病，還能幫助醫(yī)生判斷疾病治療的難易程度。分子生物學(xué)（Molecular）：即所謂的基因?qū)W檢測，包括融合基因、基因突變等， 它和染色體檢查一樣，不僅可以診斷白血病，還可以判斷疾病治療的難易程度、判斷是否具有靶向藥物及如何選擇。此外，分子生物學(xué)檢測在殘留白血病病情評估上也是大有作為。白血病患者做全面MICM檢查的意義是什么呢？簡單說，做全面MICM檢查的意義就是知己知彼，綜合評估、有的放矢，為選擇特異性武器（化療藥、靶向藥、CART或移植等）或戰(zhàn)術(shù)精準(zhǔn)地徹底消滅白血病細(xì)胞提供堅實的證據(jù)基礎(chǔ)。1、知己知彼---即精準(zhǔn)診斷，做到對白血病進(jìn)行正確診斷與分型。2、綜合評估，即預(yù)估戰(zhàn)果---預(yù)后分層，比如兒童TEL-AML1融合基因陽性的急性淋巴細(xì)胞白血病預(yù)后良好；而伴有TP53基因突變白血病預(yù)后極差…..正如下圖：此B ALL非彼B ALL。3、有的放矢，即選擇合理戰(zhàn)術(shù)--選擇靶向用藥或免疫治療，指導(dǎo)個性化治療。以急性B淋巴細(xì)胞白血病為例，以化療為基礎(chǔ)，通過全面檢查還可以為患者選擇適當(dāng)?shù)陌邢蛑委熁蛎庖咧委?，提高治愈率；?dāng)化療效果不佳時，可以另辟蹊徑，聯(lián)合其他方法如靶向治療、免疫治療等，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造機(jī)會。4、監(jiān)控局勢---微小殘留白血?。∕RD）追蹤病人在每個療程治療結(jié)束后，都需要進(jìn)行骨髓穿刺，通過流式細(xì)胞術(shù)、分子學(xué)、染色體檢測等來追蹤殘留白血病，已確定是否緩解及緩解深度，進(jìn)一步明確患者后期治療的選擇。且多種檢測手段結(jié)合，可以判定患者體內(nèi)存在的原始細(xì)胞是否是白血病細(xì)胞，因為無論健康人還是患者體內(nèi)均存在不同發(fā)育階段的細(xì)胞—從原始細(xì)胞到成熟細(xì)胞，這也就告訴我們，不要聞“原始細(xì)胞”而喪膽，即使是原始細(xì)胞也有可能是好的細(xì)胞。綜上：得了白血病，并不可怕，選擇正確的全面檢查，進(jìn)而獲得準(zhǔn)確的診斷及預(yù)后分層，可以為患者制定個體化治療方案，在傳統(tǒng)治療方案基礎(chǔ)上，加予適當(dāng)?shù)陌邢蛑委熂懊庖咧委?，定期隨訪殘留白血病， 可以提高白血病患者的治愈率，使更多的患者和白血病SAY：Bye-Bye！本文轉(zhuǎn)載自北京博仁醫(yī)院微信公眾號2019年11月29日
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肖建軍副主任醫(yī)師 紹興第二醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 大家好，血小板減低的原因有很多。 有外在的因素有內(nèi)在的因素，外在的因素，你比如說我們接觸過引起血小板減低的藥物化療，放療病毒感染都可以引起血案的內(nèi)在的因素呢，就包括我們自身的一些疾病，你比如說。 肝功能異常引起的脾功能亢進(jìn)。 你比如說。 免疫性疾病，系統(tǒng)性紅斑，狼蒼，當(dāng)然了一些血液系統(tǒng)疾病也可以引起血小板減低你比如說特發(fā)性血小板減少性紫癲。 骨髓異常增生綜合癥。 再生障礙性貧血啊，他都可以交房的當(dāng)然淋巴瘤白血病也會引起血小板減低，所以呢，血小板減低了應(yīng)該是很多種的不能夠和白血病劃等號，我們需要做進(jìn)一步的檢查才能夠明確診斷。 謝謝。2019年11月10日7151
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徐述主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 雖然近親中(父母，兄弟姐妹)有白血病患者的人患白血病幾率會增高，但統(tǒng)計顯示兒童白血病并沒有明確的家族遺傳傾向，不會在家族中傳染，也不會影響到其兄弟姐妹。當(dāng)家中某個孩子罹患白血病后，家長不用過于擔(dān)心其他孩子會得白血病。唯一的例外是同卵雙胞胎，如果其中一個孩子在一歲前確診白血病，家長一定要陪同另一個孩子去血液病科去做相關(guān)檢查。還有家長這樣問：第一個孩子患有白血病，如果再生孩子，需要做什么檢查？白血病只是跟遺傳背景相關(guān)，并不是遺傳病，所以產(chǎn)前診斷很難查到。如果第一個孩子有一些特殊的基因陽性，染色體異常，在不影響胚胎發(fā)育的情況下，可以做產(chǎn)前的基因檢測，但是能查到的幾率也不是特別大。2019年11月09日4094
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 患者：醫(yī)生？我很恐慌 ,我的白血病治好了么？我是不是復(fù)發(fā)了呢？醫(yī)生：首先，在沒有客觀公正的檢查結(jié)果出來之前，不要增加自己的心理負(fù)擔(dān)，放寬心態(tài)，靜等檢查結(jié)果?；颊撸菏裁词强陀^公正的檢查結(jié)果??？我怎么知道我復(fù)發(fā)沒復(fù)發(fā)呢？醫(yī)生：這個需要定期檢測微小殘留病才能確定是否有復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)傾向的?；颊撸号?，~那什么是白血病微小殘留病呢？醫(yī)生：一般認(rèn)為白血病患者初診時體內(nèi)白血病細(xì)胞總數(shù)約為10^12個，經(jīng)化療誘導(dǎo)至完全緩解后，骨髓形態(tài)原始細(xì)胞會降至5%以下，但此時，體內(nèi)白血病細(xì)胞仍有10^9個。所以，顧名思義，微小殘留是指在白血病經(jīng)誘導(dǎo)化療獲完全緩解后或是骨髓移植治療后，體內(nèi)仍殘留有少量白血病細(xì)胞的狀態(tài)?；颊撸号杜叮靼琢?，就是我緩解了，骨髓形態(tài)檢查也正常了，但實際上身里可能還有白血病細(xì)胞在潛伏著呢，只是通過骨髓形態(tài)檢查看不出來是吧。醫(yī)生：沒錯，就是這樣滴~患者：那要怎樣才能發(fā)現(xiàn)我身體里潛伏著的這些白血病細(xì)胞呢？醫(yī)生：這時需要用除了骨髓形態(tài)檢查外更敏感的檢測方法監(jiān)測體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，也就是通常所說的，血液病微小殘留檢測?；颊撸号秪 那聽上去這個微小殘留檢測還是很有意義的呢。醫(yī)生：沒錯，定期檢測微小殘留白血病檢測很有必要，除了你知道的檢測微小殘留白血病在化療過程中及移植后可以有利于更早地預(yù)測白血病的復(fù)發(fā)外，還有兩項重要的臨床意義：一個就是指導(dǎo)白血病的臨床治療，根據(jù)體內(nèi)白血病細(xì)胞多少以決定停止治療的時機(jī)；另一個就是較早發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞是否耐藥，也就是說看用藥是否有反應(yīng)，依此指導(dǎo)臨床的治療措施。患者：哇，微小殘留白血病檢測真的很重要哎，那到底咋檢測微小殘留白血病呢。醫(yī)生：微小殘留白血病檢測也不能一概而論，要針對不同類型的疾病，選擇不同的檢測方式，從而才能進(jìn)一步個體化指導(dǎo)治療?；颊撸号秪 好高深呀。他們都說流式細(xì)胞檢測能檢測微小殘留是么？醫(yī)生：是的，流式細(xì)胞檢測是檢測微小殘留的一種方法。在發(fā)病的時候，每個白血病細(xì)胞表面都會有特異的表型，或者你可以理解成為特殊的標(biāo)志，而這些具有特殊標(biāo)志的白血病細(xì)胞在一個一個通過流式細(xì)胞儀器的時候，就能被識別出來。流式細(xì)胞檢測微小殘留的靈敏度可以達(dá)到10-4，也就是萬分之一的檢測率，而且檢測快速，一般幾個小時即可知結(jié)果。示意：細(xì)胞依次通過流式細(xì)胞儀患者：哦~ 白血病流式微小殘留的檢測也還是挺容易的么。醫(yī)生：我只是給你簡單講解流式的檢測原理，流式微小殘留檢測并非你想像的那么簡單，在監(jiān)測殘留白血病細(xì)胞時，需要參考初發(fā)病時白血病細(xì)胞的表型，也就是剛才說的白細(xì)胞表面的特殊標(biāo)志，以便更準(zhǔn)確的找到隱匿的敵人；但是敵人很狡猾，白血病復(fù)發(fā)時白血病細(xì)胞表面的表型可能會發(fā)生突變，這個時候就需要非常有經(jīng)驗的檢測醫(yī)生根據(jù)患者具體發(fā)病情況，疾病進(jìn)展，診療經(jīng)過等來綜合考慮，選擇合適的抗體（就是能識別白細(xì)胞表面表型的物質(zhì)）來識別這些發(fā)生改變了的白細(xì)胞，以防他們成為漏網(wǎng)之魚?；颊撸号秪 那還有什么高精尖的手段來發(fā)現(xiàn)這些隱秘的白血病細(xì)胞以防他們成為漏網(wǎng)之魚呢？醫(yī)生：有啊，那就是分子生物學(xué)檢測方法。發(fā)病時檢測的白血病融合基因以及基因突變屬于分子檢測范疇；這兩種分子檢測對白血病預(yù)后有非常重要的提示意義。目前的分子檢測主要有兩部分，一種是PCR方法，對于經(jīng)典的融合基因檢測，比如Bcr-abl、PML-RARA、CBFB-MYH11、MLL等，PCR方法簡單快捷準(zhǔn)確性高，是一種非常理想的殘留檢測方法；但有時，融合基因也可能發(fā)生斷裂位點的不一致，導(dǎo)致PCR方法無法檢測出來，這時需要進(jìn)行更為復(fù)雜及準(zhǔn)確的測序技術(shù)來完成檢測任務(wù)。（人類基金組大約有2.5萬個不同的基因，各自執(zhí)行不同的功能，在腫瘤發(fā)生時經(jīng)常會發(fā)生基因組水平的斷裂和重新拼接。當(dāng)兩個基因分別斷裂成兩半，并且發(fā)生了錯誤拼接時，就有可能行成新的基因片段，這就叫融合基因。上圖顯示了BCR-ABL融合基因形成的示意圖?；颊撸号?，這個高深了另外我看有些病友在發(fā)病時沒有檢測到融合基因，但有基因突變的提示，如FLT3、NPM1、TP53、NDMT3A等，那么這些指標(biāo)是否能作為殘留監(jiān)測的指標(biāo)呢？醫(yī)生：目前，只有NPM1是推薦可以作為殘留監(jiān)測指標(biāo)的，其它的各項指標(biāo)在監(jiān)測殘留方面的意義還需要進(jìn)一步明確。博仁醫(yī)院分子檢測實驗室正在開展應(yīng)用高通量測序方法監(jiān)測突變基因，為白血病突變基因殘留病變監(jiān)測開創(chuàng)了非常有益的工作?；颊撸耗且窃诔醢l(fā)病時融合基因及基因突變監(jiān)測結(jié)果都是陰性呢？那怎樣監(jiān)測殘留呢？醫(yī)生：如果這種情況一般推薦應(yīng)用流式細(xì)胞檢測的方式，不推薦選擇WT1進(jìn)行檢測。此外還有一種遺傳學(xué)的檢測方法。遺傳學(xué)方法主要包括顯帶技術(shù)（如G顯帶染色體）和熒光原位雜交技術(shù)（FISH）；其中FISH可以用來監(jiān)測殘留白血??；如患者有特定融合基因陽性，而這個基因有相應(yīng)的探針，可以通過熒光顯微鏡觀察融合信號，從而確定是否存在殘留病變；雖然靈敏度不如PCR檢測，但這個檢查可以檢測出變異斷裂點的融合基因。圖為FISH監(jiān)測殘留白血病患者：哪一種是適合我的檢測呢？醫(yī)生：這些技術(shù)在醫(yī)生監(jiān)測殘留病時怎樣選擇？其實我們是建議多種方式同時檢測，這樣有利于各種方法的靈敏度及特異性之間相互取長補(bǔ)短，可以更加全方位的針對白血病進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，為您的身體保駕護(hù)航！！患者：懂了~ 病情各有不同，檢測方式各有優(yōu)勢，醫(yī)生總會選到最適合我們的~醫(yī)生：沒錯~ 同心協(xié)力共同抗癌，想要白血病不復(fù)發(fā)，一定要對白血病微小殘留趕盡殺絕。本文轉(zhuǎn)載自北京博仁醫(yī)院微信公眾號2019年11月08日2945
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林全德副主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 血液科 血常規(guī)是我們在臨床上最最常用也是最最基礎(chǔ)的一種血液檢查。那么通過血常規(guī)的白細(xì)胞升高，它不能確診白血病，但只能是表示提示，是不是提示有白血病。那么一旦發(fā)現(xiàn)血常規(guī)的白細(xì)胞升高，我們應(yīng)該做一個外周血的涂片。這樣我們就可以來初步看一下外周血的涂片有沒有幼稚的或者是原始的白細(xì)胞出現(xiàn)。如果沒有應(yīng)該就不考慮白血病了，如果外周血的白細(xì)胞分類出現(xiàn)了幼稚的，或者原始的白細(xì)胞出現(xiàn)，我們就考慮有可能是白血病，這樣就需要進(jìn)一步去做骨髓穿刺來確診，那么僅憑血常規(guī)是不能夠確診白血病，只是提示一下。2019年09月26日3528
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