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童春容主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 血液/腫瘤科 患者問答Q13年前打籃球腰部撞過，醫(yī)院檢查沒事。2019年3月份腰疼，前住當地醫(yī)院骨科就診。骨片檢查也正常，開了兩付膏藥回家貼疼痛緩解了。5月16日尾椎骨處疼痛，前住醫(yī)院疼痛科就診，腰部CT檢查正常，醫(yī)生給的方案從腰骶骨打了止疼針，讓回家靜養(yǎng)幾天。5月19日突發(fā)雙下肢麻木疼痛，難以走路，小便排尿困難插了導尿管。隨后就診于當地醫(yī)院，腰部磁共振查出腰椎椎管腫瘤，醫(yī)生讓做手術。5月28日予以手術切除后，病理分析為粒細胞肉瘤惡性腫瘤。6月26日轉到血液科治療，治療前做了脊柱磁共振，腰椎處正常，查出胸椎T4處又有新的腫瘤。于7月3日做化療治療，用藥阿糖胞苷，劑量21克。結束后胸椎處腫瘤緩解了，未見。醫(yī)生建議骨髓移植。于8月2日轉院到一家血液病醫(yī)院就診，8月3日做第二個化療，用藥伊達比星+阿糖胞苷。目前狀態(tài)在觀察期。無家族史。骨髓AML1-ET0基因不轉陰現在都已經做了7次化療了，定量還有0.14%，想咨詢下治療方案。另外想請教一下，如果做移植后，這個ETO會轉陰嗎？復發(fā)率有多高？童春容主任：患者這種這種情況診斷為急性髓性白血病伴AML1-ETO及髓外肉瘤。需要做全身PET-CT評估，如果全身多部位髓外肉瘤，AML-ETO化療后仍大于0.1%，建議行異基因造血干細胞移植。如果PET-CT正常，可以聯合達莎替尼、維奈托克、免疫治療，治療后AML-ETO持續(xù)小于0.1%，可以不移植。移植的目的是治愈，AML-ETO 基因如果持續(xù)小于0.1%也可以長期生存甚至治愈。Q2診斷為急性白血病M5，請問有沒有辦法治療？童春容主任：多數急性白血病可以治愈。具體方法包括化療、靶向藥物、去甲基化藥物、免疫治療、造血干細胞移植。多數患者首先采用化療和/或靶向加去甲基化治療達到完全緩解，以后根據白血病的染色體、基因（融合基因及基因突變）、初治時白細胞數、患者年齡、既往疾病史、臟器功能、家族史、毒物接觸史，第一次、二次化療療效等綜合考慮。根據以上因素可以把急性白血病分為高危險性、中危險性、低危險性。高危險性或者兩個療程不能達到完全緩解的（原發(fā)耐藥）建議盡早準備異基因造血干細胞移植，一旦達到移植條件，盡快行異基因造血干細胞移植；這類患者如果不能移植，采用以上方法延長生命，改善生活質量。低危險性以非移植路線為主，一旦白血病細胞增加行異基因造血干細胞移植。對于中等危險性，國際上指南推薦，如果有同胞全相合供者，首選異基因造血干細胞移植。針對親緣供者，我們發(fā)現腫瘤的遺傳易感基因應該納入供者選擇中，如果供者攜帶有較多的不好的腫瘤遺傳易感基因，不建議用其做供者。Q32019年7月診斷急性B淋巴細胞白血病ph陽性，腦白，化療緩解后2019年11月15回輸兒子13歲干細胞移植，移植3個月后復發(fā)，移植后復發(fā)基因突變T315i，2020年2月20號骨穿免疫殘留MRD為百分之9.185，t315i基因突變，用藥情況：普納替尼，一天一次一粒。請問有什么治療方案嗎？是否可以進行CART治療？緩解率多少？童春容主任：Ph+急性B淋巴細胞白血病指患者攜帶有BCR-ABL融合基因。移植后很快復發(fā)，且有T315I突變說明患者危險性大，用一代、二代絡氨酸酶抑制劑（TKI）無效，只能用三代TKI。三代TKI費用高，有效期短。所以建議患者做PET-CT，供者遺傳易感基因檢查，然后做CART治療。如果PET-CT顯示髓外多處復發(fā)，或者供者遺傳基因問題大，CART治療后幾乎都會復發(fā)，建議在CART治療達到完全緩解后換供者二次異基因造血干細胞移植。如果PET-CT沒有顯示髓外多處復發(fā)，或者供者遺傳基因問題不大，在第一次CART治療達到完全緩解后可以采用非移植治療路線：序貫多種靶點CART、靶向藥（TKI、維奈托克、基因突變檢測指導的靶向藥）、其它免疫治療等，治愈率約50%。第一次CART治療完全緩解率70%。Q4急性髓系白血病M1，2018.10-2019.4經歷五次化療，于2019.5行親緣半合移植，十個月無排異，平時抽血檢查，骨穿和嵌合度都是好的。初發(fā)病時檢查發(fā)現有FLT3-ITD突變，CEBPA雙突變，WT1插入突變。對于wt1基因，從化療到移植后的檢查都是查wt1定量，沒有查定性看是否陽性還是陰性，用藥情況為索拉菲尼每日兩粒。請問wt1 定性有沒有檢查的必要呢？謝謝！童春容主任：一般的WT1定量反映的是正常WT1 定量，不能很好反映白血病量。可以用深度基因測序查FLT3-ITD突變、CEBPA雙突變、WT1插入突變來反映白血病多少。治療上除了索拉菲尼外，尚可交替聯合舒尼替尼、維奈托克、氮雜胞苷、地西他濱等預防復發(fā)。Q5急性淋巴細胞白血病，2019年感冒發(fā)病，白細胞很高，2019年7.23做了異基因的全相合骨髓移植，基因轉陰，19年10月中旬基因轉陽性，流式細胞有殘余，三個月之內沒有排異想象，用干擾素來促發(fā)排異反應，之后出現小腸排和肝排，又用了潑尼松來壓制排異，至今基因還是陽性，也沒有排異。用藥情況：熊去氧膽酸、阿昔洛韋、伊馬替尼、SMZ co ，如何能夠讓基因轉陰性，流式細胞檢查不到有殘余？童春容主任：患者的融合基因是否為BCR-ABL？如果是，可以服伊馬替尼等絡氨酸激酶抑制劑（TKI），定期查伊馬替尼血藥濃度、BCR-ABL定量及ABL基因突變并觀察副作用。如果血藥濃度不高，ABL沒有突變，BCR-ABL未轉陰，無明顯副作用，可以提高伊馬替尼劑量。如果ABL基因突變，根據突變類型換二代甚至三代TKI：達莎替尼或者尼羅替尼或普納替尼。如果TKI控制不了白血病，還可以做CART治療。CART治療前最好做PETCT供者遺傳易感基因檢查，如果有全身多處髓外白血病，供者遺傳基因不好，在CART治療達到完全緩解后最好換供者二次異基因造血干細胞移植。Q6病人今年60歲，2019年10月確診急髓m5，初發(fā)白細胞2500，一療誘導化療后mrd是5.075%，沒完全緩解，二療三療四療換方案地西+cag都完全緩解，基因轉陰。有一個基因IDH1突變。請問這情況：是后期考慮大化療繼續(xù)還是移植。童春容主任：根據目前的危險分層，該患者屬于中等危險性AML，化療治愈率30-40%。但是患者初治的資料不全，需要提供初發(fā)病的染色體、融合基因、基因突變報告。需要明確的是查了多少種基因突變，只查了5種基因突變發(fā)現一種基因突變，和查了幾百種發(fā)現一種基因突變意義完全不一樣。一種基因突變和多種基因突變組合的預后意義不一樣。如果只有IDH突變，應該做這個基因突變深度測序定量（不是定性），如果轉陰了治愈可能就大。如果同時有其它很不好的基因突變（患者并沒有查不等于沒有），預后就不好，需要異基因造血干細胞移植。Q7急性T淋巴細胞白血病，基因突變tp53，化療一月未緩解，請問后續(xù)考慮如何治療？童春容主任：急性T淋巴細胞白血病一個療程化療不能完全緩解，屬于原發(fā)耐藥性急性白血病，靠非移植方案難以治愈。建議采用維奈托克、奧拉帕尼（或其它基因檢測指導的靶向藥）聯合化療、38單抗等達到完全后行異基因造血干細胞移植。應盡快查找合適的供者。Q8患兒于2019年8月14日在上海一家醫(yī)院通過增強CT發(fā)現淋巴瘤可能，8月20日病理活組織檢驗報告為考慮T淋巴母細胞淋巴瘤/白血病。8月16日入院后，先后在腫瘤外科，lCU以及血液科住院及門診治療到11月30日，12月16日白細胞異常增高入院診斷為骨髓復發(fā)。按照復發(fā)方案在醫(yī)院治療到2020年1月18日，未見明顯好轉且出現神經中樞侵犯。1月18日轉院至另一家醫(yī)院化療并等待移植機會。具體治療情況參考病歷資料。用藥情況：HR-III 方案化療聯合口服依維莫司片0.5片/天。2月27日結束，骨髓未緩解。請問一下童主任，患兒是否有機會使用CAR-T治療，或者使用PD1藥物聯合其他藥物治療，或者使用CD38單抗藥物聯合化療。另外通過骨髓體外藥物篩查發(fā)現患兒對伊維莫司比較敏感，該如何使用該靶向藥物。有什么具體辦法幫助患兒達到骨髓緩解，比如CAR-T，PD1用藥，CD38聯合化療，靶向藥等？童主任，根據您的經驗請問CD38單抗與何種化療方案聯合會比較有效？童春容主任：T淋巴母細胞淋巴瘤大量侵犯骨髓或血液可診斷為急性T淋巴細胞白血病，一旦復發(fā)需要治療達到完全緩解后行異基因造血干細胞移植?？梢月摵匣?、靶向藥如維奈托克及基因突變檢測指導的靶向藥、CD38單抗（如果白血病細胞上有CD38表達可以用）治療來達到完全緩解。單純用CD38單抗達到完全緩解的可能不到20%有效，沒有固定的化療方案和CD38單抗配。具體如何使用聯合方案要根據患者既往用藥，臟器功能、并發(fā)癥、血常規(guī)等來決定。對于T細胞腫瘤目前尚無好的CART治療靶點，還在研究中，所以不推薦CART治療。2020年04月01日
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童春容主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 血液/腫瘤科 患者問答Q1患者為骨髓增生異常綜合癥（MDS）轉化為急性髓性白血?。ˋML），化療預后不好，想咨詢是否有CART的治療機會？童春容主任：目前對MDS及AML沒有好的靶點做CART治療，少部分白血病細胞上有CD19、CD22靶點，可以用相應靶點的CART治療，獲得完全緩解后行異基因造血干細胞移植。如果沒有好的靶點行CART，可以采用維奈托克或基因檢測指導的靶向藥聯合氮雜胞苷或地西他濱，控制白血病后盡快異基因造血干細胞移植。對于MDS或AML控制白血病不迅速增殖行異基因造血干細胞移植治愈率也有40%左右，所以如果實在不能完全緩解也可以行異基因造血干細胞移植。Q2伯基特淋巴瘤(BL)，兩個CART后緩解，CD19-CART后已半年，體內CART數僅剩下0.016，想給孩子回輸PD1單抗來維持體內的CART數。童春容主任：單純一種靶點的CART治療很難治愈淋巴瘤，因為腫瘤細胞上不僅僅有CD19還可能有其它抗原，患者經過CD19-CART細胞治療后CD19陽性腫瘤細胞明顯下降，但是CD19陰性的腫瘤細胞可能增殖導致復發(fā)，即使體內長期存在CD19-CART細胞也無法殺傷CD19 陰性的腫瘤細胞，最好根據腫瘤細胞上的抗原序貫使用CD20-CART或CD22-CART來預防復發(fā)。最好請做PET-CT了解是否尚有腫瘤病灶，如果有盡快用第二種CART；同時做遺傳易感基因檢查，如果患者遺傳基因嚴重缺陷，腫瘤容易復發(fā)，建議行異基因造血干細胞移植后再治療。Q3急性髓系白血病(AML)M5，化療五次未緩解?，F在在家中醫(yī)調理，白細胞16，血小板96，血紅蛋白67，原始細胞90%，正在吃羥基尿片壓白細胞。請問是否可以使用CD38單抗？怎么使用？是否有需要注意的？童春容主任：AML經2個療程正規(guī)化療不能達到完全緩解為原發(fā)耐藥性AML，用化療不能治愈，需要控制白血病后行異基因造血干細胞移植才能治愈，如果患者由于種種原因不能接受異基因造血干細胞移植，建議予以靶向藥等延長生命。難治性AML用CD38單抗治療緩解率很低，緩解時間也很短，可以作為治療方法之一。建議用維奈托克或基因檢查指導的靶向藥聯合5氮雜胞甘或地西他濱，CD38單抗等控制白血病，同時準備移植，一旦條件允許后行異基因造血干細胞移植。Q42018年11月底確診急性粒細胞白血病部分分化型M2，至今已進行了9次化療。最近一次驗血，基本都正常，血小板114，偏低一點。請問后面的治療該怎么辦？童春容主任：對于AML來說，化療不需要太多，誘導治療達到完全緩解后強化治療4療程就可以了，再化療可能不提高治愈率，反而增加治療相關死亡率。以后可以口服一些維奈托克或基因指導檢測指導的靶向藥，氮雜胞苷或地西他濱，烏苯美司，胸腺五肽提高免疫力。密切觀察白血病，一旦復發(fā)，需要異基因造血干細胞移植。單用維奈托克有一定療效，但是不能保證不復發(fā)，只能說相對簡單安全，可能提高治愈率。在使用維奈托克等靶向期間注意監(jiān)測血細胞計數及其它副作用，調整劑量。Q52019年12月7號確診急性淋巴B系白血病，基因檢測發(fā)現CREBBP突變型陽性。Ph-like 基因未見異常。染色體46，XY，inv(9)(p12q13)陽性。12月8號用VDLP方案化療，第33天骨穿殘留還有1.8%，染色體仍有46，XY inv(9)(p12q13）。誘導期間共鞘注8次，前5次腦脊液流式均可見異常表型細胞，第6次腦脊液流式正常。2020年1月17號開始應用CAM方案化療，鞘注一次，嘌呤片吃14天，于2020年2.9給予CAML第二輪方案化療，2020年2月22出院。第三輪化療前做了骨穿，檢查殘留還有0.007%，復查外圍血，染色體46，XY，inv(9)(p12q13)依然是陽性。醫(yī)生考慮是先天性染色體陽性。現在在做第三輪化療。希望童主任給點建議。童春容主任：患者化療33天殘留仍陽性，腦脊液發(fā)現白血病細胞可診斷為中樞神經白血病，有CREBBP基因突變提示對腎上腺糖皮質激素易耐藥，而糖皮質激素是治療急性淋巴細胞白血病的主要藥物之一，綜合起來單純化療復發(fā)率高，建議行異基因造血干細胞移植。Q6母親2019年10月確診急性T系淋巴細胞白血病。IDH2基因突變，有沒有靶向藥？復發(fā)的急淋T用什么方案能緩解？能不能做骨髓移植？童春容主任：老年T急淋復發(fā)非常難治。只能化療聯合靶向藥如維奈托克或者基因突變檢測指導靶向藥（如IDH抑制劑或其它基因檢測指導的靶向藥）控制白血病后行異基因造血干細胞移植才能治愈。如果臟器功能不能承受異基因造血干細胞移植，只能采取靶向藥、化療等延長生命，改善生活質量。2020年04月01日2529
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細胞移植科 醫(yī)起戰(zhàn)勝白血病，造血干細胞移植專場（二），楊帆醫(yī)生在線答患者問精彩總結。針對特殊時期患者及家屬關于白血病治療、移植等諸多疑問，高博醫(yī)療集團聯合北京新陽光慈善基金會、水滴籌·水滴公益、淋巴瘤之家多家公益組織共同發(fā)起“醫(yī)起戰(zhàn)勝血液病”醫(yī)患交流公益活動。高博醫(yī)療集團北京博仁醫(yī)院血液二科（移植技術）三病區(qū)主任江岷主任帶領團隊楊帆醫(yī)生、宋艷智醫(yī)生、王小霞護士長，開展線上視頻直播，在線回答患者及家屬關心的相關問題。我們整理了答疑中精華，匯總如下。1、患者男，15歲，目前移植后，EB病毒感染。請問，移植完45天膽紅素一直升高做了肝穿都沒什么也不是肝排，不知是什么原因？楊帆醫(yī)生：移植術后40多天出現了膽紅素增高，有可能是以下原因：如果單從膽紅素增高來說，從移植術后的時間來看，首先要考慮肝排，就是肝臟的急性GVHD。還有幾個可能出現膽紅素升高的移植后并發(fā)癥，比如肝靜脈閉塞病(VOD)、病毒性肝炎以及藥物性肝損傷。不同的疾病伴隨著不同的癥狀，在臨床診斷疾病的時候，一定不是根據一個指標診斷疾病的。比如只有膽紅素升高，一般來說，肝臟急性排異很少單獨出現，它可能伴隨皮疹、腹瀉，那么需要看有沒有這方面的臨床癥狀。如果有癥狀或者無癥狀，針對急性GVHD，可以做一個急性GVHD六項標志物，這個標志物里包括三個比較常見的細胞因子，白介素2、TNFα、可溶性CD25、ST2、REG3α和Elafin?，F在把六個因子打包組套，可以對懷疑GVHD的患者做一個積分，如果計分很高，則提示高風險，那么再結合臨床的一些癥狀和膽紅素增高，就會診斷排異。需要注意的是，肝穿并不一定是診斷排異的標準。其次，關于VOD，VOD除了膽紅素升高以外，一定伴有肝臟增大、肝區(qū)疼痛、腹水和體重增加。一般VOD出現的中位時間是21天。如果是14歲以內的兒童，可能時間沒有這么確定，但是兒童的VOD發(fā)生可能會以出凝血功能障礙和血小板下降為首發(fā)表現，所以也需要注意有無這些癥狀。第三，患者移植前是否有病毒性肝炎，供者是否有病毒性肝炎，移植后有沒有吃抗病毒藥物，在免疫恢復時，有可能出現暴發(fā)性肝炎。第四，藥物性的肝損傷。移植中會用很多藥，包括預處理藥物，也可能對肝臟造成損傷。第五，如果患者反反復復有肝區(qū)疼痛，要考慮急性膽囊炎或者膽結石表現。最后，關于EB病毒感染，如果單從EB病毒感染和膽紅素做關聯，關聯并不是特別強，除非EB病毒感染導致了噬血細胞綜合征，后期導致了肝功能的損傷，才會發(fā)生膽紅素升高。2、患者男，25歲，2019-05-28確診急髓。請問移植前骨穿結果中骨髓象顯示原始細胞殘留5%；免疫殘留報告顯示髓系原始細胞1.5%，這種情況能選擇直接移植嗎？還是繼續(xù)打個化療，將殘留打下去再移植呢？楊帆醫(yī)生：首先從這個問題引發(fā)出來白血病治療的問題，就是移植前的治療很重要。對于這個病例，25歲男性，如果是我來初治這個病例，首先是需要去做誘導緩解的化療，一般來說，希望一個療程就能達到完全緩解，骨髓形態(tài)降到5%以下。當一個化療達到完全緩解以后，我們希望最少鞏固三到四個化療，后面這個化療就是鞏固化療，鞏固化療是鞏固前面的治療碩果，讓腫瘤細胞繼續(xù)降低，希望在這段時間能降到零。如果在這三到四個鞏固化療過程中，整個白血病細胞降到零或者殘留為零，這個時候是最佳移植時間。從提供的資料并不清楚患者現在的時期是誘導緩解期還是鞏固化療期，鞏固了幾個化療。如果患者現在已經進入鞏固化療期，鞏固了好幾個化療，那么殘留是一直在往下降，還是降到零以后又出現，這是不一樣的處理方案。如果患者的殘留在往下降，用的是普通的化療，我們希望能降到越低越好來做移植，但不是無限，有的人在打著化療就復發(fā)了。如果患者的殘留已經降到了零或者說檢測不到的水平殘留再出現，有可能白血病很快就會復發(fā)，建議患者打一個中劑量、大劑量或者含CLAG方案，然后再去做移植。3、患者女，3歲，2019-10-16確診T淋母。這個年紀需不需要移植，移植成功率？楊帆醫(yī)生：孩子3歲，我們醫(yī)院專門設有兒童淋巴瘤科室，張永紅主任也是國內知名的專家，這個問題張主任來回答更權威。我回答一下成年人的T淋母需不需要做移植。成年人和兒童還是有很大區(qū)別的。對于成人T淋母，2018版指南推薦自體移植納入一線鞏固，也就是說可能在成人的淋母治療過程中，如果是緩解很好的狀態(tài)，后面接自體移植，可能能提高患者的療效和生存率。但是異體移植就不同了，如果淋母治療復發(fā)或者耐藥，有可能會選擇異體移植。4、患者女，急性B，三療后復發(fā)，做了CART后復發(fā)，現在化療，這次能緩解嗎，緩解后多久做移植？楊帆醫(yī)生：如果是CART以后再復發(fā)，單純用以前的一些傳統的化療方式不一定能達到緩解?？梢赃x擇一些單抗類的藥物，比如CD22單抗，或者更換不同靶點的CART，比如之前是CD19 CART，可以考慮CD22 CART，或者結合之前診斷白血病時的基因突變檢測，選用靶向藥物，選擇不同的治療方式相結合，提高緩解率。所謂的緩解后多久能做移植？不管用什么樣的方法，一旦爭取到緩解，馬上做移植。如果患者現在有潛在供者，或者是家里有經濟實力，必須把供者現在就要準備好，所以說患者的治療和供者的準備，現在應該同時進行。5、患者39歲，男，急性淋巴b白血病，高危，tp53變異，自體移植可以嗎？三個療程化療效果很好，父親66歲，半相合，可以供體嗎？對供體有什么損害嗎？楊帆醫(yī)生：這個問題分三個階段回答，第一是關于疾病本身，第二是關于有供者的選擇，第三是捐獻造血干細胞是否對供者有損害。第一個關于疾病，B急淋，有TP53突變，高危型。如果是高危的一個成人的B急淋，自體移植是不可以的，又含有TP53突變的情況下，建議選異基因造血干細胞移植。這二個關于供者的選擇，父親66歲，半相合，可不可以當供體？答案是父親是可以當供體的。但要考慮是否有其他更好的選擇，比如是不是有同胞的兄弟姐妹，同胞的兄弟姐妹中間，會不會有同胞全相合的供者？另外，患者有TP53基因突變，對于家族供者來說，需要檢測家族供者會不會有遺傳易感的基因，遺傳對于免疫缺陷或者是腫瘤相關的基因，包括是否還有潛在的TP53變異。潛在供者，不管是父母、還是孩子，最好是能在移植之前篩查一下遺傳易感基因。通常我們把單倍型的供者叫做替代供者。因此建議患者在中華骨髓庫和臺灣骨髓庫，同時搜尋非血緣供者，去搜尋一個和患者年齡相近、甚至于更年輕的男性供者、體重比較大的、配型也比較好的，這樣的話，移植成功率會更高，因為他不會攜帶和患者家族相同的一些遺傳易感基因。第三，造血干細胞捐獻對供者是否有損害？全球從七十年代初就開始做移植，一直到現在，對供者處理的各環(huán)節(jié)，包括采集、打動員針，采髓，都是安全的。2020年03月31日3967
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 抗癌新型特種兵CAR-T CAR-T療法就是嵌合抗原受體T細胞免疫療法，這是一種治療腫瘤的新型精準靶向療法，近幾年通過優(yōu)化改良在臨床腫瘤治療上取得很好的效果，是一種非常有前景的，能夠精準、快速、高效，且有可能治愈癌癥的新型腫瘤免疫治療方法。 T細胞也叫T淋巴細胞，其作用相當于人體內的“警察”，能夠抵御和消滅“敵人”如感染、腫瘤、外來異物等。在實驗室，技術人員通過基因工程技術，將T細胞激活，并裝上定位雷達CAR（腫瘤嵌合抗原受體），將T細胞這個普通“警察”改造成“抗癌特種兵”，即CAR-T細胞，他利用其“定位雷達”CAR，專門識別體內腫瘤細胞，并通過免疫作用釋放大量的多種效應因子，它們能高效地殺滅腫瘤細胞，從而達到治療惡性腫瘤的目的。 CAR-T治療包括5個步驟： 1. 從患者身上分離T淋巴細胞； 2. 利用基因技術將T細胞改造成CAR-T細胞，變成一個帶有精確導航系統、可以針對癌細胞發(fā)動自殺性攻擊的細胞； 3. 在實驗室大量培養(yǎng)擴增這種CAR-T細胞，達到幾十億個甚至上百億個; 4. 將這些能發(fā)動自殺性攻擊癌細胞的CAR-T細胞輸入患者體內進行治療; 5. 嚴密監(jiān)護，對癥治療。因為改造后的CAR-T細胞植入患者體內會產生免疫反應。 癌癥的確很可怕，但是醫(yī)學的研究一直在進步，越來越多的抗癌特種兵正在被研究人員訓練出來，前景可期。2020年03月25日9632
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劉春江主治醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 兒科 白血病是血液系統的惡性腫瘤，發(fā)病率約3-4/10萬人口，小兒白血病居小兒各種惡性腫瘤的首位。好發(fā)年齡從出生到14歲，波及整個小兒年齡時期，但以2-5歲多見。是15歲以下兒童主要死亡原因之一。根據發(fā)病的急緩、臨床、血液及骨髓表現等，一般分為急性與慢性。其中，以急性白血病為主，占小兒白血病總數的97%。急性白血病又可分為急性淋巴細胞白血病及急性非淋巴細胞白血病，前者占70-85%。近十多年來，由于許多新藥的應用以及化療方案的不斷加強，小兒白血病的療效不斷提高。目前，就小兒急性淋巴細胞白血病而言，已非不治之癥。70-80％的患兒可以得到根治，恢復正常的學習和生活。但人們對于兒童白血病的認識不足，從患病兒童的父母到整個社會輿論、甚至一些醫(yī)生都存在認識的誤區(qū)，聞白血病而色變，視為不治之癥，認為花很多錢也只能延長幾年生命而已——這種觀念，常常影響到對孩子的救治態(tài)度、責任心和治療方案的選擇，目前全國每年新增的兒童白血病患兒約有16000-20000人，而接受正規(guī)治療的患兒不到20%, 許多有希望治愈的孩子失去了生存的希望，其中不乏經濟方面的原因，但是最主要的原因還是對疾病的認識觀念存在誤區(qū)。 兒童白血病不是不治之癥 兒童白血病，特別是急性淋巴細胞白血病，對普通化療藥物十分敏感，因此，采用多種藥物進行聯合化療是治療這種兒童白血病的最好方法。經過多年實踐，我國對兒童急性白血病的治療已形成一套有效的方法。經過正規(guī)治療，90％以上的患兒可以獲得完全的緩解。再經過2～3年的鞏固治療，70-80％的急性淋巴細胞白血病和40%的急性非淋巴細胞白血病患兒可以獲得根治，可以既不影響生活和工作，一般不會遺下后遺癥，部分家庭的經濟能力也是可以承受的。再加上社會保障體系的日趨完善，因此千萬不要隨意放棄治療。 兒童白血病一旦確診，一定要到正規(guī)醫(yī)院的接受規(guī)范的治療。隨意化療可能會取得暫時的療效，卻極易導致復發(fā)和耐藥現象，給今后的鞏固治療帶來不利的影響。 兒童白血病首選化療，而不是骨髓移植 骨髓移植是治療兒童白血病的方法之一，不能籠統的說它是不是治療兒童白血病的最好方法，這要根據患者的具體病情來決定。目前國內外公認的是，兒童的急性淋巴細胞白血病的化療效果較好，5年生存率可達到70-80%以上。故不主張兒童急性淋巴細胞白血病患者在第一次骨髓緩解期進行骨髓移植，而對于存在高危因素的急性淋巴細胞白血病和急性非淋巴細胞白血病則主張在其第一次完全緩解期時進行骨髓移植的治療。骨髓移植治療所需經費約在20萬元以上，目前國內外獲得5年生存者約50%。骨髓移植在精神、情感、機體、費用上的代價遠高于化學治療。 不可否認的是目前對骨髓移植和臍血移植的新聞報道有些過熱和失實，仿佛找到了包治百病的靈丹妙藥，對于兒童白血病只有那些高危和復發(fā)難治的病例才是骨髓移植的適應癥。 兒童白血病需要規(guī)范的治療 小兒白血病的治療方案與成人不同，療效也明顯高于成人白血病。小兒白血病的治療主要包括化療、放療、鞘內注射藥物及各種干細胞移植。以化療及鞘內注射藥物為主?；熞话惴譃檎T導緩解治療、鞏固強化治療、髓外白血病防治、再誘導治療、維持治療等。 誘導緩解治療是患兒能否長期存活的關鍵，常多種藥物大劑量聯合治療，所謂集中精力打遷滅戰(zhàn)，能使體內白血病細胞減少99%，臨床上貧血、出血及浸潤癥狀消失，血化驗恢復正常，骨髓中白血病細胞〈5%，腦脊液中無瘤細胞，即達到完全緩解。這階段治療常需住院。誘導緩解只是成功的開始，仍需進行緩解后的強化鞏固治療，進一步殺傷殘留白血病細胞。否則，這些白血病細胞經過一段時間的增殖后可導致復發(fā)。前半年至一年為強化療，以后為維持治療，維持方案一般較弱。維持治療可在家中進行，。這樣治療總療程約2.5-3年，即可停藥觀察。 兒童白血病可以預防 白血病的病因至今還不完全清楚。病毒是主要致病因子。但還有許多因素如放射、化學毒物或藥物、遺傳素質等可能是致病的輔因子，染色體內基因結構的改變直接引起細胞發(fā)生惡變。免疫功能降低有利于發(fā)病。同其他癌癥一樣，白血病雖然不能做到完全預防，但針對一些發(fā)病因素，也能取得相對預防的效果。 首先，不要過多地接觸X射線和其他有害的放射線。嬰幼兒及孕婦對放射線較敏感，易受傷害，婦女在懷孕期間要避免接觸過多的放射線，否則胎兒的白血病發(fā)病率較高。不過偶爾的、醫(yī)療上的x線檢查，劑量較小，基本上不會對身體造成影響。 其次，不要濫用藥物。使用氯霉素、細胞毒類抗癌藥、免疫抑制劑等藥物時要小心謹慎，必須有醫(yī)生指導，切勿長期使用或濫用。 第三，要減少苯的接觸，慢性苯中毒主要損傷人體的造血系統，引起人白細胞、血小板數量的減少誘發(fā)白血病。因此在裝修住宅時要選擇對人體無害的裝修材料，并在充分開窗通風后再入住等。 早期發(fā)現、及時治療兒童白血病 （1）不明原因的發(fā)熱、貧血、出血、肝脾和淋巴結腫大，肌肉、關節(jié)疼痛或胸骨壓痛，齒齦腫脹糜爛久治不愈，皮膚出現紫癜、淤斑，鼻衄。 （2）原因不明的各系白細胞減少，久治無效；原因不明的白細胞增多，單核細胞比例增高。 （3）小兒嚴重貧血，用皮質激素治療效果顯著。 （4）不明原因白細胞增高，特別是伴有未成熟白細胞增多者。 凡發(fā)現以上任何一項異常者，應及早就醫(yī)，做全面的檢查。 現代白血病的化療已有100余年的歷史，但真正取得迅速發(fā)展的還是70年代以后的事，一方面是由于基礎相關學科的研究發(fā)展，使我們對白血病的本質有了更為深刻的認識；另一方面則是由于骨髓移植方法的成功，化療經驗的積累，新的有效藥物、基因治療的不斷涌現，促使臨床治療兒童白血病取得了巨大的進步，我國已有了一大批專業(yè)的兒童血液病醫(yī)師，并進行了全國性的大協作，隨著醫(yī)學科學的進一步深入，人們對于疾病認識的不斷提高，我國兒童白血病治療事業(yè)必將取得迅速的進步。2020年03月22日3284
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2020年03月21日10701
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童春容主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 血液/腫瘤科 問題：我家孩子目前八個月大；診斷為急性B淋巴細胞白血病，伴MLL融合基因陽性；發(fā)病時孩子六個月。19天的微小殘留白血病（MRD）陰性；請問是否需要移植？不移植一定會復發(fā)么？復發(fā)率是多少呀？孩子這么小移植是否身體能承受？復發(fā)原因是因為MLL融合基因陽性還是嬰兒白血病本身就容易復發(fā)？童春容主任1歲以下急性白血病為嬰幼兒急性白血病，為高危險性，復發(fā)風險高，建議最好行異基因造血干細胞移植。伴MLL基因易位的急性白血病也是高危險急性白血病，也建議行異基因造血干細胞移植。如果患者有這兩種情況，更需要異基因造血干細胞移植。年齡小對移植的耐受好，兒童患者在達到完全緩解后（FCM-MRD-）異基因造血干細胞移植的治愈率為70-90%?；颊呋?9天MRD就轉陰，說明療效好，也有部分這類患者僅靠化療就治愈的，但是這類患者僅用化療的治愈率一般小于10%。如果不愿意移植就治療觀察，復發(fā)后就放棄或者用CART等達到緩解后移植。問題：男，8歲4個月，急性淋巴細胞白血病伴TEL-AML1融合基因，化療第一療程后基因轉陰；同時有6號和12號染色體平衡易位，母親有相同染色體異常（母親非大齡產子，有過一次意外流產史）?，F在患者進入第三個維持，染色體遺傳孩子。請問，這個染色體問題是否影響生存率，是否需要移植？童春容主任咨詢遺傳專家的意見：如果患者智力、發(fā)育和其它表型都正常，他應該是染色體平衡易位攜帶者，該染色體異常與白血病關系多數不大，該患者為急性淋巴細胞白血病伴TEL-AML1融合基因，化療第一療程后基因轉陰，按危險分層評估為低危險型急性白血病，首選化療。6號和12號染色體平衡易位多半不影響他的正常生活，但將來對后代有影響，可能出現流產，其后代可能智力、發(fā)育異常。問題：慢性粒單核細胞白血?。–MML）轉急性白血病有藥可以針對治療嗎？有肺結核就不能做干細胞移植嗎，不能移植有其他辦法控制嗎？童春容主任：1. CMML惡性度很高，容易急變。CMML急變比開始就為AML的療效差，藥物效果不很不好，而且病情發(fā)展快，最好盡早做異基因造血干細胞移植的準備。同時用地西他濱為主控制白血??；同時查幾百種以上基因找靶向藥。2. 盡快用三種以上抗結核藥控制結核，在結核及白血病控制的條件下移植。問題：患者為我母親，近半年乏力，上樓沒勁兒，身上磕碰淤青后恢復慢。今年2月初有發(fā)熱咳嗽感冒癥狀。在當地醫(yī)院檢查血常規(guī)示全血細胞減少;骨穿檢測診斷為骨髓增生異常綜合癥（MDS）轉急性髓系白血病(AML);后到北京某大醫(yī)院用去甲基化藥物地西他濱聯合CAG方案化療；患者父母身體都很好無重大疾病。我母親為MDS轉白，化療預后不好，想咨詢是否有CAR-T的治療機會？童春容主任MDS轉為AML幾乎不能做CART，目前沒有好的靶點；對化療效果不好。建議在用靶向藥、去甲基化藥、小劑量化療抑制白血病的同時盡快準備移植，先選擇好供者，一旦達到移植的條件（有供者，患者臟器功能可以耐受，白血病增殖受到抑制增殖不快），盡快異基因造血干細胞移植。問題：急性白血病M2 伴FLT3-ITD及NPM1基因變異，初發(fā)病時白細胞120，化療第一療緩解三個療程化療后完全緩解狀態(tài)接受半相合異基因造血干細胞移植治療?，F想咨詢大夫，FLT3-ITD這個基因是否復發(fā)率比較高，我移植后可以服用索拉非尼來預防或降低復發(fā)率嗎？如果可以，我從什么時候開始服用？服用量一般是多少？或哪種方式還可以預防復發(fā)?童春容主任FLT3-ITD確實容易復發(fā)，移植后在血細胞計數安全的情況下可以交替使用索拉非尼及舒尼替尼預防復發(fā)，具體劑量按照說明書劑量先從標準劑量的半量開始口服，在副作用可以耐受的情況下逐漸加至標準劑量。還可以用初次骨髓涂片2-3張來我院查幾百種基因突變查找更多靶向藥。因為單一靶向藥容易耐藥。2020年03月16日1940
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童春容主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 血液/腫瘤科 問題一：胃部原發(fā)彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL），四期，第三次PET-CT有效果七次進展，現在二線化療中。請問現在CART可以做嗎？胃部有病灶的可以嗎？童春容主任：難治復發(fā)的DLBCL用CART治療效果較好，但是胃腸道淋巴瘤做CART治療有效后有胃腸穿孔及出血風險，需要仔細了解影像學資料評估穿孔或者出血的風險；如果腫瘤大，CART治療風險大，可以檢測免疫表型、基因突變等，可先用靶向藥物，單抗治療；如有CD22可用CD22單抗，除了依布替尼、BCL2抑制劑（維奈托克）外，還可以根據基因突變指導的靶向藥等；這些治療減少腫瘤負荷后再做CART，減少CART治療的風險，提高長期生存率。問題二：淋巴瘤化療13次美羅華同步10次后于2019年12月24日做了CD19 CART治療，2020年1月13日復發(fā)，剛化療，可做CD22 CART嗎?童春容主任：能否做CD22 CART治療需要檢查淋巴瘤細胞上是否表達CD22，如果有表達，可以用CD22-CART。如果淋巴瘤細胞上有CD19、20、30、38、BCMA也可以用相應靶點的CART或者單抗、雙抗治療。問題三：2019年5月29日確診急性淋巴B細胞白血病，目前化療。12月12日四療結束殘留0.2%，五療結束殘留1.2。請問，接下來可以做CART嗎？CART治療后是否一定要做移植呢？童春容主任：這種情況僅化療幾乎均會復發(fā)，建議最好做CART，經CAR-T治療殘留轉陰后行造血干細胞移植,可降低移植后的復發(fā)率。如果不想移植，需要做PET-CT，700種遺傳易感基因，家族史，了解染色體，融合基因，基因突變等來綜合判斷，如果全身多處髓外白血病，如果遺傳易感基因、染色體、融合基因或基因突變顯示不移植容易復發(fā)，建議異基因造血干細胞移植；如果不移植，單純化療治愈率低，建議化療聯合多種靶點的CART、CD3/CD19雙抗、CD22單抗、基因檢測指導的靶向藥物等多種方法治療。問題四: 彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL) ，做了第五次化療，效果不好，醫(yī)生建議來北京做CART，但是本人是乙肝攜帶患者，請問能做CAR-T嗎？如果不能做，能推薦其他治療方案嗎？乙肝檢測說正好在界限，屬于正常，不清楚是否對做CART有影響?做完CART后要馬上做移稙手術嗎？不做移植會復發(fā)嗎？童春容主任：根據所看到就診資料，可以做CART，最好同時口服抗乙肝病毒的藥降低血HBV-DNA后再做CART治療。在CART治療中免疫力會明顯下降，要加強抗乙肝病毒，輸注丙種球蛋白治療。其后可以序貫用多靶點CART治療，聯合靶向治療等以延長生命甚至治愈。如果遺傳易感基因很差，可以選擇好的供者行異基因移植治療，但是移植后仍需要用以上治療預防復發(fā)。問題五: 患者，女性，35歲。自2019年3月確診急性淋巴細胞白血病并治療，DNA、基因等檢查報告均為陰性，已經歷6次化療療程（含第1療程誘導化療）。目前未找到合適的骨髓供者。病人進行第1療程誘導化療后，骨髓流式報告仍有殘留白血病。第2療程A方案化療后，流式殘留1.2%。第3療程B方案化療后，流式無殘留。第4療程再次A方案化療，出院時骨穿流式報告顯示殘留0.025%；20余天后入院（此時尚未進行下一療程化療）骨穿流式報告顯示無殘留。第5療程再次B方案化療后，流式報告顯示殘留0.049%。第6療程再次A方案化療后，流式無殘留。請問病人是否必須走移植這條路？移植治愈率百分之多少？若化療或移植后出現復發(fā)，該怎么辦？Car-T是否是更有效的治療手段？Car-T治療是不是橋接手段？之后是不是仍然需要移植？童春容主任：1. 該患者第2療程化療后流式殘留(FCM-MRD)未轉陰，其后FCM-MRD反復陽性，不移植復發(fā)率很高。建議治療FCM-MRD轉陰后行異基因造血干細胞移植，我院治愈率一般為70%。移植前如果化療不能使FCM-MRD轉陰，CART是最好的方法。2. 但僅僅一次CART很難治愈，如果不愿意異基因造血干細胞移植，可以聯合化療、多靶點CART、單抗或雙抗、基因檢測指導的靶向藥物治療，但是這類方法是比較新的道路，治愈率有關觀察。3. 異基因移植后可采用CART、靶向藥物等預防復發(fā)。4. 異基因移植后一旦復發(fā)，根據白血病細胞上的抗原標志選擇相應靶點的CART、單抗或者雙抗治療達到完全緩解，是否需要二次移植與是否多部位髓外復發(fā)、供者遺傳易感基因狀況等有關。問題六:請問現在B急淋可以做CART，為什么高危分型很多醫(yī)院還是直接建議去移植，而不是復發(fā)后做Car-T再銜接移植？童春容主任：對高危患者醫(yī)生已經預知復發(fā)率高，可以提前移植，避免過多的化療，浪費經費，傷害患者的臟器功能?；颊唛_始化療就能達到完全緩解，而且便宜，所以沒必要開始用CART。CART是很好的達到完全緩解方法，但是難以一次治愈?；煆桶l(fā)后，說明化療耐藥，就要用CART達到完全緩解再移植。總之達到完全緩解后再移植是治愈急性白血病的很好方法。達到完全緩解方法可以是化療，CART、單抗、雙抗等。問題七: 患者2019年8月確診急性髓系白血病，初發(fā)病原始細胞為30%以下，一療行DA方案，柔紅霉素加阿糖胞苷化療七天，第一療后完全緩解，殘留為零。二療依舊行第一療方案，依然完全緩解。基因監(jiān)測到KRAS基因突變7%，融合基因有CBFB-MYH11。目前在第三療，是否需要移植？童春容主任：1. 根據提供的資料，患者為AML伴CBFB-MYH11即使有KRAS基因突變，目前仍診斷為低危險性AML化療治愈率50%左右，首先以化療為主。2. 但仍有50%左右復發(fā)。為了提前預測患者是否會復發(fā)，建議每次化療前查骨髓CBFB-MYH11定量，?；熀?5天查一下全身（從頭到腳）的PET-CT來調整治療方案甚至治療路線。3. 化療聯合靶向藥曲美替尼或者達莎替尼可能增加療效。4. 如果PET-CT全身有多處髓外白血病，或者強化療4療程及聯合靶向藥后CBFB-MYH11仍陽性，復發(fā)率高，要考慮異基因造血干細胞移植。2020年03月16日1925
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2020年03月15日1989
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 血液科 今天有個病人很著急，給我打電話，那么他這個呃患者呢，是一個女士啊，大家有70歲了，那么現在白細胞非常高，有13萬多也是一個MDS轉白的轉折及慢性病的一個患者，那我們這種情況下怎么來處理呢，那么最重要的情況還是來降白細胞，但是呢，還是不能特別的影響，這個血小板啊，那我們給了一個方案就是一個就是槍擊尿啊，一天一片，另外是把碳酸氫鈉吃上來堿化尿液保持小便的量。 還有一個就建議是吧，推薦患者吃一個藥啊，這是個BCL的抑制劑較為耐拓客啊十毫克，每天一次，那么我有一個患者他白細胞從10萬后期降到了2萬，那么從中藥這個角度來講的話，我們可以加用像清代啊這些。 中藥也是輔助將白啊，減少對胃腸的刺激，清代的話一般可以從一克每天用起。2020年03月06日1764
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