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童春容主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 血液/腫瘤科 問題：患者女7歲6個月，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為Ph+急性B淋巴細胞白血病，33天BCR-ABL基因未轉(zhuǎn)陰，40天復(fù)查基因轉(zhuǎn)陰為0，孩子對藥物耐受力差，2018方案，一療就胰腺炎了，不能用培門冬是否對她的病情影響大？這個情況不移植走化療可以嗎？化療的話治愈率有多少？童春容主任：1、既往Ph+急性B細胞白血病化療療效不好，多數(shù)需要異基因造血干細胞移植。絡(luò)氨酸酶抑制劑（TKI主要包括伊馬替尼、達沙替尼、尼羅替尼、普納替尼）的出現(xiàn)改變了Ph+B-ALL的預(yù)后，因為TKI對BCR-ABL基因陽性的腫瘤細胞殺傷作用更大，TKI靶向藥為主聯(lián)合化療對兒童Ph+ B-ALL治愈率可達60%，所以對兒童Ph+B-ALL如果TKI+化療可使BCR-ABL很快轉(zhuǎn)陰，可以不移植。患者如果用門冬副作用大，可以不用。但是這些細節(jié)最好和主管醫(yī)生溝通。2、近年新開發(fā)了一些免疫治療對B-ALL很好的療效如CART，CD3/19雙抗等。通過基因突變指導(dǎo)的靶向治療也顯示出療效。這些新的治療加入是否可以進一步提高非移植方法的治愈率有待觀察。但是TKI+化療也有30%+患者復(fù)發(fā)，所以應(yīng)注意盡早了解患者是否可以用TKI+化療治愈。TKI+化療等非移植治療后BCR-ABL下降緩慢或者從陰性再轉(zhuǎn)為陽性，或者有多處髓外白血病或者不能耐受TKI藥物或者TKI藥物耐藥，應(yīng)考慮異基因造血干細胞移植。問題：髓系白血病M5，F(xiàn)LT3-ITD基因突變，第一個療程后原始單核細胞降到21，第二個療程不但沒緩解還漲了，請問后期怎么治療？童春容主任：兩個療程沒有緩解屬于原發(fā)耐藥，需要移植。這種原發(fā)耐藥靠化療難以治好，和方案無關(guān)。FLT3-ITD基因突變可以用索拉菲尼、舒尼替尼、BCL2抑制劑等靶向藥治療達到完全緩解或者降低白血病總數(shù)（負荷）后移植。如果不愿意移植，建議盡早加入靶向藥延長生命，化療很難。問題：孩子發(fā)病期時9個月，診斷為急性B淋巴細胞白血?。˙-ALL）伴E2A-PBX1融合基因?；焹赡?，剛發(fā)現(xiàn)腦脊液出現(xiàn)白細胞，確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)，在一個鞘注后檢查已經(jīng)緩解。孩子現(xiàn)在兩歲9個月，請問接下來腦白復(fù)發(fā)的治療有何建議？是否需要移植，CART是否有效?童春容主任：B-ALL伴E2A-PBX侵犯中樞一定要認真對待，腦脊液轉(zhuǎn)陰也不能大意，只鞘注藥物一般都會復(fù)發(fā)。請做PET-CT及骨髓檢查了解全身是否有髓外白血病，骨髓是否復(fù)發(fā)；同時反復(fù)鞘注藥物。鞘注后做CART治療。根據(jù)全身是否有髓外白血病、骨髓是否復(fù)發(fā)決定是否需要異基因造血干細胞移植。如果有骨髓或其它部位髓外復(fù)發(fā)，即使CART治療達到完全緩解，腦脊液轉(zhuǎn)陰，也建議異基因造血干細胞移植；如果只有腦脊液復(fù)發(fā)，建議在鞘注、CART治療后再加頭顱及全脊髓放射治療預(yù)防復(fù)發(fā)。問題：確診急淋ALL-2，中危，化療11個療程維持到現(xiàn)在停藥馬上七年了，最近孩子老是頻繁的生病，去查血象說復(fù)發(fā)了，醫(yī)生建議我們移植，像這種復(fù)發(fā)的，請問如果移植希望大嗎？童春容主任：急性白血病復(fù)發(fā)常規(guī)治療需要治療緩解后移植。如果完全緩解后移植治愈率70%左右?；颊呤蔷徑夂荛L時間才復(fù)發(fā)的，如果遺傳易感基因沒有大問題，染色體及基因異常不嚴重，也可以嘗試不移植方案（包括化療、多種CART或CD3/19雙抗、基因突變檢測指導(dǎo)的靶向治療），化療治愈率30%左右，聯(lián)合多種新的非移植方法未長期觀察，長期療效有待觀察。問題:男性，60歲，急性髓系白血?。ˋML）M4，初診伴FLT3和IDH2突變。目前化療三個療程不緩解，一療：索拉非尼+阿扎胞苷+善唯達，二療：索拉非尼+西達本胺+阿扎胞苷+高三尖+阿柔比星，三療：阿糖胞苷＋克拉屈濱，四療目前用了vp16和環(huán)磷酰胺一天心臟不舒服已停止化療。請問可以做CART治療嗎？或者還有別的免疫治療方法嗎？有什么辦法可以降低腫瘤負荷呢？IDH抑制劑價格昂貴，可以強行移植嗎？移植后還需要吃靶向藥嗎？國內(nèi)有類似的快上市的藥嗎？童春容主任：1.該患者為原發(fā)耐藥AML，藥物等非移植治療難以達到達到長期生存，需要降低白血病總數(shù)(負荷)后行異基因造血干細胞移植，也就是說即使不達到完全緩解也可以進行挽救性異基因造血干細胞移植。2.對AML多數(shù)沒有好的CART靶點，如果白血病細胞表達CD19,22可用相應(yīng)的CART治療，但是CART治療控制白血病后也應(yīng)異基因造血干細胞移植治療，否則還會復(fù)發(fā)。3.如果患者不能進行CART，可以用維奈托克聯(lián)合地西他濱或5氮雜胞苷，IDH抑制劑等控制白血病后，行異基因造血干細胞移植。4.挽救性移植（強移）后確實容易復(fù)發(fā)，建議盡快查幾百種甚至全基因測序?qū)ふ腋喟邢蛩?，在移植后患者可以耐受時用靶向藥預(yù)防復(fù)發(fā)。5.國內(nèi)目前沒有IDH抑制劑，但是基因檢測指導(dǎo)下的靶向藥可以借用其它腫瘤的靶向，有相近通路的基因突變可以用相似的藥物治療（異病同治,比如不同腫瘤有C-KIT基因突變可用相同的靶向藥物，如胃癌和AML）。問題：患者男性，2019年7月因發(fā)燒經(jīng)檢查確診為多發(fā)性骨髓瘤(MM)。外院治療最初治療方案使用來那度胺，因來那度胺過敏，導(dǎo)致身上起疹子，皮膚瘙癢，容瘤等問題，更換第二個治療方案（傳統(tǒng)化療）治療期間服用沙利度胺，因近期MM復(fù)發(fā)，外周圍血漿細胞為20%，目前白細胞17+，無發(fā)熱。目前患者情況良好，狀態(tài)良好。請問多發(fā)性骨髓瘤復(fù)發(fā)可以進行細胞CART治療嗎？CART一個療程是多久呢？童春容主任：常規(guī)治療復(fù)發(fā)的MM最好采用BCMA-CART治療，此外還有其它靶點的CART，CD38單抗;還可以檢測幾百種基因突變甚至全外顯子基因測序，根據(jù)基因突變指導(dǎo)靶向藥等。要采用CART或者單抗治療需要檢測MM細胞上是否有CART的靶點，如BCMA、CD19、CD20、CD38；要用靶向藥最好檢測基因突變。CART的療程一般一個月。如果有多種靶點，可以序貫用多種靶點的CART或單抗治療，口服靶向藥維持治療。2020年03月05日
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 呃，門診也碰到一些移植以后的患者，他們主要是有一些表現(xiàn)，一個就是精神方面的啊，患者比較焦慮，然后失眠，這個盜汗多夢，另外就是一些皮膚的損害啊，還有一些就是。 飲食不好啊，這個有消化道的癥狀，我覺得這些都是中醫(yī)可以發(fā)揮它重要作用的方面啊，因為在移植以后大約半年以上的情況，這時候不管是急性還是慢性的移植物抗宿主病。 這種情況都已經(jīng)。 過去啊，那么機體就正在向這個正常的這個方向啊，要建立一個平衡，在這個階段，那么中藥可以幫助。 啊，這種新生的機體這種內(nèi)環(huán)境來重新達到一個穩(wěn)態(tài)和平衡。2020年03月05日750
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童春容主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 血液/腫瘤科 問題：我父親既往曾患過胃癌，治愈后最近患急性白血病，該怎么治療？童春容主任：既往曾患過其它癌癥，目前患急性白血病，為第二種癌癥。第二種癌癥一般為第一次癌癥化療放療引起新的染色體或基因異常引起，也可能患者遺傳易感基因較多。此種情況用非移植路線很難治愈，最好在治療達到完全緩解后進行異基因造血干細胞移植。問題：我父親63歲，患急性淋巴細胞白血病，該怎么治療？童春容主任：50歲以上急性淋巴細胞白血病，如果沒有BCR-ABL融合基因，化療很難治愈。最好是在化療或CART治療達到完全緩解后進行異基因造血干細胞移植。對于身體不好，難以接受異基因造血干細胞移植者，可以聯(lián)合化療，靶向藥（融合基因及基因突變檢測指導(dǎo)應(yīng)用靶向藥），免疫治療來延長生命。如果是急性B淋巴細胞白血病，可以聯(lián)合多種靶點的CART細胞免疫治療。問題：我兒子2015年確診急性B淋巴細胞白血病，化療藥都停一年多了，今年帶孩子來海南過年；目前孩子有點憋喘，立刻到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院；骨穿沒有問題，血象正常；昨天抽了胸腔積液，不太好，是血水；CT示縱膈有一12.4×10.2×7.9cm的腫塊；我們該怎么辦？童春容主任：患者既往患急性B細胞白血病，目前喘憋，縱膈大腫塊伴血性胸水，此種情況首先考慮為急性白血病髓外復(fù)發(fā)。由于縱膈大腫塊伴胸水，擔(dān)心腫塊壓迫氣管等重要器官，建議用胸水檢查細胞形態(tài)，流式細胞技術(shù)分析有無白血病細胞。如果確診為急性B淋巴細胞白血病髓外復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)院路途風(fēng)險大，且從第一次起病至今快5年，化療可能有效，建議在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院盡快化療縮小腫塊甚至達到完全緩解后行異基因造血干細胞移植治療；如果化療一療程不能達到完全緩解，可采用CART治療達到完全緩解后行異基因造血干細胞移植治療。急性白血病髓外復(fù)發(fā)（在骨髓及血液外發(fā)現(xiàn)的白血病，可以呈腫塊、胸腹水或腦脊液或者彌漫浸潤多個器官組織）是急性白血病常見的復(fù)發(fā)類型。問題：確診急性淋巴細胞白血病L1， 低危采用15方案進行化療。19天骨穿幼淋1%，MRD 0.03；46天骨穿原幼淋6.5%，MRD小于0.01。請問：原幼淋6.5%，是不是一二療沒有緩解好，需要哪些進一步的檢查？有必要做300多種突變基因和700多種遺傳易感基因檢查嗎？童春容主任：1. MRD又稱為微小殘留白血病。用形態(tài)學(xué)方法檢查不出白血病，但是用更敏感的方法能檢查出的白血病稱為MRD。檢查MRD的方法主要有流式分析技術(shù)（FCM-MRD），實時定量PCR技術(shù)檢查急性白血病的融合基因定量，位點特異的PCR或深度測序定量檢查急性淋巴細胞IGH重排或突變的基因。不同方法檢測的MRD價值是不同的,所以最好寫出檢測MRD的方法。急性淋巴細胞白血病在治療后MRD轉(zhuǎn)陰的時間已經(jīng)成為最重要的預(yù)后分層指標(biāo)（將白血病分為高危險性，中危險性，低危險性）。急性淋巴細胞白血病的白血病細胞一般開始用形態(tài)學(xué)看到的原幼淋細胞來替代，但是治療后，形態(tài)學(xué)看到的原幼淋細胞可能是正常的，如果骨髓形態(tài)發(fā)現(xiàn)原幼淋高，流式細胞分析MRD正常，如果檢測MRD的人和技術(shù)可靠，那么患者仍然屬于完全緩解，患者在化療第46天流式細胞分析MRD正常，那么患者不屬于高危險。2. 即使患者根據(jù)MRD分析患者不是高危險性，做幾百種基因突變分析和700多種遺傳易感基因檢查還是有意義的。因為加上幾百種白血病基因突變分析，可能對患者的危險分層可能重新劃分，或者提供治療方案的選擇，比如有TP53 基因突變預(yù)后差，聯(lián)合維奈托克及奧拉帕尼可能降低復(fù)發(fā)率，CREBBP基因突變者用激素療效不好等等?；颊咧委熯_到完全緩解后如果要查幾百種基因突變，需要用初次發(fā)病的骨髓涂片2-3張(玻璃涂片)。一些患者發(fā)生白血病與遺傳遺感基因有關(guān)，比如有的患者遺傳導(dǎo)致免疫功能低下，或者基因修復(fù)功能缺陷，或者抗癌基因功能缺陷等等，在外因的作用下發(fā)生白血病。有這些遺傳遺感基因的患者，采用化療（毒性物質(zhì)，尤其是一些容易導(dǎo)致基因突變的化療藥物）可能產(chǎn)生新的染色體異?；蚧蛲蛔儺a(chǎn)生新的白血病。檢查700種癌癥遺傳易感基因可幫助預(yù)后判斷、治療路線及方案的選擇。2020年03月04日1633
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童春容主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 血液/腫瘤科 說在前面最近幾個月的疫情讓大家工作的步伐放慢了，作為一個有30多年工作經(jīng)驗的醫(yī)生，在血液病整合診斷和綜合治療，尤其是白血病的免疫治療上有些心得，最近慢慢把它梳理出來，以患者或者醫(yī)生提問、我回答方式呈現(xiàn)給大家，但愿對其他醫(yī)生和患者及患者家屬有所幫助。這些僅僅是個人的經(jīng)驗體會，一家之言，僅供參考?！喝葜魅卧诨卮饐栴}前，把一些患者及其家屬的一些常見誤區(qū)提出如下：問：急性白血病的治療方法只有化療及造血干細胞移植嗎？答：確實，以上兩大類是急性白血病的最主要治療方法，但是除了這兩大類方法外，去甲基化治療，靶向治療，免疫治療也在急性白血病中越來越顯現(xiàn)出重要地位。比如對老年急性髓性白血病，靶向藥BCL2抑制劑（維奈托克）聯(lián)合去甲基化藥物五氮雜胞甘或地西他濱已經(jīng)成為一線治療方案。今日還接到一位患者家屬咨詢，65歲的急性髓性白血病患者，有高血壓病，在當(dāng)?shù)刂委?個療程，療效尚不知道。患者女兒問我：1. 患者的治療方法是否只有化療？2. 如果不能治愈，患者的生存期多長？我的回答：急性髓性白血病的治療路線主要包括異基因造血干細胞移植及非移植路線。非移植主要包括化療、靶向治療、去甲基化治療、免疫治療。如果選擇非移植路線，最好這幾種方法聯(lián)合?；颊吣挲g大，異基因造血干細胞移植治療風(fēng)險大。是否必須異基因造血干細胞移植需要了解患者初治時的染色體，基因（融合基因及基因突變），前兩個療程化療療效。如果兩個療程化療不能達到完全緩解或者有很差的染色體及基因，就需要考慮異基因造血干細胞移植。一旦考慮移植，需要了解患者是否可以接受異基因造血干細胞移植，該治療的必要條件是（1）有合適的供者（2）患者的臟器功能等等可以承受移植。如果患者不移植很難治愈，又不能承受異基因造血干細胞移植，則治療的目標(biāo)應(yīng)該為延長生命，改善生活質(zhì)量。2. 患者的生存期多長很難回答。一般統(tǒng)計顯示，急性白血病不治療多數(shù)生存期為6個月，如果治療，老年急性髓性白血病可達5年以上，但是也有幾天死亡的?；颊邌柎餛急性淋巴白血病B型，4個療程未完全緩解后3次CART失敗，醫(yī)生建議強移，請問這種情況就只有做強移了嗎？童春容主任：急性淋巴細胞白血病強移(就是不達到完全緩解就進行異基因移植)效果不好，一般治愈率小于10%。可以查一下白血病細胞上是否有CD19、CD20、CD22，CD38抗原表達，如果有，可以用人源化CD20-CART或22-CART或者相應(yīng)單克隆抗體或者CD3/CD19雙抗治療。還可以檢測白血病細胞上幾百種基因突變甚至全外顯子測序?qū)ふ覀€性化靶向藥，治療緩解后移植。Q患兒確診為急淋T，初治白細胞300×10^9/L以上，化療第一療結(jié)束十天了，第二療未開始?；驒z測發(fā)現(xiàn)一個基因HOX11L2表達不好，不知該基因?qū)︻A(yù)后影響大嗎？合并腦白，一療做了五次腰穿。請問孩子目前情況需要做移植嗎？童春容主任：根據(jù)看到的資料，建議行異基因造血干細胞移植（allo-HCT），因為患者為T-ALL（急性T淋巴細胞白血病），初治時血白細胞太高，初治雙眼外突，容易發(fā)生髓外白血病；而且已經(jīng)有神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，就是一種髓外白血病。急性白血病發(fā)生全身多處髓外白血病，化療藥物難以滲透到髓外，尤其是睪丸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。故建議在化療達到完全緩解后行allo-HCT治療。Q確診急性髓系白血?。ˋML），患者2018.6.18日發(fā)現(xiàn)疾病， 白細胞295×10^9/L，flt3突變?yōu)殛栃?。發(fā)病前半個月小腿出現(xiàn)於青，發(fā)病前一周左右出現(xiàn)牙齦出血。采用化療治療一療程達到完全緩解，突變率30%！2019.7.14入院進行八療！HAA方案：阿糖+三尖杉，停療期間服用索拉非尼，一年中幾次骨穿和微小殘留(MRD)都好的，想咨詢一下：八療后是否可以結(jié)療？童春容主任：患者AML，初治血白細胞295×10^9/L很高，一般為高危險性AML，一般最好在化療達到完全緩解后行異基因造血干細胞移植(allo-HCT)治療。但是，患者化療一個療程達到完全緩解，反復(fù)化療8個療程，持續(xù)完全緩解至今1年以上。因此建議做全身PET-CT，因為初治血白細胞高者容易發(fā)生髓外白血病。如果全身多處髓外白血病，建議行allo-HCT；如果PET-CT正常，可借初次骨髓涂片到我院查幾百種基因突變找靶向藥，后續(xù)治療以靶向藥（可用BCL2抑制劑維奈托克，如為FLT3-ITD突變可用索拉菲尼、舒尼替尼，根據(jù)基因檢測采用個性化靶向藥），去甲基化藥物（如地西他濱、5氮雜胞苷）,免疫治療。不建議再化療，因為8個療程對AML已經(jīng)足夠，過多化療不會增加治愈率，反而引起更多基因突變、染色體異常，導(dǎo)致復(fù)發(fā)或新的白血病。2020年03月04日2036
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朱雨主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 2019年12月以來，新型冠狀病毒感染的肺炎在湖北以及全國各省市流行，出于疫情防控的需要，居民出行收到限制，各大醫(yī)院的非新冠肺炎感染的疾病診治也收到很大的影響，很多患其他疾病的患者無法正常的到醫(yī)院進行診療。因此，本人特別針對慢性髓細胞白血?。–ML）患者在這段特殊時期集中出現(xiàn)的問題，以問答的形式向患者朋友們介紹應(yīng)對措施。問題1.CML患者如果出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)如何就診？就診期間發(fā)現(xiàn)發(fā)熱的患者是否轉(zhuǎn)診到發(fā)熱門診？剛剛發(fā)病的CML患者：這些患者一般是由反復(fù)低熱、腹脹或出血表現(xiàn)為首發(fā)的臨床表現(xiàn)，隨后進行血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)CML的。對于這群患者，如果無流行病學(xué)史，并以1周以上的低熱為主，無咳嗽、胸悶、氣喘等情況，可先不到發(fā)熱門診篩查，先進行CRP、降鈣素原、胸部CT檢查，明確是否存在感染病以及感染病灶，也許此時的低熱只是白血病細胞導(dǎo)致的。但這群患者的免疫功能低下，也容易出現(xiàn)感染，如果是以1周以內(nèi)高熱為主，或有流行病學(xué)史者，應(yīng)該先在發(fā)熱門診就診，進行肺部CT檢查及咽拭子核酸檢測，排除新冠病毒感染，然后進入正常診療流程，即轉(zhuǎn)到血液科門診進行骨髓檢查。新診斷，已經(jīng)啟動酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療，但尚未穩(wěn)定的患者：這群免疫功能尚未恢復(fù)，確實很容易出現(xiàn)感染。而且在TKI治療期間，容易出現(xiàn)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，如血液學(xué)毒性，服藥后中性粒細胞極度減低，更容易導(dǎo)致細菌感染。如果出現(xiàn)類似情況，無流行病學(xué)史，無咳嗽、胸悶、氣喘等情況，可先不到發(fā)熱門診篩查，先進行血培養(yǎng)、胸部CT檢查，明確感染病原體以及感染灶，參照經(jīng)驗性抗生素治療，3-5天無明顯好轉(zhuǎn)，再去發(fā)熱門診篩查新冠肺炎病毒。進入穩(wěn)定期患者：指啟動有效治療3個月以上，已經(jīng)達到血液學(xué)反應(yīng)甚至遺傳學(xué)、分子學(xué)反應(yīng)的患者。一般來說在整體病情穩(wěn)定的情況下，免疫機能基本正常，出現(xiàn)細菌感染的概率較低。此時如果出現(xiàn)發(fā)熱需要查找CML以外的其他原因，推薦到發(fā)熱門診篩查。問題2.在新冠疫情期間，使用TKI（如尼洛替尼）治療的患者是否需要按時去醫(yī)院復(fù)查？在此期間，患者的用藥注意事項有哪些？新診斷，已經(jīng)啟動TKI治療，但尚未穩(wěn)定的患者：剛開始服藥，可能遇到各種不良反應(yīng)，或身體不能適應(yīng)的情況，因此仍需要按照要求進行隨訪如血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血清脂肪酶、血清淀粉酶、心電圖，可以適當(dāng)延長一些時間，如1周一次推遲到2周一次，但不可不做?；颊呖梢圆捎迷诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，隨后網(wǎng)絡(luò)咨詢的方式來尋求專業(yè)醫(yī)師的隨訪管理，減少到大型醫(yī)院門急診就診的機會。患者的用藥注意事項根據(jù)服用TKI的種類決定，建議患者詳細的看好相關(guān)藥物的使用說明書。例如尼洛替尼（達希納）適宜空腹服用，也就是飯前至少1小時之前或飯后至少2小時之后用水完整吞服。膠囊應(yīng)用水完整吞服，不應(yīng)咀嚼或吮吸，不應(yīng)打開膠囊。手接觸膠囊后應(yīng)立即清洗。小心不要吸入膠囊中的任何粉末(比如膠囊損壞)，也不要讓藥粉接觸皮膚或粘膜。如果發(fā)生皮膚接觸，用肥皂和水清洗局部。如果眼睛接觸了藥粉，用水沖洗。服藥后如果出現(xiàn)非常不適的情況，暫停服藥，立即咨詢醫(yī)生或到醫(yī)院檢查原因，尋求適當(dāng)?shù)奶幚?。進入穩(wěn)定期患者：指啟動有效治療3個月以后，已經(jīng)達到血液學(xué)反應(yīng)甚至遺傳學(xué)、分子學(xué)反應(yīng)的患者。這群患者疾病控制良好，情況穩(wěn)定，可以推遲來院隨訪的時間，等疫情結(jié)束以后再到醫(yī)院檢查，包括骨髓復(fù)查和分子學(xué)檢查。目前我們已經(jīng)啟動手機APP處理部分TKI種類的申請贈藥處方的服務(wù)，減少患者來院次數(shù)。但醫(yī)?；颊哔徦幍恼邲]有改變，還是需要患者每月到院來辦理醫(yī)保審核手續(xù)。問題3.目前很多醫(yī)院都根據(jù)自身情況積極準備了防疫措施。您所在醫(yī)院的病人收治流程安排是怎樣的？我所在的江蘇省人民醫(yī)院是全省最大的三甲醫(yī)院，人流量很大，交叉感染的風(fēng)險高。目前控制院內(nèi)交叉感染的措施包括：1.將發(fā)熱門診單獨設(shè)置在獨立建筑內(nèi)，患者從進入醫(yī)院門診即有工作人員篩查體溫，一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱，有做好防護的專人護送至發(fā)熱門診。2.我院已經(jīng)在2月份開始大量的減少門診排班，尤其是專家門診，拒絕加號，減少患者在醫(yī)院逗留的時間。并且醫(yī)院的信息部門也已經(jīng)積極改用網(wǎng)絡(luò)門診來協(xié)助醫(yī)生向提供醫(yī)療服務(wù)。3.住院部目前嚴格控制病區(qū)患者入院收治和探視、護理人員的出入。對于需要住院的患者，先要進行新冠肺炎危險因素的排查，如在急診進行相關(guān)的檢查，確定陰性方可收治。如未在門診進行咽拭子核酸篩查，要安排單間住院，隨后在住院期間完善咽拭子核酸檢測，方能合并到多人房間住院。目前我院已經(jīng)全面取消走廊的加床收治，再加上一些醫(yī)務(wù)人員由國家派出至武漢及周邊地區(qū)進行支援，人手不太充足，因此病區(qū)周轉(zhuǎn)效率將產(chǎn)生一些影響。但這也是為了在特殊時期保障所有住院患者以及醫(yī)務(wù)人員的安全。2020年02月15日2932
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吳珺主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 兒科 兒科 吳珺預(yù)防接種是保證兒童抵御成長過程中各種病原微生物的重要法寶。但對于患有白血病的孩子來說，因為要長期化療，化療期間免疫功能嚴重受損，因此專家們建議：白血病化療期間暫緩接種所有疫苗。化療結(jié)束6個月后可接種滅活疫苗；化療結(jié)束12個月后經(jīng)過免疫功能評估，可考慮接種減毒活疫苗。滅活疫苗是去除病原微生物以及它們代謝產(chǎn)物的致病能力和繁殖能力，但是仍然保留了刺激人體產(chǎn)生免疫應(yīng)答的能力。 比如乙肝、百白破、A群流腦等。減毒活疫苗是在制造過程中使細菌和病毒等病原微生物喪失致病能力，但是仍然保留它們的繁殖能力和刺激人體產(chǎn)生免疫應(yīng)答的能力。比如卡介苗、麻疹、乙腦等。當(dāng)然，孩子在化療結(jié)束后何時能接種疫苗，能接種哪些疫苗，一定要在小兒血液科醫(yī)生和小兒保健科醫(yī)生指導(dǎo)下進行?！緟⒖嘉墨I】1.特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種專家共識之十七—白血病化療與預(yù)防接種。中國實用兒科雜志.2019, 34(4): 266-267.2020年02月01日2659
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細胞移植科 導(dǎo)讀急性白血病是一種惡性腫瘤，異基因造血干細胞移植是最有效的能治愈的方法。不過有些患者仍然在異基因造血干細胞移植術(shù)后會復(fù)發(fā)。合理應(yīng)用靶向藥物可以有效防治移植后的復(fù)發(fā)。一、什么是復(fù)發(fā)？根據(jù)不同患者的情況進行相應(yīng)的處理。什么叫做移植后白血病復(fù)發(fā)？通常意義講，我們所說的復(fù)發(fā)是指血液學(xué)復(fù)發(fā)。血液學(xué)復(fù)發(fā)是指患者骨髓穿刺結(jié)果顯示，骨髓中原始細胞或者幼稚細胞比例加起來大于5%，即達到血液學(xué)復(fù)發(fā)標(biāo)準。此外，我們常常提到的微小殘留?。∕RD），它是指在形態(tài)學(xué)上，白血病細胞或者原始細胞要低于5%，達不到血液學(xué)復(fù)發(fā)的標(biāo)準。但是這往往提示患者在近期幾個月內(nèi)會發(fā)生真正的血液學(xué)復(fù)發(fā)，也就需要臨床及時干預(yù)，這種針對微小殘留病的治療我們叫做搶先治療。通過治療很多患者還是能夠重新恢復(fù)到MRD陰性，也就是微小殘留病被消除，患者將來仍然可以長期生存。二、急性白血病移植后復(fù)發(fā)預(yù)后差現(xiàn)有文獻報道中，大部分急性白血病復(fù)發(fā)發(fā)生在移植后2年內(nèi)，一旦復(fù)發(fā)，特別是移植后早期發(fā)生血液學(xué)復(fù)發(fā)（3個月），對于患者預(yù)后是災(zāi)難性，有報道顯示，5年生存率低于10%。三、移植后白血病為什么會復(fù)發(fā)？我們知道，異基因造血干細胞移植能夠治愈白血病，主要是因為通過這種治療手段我們幫助白血病患者重建了一套免疫系統(tǒng)，使患者重新具有了免疫監(jiān)視功能。負責(zé)免疫監(jiān)視的細胞重新開始工作，在體內(nèi)游走，及時發(fā)現(xiàn)清除惡變的細胞。鑒于此，移植后白血病復(fù)發(fā)的常見原因主要有幾下3點：1.FLT3酪氨酸激酶抑制劑也叫做FLT3抑制劑，我們現(xiàn)在比較常用的索拉菲尼、米哚妥林等。研究顯示，20-30%的急性髓系白血病患者有FLT3-ITD突變， 存在FLT3-ITD突變的患者復(fù)發(fā)率高預(yù)后差。數(shù)據(jù)表明，異基因造血干細胞移植雖然明顯改善了存在FLT3-ITD突變的急性髓系白血病患者的預(yù)后，但有FLT3-ITD突變的急性髓系白血病患者的復(fù)發(fā)率仍然高于沒有FLT3-ITD突變的患者（30% vs 16%），2年無復(fù)發(fā)生存率低(58% vs 71%) 。這提示我們?nèi)绻幸环NFLT3-ITD突變，患者在移植后能夠長期服用的靶向藥，就可以進一步降低復(fù)發(fā)了。FLT3抑制劑可以：·提高移植前的完全緩解率和殘留陰性比率?！ひ浦埠髴?yīng)用FLT3抑制劑維持治療降低復(fù)發(fā)率，改善總生存。·FLT3抑制劑可以用于移植后殘留陽性的治療?！LT3抑制劑可以用于移植后復(fù)發(fā)治療。需要注意的是，索拉菲尼維持治療的個體耐受性有很大的差異，需要根據(jù)個人耐受情況調(diào)節(jié)到能耐受的合適劑量，有條件需要進行藥物濃度監(jiān)測，特別是移植后的患者，對于藥物的耐受能力肯定是有一定程度的下降，醫(yī)生需要根據(jù)患者的個體耐受程度來去調(diào)整劑量，從小劑量開始，逐漸加量。3.其他除此以外，其他的一些常見靶向藥如針對RAS基因的曲美替尼，針對JAK2的蘆可替尼，針對mTOR的依維莫司等，對預(yù)防移植后復(fù)發(fā)均有良好的療效。六、應(yīng)用靶向藥物注意事項1. 對于移植后的患者靶向藥開始的時間、維持的時間、維持的劑量都非常的個體化，每個患者都可能不同，需要根據(jù)具體患者情況調(diào)整。2. 靶向藥和其他藥物以及一些食物有相互作用，會影響到藥物濃度，如果有條件，最好能監(jiān)測藥物濃度?，F(xiàn)階段，我院提供血藥濃度監(jiān)測服務(wù)。3. 大部分靶向藥都有一些不良反應(yīng)，需注意觀察患者癥狀，監(jiān)測血常規(guī)、普通生化等。WHO抗癌藥物急性及亞急性讀物反應(yīng)分級標(biāo)準（點擊看大圖）本文轉(zhuǎn)載自北京博仁醫(yī)院微信公眾號2019年12月11日4257
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 我們說白血病那么主要分成慢性和急性啊，對于急性白血病來講，早期吃藥主要還是跟化療有關(guān)系的藥物降白細胞的藥能夠促使患者緩解那么同時服用中藥能起到意想不到的減毒增效，還有提高病人的生活質(zhì)量是吧，這種作用，那么對于慢性白血病主要分為慢性粒細胞白血病，還有慢性淋巴細胞白血病慢粒是可以服用象青黃散之類藥物達到緩解的啊，但要達到緩解，那么對于慢性淋巴細胞白血病，呃，白細胞比較高，在5萬。 以下血紅蛋白血小板正常的情況之下可以服用中藥來維持患者的生活質(zhì)量，那么延緩這個化療的時間，提高患者的這個這個。 生活的質(zhì)量，還有還有延長患者的生存期。2019年12月11日1237
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徐述主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 靶向化療藥是白血病常見運用藥物類別。目前已經(jīng)廣泛運用在白血病的治療當(dāng)中，特別是對于慢性白血病的治療，大部分病人反映服藥后出現(xiàn)相關(guān)副作用，但也有一部分的病人耐受良好，無明顯副作用。不論如何都需提前了解認識不良反應(yīng)以便及時應(yīng)對，根據(jù)此話題，下文解析。 舉靶向藥物TKI為主，可以靶向作用于CML細胞，因此對正常細胞影響較小，副作用較少較輕，一般都不嚴重。但少部分患者仍會出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)(特別是用藥初期)，因此按醫(yī)囑及時進行相關(guān)檢查，監(jiān)測副作用是非常重要的。 副作用可分為： 1：血液學(xué)不良反應(yīng)，即白細胞、紅細胞和血小板的下降 2：非血液學(xué)不良反應(yīng)，包括皮疹、水腫、肌肉痙攣和心血管事件等; 3：生化異常，包括膽紅素、血糖、脂肪酶、轉(zhuǎn)氨酶等生化指標(biāo)異常。 不同的靶向藥，其副作用類似但發(fā)生率不一。大多數(shù)患者通過醫(yī)生的干預(yù)或醫(yī)生通過調(diào)整病人的用藥等可以控制副作用的發(fā)生，另外副作用嚴重的病人建議更換治療方向，緩解病癥。 臨床上對于無法耐受發(fā)生耐藥或無效的慢?；颊?，建議及時更換藥物治療，爭取在短時間內(nèi)讓基因轉(zhuǎn)陰，血象回緩。2019年12月10日2239
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