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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 嗯，非?？陀^的說我們說就這個問題來講白血病吃什么藥能控制那么白血病主要分為急性白血病和慢性白血病，對于急性白血病來說，在急性期或者在誘導(dǎo)緩解階段，只有化療可以能夠快速的控制這個病情，但是在緩解期急性白血病是可以服用中藥幫助減輕化療副作用，能夠幫助延長生存期和提高生活質(zhì)量，對于慢性白血病來說，早期特別是血象還比較穩(wěn)定的時候是可以完全。 可以服用中藥的特別像慢性粒細(xì)胞白血病。 那么以前用我們用青黃散，那么現(xiàn)在可以配合中藥，當(dāng)然伊馬替尼這些靶向的治療藥物，對于慢性白血病來講，特別是曼麗來講是一個劃時代的貢獻(xiàn)，那么對于慢性淋巴細(xì)胞白血病血象基本正?；蛘甙准?xì)胞低于3萬的情況是可以完全在早期服用中藥暫時不化療的。2019年12月10日
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 2011年10月11日，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）向公眾發(fā)布信息，警示白血病治療藥達(dá)沙替可能增加罕見的、但卻嚴(yán)重肺動脈高壓（PAH）的發(fā)生風(fēng)險。PAH能加大心臟泵血入肺的工作量。久而久之，工作過度的心肌就可能衰弱并失去泵血入肺的能力。PAH的癥狀包括呼吸急促，疲勞以及身體腫脹（比如踝關(guān)節(jié)和腿部）。 可通過右心導(dǎo)管檢查確診PAH：肺毛細(xì)血管楔壓正常（15mmHg），但肺動脈血壓（PA）升高（平均PA>25mmHg）可表明高血壓是毛細(xì)血管前性的，而不是左心衰竭或慢性肺病的結(jié)果。 若確診PAH，則患者應(yīng)永久停用達(dá)沙替尼。2019年12月07日2080
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 不能。動物研究表明本藥存在生殖毒性（見毒理研究的生殖毒性部分）。目前尚無孕婦使用伊馬替尼的臨床試驗。已有服用格列衛(wèi)的婦女發(fā)生自然流產(chǎn)和嬰兒先天性異常的上市后報告。僅在預(yù)期獲益超過胎兒潛在風(fēng)險時，方可在妊娠期間使用甲磺酸伊馬替尼。如妊娠期間服用甲磺酸伊馬替尼，必須告知其對胎兒可能的危害。育齡期婦女在服用甲磺酸伊馬替尼期間應(yīng)建議其同時進(jìn)行高效的避孕。高效避孕是當(dāng)持續(xù)、正確使用時失效率較低的一種節(jié)育方法（即，每年低于 1% ）。2019年12月06日1704
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 Ph + CML 加速期或急變期，Ph + ALL（起始劑量 600 mg/日，或兒童和青少年 340 mg/m2/日）：如果出現(xiàn)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞和血小板減少（中性粒細(xì)胞 ＜ 0.5 × 10^9/L 和/或血小板 ＜ 10 × 10^9/L），應(yīng)確定是否血細(xì)胞減少癥與白血病有關(guān)（抽取骨髓或活檢）。如果血細(xì)胞減少癥不是由白血病引起的，建議劑量減少到 400 mg/日或兒童和青少年 260 mg/m2/日。如果血細(xì)胞減少持續(xù) 2 周，則進(jìn)一步減少劑量至 300 mg/日或兒童和青少年 200 mg/m2/日，如血細(xì)胞減少持續(xù) 4 周，應(yīng)停藥，直到中性粒細(xì)胞 ≥ 1 × 10^9/L 和血小板 ≥ 20 × 10^9/L。再用時劑量為 300 mg/日；或兒童和青少年 200 mg/m2/日。2019年12月06日2623
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仇惠英主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液科 有關(guān)HLA配型的時機和供體的選擇 1:為什么要配型？ 急性白血病也就是血癌，聯(lián)合化療百分之七十的患者可以達(dá)到完全緩解，緩解之后需要聯(lián)合鞏固治療，少數(shù)患者在反復(fù)鞏固化療后不復(fù)發(fā)，大部份患者在化療期間或者停用化療后會復(fù)發(fā)，特別是中高危組患者復(fù)發(fā)率高，為了徹底根除白血病，最佳治療方式采取骨髓移植手術(shù)，也就是異基因移植治療，為減少GＶHＤ也就是排異反應(yīng)，必須行HLA配型（HLA配型與血型沒有關(guān)系），即HLA相關(guān)組織相容性檢測。 2:什么時候配型？ 初始發(fā)病患者，首先要行聯(lián)合化療，化療前血液中含大量白血病細(xì)胞，可能因惡性細(xì)胞突變影響檢測結(jié)果，因此初發(fā)的時候不建議立刻做配型，聯(lián)合化療后，白細(xì)胞急劇下降，血像非常低的時候細(xì)胞數(shù)太低，抽提的ＤNA太少也不適合配型，所以一般在化療結(jié)束2-3周，血像回升后行HLA配型，初治患者通常在住院三周到四周準(zhǔn)備出院前配型，也可以在下次住院鞏固化療前配型（周一至周五工作日期間），配型結(jié)果二周出報告。 3:供體在外地怎么辦？我們會碰到一些患者的親戚在外地工作，或者出差了，或者在讀書，或者是患者來自遙遠(yuǎn)的邊緣地區(qū)，一時半會沒有空過來，路上旅途費成本高，這個時候供體不一定親自來蘇州，可以抽血快遞到蘇大附一院的配型實驗室，抽血的要求是血常規(guī)管子（紫色的，EＤTA抗凝），每管抽2毫升血，必須清楚注明供體姓名，身份證號碼，抽血管子也可以由家屬帶到蘇州，氣溫不高的秋冬季節(jié)常溫保存，放一個小盒子里，夏天氣溫太高的情況下，建議放保溫杯或者泡沫盒里，用毛巾包好，里面放一個冰好的礦泉水。 4:配上的概率問題 一般父母和子女都是半相合，但是我們也碰到少數(shù)父母與子女之間全相合的情況，這種情況的發(fā)生率很少。兄弟姐妹同胞之間有全相合、半相合、不合的可能，如果父母年齡大，沒有子女或者子女太小的，表兄妹和唐兄妹之間也可以配型，或者舅舅、叔叔、姨媽也可以來配型，但一定要有血緣關(guān)系親屬。 5:無關(guān)供體的尋找 配型二周出報告，自己的HLA配型結(jié)果出來后，可以到中華骨髓庫登記，我院在11號樓一樓常老師處登記，登記后需要經(jīng)常去跟蹤是否有配上的情況，一般一周去詢問一次，低配相合的，需要進(jìn)一步做高分辨配型，如果有配上的，接下來行供體的體檢，無關(guān)配型前后一般需要2-3個月時間。 6:供體的選擇原則 供體年紀(jì)輕的比年紀(jì)大的好，男性比女性好，所以原則上選擇年輕的男性供體，但是在沒有的情況下，年紀(jì)大的，身體健康的父母也可以選擇，一般供體不超過70歲。有全相合的選擇全合的，現(xiàn)在移植技術(shù)的提高，另外由于獨生子女政策的影響，越來越多的患者百分之六十以上采用半相合移植治療。 最后祝每位患者都能找到合適的供體！2019年12月02日5216
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陳志鑫主治醫(yī)師 南陽市中心醫(yī)院 兒科 我在南陽市中心醫(yī)院小兒血液科臨床上，有很多的血液病患者以及家屬都會前來咨詢：化療西藥副作用太痛苦了！能不能選擇保守治療？能吃中藥嗎？對此，需要細(xì)節(jié)到每位患者的具體情況，不能一味的統(tǒng)一回答能或者不能。 我們先來看看目前主流治療惡性血液系統(tǒng)性腫瘤性疾病的西醫(yī)手段。主要分為幾大類，一是手術(shù)，二是放療，三是化療。近些年來還包括十分廣泛活躍于臨床上的免疫治療。 有關(guān)于手術(shù)治療，這是針對于早期，以及中期的實體腫瘤（血液病患者并發(fā)）比如在頭部，頸部，呼吸道，胃腸道，乳腺，宮頸等。這些會涉及到手術(shù)治療，但也需要患者符合先決條件，需要病人身體好，腫瘤沒有進(jìn)行遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移才可以！ 有關(guān)于化放療，在惡性血液系統(tǒng)性腫瘤性疾病中屬于常見的方案，部分病例還作為一線主要的方案、先說說放射治療，這是一種同手術(shù)一樣的局部治療的方式。根據(jù)臨床上的不完全統(tǒng)計，有百分之七十的惡性血液病腫瘤患者，在不同的時期上需要接受放療。在這里面也分為幾個階段的治療目的，分別是根治，輔助以及姑息！放療對血液病患者的身體條件要求會低一些，但不可忘卻的是，放療同樣是一種高強度的治療手段，在放療的同時也會損害到腫瘤周圍的組織或器官！可能引起并發(fā)癥以及降低病人的生存質(zhì)量，增加病痛。 再說說化療，很多惡性血液病患者都需要化療，比如白血病，多發(fā)性骨髓瘤，骨髓增生異常綜合征，淋巴瘤等，化療在獲得療效的情況下，早期可以控制病情的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及惡化進(jìn)展。是各種惡性血液病在西醫(yī)臨床上的主流治療手段。 關(guān)于免疫治療。近些年來特別火熱！但目前來說還不是主流的治療方式，還不夠成熟，還有費用昂貴的問題（基本萬起步），讓很多病人望而卻步。需要引起關(guān)注的是，免疫治療中的藥物大多數(shù)基礎(chǔ)是要有惡性細(xì)胞相應(yīng)的基因突變才有可能獲得療效。所以并不是所有的患者都適合，都能獲得可觀的效果。并且免疫治療的復(fù)發(fā)率高也需要引起關(guān)注。 最后說到中醫(yī)治療，中醫(yī)對惡性血液病的治療有什么用呢？ 有的醫(yī)生會說沒用，有的說有用，有的說：可以用中藥，但沒必要。對此，是站在不同的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域醫(yī)生角度上去發(fā)表言論，有的醫(yī)生懂中醫(yī)治療，有的不懂。首要肯定的是，中藥是有效的。但單純服用中藥而摒棄西醫(yī)并不是作為主流的惡性腫瘤性疾病的治療方式！ 在臨床上，中藥主要用于惡性血液病的輔助治療，去配合西醫(yī)達(dá)到最佳的療效。這里面用藥，方劑很廣泛，并且細(xì)節(jié)到每一個患者的方案都不同，簡稱中西醫(yī)結(jié)合治療方案。在輔助治療的角度上，我們可以在患者接受化療的時候運用中藥，去減少化療帶來的嘔吐，腹瀉等副作用。改善患者的血象，并發(fā)癥，發(fā)熱等情況，提高病人的生存質(zhì)量。在一定程度上服用對癥的中藥來調(diào)節(jié)患者的免疫，控制預(yù)防病情的復(fù)發(fā)。 這就是一個正規(guī)中醫(yī)對惡性血液病的治療主要作用。 而對于一些年齡比較大無法接受高強度西醫(yī)化療，無法耐受口服西藥，靶向藥毒副作用的病人，可以選擇以中醫(yī)為主流的偏保守治療。意義不在于治愈，而在于提高病人的生存質(zhì)量，最大化的延長生存期，盡可能的減少患者的病痛。如在病人無法耐受高強度西醫(yī)劑量給藥的同時進(jìn)行強行治療，可能加速死亡。2019年11月26日1616
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陳志鑫主治醫(yī)師 南陽市中心醫(yī)院 兒科 白血病患兒化療期間及化療后骨髓抑制期，機體抵抗力極為低下，很容易合并感染等并發(fā)癥。南陽市中心醫(yī)院兒科陳志鑫醫(yī)生囑咐各位家長，所謂“三分治療，七分護理”所以各位家長也應(yīng)該了解一下白血病化療后的相關(guān)護理方面的知識： 1. 注意患兒及照護者手衛(wèi)生，飯前、便后洗手，防止病從口入，有條件需進(jìn)行手消毒； 2. 保持大便通暢，便后盡可能坐浴保持局部清潔，長期便秘者，除調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)外可加用使用緩瀉劑，大便干結(jié)嚴(yán)重需開塞露輔助通便，以防止肛裂、肛周黏膜損害等發(fā)生； 3.減少與外界的接觸，減少不必要的探視，及時與感冒家屬隔離。若無法避免時，在人多的環(huán)境中或照護者感冒均應(yīng)及時戴口罩減少交叉感染機會； 4. 患者居室或病房內(nèi)宜干濕度適宜，不宜擺放過多鮮花，尤其是避免擺放花盆，可減少由于花草或泥土中帶有的霉菌孢子、細(xì)菌等引起的感染，也可減少花粉過敏等不必要的麻煩； 5. 盡量不要用硬物挖耳或剔牙、揉眼等，防止局部破損導(dǎo)致皮膚、軟組織等感染，同時避免外傷； 6. 飲食一定要衛(wèi)生新鮮，不食隔夜食物或再次加熱的剩飯、過期食物等，化療期間經(jīng)口的食物盡量高溫消毒的熟透食物，同時注意食物溫度適宜，避免過燙過涼飲食損傷口腔黏膜； 7. 除大劑量甲氨蝶呤期間，均需規(guī)律服用抗菌優(yōu)（吃3天停4天）預(yù)防卡氏肺囊蟲感染； 8. 注意每次化療方案要求的飲食，低脂飲食期間絕對不能報僥幸心理食用忌口食物，同時注意蛋白攝入和補充，以防合并低蛋白血癥等； 9. 注意及時監(jiān)測血常規(guī)，不適及時就醫(yī)，以免延誤病情； 10.重視21天維持治療，根據(jù)血常規(guī)可咨詢醫(yī)生根據(jù)不同情況進(jìn)行化療藥物劑量的調(diào)整； 11.注意患兒皮膚清潔，條件允許應(yīng)給患兒按時洗澡，及時更換干凈衣物； 12.有PICC或輸液港的患者，注意輔助輸液裝置的防護，不能自行在家消毒護理，換膜或輸液港維護一定要在有資質(zhì)的正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)或返院正規(guī)護理，以免合并導(dǎo)管相關(guān)感染等； 13.平時注意鼻腔護理，空氣干燥或鼻腔干燥時積極給予魚肝油滴鼻，防止鼻衄； 14.注意口腔護理，飯前飯后勤漱口，減少口腔黏膜及齒齦感染；有齲齒的患兒應(yīng)在化療間歇期中性粒細(xì)胞絕對值允許時盡早口腔科處理齲齒，以免遺留感染隱患。2019年11月24日2370
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仇惠英主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液科 有關(guān)血型問題，血型一般常分A、B、AB和O四種，另外還有RH、MNS、P等極為稀少的10余種血型系統(tǒng)。 其中，AB型可以接受任何血型的血液輸入，因此被稱作萬能受血者，O型可以輸出給任何血型的人體內(nèi)，因此被稱作萬能供血者。 血型A型陽性（+）表示這個人的血型是A型血，以及是Rh陽性（+）血型（這是和ABO血型是一樣的，是另外一種血型分型，中國人大部分是Rh陽性血，RH陰性血的也就是常說的熊貓血）。 移植前我們通常輸注相同血型的血，比如A型Rh陽性的輸給A型Rh陽性患者，移植過程中存在供體和受體血型不一樣的情況，所以移植后會改變輸血的類型，比如A供B，屬于大不合，會輸注O型紅細(xì)胞和AB型血小板，所以家屬要理解怎么移植前后輸?shù)难筒煌??；颊呒覍偌坝H朋好友無償獻(xiàn)血的，在化療期間無償獻(xiàn)血與患者同血型的紅細(xì)胞和血小板，無償獻(xiàn)血的時機：患者的血紅蛋白在70以下、血小板在50以下要準(zhǔn)備起來。移植期間如果供體和受體血型不同，無償獻(xiàn)血不同血型的紅細(xì)胞和血小板，什么血型的可以具體咨詢床位醫(yī)生，O型紅細(xì)胞和AB型血小板任何血型患者均可以輸注。 移植后少數(shù)患者因為血型不同，出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，另外少數(shù)患者會出現(xiàn)紅細(xì)胞延遲植入純紅再障。 血小板輸注后大部分患者血小板會上升，但是，少數(shù)病人存在血小板輸注無效現(xiàn)象，特別是反復(fù)輸注以后體內(nèi)出現(xiàn)抗血小板抗體，導(dǎo)致輸血小板無效。這類患者臨床上處理麻煩，有出血風(fēng)險甚至于危及生命。 移植后紅細(xì)胞血型會轉(zhuǎn)變，開始存在混合現(xiàn)象，一般三個月后逐步轉(zhuǎn)變成供體的血型。2019年11月24日3731
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 導(dǎo)讀：復(fù)發(fā)是白血病造血干細(xì)胞移植失敗和死亡的主要原因之一，據(jù)CIBMTR（國際骨髓移植研究中心）統(tǒng)計，自體造血干細(xì)胞移植（Auto-HSCT）后復(fù)發(fā)死亡率占全部死亡原因的78%，異基因造血干細(xì)胞移植（Allo-HSCT）后的復(fù)發(fā)死亡率占全部死亡原因的23~34%。移植后復(fù)發(fā)一般預(yù)后較差，有效且副作用輕的治療比較有限。移植后復(fù)發(fā)的治療需要個體化，要根據(jù)患者的一般狀態(tài)、既往的治療、疾病的特點及復(fù)發(fā)的早晚等因素進(jìn)行綜合分析以確定適宜的治療方案。01造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的治療原則（一）、Auto-HSCT后復(fù)發(fā)CIBMTR資料顯示完成最多的移植類型是Auto-HSCT。Auto-HSCT治療最多的一類疾病是多發(fā)性骨髓瘤，其標(biāo)準(zhǔn)治療是緩解后行Auto-HSCT，可顯著延長多發(fā)性骨髓瘤患者的生存期。Auto-HSCT治療的第二大類疾病是淋巴瘤。Auto-HSCT后復(fù)發(fā)，應(yīng)該選擇什么樣的治療？通常選擇Allo-HSCT，但也有一部分會選擇二次自體移植，主要適用于疾病惡性度低、第一次Auto-HSCT后1年以上發(fā)生的復(fù)發(fā)及化療敏感的患者。重度治療、骨髓儲備差及有合并癥難以選化療及二次移植的患者可以選擇靶向藥物或免疫治療等新的療法。Auto-HSCT最主要的失敗原因是復(fù)發(fā)，所以強調(diào)在Auto-HSCT前的充分體內(nèi)凈化及Auto-HSCT后給予維持和鞏固治療，以減少復(fù)發(fā)率，提高治愈率。（二）、Allo-HSCT后復(fù)發(fā)Allo-HSCT后復(fù)發(fā)的處理需要個體化，要根據(jù)疾病的類型及狀態(tài)、先前的治療及患者因素（一般狀態(tài)，合并癥，活動的移植物抗宿主?。℅VHD），復(fù)發(fā)的早晚及腫瘤倍增的快慢）決定治療方案。Allo-HSCT相較于Auto-HSCT復(fù)發(fā)率低是由于存在移植物抗白血病效應(yīng)（GVL），GVL效應(yīng)的強弱在不同疾病有所差別，在慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）的效應(yīng)是最強的，其次是急性髓性白血?。ˋML），在急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）的效應(yīng)是較差的（CML > AML > ALL）。復(fù)發(fā)后可通過增加GVL來治療，但不適用于伴有活動GVHD的患者。02造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的治療方法白血病造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)常用的治療方法包括停用免疫抑制劑、供者淋巴細(xì)胞輸注（DLI）、二次移植、化療、支持與姑息治療。1、停用免疫抑制劑既往確實有移植后復(fù)發(fā)僅停用免疫抑制劑就達(dá)到完全緩解（CR）的報道，但例數(shù)比較少，僅靠停用免疫抑制劑對大多數(shù)復(fù)發(fā)病例是無效的，可能對少數(shù)腫瘤負(fù)荷低、較惰性的白血病有效。2、供者淋巴細(xì)胞輸注（DLI）在CML患者中，大約70%的病例通過DLI可以達(dá)到再次CR，而AML使用DLI達(dá)到CR的比例大概只有10-40%，ALL的患者單靠DLI幾乎沒有治愈的可能。DLI無效的原因主要與腫瘤細(xì)胞的快速倍增、免疫逃逸及弱化的免疫反應(yīng)相關(guān)。相較于血液學(xué)復(fù)發(fā)，DLI對微小殘留?。∕RD）更有效。DLI最主要的副作用是誘發(fā)GVHD，同時可能會造成全血細(xì)胞減少及增加感染風(fēng)險。因此為了減輕DLI相關(guān)的GVHD，一般主張從低劑量開始，逐漸增加劑量的DLI，這樣可減少GVHD而保留GVL，但是這種策略不適用于快速倍增的腫瘤。3、二次移植據(jù)目前報道，二次移植的長期無病生存率（DFS）約為20-30%，復(fù)發(fā)率為40%，移植相關(guān)死亡率為40%。我們醫(yī)院采用減低強度預(yù)處理的二次移植，明顯改善了移植后的DFS。我們共進(jìn)行了10例二次異基因造血干細(xì)胞，均為急性白血病，中位隨訪10個月，DFS為90%。4、化療對于復(fù)發(fā)后化療仍然敏感的患者，可以在化療后橋接DLI使患者達(dá)到CR，必要時可以創(chuàng)造條件進(jìn)行二次移植。5、支持與姑息治療對常規(guī)治療不獲益或不耐受者，以支持與姑息治療為主。03不同類型白血病造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的治療（一）、CML復(fù)發(fā)的治療1、酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）CML移植后復(fù)發(fā)需要檢測是否存在耐藥突變，如果沒有耐藥突變可以選用Imatinib或dasatinib等TKI藥物，如果有T315I突變，則需要選擇ponatinib。通常復(fù)發(fā)時為慢性期者可單用TKI藥物，如果復(fù)發(fā)時是急變期，則需要聯(lián)合其他治療。2、DLI效果顯著但GVHD明顯對慢性期復(fù)發(fā)，初始低劑量DLI，隨后逐漸增加劑量，可減少GVHD保留GVL，但不適用于以進(jìn)展期形式（加速期、急變期）復(fù)發(fā)的CML。如果是急淋變，則選用TKI+ALL方案；急髓變則選用TKI+AML方案。復(fù)發(fā)時為急變期的患者，治療后緩解期很短暫，因此隨后需要使用敏感的藥物或其它方法維持治療，如TKI、DLI或新藥治療。（二）、AML復(fù)發(fā)后治療1、DLI對于AML，移植后大于半年的復(fù)發(fā)或者通過化療或靶向藥治療在DLI前已經(jīng)CR的患者，DLI的效果會更好。2、化療AML移植后復(fù)發(fā)后的化療方案包括阿糖胞苷+蒽環(huán)類（3+7）方案、ANE方案、CAG方案等；對于快速倍增的患者，可以選擇FLAG方案或CLAG方案等?？傊?，移植后的患者造血功能比較脆弱，通?；焺┝繎?yīng)該適當(dāng)減量，否則抑制期會比較長，增加感染及出血的風(fēng)險。3、去甲基化藥物目前，去甲基化藥物（地西他濱、阿扎胞苷）在移植后復(fù)發(fā)患者中的應(yīng)用越來越多。這類藥物除了誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡，還可以提高供者的T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能，增強腫瘤細(xì)胞的抗原表達(dá)，進(jìn)而增加抗腫瘤的作用。4、靶向治療靶向藥物發(fā)展迅速，為移植后復(fù)發(fā)的患者提供了新的治療選擇，例如Flt3-ITD陽性的患者，可以選擇索拉菲尼、舒尼替尼、米朵妥林等。5、臨床研究目前很多學(xué)者也在嘗試使用BCL-2抑制劑單用或聯(lián)合去甲基化藥物、GO（CD33單抗結(jié)合抗腫瘤藥物）、CD38單抗以及CAR-T等新的方法治療移植后復(fù)發(fā)的AML。另有一部分AML患者Allo-HSCT后發(fā)生髓外復(fù)發(fā)（EMR），其發(fā)生率為5-12%，占總復(fù)發(fā)的7-46%，常發(fā)生在有急性GVHD或慢性GVHD的病例，在DLI或二次移植后發(fā)生率較高，一般通過PET-CT和活檢可診斷。一旦有EMR，通常的治療原則是先全身治療，必要時加局部治療。AML Allo-HSCT后EMR的治療可以選擇化療、放療、手術(shù)、去甲基化藥物及免疫治療（GO、CD38單抗等）。需要注意的是，EMR的DLI作用有限，二次移植后仍易發(fā)生EMR。（三）、ALL復(fù)發(fā)后治療DLI對ALL移植后復(fù)發(fā)患者的療效較差。目前，ALL復(fù)發(fā)后的誘導(dǎo)化療方案包括常規(guī)的hyper-CVAD（CTX+VCR+蒽環(huán)類+DEX）、大劑量Ara-C+NVT、FLAG、奈拉濱、氯法拉濱等，但療效欠佳，治愈率極低。一些新治療的出現(xiàn)為ALL移植后復(fù)發(fā)的患者提供了更多選擇，例如Ph+的ALL，可以選擇TKIs。此外，一些CD3 & CD19雙抗或其它抗體（CD20，CD22，CD38）可以使部分患者達(dá)到CR，但單抗在體內(nèi)存在時間較短，需要考慮給予隨后的維持治療。目前針對B-ALL最有效的治療是CAR-T治療（CD19、CD22）。我院針對B-ALL Allo-HSCT后復(fù)發(fā)采用序貫CAR-T的治療策略，即先使用第一種CAR-T使疾病達(dá)到CR或部分緩解（PR）的時候，序貫應(yīng)用第二種靶點的CAR-T，旨在乘勝追擊，盡量消滅體內(nèi)的白血病細(xì)胞，減少復(fù)發(fā)，提高DFS。中位隨訪10個月，24例B-ALL Allo-HSCT后復(fù)發(fā)接受序貫CAR-T治療患者的總生存率為87.5%（21例），58.3%（14例）的患者獲得了MRD陰性的持續(xù)完全緩解，顯著優(yōu)于接受傳統(tǒng)治療的結(jié)果。04小結(jié)總之，HSCT后復(fù)發(fā)應(yīng)強調(diào)以預(yù)防為主。移植前盡量達(dá)到疾病的良好控制，達(dá)到CR，甚至MRD- CR。如果判斷為化療難以治愈且威脅生命的白血病，應(yīng)在緩解后早期移植。對于控制欠佳的血液腫瘤，可以在預(yù)處理中加入可能獲益的藥物，最大程度地清除白血病細(xì)胞。移植后密切監(jiān)測MRD及嵌合率，必要時及時干預(yù)。針對有靶點的患者，移植后給予維持治療（TKIs、FLT3抑制劑、地西他濱、阿扎胞苷等）1-2年。對于高危復(fù)發(fā)的疾病，如果沒有活動GVHD，免疫抑制劑應(yīng)適當(dāng)減量。對于高危復(fù)發(fā)的疾病，維持輕度的慢性GVHD可降低復(fù)發(fā)率。給予預(yù)防性鞘注，預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。如果復(fù)發(fā)時沒有活動GVHD，應(yīng)停用免疫抑制劑；如果有活動的GVHD，盡量換用有抗白血病活性的免疫抑制劑（如：MTX，CTX，西羅莫司等）來替代環(huán)孢素或他克莫司。EMR常是全身復(fù)發(fā)的先兆，應(yīng)先全身治療，必要時加局部治療。復(fù)發(fā)時伴有活動性GVHD者易發(fā)生免疫逃逸，此時NK細(xì)胞治療可能更有效（NK細(xì)胞治療的療效在AML好于ALL）。關(guān)于白血病移植后復(fù)發(fā)防治的相關(guān)研究與未來方向包括：了解疾病復(fù)發(fā)及耐藥的機制，以便建立新的移植后治療策略；重視MRD的監(jiān)測以便盡早干預(yù)，減少血液學(xué)復(fù)發(fā)，改善DFS；更深入地了解GVL的機制，以便GVL與GVHD的分離（增強GVL的同時減輕GVHD）；識別新的腫瘤抗原，發(fā)展新的更安全、有效的靶向治療與免疫治療。2019年11月19日9114
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