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夏亮副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液內(nèi)科 目前慢性淋巴細(xì)胞白血病的患者是不建議做自體干細(xì)胞移植的，如果前期做過(guò)自體干細(xì)胞移植也不能從根本上治愈疾病，只能延緩這個(gè)病疾病復(fù)發(fā)的時(shí)間。 改善患者的這個(gè)生活質(zhì)量，目前對(duì)于曼寧的復(fù)發(fā)，我們治療上面，根據(jù)最新的結(jié)果的話，應(yīng)該是用一些靶向藥物來(lái)治療，包括我們常用的像CD20單抗這個(gè)已經(jīng)是常規(guī)的治療，特別是我們最近出來(lái)的新一代的BTK的肌酶的一個(gè)抑制器通過(guò)口服這個(gè)藥物，我們很多病人就能得到長(zhǎng)期的這個(gè)生存，而且生活質(zhì)量也不受到影響。2019年09月11日
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潘靜副主任醫(yī)師 北京高博醫(yī)院 血液腫瘤免疫治療科 對(duì)癌癥患者來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)是一個(gè)很大的課題?；颊卟粌H要抵抗癌癥的進(jìn)攻，還需要與化療、用藥等帶來(lái)的身體變化相適應(yīng)。適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)腫瘤治療和康復(fù)中降低感染率，提高耐受和預(yù)后，支持長(zhǎng)期生存有重大意義。而“吃好”不僅是“吃多”，更是要吃得科學(xué)。常常有患者或者家屬來(lái)問(wèn)我這個(gè)能不能吃，那個(gè)能不能補(bǔ)，這個(gè)話題比較大，今天我們先來(lái)簡(jiǎn)單說(shuō)說(shuō)，當(dāng)使用激素治療時(shí)，補(bǔ)鈣的話題吧。01鈣你好鈣在體內(nèi)99%以鈣鹽形式存在于骨和牙齒中，細(xì)胞外液中鈣僅占總鈣量的0.1%（成人）。血鈣以三種形式存在，1游離鈣：是起直接生理作用的部分，約占總鈣的50%。2.蛋白結(jié)合鈣：約40%總血鈣與血漿蛋白結(jié)合，主要是白蛋白。3.可擴(kuò)散結(jié)合鈣：其余的10%為與有機(jī)酸結(jié)合的鈣，如枸櫞酸鈣、檸檬酸鈣、磷酸鈣等。血液中的鈣對(duì)肌肉的收縮、血管的收縮與擴(kuò)張、荷爾蒙與酶的分泌以及神經(jīng)活動(dòng)的傳遞是必不可少的。02缺鈣，可不只腿抽筋那么簡(jiǎn)單當(dāng)血清蛋白濃度正常時(shí)，血鈣卻低于2.2mmol/L時(shí)，我們就稱為低鈣血癥。低鈣血癥一般指游離鈣低于正常值。低鈣臨床表現(xiàn)1神經(jīng)肌肉系統(tǒng)神經(jīng)肌肉的興奮性升高，可出現(xiàn)肌痙攣，周圍神經(jīng)系統(tǒng)早期為指（趾）麻木。嚴(yán)重的低鈣血癥導(dǎo)致喉、腕、足、支氣管痙攣，癲癇發(fā)作甚至呼吸暫停。還可以出現(xiàn)精神癥狀如煩躁不安、抑郁及認(rèn)知能力減退等。2心血管系統(tǒng)主要為傳導(dǎo)阻滯等心律失常，嚴(yán)重可出現(xiàn)心室纖顫，心力衰竭時(shí)對(duì)洋地黃反應(yīng)不良。3骨骼與皮膚、軟組織慢性低鈣血癥可表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、骨骼畸形等?？煞譃楣擒浕?、骨質(zhì)疏松、佝僂病、纖維囊性骨炎等。慢性低鈣血癥患者常有皮膚干燥、無(wú)彈性、色澤灰暗和瘙癢；還易出現(xiàn)毛發(fā)稀疏、指甲易脆、牙齒松動(dòng)等現(xiàn)象；低鈣血癥引起白內(nèi)障較常見(jiàn)。03為什么激素治療后要補(bǔ)鈣？長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素（GCs）治療是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的常見(jiàn)病因。大劑量GCs可引起骨質(zhì)吸收加速、抑制成骨細(xì)胞活力，以及負(fù)氮平衡和負(fù)鈣平衡 ，形成骨質(zhì)疏松。與GCs治療相關(guān)的無(wú)菌性骨壞死，常見(jiàn)于股骨頭（單側(cè)或雙側(cè)），也可發(fā)生在肱骨頭、膝關(guān)節(jié)的長(zhǎng)骨端，與長(zhǎng)期大劑量GCs引起血管脂肪栓塞、血管炎以及抑制血管生成有關(guān)。地塞米松臨床上常常用于單獨(dú)或聯(lián)合其他化療藥物治療、或用于緩解乏力、化療止吐、放療損傷等等，是一種重要的臨床常用藥。但是同時(shí)，它也會(huì)帶來(lái)一些不良反應(yīng)，包括：肌肉骨骼：缺血性骨壞死、骨質(zhì)疏松及骨折、肌無(wú)力、肌萎縮。這可能與糖皮質(zhì)激素抑制成骨細(xì)胞活性，增加鈣磷排泄，抑制腸內(nèi)鈣的吸收以及增加骨細(xì)胞對(duì)甲狀旁腺素的敏感性等因素有關(guān)。富含鈣質(zhì)的食物食物中鈣來(lái)源：乳類、豆類為主要來(lái)源，還有某些綠色蔬菜，不僅含鈣豐富，其中的鎂、鉀、維生素C、維生素K等營(yíng)養(yǎng)素也都是提升鈣的利用率的因素，比如菠菜、韭菜、莧菜、小白菜、西藍(lán)花、油麥菜等。藥物補(bǔ)充：地塞米松使用時(shí)要注意補(bǔ)鈣，維生素D800-1000單位，鈣500mg以上，同時(shí)注意補(bǔ)磷。何時(shí)可以停止補(bǔ)鈣：患者需要定期到醫(yī)院去復(fù)查骨密度和血鈣的水平來(lái)決定，如果骨密度恢復(fù)了，血鈣水平也恢復(fù)了，這種時(shí)候就和正常人一樣，不需要額外補(bǔ)鈣了。參考文獻(xiàn)[1]安玉姬， 盛立軍。地塞米松在腫瘤治療中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009, 3（19）：120.[2]衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》. http://www.gov.cn/gzdt/2011-02/24/content_1810219.htm[3]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì). 《中國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南》.人民衛(wèi)生出版社.20152019年08月16日3015
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鄭培浩主治醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 骨髓瘤淋巴瘤科 問(wèn) ：什么，當(dāng)聽(tīng)到白血病時(shí)就覺(jué)得夠恐怖的了，怎么還有個(gè)“腦白”？這是個(gè)什么?。看穑嚎赡艽蟛糠值陌籽』颊呗?tīng)說(shuō)過(guò)這個(gè)名詞，但并不是很理解?！澳X白”就是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）的簡(jiǎn)稱，是指白血病細(xì)胞浸潤(rùn)至患者的腦膜或腦實(shí)質(zhì)，使患者出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)以及精神癥狀?！澳X白”可見(jiàn)于白血病病程的任何時(shí)期，尤其多見(jiàn)于白血病細(xì)胞極度增高的急性白血病病人身上?！澳X白”是急性白血病患者復(fù)發(fā)的主要根源之一，會(huì)嚴(yán)重影響白血病的療效。問(wèn)：為什么會(huì)發(fā)生“腦白”呢？答：白血病是全身性血液病，通俗地講腫瘤細(xì)胞普遍存在于血液中，除了會(huì)引起患者貧血、出血、感染及發(fā)熱癥狀外，惡性增殖的白血病細(xì)胞還可能逐漸浸潤(rùn)全身各個(gè)臟器，神經(jīng)系統(tǒng)也不例外。白血病細(xì)胞可以穿過(guò)血和腦脊液之間的屏障浸潤(rùn)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，便會(huì)發(fā)展為“腦白”。白血病患者接受化療時(shí)，因大部分化療藥物不易透過(guò)“血腦屏障”而致腦脊液中不能達(dá)到有效藥物濃度，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的白血病細(xì)胞不能被有效殺滅而且不斷增殖，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)成為白血病細(xì)胞的“庇護(hù)所”，這些白血病細(xì)胞最終成為髓外白血病復(fù)發(fā)的根源。問(wèn) ：得了“腦白”會(huì)有哪些臨床表現(xiàn)呢？答：白血病腦白患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、顱神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)以及精神、意識(shí)障礙等?；颊叩娘B內(nèi)壓增高可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、視乳頭水腫、抽搐等癥狀；顱神經(jīng)受損可引起面癱、視力障礙、瞳孔縮小或擴(kuò)大、眩暈等相應(yīng)癥狀；患者還可出現(xiàn)焦慮、抑郁、躁動(dòng)、幻覺(jué)等癥狀，嚴(yán)重者甚至發(fā)生意識(shí)障礙、嗜睡、昏迷等。但有的患者可能沒(méi)有任何臨床表現(xiàn)，通常是在常規(guī)腰穿檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)化驗(yàn)結(jié)果異常。查體、臨床表現(xiàn)以及患者主觀描述只是給醫(yī)生的預(yù)警，要明確診斷還需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是腰穿檢查。問(wèn)：哪些類型的白血病容易發(fā)生“腦白”？答：相較于急性髓系白血病，急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）更容易發(fā)生腦白，兒童尤甚。問(wèn)：如何診斷“腦白”？答：診斷時(shí)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者應(yīng)先進(jìn)行影像學(xué)檢查（CT或核磁檢查），排除出血或占位后再考慮腰椎穿刺，腰椎穿刺檢查腦脊液是白血病腦白的確診方法。腰穿后收集腦脊液檢查，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，病理可見(jiàn)白血病細(xì)胞，蛋白質(zhì)含量增高，都是腦白診斷的指標(biāo)。問(wèn)：如何治療“腦白”？答：確診腦白的患者，尤其是癥狀和體征較明顯者，應(yīng)行腰椎穿刺后鞘內(nèi)注射化療藥物，大劑量甲氨蝶呤（MTX）或大劑量阿糖胞苷（Ara-C）是腦白患者重要的化療方案。頭顱+脊髓放療也是治療腦白的方式之一。問(wèn) ：如何預(yù)防“腦白”？答：在白血病的綜合治療方案中，腦白的預(yù)防性治療是白血病患者能長(zhǎng)期存活最重要、最關(guān)鍵的步驟，所以在化療的間歇期要做足夠的腰穿，鞘注化療藥物，才能有效地預(yù)防腦白的發(fā)生。當(dāng)然，還可以聯(lián)合大劑量全身化療等多種措施來(lái)改善患者的臨床預(yù)后。2019年08月02日4772
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潘靜副主任醫(yī)師 北京高博醫(yī)院 血液腫瘤免疫治療科 前幾天查房，有個(gè)小姑娘在生媽媽的氣，頭埋在枕頭里不肯出來(lái)，還賭氣說(shuō)，“媽媽你騙人！不是說(shuō)好只來(lái)抽個(gè)血就走，怎么我還在住院？怎么我還要做骨腰穿？！”她撒嬌的樣子讓查房的大家都忍俊不禁，不過(guò)，骨腰穿確實(shí)是病區(qū)小朋友“聞之變色”的一項(xiàng)操作，那么，為什么一定要做骨腰穿呢？——北京博仁醫(yī)院八病區(qū) 凌卓君醫(yī)生01白血病人，骨腰穿必須做平常我們所說(shuō)的骨穿全稱是骨髓穿刺術(shù)，是采取骨髓液的方式來(lái)檢測(cè)各類血液病、感染等。骨髓就是一個(gè)造血“工廠”，骨髓及血液中的血細(xì)胞都是骨髓內(nèi)的造血干細(xì)胞生產(chǎn)的，而白血病就是這些早期的原始、幼稚造血細(xì)胞發(fā)生了惡變。相較于血常規(guī)是在“下游”看血象，做骨穿就可以直接深入到“上游工廠”里去，直接評(píng)估骨髓中惡變的造血細(xì)胞的情況。在我們病區(qū)白血病患兒中做骨穿，是為了明確診斷、觀察療效、判斷預(yù)后、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，以方便為后續(xù)治療提供指導(dǎo)依據(jù)。千萬(wàn)不要因?yàn)楹ε露芙^骨穿！??！只有通過(guò)骨穿，我們才能早期發(fā)現(xiàn)一些在血象中發(fā)現(xiàn)不了的變化，及時(shí)采取措施。聽(tīng)說(shuō)過(guò)這樣的案例，入院前對(duì)自己的病情狀況有懷疑，但是又害怕，拖著不去做骨穿確定，四處問(wèn)醫(yī)生；但是沒(méi)有診斷結(jié)果，醫(yī)生也不可能給出確定的答復(fù)，病情進(jìn)展得很快，治療拖延了，多花了好多錢。02為什么兒童多選擇“骨腰穿”？常見(jiàn)的骨穿部位有髂骨、胸骨、棘突。5歲以下兒童全身造血豐富，胸骨穿刺簡(jiǎn)易，但胸骨較薄，且其后方為心房和大血管，需嚴(yán)防胸骨穿通發(fā)生意外。而髂骨穿刺亦比較方便、簡(jiǎn)易，安全系數(shù)最高，我們病區(qū)絕大多數(shù)為兒童，不易配合，所以最常用的是髂骨穿刺。髂骨（qià gǔ），也就是當(dāng)我們側(cè)臥時(shí)候骨腰穿通常操作的后腰位置。03骨穿快問(wèn)快答Q：抽這么多骨髓，會(huì)不會(huì)把骨髓都抽沒(méi)了？這個(gè)就不用擔(dān)心啦，人體造血功能其實(shí)是很強(qiáng)大的，化療骨髓解除抑制后，造血細(xì)胞能迅速“生長(zhǎng)”來(lái)造出更多血細(xì)胞，骨穿抽取的骨髓液也會(huì)有得到很好的補(bǔ)充，所以不用擔(dān)心因?yàn)楣谴┮鹪煅到y(tǒng)破壞導(dǎo)致造血不足。Q：骨穿是不是很疼，可以不可以打麻醉？因?yàn)楣潜砻婀悄ど窠?jīng)豐富，直接穿刺疼痛明顯，所以臨床上，我們目前一般是予麻藥多點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉，也會(huì)在穿刺前30分鐘可加用利多卡因乳膏減輕疼痛。Q：哪些因素會(huì)影響骨穿呢？患者情況不同，會(huì)影響骨穿是否順利。比如說(shuō)，患者體型可能影響定位，體胖者皮下脂肪層后，骨穿針長(zhǎng)度有限，可能導(dǎo)致皮膚壓痕。為減少這類壓傷情況，目前尋求加長(zhǎng)版骨穿針。Q：我好害怕，能不能叫爸爸媽媽都到病房來(lái)陪我？小朋友別怕，有我們?cè)谀貇因?yàn)榇┐踢^(guò)程是無(wú)菌的操作，所以在拆包、消毒、穿刺的過(guò)程中，我們希望盡量減少人員流動(dòng)，這樣才不會(huì)感染呢~Q：那醫(yī)生大大能不能快點(diǎn)給我做完呢？骨穿并非越快越好哦~骨穿過(guò)程中，挺大一部分時(shí)間是操作前的準(zhǔn)備過(guò)程，比如拆包消毒，如果只求快，那可能縮短會(huì)操作的過(guò)程，比如消毒，反而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。還有，如果是為小朋友操作，不少時(shí)間都花在了安撫小朋友、讓他們可以配合操作上面了。任何操作都有一個(gè)過(guò)程，操作有困難醫(yī)生也會(huì)先向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)和處置，家屬無(wú)須太焦慮，如有情況我們都會(huì)及時(shí)告知的~Q：骨穿后要臥床休息多久呢？我下床會(huì)不會(huì)影響傷口？骨穿的麻藥是局部小范圍的，不會(huì)影響行走和其他活動(dòng)；一般血小板凝血指標(biāo)正?；蚪咏Ｇ闆r下，穿刺按壓5-10分鐘即可下床活動(dòng)。不過(guò)我們也遇到部分患者，可能會(huì)在穿刺后出現(xiàn)皮下淤青或者腫脹，這種情況建議要及時(shí)告知醫(yī)生，好讓我們作出相應(yīng)處理。Q：骨穿后有哪些注意事項(xiàng)呢？72小時(shí)內(nèi)不能沾水，且3天內(nèi)及時(shí)更換敷料，同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液情況，也減少穿刺口感染。術(shù)后2-3天穿刺部位可能出現(xiàn)輕度疼痛或不適感，不用太過(guò)緊張，癥狀會(huì)自行緩解?？偨Y(jié)一下就是，骨穿很必要，小朋友也不用太過(guò)害怕~2019年07月09日4777
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白血病相關(guān)科普號(hào)
夏亮醫(yī)生的科普號(hào)
夏亮 副主任醫(yī)師
安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院
血液內(nèi)科
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王雅平醫(yī)生的科普號(hào)
王雅平 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
普外科
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張玉林醫(yī)生的科普號(hào)
張玉林 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
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