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張敏主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血液科 李想 蔡思思 張敏近年來(lái)，成人急性髓系白血?。ˋML）在治療方面取得了較大進(jìn)展，尤其是2017年12月美國(guó)的血液病年會(huì)和今年6月份的歐洲血液病年會(huì)，均報(bào)道了有關(guān)AML治療領(lǐng)域的新突破與新進(jìn)展，對(duì)于部分難治/復(fù)發(fā)的AML患者帶來(lái)了希望。一、FLT3突變抑制劑FLT3突變抑制劑治療AML的研究已有十幾年之久，除第一代以索拉菲尼為代表的FLT3突變抑制劑外，2017年被FDA批準(zhǔn)的FLT3突變選擇性抑制劑——Midostaurin(米哚妥林)，其單藥治療AML患者的完全緩解（CR）率可達(dá)26%-32%；而聯(lián)合阿糖胞苷或表觀遺傳學(xué)調(diào)控藥物（如去甲基化藥物地西他濱或者阿扎胞苷等）可顯著提高療效。另外，最新研究報(bào)道，米哚妥林聯(lián)合PD-1抑制劑治療AML的療效亦顯著。此外，之前一直未被FDA接納的Quizartinib（奎扎替尼）此次歐洲血液病年會(huì)上公布了III期臨床數(shù)據(jù)：奎扎替尼單藥口服相比化療，2組沒有明顯差別，總體來(lái)看，奎扎替尼可以帶來(lái)明確的生存獲益，下一步很有可能被FDA批準(zhǔn)。二、靶向代謝和表觀遺傳學(xué)與表觀遺傳學(xué)相關(guān)的靶點(diǎn)包括：DNMT3A、IDH1/2、EZH2、MLL-fusion蛋白、TET2。目前已獲批準(zhǔn)的藥物有：阿扎胞苷和地西他濱（靶向針對(duì)DNMT3A，中國(guó)已上市），而Ivosidenib和Enasidenib（靶向針對(duì)IDH1/2，正在開展全球三期，中國(guó)參與，藥物免費(fèi)，可以推薦入組）。地西他濱/阿扎胞苷聯(lián)合化療已逐漸成為治療AML的主流，尤其適用于老年AML患者。Enasidenib為美國(guó)FDA批準(zhǔn)的第一個(gè)IDH2抑制劑。雖然Enasidenib單藥治療AML的有效率僅18%-35%，但也為攜帶IDH2突變的AML患者提供了一種新的治療選擇。另外，IDH2抑制劑聯(lián)合阿糖胞苷或者其他藥物（如去甲基化藥物），或聯(lián)合免疫治療可顯著提高患者的總生存時(shí)間。例如，IDH1/2抑制劑聯(lián)合化療使44/50%的初發(fā)AML患者達(dá)到完全緩解，總反應(yīng)率為78/67%。Ivosidenib是IDH1抑制劑，整體療效與Enasidenib基本一致。三、BCL2抑制劑venetoclaxBCL-2過(guò)表達(dá)導(dǎo)致AML細(xì)胞失去凋亡能力，是AML治療的研究熱門。Venetoclax（ABT-199），單藥治療難治/復(fù)發(fā)AML（N=32），總反應(yīng)率為19%（6%CR，13%CRi），12例患者在4周時(shí)骨髓原始細(xì)胞下降>50%；然而在去年美國(guó)血液學(xué)年會(huì)（ASH）和今年ASCO和EHA會(huì)議上均報(bào)道，Venetoclax聯(lián)合去甲基化藥物或小劑量阿糖胞苷可將AML患者的緩解率提高至60%或70%以上。另外，從長(zhǎng)期生存角度分析，Venetoclax聯(lián)合地西他濱或阿扎胞苷可明顯增加AML患者的總生存時(shí)間（≥12個(gè)月）。因此，現(xiàn)有研究結(jié)果表明：Venetoclax單藥治療難治/復(fù)發(fā)AML只產(chǎn)生中等程度的治療反應(yīng)，聯(lián)合治療可以提供更深的緩解，同時(shí)顯著延長(zhǎng)AML患者的生存時(shí)間。四、免疫治療在AML中的應(yīng)用免疫治療AML/MDS的主要范式包括：1.抗體藥物偶聯(lián)；2.雙抗（CD3為基礎(chǔ)的）；3.免疫檢查點(diǎn)抑制劑；4.CAR-T（CAR-NK）。首先介紹CAR-T治療AML。（一）CAR-T：截至到目前為止，CAR-T治療血液腫瘤主要局限于B系腫瘤，慢性淋巴細(xì)胞白血病/急性淋巴細(xì)胞白血病/彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤/多發(fā)性骨髓瘤都是B系腫瘤在不同階段的不同疾病形式，然而在本次EHA會(huì)議上來(lái)自我國(guó)的一項(xiàng)研究表明：CD-33-CLL-1雙靶點(diǎn)的CAR-T細(xì)胞在完成前期細(xì)胞和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后，第一例治療的患者為44歲AML-M4型白血病的女性，起病時(shí)原始細(xì)胞71%，經(jīng)4個(gè)周期化療降至47%，氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺預(yù)處理后降為20%，回輸CAR-T細(xì)胞7×105/Kg，大約第19天微小殘留轉(zhuǎn)陰，第44天進(jìn)行一次全相合移植，在隨訪的第1，2，3個(gè)月持續(xù)保持微小殘留陰性?；颊叱霈F(xiàn)了一次一度CRS（細(xì)胞因子釋放綜合癥），發(fā)生全血細(xì)胞減少。從這一例患者來(lái)看，CD-33-CLL-1-CAR-T表現(xiàn)非常好，快速誘導(dǎo)患者達(dá)到完全緩解，安全性良好。因此，CAR-T免疫治療一方面可作為誘導(dǎo)緩解，橋接移植的策略；另一方面作為終極治療，產(chǎn)生持續(xù)存在的CAR-T細(xì)胞，清除微小殘留病灶。（二）以PD-1為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑：與單藥阿扎胞苷或阿扎胞苷聯(lián)合Venetoclax（Bcl-2抑制劑）相比，Nivolumab（納武單抗，一種PD-1抑制劑）聯(lián)合阿扎胞苷可顯著提高老年難治/復(fù)發(fā)AML患者的完全緩解率和中位生存期。同時(shí)對(duì)無(wú)治療反應(yīng)的患者進(jìn)行深入的研究發(fā)現(xiàn)，這些患者的腫瘤細(xì)胞高表達(dá)TIM3+和PD-1/TIM3雙陽(yáng)性。因此，免疫治療AML需要找對(duì)分子標(biāo)記物，對(duì)每位患者進(jìn)行個(gè)體化治療。（三）雙抗體：為了提高CD33靶向治療療效，采取直接銜接的雙特異性的T細(xì)胞CD3和針對(duì)CD33的抗體治療AML。AMV5643（一種CD33/CD的雙抗）在AML治療中的初步數(shù)據(jù)已有報(bào)道，進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)及臨床數(shù)據(jù)值得我們的期待。（四）抗體藥物耦聯(lián)：如以脂質(zhì)體柔紅霉素和阿糖胞苷（CPX-351，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)）為代表的新一代細(xì)胞毒藥物。相對(duì)于傳統(tǒng)的“3+7方案”（即DA方案），其優(yōu)勢(shì)在于很好地靶向白血病細(xì)胞，提高療效，降低心臟毒性，尤其適用于不適合強(qiáng)烈化療的老年AML患者。（五）其他藥物：SGI-110是一種新型的去甲基化藥物，為地西他濱和脫氧鳥苷縮合的去甲基化二核苷酸?？笴D33單抗被批準(zhǔn)用于治療AML，抗CD123單抗（SL-401）也被批準(zhǔn)用于治療AML和髓系腫瘤。總結(jié)以上內(nèi)容可歸納為：1.以FLT3、BCL-2為代表的靶向治療；2.以IDH1/2為代表的靶向代謝和表觀遺傳學(xué)方面的治療；3.CAR-T跳出B系腫瘤，應(yīng)用到髓系白血病。就AML的發(fā)展方向而言，主要為新藥的發(fā)展，同時(shí)免疫治療的作用不容忽視。與淋巴瘤、骨髓瘤類似，在AML的治療領(lǐng)域新藥倍出，未來(lái)的治療方式以低毒化、治愈率高為目標(biāo)。2018年07月04日
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王迎主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 血液內(nèi)科 前文提到血液中的三種血細(xì)胞——紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板各司其職，紅細(xì)胞運(yùn)送氧氣和部分二氧化碳，白血病抵御感染，血小板止血。作為血液系統(tǒng)惡性腫瘤（俗稱“血癌”），急性白血病患者首先且最常接受到的治療手段就是化學(xué)藥物治療，即化療，化療使用的是細(xì)胞毒藥物，除了殺傷白血病細(xì)胞，同樣會(huì)殺傷正常的造血細(xì)胞，從而進(jìn)入到骨髓抑制階段，度過(guò)此階段骨髓恢復(fù)后，如果是正常造血細(xì)胞恢復(fù)就是達(dá)到完全緩解（CR)，如果不幸骨髓恢復(fù)上來(lái)的是白血病細(xì)胞，那就是未緩解（NR）。骨髓抑制期什么表現(xiàn)呢？就是血常規(guī)顯示全血細(xì)胞重度減少，因?yàn)榛熀蠊撬韬玫?、壞的?xì)胞都被殺傷了，沒法產(chǎn)生成熟的血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板）釋放到外周血。白血病化療的風(fēng)險(xiǎn)主要源自感染和出血這兩大并發(fā)癥，其發(fā)生率和嚴(yán)重程度遠(yuǎn)高于實(shí)體瘤化療，結(jié)合上述理解白血病化療后的常見并發(fā)癥并不難。化療后正常白細(xì)胞減少，抵御感染能力下降，容易出現(xiàn)各部位的感染、發(fā)熱；正常血小板減少，可出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、牙齦滲血、腦出血等出血并發(fā)癥；正常的紅細(xì)胞減少，出現(xiàn)頭暈乏力、胸悶心慌等貧血癥狀。本文系王迎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月04日3474
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張鵬副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 血液科 前幾天中午要下班的時(shí)候來(lái)了一對(duì)兄妹，穿著樸實(shí)，言語(yǔ)緊張小心，說(shuō)話的時(shí)候都不太敢注視著你，病人是妹妹，33歲，頭暈乏力半月，加重5天，拿了一張外院查的血常規(guī)，例行問(wèn)了病史，看了血常規(guī)結(jié)果發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板都減少，之后心里咯噔一下，第一反應(yīng)，白血?。?？加班把骨穿做了，下午實(shí)習(xí)同學(xué)第一時(shí)間把標(biāo)本送去了形態(tài)室，果不其然，考慮急非淋。骨穿的時(shí)候順便跟她了解了一下工作跟家庭情況，離異，有倆孩子，都在廣西老家，一個(gè)6歲，一個(gè)5歲，她跟哥哥出來(lái)佛山南海打工，之前在一家粉末廠，說(shuō)她知道生產(chǎn)的粉末是有毒的，最近換了一家門窗廠上班，剛做了沒多久就覺得不舒服了，工作的工廠都沒給買醫(yī)保。每次跟這種條件的病人談話都覺得很殘忍跟無(wú)力，因?yàn)樘菀子写敫?，跟我們差不多的年紀(jì)，正是上有老下有小的時(shí)候，一家老小都指著你，名副其實(shí)的頂梁柱。這個(gè)時(shí)候真的不敢出事，一旦出事，一個(gè)家庭就塌了～所以，保重身體真的很重要。哥哥說(shuō)跟家里人商量一下，明天告訴我決定，雖然知道大概率可能沒有條件治療，但真的希望能多想想辦法，畢竟這么年輕，畢竟還是兩個(gè)孩子的母親～～～哎。這是前幾天在病房碰到的一個(gè)真實(shí)的病例，很遺憾，病人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因回家了。每每碰到這樣的病人都讓人感到很傷感，因而心中也希望能夠有更多的人能認(rèn)識(shí)和了解白血病。白血病這個(gè)字眼，大家聽到最多的地方恐怕就是在電影、電視里了。尤其是在韓劇里，男女主人公本來(lái)很恩愛，突然有一天一方得了絕癥---“血癌”，故事就這樣在大家的遺憾中結(jié)束了。而在現(xiàn)實(shí)生活中，白血病并不少見，他就是我們俗稱的“血癌”，屬于血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，從剛出生的嬰兒到耄耋老人，都有可能的患病。今天張博士就和你聊聊白血病的那些事。1.白血病是什么？白血病是造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，特點(diǎn)為骨髓中白血病細(xì)胞生成過(guò)多，影響身體的正常造血及臟器功能。2.為什么會(huì)得白血?。堪籽〉陌l(fā)病機(jī)制目前仍不明確，目前認(rèn)為其發(fā)病是在遺傳、環(huán)境等多方面因素共同作用下引起的。3.哪些人容易得白血病？由于白血病的致病因素有放射線、電離輻射、藥物、毒物、病毒、遺傳因素等，所以易患白病的人群有:從事放射線的工作者；腫瘤病人經(jīng)過(guò)放療者；經(jīng)常接觸同位素者；長(zhǎng)期接觸苯、油漆、汽油等有毒物質(zhì)的人員。以上人群較其它情況下的人群易患白血病，但并不是說(shuō)都將發(fā)展為白血病，并且還有相當(dāng)多的白血病患者無(wú)明顯的致病因素。4.白血病有哪些癥狀？白血病的典型表現(xiàn)包括抵抗力差，反復(fù)感染，反復(fù)發(fā)熱；頭暈、乏力，面色蒼白，貧血；皮下出血，淤點(diǎn)，瘀斑；肝、脾、淋巴結(jié)腫大，消瘦等。當(dāng)然其他疾病也會(huì)有這些癥狀，需要請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行鑒別判斷。5.擔(dān)心自己得白血病怎么辦？白血病相對(duì)于感冒、發(fā)燒等還屬于發(fā)生概率比較低的疾病。如果出現(xiàn)了上面提到的癥狀，及時(shí)去查一個(gè)血常規(guī)，如果伴有血常規(guī)的異常，一定要請(qǐng)醫(yī)生進(jìn)行判斷，尤其是血液科醫(yī)生進(jìn)行判斷。6.白血病要怎么確診？確診白血病一定要做骨髓穿刺，通過(guò)骨穿可以進(jìn)行骨髓形態(tài)學(xué)、基因、染色體等多方面的檢查，是白血病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。骨穿對(duì)身體幾乎沒有損傷，當(dāng)醫(yī)生建議你做時(shí)，不要因?yàn)楠q豫而延誤病情。7.得了白血病是不是就沒得治了？不是。目前科技的進(jìn)步，白血病通過(guò)化療、骨髓移植等治療，大部分病人可以長(zhǎng)期存活。而像急性早幼粒細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病通過(guò)規(guī)范治療，可以達(dá)到治愈的效果。因而得了白血病千萬(wàn)不要放棄治療，及時(shí)去血液科就診，進(jìn)行規(guī)范性的治療。聽了我的描述，大家對(duì)白血病應(yīng)該有個(gè)初步的概念了。這里提醒大家，白血病的一些苗頭從血常規(guī)結(jié)果上就能看到。很多病人平時(shí)沒有體檢的習(xí)慣，連個(gè)基本的血常規(guī)都沒有做過(guò)，往往到病情很重時(shí)才到醫(yī)院看病，一查血常規(guī)已經(jīng)明顯異常。這里張博士提醒大家重視每年的定期體檢，重視血常規(guī)結(jié)果，如果自己的體檢結(jié)果有什么異常，都可以來(lái)咨詢我！2018年04月03日6504
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宮本法副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 血液內(nèi)科 在平時(shí)工作中，經(jīng)常會(huì)遇到患者和家屬問(wèn)飲食上需要注意哪些問(wèn)題，是否需要忌口。個(gè)人認(rèn)為由于化療期間患者常存在不同程度的胃腸道反應(yīng)，像惡心嘔吐等等，食欲較平時(shí)會(huì)有下降，可以做些相對(duì)清淡易消化的食物，同時(shí)由于預(yù)防應(yīng)用止吐藥物和較長(zhǎng)時(shí)間臥床，可能會(huì)導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減弱、發(fā)生便秘風(fēng)險(xiǎn)，在骨髓抑制期可能導(dǎo)致腸道感染，飲食上可以適當(dāng)增加膳食纖維含量多的食物。因?yàn)榛熀蠹?xì)胞破壞產(chǎn)生尿酸等代謝廢物增多，一般我們會(huì)建議化療期間患者少進(jìn)食海鮮類產(chǎn)品，另一方便也是出于食品安全考慮。此外，白血病治療期間常合并凝血功能異常和血小板減少，盡量避免食用含有硬質(zhì)食品，像骨頭、魚刺等，以防止發(fā)生粘膜劃傷出血風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，潔凈衛(wèi)生飲食是關(guān)鍵，畢竟病從口入，我們還是應(yīng)該預(yù)防為主。在結(jié)束化療鞏固后，很多患者家屬出于“進(jìn)補(bǔ)”的考慮，會(huì)讓患者服用牛尾湯、花生皮湯、豬蹄等。個(gè)人認(rèn)為可以適量給予，但不要過(guò)量，經(jīng)常碰到患者復(fù)查時(shí)因長(zhǎng)期食用上述產(chǎn)品導(dǎo)致血脂增高、肝酶異?，F(xiàn)象。希望個(gè)人的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)?zāi)芙o患者朋友們帶來(lái)一點(diǎn)幫助。本文系宮本法醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年12月08日4850
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吳萍主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 營(yíng)養(yǎng)科 最近，一個(gè)朋友的姐姐不幸患上了白血病，姐姐只有45歲，奔波就醫(yī)、心疼惋惜之余，她問(wèn)我：明天姐姐要開始化療了，該吃點(diǎn)啥增強(qiáng)病人的抵抗力讓她順利完成治療？化療后如果出現(xiàn)惡心嘔吐怎么辦？要不要買靈芝、人參、冬蟲夏草？多數(shù)化療藥物對(duì)增殖旺盛的胃腸粘膜上皮細(xì)胞有抑制作用, 可引起癌癥病人不同程度的胃腸道反應(yīng)。有的化療藥如烷化劑容易引起上消化道的反應(yīng)，如胃口不好、惡心、嘔吐、 腹痛等；有的化療藥如抗代謝藥氟脲嘧啶、甲氨喋呤?？梢鹑赖姆磻?yīng)，如腹瀉等。但是，并不是每一個(gè)接受化療的患者都有消化道反應(yīng), 一般75%的患者會(huì)出現(xiàn)，而且每個(gè)人反應(yīng)的輕重程度也不同。接受化療后，由于藥物作用會(huì)隨著藥物在體內(nèi)的濃度變化而產(chǎn)生強(qiáng)弱現(xiàn)象，所以惡心嘔吐等不適感覺可能在化療開始后1～2 天較為明顯，一般會(huì)持續(xù) 3 天左右。多數(shù)患者第一次化療時(shí)胃腸道反應(yīng)較明顯, 以后會(huì)逐漸減輕。很多病人和家屬往往希望吃下去的食物像藥物一樣，有立竿見影的效果，然而食物畢竟只是食物，增強(qiáng)免疫力，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不是在一朝一夕之間能完成的。食物不可能對(duì)抗化療藥物的毒副反應(yīng)，但合理飲食可以盡量改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及精神狀態(tài)，增強(qiáng)免疫力?；煵∪说降自撛趺闯裕亢?jiǎn)單說(shuō)掌握一個(gè)原則：食物多樣，食材新鮮安全，菜譜品種豐富，高蛋白質(zhì)、高維生素，營(yíng)養(yǎng)全面平衡。但是，每個(gè)化療病人具有個(gè)體差異，對(duì)化療的耐受性不同，胃腸道反應(yīng)不同，合并癥不同，飲食的指導(dǎo)都會(huì)因此不同。這只是一個(gè)飲食原則，如需要個(gè)體化的飲食方案，則需要專業(yè)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師至少一個(gè)小時(shí)的時(shí)間進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)。WHO對(duì)惡心、嘔吐分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：無(wú)惡心、嘔吐；Ⅰ級(jí)：只有惡心，能夠吃適合的食物；Ⅱ級(jí)：一過(guò)性嘔吐伴惡心，進(jìn)食明顯減少，但能夠吃東西；Ⅲ級(jí)：嘔吐需要治療；Ⅳ級(jí)：頑固性嘔吐，難以控制。建議<0級(jí)病人>飲食以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)為主，飲食多樣，營(yíng)養(yǎng)均衡，熱量充足。但食物應(yīng)衛(wèi)生易消化，避免油膩，忌辛辣刺激性食物。<ⅰ-ⅱ級(jí)病人>應(yīng)提供患者喜愛的食物，刺激患者食欲；采用少量多餐的進(jìn)食方式。患者可多喝一些高能營(yíng)養(yǎng)素沖制的流質(zhì)，多吃厚粥，粥里可多放一些優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如：各種魚、肉、蛋，經(jīng)濟(jì)條件好的可放海參、鮑魚等。需注意鹽等電解質(zhì)的補(bǔ)充。除非患有嚴(yán)重的需要限制飲食的疾病，例如糖尿病、 高血壓、 腎功能不全等疾病，否則并無(wú)特殊的忌口。清晨往往是患者惡心、嘔吐反應(yīng)最輕的時(shí)候，因此在清晨應(yīng)該為患者準(zhǔn)備較為豐富的食物。避免辛辣、 味道濃烈或油膩的食物。多漱口，避免殘留食物存在口腔內(nèi)引起惡心或產(chǎn)生讓人嘔吐的氣味。貧血患者可以使用含鐵豐富的食物，比如豬肝、豬血、紅肉等。另外，多做一些感興趣的活動(dòng)來(lái)分散注意力，放松緊張焦慮的心情。<ⅲ-ⅳ級(jí)病人>禁食水4-8小時(shí)，必要時(shí)可延長(zhǎng)至24小時(shí)，通過(guò)靜脈進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，待胃口好轉(zhuǎn)后再進(jìn)食。注意事項(xiàng)藥補(bǔ)不如食補(bǔ)沒有寄希望于有那么一個(gè)神奇的食物在短期內(nèi)能增強(qiáng)抵抗力，治療惡心嘔吐，改善營(yíng)養(yǎng)不良，畢竟食物不是藥物，藥物都不是萬(wàn)能的，何況是食物呢？而且單一的食物會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失衡，常吃還會(huì)影響患者食欲。俗話說(shuō)“藥補(bǔ)不如食補(bǔ)”，先吃好一日三餐，再考慮其它方法吧。2017年03月09日9338
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劉風(fēng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 如果你或者你的家人有白血病，對(duì)于“微小殘留”這個(gè)詞你一定不陌生。在白血病治療期間經(jīng)常會(huì)聽到這個(gè)詞，它到底是什么呢？微小殘留病(MRD)是指在白血病經(jīng)誘導(dǎo)化療獲完全緩解后或是骨髓移植治療后，體內(nèi)仍殘留有少量白血病細(xì)胞的狀態(tài)。它是白血病復(fù)發(fā)的首要原因，MRD的定量檢測(cè)對(duì)于判斷白血病病情有重要的臨床意義。在治療期間檢測(cè)微小殘留對(duì)白血病患者來(lái)說(shuō)有什么意義呢？1、檢測(cè)白血病的治療，并指導(dǎo)下一步治療；2、檢測(cè)白血病的復(fù)發(fā)，可盡早進(jìn)行干預(yù)3、 達(dá)到治愈白血病的目的急性白血病經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后，很多患者就認(rèn)為已經(jīng)治好了，從而忽略了對(duì)病情的監(jiān)測(cè)。需要提醒的是白血病完全緩解后，大多數(shù)患者體內(nèi)都存在或多或少的MRD，而這是白血病復(fù)發(fā)的根源。而化療在理論上可以完全消滅MRD，但是實(shí)際上很難做到。而中醫(yī)藥治療對(duì)于緩解后急性白血病的微小殘留有很好的經(jīng)驗(yàn)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性白血病屬“急勞”、“虛勞”、“血證”、“癥積”等范疇。它主要是由于體內(nèi)的正氣不足，邪毒入血傷髓。主要是虛實(shí)夾雜、邪實(shí)正虛。不少經(jīng)典中都有描述，如：《素問(wèn).刺法論》中云：“邪之所湊，其氣必虛”；《醫(yī)宗必讀.積聚篇》：“積之所成者，正氣不足，而后邪氣踞之”等等。中醫(yī)治療白血病的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下方面1、減輕化療的毒副作用；2、增強(qiáng)患者對(duì)化療的耐受性，起到增效作用，進(jìn)而提高本病的緩解率；3、緩解后以扶正培本為主，增加免疫功能，以調(diào)動(dòng)機(jī)體的內(nèi)在因素消滅MRD，達(dá)到增加長(zhǎng)期無(wú)病生存率和延長(zhǎng)無(wú)病生存期。扶正與祛邪治療是貫徹始終的，既能增強(qiáng)免疫力，提高巨噬細(xì)胞吞噬活性，又能增強(qiáng)NK細(xì)胞活性，延長(zhǎng)白血病患者生存期。而定期檢測(cè)MRD。根據(jù)MRD的檢查結(jié)果來(lái)調(diào)整治療方法、方案及治療時(shí)間，對(duì)白血病患者尤為重要。本文系劉風(fēng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月16日8512
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司馬蕾主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國(guó)疼痛診療中心 吃非甾體類消炎藥會(huì)有啥副作用？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？非甾體消炎藥可以直接作用于胃腸道，所以會(huì)破壞胃腸道黏膜，嚴(yán)重的患者甚至可以出現(xiàn)胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者最好不要使用；有的非甾體類消炎藥（比如塞來(lái)昔布），沒有胃腸道的反應(yīng)，但它的副作用是增加心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；此外，對(duì)乙酰氨基酚類藥物，對(duì)肝臟有一定的毒性。如果患者在用藥過(guò)程中出現(xiàn)了胃部的不適，就要趕緊停用，一旦出現(xiàn)了胃出血，要按照消化道出血的病情來(lái)進(jìn)行止血處理，或者加用胃黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物做補(bǔ)救。吃阿片類藥物有什么不良反應(yīng)？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？阿片類藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制和尿潴留等。便秘的發(fā)生率是最高的，大概有80%以上，而且很多腫瘤患者本身因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床、年老體弱，胃腸道功能已經(jīng)較弱，再加上阿片類藥物的副作用，便秘可能會(huì)更加嚴(yán)重。為了緩解便秘，患者自己要適當(dāng)?shù)囟嘞碌鼗顒?dòng)，吃一些比較容易消化的水果蔬菜，再配合使用一些緩瀉劑，比如番瀉葉、乳果糖等。第二類不良反應(yīng)就是惡心嘔吐，剛開始使用藥物的患者中大概有60%會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐的反應(yīng)。但是阿片類藥物造成的惡心嘔吐不是損傷胃腸道引起的，它是由于阿片類藥物在大腦的嘔吐中樞也有一個(gè)“接收器”，藥物起效后，除了鎮(zhèn)痛還會(huì)啟動(dòng)嘔吐中樞，如果患者能夠在開始服藥的前兩周克服藥物引起的惡心嘔吐，后面就會(huì)逐漸適應(yīng)。必要時(shí)可加用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐藥。阿片藥物的不良反應(yīng)最嚴(yán)重的就是藥物中毒了，阿片中毒是什么反應(yīng)？患者早期可能會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象：呼吸的次數(shù)慢慢變少，呼吸變淺，呼氣和吸氣的量都變少，這時(shí)如果發(fā)現(xiàn)了就該及時(shí)處理，如果再嚴(yán)重就會(huì)出現(xiàn)針尖樣瞳孔（就是患者的瞳孔一下子急劇縮?。?，需要緊急減藥、停藥。還有很少量的病人會(huì)出現(xiàn)尿潴留的現(xiàn)象，就是膀胱內(nèi)充滿了尿液但是尿不出來(lái)，這種情況可進(jìn)行膀胱區(qū)的熱敷、針灸等治療。非阿片類的藥物是不是比阿片類藥物的副作用少？長(zhǎng)時(shí)間使用非甾體消炎藥物，它的副作用是對(duì)臟器的直接破壞，嚴(yán)重的患者會(huì)胃潰瘍、甚至大出血，而阿片類藥物的副作用反而不是直接對(duì)臟器的損傷。所以并不能說(shuō)非甾體類藥物副作用比阿片類的少。如果長(zhǎng)期進(jìn)行鎮(zhèn)痛，建議使用小劑量的阿片類藥物，如果是短期或者是輔助鎮(zhèn)痛，可以間斷使用非甾體消炎藥。服用藥物對(duì)患者的日常生活還有其他影響嗎？由于常用的這些藥物都是中樞神經(jīng)的抑制劑，很多患者尤其是老年患者在服藥后會(huì)出現(xiàn)神智恍惚、注意力不集中、甚至嗜睡的癥狀。所以這部分患者一定不要開車或者做一些比較精細(xì)的工作。另外想提醒患者的是，本身得了腫瘤的病人就不建議再抽煙喝酒，如果使用了鎮(zhèn)痛類藥物，飲酒會(huì)導(dǎo)致肝酶功能的下降，影響藥物的代謝，會(huì)讓藥物在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性，所以用藥的癌痛患者盡量不要抽煙喝酒。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達(dá)到“理想”效果嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日49168
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