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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 感恩節(jié)（2022-11-24）！目前國內免疫藥物主要有PD-1單抗和PD-L1單抗兩大類。大家可能覺得，這兩種藥物其實是針對同一免疫通路的兩個端點，機制上似乎是一致的。其實不然，兩者之間存在著一定的區(qū)別，無論是在藥物設計、作用機制到臨床療效，甚至耐藥處理上都有不同之處。今天就全面給大家分析PD-1與PD-L1之間的不同。一、免疫系統(tǒng)與“狡猾”的腫瘤細胞我們人體有一套完整的自我防護系統(tǒng)稱之為免疫系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)就像守護人體健康的“特種部隊”。免疫系統(tǒng)能夠清除體內的“異己”成分，如腫瘤細胞、病毒、細菌等，并避免傷害自身的組織和器官。在免疫系統(tǒng)中，T細胞介導的細胞免疫是消滅腫瘤的“主力軍團”。T細胞需要活化才能發(fā)揮抗腫瘤效應，T細胞的活化幅度和質量取決于活化信號和抑制信號之間的平衡，活化性抗體發(fā)出活化信號就像車的油門，抑制性抗體發(fā)出抑制信號就像踩剎車。免疫檢查點可以認為是免疫細胞的剎車系統(tǒng)，是指在免疫細胞上表達、能調節(jié)免疫激活程度的一系列分子，使T細胞的活化水平保持在正常范圍，防止對機體健康組織的損傷。PD-1/PD-L1和CTLA-4就是我們目前最熟知的免疫檢查點。我們的機體是具備自我消殺腫瘤的能力的，但總有一些“狡猾”的腫瘤細胞卻能逃脫免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，肆意的生長從而危害機體的健康?！敖苹钡哪[瘤細胞就是利用了免疫檢查點的特點，腫瘤細胞表面表達PD-L1蛋白，導致T細胞失去殺傷腫瘤細胞的活性，從而實現(xiàn)免疫的逃逸。二、什么是PD-1和PD-L1？PD-1（programmedcelldeathprotein1）是程序性死亡受體1，是活化的T細胞表達的免疫檢查點受體，是一種重要的免疫抑制分子。PD-1通過向下調節(jié)免疫系統(tǒng)對人體細胞的反應，以及通過抑制T細胞炎癥活動來調節(jié)免疫系統(tǒng)并促進自身耐受。這可以預防自身免疫疾病，但它也可以防止免疫系統(tǒng)殺死癌細胞。PD-L1是PD-1的配體，PD-L1與免疫系統(tǒng)的抑制有關，可以傳導抑制性的信號。腫瘤細胞也可以表達PD-L1，PD-1和PD-L1一旦結合便會向T細胞傳遞負向調控信號，導致T細胞無法識別癌細胞，腫瘤細胞從而實現(xiàn)“免疫逃逸”。PD-1可表達在T細胞、B細胞等免疫細胞表面。不過在T細胞未活化時，幾乎是不表達PD-1的，僅在T細胞活化之后，PD-1才表達在T細胞表面。PD-L1除了會表達在腫瘤表面，參與免疫逃逸，還會在IFN-γ刺激下，表達在抗原提呈細胞（DC細胞、巨噬細胞等），以及血管內皮細胞的表面。阻斷PD-1/PD-L1途徑的治療已經成為癌癥免疫治療的焦點。PD-1單抗和PD-L1單抗，是用來進行癌癥免疫治療的藥物，PD-1單抗或PD-L1單抗阻斷PD-1與PD-L1的結合，恢復T細胞腫瘤活性，激活T細胞，殺傷腫瘤細胞。一旦抗腫瘤免疫循環(huán)建立，可以產生持久的抗腫瘤效應。目前國內有多款PD-1抑制劑/PD-L1抑制劑獲批上市。三、PD-L1抑制劑和PD-1抑制劑有什么區(qū)別？1、藥物結構不同PD-1抑制劑大多為IgG4抗體[3]，靶細胞為T細胞，PD-1抑制劑影響的是免疫T細胞的功能。IgG4抗體結構穩(wěn)定性較差，因此幾乎所有的PD-1抑制劑進行了修飾增加穩(wěn)定性，不夠完美的修飾，可能會導致不良反應的發(fā)生。PD-L1抑制劑大多為IgG1抗體，靶細胞為腫瘤細胞，PD-L1抑制劑影響的是腫瘤細胞。IgG1單抗是最常用的單抗，半衰期長，穩(wěn)定性好。2、作用機制不同PD-L1抑制劑相比PD-1抑制劑同時結合腫瘤細胞與抗原呈遞細胞表面的PD-L1，整體免疫療效更強，恢復T細胞介導的抗腫瘤免疫作用，且不影響PD-L2的生理功能；PD-L1抑制劑具有阻斷腫瘤細胞表面PD-L1與T細胞表面B7-1的結合能力，有利于全面激活T細胞；抑制劑樹突狀細胞表面的B7-1分子與自身高表達的PD-L1結合，因而難以結合CD28啟動免疫激活，PD-L1抑制劑解除DC細胞的自我抑制，進一步強化抗腫瘤免疫應答；PD-L1單抗定向阻斷PD-L1與PD-1的結合，保留巨噬細胞PD-L2的功能，避免ILD等副作用的發(fā)生。3、不良反應發(fā)生率不同免疫檢查點抑制劑在提高對腫瘤細胞的殺傷作用的同時，活化的T細胞攻擊正常組織、自身抗體增加，細胞因子增加等誘發(fā)自身免疫炎癥，產生一系列免疫治療相關不良反應（irAEs）。與PD-1抑制劑相比，PD-L1抑制劑的3級以上不良反應事件的發(fā)生率較低[3]，這可能和PD-L1抑制劑還保留了PD-L2通路有關，維持巨噬細胞PD-L2的局部穩(wěn)態(tài)，減少相關不良反應的發(fā)生。2019年JAMAOncol上一項Meta分析納入125項應用PD-1/PD-L1單藥的臨床研究，以評估PD-1抑制劑和PD-L1抑制劑治療相關不良反應事件的發(fā)生率，研究數(shù)據(jù)顯示：接受PD-1抑制劑治療的患者3級及以上不良反應事件發(fā)生率高于接受PD-L1抑制劑的患者（OR,1.58;95%CI,1.00-2.54）[6]。表1PD-1抑制劑和PD-L1抑制劑不良反應事件的發(fā)生率一項Meta分析系統(tǒng)性分析了23個非小細胞肺癌免疫治療的臨床研究，PD-1抑制劑12項，PD-L1抑制劑11項，研究數(shù)據(jù)顯示：PD-1單抗免疫相關不良反應事件的發(fā)生率更高，（16%vs11%，p=0.07）；間質性肺炎發(fā)生率：PD-1抑制劑是PD-L1抑制劑的兩倍，有顯著性意義（4%vs2%，p=0.01）[7]。4、對EGFR/ALK突變的療效不同EGFR/ALK突變大家都知道不適合使用免疫治療，不僅療效低，還容易出現(xiàn)超進展、嚴重不良反應等負面情況。但是在PD-L1單抗“I”藥的一項三線ATLANTIC研究中，采用durvalumab對EGFR/ALK陽性的PD-L1表達≥25%的肺癌患者進行免疫治療，卻能明顯獲益。三線有效率達到12.2%。為EGFR突變患者提供了依照PD-L1分選的治療依據(jù)。無獨有偶，在PD-L1單抗T藥的一項臨床研究IMpower150中，采用T藥+貝伐單抗+化療治療EGFR突變靶向治療失敗的肺癌患者，也獲得了不錯的結果。在臨床適應癥方面，PD-1/PD-L1單抗的研發(fā)重點及聯(lián)合方案也有不同，獲批適應癥及使用范圍有很大的區(qū)別。近年來，以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫檢查點抑制劑在腫瘤免疫治療方面取得突破性進展，給腫瘤患者帶來生存的獲益。在中國，不同的PD-1/PD-L1抑制劑獲批的適應癥不同，患者在選擇用藥時，需要按照適應癥和指南推薦進行合理化使用。2022年11月24日
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夏冰副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 血液科 M2的白血病的話，其實年輕的患者能夠做移植的肯定是做這個，呃，易基因造血干細胞移植，它是呃，這是目前能夠治愈的，呃，這個唯一的治療方式，但是我得呃，還要看患者的年齡，年齡太大的話，一般身體狀態(tài)不行，可能他承受不了移植，那么現(xiàn)在呢，移植可以做半相合的，也就是說親屬如果是找不到這種，嗯，找到一個半可以先做配型，那么呃，它這個，呃，如果不行的話，可以在中華骨髓庫里找，這是移植，那么治療治好的機會就是移植的話，目前來說的話一半一半吧，呃，這呃有些其實移植它會存在有幾個問題，第一個就是移植相關死亡率，當然現(xiàn)在隨著移植的技術比較好了，就是去年我們做了幾個患者，說實話還真沒有呃，移植，就是呃沒有移移植這個呃，就是人沒掉的哈，然后目前很多也都也也都回到。 到了就是生，正常的生活，還有一個就是說，呃。 呃，還有一個就是移植以后的一個復發(fā)，移植并不是說做了移植就真的不會復發(fā)了，這個的話還是跟您得講清楚，呃，這個我覺得是不是說，呃一分鐘兩分鐘講清楚的，還是希望就是說您直接咱們，呃，您掛我的這個好大夫吧，咱們到時候再詳細的說。2022年11月21日77
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嚴正松副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 血液內科 如果再回到從前，所有一切重演，也許將無奈告別人間，想著兩個還在讀書的兒子……，七尺大漢在診室哽噎著。他，45歲，兩個老人的兒子，一個女人的丈夫，兩個孩子的父親，一個急性髓細胞白血?。ˋML-M4）患者。在眾多患者中，并沒有特意關注他以前的治療細節(jié)。只記得當時老師打電話給我，患者化療后情況不樂觀，讓我給患者加個號，開點中藥試試，看是否能起到一些作用。病史回顧：2018年8月因反復咳嗽、皮膚黏膜黃染、全身瘀斑，診斷為急性髓細胞白血病。第一療程：2018-08-30HAA方案化療方案：高三尖杉1mgd1-6,Ara-c25mgq12hd1-6,伊達比星5mgqodd1d3d5）2018-09-14骨髓檢查：骨髓象緩解第二療程：2018-10-13HAA方案化療化療方案：高三尖杉1mgivgttd1-6,+Ara-c25mgq12hd1-7,+伊達比星5mgqodd1d3d5）2018-11-22骨髓檢查：骨髓象緩解。第三療程：2018-11-24HAA方案化療化療方案：高三尖杉1mgivgttd1-6,?+Ara-c25mgq12hd1-7,+伊達比星5mgqodd1d3d52019-2-19?CBFB-MYH11（A）型融合基因比率為2.27%。第四療程：2019-03-08HAA方案化療化療方案：高三尖杉1mgd1,2mgivgttd2-6,+Ara-c?25mgihq12hd1-7,+阿克拉霉素20mgqdd1d3d52019-4-22?CBFB-MYH11（A）型融合基因比率為21.64%，微量殘留白血病細胞檢測：8.55%已成原始幼稚細胞；第五療程：2019-04-27?IDA方案化療??化療方案：阿糖胞苷80mgq12hd1-5+伊達比星iv15mgqdd1-3骨髓象緩解CBFB-MYH11（A）1.87%?。第六療程：2019-6-14?地西他濱+IDA方案化療化療方案：阿糖胞苷2givgttq12h3天+伊達比星15mgivqd3天2019-09-12骨髓象緩解CBFB-MYH11（A）4.6%，MRD未檢測到腫瘤細胞。第七療程：2019-09-20??FLAG方案化療化療方案：福達拉濱50mgivgttqdd1-5,阿糖胞苷1.8givgttqdd1-5。第八療程：2019-12-13?FLAG方案化療化療方案：福達拉濱45mgivgttqdd1-5,阿糖胞苷1.8givgttqdd1-52020-3-24CBFB-MYH11（A）3.908%，較2019-12-11的0.092略有上升，考慮疾病進展。第九療程：2020-04-02?FLAG方案化療，化療方案：福達拉濱45mgivgttqdd1-5,阿糖胞苷1.6givgttqdd1-5而后一直在當?shù)胤弥兴幹委煟ň唧w不詳，沒有藥方）。2020-09-02患者再次就診，骨髓中見原始+幼稚細胞56.5%（原始41.5%），流式可見原始髓系細胞占有何細胞的37.45%，AML融合基因性分析：CBFβ-MYH11拷貝數(shù)/ABL1拷貝數(shù)為95.069%，WT1為63.29%，考慮疾病復發(fā)。第十療程：2020-09-08?FLAG方案化療?；煼桨福焊＿_拉濱45mgivgttqdd1-5,阿糖胞苷1.5g?ivgttqdd1-52021-08-11患者再次就診，查骨髓原始+幼稚細胞41.5%?，再次復發(fā)。第十一療程：2021-8-17?FLAG方案化療，化療方案：福達拉濱45mgivgttqdd1-5,阿糖胞苷1.6givgttqdd1-5。回顧整個治療過程，治療過程很規(guī)范，也為后期骨髓移植的選擇做了準備，但患者屬難治復發(fā)白血病，存在多次復發(fā)并且疾病進展，可供的選擇不多，骨髓移植是大家的共識性選擇，但患者不愿意做骨髓移植。2021年8月30門診醫(yī)案，神疲乏力，舌體胖，血三系低下，輸血依賴，舌質淡苔薄膩，脈細。診斷：急性白血?。ǜ文I陰虛淤血阻滯?）治法：補腎健脾活血利水方藥：混沌6號（黨參茯苓白術半夏……等）?2周后患者血象出乎意料恢復正常。血象恢復正常后，由于患者已經持續(xù)多次復發(fā)，所以重點在于防治復發(fā)，改用混沌3號，每2周來就診一次。2022-2-21患者住院檢查：AML骨髓象緩解，AML融合基因定性36種報告，全部陰性。此后至今，患者一直堅持服用中藥，血象一直正常，和健康人沒有差別。按語：1．接受白血病患者的醫(yī)院，幾乎不可能主要使用中醫(yī)方法來治療，就算是中西醫(yī)結合，也是以西醫(yī)治療為主，中醫(yī)只是輔助。即使是真的中醫(yī)治愈的，也無法證明不是西醫(yī)方法治愈的，只能說在中醫(yī)治療的幫助下，西醫(yī)的治愈率較高或者康復較快。2.這個難治復發(fā)白血病患者治療，從西醫(yī)檢測，西醫(yī)治療，多次復發(fā)和疾病進展，并且考慮骨髓移植作為最后選擇項，最后在中醫(yī)藥的治療下，取得顯著臨床療效，并且有骨髓形態(tài)學和基因檢測陰性的證據(jù)。整個過程說明西醫(yī)很強大，中醫(yī)很偉大。3.關于白血病的治療，中醫(yī)講究的是辨證論治，也就是根據(jù)每一個人特定的癥狀組合來診斷及開藥方，不僅要遵循先秦中醫(yī)的血脈傳承，還要關注日月星辰運行對人體的影響，取得天地人三者最大程度的平衡融合，無論面對的是兒童、成人，骨髓移植后的各種疾病狀態(tài)，都需要要找到重建生命的支撐點，這個說起來很難，完全需要在臨床實踐中把握。2022年10月27日1767
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 姚某（Y），女，26歲（出生時間：1996-01-23），黃岡人，武漢6院住院號：722879治療時間軸：2022-10-21（周五）下午入院立馬定位，2022-10-25（周二放療），2022-10-26(周三)進倉5個日歷日搞定，6醫(yī)速度治療靶區(qū)：TMI+TNI+HP-CSI+卵巢保護1.全淋巴結照射（TNI）:全淋巴結區(qū)域含脾臟和肝門區(qū)12Gy/2F(HFRTBED=20Gy)血液移植科醫(yī)生考慮既往出現(xiàn)中樞神經白血病建議行全淋巴結照射2.全骨髓（TMI）:8Gy/2F(HFRTBED=12Gy)3.海馬保護的全中樞軸（HP-CSI）:12Gy/2F(HFRTBED=20Gy)4.卵巢保護期待我們和血液科的通力合作治愈她且保留生育功能（放療前監(jiān)測卵巢功能）放療計劃展示：2022年10月21日235
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李達主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血液科 作者：李達教授，助手蘇浩杰博士。1、李達教授解讀白血病。?白血病，常見血液腫瘤疾病，有急性與慢性病程之分，有髓系與淋系類型之分，有成人與兒童年齡之分，還有不同危險度之分，等等；上述之差異，不但關乎著藥物聯(lián)合之方案療程選擇，更與治療效果，尤其遠期預后密切相關！白血病確診之初，務必完成系列檢查，除了骨穿之外，尤其免疫分型、染色體與基因檢查（融合基因、基因測序）等，有助于分型診斷及危度評估，如今時代，關乎著精準免疫靶向治療之應用。白血病確診之后，一般常規(guī)參照指南及時按部就班實施標準聯(lián)合化療，促進獲得完全緩解（白血病負荷得以最大限度消殺），并序貫緩解后鞏固強化以及維持治療，危險度高者，又要考慮骨髓移植療法，何也？因為緩解狀態(tài)下的白血病患者體內，依然殘存微小病灶，此乃白血病復發(fā)根源！所以，醫(yī)生針對中高?；颊叨紩ㄗh創(chuàng)造條件實施造血干細胞移植（骨髓移植、外周血和/或臍帶血造血干細胞移植等），理論上最有根治希望之療法！當然，如今時代，擁靶向藥物之精準治療，就會創(chuàng)造更多機會促進殘留病灶之進一步殺滅！綜上所述，化療、移植、標靶、免疫等療法，都是為了盡其所能殺滅白血病細胞，促進緩解并防治復發(fā)！然而，臨床上，即便規(guī)范、充分走完上述“步驟”，依然存在疾病進展而復發(fā)之風險，何況相當病人，緩解質量欠佳，種種緣由未實施移植，或缺乏有效靶向與免疫療法，更加擔心復發(fā)問題！?2、中醫(yī)藥助力防治白血病復發(fā)。?李達教授從事中醫(yī)辨治血液病36年余，積累頗豐經驗，幫助過2萬余血液病患！在傳承著名血液病大家梁冰名老中醫(yī)五十余年“北戰(zhàn)南征”經驗基礎上，跟師感悟京城國醫(yī)大師薛伯壽“和法”學術與方和謙國醫(yī)大師之“和乃扶正、解乃祛邪”方法，三十余年反復實踐并博采眾家之長，形成獨具特色之“和血”辨治白血病經驗，認為白血病緩解狀態(tài)屬于中醫(yī)“正氣未復、余毒未清”范疇，需以“扶正補虛而固本復原、清解余邪而澄源排毒”，促進“血和”而病愈者也！扶正補虛以固本復原而恢復免疫與體能，清解祛邪以澄源排毒而消殺微小之殘留，介入“和解”方藥促進增效減毒，進而收獲“血和”之“陰平陽秘”健康態(tài)勢，從而奠定長期無病生存直至臨床治愈！臨證三十余年，助力了若干白血病患防治復發(fā)而康復！李達教授之中醫(yī)“和血”治法，在此與你分享，扶正補虛以和血：諸如黃芪、女貞子、麥冬、補骨脂、茯苓、靈芝等，促進恢復體能、增加免疫；解毒祛邪以和血：諸如冬凌草、紅豆杉、姜黃、烏骨藤、黃芩等，促進殘留病灶之消殺，并施以“和解”方藥之柴胡、黃芩、石菖蒲、茯神、葛根、甘草等，促進增效減毒，上述和血方藥需要依照病患之不同“望聞問切”特點而“量身定制”個性化處方（藥味與藥量），消殺殘留，防治復發(fā)，持續(xù)緩解并長期生存，以致治愈。針對不同病人，采取分層施治，化療力度與療程欠缺者，適度加大解毒祛邪并輔以和解方藥，促進殘留消殺有益，中高?；颊?，種種原因無法實施骨髓移植，予以益氣養(yǎng)陰之扶正與解毒抗癌之祛邪并重并輔以和解方藥；而老年體弱，或化療所致骨髓抑制而血象恢復延遲，或免疫缺陷易于感染并發(fā)癥等白血病群體，尤其強調扶正補虛和解施治，促進臟腑調平、氣血調和、陰陽平衡。中藥辨治調理時間問題，病患時常問詢，李達教授認為，西醫(yī)聯(lián)合化療結束狀態(tài)病人，處于殘留狀態(tài)，針對其危險度分層介入中藥辨治調理，建議調治時間如下：低危者，化療結療中藥辨治調理一年：即15劑/月需3個月，12劑/月需3個月，9劑/月需3個月，6劑/月需3個月，共計12個月可停服；中危者，結療之后中藥辨治調理兩年：即15劑/月需6個月，12劑/月需6個月，9劑/月需6個月，6劑/月需6個月，共計24個月可停服；高危者，結療之后中藥辨治調理三年：即15劑/月需9個月，12劑/月需9個月，9劑/月需9個月，6劑/月需9個月，共計36個月可停服。當然，部分病患，后續(xù)依然時有不適，體能欠佳等，可以適當延長施治時間，最求完美至善效果；也有部分患者，效果非常滿意，總結評估可以縮短調理時間，并非絕對，因人而異。3、飲食調養(yǎng)以輔助增效。?在中藥辨治調理基礎上，配合飲食調養(yǎng)也是至關重要的，中醫(yī)自古以來都很強調食療輔助，李達教授建議白血病患適當攝入如下食物有益，部分本身屬于藥食同源。一是適當多吃胡蘿卜，榨汁為宜，涼拌可以，或者加入餡里做包子、餃子也可以，炒菜也可以；二是適當多喝綠茶與牛蒡茶，有飲茶習慣的病患，可以融入日常飲茶習慣中更好；三是適當攝入大蒜，炒菜、涼拌等，不妨多些放入大蒜，除了輔助抗腫瘤/白血病，還有抗菌效果，尤其對于腸道有益；四是菇類食物有益，可以多些攝入，煲湯，做菜可以，種類繁多，依照個人習慣或食材特點而多種做法都行；其中，靈芝，茯苓，天麻屬于菇類藥食同源，日常生活多些攝入不錯的；五是參類，人參種類繁多，諸如人參，紅參，黨參，西洋參，太子參等，具有益氣血滋陰精之傳統(tǒng)扶正補虛效果，現(xiàn)代藥理研究顯示良好調節(jié)免疫，防癌抗癌效應，除了藥用之外，日常生活人們也習慣以此燉湯，泡茶，含服，新鮮參類甚至炒菜食用，益處多多。諸位白血病患，如有需要，歡迎來診，助力幫扶，防治復發(fā)！祈福祝愿吉祥安康！幸福美滿！必須的！2022年09月15日1118
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2022年09月12日813
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嚴正松副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 血液內科 一、中醫(yī)奧義目前醫(yī)學已經進入無限基因文明（基因變化無窮盡）時代，雖然用現(xiàn)代科技手段解密了小部分，但終點是無盡的虛空。中醫(yī)理論不難，但由于暗基因文明（趨勢變化發(fā)展）因素，如何解讀很困難，所以信者不多，臨床應用其實也很難，導致醫(yī)者水平千差萬別，從“一般”到“神奇”，一切皆有可能；成“專家”易，成“大家”難。歷史上，鮮有醫(yī)者悟道成圣，如華佗、扁鵲，后人很難企及。如果無限基因文明為“色”，暗基因文明則為“空”，在時空中演變成“色即是空，空即是色”的不二狀態(tài)，這種狀態(tài)的現(xiàn)實展示，大概率會借助不斷發(fā)展的現(xiàn)代科技手段得以實現(xiàn)。白血病，又稱血癌，非實體瘤，和實體腫瘤不同，大部分病人在化療作用下，治療方式有如割韭菜，陷入一個惡性循環(huán)。以中醫(yī)藥辨證施治老年白血病，在臨床治療中，本著大膽假設，小心求證的宗旨，取得良好效果，謹提示一些有關病例，以資驗證。二、醫(yī)案患者,男性，77歲,安徽人,身高160cm,體重54kg,2022年1月在江蘇省某大學附屬醫(yī)院診斷為慢性粒單核細胞白血病，2022年1月31日開始行阿扎胞苷聯(lián)合維納克拉化療4療程，患者自覺精神疲憊，全身乏力，飲食難下。三個兒子和一個養(yǎng)女商量后決定不再繼續(xù)化療，經病友介紹咨詢后于2002年6月1日來初次門診，查白細胞2.6×109/L,血紅蛋白65g/L,血小板11×109/L,患者臉唇蒼白，神萎乏力，鞏膜及眶周圍色素明顯，舌質淡胖苔白潤，脈沉細。脈證合參：患者白血病化療后五臟虛損，運化無力，精血不充，以致氣血日衰。治則：健脾養(yǎng)胃，益氣養(yǎng)血?處方：茯苓、?炒白術、人參、?炙甘草、?黃芪?半枝蓮……等。2022年7月5日二診：查白細胞3.83×109/L,血紅蛋白125g/L,血小板12×109/L?納馨便可，舌質淡紅苔薄偏黃，脈不詳（代配藥）處方：前方加黃芩?黃連?2022年7月20日三診：查白細胞4.69×109/L,血紅蛋白125g/L,血小板54×109/L?納馨便可，舌質淡紅苔薄偏黃，脈細處方：茯苓、炒白術、人參、炙甘草、黃芪、半枝蓮、龍葵……等??2022年8月24日四診：8月16查白細胞4.69×109/L,血紅蛋白125g/L,血小板54×109/L舌質淡苔薄偏白，脈不詳處方：茯苓、炒白術、人參、炙甘草、?黃芪、半枝蓮、龍葵……等?這次門診，是患者女兒來代配藥，患者身體良好，無不適，一家人對治療效果滿意。對于未來病情可能發(fā)展也表示理解。目前還在繼續(xù)治療過程中。?三、按語1.白血病是骨髓及造血組織彌漫性異常增生，屬原發(fā)性惡性疾病。其在骨髓和血液中可見白血病細胞，臨床表現(xiàn)為貧血、出血和感染等。中醫(yī)屬“溫邪”“虛勞”“血證”范疇。病位在髓，與肝、脾、腎密切相關。2.老年人由于五臟日漸虛損，氣血、陰陽失于權衡，化療后偏頗加重，無法承受治療的毒副反應，正氣持續(xù)虧損，治療以溫和以及老年人能耐受為要點。3.中醫(yī)的辨證治療如量體裁衣，在個體精準化治療中，方隨證立，藥物的組成及劑量都依個人而設，從而達到療效的最大化受益。2022年09月02日748
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嚴正松副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 血液內科 男孩，17歲，再次住進了杭州某醫(yī)院，準備第四次鞏固化療。出于恐懼或者人的本能，他逃了出來，不愿意繼續(xù)治療，父母無奈，尋求中醫(yī)治療?，F(xiàn)已持續(xù)治療2年余，療效滿意。一病例特點1.患者，男性，17歲，身高180cm,體重80kg???2.??2019年12月患者因頭痛發(fā)熱就診于杭州某人民醫(yī)院，骨髓檢查提示急性淋巴細胞白血病，伴少量細胞CD33(+),予以VDLP方案化療3療程，第一療程結束患者獲得骨髓緩解。3.??2020年5月，患者第4次入住醫(yī)院后，不愿意繼續(xù)化療，父母無奈，經病友介紹，尋求中醫(yī)治療。二．中醫(yī)治療經過患者初次就診時血象正常，C反應蛋白增高19.8mol/L,自汗明顯，飲食睡眠可，舌體腫脹，舌質淡紅，舌苔薄白而滑，脈細。脈證合參：患者營衛(wèi)不和，溫熱邪毒乘虛而入，化療后五臟虛損，濕毒內蘊，易外感易自汗盜汗。治則：益氣祛風，清熱宣肺，行氣通絡處方：參蘇飲合銀翹散加減方藥：人參葉、浙貝母、神曲各15克，金銀花20克，野蕎麥根、蘆根各30克，紫蘇葉、皂角刺、大棗、黃芩、香白芷、桔梗、桑白皮、淡竹葉各12克，蒼耳子、蟬蛻、桂枝、白芍各9克……。2020年5月至今，孩子2周來復診一次，隨證改方，大部分是孩子媽媽過來代配藥，今年孩子在休學一年后，已經回到到學校讀書。三．按語1.這個病例取得了醫(yī)患雙方都滿意的結果，受益于孩子聽醫(yī)生的話，堅持服藥，孩子媽媽始終如一的堅持，看著如此偉大的母愛，連醫(yī)者也深受感動。2．對于身高體重接近于成年人的青少年急性淋巴細胞白血病，治療效果非常差，盡管目前有化療、骨髓移植以及免疫治療，但大部分患者的治療結果讓醫(yī)患雙方都非常無奈，這個中醫(yī)治療急淋的成功案例，對醫(yī)患雙方都是一個很好的鼓舞。3.每個案例都是一個五味雜陳的故事，由于治療方法的多樣性以及治療結果的不可預測性，醫(yī)患雙方的心理變化是非常微妙的，大家都變得小心翼翼。如果疾病是問答題，治療就是一道選擇題，而醫(yī)生的選擇就是其中的關鍵。2022年08月22日1576
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