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邱志遠主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 腫瘤化療科 前段時間一個新聞，120萬的CAR-T——兩個月治好癌癥??！ 看到這個題目，很多人都認為癌癥可以被終結(jié)了，同時感慨治療費太高了?。?！實際上，這中間存在著很大的誤區(qū)，這種療法只對少部分腫瘤有效，目前還沒有那么神奇，可以治愈癌癥。 CAR-T，全稱是Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy，嵌合抗原受體T細胞免疫療法。這種療法已經(jīng)出現(xiàn)很多年， 早在2012 年，世界第 1 位女性兒童患者艾米莉 · 懷特海德 ( Emily Whitehead ) 在美國接受 CAR-T 技術(shù)治療難治復(fù)發(fā)急性淋巴細胞白血病，獲成功治愈。 2013 年 CAR-T 被評為 "Science 年度十大科學(xué)突破之首 "。 這是一種新型細胞療法，基本原理是利用病人自身的免疫細胞，經(jīng)過體外改造，形成大量的能夠靶向癌細胞并消滅癌細胞的 CAR-T 細胞，再回輸給患者，從而達到清除癌細胞的目的。 " 很多人都以為，這個方法，對什么癌癥都有效果，實際上并不是。" 目前 CAR-T 主要用于血液腫瘤，比如多發(fā)性骨髓瘤，白血病，淋巴瘤等，在治療實體瘤，也就是我們常見的胃癌、肝癌等等是一個難點。 很多實體瘤病人，用了這個方法，會耐受不了毒副作用。不過，目前 CAR-T 技術(shù)用于復(fù)發(fā)難治的實體瘤已成為臨床研究的熱點，作為一種新型細胞免疫療法，被認為是最有希望的腫瘤治療方式之一。 但是，CAR-T治療也有風(fēng)險：細胞因子風(fēng)暴，也叫細胞因子釋放綜合征。原因在于T細胞在殺死其它細胞會釋放很多蛋白，叫細胞因子，它們的作用是激活更多的免疫細胞來一起對抗這些病原體，這種正反饋機制保證了對病原體的快速清除。 由于CAR-T在局部產(chǎn)生大量的細胞因子，引起驚人的免疫反應(yīng)，這就是細胞因子風(fēng)暴。臨床表現(xiàn)就是病人高燒不退，如果不控制好，很有可能就救不過來了，所以治療過程需要嚴密監(jiān)護。2021年10月11日
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李萍主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 血液內(nèi)科 隨著兩款CART細胞產(chǎn)品相繼于中國成功上市，中國CART細胞治療元年正式開啟，越來越多的腫瘤患者能夠接受到CART細胞的治療。那么，CAR-T治療前，您作為患者和家屬需要做好哪些準備呢？敲黑板！七點關(guān)注！備齊過去治療的所有資料包括腫瘤病理報告、出院小結(jié)和PET-CT報告等，以便于您的醫(yī)生在CART治療期間查閱和參考。目前CART治療靶點有CD19、CD22（白血病/淋巴瘤）或BCMA（骨髓瘤）等，如果既往未檢測過腫瘤細胞這些靶點的表達情況，則需要準備好既往穿刺或活檢腫瘤組織的未染色切片5-15張送至醫(yī)院病理科，進行腫瘤細胞這些靶點的檢測。告知您的醫(yī)生您所有的關(guān)于心肺肝腎/神經(jīng)系統(tǒng)等基礎(chǔ)病況、合并癥和藥物過敏等情況，這樣有助于您的醫(yī)生有所側(cè)重地觀察和控制CART細胞給您帶來的毒副作用。告知您的醫(yī)生最近2-3個月內(nèi)所有使用的藥物，包括非處方藥和草本補充用藥。因為一些藥物可能會影響您的CART治療效果，這些藥物需要停用一段時間才能開始CART細胞治療。育齡期的年輕患者在CART治療前和治療期間需要采取有效的避孕措施。在CAR-T治療住院期間尤其是在患者發(fā)生細胞因子風(fēng)暴期間，需要家屬的全日陪護至少4-5天以上。因此陪護的家屬要提前安排好時間。熟知CART細胞治療可能會產(chǎn)生的毒副反應(yīng)包括臨床癥狀尤其是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，這樣便于在CART治療毒副反應(yīng)產(chǎn)生后患者或陪護的家屬能夠在第一時間內(nèi)通知到醫(yī)護人員。目前，國內(nèi)新冠肺炎疫情已趨于穩(wěn)定，上海同濟醫(yī)院血液科也開始逐漸恢復(fù)CART臨床試驗的患者招募，具體招募信息及咨詢請關(guān)注公眾號-CART小李醫(yī)師。2021年10月09日5197
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 大家好，我是中國中醫(yī)科學(xué)院西院醫(yī)院血液科唐旭東醫(yī)生，對于白血病移植之后需要注意哪些事項啊？因為移植之后，呃，情況比較復(fù)雜啊，有些急性或者慢性的移植物抗宿主病出現(xiàn)，所以我覺得還是要隨時聯(lián)系醫(yī)生，首先出現(xiàn)任何情況的話，要判斷這個是不是一個移植后的排醫(yī)的反應(yīng)，如果不是再按照正規(guī)的處理，所以說應(yīng)該積極的跟移植科，跟你做移植的醫(yī)生保持好溝通啊，由他來判斷好之后再進行下一步的引導(dǎo)，到底我們需要怎么來處理，如果說患者在經(jīng)過了急性或者慢性的一種抗送病之后，達到了一個穩(wěn)態(tài)，還出現(xiàn)一些臨床亞健康的情況，是可以服用中藥的。對于其他的注意事項，我覺得正常的飲食和心態(tài)是非常重要的。2021年09月20日855
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曾英堅主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 血液病科 專家簡介：曾英堅，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液病科主任，江西省臨床重點?？茖W(xué)科帶頭人、學(xué)術(shù)帶頭人。全國第四批中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才。擅長慢性難治性再生障礙性貧血、慢性難治性血小板減少癥、化療后中藥調(diào)治、西醫(yī)正規(guī)個體化治療結(jié)合中醫(yī)藥、過繼免疫治療技術(shù)治療急慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等惡性血液病尤其是上述老年惡性血液病療效突出。白血病，亦稱作血癌，是一種造血系統(tǒng)的惡性腫瘤。表現(xiàn)為不同程度的貧血、出血、感染發(fā)熱以及肝、脾、淋巴結(jié)腫大和骨骼疼痛。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展日新月異，但白血病仍屬重大難治性疾病，中西醫(yī)結(jié)合的整合和攜手治療有望使疾病獲得更好療效！年幼小女孩身患白血病艱難坎坷的求醫(yī)之路2021年5月上旬，江西省中醫(yī)院血液科曾英堅主任門診便接診了一個年僅11歲的小女孩。小雨（化名）由家屬用輪椅推入診室，精神不振，面色蒼白，曾主任經(jīng)過一番仔細的詢問，掌握了小雨的病史資料。原來小雨2020年3月因發(fā)熱就診于當?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)竟然發(fā)現(xiàn)中度貧血且單核細胞顯著升高，為了進一步明確診斷，便前往上海大醫(yī)院進行診治，通過骨髓穿刺、FISH檢測等一系列檢查，被確診為“急性髓系白血病”，于是在上海開始為期6個療程的化療，病情逐步得到緩解。但是好景不長，9月小雨突然出現(xiàn)心悸氣喘，并且癥狀逐漸加重，左室射血分數(shù)僅為31%（正常值為50%-70%），經(jīng)過心臟彩超、血管造影、心肌活檢術(shù)等一系列檢查，診斷為“心功能不全”，考慮為化療藥物導(dǎo)致的心肌受損。2021年4月噩耗再次傳來，小雨的骨穿檢查顯示骨髓原幼單核比例增高，白血病基因檢測MLL陽性，白血病病情復(fù)發(fā)了！但是，由于心臟嚴重受損，小雨的身體已經(jīng)無法接受任何常規(guī)化療，醫(yī)生建議放棄治療。小雨的父母感覺天都塌了，但仍然不肯放棄任何治療的希望，絕望之余聽聞中醫(yī)藥在治療血液病方面發(fā)揮重要的作用，幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)慕名從上海來到了江西省中醫(yī)院血液科就診，希望得到曾英堅主任的幫助。中西醫(yī)結(jié)合療效強復(fù)發(fā)難治白血病獲得完全緩解曾英堅主任介紹說，中醫(yī)藥治療白血病的優(yōu)勢在于扶正祛邪、治病求本、調(diào)平求衡，可以和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)形成很好的結(jié)合、整合效果。急性白血病可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)中的“溫毒”、“熱勞”等范疇，病位在骨髓，由于毒瘀熱之邪，侵入骨髓，導(dǎo)致五臟六腑受損、氣血陰陽俱虛，從而形成一系列的復(fù)雜難治病癥。根據(jù)小雨胸悶、氣喘、乏力等癥狀，并結(jié)合舌象和脈象，辨證為“氣虛濕阻瘀毒證”，曾英堅主任為小雨開了相應(yīng)的中藥湯方，并同時口服白血病信號通路抑制劑等小分子藥物，進行中西醫(yī)結(jié)合治療。經(jīng)過曾主任1月余的精心診療，好消息終于傳來：6月30日小雨的骨髓檢查結(jié)果顯示白血病病情完全緩解了，連白血病相關(guān)的陽性基因也轉(zhuǎn)成了陰性，小雨的心衰癥狀也明顯改善，當初出行都要依靠輪椅，現(xiàn)在已經(jīng)可以自由行走生活，小雨終于又能和同齡孩子一起認真的上課、一起開心的玩耍了！小雨父母的臉上終于露出了久違的笑容，他們也在欣喜激動之余給曾英堅主任送來了一面紅彤彤的感謝錦旗，感謝曾主任給小雨帶來了新生！白血病的早期癥狀需警惕1.發(fā)熱發(fā)熱是白血病的典型性癥狀，多為持續(xù)性，體溫一般達到37.5-40度，時有冷感，但不寒戰(zhàn)。但是由于發(fā)熱是常見癥狀，很多患者在出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱后，都會認為可能是感冒或者感染而引起的，往往會忽略白血病的因素,容易導(dǎo)致白血病迅速發(fā)展。2.貧血很多人在白血病的早期都會出現(xiàn)不同程度的貧血，表現(xiàn)為面色蒼白、食欲下降、疲乏無力，有時會出現(xiàn)心悸和氣短，嚴重時還會出現(xiàn)由貧血而導(dǎo)致的下肢水腫。3.出血白血病的患者會發(fā)生出血現(xiàn)象，出血的部位不受限制，以皮膚、牙齦、鼻腔出血多見，也可有視網(wǎng)膜、耳內(nèi)出血和顱內(nèi)、消化道、呼吸道等內(nèi)臟大出血的現(xiàn)象發(fā)生。4.白細胞異常升高出現(xiàn)白血病的患者，往往都會有不明原因的白細胞異常升高，尤其是會出現(xiàn)未成熟的白細胞增高，所以這作為白血病的一種主要特征，在做常規(guī)檢查時可以發(fā)現(xiàn)。若出現(xiàn)以上癥狀，建議立即就醫(yī)！江西省中醫(yī)院血液科擅長運用中西醫(yī)結(jié)合的方式，系統(tǒng)地診治血液病，受到廣大患者的一致好評，始終把解決患者病痛，守護健康放在第一位！為大眾的健康保駕護航！2021年07月23日1175
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范志平副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 血液科 說起白血病，有人可能想到的還是不治之癥。但其實隨著醫(yī)學(xué)進步，白血病患者的生存情況得到了很大改善，很多患者經(jīng)過積極治療，可以達到治愈、長期生存。根據(jù)我國權(quán)威數(shù)據(jù)，80%以上的兒童白血病可以治愈1。其中，異基因造血干細胞移植是重要的治療方法，甚至是某些類型白血病獲得治愈的唯一方法2。 但一種治療方法再好，都有它適合的患者，這在醫(yī)學(xué)上就叫做“適應(yīng)證”，權(quán)威醫(yī)學(xué)組織會根據(jù)最新的醫(yī)學(xué)進展對適應(yīng)證做出指導(dǎo)（醫(yī)學(xué)上稱為“指南”）。下面我們就一起來看看醫(yī)生在判斷某個白血病患者是否適合異基因移植時通常會考慮的因素3-5。簡潔版參見：范志平大夫健康號：AML（非APL）的異基因造血干細胞移植適應(yīng)癥。（一）白血病的類型 是否需要移植，首先要考慮白血病的類型。白血病，也稱血癌，得了這種病的患者骨髓中會出現(xiàn)異常的造血干細胞，它們會生產(chǎn)大量沒功能的白血病細胞（主要是白細胞）。這些白血病細胞與健康細胞不一樣，它們不會正常死去，還會侵占骨髓，使骨髓正常造血功能受影響，導(dǎo)致骨髓造血不能正常工作，無法生產(chǎn)各種有功能的健康血細胞6。 根據(jù)白血病細胞的類型、成熟情況及起病的急緩程度不同，白血病主要分為急性白血病（如急性髓系白血病 (AML)、急性淋巴細胞白血病（ALL））和慢性白血?。ㄈ缏运柘蛋籽?(CML)和慢性淋巴細胞白血?。–LL）；另外還有一些特殊的類型，如兒童中的青少年粒單細胞性白血?。↗MML）。 異基因造血干細胞移植被廣泛用于治療急性和慢性白血病，但目前主要用于治療急性白血病。急性早幼粒細胞白血病是急性白血病中一種，因為藥物治療大部分患者就可以治愈，所以初診斷的急性早幼粒細胞白血病患者就不首先考慮移植治療了。還有一些慢性白血病因其疾病特點及靶向藥物不斷的出現(xiàn)，移植在治療中地位就大大降低了。（如：慢性淋巴細胞白血病很少移植）2。（二）患者的危險程度 對于新診斷的白血病患者，醫(yī)生不僅要確定白血病的類型，還會根據(jù)基因、染色體核型分析等檢查把患者分為低危、中危、高危三個不同危險組；同時結(jié)合患者年齡、身體狀況和一些其它檢查等對患者的生存情況做個預(yù)判。不同危險組的療效、復(fù)發(fā)率及生存情況都相差很大，對中危或高危的急性白血病患者，醫(yī)生通常會建議異基因干細胞移植。（三）患者對藥物的治療反應(yīng) 患者對化療藥物治療的反應(yīng)也是醫(yī)生考慮患者是否需要移植的一個因素。當一個患者確診了白血病，不會直接就移植，而是會先使用化療藥物等方法迅速清除白血病細胞，使骨髓恢復(fù)正常造血功能、生產(chǎn)健康血細胞（這個治療過程稱為“誘導(dǎo)緩解治療”）。這一步治療后，醫(yī)生會評價治療效果。理想的治療效果是達到“完全緩解”，也就是在誘導(dǎo)緩解治療后找不到診斷白血病的證據(jù)了。具體要求是血常規(guī)提示的血細胞數(shù)量和骨穿提示的結(jié)果均達到一定標準，同時病人還沒有白血病相關(guān)的癥狀7。但值得注意的是，完全緩解只提示醫(yī)生顯微鏡下沒有看見足夠多的白血病細胞，并不意味著疾病已經(jīng)治愈。 一般情況下，醫(yī)生會在白血病患者達到完全緩解后才考慮異基因造血干細胞移植，經(jīng)過治療不能達到完全緩解的難治患者，盡管這些患者可以嘗試移植，但效果遠不如移植前就達到完全緩解的患者。所以，白血病患者對藥物治療的反應(yīng)情況，也是醫(yī)生考慮患者是否需要移植的一個因素。（四）患者是初發(fā)，還是復(fù)發(fā) 初發(fā)，也叫做新診斷的患者。復(fù)發(fā)，通俗來講就是白血病又回來了，通常是骨穿檢查發(fā)現(xiàn)骨髓中白血病細胞再次增加，及血液中又出現(xiàn)白血病細胞，醫(yī)學(xué)上有一定的判斷標準。 復(fù)發(fā)的白血病患者化療效果會大打折扣，生存期明顯縮短，但復(fù)發(fā)患者還是可以從造血干細胞移植治療中獲益。如果急性白血病患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，醫(yī)生通常會考慮在藥物重新誘導(dǎo)治療后達到完全緩解后進行移植。（五）成人，還是兒童 年齡不同，白血病的治療效果也不同，以急性淋巴細胞白血病為例，因成人的治療效果總體不如兒童，所以成人急淋會更積極選擇移植治療。初發(fā)成人急淋患者，如通過治療達到完全緩解，都建議盡快移植；而對初發(fā)兒童急淋患者，因為移植的療效比化療沒有優(yōu)勢，所以現(xiàn)在只有極少的初發(fā)兒童急淋患者需要移植。 另外，對兒童特有的青少年粒單細胞性白血?。↗MML），異基因造血干細胞移植是唯一的治愈方法。（六）其他因素 白血病患者是否需要進行造血干細胞移植，除了上面的因素外，醫(yī)生還會考慮患者的年齡、身體和精神狀況、供者的情況、配型的情況、患者的經(jīng)濟情況等因素。 總之，是否需要移植是一個非常專業(yè)的判斷，請以移植專科醫(yī)生在詳細了解病情后給出的建議為準。我國應(yīng)用異基因移植治療白血病的情況？根據(jù)我國發(fā)表的調(diào)查數(shù)據(jù)8，從2008-2016年在所有異基因移植中白血病約占三分之二，總例數(shù)超過11000例，而且近年來還在快速增長。白血病做異基因移植最多的疾病類型是急性髓系白血病(占所有異基因移植的34%)、急性淋巴細胞白血病(占所有異基因移植的26%)。 從1981年我國開展第一例異基因移植治療白血病，轉(zhuǎn)眼間四十年過去了，很多白血病患者因為移植而重返正常生活，未來也希望適合移植的白血病患者能把握時機、盡早移植，煥發(fā)新生！參考文獻1. 國家衛(wèi)生健康委員會，[視頻]我國兒童白血病救治取得顯著成效2. 黃曉軍著，實用造血干細胞移植（第二版）3. 中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會干細胞應(yīng)用學(xué)組，中華血液學(xué)雜志 2014;35(8):775-7804. Duarte RF, et al. Bone Marrow Transplantation 2019;54:1525-15525. Kanate AS, et al. Biol Blood Marrow Transplant 2020;26(7):1247-12566. Surveillance, Epidemiology, and End Results Program (SEER), Cancer Stat Facts: Leukemia7. American Cancer Society, Acute Lymphocytic Leukemia (ALL) Subtypes and Prognostic Factors8. Xu LP, et al. Bone Marrow Transplant 2017; 52(11):1512-1518轉(zhuǎn)自微信公眾號：暖流知識庫，部分有改動2021年06月22日2242
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呂范永副主任醫(yī)師 北京陸道培醫(yī)院 血液科 大家好，我是北京洛達培醫(yī)院血液科呂大夫，我們治療白血病、淋巴瘤、骨髓瘤的最重要的一個治療手段呢，就是化療，很多人呢，剛開始得病，一聽說要化療，就嚇得腿就走不動了，就感覺到化療是一件很可怕的事情，他首先第一印象呢，就是嚴重的惡心嘔吐啊，掉頭發(fā)啊等等一些都讓人接受不了，實際上呢，這是對化療的一種誤解啊，我們根據(jù)不同的疾病類型啊，會選用不同的化療方面和化療藥物，并且每種化療藥物，它有哪種可能發(fā)生的不良反應(yīng)，我們做醫(yī)生的都心里有數(shù)，并且呢，會做一些預(yù)防性的這個藥物應(yīng)用，比如說哪種化療藥會容易導(dǎo)致患者的消化道不良反應(yīng)，像惡心嘔吐，我們提前在用化療藥之前就給他用了止吐藥啊。 如果這個化化療藥，它有可能會導(dǎo)致心臟不息，我們先要對患者的心臟功能呢進行評估，我們對可能發(fā)生的心臟不良反應(yīng)，就要提前用藥保護啊，一些保護心肌的藥物，所以說當患者真正的接受完一個療程的化療以后，他以感覺啊，并不像像現(xiàn)在那么可怕，實際上完全可以耐受啊，我們前年的時候遇到一個患者，一個老年白血病患者，當時就害怕化療，覺得已經(jīng)快70歲了，我還不如啊，高高興興活幾個月啊，能活幾天算幾天，后來在經(jīng)我們的勸說，哎，化療到現(xiàn)在已經(jīng)治療兩年2021年06月20日837
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呂范永副主任醫(yī)師 北京陸道培醫(yī)院 血液科 大家好，我是北京陸道夫醫(yī)院血液科的呂大夫，呃，我們治療白血病呢，經(jīng)常遇到患者問我們哪些是低危的，哪些是高危的。 哪些是通過化療啊就可以治愈的，哪些必須要做移植，那大夫是如何判斷的呢？實際上我們就主要是根據(jù)患者的這么幾個指標，一個呢就是患者發(fā)病時候的年齡，還有呢就是發(fā)病的時候他查血常規(guī)的白細胞數(shù)，最最重要的是做骨穿的結(jié)果，所有骨川要看它的骨髓的。 診斷的白血病的類型，還有呢，就是它有什么樣的染色體，有什么樣的基因突變，有哪些融合基因，這些呢，既可以指導(dǎo)治療，又可以幫助判斷。 危險度分層來從而劃分哪些是低危，哪些是中危，哪些是高危，一般的來說。 低危的患者經(jīng)過化療，百分之八九十的都可以治愈啊，還有個別的。 用化療治愈不了的，還要再做移植，那對于高危患者來說，那一開始我們通過基因檢查就看到有些高危的基因了，這個時候單純靠化療就治愈不了啊，百分之八九十的都會復(fù)發(fā)。 反復(fù)復(fù)發(fā)，或者是呢，根本就緩解不了，這個時候一開始確定了以后，我們就要建議這些人一邊化療，一邊準備移植，最終呢，靠移植的辦法啊，叫一基因造血干細胞移植，來把這個患者治愈啊，移植的治愈率呢，能達到70%以上，所2021年05月23日1831
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 長春堿類抗腫瘤藥物是從夾竹桃科植物長春花中分離得到的具有抗癌活性的一類生物堿，包括長春堿（VLB）、長春新堿（VCR）、長春地辛（VDS）及長春瑞濱（NVB）。 由于長春新堿的斷貨，很多醫(yī)生以長春地辛替代長春新堿使用。那么，兩者是否可以替換使用呢？等效劑量又如何確定？ 我們先來看看長春新堿與長春地辛的藥物特點。 二者的藥物特點 1.作用機制與適應(yīng)證 長春新堿為醛基長春花堿，通過抑制微管蛋白的聚合而影響紡錘體微管的形成，使有絲分裂停止于中期，主要用于治療急性白血病、霍奇金病、惡性淋巴瘤，也用于乳腺癌、支氣管肺癌、軟組織肉瘤、神經(jīng)母細胞瘤等。 長春地辛為長春花堿酰胺，作用機制與長春新堿相同，但與長春新堿無完全的交叉耐藥，對非小細胞肺癌、小細胞肺癌、惡性淋巴瘤、乳腺癌、食管癌及惡性黑色素瘤等惡性腫瘤有效。 2.不良反應(yīng) 長春新堿的劑量限制性毒性是神經(jīng)系統(tǒng)毒性，主要引起外周神經(jīng)癥狀，如手指神經(jīng)毒性等，與累積量有關(guān)；骨髓抑制和消化道反應(yīng)較輕。 長春地辛的神經(jīng)毒性為可逆性的末梢神經(jīng)炎，較長春新堿輕，但骨髓抑制高于長春新堿，最常見的為白細胞降低。 3.藥代動力學(xué)特點 長春新堿蛋白結(jié)合率 75%，末梢消除相 t1/2γ長達 85 小時，選擇性地集中在癌組織，可使增殖細胞同步化，進而使抗腫瘤藥物增效。 長春地辛不與血漿蛋白結(jié)合，末梢消除相 t1/2γ為 24.2 h。 4.抗腫瘤作用 長春新堿與微管蛋白結(jié)合力大于長春地辛，長春新堿幾乎可使所有微管解聚，嚴重的神經(jīng)毒性也與之相關(guān)。 二者是否可以替代使用？ 聯(lián)合化療方案的組成，應(yīng)考慮以下幾項原則： 1. 構(gòu)成聯(lián)合化療方案的各藥，單獨使用時應(yīng)該對該種腫瘤有效； 2. 應(yīng)盡量選擇幾種作用機制不同、細胞周期時相選擇性不同的藥物組成聯(lián)合化療方案，以便更好的發(fā)揮協(xié)同作用； 3. 應(yīng)盡量選擇毒性類型不同的藥物聯(lián)合，以免各藥的毒性相加使患者難以耐受； 4. 所設(shè)計的聯(lián)合化療方案應(yīng)經(jīng)嚴格的臨床試驗，以證明其臨床價值。 對于前 2 項原則，長春地辛均可滿足；但對于后 2 項原則，值得商榷。 首先，長春新堿主要毒性為神經(jīng)系統(tǒng)毒性，骨髓抑制較輕；而長春地辛則是神經(jīng)毒性較輕，骨髓抑制明顯。以治療非霍奇金淋巴瘤的 CHOP 方案為例，環(huán)磷酰胺的骨髓抑制毒性較為明顯，多柔比星以心臟毒性及骨髓抑制較為明顯，長春新堿以神經(jīng)系統(tǒng)毒性為主。長春新堿與環(huán)磷酰胺及多柔比星的毒性類型不同，且骨髓抑制較輕；然而長春地辛的骨髓抑制高于長春新堿，常見為白細胞減低，與環(huán)磷酰胺及多柔比星的骨髓抑制毒性相加，可能出現(xiàn)使患者難以耐受的不良反應(yīng)。 其次，聯(lián)合化療方案應(yīng)經(jīng)嚴格的臨床試驗證明其臨床價值，替換化療方案中某一藥物后，仍應(yīng)經(jīng)過嚴格的臨床試驗證明其有效性及安全性。經(jīng)查閱，僅有部分文獻提示可用長春地辛代替長春新堿組成聯(lián)合化療方案，未查到關(guān)于該問題的大規(guī)模隨機對照臨床實驗或 meta 分析及系統(tǒng)評價等。 此外，長春新堿在體內(nèi)選擇性地集中在癌組織，可使增殖細胞同步化，進而使抗腫瘤藥物增效，且長春新堿與甲氨蝶呤合用時，可阻止甲氨蝶呤從細胞內(nèi)滲出，提高后者的細胞內(nèi)濃度。 鑒于以上三點，從化療藥物毒性、循證醫(yī)學(xué)及藥代動力學(xué)特點的角度來看，不推薦以長春地辛替代長春新堿與其他化療藥物組成聯(lián)合化療方案。 必須替代使用時，怎么辦？ 如臨床工作中，出于各方面原因，必須以長春地辛替代長春新堿時，仍應(yīng)注意嚴密監(jiān)測患者的骨髓抑制情況，以免出現(xiàn)較重的不良反應(yīng)。 二者等效劑量是多少？ 1.單藥治療方案 長春新堿，每次 1～1.4 mg/m2（或按體重一次 0.02～0.04 mg/kg），一次量不超過 2 mg，每周一次，一療程總量 20 mg。 長春地辛，每次 3 mg/m2，每周一次。 2.聯(lián)合化療方案治療 據(jù)文獻報道，在 CHOP 方案治療非霍奇金淋巴瘤時，以長春地辛 3 mg/m2 替代長春新堿 1.4 mg/m2 使用，其他藥物治療不變，療效與原 CHOP 方案相當。 注：長春堿類為周期特異性抗腫瘤藥物，主要作用于細胞周期的 M 期，給藥劑量達到一定程度后，臨床療效不再上升，需要一定的時間才能發(fā)揮其殺傷作用。長春新堿可與白蛋白結(jié)合，末梢消除相 t1/2γ 顯著長于長春地辛。因而，即便以等效劑量的長春地辛替代長春新堿，抗腫瘤作用時間仍短于長春新堿，對腫瘤細胞的殺傷作用亦不如長春新堿。2021年04月03日10852
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楊麗華副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 小兒血液科 白血病是造血系統(tǒng)的惡性增生性疾病，是兒童時期最常見的惡性腫瘤?；瘜W(xué)治療是治療白血病常用手段，由于化療藥物不僅可以殺滅腫瘤細胞，還對正常的組織細胞造成不同程度的損害，因此化療可能會引起不同程度的不良反應(yīng)，其中惡心、嘔吐、食欲減退等消化道不良反應(yīng)以及因粒細胞缺乏導(dǎo)致的感染是最常見的，所以化療期間飲食需要特別的注意。一、以清淡食物為主。為了保證新鮮干凈且符合孩子的飲食習(xí)慣，最好是家庭自己制作，可采用煮、蒸、燉的方式來減少營養(yǎng)的流失，避免煎炸、油膩以及辛辣調(diào)味品的食物，鼓勵患兒少量多餐，不建議吃生冷、變質(zhì)或隔餐食物。二、供給充足的熱量和蛋白質(zhì)。白血病患兒化療期間代謝能力增強，消耗增多，同時化療藥物引起惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)，使蛋白質(zhì)攝入量減少，所以要注意補充蛋白質(zhì)，如牛奶、瘦肉、雞蛋、魚等動物蛋白和大豆及其制品，這類蛋白富含必需氨基酸，蛋白利用率高。因白血病本身及化療藥物均可使組織細胞大量破壞，嘌呤釋放增多，引起高尿酸血癥。動物內(nèi)臟、海鮮、濃雞湯及肉湯等含嘌呤豐富，應(yīng)避免食用。三、注意補充維生素和礦物質(zhì)。維生素及礦物質(zhì)雖不能產(chǎn)生能量，但對組織細胞的新陳代謝起調(diào)節(jié)作用，是人體必不可少的營養(yǎng)素。新鮮蔬菜富含維生素、礦物質(zhì)，含化糖量低。但不同種類的蔬菜所含的維生素和礦物質(zhì)種類不一樣，建議家長在制作孩子的飲食時，每天搭配不同種類的蔬菜。四、適當多飲白開水。一方面是因為療藥物導(dǎo)致的嘔吐、腹瀉等消化道反應(yīng)，會使水分丟失較多，因此需水量增加，另一方面，適當多飲水有助于加快化療藥物代謝，從而減少副作用。建議飲用白開水，不建議喝飲料和生水。另外，在一些特殊的治療階段，有些特殊的飲食注意事項：1．在急性淋巴細胞白血病或淋巴瘤治療過程中，可能會用到門冬酰胺酶（培門冬），由于門冬酰胺酶可能會導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生，因此用該藥期間：(1) 忌暴飲暴食：暴飲暴食會增加胰腺的分泌，造成胰腺負擔(dān)過重而發(fā)生胰腺炎。(2) 低脂飲食：比如老母雞湯、排骨湯、肉包子、紅燒肉、蛋炒飯等等都不宜食用。為了保證蛋白質(zhì)的攝入，可以食用特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品，比如100%乳清蛋白水解的肽類配方和含有中鏈甘油三酯(MCTs)的全營養(yǎng)配方粉。(3) 恢復(fù)普通飲食要循序漸進：采取逐漸恢復(fù)正常飲食的過程，比如先食適量的魚、蝦、雞脯肉、雞蛋白等。(4) 化療過程中出現(xiàn)腹痛、惡心和嘔吐等癥狀要及時和醫(yī)生聯(lián)系。2．在骨髓抑制期，如中性粒細胞減少或缺乏時，患兒免疫力差，容易合并感染，所有食物都必須經(jīng)過高溫烹煮，不建議生食水果；如患兒血小板降低，尤其血小板<20×10^9/L時，自發(fā)出血的風(fēng)險明顯增大，此時應(yīng)避免堅硬、粗糙、帶骨頭或帶刺的食物，以免引起口腔粘膜出血或消化道出血。3．當化療后出現(xiàn)口腔炎時，應(yīng)以流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主，避免食用堅硬、粗糙或帶刺的食物，以免口腔炎加重或繼發(fā)全身感染。2021年02月16日4092
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