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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 白血病的流血能止住嗎啊，這個問題我們應(yīng)該分這么幾個方面來講，如果是在這個疾病的初期，血小板比較低，由于血小板低引起的，這個出血，那么是不容易止住的必須要靠輸血老板來這個止血，那么在這個化療啊，包括中藥治療，有效之后，那么這些小板啊，就會恢復(fù)到正常，那么這種情況下就正常的凝血功能正常的血小板再有流血啊，就可以止住了啊，還有一種情況就是一些病重的情況，包括一些凝血功能障礙的一些狀態(tài)啊，都是可能會影響這個止血的啊，但是這種情況一般是啊，白血病沒有緩解，又加上反復(fù)的感染啊，或者一些其他的臟器的功能的這個異常出現(xiàn)的問題啊比較少見。2020年06月28日
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徐麗艷主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 咳嗽、咳痰再也沒有出現(xiàn)過.....老張在十年前患了小細(xì)胞肺癌，小細(xì)胞肺癌惡性程度高，易轉(zhuǎn)移，大部分病人存活時間比非小細(xì)胞肺癌短。病人得知得了小細(xì)胞心情不好，我們跟他講：您是局限期的小細(xì)胞，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，有些病人治療效果還是很好的，我們采用的方案是放化療同時進(jìn)行，完成6個周期的治療希望能夠獲最佳療效，6個周期后看效果。經(jīng)過鼓勵后的老張，順利的完成了治療，以后定期復(fù)查，一直沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移跡象，十年前出現(xiàn)的癥狀再也沒有出現(xiàn)過，病人治愈了。這癌癥還能治愈？能！工作了36年，看了數(shù)不清的病人，很多患者一聽自己患了癌癥或者胸部陰影懷疑“肺癌”，就會緊張、焦慮、甚至崩潰，其實(shí)很多病人是可以治愈的。大家可能猜到了幾分，早期癌可以治愈，無論是小細(xì)胞肺癌還是非小細(xì)胞肺癌，早期腫瘤治療還是可以治愈的，前提是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，每年至少一次的胸部CT，送給專業(yè)醫(yī)生來監(jiān)測。對于肺部陰影早期診斷、早期手術(shù)的病人，大多數(shù)人獲得了治愈的效果，尤其是肺內(nèi)磨玻璃陰影，有的手術(shù)下來就是微浸潤腺癌，有的甚至是原位癌，轉(zhuǎn)移的機(jī)會幾乎沒有。所以每年的體檢很重要！但記得一定要做胸部CT啊，做胸片很難發(fā)現(xiàn)小病灶的。在新的治療時代，我們又多了新的治療武器，免疫治療在肺癌中的治療獲得了比較好的療效。一位女性患者，患了局限期小細(xì)胞肺癌，經(jīng)過免疫聯(lián)合化療的新輔助治療后，病灶明顯縮小，療效很好，建議手術(shù)治療，術(shù)后病理達(dá)到了癌細(xì)胞完全不見了，這種療效也是非常好的結(jié)局，這類病人我們會一直關(guān)注下去。如何判斷癌癥被控制？要看一個癌癥病人是否進(jìn)入了緩解期，緩解期意味著癌細(xì)胞在減少，如何判斷？主要看一下幾個方面：臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查。臨床表現(xiàn)進(jìn)入中晚期癌癥病人，可出現(xiàn)乏力、精神不振、沒有食欲、消瘦。經(jīng)過治療后，進(jìn)入緩解期的患者，在這些方面都會得到改善，精神恢復(fù)正常、食欲增加、體重回升，有的病人恢復(fù)日常工作、照料家庭生活。影像學(xué)檢查在治療癌癥期間，醫(yī)生會安排定期給病人做B超、CT、MR等影像學(xué)檢查，以觀察治療方案的療效。如果影像學(xué)檢查觀察到腫塊變小或者消失了，胸腔積液或腹腔積液減少，則病人病情被控制。實(shí)驗(yàn)室檢查抽血化驗(yàn)觀察腫瘤標(biāo)志物的變化，有很多患者通過腫瘤標(biāo)志物變化，大概了解病情的變化，但要結(jié)合影像變化來判斷。癌癥是一種很復(fù)雜的疾病。通常會根據(jù)上面的幾個方面綜合評價治療效果。所以做好復(fù)查是我們檢測病情最好的方法，同樣是遇到新的情況早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免病情惡化到醫(yī)生不能救治的程度，直接會影響病人的壽命。2020年06月17日2883
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徐文江主任醫(yī)師 廊坊市中醫(yī)院 血液科 廊坊市中醫(yī)院血液科徐文江時常有人詢問：“中醫(yī)藥在白血病治療中起什么作用？得了白血病是否采用中醫(yī)藥來治療呢？”近年來中醫(yī)藥治療白血病有了很大進(jìn)展，通過醫(yī)學(xué)界大量臨床驗(yàn)證和科學(xué)研究，認(rèn)為中醫(yī)藥治療白血病的作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面： 1.促進(jìn)白血病細(xì)胞的凋亡：中醫(yī)藥可誘導(dǎo)白血病細(xì)胞分化、成熟，向正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化，促進(jìn)白血病細(xì)胞凋亡，也就是說使白血病細(xì)胞改邪歸正，從而使白血病的治療達(dá)到一個很好的療效。2.加快骨髓造血功能恢復(fù)：中醫(yī)藥對骨髓造血功能康復(fù)、微環(huán)境修復(fù)十分有利，這也是中醫(yī)藥發(fā)揮作用的優(yōu)勢。中醫(yī)藥可以對抗化療副作用，促進(jìn)骨髓正常造血功能的恢復(fù)，防止化療藥物引起嚴(yán)重的骨髓抑制。3. 逆轉(zhuǎn)化療藥物的耐藥性：白血病細(xì)胞對化療是有耐受性的，細(xì)胞本身對毒物的排異機(jī)制一旦啟動將會影響化療藥物對白血病細(xì)胞的作用。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥可以恢復(fù)白血病細(xì)胞對化療藥的敏感性。4.延緩或防止白血病復(fù)發(fā)：白血病復(fù)發(fā)主要原因，一是患者體內(nèi)白血病細(xì)胞的殘留，一是白血病干細(xì)胞龕（微環(huán)境）誘變正常造血干細(xì)胞。這兩點(diǎn)也恰恰是中醫(yī)藥治療白血病的關(guān)鍵作用，實(shí)驗(yàn)表明在治療期間服用中藥能減少白血病干細(xì)胞龕的形成，有效保護(hù)白血病環(huán)境下的正常造血干細(xì)胞。5.預(yù)防白血病相關(guān)并發(fā)癥：白血病的并發(fā)癥一旦發(fā)生，治療起來難度很大，耗費(fèi)也驚人，但是如果從預(yù)防上下手則相對容易得多，不僅能夠減少患者的身體痛苦，還能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；熀椭嗅t(yī)藥都是治療白血病的有效方法，需要我們?nèi)￠L補(bǔ)短，融合各自合理的治療手段，形成全新的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合個體化治療方案，堅持中醫(yī)、西醫(yī)“兩條腿走路”，可明顯提高臨床療效，提高白血病的緩解率，改善患者的生存質(zhì)量，延長其無病或帶病生存期，且毒副作用少，費(fèi)用低廉。中西醫(yī)結(jié)合治療白血病不失為一種讓患者受益的好的辦法。2020年06月13日1655
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付強(qiáng)主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心血管外科 醫(yī)保經(jīng)費(fèi)有限天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管外科付強(qiáng)抗癌藥怎么報銷？大家都知道，抗癌藥品尤其是靶向藥，很多都非常昂貴，如果這類藥品進(jìn)入醫(yī)保，必然會侵占本來就不富裕的醫(yī)保資金，所以之前也有很多人反對抗癌藥品進(jìn)入醫(yī)保。這里我們要說明下，癌癥也是我們國家高發(fā)的疾病，我們沒有任何理由就單單因?yàn)樗幤穬r格貴，而阻止抗癌藥進(jìn)入醫(yī)保。畢竟，能不能有醫(yī)保的報銷，對于很多患者來說，是生與死的區(qū)別。其次，和我們想象中的，患者隨便去藥店刷個醫(yī)?？ň蛨箐N不同，新的規(guī)定對于抗癌藥的報銷，有著非常明確的規(guī)定。比如，治療晚期肺癌的阿法替尼，限定的支付范圍是：01具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，既往未接受過EGFR-TKI治療。02含鉑化療期間或化療后疾病進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學(xué)類型的非小細(xì)胞肺癌。所以說，醫(yī)保對于什么人能夠享受報銷，目前還有著很嚴(yán)格的把控。并不是說，你有了這個病，就可以報銷的。“以價換量”效果顯著抗癌藥進(jìn)入醫(yī)保，涉及到方方面面的溝通，是一件非常困難的事情，尤其是和醫(yī)藥外企的溝通?！皯?yīng)該說我們是給了全球最低的一個價格?！蹦酥袊[瘤事業(yè)部高級總監(jiān)袁澤之說。由默克中國生產(chǎn)的西妥昔單抗注射液此次位居17個談判抗癌藥之列。本次納入藥品目錄的17個藥品中包括12個實(shí)體腫瘤藥和5個血液腫瘤藥，均為臨床必需、療效確切、參保人員需求迫切的腫瘤治療藥品，涉及非小細(xì)胞肺癌、腎癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多個癌種。17個談判藥品與平均零售價相比，平均降幅達(dá)56.7%，大部分進(jìn)口藥品談判后的支付標(biāo)準(zhǔn)低于周邊國家或地區(qū)市場價格，平均低36%。另外，這次納入目錄的抗癌藥都是近幾年新上市的藥品，專利的存續(xù)期還比較長，通過醫(yī)保對這些優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新藥的戰(zhàn)略性購買，可以起到促進(jìn)和推動醫(yī)藥企業(yè)加大研發(fā)投入，以研制更多更好的創(chuàng)新藥，惠及廣大患者。2020年06月09日6685
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 那么今天有一個網(wǎng)絡(luò)的患者，這個患者是男士是60多歲啊，這是一個急性單核細(xì)胞白血病的患者，他已經(jīng)在化療兩個療程之內(nèi)達(dá)到了完全緩解啊，家屬的問題就是，呃，什么時候介入中藥啊，怎么來介入中藥，那我們說像這種突發(fā)的急性隨細(xì)胞白血病，其實(shí)還是應(yīng)該盡早的介入中藥啊，應(yīng)該是在疾病，一開始的時候就介入中藥，那么他在一開始的時候介入中藥之后，那么我們可能要化療，那么在化療期間。 化療要起到一個驅(qū)邪的作用就是打擊腫瘤細(xì)胞，那么中藥起到一個扶正的作用，那么在化療緩解期，我們繼續(xù)服用中藥那么中藥除了起到扶正的作用之外，還有類似于化療的一些抗癌的作用啊，這樣在患者完成四到六次的化療之后，中藥繼續(xù)吃一段時間可以有效的延長患者的生存期，提高生活質(zhì)量。2020年05月12日796
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 化療，即化學(xué)藥物治療，是臨床診療白血病的主要措施之一，但化療是一把雙刃劍，在治療疾病的同時，也會對正常的組織細(xì)胞有損傷，因此做好白血病患者化療期間的護(hù)理同樣重要。了解白血病患者化療期間的護(hù)理，首先我們要認(rèn)識什么是白血病。白血病白血病是一種原因不明的起源于血液系統(tǒng)或者主要累及血液系統(tǒng)的惡性增殖性疾?。惶卣鳛楣撬杓捌渌煅M織中白血病細(xì)胞異常增生，浸潤各種組織，產(chǎn)生不同癥狀，外周血白細(xì)胞亦發(fā)生質(zhì)和量的變化。白血病的臨床表現(xiàn)發(fā)熱：熱型不定，主要為感染性發(fā)熱，原因?yàn)檎Ａ＜?xì)胞缺乏抵抗力下降導(dǎo)致感染；部分為腫瘤熱，原因是腫瘤細(xì)胞釋放大量致熱因子出血：可為皮膚、粘膜甚至內(nèi)臟出血，主要原因?yàn)檠“屣@著減低貧血：白血病細(xì)胞過度增殖抑制正常紅系細(xì)胞分裂增殖所致髓外浸潤：表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、牙齦增生、腦膜白血病、睪丸白血病等。白血病的治療措施化學(xué)治療支持療法骨髓移植免疫療法今天向大家了解的是白血病患者化療期間的護(hù)理，這里重點(diǎn)和大家介紹一下化學(xué)治療?；瘜W(xué)治療化學(xué)治療，即化學(xué)藥物治療，是一種利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞生長繁殖和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分化的一種治療方式，它是一種全身性治療手段，對原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移灶均有治療作用?；瘜W(xué)治療的目的姑息性化療：選擇化療方案時要權(quán)衡療效與毒副作用的關(guān)系。本著減輕痛苦緩解并發(fā)，提高生存質(zhì)量和延長生存期的目的。根治性化療：盡可能的殺滅腫瘤細(xì)胞，并采用鞏固和強(qiáng)化化療，以期達(dá)到痊愈。根治性化療的對象必須是對化療敏感的腫瘤。輔助化療：針對原發(fā)灶被手上切除或放療后的化療，也稱為術(shù)后或放療后化療。目的是消滅術(shù)后或放療后殘存的腫瘤灶。新輔助化療：是在手術(shù)前應(yīng)用化療使腫瘤縮小，同時還可消滅遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，減少復(fù)發(fā)及全身轉(zhuǎn)移機(jī)會。白血病患者化療期間的護(hù)理化療是一把雙刃劍，在治療疾病的同時，也會對正常的細(xì)胞組織有損傷。白血病患者化療期間常見的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)在以下幾方面：過敏反應(yīng)表現(xiàn)：病人常出現(xiàn)蕁麻疹，藥疹，剝脫性皮炎，嚴(yán)重者會導(dǎo)致死亡護(hù)理原則1、對于過敏反應(yīng)發(fā)生率較高的藥物，用藥前應(yīng)作抗過敏預(yù)處理。2、對于局部有皮疹的患者，需要嚴(yán)密觀察或治療好轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥。3、如有全身過敏表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，更換新的輸液器，并根據(jù)病情變化遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用激素，升壓藥或支氣管擴(kuò)張藥。胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐表現(xiàn)：化療時有些病人常出現(xiàn)頻繁的惡心，嘔吐，患者不想進(jìn)食，甚至連喝水也要嘔吐，癥狀比較嚴(yán)重者會出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良。護(hù)理原則1、急性嘔吐在化療前給予預(yù)防性應(yīng)用止吐藥物。2、遲發(fā)性嘔吐多在發(fā)生后予以治療。3、預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥無效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。4、患者嘔吐后及時為其漱口，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔。5、遵醫(yī)囑嚴(yán)格記錄出入量，如患者無法進(jìn)食，按醫(yī)囑要求給予靜脈補(bǔ)充。便秘表現(xiàn)：化療患者因藥物的原因，大便會容易干燥、硬結(jié)，兩到三天持續(xù)沒有大便，容易形成肛裂。護(hù)理原則：每天至少一次大便，保持肛周粘膜的完整性。1、大便太過干燥，發(fā)硬，可以多吃粗纖維蔬菜，口服乳果糖等軟化大便藥物。2、肛周護(hù)理是每次大便后用1：1000碘伏水坐?。?ml碘伏加1000ml水），坐浴10-15分鐘后干毛巾擦干，噴3M液體敷料后涂抹碘仿軟膏預(yù)防肛周感染。如果一天無大便，每天至少坐浴一次。每次便后觀察大便的性狀，觀察是否有腸粘膜脫落。及時報告責(zé)任護(hù)士以及主管醫(yī)生?？谇谎椎陌l(fā)生1、向患者介紹有關(guān)口腔衛(wèi)生的護(hù)理常識，每天觀察患者的情況。2、保持口腔衛(wèi)生，應(yīng)用軟毛牙刷刷牙，選擇非刺激性潔牙劑。3、禁煙酒，避免食用過熱、過涼、辛辣、粗糙的刺激性食物。4、用5％碳酸氫鈉溶液或口泰，在進(jìn)食前后含漱，每次10-15ml，在口內(nèi)保留1-2分鐘，每天3-4次，可減輕對口腔粘膜刺激性低，降低感染發(fā)生的機(jī)會，有利于粘膜上皮修復(fù)。5、進(jìn)食對口腔粘膜刺激性低，胃腸道易于消化吸收并富含維生素，高蛋白的流質(zhì)飲食，以促進(jìn)粘膜組織增生，加速潰瘍愈合。口腔潰瘍出血嚴(yán)重者可用相應(yīng)藥物治療。6、可根據(jù)潰瘍情況遵醫(yī)囑給予患者口腔紫外線照射及做口腔護(hù)理。7、護(hù)理后的口腔可視情況給予潰瘍處外噴或涂抹生長因子類藥物，或是涂抹碘甘油等自制類藥物。身體的不適，沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，白血病患者及其家屬往往承擔(dān)著很大的心理壓力。此外，化療期間由于激素或者其他藥物的作用，白血病患者常常會表現(xiàn)出持續(xù)性亢進(jìn)，煩躁不安，嚴(yán)重者會拒絕任何治療操作。或者情緒低落，嗜睡。 所以，白血病患者化療期間的心理護(hù)理同樣很關(guān)鍵。心理護(hù)理1、受藥物影響，有的患者會情緒大變，甚至?xí)鞒鲆恍┓艘乃嫉氖虑?，進(jìn)而導(dǎo)致家屬情緒也常常面臨崩潰。這個時候，更多的是做好家屬及陪護(hù)人員的心理工作。尤其是患者家屬，要告知其不要太過焦慮及慌張，患者目前出現(xiàn)的狀況只是暫時的，對于藥物導(dǎo)致的情緒變化，大多數(shù)患者情緒會隨著藥物濃度的消退而恢復(fù)原有的精神面貌。要沉著應(yīng)對，須知家屬是患者最堅強(qiáng)的后盾。2、情緒反應(yīng)太過強(qiáng)烈的患者，可以適當(dāng)可以鎮(zhèn)靜藥物治療。2020年04月22日3213
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 2020年4月15～21日是第26個全國腫瘤防治宣傳周，今年宣傳周主題是“癌癥防治，共同行動”。癌癥是一大類疾病的總稱，我國每年新發(fā)癌癥病例超過350萬，死亡病例超過200萬，防控形勢嚴(yán)峻。國際很多指南、專家共識都是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果作出的，也是目前國際醫(yī)學(xué)界的主流選擇方式。但是每個患者都具有生物學(xué)和社會學(xué)的獨(dú)特性，導(dǎo)致同一疾病患者對治療反應(yīng)有很大差異，很多因素可影響療效和毒副作用。隨著新藥研發(fā)與臨床探索不斷提速，癌癥的傳統(tǒng)治療主要包括手術(shù)、放療、化療、造血干細(xì)胞移植，近年來越來越多靶向治療、生物免疫治療等越來越發(fā)揮作用。隨著各種儀器設(shè)備、生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人類對患者及癌癥生物學(xué)特性了解更多，可以同時研究患者的很多參數(shù)。隨著研究參數(shù)的增加，我們會發(fā)現(xiàn)沒有一模一樣的人，也沒有一模一樣的患者。隨著研究技術(shù)的發(fā)展，腫瘤治療的方法增加，人們對治療的要求增加，腫瘤治療越來越個性化，也越來越可以實(shí)現(xiàn)個性化治療。我們可以根據(jù)患者及其腫瘤細(xì)胞的很多個體特征，在循證醫(yī)療方案的基礎(chǔ)上平衡利弊，調(diào)整找到更合適的治療組合和劑量，提高療效，減少毒副作用，以最小的代價使整體患者的總生存率提高。如何指導(dǎo)個性化治療呢？以血液腫瘤為例，治療路線和方案應(yīng)該隨著患者的年齡、臟器功能、性格、經(jīng)濟(jì)狀況等有所調(diào)整；還可以用實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)指導(dǎo)的個性化治療?？梢詮囊韵聨讉€方面來實(shí)施個性化治療。1.全面正確的診斷世界衛(wèi)生組織（WHO）自1995年開始，定期根據(jù)研究發(fā)展，提出造血與淋巴系統(tǒng)腫瘤診斷與分型及其標(biāo)準(zhǔn)。從診斷與分型可以看出，要達(dá)到WHO的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)，在患者初次就診時，只要條件許可，盡可能進(jìn)行全面的檢查評估。除了全面病史、體格檢查、生化、三大常規(guī)、按病情所需進(jìn)行的其它檢查外，特別要進(jìn)行形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組織病理學(xué)、免疫學(xué)（包括免疫組織化學(xué)及流式細(xì)胞分析）、細(xì)胞遺傳學(xué)與分子遺傳學(xué)、分子生物學(xué)，甚至病原學(xué)的檢測。以2012年美國東部癌癥協(xié)作組(ECOG)的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)染色體基因異常將急性髓性白血?。ˋML）分為高危險、中危險、低危險、極好型；高危險AML化療長期生存率(OS)僅10%左右，而極好型可達(dá)89%，因此一旦診斷高危險，應(yīng)盡快行allo-HSCT，而低危險型、極好型建議化療為主。2.監(jiān)測體內(nèi)藥物濃度，進(jìn)行劑量調(diào)整即用藥劑量相同，不同的個體間藥物濃度可存在很大的差異，由于影響體內(nèi)藥物濃度的因素很多，目前除了根據(jù)肝腎功能來調(diào)節(jié)一些從肝腎代謝排泄的藥物劑量外，對一些需要長期使用的、血藥濃度與療效和毒副作用關(guān)系大的，可以在用藥后監(jiān)測血液藥物濃度調(diào)整藥物劑量，從而維持藥物濃度在安全有效水平，或指導(dǎo)解救藥物使用時間和劑量。3.根據(jù)抗原及基因選擇相應(yīng)的靶向藥物或者細(xì)胞，治療后監(jiān)測相應(yīng)靶點(diǎn)調(diào)整靶向藥物或者細(xì)胞抗體藥物或CART細(xì)胞需要腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)相應(yīng)的抗原，如果沒有這些抗原，或者抗原表達(dá)量比例低，這些抗體或者殺傷細(xì)胞療效不好。已有針對CD19、CD20、CD22、CD25、CD30、CD33、CD38、CD52的單抗，CD3/CD19等雙抗。還有針對CD19、CD20、CD22、CD30、BCMA、CD138等的CART細(xì)胞。在相應(yīng)的免疫治療下，腫瘤細(xì)胞可能丟失抗原逃避攻擊，監(jiān)測這些抗原可幫助調(diào)整治療策略。如美羅華（CD20單抗）治療后腫瘤細(xì)胞上CD20轉(zhuǎn)為陰性，再用美羅華療效不好。比如一些靶向藥物需要腫瘤細(xì)胞表達(dá)某種基因，治療后這些基因可能發(fā)生突變而無效，所以在治療開始應(yīng)該檢測這些基因靶點(diǎn)，治療后應(yīng)該監(jiān)測這些基因靶點(diǎn)是否突變。隨著一次檢測基因種類增加，越來越多的靶向藥問世，基因檢測指導(dǎo)的靶向藥越來越得到實(shí)現(xiàn)。不同腫瘤有相同的基因變異可以使用相同的靶向藥；相同的疾病有不同基因變異可以用不同的靶向藥。比如BCR-ABL融合基因可見于急性B淋巴細(xì)胞白血病，急性髓性白血病，急性混合細(xì)胞白血病，慢性髓性白血病，針對BCR-ABL融合基因陽性的血液腫瘤可以用一代、二代、三代絡(luò)氨酸激酶抑制劑(TKI)治療有效；但是采用某種TKI治療后基因可以發(fā)生突變，如果出現(xiàn)療效不好或復(fù)發(fā)，應(yīng)注意監(jiān)測這些藥物靶點(diǎn)可幫助醫(yī)生調(diào)整用藥。4.監(jiān)測微小殘留腫瘤（MRD）指導(dǎo)個性化治療血液腫瘤治療后完全緩解用細(xì)胞形態(tài)學(xué)方法檢測不出，血細(xì)胞計數(shù)正常，其它部位也無腫瘤浸潤，但用更敏感的技術(shù)仍可檢測到白血病血液病細(xì)胞，稱為MRD。專家們普遍認(rèn)為，對白血病來說，治療后MRD下降的速度和深度可跨越其它因素，成為危險分層中最重要的預(yù)后因素。臨床觀察顯示，MRD監(jiān)測對急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）、急性髓性白血?。ˋML）、慢性髓性白血?。–ML）都有很好的預(yù)后價值，陽性結(jié)果比陰性結(jié)果的預(yù)后價值更高。即使是預(yù)后好的或預(yù)后中等的急性白血病，在化療或異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）后，如果MRD不能較快地降至安全水平以下或在轉(zhuǎn)陰后再次升高，幾乎都發(fā)生血液學(xué)復(fù)發(fā)，因此應(yīng)及時采取措施治療。不同類型的白血病，不同方法檢測的MRD，其安全水平也不一樣。5.關(guān)注遺傳基因指導(dǎo)治療很多藥物的代謝與藥物遺傳代謝基因不一樣有關(guān)，有些患者用某種藥的毒副作用大，和遺傳藥物代謝基因不容易代謝清除藥物有關(guān)；有些人用某種藥物容易無效，和藥物代謝基因很快清除藥物有關(guān)，檢測藥物代謝基因可提前預(yù)知藥物療效和毒性，來調(diào)整藥物種類和劑量，比如根據(jù)藥物代謝基因調(diào)整6巰基嘌呤的劑量已經(jīng)進(jìn)入很多國家管理機(jī)構(gòu)的用藥指南中。一些腫瘤和遺傳基因或者遺傳易感基因有關(guān)，檢測這些遺傳基因可以幫助我們提前做出治療路線選擇。WHO在2016年特別提出了遺傳易感性髓系腫瘤的分類，提示有遺傳易感的髓系腫瘤應(yīng)該采用異基因造血干細(xì)胞移植治療。以前診斷遺傳性血液病需要典型的臨床表現(xiàn)。隨著基因及一些細(xì)胞功能檢測的進(jìn)步，我們可以提前診斷這些遺傳性或遺傳易感性血液病或血液腫瘤。以家族性噬血綜合征（FHLH）為例，孩子發(fā)作HLH才能考慮該病的診斷；目前我們的研究發(fā)現(xiàn)，有些患者并不發(fā)作HLH或慢性病毒感染，而是直接發(fā)生血液腫瘤；如果檢測這些遺傳基因變異影響功能多，需要異基因造血干細(xì)胞移植。再比如范可尼貧血，以前需要有畸形才能診斷，我們的研究發(fā)現(xiàn)，范可尼貧血在臨床上被嚴(yán)重低估，可因?yàn)檠?xì)胞減少或血液腫瘤而診斷。6.Allo-HSCT后供受者嵌合率監(jiān)測指導(dǎo)治療Allo-HSCT后受者成分增加可能會導(dǎo)致供者成分逐漸被排斥，植入失敗，植入失敗后如果自己造血免疫細(xì)胞能夠恢復(fù)、血液腫瘤不復(fù)發(fā)，尚屬好的結(jié)果。很多情況下，植入失敗后，血液腫瘤復(fù)發(fā)。因此移植后應(yīng)定期監(jiān)測供受者嵌合率，如果供者嵌合率下降，應(yīng)注意輸注供者細(xì)胞。結(jié)語血液腫瘤治療歷史為我們帶來越來越多的驚喜，以前被稱為不治之癥的血液腫瘤一個個被攻克。以難治復(fù)發(fā)B細(xì)胞腫瘤為例，近幾年來，抗原嵌合性T細(xì)胞（CART）細(xì)胞使多數(shù)既往無生存可能的難治復(fù)發(fā)B細(xì)胞腫瘤獲得治愈希望；PD1單抗提高霍奇金氏淋巴瘤的治愈率等。這說明，血液腫瘤的療效還有很大提升空間，血液腫瘤的治療除了既往常用的化療、放療、造血干細(xì)胞移植外，免疫治療、靶向治療、去甲基化治療等方法越來越顯示出臨床優(yōu)勢。而這些治療更要強(qiáng)調(diào)有針對性的治療，未來腫瘤的治療將越來越個性化。2020年04月22日1507
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2020年04月16日2508
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 關(guān)于白血病的治療，相信很多人和小編一樣，一度認(rèn)為造血干細(xì)胞移植是治療白血病的唯一方法。事實(shí)上，對于白血病人必須進(jìn)行移植治療這種認(rèn)識是錯誤的。什么是造血干細(xì)胞移植？造血干細(xì)胞移植，是指經(jīng)大劑量放化療或其他免疫抑制劑預(yù)處理，清除患者體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞和異?？寺〖?xì)胞，然后將正常供體或自體的造血干細(xì)胞移植給患者，使患者重建正常造血和免疫功能，從而達(dá)到治療目的的一種手段。 很多人知道的骨髓移植，其實(shí)是造血干細(xì)胞移植的一種。因?yàn)樵缙谑芗夹g(shù)所限，造血干細(xì)胞的移植中最先被采用的是骨髓血移植。造血干細(xì)胞的采集，需要捐獻(xiàn)者在局麻或全身麻醉下，醫(yī)生從髂骨抽取骨髓血進(jìn)行，所以人們習(xí)慣籠統(tǒng)的把造血干細(xì)胞移植稱為骨髓移植。所有白血病人都需要做造血干細(xì)胞移植嗎？根據(jù)細(xì)胞的分化程度、自然病程的長短，白血病分為急性白血病和慢性白血病兩大類，其中又分為淋巴細(xì)胞白血病或者非淋巴細(xì)胞白血病，兒童型或成人型。白血病人是否一定要進(jìn)行骨髓移植，取決于患者的年齡和所患白血病的類型，并不是所有的白血病人需要做骨髓移植。兒童白血病患者，大部分未伴有高危因素，是不需要移植的。就兒童急性白血病而言，相當(dāng)一部分可以通過規(guī)范化的化療達(dá)到治愈，無需進(jìn)行移植。成年白血病患者，是否需要移植，要依其患病的類型來定。從國際標(biāo)準(zhǔn)來講，慢性白血病患者應(yīng)首選藥物治療，當(dāng)病情控制不住時，才考慮移植。除了移植還有哪些方法可以治療白血病白血病分型和預(yù)后分層復(fù)雜，因此沒有千篇一律的治療方法，需要結(jié)合白血病分型和預(yù)后分層制定治療方案。除造血干細(xì)胞移植外，目前還有下列幾類治療方法：化學(xué)治療、放射治療、靶向治療、免疫治療等。（1）化學(xué)治療：化療是治療急性白血病的主要手段，可分為緩解誘導(dǎo)和維持治療兩個階段。急性白血病人的血液中存在著大量尚不成熟，還處于幼稚階段的血細(xì)胞。化療所起的作用，就是促進(jìn)這些尚不成熟的血細(xì)胞成熟或讓它們加速凋亡。（2）放射治療：由于白血病的腫瘤細(xì)胞遍布全身，不太適合放療，所以用的比較少。少數(shù)情況下會用于預(yù)防性照射。（3）分子靶向治療：化療好壞通吃，既殺傷癌細(xì)胞，也破壞很多好細(xì)胞，分子靶向治療可以在使腫瘤細(xì)胞特異性死亡的同時，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”。（4）免疫治療：白血病患者多有免疫缺陷，例如特異性抗原表達(dá)，為抗體治療或細(xì)胞治療提供依據(jù)（IL-2、單克隆抗體等）。2020年04月10日2815
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李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 作者：北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 王朝華 需要化療的血液病通常是造血細(xì)胞的惡性腫瘤，一般發(fā)病急，確診時機(jī)體各項(xiàng)檢查指標(biāo)異常嚴(yán)重，整體狀況也不好。此時的治療一定是緩解病情、挽救生命，對于生育力的保護(hù)無法顧及不必遺憾。但是，當(dāng)1-2個化療等綜合治療后，病情緩解并穩(wěn)定，盡早了解一下生育力保護(hù)的信息，或者采取措施從長遠(yuǎn)考慮是必要的。之所以提到生育力保護(hù)是因?yàn)檠翰≈委煹某Ｓ檬侄位熀头暖煂β殉怖锏穆鸭?xì)胞有不可逆的損壞。卵細(xì)胞不可再生，一旦損失了任何藥物不能使它增多。而卵細(xì)胞的基數(shù)是女性生育力的保證，如何減損就是生育力保護(hù)的核心問題了。目前比較成熟的有以下幾個辦法：1.卵母細(xì)胞或胚胎凍存。利用輔助生育技術(shù)將生殖細(xì)胞取出體外保存，當(dāng)患者康復(fù)后有生育愿望時再通過輔助生育技術(shù)實(shí)現(xiàn)妊娠。其中，胚胎凍存技術(shù)更成熟，但倫理學(xué)要求高，僅適用于已婚或結(jié)婚對象穩(wěn)定婦女。卵母細(xì)胞凍存適用人群更寬泛，但技術(shù)上對未來生育保險稍遜，而且也要求女孩已有月經(jīng)周期，并且可以承受小的婦科操作。2.卵巢組織凍存。適合所有卵巢儲備尚可的婦女，也是初潮前女孩唯一可選的。通過腹腔鏡手術(shù)取出卵巢組織體外凍存，待患者康復(fù)后再通過手術(shù)放回體內(nèi)。手術(shù)是微創(chuàng)的，但仍需要大約一周的恢復(fù)時間，且需要術(shù)前身體情況基本穩(wěn)定。很多女孩在骨髓移植進(jìn)艙前才考慮，條件已經(jīng)不符合失去機(jī)會。因此提醒患者，一旦有骨髓移植的打算就要開始咨詢。一方面移植前的化療對卵巢儲備的損失雖然相對較小，但也是隨著治療累計加重的，有些女孩在移植前評估已經(jīng)因儲備過低不合格了。另一方面，及早咨詢更有利于婦科和血液科醫(yī)生共同協(xié)商，在不影響血液病治療進(jìn)程的前提下找出適合做腹腔鏡手術(shù)的空擋期。3.GnRHa類藥物下調(diào)卵巢功能。又稱為假絕經(jīng)。治療理念是使卵母細(xì)胞全體不活躍，增加其在化療和放療打擊下存活下來的概率。目前應(yīng)用效果看對普通化療有明確保護(hù)作用，骨髓移植前的超大化療療效不確定。許多患者將這一治療傳說為“保卵針”是有一定神話色彩的。臨進(jìn)艙前再用藥療效很不確定。但是，血液病治療中GnRHa類藥仍然是不錯的選擇。首先它可以使患者不來月經(jīng)，避免每次化療血象過低時都要顧慮出血問題。適當(dāng)配合女性激素可以彌補(bǔ)此藥帶來的更年期反應(yīng)而不致出血。其次，假絕經(jīng)狀態(tài)減少了化療中的卵母細(xì)胞損失。如果持續(xù)使用至骨髓移植，可以最大限度發(fā)揮對卵巢儲備的保護(hù)作用?！窬C上所述，血液系統(tǒng)疾病化療前或化療剛開始就來婦科進(jìn)行生育力保護(hù)咨詢是必要的。2020年04月02日2049
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