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苗新普主任醫(yī)師 海南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 慢性便秘是最常見的消化道癥狀之一。據(jù)報(bào)道，美國(guó)每年有200萬(wàn)～300萬(wàn)人便秘者需要服藥助便，發(fā)生率約2％；其中約900人死于與便秘有關(guān)的疾病。長(zhǎng)期便秘不僅可促使痔瘡的發(fā)生和腹疝的形成，加重患者的心腦血管疾病，而且患帕金森病的機(jī)會(huì)明顯增加。長(zhǎng)期便秘使有害物質(zhì)再吸收入血，可造成皮膚粗糙無(wú)光，形成痤瘡、色素沉著、性欲低下等。個(gè)別患者因此出現(xiàn)嚴(yán)重的心理和精神障礙，甚至痛不欲生，可見便秘不可小視。一、慢性便秘的定義：是指患者在過去的1年中至少有3個(gè)月出現(xiàn)下列癥狀中的2項(xiàng)或更多項(xiàng)即為便秘:（1）排便過程需要用力；（2）糞便呈團(tuán)塊狀或干硬性狀；（3）排便過程有排便不凈的感覺；（4）排便有肛門直腸阻塞的感覺；（5）排便需要手工輔助;（6）每周排便的次數(shù)少于3次；（7）不常出現(xiàn)稀便,診斷腸應(yīng)激綜合征的條件不充分。如果出現(xiàn)過度用力、排便不適、排便困難或糞便呈顆粒狀,即使排便的頻率正常,也可被稱作“便秘”。二、慢性便秘的病因：慢性便秘成因復(fù)雜，包括功能性和器質(zhì)性病因。器質(zhì)性病因可以由胃腸道疾病，累及消化道的系統(tǒng)性疾病如糖尿病、硬皮病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等引起，主要包括：（1）腸管器質(zhì)性病變?nèi)缒[瘤、炎癥或其他原因引起的腸腔狹窄或梗阻；（2）直腸、肛門病變：直腸內(nèi)脫垂、痔瘡、直腸前膨出、恥骨直腸肌肥厚、恥直分離、盆底病等；（3）內(nèi)分泌或代謝性疾?。禾悄虿∧c病、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺疾病等；（4）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缰袠行阅X部疾患、腦卒中、多發(fā)硬化、脊髓損傷以及周圍神經(jīng)病變；（5）腸管平滑肌或神經(jīng)元性病變；（6）結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變：假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、巨直腸等；（7）神經(jīng)心理障礙；（8）藥物性因素：鋁抗酸劑、鐵劑、阿片類藥、抗抑郁藥、抗帕金森病藥、鈣通道拮抗劑、利尿劑以及抗組胺藥等。功能性病因主要由于不良生活習(xí)慣、社會(huì)與心理因素所致，主要包括（1）食量過少、食物精細(xì)、食物熱量高、蔬菜水果少、飲水少，對(duì)腸道刺激不足；（2）運(yùn)動(dòng)少、久坐、臥床，使腸動(dòng)力缺乏；（3）由不良的排便習(xí)慣引起，如有的小學(xué)生因課間時(shí)間短忍便不解，導(dǎo)致便秘。（4）工作緊張、久坐、運(yùn)動(dòng)不足；（5）人際關(guān)系緊張、家庭不睦、心情長(zhǎng)期處于壓抑狀態(tài)，都可使植物神經(jīng)紊亂，引起腸蠕動(dòng)抑制或亢進(jìn)；（6）生活規(guī)律改變，如外出旅游、住院、突發(fā)事件影響，都可導(dǎo)致排便規(guī)律的改變。三、慢性便秘患者的腸鏡檢查如果便秘患者出現(xiàn)直腸出血、糞便潛血陽(yáng)性、缺鐵性貧血、體重減輕、腸梗阻癥狀、新近發(fā)生的便秘、直腸脫垂或糞便粗細(xì)改變,均應(yīng)做結(jié)腸鏡檢查。慢性便秘可能是結(jié)腸癌的一個(gè)危險(xiǎn)因素。因此,對(duì)年齡超過50歲的有便秘主訴、且未接受過結(jié)腸癌篩查的患者應(yīng)行結(jié)腸鏡檢查，對(duì)年輕患者可進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡檢查來代替。四、慢性便秘的預(yù)防 ：慢性便秘危害多多，早期預(yù)防將會(huì)大大減輕便秘帶來的嚴(yán)重后果和社會(huì)負(fù)擔(dān)。主要措施包括：（1）不忽視便意，一旦有便意應(yīng)及時(shí)排便，不可忍便。（2）生活和排便要有規(guī)律，建立排便條件反射，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。（3）如出差旅行、衛(wèi)生條件差等易引起便秘，可以自帶些水果、潤(rùn)腸通便藥。（4）避免久坐，適當(dāng)參加體育鍛煉，以加強(qiáng)結(jié)腸活力，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（5）厭食癥或攝食太少，尤其含纖維食物過少可引起便秘，故應(yīng)食用新鮮蔬菜，適當(dāng)食用麥麩或全麥面粉。但器質(zhì)性腸梗阻患者不適用。（6）多飲水。纖維需吸收水分才能在腸腔中起通便作用，每日可飲水3 000～5 000毫升。（7）戒掉長(zhǎng)期服用瀉藥的習(xí)慣。長(zhǎng)期應(yīng)用瀉藥可加重便秘。另外，某些藥物如鴉片、鈣鹽、鋁鹽及精神病藥可引起便秘，應(yīng)引起注意。（8）器質(zhì)性病變應(yīng)及時(shí)診治，如大腸腫瘤、巨結(jié)腸等。全身性疾病，如鉛中毒、甲狀腺機(jī)能低下、電解質(zhì)紊亂、精神抑郁都可引起便秘，應(yīng)治療原發(fā)病。（9）保持規(guī)律的生活、充足的睡眠和開朗樂觀的心情，對(duì)預(yù)防便秘有重要意義。五、慢性便秘的治療1．一般治療：對(duì)于功能性便秘患者來說，食療是首選，即在飲食中增加纖維食物，如麩糠、水果、蔬菜等；運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)于常人的排便很有幫助；糾正生活中的緊張情緒，減緩工作節(jié)奏及糾正長(zhǎng)期忍便等不良習(xí)慣，都有助于改善便秘癥狀。2．藥物治療：盡管施用上述方法，但許多便秘者還需要用瀉藥來輔助排便。對(duì)一般便秘者偶用瀉藥是不會(huì)造成不良后果的，但長(zhǎng)期使用瀉藥，有引起依賴的可能。瀉藥一般分為刺激性瀉劑(如大黃、番瀉葉、酚酞、蓖麻油)，鹽性瀉劑(如硫酸鎂)，滲透性瀉劑(如甘露醇)，膨脹性瀉劑(如聚乙二醇4000散劑)，潤(rùn)滑性瀉劑(如石蠟油)。根據(jù)便秘的輕重有針對(duì)性地選擇瀉劑十分重要。慢性便秘以膨脹性瀉劑為宜，僅在必要時(shí)選擇刺激性瀉劑，絕不可長(zhǎng)期服用；急性便秘可選擇鹽類瀉劑、刺激性瀉劑及潤(rùn)滑性瀉劑，但時(shí)間不要超過1周；對(duì)長(zhǎng)期慢性便秘，特別是引起糞便嵌塞者，可使用灌腸的方法，灌腸液分鹽水和肥皂水兩種，而鹽水較肥皂水刺激性為小。莫沙必利是治療結(jié)腸性便秘的一種新型促動(dòng)力藥。其作用機(jī)制主要是促進(jìn)腸肌間神經(jīng)叢中乙酰膽堿的釋放，可加強(qiáng)腸的運(yùn)動(dòng)并促進(jìn)小腸和大腸的運(yùn)轉(zhuǎn)?？勺鳛榻Y(jié)腸性便秘治療的理想用藥。但對(duì)于嚴(yán)重便秘者，達(dá)到理想的治療效果，可能需要1～2個(gè)月。3．糞便嵌塞的治療：臨床常用的方法是將食指(戴手套)插入肛門內(nèi)，將干糞團(tuán)分割成小塊，摳出或加用開塞露刺激排出，無(wú)效時(shí)應(yīng)在局麻下將糞團(tuán)挖出。4．水療法 ：這是治療頑固性便秘的一種行之有效的新療法。通過儀器，將滅菌凈化的鹽水不斷地注入肛門，經(jīng)反復(fù)沖洗，使積留在大腸內(nèi)的糞便排出，達(dá)到清除腸內(nèi)毒物、細(xì)菌和寄生蟲，恢復(fù)腸道正常吸收和排泄功能的目的。與口服瀉藥和普通洗腸不同的是，該療法無(wú)痛苦，清洗徹底，適于各種便秘，且具有排毒養(yǎng)顏的功效。一般每1～3月1次，每次45分鐘。 5．生物反饋療法：生物反饋療法是通過測(cè)壓和肌電設(shè)備，使患者直觀地感知其排便的盆底肌的功能狀態(tài)，"意會(huì)"在排便時(shí)如何放松盆底肌，同時(shí)增加腹內(nèi)壓實(shí)現(xiàn)排便的療法。該治療前需先向患者解釋盆底解剖、生理，說明此治療的方法、步驟，使其配合治療。掌握如何根據(jù)壓力變化來調(diào)整排便動(dòng)作，學(xué)習(xí)如何放松盆底肌，需經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練建立條件反射來實(shí)現(xiàn)。 6．手術(shù)治療：便秘經(jīng)過一段保守治療仍無(wú)效者，可通過一些檢查手段看是否存在著器質(zhì)性病變。慢運(yùn)輸型便秘的手術(shù)條件：①結(jié)腸無(wú)張力；②無(wú)出口梗阻；③除外腸易激綜合征?？勺鼋Y(jié)腸段或次全切手術(shù)。出口梗阻性便秘：此類病進(jìn)行排糞造影檢查，可診斷。包括：①直腸前突：采用修補(bǔ)陰道后壁或直腸前壁的方法解決；②直腸內(nèi)脫垂：治療常采用結(jié)扎直腸粘膜以縮短長(zhǎng)度，也可注射硬化劑加手術(shù)結(jié)扎的綜合療法；③盆腔痙攣綜合征(又叫盆底失弛緩綜合征)：可用切除部分恥骨直腸肌的手術(shù)方法，但療效不確定。2012年07月12日
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陳鳴旺副主任醫(yī)師 郴州市第一人民醫(yī)院南院 肛腸科 便秘從病因上可分為器質(zhì)性和功能性兩類。 1.器質(zhì)性病因 主要包括： （1）腸管器質(zhì)性病變：腫瘤、炎癥或其他原因引起的腸腔狹窄或梗阻。 （2）直腸、肛門病變：直腸內(nèi)脫垂、痔瘡、直腸前膨出、恥骨直腸肌肥厚、恥直分離、盆底病等。 （3）內(nèi)分泌或代謝性疾?。禾悄虿?、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺疾病等。 （4）系統(tǒng)性疾病：硬皮病、紅斑狼瘡等。 （5）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。褐袠行阅X部疾患、腦卒中、多發(fā)硬化、脊髓損傷以及周圍神經(jīng)病變等。 （6）腸管平滑肌或神經(jīng)源性病變。 （7）結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變：假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、巨直腸等。 （8）神經(jīng)心理障礙。 （9）藥物性因素：鐵劑、阿片類藥、抗抑郁藥、抗帕金森病藥、鈣通道拮抗劑、利尿劑以及抗組胺藥等。 如果便秘?zé)o上述等明確病因，稱為功能性便秘（chronic functional constipation，CFC）。在有便秘史的人群中，功能性便秘約占50%。 2.功能性病因 功能性便秘病因尚不明確，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括： （1）進(jìn)食量少或食物缺乏纖維素或水分不足，對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激減少。 （2）因工作緊張、生活節(jié)奏過快、工作性質(zhì)和時(shí)間變化、精神因素等干擾了正常的排便習(xí)慣。 （3）結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂所致，常見于腸易激綜合征，系由結(jié)腸及乙狀結(jié)腸痙攣引起，除便秘外同時(shí)具有腹痛或腹脹，部分病人可表現(xiàn)為便秘與腹瀉交替。 （4）腹肌及盆腔肌張力不足，排便推動(dòng)力不足，難于將糞便排出體外。 （5）濫用瀉藥，形成藥物依賴，造成便秘。 （6）老年體弱、活動(dòng)過少、腸痙攣導(dǎo)致排便困難，或由于結(jié)腸冗長(zhǎng)所致。 便秘按發(fā)病機(jī)制主要分為兩大類：慢傳輸型便秘和出口梗阻型便秘。 慢傳輸型便秘，是由于腸道收縮運(yùn)動(dòng)減弱，使糞便從盲腸到直腸的移動(dòng)減慢，或由于左半結(jié)腸的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)而引起。最常見于年輕女性，在青春期前后發(fā)生，其特征為排便次數(shù)減少（每周排便少于1次），少便意，糞質(zhì)堅(jiān)硬，因而排便困難；肛直腸指檢時(shí)無(wú)糞便或觸及堅(jiān)硬糞便，而肛門外括約肌的縮肛和用力排便功能正常；全胃腸或結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)；缺乏出口梗阻型的證據(jù)，如氣囊排出試驗(yàn)和肛門直腸測(cè)壓正常。非手術(shù)治療方法如增加膳食纖維攝入與滲透性通便藥無(wú)效。糖尿病、硬皮病合并的便秘及藥物引起的便秘多是慢傳輸型。 出口梗阻型便秘,是由于腹部、肛門直腸及骨盆底部的肌肉不協(xié)調(diào)導(dǎo)致糞便排出障礙。在老年患者中尤其常見，其中許多患者經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效。出口梗阻型可有以下表現(xiàn)：排便費(fèi)力、不盡感或下墜感，排便量少，有便意或缺乏便意；肛門直腸指檢時(shí)直腸內(nèi)存有不少泥樣糞便，用力排便時(shí)肛門外括約肌可能呈矛盾性收縮；全胃腸或結(jié)腸傳輸時(shí)間顯示正常，多數(shù)標(biāo)記物可潴留在直腸內(nèi)；肛門直腸測(cè)壓顯示，用力排便時(shí)肛門外括約肌呈矛盾性收縮或直腸壁的感覺閾值異常等。很多出口梗阻型便秘患者也合并存在慢傳輸型便秘。2012年06月19日2685
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江從慶主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 便秘已經(jīng)逐漸引起社會(huì)的關(guān)注，越來越多的患者開始尋求正規(guī)的診斷和治療，但由于多方面的原因目前國(guó)內(nèi)慢性便秘診斷和治療中存在如下問題：（1）便秘診治專業(yè)人員、便秘?？崎T診不足，便秘患者不知道到何處（那個(gè)科室）就醫(yī)；（2）有關(guān)便秘防治的健康教育未跟國(guó)際接軌；（3）相當(dāng)一部分患者通過網(wǎng)絡(luò)、書刊、媒體等了解到的一些片面或錯(cuò)誤觀點(diǎn)指導(dǎo)自己的治療；（4）瀉藥特別是蒽醌類的濫用，導(dǎo)致很多便秘患者結(jié)腸黑變病，病情加重；（5）大多數(shù)醫(yī)院缺乏便秘診斷和治療?？漆t(yī)生，大多數(shù)醫(yī)生對(duì)便秘的規(guī)范化診斷治療程序缺乏深入的理解；（6）大多數(shù)醫(yī)院未建立系統(tǒng)的便秘診斷輔助檢查體系如排糞造影或MRI、盆底肌電圖、直腸肛管測(cè)壓、結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)等；（7）缺乏可靠的慢傳輸型便秘的分子診斷依據(jù)；（8）缺乏中國(guó)人自己的便秘流行病學(xué)調(diào)查資料。這些問題嚴(yán)重制約了我國(guó)便秘診治水平的發(fā)展和提高。2012年05月19日3736
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江從慶主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 便秘是指排便困難，硬便，排便頻率減少或排便不盡感。功能性便秘在我國(guó)分為三大類：第一類為結(jié)腸慢傳輸型便秘（又叫結(jié)腸無(wú)力），顧名思義，即結(jié)腸蠕動(dòng)功能差導(dǎo)致排便困難。主要臨床表現(xiàn)為：大便次數(shù)減少、排便欲望降低或消失、腹脹等。第二類為出口梗阻型便秘，大便到達(dá)直腸肛管后排出不暢或受阻。主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力、排便時(shí)間延長(zhǎng)、排便不盡感、排便時(shí)直腸肛門部脹痛、有時(shí)需要用手輔助或灌腸排便。有些患者即使大便很軟也梗阻于直腸無(wú)法排出。常見疾病有直腸前突、直腸黏膜內(nèi)套疊、盆底腹膜疝、盆底痙攣綜合征等。第三類為混合型，即前兩種情況兼而有之。長(zhǎng)期便秘可帶來下列危害：便秘可誘發(fā)腸梗阻、直腸脫垂、肛裂、心腦血管疾病、老年癡呆癥、大腸癌等疾病。同時(shí)，便秘患者長(zhǎng)期焦慮，在精神、心理上承受著巨大的痛苦和煎熬，部分患者甚至有自殺傾向。另外，便秘影響患者生活質(zhì)量，如食欲下降、口臭、頭痛、腹脹等癥狀。便秘給國(guó)家、社會(huì)帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年為便秘患者支付的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)22 億美元，目前我國(guó)尚缺乏相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料。2012年05月19日4872
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宇永軍副主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 肛腸疾病診療中心 我國(guó)慢性便秘的診治指南（草案） 一、便秘診治流程提出的背景便秘主要是指糞便干結(jié)、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)減少等。便秘是由多種病因引起的常見病癥，包括胃腸道疾病、累及消化道的系統(tǒng)性疾病，許多藥物也可引起便秘。不少便秘?zé)o器質(zhì)性病因，羅馬II功能性胃腸疾?。‵GID）提出和便秘有關(guān)的病癥有功能性便秘、盆底排便障礙及便秘型腸易激綜合征。其中，功能性便秘需除外器質(zhì)性病因以及藥物因素。而盆底排便障礙需符合功能性便秘的標(biāo)準(zhǔn)，并具備盆底排便障礙的客觀檢查依據(jù)。便秘型腸易激綜合征以便秘為突出表現(xiàn)。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及精神心理和社會(huì)因素的影響，便秘已嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，在有些疾病如結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆的發(fā)生中有重要作用；在急性心肌梗塞、腦血管意外等癥時(shí)的便秘甚至可導(dǎo)致生命意外；部分便秘和肛腸疾病，如痔、肛裂等均有密切的關(guān)系。我國(guó)北京、天津和西安地區(qū)對(duì)60歲以上老年人的調(diào)查顯示，慢性便秘高達(dá)15％～20％。而北京地區(qū)對(duì)18～70歲成年人進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、分層、分級(jí)調(diào)查表明，慢性便秘的發(fā)病率為6.07％，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。因此，預(yù)防和及時(shí)合理治療便秘，將會(huì)大大減輕便秘帶來的嚴(yán)重后果和社會(huì)負(fù)擔(dān)，制定適合于我國(guó)的便秘診治流程，必將使整個(gè)社會(huì)受益。2001年我國(guó)胃腸動(dòng)力會(huì)議（深圳）提出便秘診治流程，近10個(gè)月來在全國(guó)各地廣泛征求意見，今年8月在北京中國(guó)慢性便秘論壇會(huì)上，我國(guó)200多名消化醫(yī)師進(jìn)一步討論了診治流程。二、我國(guó)便秘流程的思路和依據(jù)：便秘的診斷要點(diǎn)：正常的排便需具備正常的結(jié)腸傳輸功能和排便功能。如有任何環(huán)節(jié)的故障，均可以引起便秘。對(duì)慢性便秘的診斷應(yīng)包括便秘的病因（和誘因）、程度及便秘類型。如能了解和便秘有關(guān)的累及范圍（結(jié)腸、肛門直腸、或伴上胃腸道）、受累組織（肌病或神經(jīng)病變）、有無(wú)局部結(jié)構(gòu)異常及其和便秘的因果關(guān)系，則對(duì)制定治療和預(yù)測(cè)療效非常有用。便秘的嚴(yán)重程度可分為輕、中、重三度。輕度指癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無(wú)需用藥或少用藥。重度是指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無(wú)效。中度則鑒于兩者之間。所謂的難治性便秘常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘、結(jié)腸無(wú)力以及重度便秘型腸易激綜合征（IBS）等。慢性便秘的兩個(gè)基本類型是慢傳輸型和出口梗阻型, 兩者兼?zhèn)錇榛旌闲?。而IBS的便秘型是一類和腹痛或腹脹有關(guān)的便秘，也有相似的類型。便秘的診斷方法：病史能提供重要的信息，如便秘癥狀特點(diǎn)（便次、便意、是否困難或不暢以及糞便性狀）、伴隨的胃腸道和其他癥狀、基礎(chǔ)疾病及用藥情況等。注意報(bào)警征象和腫瘤家族史及社會(huì)心理因素。對(duì)疑有肛直腸疾病的便秘患者，必要時(shí)作肛門直腸指檢，注意有無(wú)腫塊和括約肌的功能。糞檢和隱血試驗(yàn)是重要又簡(jiǎn)易的常規(guī)，應(yīng)列為多數(shù)便秘患者的常規(guī)檢查。必要時(shí)進(jìn)行有關(guān)生化和代謝方面的檢查。結(jié)腸鏡檢查或鋇灌腸有助于確定有無(wú)器質(zhì)性病因,尤其是結(jié)腸癌，對(duì)病因不清的慢性便秘患者需及時(shí)安排。確定便秘類型的方法有多種，簡(jiǎn)化的結(jié)腸傳輸試驗(yàn)建議至少在服用不透X線標(biāo)志物后48h拍攝腹片一張（正常時(shí)多數(shù)標(biāo)志物已經(jīng)抵達(dá)直腸或已經(jīng)排出），必要時(shí)72h再攝一張，標(biāo)志物的分布對(duì)判斷有無(wú)慢傳輸很有幫助。實(shí)際上測(cè)算結(jié)腸傳輸時(shí)間不很重要，尤其是對(duì)便次很少的患者。如延長(zhǎng)到5－6日攝片一張，則患者難以堅(jiān)持而自用瀉藥，且對(duì)輕、中度便秘的診斷的敏感性降低。肛門直腸測(cè)壓能檢查肛門直腸功能有無(wú)障礙，如力排時(shí)肛門外括約肌的矛盾性收縮，直腸氣囊注氣后肛門直腸抑制反射缺如以及直腸壁的感覺功能異常等。氣囊排出試驗(yàn)反映了肛門直腸對(duì)排出氣囊的能力，不過氣囊和直腸內(nèi)的硬糞尚不相同。一些難治性便秘，如24h結(jié)腸壓力監(jiān)測(cè)缺乏特異的推進(jìn)性收縮波（SPPW）以及結(jié)腸對(duì)醒來和進(jìn)餐缺乏反應(yīng)，均表明為結(jié)腸無(wú)力，需要手術(shù)切除。排糞造影能動(dòng)態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化，肛門測(cè)壓結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查，能顯示肛門括約肌有無(wú)力學(xué)上的缺失和解剖上的缺損，均為手術(shù)提供線索。應(yīng)用會(huì)陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源性或是神經(jīng)源性。對(duì)伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應(yīng)作有關(guān)的調(diào)查，并判斷和便秘的因果關(guān)系。慢性便秘需要綜合治療，恢復(fù)排便生理。提出加強(qiáng)排便的生理教育，建立合理的飲食習(xí)慣（如增加膳食纖維含量，增加飲水量）及堅(jiān)持良好的排便習(xí)慣，同時(shí)應(yīng)增加活動(dòng)。在選用通便藥物方面，注意藥效和安全性以及藥物依賴作用。主張選用膨松劑（如麥麩、歐車前等）和滲透性通便劑（如福松、杜秘克）。我國(guó)觀察了福松治療功能性便秘的隨機(jī)對(duì)照結(jié)果顯示，對(duì)增加排便次數(shù)和改善糞便性狀療效均稱好。對(duì)慢傳輸型便秘，還可加用促動(dòng)力劑，如西沙必利或莫沙必利等。應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用或?yàn)E用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，也需注意長(zhǎng)期治療可能帶來的副作用，注意成藥內(nèi)的成分。對(duì)糞便嵌塞的患者，清潔灌腸或結(jié)合短期使用刺激性瀉劑解除嵌塞后，再選用膨松劑或滲透性藥物，保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。復(fù)方角菜脂酸可用于治療痔源性便秘。對(duì)功能性出口梗阻型便秘，選用生物反饋，患者能否掌握要領(lǐng)決定成功與否。心理治療尤其是對(duì)重度的便秘患者有積極的作用。外科治療前應(yīng)注意有無(wú)嚴(yán)重的心理障礙，結(jié)腸以外的消化道異常，術(shù)前需作預(yù)測(cè)。三、我國(guó)便秘流程及其原則可遵循以下原則：(1)、提出分析便秘的病因和誘因、類型及嚴(yán)重程度，對(duì)便秘患者進(jìn)行有效的分層（報(bào)警與否）、分級(jí)（程度）分流診治。(2)、對(duì)有報(bào)警征象、或懷疑有器質(zhì)性病因時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否有器質(zhì)性疾病，尤其是直、結(jié)腸腫瘤。(3)、對(duì)確定有器質(zhì)性疾病者，除病因治療外，也需根據(jù)便秘特點(diǎn)，判斷便秘類型行相應(yīng)的治療。(4)、對(duì)多數(shù)患者，尤其是較輕的患者，詳細(xì)的病史和查體能幫助了解其病因、便秘的類型，可安排短程(1－2周)的經(jīng)驗(yàn)治療。(5)、如經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效，可進(jìn)一步檢查有無(wú)器質(zhì)性疾?。蝗鐧z查未證實(shí)有器質(zhì)性病因，可根據(jù)便秘特點(diǎn)進(jìn)入經(jīng)驗(yàn)治療；也可以進(jìn)一步作有關(guān)的檢查以確定便秘的類型，再進(jìn)行相應(yīng)的治療。對(duì)少數(shù)難治性便秘患者，主張一開始就進(jìn)行有關(guān)的便秘類型檢查，甚至更詳細(xì)的檢查計(jì)劃，以確定合理的治療手段。(7)、提出經(jīng)驗(yàn)治療的依據(jù)是從慢性便秘的表現(xiàn)評(píng)判可能的類型。常見的4種表現(xiàn)是：第一便意少，便次也少，第二是排便艱難、費(fèi)力，第三是排便不暢，第四是便秘伴有腹痛或腹部不適。注意這幾類既可見于慢傳輸型，也可見于出口梗阻型便秘，但如仔細(xì)判別，有助于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療。2012年05月09日2312
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2012年05月05日2302
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張樹成主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒外科 第四節(jié) 兒童功能性便秘的流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素功能性便秘（Functional constipation）是兒科的常見疾病，約占小兒消化門診的10%～25％，其中90％找不到明確的病因。雖然在疾病早期容易治療，但由于癥狀較輕，易被家屬忽視，常常到了發(fā)病很長(zhǎng)一段時(shí)間后才開始就診，這給治療帶來很大困難。嚴(yán)重便秘常合并腹脹、腹痛和腹部包塊，甚至便失禁，對(duì)于患兒的社會(huì)活動(dòng)、心理發(fā)育和學(xué)習(xí)成績(jī)都有較大的影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。對(duì)于便秘的概念常常有不同的理解，臨床上都強(qiáng)調(diào)排便次數(shù)，或者單純強(qiáng)調(diào)排便困難，很難提出一個(gè)明確的概念，尤其小兒排便次數(shù)隨著年齡的增長(zhǎng)變化很大，同時(shí)由于特發(fā)性便秘的病因尚不清楚，病理改變十分復(fù)雜，使目前對(duì)于小兒便秘的臨床分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法等許多方面都尚未形成統(tǒng)一的觀點(diǎn)。隨著對(duì)小兒便秘的流行病學(xué)、病理生理和心理異常等方面研究的深入，近年來對(duì)小兒便秘又有了更進(jìn)一步的理解和認(rèn)識(shí)。一、流行病學(xué)由于便秘在醫(yī)學(xué)中地位及重要性的迅速提高，國(guó)內(nèi)外相繼對(duì)便秘及其病因等進(jìn)行了眾多的流行病學(xué)調(diào)查研究，尤其在成人便秘方面投入了大量的人力物力。迄今為止，國(guó)內(nèi)己有北京、廣東廣州、成都、重慶、杭州、天津、上海、西安等地區(qū)對(duì)成人便秘及排便習(xí)慣進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查。國(guó)家更將老年人的便秘調(diào)查與多因素分析列為國(guó)家“九五”攻關(guān)項(xiàng)目(科研編號(hào)96-906-05-09)，撥巨資支持[9]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外也逐漸認(rèn)識(shí)到便秘對(duì)小兒生長(zhǎng)發(fā)育方面的危害性，便秘不僅影響到智力發(fā)育，還會(huì)影響記憶力、胃腸功能，可以導(dǎo)致遺尿等等生理發(fā)育障礙。西方國(guó)家對(duì)小兒便秘進(jìn)行了眾多的相關(guān)研究，流行病學(xué)調(diào)查顯示小兒發(fā)生率為3-8%，并提出其發(fā)生原因可能與自身體質(zhì)和遺傳因素有關(guān)，如內(nèi)在的免疫功能低下、精神性因素、膳食結(jié)構(gòu)等。在便秘的治療上，廣泛采用了物理、藥物、心理等多種方法并專門成立了兒童便秘處理中心(BMC) 。國(guó)外報(bào)道兒童便秘以男孩多見，占醫(yī)院就診患者的3％，占小兒消化門診的10％～25％，占心理門診的3％～6％。關(guān)于正常兒童便秘的發(fā)生率報(bào)導(dǎo)較少，Issenmann報(bào)導(dǎo)22個(gè)月的小兒發(fā)生率為16％，Bellman報(bào)導(dǎo)7歲小學(xué)生發(fā)生率男孩為2.3％，女孩為0.7％。從近幾年的有關(guān)報(bào)道來看，雖然國(guó)內(nèi)對(duì)小兒便秘逐漸重視開來，各種治療文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)紛紛見諸報(bào)端，并對(duì)其特殊發(fā)病原因進(jìn)行了相關(guān)研究。但是在流行病學(xué)調(diào)查方面卻相對(duì)滯后，全國(guó)僅王寶西和胡娟娟在西安地區(qū)做過流行病學(xué)調(diào)查，分別得出小兒便秘發(fā)生率為3.8%和4.40%。而且從上述兩篇報(bào)道文獻(xiàn)來看，此兩人似乎做的是同一流行病學(xué)調(diào)查(原始資料應(yīng)該一樣)，但是兩者結(jié)論卻有出入，因此對(duì)兒童便秘的流行病學(xué)需進(jìn)行深入的研究。張樹成等應(yīng)用整群分層隨機(jī)的方式對(duì)我國(guó)北方5個(gè)城市，包括北京、天津、沈陽(yáng)、吉林和哈爾濱19個(gè)城區(qū)的19286里兒童進(jìn)行大規(guī)模調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)北方城市兒童便秘的患病率為4.73%；說明兒童FC在兒童群體中的患病率是較高的，從憂患意識(shí)來看，有42.28%的兒童由于便秘而就診，表明已有相當(dāng)一部分家長(zhǎng)意識(shí)到便秘的危害性，并引起重視；但同時(shí)我們也看到還有相當(dāng)一部分家長(zhǎng)（57.72％）并未意識(shí)到這一點(diǎn)，他們尚且認(rèn)為FC并非疾病或不需處理，可見這部分家長(zhǎng)尚未認(rèn)識(shí)到便秘的危害，因此有必要對(duì)之進(jìn)行便秘危害的宣教工作，加強(qiáng)他們對(duì)便秘危害的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)兒童FC的重視。另外無(wú)論從人力物力還是財(cái)力上，兒童FC都是值得重視的，據(jù)美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)2000年的一組調(diào)查數(shù)據(jù)看，美國(guó)每年因便秘而就診的病例高達(dá)2.5千萬(wàn)人次，而用于便秘的診斷和治療的費(fèi)用可高達(dá)每年69億美元；由此說明，無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，兒童FC都是兒童期的常見病和多發(fā)病，應(yīng)該引起民眾的廣泛重視。從調(diào)查結(jié)果看，兒童FC的分布具有地域差異性和年齡差異性特點(diǎn)。北京市的患病率明顯高于其他4市，原因可能與北京市是全國(guó)的政治經(jīng)濟(jì)文化中心有關(guān)，受到飲食，地域，經(jīng)濟(jì)文化等多方面的影響所致，這也與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致。兒童FC的分布之所以存在年齡差異，可能與兒童自身的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)有關(guān)，從本研究結(jié)果可得知，F(xiàn)C多發(fā)生于嬰幼兒期和青春期，由于在生理上這兩個(gè)期的兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的高峰，體內(nèi)內(nèi)分泌或激素水平處于急劇變化狀態(tài)，因此便秘的發(fā)生可能與機(jī)體本身的內(nèi)在變化有一定關(guān)系，但本試驗(yàn)中未進(jìn)行激素水平的監(jiān)測(cè)，故很難給出定論，尚需進(jìn)一步的研究證實(shí)。二、危險(xiǎn)因素在便秘的發(fā)病原因中，還有一部分因素雖然普遍認(rèn)為與兒童便秘的發(fā)生有關(guān)，但尚無(wú)確切證據(jù)證實(shí)兩者之間存在相關(guān)性，這類因素我們稱之為便秘的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論對(duì)于疾病的治療更加強(qiáng)調(diào)預(yù)防和調(diào)護(hù)的重要性，即所謂“未病失防”理論，故了解FC發(fā)病的危險(xiǎn)因素，對(duì)于FC的宣教以及便秘的預(yù)防均有重要意義；在兒童常見的危險(xiǎn)因素包括：1、性別、年齡和體重已有的流行病學(xué)研究顯示兒童便秘的高發(fā)年齡為2-5歲和青春期，女童便秘的發(fā)病率明顯高于男童，肥胖兒高于正常兒。Pashankar調(diào)查發(fā)現(xiàn)便秘兒童較正常兒童肥胖，認(rèn)為便秘和肥胖高度相關(guān)，患病率明顯升高。2、飲食習(xí)慣進(jìn)食量少，食物中熱量不足，不易誘發(fā)胃－結(jié)腸反射，結(jié)腸蠕動(dòng)減慢，便意減弱，同時(shí)長(zhǎng)期飲食不足易形成營(yíng)養(yǎng)不良，此時(shí)腹肌和腸肌瘦弱，張力低下，推動(dòng)力減弱，形成惡性循環(huán)，最后導(dǎo)致便秘并逐漸加重。Morais對(duì)便秘患兒飲食進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，患兒組熱卡攝入量為1526±585 cal/d，明顯低于正常兒。高纖維素飲食不易發(fā)生便秘，這是因?yàn)槭澄镏欣w維多糖不能被消化，其中有一部分可在腸道內(nèi)受細(xì)胞的發(fā)酵作用而分解，最終產(chǎn)物是短鏈脂肪酸、氮?dú)?、CO2和甲烷，可刺激結(jié)腸產(chǎn)生蠕動(dòng)增強(qiáng)，而未被消化的纖維能增加糞便容量，保留水分，使糞便柔軟，縮短腸道運(yùn)行時(shí)間，降低結(jié)腸內(nèi)壓力。Morais報(bào)導(dǎo)便秘患兒食物纖維攝入量明顯低于正常，其中不被消化的纖維有更明顯的攝入量不足。對(duì)飲食結(jié)構(gòu)不同的地區(qū)進(jìn)行研究，也發(fā)現(xiàn)食物纖維攝入量高的地區(qū)便秘發(fā)生率明顯低。但有關(guān)纖維素在便秘發(fā)生中的作用機(jī)制尚不十分清楚，也有人報(bào)導(dǎo)便秘發(fā)生與纖維素?zé)o關(guān)。食物成分不適宜也是產(chǎn)生便秘的重要因素，如果食物含有多量的蛋白質(zhì)而碳水化合物較少，則腸內(nèi)分解蛋白質(zhì)的細(xì)菌比發(fā)酵菌多，腸內(nèi)容物發(fā)酵少，大便呈堿性，并且干燥，次數(shù)也少。如果脂肪和碳水化合物含量增高，則糞便次數(shù)多而軟。進(jìn)食大量鈣化酪蛋白后，糞便內(nèi)含有多量不能溶解的鈣皂，容易干結(jié)便秘。Quinlan對(duì)人工喂養(yǎng)嬰兒的糞便與母乳喂養(yǎng)嬰兒進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)糞便硬度明顯增大，糞中固體成份、礦物質(zhì)和脂肪含量明顯增多，糖含量明顯降低，脂肪成份中主要是鈣皂明顯增多。Morais報(bào)導(dǎo)便秘患兒母乳喂養(yǎng)時(shí)間明顯短于正常兒組，飲食中脂肪和鐵的含量明顯低于正常兒。3、排便習(xí)慣排便習(xí)慣不良是引起便秘的原因之一。由于種種原因使患兒未能養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，當(dāng)糞便進(jìn)入直腸產(chǎn)生便意時(shí)，患兒并不想去廁所排便，而是有意識(shí)地抑制排便，往往是采取站立體位，雙大腿夾緊，使勁收縮盆底肌和肛門外括約肌關(guān)閉肛管，糞便在直腸內(nèi)潴留，引起直腸壁適應(yīng)性擴(kuò)張，降低直腸壓力，便意消失。糞便在直腸內(nèi)逐漸累積，同時(shí)由于水份吸收而變干變硬，使糞便排出困難，引起排便疼痛，患兒懼怕排便，又進(jìn)一步抑制排便，使糞便繼續(xù)潴留，變得更加干硬，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致糞塊嵌塞，直腸過度擴(kuò)張，液體自糞塊周圍流出，出現(xiàn)污便和便失禁。特發(fā)性便秘患兒有40％～100％的患兒存在不同程度糞便潴留。導(dǎo)致患兒抑制排便的原因很多，主要有以下幾方面：① 錯(cuò)誤的排便習(xí)慣訓(xùn)練，父母對(duì)小兒排便習(xí)慣訓(xùn)練過早，強(qiáng)迫小兒過早在成人的便桶上排便，使小兒產(chǎn)生恐懼心理，同時(shí)由于便桶高度不合適，排便用力困難。父母對(duì)小兒排便訓(xùn)練過于嚴(yán)厲或過于放縱，使患兒出現(xiàn)逆反心理，不愿意按時(shí)排便。② 排便疼痛，懼怕排便。最常見原因是肛裂，由于肛裂存在，排便明顯疼痛，并可出現(xiàn)血便，使小兒懼怕排便并抑制排便，形成惡性循環(huán)。2個(gè)月到2歲的小兒是肛裂的高發(fā)生期。另外，肛門手術(shù)、肛周感染和肛周皮診等均可導(dǎo)致排便疼痛。③ 生活環(huán)境和習(xí)慣改變。由于搬家、家庭增加人口，長(zhǎng)途旅行等使患兒熟悉排便環(huán)境出現(xiàn)突然變化，導(dǎo)致抑制排便。④ 小兒過于貪玩，無(wú)時(shí)間排便；害怕上課遲到，不敢花時(shí)間排便；上課時(shí)不敢請(qǐng)老師允許去廁所等因素都可導(dǎo)致抑制排便。4、精神因素有研究發(fā)現(xiàn)，20%的便秘患兒有精神因素，有學(xué)者稱之為精神性便秘。在發(fā)生便秘前遇到突發(fā)事件，如家庭不和、父母離異、搬遷新居、轉(zhuǎn)學(xué)、面臨考試或升學(xué)等，患兒情緒差、焦慮或抑郁，影響正常排便。Sonnenberg發(fā)現(xiàn)有精神壓抑的病人便秘的發(fā)病率比較高；Dykes等研究精神、心理因素對(duì)便秘的影響，他使用標(biāo)準(zhǔn)化量表對(duì)12例慢傳輸型便秘(STC) 和16例正常傳輸型便秘(NTC)病人進(jìn)行心理學(xué)鑒定，發(fā)現(xiàn)STC病人比NTC病人有更多的精神社會(huì)壓抑。Chan等使用有效的問卷調(diào)查表調(diào)查了80例便秘的病人和18名正常人，結(jié)果提示便秘的病人比正常人焦慮和壓抑評(píng)分更高。可見精神、心理因素對(duì)慢傳輸型便秘有一定影響。5、遺傳因素患兒除便秘外，其他生理功能與正常兒童無(wú)差別，這些患兒似乎生來就有便秘傾向，其家族也有便秘史。有學(xué)者稱之為素質(zhì)性便秘。國(guó)外Gottlie 等利用指紋形式(一種遺傳標(biāo)志) 進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)10歲以前開始發(fā)生的便秘與指紋弓數(shù)有很強(qiáng)的相關(guān)性，提示便秘的發(fā)病機(jī)制中有遺傳因素存在。6、激素水平：Stern報(bào)導(dǎo)便秘患兒胰多肽水平在餐后增高非常明顯，并提前出現(xiàn)分泌高峰，而胃動(dòng)素水平在餐后反應(yīng)很低。在成人便秘患者可有催乳激素升高，血尿雌激素降低等。這表明體內(nèi)激素水平變化可參與便秘發(fā)生。7、食物過敏：Iacono對(duì)27例平均年齡為21個(gè)月的便秘患兒給予去除牛奶蛋白的飲食，1個(gè)月后有21例癥狀消失，再次給予含牛奶蛋白的飲食后出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血清免疫指標(biāo)存在異常，有2例患兒行腸鏡檢查取病理，發(fā)現(xiàn)腸壁有單核細(xì)胞浸潤(rùn)，推測(cè)食物過敏可能是便秘原因。8、泌尿系感染：由于便秘患兒常常表現(xiàn)泌尿系功能異常，許多患兒有泌尿系感染史，認(rèn)為便秘可能是泌尿系感染后的繼發(fā)改變。9、性虐待：近年來報(bào)導(dǎo)性虐待可能與便秘發(fā)生有關(guān)。一項(xiàng)研究表明，44％有排便功能障礙的婦女在兒童期有過性虐待史。10、經(jīng)濟(jì)收入、教育程度和運(yùn)動(dòng)量除了上述的常見的危險(xiǎn)因素以外，兒童便秘的危險(xiǎn)因素還包括：添加輔食過早、飲食纖維低、挑食偏食、飲水少、第二性征出現(xiàn)、排便恐懼、抑郁等因素有關(guān)，張樹成等應(yīng)用logistic回歸模型對(duì)我國(guó)北方5市兒童的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人工喂養(yǎng)、添加輔食過早、飲食纖維低、挑食偏食、排便恐懼、抑郁、焦慮、體重、遺傳、高經(jīng)濟(jì)收入及為便秘的危險(xiǎn)因素。(見表4)根據(jù)各危險(xiǎn)因素的回歸系數(shù)計(jì)算相應(yīng)的相對(duì)危險(xiǎn)度，并根據(jù)相對(duì)危險(xiǎn)度的大小判斷各危險(xiǎn)因素對(duì)兒童便秘發(fā)病的貢獻(xiàn)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各因素危險(xiǎn)程度的順序?yàn)椋何桂B(yǎng)方式>添加輔食時(shí)間>挑食偏食>飲食纖維>排便恐懼>遺傳>社交焦慮>體重>抑郁(CDI)>經(jīng)濟(jì)收入。因此在日常的生活和工作中，就應(yīng)該對(duì)民眾進(jìn)行廣泛地宣教工作，強(qiáng)化大家對(duì)兒童FC的危害性和普遍性的認(rèn)識(shí)，從兒童FC的危險(xiǎn)因素入手，采取針對(duì)性的手段，制定確實(shí)可靠的預(yù)防措施，達(dá)到早期預(yù)防早期治療的目的。關(guān)于危險(xiǎn)因素是否進(jìn)一步發(fā)展為兒童便秘的病因尚需進(jìn)一步的大樣本的研究證實(shí)。參考文獻(xiàn)1. 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張樹成主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒外科 第一節(jié) 兒童便秘概論便秘 ( constipation)是最常見兒童排便功能障礙之一，目前還沒有引起人們的廣泛關(guān)注，但確實(shí)是兒童中一組不可忽視的問題，嚴(yán)重時(shí)影響生活質(zhì)量。所謂便秘，從字面上講就是排便次數(shù)少或者排便困難?！氨忝亍币辉~最早源于拉丁語(yǔ)，是“聚集，匯聚在一起“的意思；具有自限性，常與飲食、環(huán)境變化或者其他系統(tǒng)疾病有關(guān)。在兒童便秘中，多數(shù)的病例屬于功能性便秘，而在新生兒時(shí)期的便秘則多為病理性，一般提示患兒存在先天發(fā)育異常。一、兒童便秘的常見病因引起便秘的病因鉸多，包括有腸道本身疾病、全身性疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)病變等。便秘的病因可以是機(jī)械性的（解剖結(jié)構(gòu)異常），生理性的或功能性的（行為異常）。雖然確切機(jī)制目前上不十分清楚，但已經(jīng)明確的是某些疾病通常能夠引起便秘（見表1）。在新生兒期，便秘通常是由于先天性解剖結(jié)構(gòu)異常所致；最常見的解剖異常就是先天性肛門直腸畸形，包括會(huì)陰瘺和普通的泄殖腔畸形，幾乎所有肛門直腸畸形術(shù)后的兒童均有便秘，尤其是低位畸形的兒童，而且有近30%的病人由于便秘太重而繼發(fā)溢出性便失禁。肛門發(fā)育異常還包括肛門狹窄，前置肛門，先天性巨結(jié)腸，小左結(jié)腸綜合癥，胎糞性腸梗阻和胎糞拴（通常與巨結(jié)腸有關(guān)）等，這些肛門結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的兒童即使在生后進(jìn)行了修補(bǔ)，但術(shù)后還是容易發(fā)生便秘。骶前腫物（如果伴有肛門狹窄和骶骨畸形則稱為Currarino三聯(lián)癥）可以早期出現(xiàn)癥狀，也可以在飲食改變致糞便固化后出現(xiàn)便秘。其他畸形如直腸重復(fù)畸形，直腸脫垂，直腸套疊，小腸腫瘤（von Recklinghausen神經(jīng)纖維瘤）和腹部腫瘤等均可能阻塞結(jié)腸或直腸導(dǎo)致便秘。神經(jīng)源性便秘的原因包括脊柱縱裂，脊膜膨出和外傷性截癱。這些病人的便秘可能是由于原發(fā)性結(jié)腸無(wú)力，功能失遲緩，也可能是本身就具有功能性便秘的結(jié)果。此外，腹壁肌肉發(fā)育異常例如P-B綜合癥，由于不能產(chǎn)生排便過程所需要的腹腔壓力，糞便排除困難，因此便秘。許多生理性因素也能引起便秘。在諸多因素中，首要的就是飲食因素，例如在小嬰兒中過早的喂養(yǎng)牛奶，或在年長(zhǎng)兒的食物中缺乏適量的飲食纖維都能引起便秘。其次，藥物也是引起便秘的一個(gè)常見原因，如鴉片，抗膽堿藥，抗抑郁藥和抗組織胺類藥物等。全身的代謝狀態(tài)，包括新生兒敗血癥，甲狀腺低功，母體糖尿病致小左結(jié)腸綜合癥，甲狀旁腺低功和腎小管性酸中毒；系統(tǒng)性神經(jīng)損害如多結(jié)節(jié)硬化綜合癥；和全身性疾病包括膠原血管病，炎性腸病和囊性纖維化等都可能引起排便功能異常。神經(jīng)心理因素如膽怯，失望，神經(jīng)質(zhì)甚至排便訓(xùn)練儀器也都能引起便秘。壞死性炎引起的腸缺血可能導(dǎo)致腸動(dòng)力異常。此外，術(shù)后神經(jīng)血管的變動(dòng)也可能引起腸道轉(zhuǎn)運(yùn)功能延遲，糞便排除負(fù)擔(dān)增加，導(dǎo)致便秘。最后，引起便秘的另一個(gè)比較重要的原因就是與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞相關(guān)的功能異常，例如先天性巨結(jié)腸，腸神經(jīng)元發(fā)育不良癥和其他的神經(jīng)嵴異常，包括嗜洛細(xì)胞瘤，MEN2B和南美洲鉤蟲病等各種原因都可能引起梗阻。表1 便秘的可能原因機(jī)械性因素/解剖因素肛門直腸畸形肛門狹窄直腸重復(fù)畸形前置肛門胎糞拴綜合癥小左結(jié)腸綜合癥骶前腫物生理性因素肛門直腸畸形術(shù)后先天性巨結(jié)腸神經(jīng)性直腸 脊柱裂 脊膜膨出 截癱腸神經(jīng)元發(fā)育不良癥牛奶蛋白變態(tài)反應(yīng)藥物 鴉片、抗抑郁藥、抗組織胺藥P_B綜合癥小腸假性腸梗阻甲狀腺低功甲狀旁腺低功早產(chǎn)兒腎小管性酸中毒腦癱腸缺血性損傷功能性因素行為因素肛裂除了上述的各種器質(zhì)性原因造成的便秘外，還有一種便秘沒有明確的病因，稱之為功能性便秘，約占整個(gè)兒童便秘的95%，與上述的便秘相比更加常見，可能與環(huán)境因素有關(guān)。一些兒童由于習(xí)慣于在家中排便，外出后由于感覺周圍環(huán)境不舒服而減少排便次數(shù)，或者由于害怕不能排凈糞便；還有部分兒童由于有肛裂，排便時(shí)疼痛劇烈，每次排便時(shí)均會(huì)回想起痛苦的經(jīng)歷，因此懼怕排便，導(dǎo)致自主的腸蠕動(dòng)減少，糞便積聚變干，下次排便時(shí)又造成排便困難或排便疼痛，惡性循環(huán)。如果便秘進(jìn)行性發(fā)展，結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)果造成巨直腸或充盈性便失禁。二、兒童便秘的分類在便秘的研究中，通常會(huì)有不同的概念容易混淆，比如什么是功能性便秘？什么是原發(fā)性便秘等等，這就涉及到便秘的分類。一般來說，根據(jù)不同的分類依據(jù)，便秘可以區(qū)分為不同的類型；比如根據(jù)病程長(zhǎng)短（2月為界）可以將便秘分為急性便秘和慢性便秘；急性便秘多發(fā)生于新生兒，為先天畸形所致的器質(zhì)性便秘，多伴有腸道甚至急腹癥表現(xiàn)；也可見于年長(zhǎng)兒，多數(shù)有明確的病因，當(dāng)病因去除后，癥狀迅速緩解。根據(jù)病因的作用方式分為原發(fā)性便秘和繼發(fā)性便秘，通常所說的便秘均指慢性功能性便秘。原發(fā)性便秘是指沒有明確病因而出現(xiàn)便秘的癥狀，相對(duì)于原發(fā)性便秘而言，繼發(fā)性便秘大多據(jù)有明確的病因，便秘只是作為原發(fā)病的一個(gè)癥狀，可以為器質(zhì)性的，也可以為功能性的；根據(jù)原發(fā)病因否存在解剖結(jié)構(gòu)異常，便秘又分為功能性便秘和器質(zhì)性便秘；所謂功能性便秘只是相對(duì)而言，實(shí)際上不存在沒有任何異常原因的便秘，相對(duì)于器質(zhì)性來說，功能性便秘只是沒有明確的解剖結(jié)構(gòu)異?；蛘呙鞔_的形態(tài)學(xué)改變而已，我們通常所說的功能性便秘是指慢性的，沒有明確病因，不合并解剖結(jié)構(gòu)或形態(tài)學(xué)異常的便秘。三、兒童便秘的診斷兒童便秘的診斷要進(jìn)行排除診斷，即排除其他原因造成的便秘，這一步是診斷兒童便秘的重要環(huán)節(jié)。1. 病史：詳細(xì)細(xì)詢問小兒便秘發(fā)生和持續(xù)的時(shí)間、便秘的特點(diǎn)和伴隨癥狀，新生兒還要詢問胎便排出時(shí)間。要重點(diǎn)調(diào)查以下情況。(1)喂養(yǎng)史：①喂養(yǎng)方式：注意小兒是母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)。因牛乳中含有多量蛋白質(zhì)，大便呈堿性，而且干硬。②飲食成分是否均衡：小兒已滿周歲是否添加輔食，是否有挑食、偏食習(xí)慣，食物中纖維素含量是否合適等。③食物攝入量是否充足：由于嘔吐、食欲減退或其他原因可導(dǎo)致食物攝入不足，不能有效激發(fā)結(jié)腸集團(tuán)運(yùn)動(dòng)，而產(chǎn)生排便次數(shù)和排便量減少。此外，發(fā)熱、脫水引起水分?jǐn)z入減少，也可使結(jié)腸吸收水分增加而導(dǎo)致便秘。(2)排便規(guī)律與排便訓(xùn)練情況：①應(yīng)當(dāng)詢問小兒排便是否規(guī)律，長(zhǎng)期不規(guī)律排便可以發(fā)生便秘。②注意小兒幼時(shí)是否經(jīng)過家長(zhǎng)有意識(shí)的排便訓(xùn)練，一般小兒在 1 歲以后，有意識(shí)控制排便的能力不斷增加，家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)小兒養(yǎng)成定時(shí)坐便盆排便的訓(xùn)練。③是否因小兒便秘而經(jīng)常使用導(dǎo)瀉藥、潤(rùn)滑劑或灌腸等方式對(duì)便秘過程進(jìn)行過多干預(yù)，從而降低直腸肛管反射的敏感性，使便意與排便緊迫感逐漸減弱，甚至消失。此時(shí)雖有糞塊使直腸充盈，但不足以引起有效的神經(jīng)沖動(dòng)激發(fā)排便過程。④注意小兒的環(huán)境和生活習(xí)慣是否突然改變，進(jìn)而抑制正常的排便反射，擾亂了平常的徘便規(guī)律。此外某些藥分增加導(dǎo)致便秘。此外某些藥物如應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑、抗膽堿能藥物等也可引起便秘，應(yīng)注意詢問。(3)注意引起便秘的器質(zhì)性疾?。喝绶屎裥杂拈T梗阻，生后二周反復(fù)嘔吐，進(jìn)行性加重伴營(yíng)養(yǎng)不良，而引起便秘。隱型骶尾部畸胎瘤可壓迫直腸引起梗阻性便秘，同時(shí)伴尿潴留。先天性巨結(jié)腸生后排便延遲，腹脹、便秘進(jìn)行性加重。先天性肛門狹窄引發(fā)排便困難等。2. 便秘的癥狀與體征：便秘的臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，糞便干煤，排便費(fèi)力，伴排便痛。小嬰兒多在排便時(shí)哭鬧不安，排便過程延長(zhǎng)，有時(shí)排便帶血。年長(zhǎng)兒多述左下腹痛，有時(shí)呈痙攣樣，疼痛難忍。查體左下腹觸痛，有時(shí)可觸及堅(jiān)硬的糞塊。長(zhǎng)期便秘可發(fā)生肛裂，排便時(shí)表現(xiàn)為明顯的肛門疼，疼痛可反射性的使排使過程中途停頓，糞便過久滯留結(jié)腸內(nèi)，更加干燥，進(jìn)一步加重便秘，呈惡性循環(huán)，可繼發(fā)痔瘡和直腸脫出。便秘日久者，可伴有精神不振、食欲減退，因攝入飲食不足會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良而使便秘進(jìn)一步加重。檢查時(shí)可發(fā)生腹脹，左下腹可觸及乙狀結(jié)腸的糞塊，有時(shí)誤認(rèn)為腫瘤，洗腸后糞塊可減少或消失。肛門指診在直腸便秘者可觸到粗而堅(jiān)硬的糞塊，若直腸空虛可能為結(jié)腸便秘，同時(shí)估計(jì)肛管在靜息和用力排便時(shí)張力的變化，應(yīng)注意肛門有無(wú)裂隙，有無(wú)痔瘡和直腸脫出。注意檢查內(nèi)褲或尿墊有無(wú)污便、血跡等，注意糞便的性狀，直腸便秘排出的糞便大多呈團(tuán)塊狀，而痙攣性結(jié)腸便秘多似羊糞呈球狀。當(dāng)糞便變細(xì)呈扁條狀，應(yīng)該注意有無(wú)直腸肛門狹窄或腫物壓迫。為判別便秘小兒是否存在直腸、結(jié)腸結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)功能異常，以及有無(wú)精神、神經(jīng)和心理異常，還應(yīng)做進(jìn)一步檢查。 3. 便秘的檢查 (1)常規(guī)檢查：腹部X線造影：注意腸管脹氣與否、結(jié)腸內(nèi)糞便潴留情況。 (2)腰骶椎X線造影：注意有無(wú)脊柱裂和椎體畸形。造影前應(yīng)行腸道清潔準(zhǔn)備，以避免腸內(nèi)容物和氣體影響診斷。 (3)X線鋇劑造影：包括胃腸鋇餐和鋇灌腸檢查，前者可通過鋇劑在胃腸道內(nèi)運(yùn)行的情況，了解其運(yùn)動(dòng)功能、以及有無(wú)梗阻性疾病。后者可了解結(jié)腸的病變情況，如先天性巨結(jié)腸可見到典型的痙攣腸段、移行段和擴(kuò)張的結(jié)腸。腸旋轉(zhuǎn)不良可發(fā)現(xiàn)回盲部位于右上腹，并可除外結(jié)腸內(nèi)腫瘤或結(jié)腸外腫瘤壓迫等器質(zhì)性病變。 (4)內(nèi)鏡檢查：可直接了解結(jié)腸、直腸的結(jié)構(gòu)改變，觀察有無(wú)炎癥、痙攣、梗阻或腫瘤等。 (5)直腸肛管測(cè)壓：通過氣囊法或灌注法來了解肛門直腸動(dòng)態(tài)的檢測(cè)方法?？蓹z測(cè)肛門內(nèi)、外括約肌的功能、直腸肛管反射的存在與否以及直腸肛管壓力及壓力差和肛管高壓區(qū)壓力及長(zhǎng)度等，是肛門直腸功能檢測(cè)中常用手段。先天性巨結(jié)腸時(shí)，直腸肛管抑制反射消失，而特發(fā)性便秘時(shí)則正常。 (6)排便造影檢查：可通過 X線下鋇灌腸或灌注同位素標(biāo)記物觀察直腸充盈后的靜息和動(dòng)態(tài)排便過程，可測(cè)定首次漏出量、直腸肛管角的動(dòng)態(tài)變化，尤其對(duì)出口梗阻性便秘，如直腸套疊、直腸前突、盆底肌痙攣綜合征等有診斷價(jià)值。(7)結(jié)腸傳輸時(shí)間測(cè)定：口服不同形狀的不透 X線標(biāo)記物定期攝片，通過計(jì)算測(cè)定胃腸通過時(shí)間和結(jié)腸通過時(shí)間，了解結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)和排空時(shí)間。 (8)肌電圖檢查：對(duì)肛門外括約肌和盆底肌進(jìn)行肌電圖檢杏是評(píng)價(jià)慢性便秘的有價(jià)值方法。正常靜息狀態(tài)下，盆底橫紋肌維持在緊張狀態(tài)。排便時(shí)，肛門外括約肌張力下降，而便秘小兒僅有42%表現(xiàn)為恥骨直腸肌和肛門外括約肌肌電活動(dòng)減弱。(9)B超檢查：通過肛管內(nèi)置超聲探頭，對(duì)肛管及周圍肌肉結(jié)構(gòu)進(jìn)行360度掃描探查，可了解肛門括約肌及盆底肌肉的發(fā)育、分布狀態(tài)，有助于判定便秘的解剖學(xué)異常。 (10)CT或磁共振檢查 (MRI)：可顯示脊柱及脊髓的結(jié)構(gòu)形態(tài)，對(duì)于中樞神經(jīng)性便秘有診斷價(jià)值，如脊髓拴系可顯示骶髓腔內(nèi)脂肪填塞、脊髓低位等改變。四、兒童便秘的治療兒童便秘的治療原則是：針對(duì)便秘的原因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行，在盡量少使用侵入性干預(yù)的情況下保證生長(zhǎng)發(fā)育正常。對(duì)不存在腸道器質(zhì)性狹窄的便秘患兒應(yīng)當(dāng)以改善飲食、增加攝取膳食纖維，訓(xùn)練定時(shí)、規(guī)律排便，避免濫用瀉藥。對(duì)嬰兒便秘的治療，首先需從教育父母認(rèn)識(shí)到合理膳食、培養(yǎng)定時(shí)排便習(xí)慣的重要性，限制使用栓劑和灌腸。（張樹成）2012年04月11日3159
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張樹成主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒外科 兒童功能性便秘診療的臨床思維功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)是指由非器質(zhì)性原因引起的糞便干結(jié)、排便困難、排便次數(shù)減少等一組臨床癥候群。所謂功能性只是相對(duì)而言，實(shí)際上不存在沒有任何異常的便秘，只是相對(duì)于器質(zhì)性便秘來說，功能性便秘僅僅是沒有明確的解剖結(jié)構(gòu)異?；蛘呙鞔_的形態(tài)學(xué)改變而已，我們通常所說的功能性便秘是指慢性的，不合并解剖結(jié)構(gòu)或形態(tài)學(xué)異常的便秘。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變及現(xiàn)代人生活質(zhì)量的提高，兒童便秘作為影響兒童身心健康的重要因素之一已經(jīng)日益引起社會(huì)公眾和醫(yī)務(wù)工作者們的高度重視。截止2008年，我國(guó)北方5市的一項(xiàng)多中心的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，兒童功能性便秘的群體患病率為4.73%，一躍成為兒童胃腸門診最常見的病癥之一。[1] 國(guó)際上對(duì)于功能性胃腸病，包括慢性功能性便秘的診斷相繼推出了羅馬Ⅱ和羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[2-4]；但由于兒童便秘的機(jī)制非常復(fù)雜、影響因素眾多、臨床癥狀的個(gè)體差異很大、病人又缺乏客觀體征，導(dǎo)致其病因?qū)W診斷和影響因素的準(zhǔn)確評(píng)估極其困難，目前在便秘的治療上缺乏有效的策略；在實(shí)際操作過程中，臨床醫(yī)生大多以緩解癥狀，排空糞便為目的，普遍存在著濫用瀉藥的治療誤區(qū)；美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)一項(xiàng)調(diào)查顯示，臨床醫(yī)生給便秘患者開出的處方中85%都是瀉劑，事實(shí)上不是所有的便秘都能通過瀉劑進(jìn)行治療的，濫用瀉藥會(huì)導(dǎo)致對(duì)瀉劑的依賴反而會(huì)使便秘的治療更加困難。[5]隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)，影像學(xué)以及生物物理學(xué)的高速發(fā)展，人們對(duì)兒童便秘病因病理以及臨床治療進(jìn)行了深入的研究，并取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，越來越多的病因和機(jī)制被闡明，比如先天性巨結(jié)腸及其同源病，腸神經(jīng)發(fā)育不良，括約肌失遲緩等等，在此基礎(chǔ)上針對(duì)病因的準(zhǔn)確治療逐步得以體現(xiàn)；經(jīng)過近百年的治療探索，兒童內(nèi)、外科醫(yī)師在便秘治療的協(xié)作過程中也達(dá)成了較多共識(shí)：便秘治療的目的是改善癥狀，消除病因，恢復(fù)正常腸動(dòng)力和排便的生理功能。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化綜合治療，包括進(jìn)行科學(xué)的生活管理，培養(yǎng)良好的精神心理狀態(tài)、合理的飲食結(jié)構(gòu)和良好正確的排便習(xí)慣。相對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)關(guān)于兒童功能性便秘診治的研究相對(duì)滯后，但隨著世界范圍內(nèi)對(duì)兒童便秘認(rèn)識(shí)的普遍提高，以及兒童功能性胃腸病羅馬標(biāo)準(zhǔn)的相繼出臺(tái)，我國(guó)的學(xué)者對(duì)兒童便秘的認(rèn)識(shí)也在逐步深化與提高，尤其在最近幾年內(nèi)，我國(guó)學(xué)者們?cè)趪?guó)外研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)兒童便秘發(fā)展的具體情況，逐步總結(jié)出一套具有我國(guó)特色的診治方案，在2010年10月西安召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華小兒外科分會(huì)的一次會(huì)議上，中華小兒外科肛腸外科學(xué)組正式提出了關(guān)于我國(guó)兒童功能性便秘治療的規(guī)范化診治流程，為將來在全國(guó)范圍內(nèi)開展多中心的協(xié)作奠定了基礎(chǔ)，標(biāo)志著我國(guó)兒童便秘的研究進(jìn)入規(guī)范化時(shí)代。[6]雖然我們?cè)诒忝氐脑\療上取得了一定的進(jìn)步，但是由于我國(guó)幅員廣闊，醫(yī)療資源配置嚴(yán)重不平衡，絕大多數(shù)醫(yī)療資源集中在大型的醫(yī)療中心，而實(shí)際上大多數(shù)的便秘病人是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診治的，而不同醫(yī)生對(duì)于便秘的認(rèn)識(shí)程度也不一樣，因此即使我們提出了便秘的規(guī)范化流程，但是對(duì)于便秘的個(gè)體化治療方案的制定，即便秘的臨床診治思維，仍有幾點(diǎn)需要具體說明。1. 重視客觀檢查在便秘分型中的綜合運(yùn)用關(guān)于兒童便秘的治療，目前普遍的共識(shí)是首先要根據(jù)便秘的病因?qū)Ρ忝剡M(jìn)行分型，再根據(jù)不同的類型采取相應(yīng)的治療措施；眾所周知，根據(jù)便秘的癥狀和檢查，便秘分為結(jié)腸慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)、出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation，OOC)和混合性便秘。慢傳輸型是功能性便秘常見的類型，約占45.5％，與結(jié)腸運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān),應(yīng)注意功能性便秘慢傳輸型與器質(zhì)性便秘中慢傳輸型便秘的鑒別。在曼谷胃腸動(dòng)力疾病新分類中，明確了由腸神經(jīng)病、腸肌病、帕金森病、內(nèi)分泌疾病或脊髓損傷等導(dǎo)致結(jié)腸傳輸延遲引起的便秘為慢傳輸型便秘，但功能性便秘中的慢傳輸型則查不出上述器質(zhì)性病變,可能與腸神經(jīng)元發(fā)育不良性疾病有關(guān)。功能性便秘慢傳輸型的臨床特點(diǎn)為排便次數(shù)減少(<3次／周)，無(wú)便意、排便困難和糞質(zhì)堅(jiān)硬。出口梗阻型是由于肛門括約肌功能不協(xié)調(diào)或直腸對(duì)排便反射感閾值異常導(dǎo)致的，患者常主訴排便費(fèi)力、肛門下墜感、排便不盡感、排便量少、糞便質(zhì)地較硬或呈成形軟便；混合型具備上述兩者特點(diǎn)。由于各種類型便秘發(fā)病機(jī)制不同，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)重視和詳細(xì)分析患者對(duì)便秘的自我感受特點(diǎn)，初步進(jìn)行分型，采取相應(yīng)的治療措施。[7]便秘的分類是便秘治療的中心環(huán)節(jié)，正確的分類對(duì)于個(gè)體化治療方案的制定，以及治療措施的選擇都是至關(guān)重要的。便秘的臨床癥狀多種多樣，而且容易受到飲食，心理和行為等多方面的影響，尤其是在兒童，語(yǔ)言能力發(fā)育差，不能描述自己的主觀感覺，只能憑借患兒父母對(duì)兒童的觀察描述進(jìn)行分析，在診斷上再單純依靠患兒的癥狀就顯得愈發(fā)不可靠，因此為了提高兒童便秘分類的可信度和治療的精確度，適時(shí)恰當(dāng)?shù)目陀^輔助檢查是必須的，目前已經(jīng)確認(rèn)的對(duì)于便秘分類有直接指導(dǎo)作用的專項(xiàng)檢查包括：①結(jié)腸傳輸時(shí)間：全結(jié)腸傳輸時(shí)間、右半結(jié)腸傳輸時(shí)間、左半結(jié)腸傳輸時(shí)間和直腸乙狀結(jié)腸傳輸時(shí)間；②X線動(dòng)態(tài)排便造影：直腸肛管角、肛管長(zhǎng)度、肛尾間隙、直腸肛管交點(diǎn)移位和前突深度；③球囊逼出試驗(yàn)：檢查排便動(dòng)力改變，反映排便過程中肛門括約肌功能；④直腸肛管向量測(cè)壓：直腸肛管靜息壓、收縮壓、肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度、直腸順應(yīng)性、排便感覺閾值、向量容積；⑤肛門括約肌肌電圖：肛門括約肌在靜止、自主收縮以及受刺激時(shí)肌電位時(shí)程和幅度；⑥肛管直腸感覺檢查：肛管、直腸的感覺閾值。[6]上述各種檢查多數(shù)具有較強(qiáng)的針對(duì)性，因此在實(shí)際應(yīng)用中不應(yīng)盲目擴(kuò)大，實(shí)際選擇應(yīng)有目的性，其選擇的標(biāo)準(zhǔn)是重視病史的采集，根據(jù)病史判斷可能的病因?qū)W，然后選擇針對(duì)性的檢查手段進(jìn)行證實(shí)，以期減少盲目檢查，為診斷分型提供客觀依據(jù)。2. 強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)治療的重要性兒童便秘的治療一直是兒科醫(yī)師比較關(guān)注的問題，2010年中華小兒外科肛腸外科學(xué)組提出的兒童功能性便秘規(guī)范化診療指南對(duì)兒童便秘的背景、思路和依據(jù)及診治分流均有詳細(xì)論述。指南強(qiáng)調(diào)了兒童慢性便秘患者需接受綜合治療，恢復(fù)排便生理，加強(qiáng)對(duì)排便生理和腸道管理的教育，采取合理的飲食習(xí)慣等等，在這里需要特別強(qiáng)調(diào)的是便秘的基礎(chǔ)治療，包括：增加膳食纖維含量、增加飲水量以加強(qiáng)對(duì)結(jié)腸刺激，排便習(xí)慣訓(xùn)練，使用正確方法排便，養(yǎng)成良好排便規(guī)律，適當(dāng)應(yīng)用緩瀉藥物等； 基礎(chǔ)治療在兒童便秘的治療中具有重要意義，但基礎(chǔ)治療以往經(jīng)常被列入“一般”治療范疇，臨床醫(yī)師經(jīng)常忽略，而且基礎(chǔ)治療的各項(xiàng)均較瑣碎，必定花費(fèi)較多時(shí)間解釋、說明，因此在臨診時(shí)經(jīng)常被簡(jiǎn)化，從而導(dǎo)致治療效果極差。[8] 實(shí)際上，有相當(dāng)一部分病人經(jīng)過簡(jiǎn)單的基礎(chǔ)治療，便秘的癥狀會(huì)自行緩解甚至消失，省去了繁瑣的檢查甚至治療，即簡(jiǎn)單方便，又經(jīng)濟(jì)實(shí)惠；相反如果忽略基礎(chǔ)治療，可能會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)各種治療措施的反應(yīng)遲鈍，治療效果差，結(jié)果事倍功半，即使將來重新進(jìn)行檢查和評(píng)估，也無(wú)法說清到底是基礎(chǔ)治療環(huán)節(jié)有問題還是患者真的對(duì)治療措施不敏感，因此間接地影響了治療效果?？梢姡瑑和δ苄员忝刂委熤小盎A(chǔ)治療”非常重要，基礎(chǔ)治療不僅有“治療”作用，而且可以預(yù)防兒童功能性便秘及防止停藥后復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中應(yīng)堅(jiān)持不懈的執(zhí)行，持之以恒，相信治療效果會(huì)有目共睹。3. 重視腸道管理在兒童便秘治療中的重要作用兒童功能性便秘的治療最重要的原則就是首先通過洗腸等措施，保持腸道空虛，在此基礎(chǔ)上采取基礎(chǔ)治療，藥物治療及其他后續(xù)治療。正確的腸道管理是所有治療手段的前提，實(shí)際上應(yīng)歸屬于基礎(chǔ)治療；如果不排空腸道，那么即使再有效的治療措施也無(wú)法發(fā)揮作用，因?yàn)殚L(zhǎng)期的大便干燥，導(dǎo)致腸管擴(kuò)張嚴(yán)重，糞便堆積，甚至有巨大的糞石形成，腸道內(nèi)菌群環(huán)境嚴(yán)重失調(diào)，無(wú)論結(jié)腸，直腸還是肛管都不在正常的生理狀態(tài)，即使在外部施加各種治療措施進(jìn)行調(diào)節(jié)，但相對(duì)于腸道內(nèi)的巨大惡性刺激而言也只是杯水車薪，無(wú)法喚醒潛在的生理功能，因此排空腸道對(duì)于便秘的治療是至關(guān)重要的。而且作為基礎(chǔ)治療的一部分腸道管理尤其是洗腸治療不單單在為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)方面有重要意義，實(shí)際上，洗腸本身就是良好的治療措施；在成人，已有研究證實(shí)，結(jié)腸水療（即洗腸）對(duì)于各種類型的便秘均具有良好的治療效果，原理是通過對(duì)結(jié)腸循環(huán)灌注滅菌水，使長(zhǎng)期滯留在結(jié)、直腸的糞便軟化、稀釋，最終排出，同時(shí)可清除結(jié)、直腸的有害物質(zhì)，限制細(xì)菌繁殖，保持腸內(nèi)正常菌群的平衡，增加對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。而且通過灌注一定量的水，可使結(jié)、直腸機(jī)械地收縮和擴(kuò)張，訓(xùn)練結(jié)、直腸的肌肉張力，改善腸道肌肉蠕動(dòng)狀況。我們?cè)趯?shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用洗腸治療兒童便秘方面也具有與成人相似的效果，有很多病人經(jīng)過規(guī)律的洗腸治療后便秘癥狀完全消失，臨床治愈，不需進(jìn)行后續(xù)的檢查和治療，經(jīng)過系列隨訪，患者恢復(fù)良好，無(wú)便秘復(fù)發(fā)。由此可見，洗腸在便秘治療中作用非常關(guān)鍵，既是有效的治療手段，也是其他治療措施的開端，在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)尤其強(qiáng)調(diào)。洗腸治療一般分三個(gè)階段：第一階段主要清除腸道潴留糞便，使用灌腸和較大劑量的緩瀉藥物，使腸道內(nèi)潴留糞便完全排空，達(dá)到減少腸道潴留的目的。第二階段是維持治療，停止灌腸和逐漸減少藥物劑量，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，維持排便，防止再次出現(xiàn)腸道內(nèi)糞便潴留。第三階段是停藥觀察，繼續(xù)進(jìn)行飲食調(diào)整，鞏固療效。對(duì)已經(jīng)發(fā)生糞便積壓的病人必須進(jìn)行洗腸治療；或者在麻醉下先進(jìn)行手法助排解壓，然后再進(jìn)行常規(guī)洗腸以確保規(guī)律排便。[9,10]除了洗腸治療以外，便秘患者的腸道管理還包括腸道微環(huán)境的平衡調(diào)節(jié)，具體措施是應(yīng)用微生態(tài)制劑包括合生元，益生元及腸道菌群等生物制劑調(diào)節(jié)腸內(nèi)微循環(huán)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)菌群平衡，改善腸道功能紊亂。4. 以分級(jí)分層醫(yī)治為基礎(chǔ)，建立個(gè)體化治療方案兒童功能性便秘治療的目的是改善癥狀，消除病因，恢復(fù)正常腸動(dòng)力和排便的生理功能。但由于兒童便秘的機(jī)制非常復(fù)雜、影響因素眾多、臨床癥狀的個(gè)體差異很大，因此強(qiáng)調(diào)個(gè)體化綜合治療，除了上述的基礎(chǔ)治療以外，還包括一些個(gè)體化的治療措施，如：行為心理治療，藥物調(diào)理，中藥辨證治療，生物反饋治療以及外科手術(shù)治療等等。所謂個(gè)體化治療方案就是指在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的臨床分型（基于客觀檢查的綜合運(yùn)用），選擇適合不同類型的專項(xiàng)治療措施，在具體實(shí)施過程中根據(jù)治療效果反復(fù)進(jìn)行重新評(píng)估和修正，以達(dá)到最佳的治療效果。比如，對(duì)于慢傳輸型便秘，恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┦撬幬镎{(diào)理，中醫(yī)辨證，視情況選擇心理行為疏導(dǎo)，如果效果不明顯，需進(jìn)一步行腸道病理活檢，必要時(shí)可手術(shù)治療；而對(duì)于出口梗阻類型的便秘，生物反饋和擴(kuò)肛等治療措施則相對(duì)主選。[6] 在我國(guó)，由于絕大多數(shù)的便秘病人是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診治的，而不同醫(yī)生對(duì)于便秘的認(rèn)識(shí)程度也不一樣，因此更加提倡分級(jí)分層的治療模式，所謂分層治療就是根據(jù)醫(yī)院自身的能力和便秘輕重程度選擇不同層次的治療措施；這種治療模式最早是由我國(guó)的胃腸學(xué)家在2002年提出的，帶有鮮明的中國(guó)特色的便秘治療模式，即中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組制定的《我國(guó)慢性便秘的診治指南(草案)》，最初是用于成人慢性便秘的治療指導(dǎo)，在實(shí)際應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)該指南同樣也適合兒童便秘的治療[11]。分層次治療的具體內(nèi)容如下：4.1第一級(jí)診治：適用于基層醫(yī)院初診的輕、中度慢性便秘患者。首先應(yīng)詳細(xì)了解病史、體檢，必要時(shí)作肛門直腸指檢，應(yīng)作常規(guī)糞檢(包括潛血檢查)，以決定采取經(jīng)驗(yàn)性治療或進(jìn)一步檢查?？筛鶕?jù)便秘特點(diǎn)，進(jìn)行為時(shí)2～4周的基礎(chǔ)治療，強(qiáng)調(diào)一般和病因治療，選用飲食調(diào)整，排便訓(xùn)練和腸道管理，如治療無(wú)效，適當(dāng)選擇膨松劑或滲透性通便藥，必要時(shí)加大劑量或聯(lián)合用藥。4．2第二級(jí)診治：主要的對(duì)象是經(jīng)過進(jìn)一步檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病以及經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效的患者?？蛇M(jìn)行胃腸傳輸試驗(yàn)和(或)肛門直腸測(cè)壓，確定便秘類型后進(jìn)一步治療，對(duì)于慢傳輸型便秘，選擇藥物調(diào)理，中醫(yī)辨證，視情況選擇心理行為疏導(dǎo)，如果效果不明顯，需進(jìn)一步行腸道病理活檢，必要時(shí)可手術(shù)治療；對(duì)有出口梗阻型便秘的患者，選用生物反饋治療以及擴(kuò)肛或手術(shù)治療。適合在規(guī)模較大的綜合醫(yī)院或者?？漆t(yī)院進(jìn)行。4．3第三級(jí)診治：主要的對(duì)象是對(duì)第二級(jí)診治無(wú)效的患者。應(yīng)對(duì)慢性便秘重新評(píng)估，注意有無(wú)特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相關(guān)的結(jié)腸或肛門直腸結(jié)構(gòu)異常，有無(wú)精神心理問題，有無(wú)不合理的治療，是否已經(jīng)改變不合理的生活方式等，進(jìn)行定性和定位診斷。這些患者多半經(jīng)過多種治療后療效不滿意，需要進(jìn)一步安排特殊動(dòng)力學(xué)檢查，甚至需要多學(xué)科包括心理學(xué)科的會(huì)診，以決定合理的治療方案。綜上所述，兒童功能性便秘診療的臨床思維包括以下幾個(gè)方面：對(duì)于初診的輕中度患者，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)治療和腸道管理的重要性；對(duì)初診無(wú)效的中重度患者進(jìn)行便秘的專項(xiàng)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行分型，選擇適當(dāng)?shù)膶？浦委煷胧粚?duì)治療效果進(jìn)行隨訪追蹤，對(duì)效果不佳的患者隨時(shí)進(jìn)行重新評(píng)估，修改治療方案，達(dá)到以分層次治療為基礎(chǔ)，個(gè)體化治療的目的。參考文獻(xiàn)：1. 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姚樹坤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 消化內(nèi)科 便秘（Constipation）是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力等癥狀，慢性便秘指病程6個(gè)月以上。有的患者需要用手輔助或在別人幫助下才能排出大便，此類患者的生活質(zhì)量和精神心理狀況受到明顯影響。嚴(yán)重者可引起腸梗阻，出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，需要到醫(yī)院急診就診。隨著年齡的增長(zhǎng)便秘患病率明顯增加，女性較男性更易發(fā)生便秘。在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病中，排便費(fèi)力甚至可導(dǎo)致猝死。導(dǎo)致便秘的因素有：1.糖尿病、甲狀腺功能減退癥、脊髓損傷、帕金森病等系統(tǒng)性疾?。?. 腫瘤、慢性炎癥、腸腔狹窄、腸梗阻等腸道器質(zhì)性疾??；3. 功能性便秘、功能性排便障礙、腸易激綜合征等功能性疾??；4. 降壓藥（鈣離子拮抗劑）、抗驚厥藥、精神類藥等藥物因素。便秘還與精神緊張、焦慮、疲勞等有關(guān)，與長(zhǎng)期辛辣、干炒、油炸、高蛋白、高脂飲食、女性吸煙、低體重指數(shù)等相關(guān)?；颊呖赡艽嬖谀c道菌群失調(diào)，中西藥結(jié)合調(diào)節(jié)腸道菌群可在很大程度上改善患者癥狀。便秘患者需及早就診，以除外因結(jié)直腸癌、糖尿病、甲狀腺功能減低癥等疾病導(dǎo)致的便秘?；颊咝枵{(diào)整飲食，增加膳食纖維的攝入量，多飲水，適量運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間憋便。通便藥及促動(dòng)力藥種類繁多，需根據(jù)患者腸道蠕動(dòng)情況、肛門直腸動(dòng)力狀況及大便性狀、腸道菌群情況等進(jìn)行選擇，長(zhǎng)期濫用通便藥尤其是含有大黃、蘆薈的中成藥及某些排毒茶可能會(huì)引起結(jié)腸黑變病、結(jié)腸息肉以致增加結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。功能性便秘，通俗來講就是沒有器質(zhì)性疾病的便秘，通過腸道動(dòng)力方面的檢查，可以發(fā)現(xiàn)患者是否存在腸道蠕動(dòng)過慢、排便時(shí)肛門口緊縮（反常收縮）等情況，對(duì)于腸道蠕動(dòng)過慢患者可服用促腸動(dòng)力藥、調(diào)節(jié)腸道菌群藥物等；對(duì)于排便時(shí)肛門口緊縮的患者，推薦生物反饋治療，通過對(duì)排便動(dòng)作的矯正，配合使用通便藥物，達(dá)到更好的治療效果。2012年04月10日6053
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