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2017年12月23日
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李博主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 消化科 不僅醫(yī)患之間有理解誤差，就不是一個專業(yè)的大夫之間，也有認識的不同，以前是隔行如隔山，現(xiàn)在對于醫(yī)學這一個“行”來說，隔專業(yè)如隔山，毫不夸張。崔巖分配到心血管科工作3年多了，當時我們一起在呼吸科轉(zhuǎn)科的時候經(jīng)常一起搶救患者，時間太晚了就沒法回家了，一般在一個休息室睡覺，睡不著的時候就當是大學宿舍，開臥談會了。后來我們到了不同的科室，這樣的交流只能在食堂碰見的時候。兄弟，最近一個月我排便不太好，便秘轉(zhuǎn)成慢性的了，你有啥好辦法幫幫我吧。這小子，咱們確實不在乎，你也得等我把這口菜咽下去吧?！耙还捕嚅L時間了？”就這一個月，也不知道因為啥。按照國際國內(nèi)的標準，慢性便秘是指6個月以上才能診斷，你還不夠格，吃點香蕉得了，近段時間是不是吃得辣椒比較多，屁股疼不疼？虧你還專業(yè)，我也叫個真兒，屁股那是兩半肉，有啥疼的，那是肛門好不好？好吧，我錘了他一拳，屁眼兒疼不疼，關(guān)鍵是有沒有出血。說正經(jīng)的，有時候會疼，時而有出血。就是擦屁股紙上會有鮮血，是吧。是的，我明白，不是胃腸道的出血，那個出血比較暗，而是局部的出血，我應該是有痔瘡的。有痔瘡，你去肛腸科檢查過沒？看過了，主任說是混合痔，不太嚴重，讓我保持大便通暢就行。最近大便次數(shù)減少了，一減少就干，擠破出血了。你們工作太忙了，最近你的夜班比較多吧。是啊，最近心臟重癥的不少，我在CCU（心臟重癥監(jiān)護病房）連續(xù)幾天都出不來，總是出汗，把水都出干了，估計腸道缺水，就跟河道里面水少，船也走不動了。你真是太明白了，這應該是屬于咱們中醫(yī)陰虛的腸道津少，應該滋陰增液為主。給我開個方子吧。你這個不嚴重，我覺得可以盡量規(guī)律生活能不能恢復……規(guī)律個屁，咱們的生活節(jié)奏你又不是不知道……，而且，我的大便之前也總是覺得排不干凈，拉完了，覺得還是沒拉完，再去也沒有了，這個癥狀能不能幫我解決一下。哦，這個癥狀有多長時間了？這個有2年多了。那你平時上廁所要多長時間。每次時間挺長的，大約要20分鐘，到半個小時，所以，我就帶本書去看?？磥硇难艿拇蠓?qū)Ρ忝氐睦斫獯_實只是停留在膚淺的位置。你這個可以診斷慢性便秘了。按照國際國內(nèi)最新標準，便秘包括：大便干，排出時間一周少于3次，還有排便困難，排便時間長，以及排不盡感，這些都屬于便秘。而有這些癥狀的任意一個以上的癥狀，超過6個月，就屬于慢性便秘的范疇了。所以，你已經(jīng)屬于典型的慢性便秘了。崔巖點點頭，手機響了。來一個心梗的！好，我馬上到。兄弟我回頭找你開藥去，先去急診收病人了，他拍了一下我的肩膀，一道煙離開了。2014年10月07日4426
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2013年08月19日1411
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姚樹坤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 消化內(nèi)科 在門診常常看到不少病人，大便不是干硬，而是大便粘澀不爽，具體表現(xiàn)為：1.大便粘澀、不成形；2.沒有便意或排便費力，有的人排便出一身汗或排便后很累；3.排便時間長，一次大便需要20-30分鐘甚至更長；4.排便不盡感：總覺著有大便但排不干凈，一天數(shù)次大便，每次拉一點；5.大便粘馬桶，沖水沖不凈；6.少數(shù)人有肛門灼熱感。以上這些也是便秘的一種。病程長的做腸鏡常發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉、輕度結(jié)腸炎、結(jié)腸黑變病等異常，病程短也可以無異常發(fā)現(xiàn)。造成以上情況的原因，包括腸道菌群失調(diào)，尤其是霉菌（如白色念珠菌）過度生長，高蛋白、高脂肪飲食往往加重病情，腸道動力也會發(fā)生異常改變。長期腸道菌群失調(diào)者存在這種情況會造成毒素的過度吸收，引起機體慢性中毒，免疫力降低。還會誘發(fā)腸道慢性炎癥、結(jié)腸息肉及在其基礎(chǔ)上的癌變。建議有以上表現(xiàn)者，首先飲食調(diào)整：忌辛辣（主要是辣椒、胡椒）刺激、油炸、燒烤、干炒食品；以五谷雜糧為主，多吃蔬菜水果，少吃肉，最好不吃肉。如果沒有明顯改善，應該到消化科找專家就診。本文系姚樹坤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2012年09月17日48709
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張樹成主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒外科 第五節(jié) 兒童功能性便秘的病理生理及臨床表現(xiàn)排便生理過程是人體中一系列復雜而協(xié)調(diào)的生理反射活動，需要有完整的肛門直腸神經(jīng)結(jié)構(gòu)、肛門括約肌群、排便反射的反射弧和中樞的協(xié)調(diào)控制能力，缺一不可。任何一個條件發(fā)生異常，均可能導致排便功能障礙發(fā)生。在上述的各種原因中，由于糞便不能到達直腸壺腹而引發(fā)的便秘稱為慢傳輸性便秘；糞便到達直腸后由于直腸肛門周圍的各種病變引起的便秘統(tǒng)稱為出口梗阻性便秘；而由于中樞異常引起的便秘稱為神經(jīng)源性便秘，是一個獨立的研究方向。一、病理生理1、結(jié)腸病理生理改變：利用結(jié)腸傳輸試驗可以判定結(jié)腸蠕動功能，將各家文獻報導結(jié)果進行綜合，結(jié)果在便秘患兒中有20％～40％患兒結(jié)腸傳輸時間正常，13％～25％患兒全結(jié)腸傳輸減慢，25％～29％為右則結(jié)腸傳輸減慢，34％～38％是直腸乙狀結(jié)腸傳輸減慢。Bassotti對成人便秘患者進行24小時結(jié)腸壓力測定，發(fā)現(xiàn)與對照組相比結(jié)腸集團蠕動明顯減少，餐后集團蠕動也明顯減少。Slater對成人慢傳輸型便秘患者的結(jié)腸平滑肌對膽堿能刺激比正常結(jié)腸平滑肌有很高敏感性，表明這類便秘患者存在結(jié)腸平滑肌病理改變。Brien對成人便秘患者進行結(jié)腸壓力測定，發(fā)現(xiàn)空腹時與正常無差異，餐后2小時降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸壓力升高明顯低于正常。Park通過免疫組化研究，發(fā)現(xiàn)便秘患者結(jié)腸肌間神經(jīng)叢的結(jié)構(gòu)和結(jié)腸環(huán)肌的神經(jīng)支配存在異常。高峰等也發(fā)現(xiàn)慢傳輸便秘患者乙狀結(jié)腸壁內(nèi)血管活性肽和P物質(zhì)含量明顯降低，提示結(jié)腸傳輸障礙可能與腸壁內(nèi)血管活性肽和P物質(zhì)能神經(jīng)元功能障礙有關(guān)。楊苓山報導便秘患者直腸壁腦啡肽含量明顯升高。關(guān)于小兒便秘結(jié)腸組織結(jié)構(gòu)改變的研究較少。2、直腸肛管病理生理改變：許多研究表明便秘患兒直腸感覺下降，直腸順應性增高。Medici報導正常人膨脹氣囊時，直腸感覺閾為26±1.8ml，結(jié)腸傳輸正常人為57±7.0ml，結(jié)腸慢傳輸患者為85.2±7.2ml，直腸乙狀結(jié)腸糞便潴留患者為115±12.5ml。通過電刺激直腸粘膜也發(fā)現(xiàn)直腸感覺閾明顯升高。Schouten發(fā)現(xiàn)成人便秘患者在排便時直腸內(nèi)壓力升高幅度明顯低于正常人。Waldrom對成人便秘患者進行24小時直腸壓力監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)直腸動力明顯降低。Grotz測定成人便秘患者直腸壓力，發(fā)現(xiàn)空腹時與正常無明顯差異，進餐后直腸壓力升高明顯低于正常，肌注新斯的明后直腸壓力升高也明顯低于正常，這些都表明便秘患者直腸功能存在明顯異常。對便秘患兒進行肛管壓力測定，一部分患兒表現(xiàn)為壓力升高，一部分表現(xiàn)為壓力下降。Meunier報導有38％的便秘患者肛管壓力明顯高于正常。Read報導合并便失禁的便秘患兒肛管壓力明顯低于正常，隨著便秘癥狀消失壓力可恢復正常。直腸肛管松弛反射是維持正常排便生理的一個重要反射，便秘患兒也存在異常。Loening報導便秘患兒直腸肛管松弛反射閾值高于正常，肛管松弛程度明顯低于正常。Clayden發(fā)現(xiàn)便秘患兒直腸肛管松弛反射的波形明顯異常。Hosie通過肛管內(nèi)B超檢查發(fā)現(xiàn)便秘患兒肛門內(nèi)括約肌明顯增厚。這些結(jié)果均提示便秘患兒內(nèi)括約肌可能存在一定的病理改變。3、排便動力異常：排便過程順利完成需要盆底肌肉的協(xié)調(diào)運動，正常排便時，肛門外括約肌和恥骨直腸肌處于松弛狀態(tài)，加大直腸肛管角，使糞便順利通過。近年來研究表明，許多便秘患兒在排便時肛門外括約肌和恥骨直腸肌并不松弛，而是反常地收縮，使直腸肛管角變小，導致排便困難。Loening報導有50％便秘患兒存在這種動力異常，并且存在這種異常的患兒對保守治療效果很差。目前尚不清楚導致這種異常的確切病因，支配肛門外括約肌神經(jīng)異?？赡苁菍е屡疟銊恿Ξ惓５脑蛑弧Ｅ疟阍煊皺z查發(fā)現(xiàn)排便動力異?；純号疟銜r肛管不開放。4、脊髓神經(jīng)改變：Loening通過膨脹直腸氣囊記錄腦神經(jīng)誘發(fā)電位潛伏期發(fā)現(xiàn)便秘患兒明顯延長，表現(xiàn)直腸感覺的傳入途徑可能存在異常。Kubota通過電刺激肛門記錄脊髓誘發(fā)電位，發(fā)現(xiàn)潛伏期也明顯延長。Vaccaro報導成人便秘患者有31.4％存在陰部神經(jīng)終末潛伏期明顯延長。影像學檢查也發(fā)現(xiàn)便秘患兒隱性脊柱裂和脊髓栓系發(fā)生率高于正常。這些都表明特發(fā)性便秘患兒存在脊髓神經(jīng)異常。5、泌尿系統(tǒng)異常：特發(fā)性便秘患兒常常合并有尿失禁和遺尿，并且隨著便秘癥狀減輕而好轉(zhuǎn)，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因尚不清楚，有人認為與糞便潴留壓迫膀胱，使膀胱流出道受阻有關(guān)。Malone對39例特發(fā)性便秘患兒進行腎盂輸尿管造影檢查，發(fā)現(xiàn)有20％存在膀胱輸尿管返流，31％膀胱內(nèi)壁不光滑，40％有尿道延長，66％膀胱基底形狀異常。尿流動力學檢查也提示便秘患者逼尿肌功能不穩(wěn)定。6、其他異常：Watier對54例嚴重便秘的成人患者進行研究發(fā)現(xiàn)，30％患者有直立性低血壓，15％有無原因的溢乳。進行客觀檢測發(fā)現(xiàn)，便秘患者食管上端括約肌靜息壓力明顯升高，并且吞咽時有反常收縮，食管蠕動功能異常，食管下端括約肌功能明顯下降。周君富報導特發(fā)性成人便秘患者血中紅細胞超氧化物岐化酶活性顯著降低，血漿過氧化脂質(zhì)及紅細胞過氧化脂質(zhì)含量明顯升高，并隨病程延長而改變，說明便秘患者體內(nèi)氧自由基反應及脂質(zhì)過氧化反應明顯增強。這些改變提示便秘患者可能存在腸道以外其它臟器的病理改變。二、臨床表現(xiàn)1. 臨床表現(xiàn)：特發(fā)性便秘患兒主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，排便困難，以及是與此兩項癥狀有關(guān)的腸道局部和全身癥狀。① 排便次數(shù)減少：小兒的排便次數(shù)隨著年齡的增加逐漸減少，生后一周的新生兒4～6次/天，而4歲小兒為1～2次/天。流行病學調(diào)查表明97％小于4歲的小兒排便次數(shù)在每兩天至少1次以上，大于4歲的小兒排便次數(shù)在每周至少3次以上，因此小兒每周排便次數(shù)少于或等于3次即為異常。Leoning報導有58％的便秘患兒表現(xiàn)為排便次數(shù)減少。由于排便次數(shù)少，糞便在腸內(nèi)停留時間長，水份被充分吸收后變得干硬，排出困難。嚴重時可由于糞塊壓迫腸壁，腸壁壞死，出現(xiàn)糞性潰瘍，甚至可出現(xiàn)腸穿孔、全腹膜炎等并發(fā)癥。有時患兒平時僅排很少量糞便，間隔一周或半月后可出現(xiàn)一次集中的排便，量很多，常常填滿整個便池，未排便時周身不適，食飲不振，排完大便后立即感覺周身輕松，食飲旺盛。② 排便異常：約有35％的便秘患兒表現(xiàn)為排便異常費力，排便時用力時間較長，一般認為如果排便用力時間超過整個排便時間的25％即認為排便困難，排便困難有時是因為糞便干硬、量多，而有時是因為排便動力異常，糞便很軟也排不出來。排便困難時可表現(xiàn)出一些特征性的姿勢，如踮起腳尖，雙腿僵硬，背向前屈，雙手緊緊抓住身邊的家俱或物品。稍大一點的患兒常一個人躲在廁所或另一房間，半蹲著使勁抖動身體，排便持續(xù)很長時間。約有50％～86％的便秘患兒表現(xiàn)為排便時疼痛，6％有血便，另有一些有排便不盡感，一些患兒會因此而出現(xiàn)肛裂，使患兒產(chǎn)生排便恐懼，加重排便困難。由于恐懼排便或未養(yǎng)成良好的排便習慣，有35％～45％患兒表現(xiàn)為抑制排便，當出現(xiàn)便意時并不去廁所排便，而是用力收縮肛門括約肌和臀大肌，阻止排便。③便失禁：便秘患兒的污便和便失禁發(fā)生率很高，各家報導不一，約有50～90％。年齡小的患兒由于隨意控制排便能力較差，評價便失禁很困難，因此臨床上便失禁嚴格定義為在年齡大于4歲并沒有任何明確的器質(zhì)性病變情況下，將不同量的大便排到內(nèi)褲或地板等規(guī)定排便地點之外的地方。污便是指不故意弄臟內(nèi)褲。便秘合并便失禁常常被認為由于糞便潴留所致充溢性便失禁，但也有人報導便秘合并便失禁的患兒肛管靜息壓明顯低于未合并便失禁的便秘患兒，并且膨脹氣囊后肛門外括約肌收縮反射出現(xiàn)異常，這些機制可能對便秘出現(xiàn)便失禁起一定的作用。④其它腹部癥狀： 便秘患兒還常常出現(xiàn)腹痛、腹脹、食欲不振、嘔吐等胃腸道癥狀。Leoning報導便秘患兒腹痛發(fā)生率為10％～70％，腹脹為20％～40％，食欲不振為26％，嘔吐為10％。腹痛常常位于左下腹和臍周，為陣發(fā)性、無放散，熱敷或排便后可緩解，主要由于糞便梗阻引發(fā)腸痙攣所致。腹脹患兒常常并發(fā)食欲不振，周身不適，排便或排氣后可緩解。⑤心理異常：便秘患兒心理異常發(fā)生率較高，可能是原發(fā)，也可能是繼發(fā)，確切機制尚不清楚，主要表現(xiàn)為焦慮，缺乏自信力，心理脆弱、孤僻、注意力不集中等。患兒較少參加集體活動，不愛交朋友，性格內(nèi)向，常訴說身體不適?；純旱男睦怼⑸戆l(fā)育和社會交流均受到明顯影響，生活質(zhì)量明顯下降。⑥泌尿系異常：便秘患兒常合并泌尿系異常。Loening調(diào)查234例特發(fā)性便秘患兒發(fā)現(xiàn)29％患兒有白天尿失禁，34％有夜間遺尿，11％有泌尿系感染史，泌尿系感染女孩發(fā)生率為33％，男孩為3％。隨訪12月后發(fā)現(xiàn)隨著便秘治愈，有89％的白天尿失禁患兒癥狀消失，63％夜間遺尿消失，全部患兒泌尿系感染癥狀消失。2．體格檢查：①腹部檢查：患兒可有無腹脹，有時左下腹有深壓痛，約30％～50％的便秘患兒可觸及無痛性活動包塊，這是由于腸管內(nèi)潴留糞便所致，個別患兒可觸及堅硬的糞石。②肛門檢查：觀察有無肛裂、瘺口、開口異位、痔脫垂、肛周炎癥、污便和血跡等。直腸指診：對于便秘的診斷、鑒別診斷和治療均有重要作用，首先可以檢查肛管的張力，張力增高可提示有內(nèi)括約肌痙攣，張力較低可提示存在內(nèi)外括約肌神經(jīng)功能異常，囑患兒作排便動作時可檢查有無恥骨直腸肌和肛門外括約肌異常收縮，囑患兒用力收縮時可檢查肛門外括約肌力量。另外肛診可檢查是否有肛門狹窄，直腸內(nèi)觸及干硬糞便提示有糞便潴留，有時還可觸及堅硬糞石。3．臨床癥狀評分：為了便于判定便秘程度，Agachan對大量成人便秘患者的臨床癥狀進行分析，認為對判斷疾病程度有重要作用的癥狀進行有：排便次數(shù)、排便疼痛、排便不凈感、腹痛、輔助排便、每24小時排便不成功次數(shù)和患病時間等，并根據(jù)這些癥狀制定一個很復雜的評分標準。Bleijenberg則建立了一個較簡單的評分表(表 )。最低分為4分，最高為18分，來院就診的便秘患者平均分為8±3分，盆底痙攣綜合征患者的平均分為15±4分，正常人平均分為6±1分。 Bleijenberg報導這個評分表的可靠系數(shù)為0.82。表 便秘評分標準癥狀評分1、排便次數(shù)每天1次以上1每天1次2隔天1次3每周2～3次4每周1次5每周少于1次62、排便不凈感無1偶有2常有3經(jīng)常有43、排便困難無1偶有2常有3常有并非常嚴重44、排便疼痛無1偶有2常有3經(jīng)常有4參考文獻1. Blethyn AJ, Jones KV, Newcombe R. Radiological assessment of constipation. Archives of Disease in Childhood,1995,73:532-5342. Drongowski RA, Coran AG. Dermatoglyphic patterns in children with chronic constipation. Dig Dis Sci,1995,40(7):1420-14223. Drossman DA, Sandler RS, McKEE DC. Bowel patterns among subjects not seeking health care. Gastroenterology, 1982,83:529-5344. Floch MH, Wald A.Clinical evaluation and treatment of constipation. Gastroenterologist, 1994,2(1):50-605. Fukunaga K, Kimura K, Lawrence JP. Anteriorly located anus: is constipation caused by abnormal location of the anus? Journal of Pediatric Surgery,1996,31(2):245-2466. Grotz RL, Pemberton JH, Levin KE. Rectal wall contractility in healthy subjects with chronical severe constipation. Annals of Surgery,1993,218(6):761-7687. Gryboski J. Gastrointestinal problems in the infant. Second Edition, W.B.Saunder Company,1983:7-158. Halverson AL, Orkin BA. 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李建平主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：便秘已有三年，剛開始是通便不暢，便不出來，后來每天早上固定排便但都排不盡，每天肚子都漲漲的，很難受，同時還有慢性胃炎，吃一點點就有飽感，很苦惱。曾吃過中藥西藥但都沒什么效果希望能夠幫助我緩減一下病情，平時要注意什么，還有最好能提供每天食譜，怎么養(yǎng)腸胃才能改善目前的狀況 北京中醫(yī)醫(yī)院肛腸科李建平： 一般來講便秘大致分為結(jié)腸慢傳輸、出口梗阻及混合型（既有結(jié)腸慢傳輸又有出口梗阻）幾個類型，排糞造影是目前診斷出口梗阻型便秘的方法，結(jié)腸傳輸實驗是診斷結(jié)腸慢傳輸?shù)姆椒?，先到專科檢查明確屬于哪種類型再考慮進一步治療。 簡單地說結(jié)腸慢傳輸型便秘的特點是大便特別干，很少甚至沒有便意感，伴有腹部發(fā)脹、食欲不振等等；出口梗阻型便秘的特點是大便不干有便意感但排出費力，伴有肛門部堵塞感、肛門部擴張不開等癥狀。前者可以通過藥物調(diào)節(jié)，后者若是直腸前突、直腸粘膜內(nèi)脫垂、恥骨直腸肌綜合癥等可以考慮手術(shù)治療。餐前半小時到1小時飲用一杯涼(溫)開水效果最佳,或定時喝酸奶、牛奶。便秘較重者可在飲水中加服0 . 3ｇ維生素Ｃ。每日清晨起床后喝1杯淡鹽水、涼開水,效果較好。多食纖維豐富或富含油脂的食品,如:糧食類有蕎麥、燕麥、玉米、紅薯、芋頭;蔬菜類如百合、芹菜、韭菜、白蘿卜、菠菜、油菜、白菜、冬瓜、南瓜;果品類如核桃、花生、葵花子、松子、芝麻、蘋果、梨、香蕉。另外松花粉具有調(diào)節(jié)胃腸道功能、緩解便秘的作用。 如果有機會歡迎來我科進一步診治，祝您早日康復！2011年08月08日10796
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董毅主任醫(yī)師 大連大學附屬新華醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合肛腸外科 慢性功能性便秘(chronic functiona1 constipation，CFC)是一組多人群發(fā)病、多因素存在，以大便排出困難、排便不適感及排便時程延長為主訴的癥候群。大量研究顯示，CFC的發(fā)生呈現(xiàn)逐年增高趨勢，自20世紀80年代，隨著各種研究手段的日臻完善，對CFC的病理生理的研究亦逐步深入。大量新技術(shù)及先進手術(shù)器械的臨床應用，使CFC的診斷、預防和治療方法取得了長足的進步。1 CFC發(fā)病情況1.1 CFC臨床分型及其意義 CFC分類方法較多，依病因可分為原發(fā)性(特發(fā)性)便秘和繼發(fā)性便秘。特發(fā)性便秘由于病因不清，治療又困難，因此又稱為“難治性”或“原發(fā)性”。繼發(fā)性便秘包括藥物性、外傷性及先天性等。目前，國內(nèi)學者對CFC的分類基本依據(jù)其排便動力學的病理生理機制分為3類：1)結(jié)腸慢傳輸型便秘(slow transit constiPation，STC)，或稱運動遲緩型便秘(delayed motor constipation，DMC)，多與部分結(jié)腸段迂曲、冗長及盤曲畸形，腸壁神經(jīng)節(jié)細胞先天或后天性減少或缺如有關(guān)，如先天性巨結(jié)腸、濫用腸壁神經(jīng)節(jié)細胞毒性瀉藥而導致的結(jié)腸粘膜黑變病等；(2)功能性出口梗阻型便秘(functional outlet obstruction constiPation，F(xiàn)OOC)，多由肛門、直腸解剖結(jié)構(gòu)異常導致的直腸內(nèi)、外括約肌失協(xié)調(diào)及排便動力障礙等引起，如盆底失遲緩綜合征(SPFS)及盆底松弛綜合征(RPFS)等。SPFS包括內(nèi)括約肌失遲緩癥(ⅠSDA)、恥骨直腸肌肥厚癥(PRMH)；RPFS包括直腸前突(RC)、直腸內(nèi)套疊(ⅠRⅠ)、會陰下降(PD)、直腸內(nèi)疝(EC)及內(nèi)臟下垂(SP)等；(3)混合型(combinztion of STCand FOOC)，劉建新通過對840例結(jié)腸型便秘患者進行X線排糞造影及鋇劑灌腸檢查發(fā)現(xiàn)，混合型便秘患者可達99%以上。Pemberton等將腸激惹綜合征(irritable bowelsyndrome，ⅠBS)分類為第4類便秘，ⅠBS患者結(jié)腸運行和盆底肌功能均止常，此類便秘不需手術(shù)治療，屬內(nèi)科范疇。此分型的意義在于對CFC原發(fā)病治療的巨大指導作用，因為對明確CFC診斷的患者，在排除引致FOOC干擾因素如飲食習慣、環(huán)境因素、心理精神因素、應激等的情況下，治療上多推薦特異性5-TH4受體激動劑甚至手術(shù)冶療以緩解STC癥狀，而FOOC患者可經(jīng)生物反饋治療使便秘癥狀得以緩解，同時可極大地避免因濫用瀉藥給患者精神、生理及經(jīng)濟帶來的巨大負擔。1.2 CFC原發(fā)病患者性別差異 CFC患者原發(fā)病表現(xiàn)出明顯的性別差異。有研究表明，男性便秘患者原發(fā)病出現(xiàn)的頻率排在前3位的依次為直腸粘膜內(nèi)套疊(78.33%)、恥骨直腸肌綜合征(24.14%)和盆底痙孿綜合征(15.76%)，而女性便秘患者為直腸粘膜內(nèi)套疊(91.91%)、會陰下垂綜合征(69.36%)和直腸前突(53.68%)。男性便秘患者原發(fā)病單一的為16.75%，女性為8.58%。原發(fā)病并發(fā)3種以上的男性為49.75%，女性為79.41%。表明男性便秘患者較女性患者合并癥較簡單。就某一種疾病而言，男女CFC患者的發(fā)生差異亦較明顯，如直腸前突幾乎均為經(jīng)產(chǎn)女性患病，且單純直腸前突少見，大多合并直腸內(nèi)套疊，而男性患直腸前突者甚少(0.99%)。1.3 CFC 原發(fā)病患者年齡差異 雖然鮮有CFC原發(fā)病患者年齡流行病學調(diào)查的文獻報道，但CFC某一特定原發(fā)病的好發(fā)人群有一定的年齡傾向性，如直腸前突幾乎均為經(jīng)產(chǎn)女性患病而較少發(fā)生于未婚育女性，男性前列腺增生癥引致的便秘的發(fā)生與年齡增長呈正相關(guān)。同時，隨著年齡增長，身體各器官功能逐漸下降，尤其是胃腸道功能及性激素水平的降低，CFC的發(fā)生幾率亦表現(xiàn)增加趨勢。2 CFC病理生理機制 對于CFC病理生理研究是隨著各項檢測手段的日臻完善而逐步深入的。隨著大量新技術(shù)、新器材在CFC診斷中的應用，其發(fā)病機制的研究更加深入，同時也為CFC的預防和治療方法的選擇以及治療預后的評估提供了重要的參考。2.1 直腸、肛管排便動力研究 文獻報道，CFC與肛門直腸動力學相關(guān)，其中部分伴有結(jié)腸動力障礙。2.1.1 直腸、肛管測壓法: 用以評估肛管內(nèi)、外括約肌的自制維持功能、排便反射、直腸敏感性及順應性1)直腸肛管的靜息壓、肛門直腸抑制反射的最小松弛容積(MRV)及肛門括約肌松弛率反映了肛門內(nèi)括約肌的功能。肛門括約肌的最大縮榨壓反映了肛門外括約肌的功能。大量研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OOC患者直腸肛管靜息壓高于正常，MRV明顯升高而松弛率降低，導致肛管舒張不善與排便通道不暢。而最大縮榨壓減低提示排便動力下降，正常排便時增高的直腸壓伴隨的肛管壓降低這一壓力梯度逆轉(zhuǎn)不良，肛管壓力曲線上升，盆底肌的張力性收縮不能被抑制，甚至出現(xiàn)異常收縮。(2)直腸敏感性測試:多采用氣囊擴張法檢測引起直腸感知性變化，F(xiàn)OOC患者最低感知量(ml)、排便感知量(ml)、最大感知量(ml)及排便反射最小感知量(ml)均高于正常。直腸便意感及直腸最大耐受容量反映直腸感覺功能，CFC患者的直腸便意閾值及直腸最大耐受容量顯著增高，提示直腸內(nèi)臟運動神經(jīng)及容量感覺神經(jīng)受損，可能引發(fā)直腸對容量刺激的異常遲緩反應，患者常因缺乏便意而不能發(fā)動排便反射，引起便秘。(3)肛管高壓帶長度(HPZL):主要代表肛門內(nèi)括約肌的功能，與正常的肛管上皮感覺功能相關(guān)，而FOOC患者的HPZL不能有效地縮短。(4)其他檢測方法:如肛管直腸屏障壓及肛管運動指數(shù)(motility index,MⅠ)等已大量運用于直腸、肛管排便動力的研究。新近問世的便攜式肛管、直腸測壓法可克服短時測壓法的片面性和非生理性的缺點，并可記錄夜間、進餐等因素對肛管動力學的影響。2.1.2 肛門括約肌肌電圖(EMG) 使用針狀或柱狀電極記錄肛門括約肌的盆底肌電活動以測算靜息狀態(tài)下EMG(uⅤ)及最大縮榨EMG(uⅤ)多用于鑒別盆底肌群和神經(jīng)功能異常。有研究表明FOOC患者EMG顯示為矛盾收縮，肛門外括約肌的協(xié)調(diào)性松弛作用減低，致使肛管內(nèi)壓超過直腸內(nèi)壓而引起排便困難。EMG多用于FOOC的診斷，同時可作為生物反饋治療的依據(jù)和評估指標。2.2 X線排糞造影(defecogrphy)及鋇劑灌腸檢查 多用于動態(tài)檢測結(jié)、直腸的形態(tài)學變化，如擴張、袋形消失、結(jié)腸冗長、盤曲、直腸前突程度的判定等，并可計算肛直角(ARA)、肛管長度、骶直間距等，判斷有無“鵝頭征”、“擱架征”等特異性影象學變化。對由解剖結(jié)構(gòu)異常引起的FOOC原發(fā)病的診斷意義重大，但因反復造影而引起的輻射損傷越來越引起廣大學者的關(guān)注。2.3 結(jié)腸傳輸試驗(Colon transpration test，CTT) 該試驗多采用不透X線標志物(2mmx2mm)20枚于早晨空腹隨試驗餐頓服，并分別于48h、72h拍腹部平片，測頂標志物在體內(nèi)存留數(shù)和排空率，同時測定傳輸指數(shù)(transit index，TI)。排空率正常為48h≥75%,72h≥95%。TI為標志物在72h乙直腸殘留數(shù)/全結(jié)腸殘留數(shù)。結(jié)腸傳輸試驗是目前診斷STC胃腸動力異常的首選檢查方法，它不僅可以幫助了解功能性排便困難、腹瀉、腹脹等癥狀的病理生理,而且有助于STC及FOOC鑒別診斷，TI值的測定更為CFC外科治療方法的選擇及治療的預后評估提供重要而可靠的依據(jù)。2.4 免疫組織化學研究(immunohistochemistry) 免疫組化染色的采用標志著對CFC病理生理學研究巳進入分子生物學階段。Tzavella等報道大鼠飼以番瀉葉或蒽醌可致結(jié)腸粘膜血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)及生長抑素(somatostatin，SOM)下降，粘膜下層SOM下降，肌層VIP下降，P物質(zhì)無變化。DMC與腸神經(jīng)系統(tǒng)異常變化有關(guān)，是導致結(jié)腸運動功能發(fā)生紊亂的原因之一。VIP是一種非腎上腺能非膽堿能神經(jīng)(NANC)抑制系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，為松弛胃腸道、參與腸蠕動調(diào)制的重要成分，VIP濃度降低可能引起結(jié)腸出現(xiàn)過度的節(jié)段性蠕動，使有效推動運動減弱。長期便秘患者乙直腸VIP神經(jīng)纖維減少或缺失，可導致抑制性反射減弱或消失，這些腸段的緊縮甚至痙攣是“出口障礙性”便秘的重要原因。雷懷成等應用SOM和VIP的兔多克隆抗體，對手術(shù)切除患者的結(jié)腸不同段與對照組相應部位標本進行免疫組化染色后對比觀察，結(jié)果顯示DMC結(jié)腸肌間神經(jīng)叢SOM和VⅠP免疫反應陽性的神經(jīng)細胞均明顯減少，此異常變化可能是DMC的病因之一。但如何將此研究成果運用于手術(shù)治療前的病理診斷，從而為手術(shù)治療提供理論依據(jù)，仍是目前亟待解決的課題。3 治療現(xiàn)狀3.1 傳統(tǒng)醫(yī)學擰法的改進 傳統(tǒng)醫(yī)學認為STC患者多因脾虛，運化不良而致腸弱，眾多醫(yī)家多采取口服中藥煎劑、針灸等治法以求健脾益腎、潤腸通便、行氣消積之功效。近年有學者在繼承傳統(tǒng)醫(yī)藥辨證治療CFC的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，對中藥治療的方法學進行了改進,并取得了顯著的效果。葛宗淦等在對口服益氣潤腸湯與經(jīng)多功能自動全結(jié)腸給藥器保留灌腸進行對比研究后，認為保留灌腸不僅可以明顯改善便秘癥狀，而且減少了中藥對胃的刺激，效果明顯優(yōu)于口服。朱銀萍等將STC辨證分型為實證和虛證，采用以中藥蘆薈為主的復方煎劑以電腦灌腸儀行高位灌腸,通過治療前后結(jié)腸傳輸試驗對照研究證實STC高位灌腸治療明顯延長了中藥在結(jié)腸的保留時間，實、虛證STC治療的總有效率分別達93.1%和93.8%，且明顯優(yōu)于一般保留灌腸。3.2 生物反饋技術(shù)(biofeedback)生物反饋技術(shù)即使用聲音及可視圖像反饋刺激大腦來調(diào)控身體的功能，從而訓練病人學會控制或阻止便秘的發(fā)生。1987年Bleijenbery等首次采用這一技術(shù)治療10例便秘患者，7例得以完全緩解。王軍等使用Medtronic synectics公司的SRS Orion PC-12進行壓力介導的生物反饋治療30例和U-Control TMEMG Home Traiiner?進行肌電圖介導的生物反饋治療10例,總有效率達62.5%，Hopkins癥狀自評量表(SCL-90)總分也由治療前的47.80±31.27減少為治療后的24.05±20.62，全部病例均至少隨訪1年。研究證實，生物反饋技術(shù)不僅是一種簡便易行的物理治療方法，對CFC患者的心理治療亦有一定效果，且遠期療效確切。3.3 手術(shù)方法 積極慎重的外科手術(shù)治療原發(fā)病是頑固性便秘治療的首選，這一觀點巳越來越為肛腸外科醫(yī)師所認可，許多行之有效的手術(shù)方法聯(lián)合應用使得CFC的治療取得了長足的進步。手術(shù)的目的即在于使頑固性便秘患者解剖關(guān)系得以恢復以改善排便功能，但不容忽視的問題是目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的診斷治療標準，手術(shù)治療指征尚有待進一步完善。3.3.1 FOOC的手術(shù)問題:凡有癥狀的FOOC均需治療。首先應行非手術(shù)治療，包括飲食治療，如粗制主食，大量飲水，多吃富含食物纖維的蔬菜及水果，必要時服緩瀉劑；增加體育活動，如腹部按摩等。目前，對手術(shù)治療慢性頑固性便秘仍有爭議，Keighley等認為，手術(shù)治療便秘的地位，有待長期實踐結(jié)果來確定。因此,應嚴格掌握手術(shù)適應癥，唯有經(jīng)長期正規(guī)保守治療失敗者才可考慮手術(shù)治療。外科手術(shù)治療FOOC的關(guān)鍵是矯正便軸削弱排便時肛管阻力，增加排便動力以緩解便秘癥狀。FOOC原發(fā)病眾多，且多因素并存，故術(shù)前應作全面而完整的診斷，手術(shù)治療時必須糾正檢查中所發(fā)現(xiàn)的所有異常，以求顯著的遠期療效，目前FOOC常見原發(fā)病手術(shù)方法有1)直腸前突修補術(shù)：常用手術(shù)入路有經(jīng)直腸、經(jīng)陰道及經(jīng)會陰入路3種，其最終目的在于對陰道直腸間隔的薄弱區(qū)予以加固；(2)直腸脫垂及直腸粘膜內(nèi)套疊：不完全性直腸脫垂及直腸粘膜內(nèi)套疊可經(jīng)直腸粘膜下或直腸周圍行消痔靈注射液、6%一8%明礬注射液或醫(yī)用ZT膠等硬化劑行點狀或柱狀間隔注射術(shù)結(jié)合塔式縫合術(shù)，完全性直腸脫垂可行Graham手術(shù)或Gant-Miwa手術(shù)等；(3)恥骨直腸肌肥厚癥：恥骨直腸肌切斷或部分切除術(shù)及外切內(nèi)掛術(shù)等；(4)內(nèi)括約肌失弛緩癥：內(nèi)括約肌切斷木等；(5)盆底失弛緩綜合征：掛線療法作為傳統(tǒng)醫(yī)學治療高位復雜性肛瘺的經(jīng)典術(shù)式一直沿用至今，余蘇萍等巧妙地運用于因盆底失弛緩綜合征而引起的FOOC的治療，取得了滿意的療效。其根本原因在于通過削弱排便時肛管阻力而緩解便秘癥狀。這一方法的嘗試拓展了傳統(tǒng)醫(yī)學的應用空間，開創(chuàng)和豐富了CFC的治療途徑。3.3.2 STC的手術(shù)問題 雖然由于術(shù)前檢查尤其是神經(jīng)節(jié)缺如的病理檢查仍屬空白，加之患者對手術(shù)解決便秘的認識不足，部分患者術(shù)后出現(xiàn)矯枉過正等，一定程度上限制了手術(shù)的開展，但結(jié)腸切除術(shù)仍是目前解除STC患者癥狀的首選。急待完善的是診斷治療標準以確定手術(shù)治療指征，避免手術(shù)治療的盲目性。劉建新提出在STC患者長期依賴瀉劑排便并效果遞減，檢查時發(fā)現(xiàn)結(jié)腸結(jié)構(gòu)變異較重，經(jīng)輔助體位鍛煉效果不佳伴有袋形消失是重要手術(shù)指征。同時提出應對結(jié)腸的結(jié)構(gòu)變異、袋形、運輸試驗三者綜合評估,以確定采取何種手術(shù)方式。喻德洪等認為必須具備以下幾點方可考慮手術(shù) 1)有明確的結(jié)腸無張力的證據(jù)；(2)無出口處梗阻的表現(xiàn)；(3)肛管收縮有足夠的張力；(4)臨床無明顯的焦慮、憂郁及其他精神異常；(5)無彌漫性腸道運動失調(diào)的證據(jù)如腸道應激綜合征。此外還需考慮1)對發(fā)病時間短的患者不要輕率行結(jié)腸切除術(shù)；(2)不要以單項檢查來確診出口處梗阻型便秘。凡輕型便秘患者，都要首先考慮保守治療，只有長期保守治療確實無效，才考慮手術(shù)治療。目前國外報道治療結(jié)腸慢運輸型便秘的術(shù)式有以下3種 ，1)全結(jié)腸切除加回腸直腸吻合術(shù)：這是治療STC的經(jīng)典術(shù)式，但1/3患者有頑固性腹瀉，10%患者便秘復發(fā)；(2)結(jié)腸次全切除加盲腸或升結(jié)腸一直腸吻合術(shù)：由于保留了盲腸及回盲瓣，手術(shù)簡易，且可減少腹瀉及其他并發(fā)癥，此術(shù)式文獻報道療效較好，但適用于盲腸不舒張，且功能及壓力均正常。腸管壓力正常，且盲腸收縮時壓力必須大于肛管舒張時壓力，以利排便；(3)結(jié)腸部分切除：若鋇灌腸證實只是某一結(jié)腸段擴張，則可切除該段結(jié)腸，不然預后不佳。無論采用何種方法，都應注意并發(fā)癥的預防，國外報道STC行結(jié)腸切除術(shù)后主要并發(fā)癥為小腸梗阻，其發(fā)生率為8%一44%,除手術(shù)適應癥的掌握欠妥，手術(shù)技術(shù)及粘連性腸梗阻等原因外，還可能由于腸壁肌層神經(jīng)廣泛受損，神經(jīng)反射障礙致低敏感結(jié)腸，甚至末端小腸。此外，若盲腸功能差，盲腸內(nèi)容物反流引起末端回腸炎更易誘發(fā)小腸梗阻。目前結(jié)腸全切除或次全切除已成為治療STC的首選方法，其成功率為70%~90%。3.3.3 吻合器及腹腔鏡手術(shù)(LP)的應用問題:隨著管狀吻合器、雙吻合器(two stapler)在CFC治療中的大量應用，在盡可能保證吻合口可靠和安全的情況下，也使得吻合易于進行和容易完成。腹腔鏡用于結(jié)腸部分切除術(shù)開始于1993年，及至今日腹腔鏡手術(shù)幾乎已滲入到腹部外科的每一個角落，每一個器官，如對完全性直腸脫垂行LP直腸固定術(shù)，療效較好，且具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，下床活動早，復發(fā)率低的優(yōu)點，但應用于肛腸外科的范圍仍有待進一步拓展。 慢性功能性便秘(chronic functiona1 constipation，CFC)是一組多人群發(fā)病，多因素存在。以大便排出困難、排便不適感及排便時程延長為主訴的癥候群。大量研究顯示，CFC的發(fā)生呈現(xiàn)逐年增高趨勢，自20世紀80年代,隨著各種研究手段的日臻完善，對CFC的病理生理的研究亦逐步深入，大量新技術(shù)及先進手術(shù)器械的臨床應用，使CFC的診斷、預防和治療方法取得了長足的進步。國家級繼 申報表慢性功能性便秘的外科治療目的即在于使頑固性便秘患者解剖關(guān)系得以恢復以改善排便功能，但不容忽視的問題是目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的診斷治療標準，手術(shù)治療指征尚有待進一步完善，手術(shù)方式的選擇存在疑義等。1、對臨床醫(yī)生進行慢性功能性便秘相關(guān)知識的培訓2、對慢性功能性便秘的保守治療方法進行探討3、對慢性功能性便秘的外科治療方法進行探討4、對慢性功能性便秘相關(guān)病例手術(shù)演示1、慢性功能性便秘的發(fā)生呈現(xiàn)逐年增高趨勢，對CFC的病理生理的研究亦逐步深入。大量新技術(shù)及先進手術(shù)器械的臨床應用，使CFC的診斷、預防和治療方法取得了長足的進步。2、目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的診斷治療標準，手術(shù)治療指征尚有待進一步完善，手術(shù)方式的選擇存在疑義等。3、結(jié)合大連大學附屬新華醫(yī)院對慢性功能性便秘的治療經(jīng)驗，邀請國內(nèi)專家對該病進行探討，盡可能做到統(tǒng)一認識、統(tǒng)一治療和統(tǒng)一術(shù)式。4、制定慢性功能性便秘的外科治療指南。培訓對象主要是臨床基層醫(yī)生，使其對慢性功能性便秘有初步的認識，并能指導臨床工作。目前慢性功能性便秘的病例有逐漸增多的趨勢，具體原因需要多中心合作進行調(diào)查，培訓后可以在全國形成一個對慢性功能性便秘的協(xié)作網(wǎng)絡，進行流行病學調(diào)查。絕大多數(shù)的慢性功能性便秘患者很少就診或能認識到該病需要手術(shù)治療，通過培訓，將擴大基層醫(yī)生的認知度，擴大治療范圍，解決廣大群眾的疾病痛苦。大連大學附屬新華醫(yī)院是一所大型三級甲等醫(yī)院，其中肛腸外科具有50年的歷史，在肛周疾病、結(jié)直腸疾病以及腸道功能性疾病的診斷和治療方面積累了大量的經(jīng)驗，近年來，專門成立了中西醫(yī)結(jié)合治療肛腸疾病的?？坪捅忝刂委煂？?，其中肛腸外科目前有主任醫(yī)師8名，副主任醫(yī)師10名、碩士研究生12名、博士4名，碩士研究生導師4名，每年承擔大量的教學和科研任務。先后獲得大連科技進步獎多項，省級和市級在研項目多項。多次主辦省級和市級肛周疾病、結(jié)直腸疾病學習研討班。我國慢性便秘的診治指南（草案） 一、便秘診治流程提出的背景便秘主要是指糞便干結(jié)、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)減少等。便秘是由多種病因引起的常見病癥，包括胃腸道疾病、累及消化道的系統(tǒng)性疾病，許多藥物也可引起便秘。不少便秘無器質(zhì)性病因，羅馬II功能性胃腸疾?。‵GID）提出和便秘有關(guān)的病癥有功能性便秘、盆底排便障礙及便秘型腸易激綜合征。其中，功能性便秘需除外器質(zhì)性病因以及藥物因素。而盆底排便障礙需符合功能性便秘的標準，并具備盆底排便障礙的客觀檢查依據(jù)。便秘型腸易激綜合征以便秘為突出表現(xiàn)。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及精神心理和社會因素的影響，便秘已嚴重影響人們的生活質(zhì)量，在有些疾病如結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆的發(fā)生中有重要作用；在急性心肌梗塞、腦血管意外等癥時的便秘甚至可導致生命意外；部分便秘和肛腸疾病，如痔、肛裂等均有密切的關(guān)系。我國北京、天津和西安地區(qū)對60歲以上老年人的調(diào)查顯示，慢性便秘高達15％～20％。而北京地區(qū)對18～70歲成年人進行的一項隨機、分層、分級調(diào)查表明，慢性便秘的發(fā)病率為6.07％，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。因此，預防和及時合理治療便秘，將會大大減輕便秘帶來的嚴重后果和社會負擔，制定適合于我國的便秘診治流程，必將使整個社會受益。2001年我國胃腸動力會議（深圳）提出便秘診治流程，近10個月來在全國各地廣泛征求意見，今年8月在北京中國慢性便秘論壇會上，我國200多名消化醫(yī)師進一步討論了診治流程。二、我國便秘流程的思路和依據(jù)：便秘的診斷要點：正常的排便需具備正常的結(jié)腸傳輸功能和排便功能。如有任何環(huán)節(jié)的故障，均可以引起便秘。對慢性便秘的診斷應包括便秘的病因（和誘因）、程度及便秘類型。如能了解和便秘有關(guān)的累及范圍（結(jié)腸、肛門直腸、或伴上胃腸道）、受累組織（肌病或神經(jīng)病變）、有無局部結(jié)構(gòu)異常及其和便秘的因果關(guān)系，則對制定治療和預測療效非常有用。便秘的嚴重程度可分為輕、中、重三度。輕度指癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需用藥或少用藥。重度是指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或治療無效。中度則鑒于兩者之間。所謂的難治性便秘常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘、結(jié)腸無力以及重度便秘型腸易激綜合征（IBS）等。慢性便秘的兩個基本類型是慢傳輸型和出口梗阻型, 兩者兼?zhèn)錇榛旌闲?。而IBS的便秘型是一類和腹痛或腹脹有關(guān)的便秘，也有相似的類型。便秘的診斷方法：病史能提供重要的信息，如便秘癥狀特點（便次、便意、是否困難或不暢以及糞便性狀）、伴隨的胃腸道和其他癥狀、基礎(chǔ)疾病及用藥情況等。注意報警征象和腫瘤家族史及社會心理因素。對疑有肛直腸疾病的便秘患者，必要時作肛門直腸指檢，注意有無腫塊和括約肌的功能。糞檢和隱血試驗是重要又簡易的常規(guī)，應列為多數(shù)便秘患者的常規(guī)檢查。必要時進行有關(guān)生化和代謝方面的檢查。結(jié)腸鏡檢查或鋇灌腸有助于確定有無器質(zhì)性病因,尤其是結(jié)腸癌，對病因不清的慢性便秘患者需及時安排。確定便秘類型的方法有多種，簡化的結(jié)腸傳輸試驗建議至少在服用不透X線標志物后48h拍攝腹片一張（正常時多數(shù)標志物已經(jīng)抵達直腸或已經(jīng)排出），必要時72h再攝一張，標志物的分布對判斷有無慢傳輸很有幫助。實際上測算結(jié)腸傳輸時間不很重要，尤其是對便次很少的患者。如延長到5－6日攝片一張，則患者難以堅持而自用瀉藥，且對輕、中度便秘的診斷的敏感性降低。肛門直腸測壓能檢查肛門直腸功能有無障礙，如力排時肛門外括約肌的矛盾性收縮，直腸氣囊注氣后肛門直腸抑制反射缺如以及直腸壁的感覺功能異常等。氣囊排出試驗反映了肛門直腸對排出氣囊的能力，不過氣囊和直腸內(nèi)的硬糞尚不相同。一些難治性便秘，如24h結(jié)腸壓力監(jiān)測缺乏特異的推進性收縮波（SPPW）以及結(jié)腸對醒來和進餐缺乏反應，均表明為結(jié)腸無力，需要手術(shù)切除。排糞造影能動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化，肛門測壓結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查，能顯示肛門括約肌有無力學上的缺失和解剖上的缺損，均為手術(shù)提供線索。應用會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源性或是神經(jīng)源性。對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應作有關(guān)的調(diào)查，并判斷和便秘的因果關(guān)系。慢性便秘需要綜合治療，恢復排便生理。提出加強排便的生理教育，建立合理的飲食習慣（如增加膳食纖維含量，增加飲水量）及堅持良好的排便習慣，同時應增加活動。在選用通便藥物方面，注意藥效和安全性以及藥物依賴作用。主張選用膨松劑（如麥麩、歐車前等）和滲透性通便劑（如福松、杜秘克）。我國觀察了福松治療功能性便秘的隨機對照結(jié)果顯示，對增加排便次數(shù)和改善糞便性狀療效均稱好。對慢傳輸型便秘，還可加用促動力劑，如西沙必利或莫沙必利等。應避免長期應用或濫用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，也需注意長期治療可能帶來的副作用，注意成藥內(nèi)的成分。對糞便嵌塞的患者，清潔灌腸或結(jié)合短期使用刺激性瀉劑解除嵌塞后，再選用膨松劑或滲透性藥物，保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。復方角菜脂酸可用于治療痔源性便秘。對功能性出口梗阻型便秘，選用生物反饋，患者能否掌握要領(lǐng)決定成功與否。心理治療尤其是對重度的便秘患者有積極的作用。外科治療前應注意有無嚴重的心理障礙，結(jié)腸以外的消化道異常，術(shù)前需作預測。三、我國便秘流程及其原則可遵循以下原則：(1)、提出分析便秘的病因和誘因、類型及嚴重程度，對便秘患者進行有效的分層（報警與否）、分級（程度）分流診治。(2)、對有報警征象、或懷疑有器質(zhì)性病因時，應進一步檢查是否有器質(zhì)性疾病，尤其是直、結(jié)腸腫瘤。(3)、對確定有器質(zhì)性疾病者，除病因治療外，也需根據(jù)便秘特點，判斷便秘類型行相應的治療。(4)、對多數(shù)患者，尤其是較輕的患者，詳細的病史和查體能幫助了解其病因、便秘的類型，可安排短程(1－2周)的經(jīng)驗治療。(5)、如經(jīng)驗治療無效，可進一步檢查有無器質(zhì)性疾??；如檢查未證實有器質(zhì)性病因，可根據(jù)便秘特點進入經(jīng)驗治療；也可以進一步作有關(guān)的檢查以確定便秘的類型，再進行相應的治療。 、對少數(shù)難治性便秘患者，主張一開始就進行有關(guān)的便秘類型檢查，甚至更詳細的檢查計劃，以確定合理的治療手段。(7)、提出經(jīng)驗治療的依據(jù)是從慢性便秘的表現(xiàn)評判可能的類型。常見的4種表現(xiàn)是：第一便意少，便次也少，第二是排便艱難、費力，第三是排便不暢，第四是便秘伴有腹痛或腹部不適。注意這幾類既可見于慢傳輸型，也可見于出口梗阻型便秘，但如仔細判別，有助于指導經(jīng)驗治療。 一、便秘的病因： 便秘是最常見的消化道癥狀，它不是一種病。據(jù)報道，美國每年有200萬～300萬人便秘者服藥助便，其發(fā)生率約為2％；一組統(tǒng)計數(shù)字表明，每年約900人死于與便秘有關(guān)的疾病?？梢姳忝夭豢尚∫暋１忝爻梢驈碗s，可歸納為如下四類： 1． 大腸肛門?。孩傧忍煨约膊?，如先天性巨結(jié)腸；②腸腔狹窄，如炎性腸病、外傷后期及腸吻合術(shù)后的狹窄、腫瘤及其轉(zhuǎn)移所致腸狹窄；③出口性梗阻，如盆底失弛緩癥、直腸內(nèi)套疊、會陰下降、直腸前突等；④肛管及肛周疾病，如肛裂、痔等；⑤其他：如腸易激惹綜合征。 2．腸外病：①神經(jīng)與精神疾病，如腦梗死、腦萎縮、截癱、抑郁癥、厭食癥等；②內(nèi)分泌與代謝病，甲狀腺機能低下、糖尿病、鋁中毒、維生素B1缺乏；③盆腔病，如子宮內(nèi)膜異位癥等；④藥原性疾病，如刺激性瀉藥（酚酞、大黃、番瀉葉）長期大量服用可引起繼發(fā)性便秘，麻醉藥（嗎啡類）、抗膽堿藥、鈣通道阻滯劑、抗抑郁藥等可引起腸應激性下降；⑤肌病，如皮肌炎、硬皮病等。 3．不良生活習慣：①食量過少、食物精細、食物熱量高、蔬菜水果少、飲水少，對腸道刺激不足；②運動少、久坐、臥床，使腸動力缺乏；③由不良的排便習慣引起，如有的小學生因課間時間短忍便不解，導致便秘。 4．社會與心理因素：①工作緊張、久坐、運動不足；②人際關(guān)系緊張、家庭不睦、心情長期處于壓抑狀態(tài)，都可使植物神經(jīng)紊亂，引起腸蠕動抑制或亢進；③生活規(guī)律改變，如外出旅游、住院、突發(fā)事件影響，都可導致排便規(guī)律的改變。二、便秘的預防 1.不忽視便意。要從娃娃抓起，一開始就應認真對待，一旦有便意應及時排便，不可忍便。 2.生活和排便要有規(guī)律，建立排便條件反射，養(yǎng)成定時排便的習慣。 3.環(huán)境改變，如出差旅行、衛(wèi)生條件差等易引起便秘，可以自帶些水果、潤腸通便藥。 4.避免久坐，適當參加體育鍛煉，以加強結(jié)腸活力，促進腸蠕動。 5.厭食癥或攝食太少，尤其含纖維食物過少可引起便秘，故應食用新鮮蔬菜，適當食用麥麩或全麥面粉。但器質(zhì)性腸梗阻患者不適用。 6.多飲水。纖維需吸收水分才能在腸腔中起通便作用。故每日可飲水3 000～5 000毫升。 7.戒掉長期服用瀉藥的習慣。長期應用瀉藥可加重便秘。另外，某些藥物如鴉片、鈣鹽、鋁鹽及精神病藥可引起便秘，應引起注意。 8.器質(zhì)性病變應及時診治，如大腸腫瘤、巨結(jié)腸等。全身性疾病，如鉛中毒、甲狀腺機能低下、電解質(zhì)紊亂、精神抑郁都可引起便秘，應治療原發(fā)病。 9.保持規(guī)律的生活、充足的睡眠和開朗樂觀的心情，對預防便秘有重要意義。 三、便秘的癥狀： 便秘的主要癥狀是排便困難。病久者，由于食欲不振或懼怕排便而不思飲食，從而造成大便次數(shù)和排便量減少，其排便頻度和糞便性狀，可因便秘的類型而有所不同。 在結(jié)腸型便秘中，如慢傳輸型便秘，表現(xiàn)為缺乏便意，便次少，多數(shù)每周少于3次；而直腸肛門型便秘，如功能性出口梗阻型便秘，則便意頻繁，卻難以排出，可謂欲便不能，欲罷不止。慢性頑固性便秘患者，由于長期大量服用刺激性瀉藥，如大黃、番瀉葉等，會產(chǎn)生藥物性便秘，稱作"濫用瀉藥綜合征"?；颊呖沙霈F(xiàn)腹脹、腹痛以及精神癥狀，如焦慮、煩躁、失眠、抑郁，乃至性格改變。作者曾遇少數(shù)病人，經(jīng)過各種藥物以及手術(shù)治療失敗者，竟產(chǎn)生因便秘而輕生的念頭，可見便秘患者痛苦至極。 四、便秘的輔助檢查： 20年來，醫(yī)學界對便秘的研究不斷深入，一些新的檢查方法，給便秘的診斷與治療方法的選擇提供了依據(jù)。 1. 排糞造影：模擬排糞過程，研究肛門、直腸、盆底在排糞時動靜態(tài)變化的影象。通過對肛直角、直腸前突、直腸壓跡、"擱架征"等在鋇劑充盈后的表現(xiàn)形態(tài)，提供量化診斷，用于出口性梗阻便秘的診斷，如直腸前突、盆底失弛緩癥等。 2. 結(jié)腸傳輸試驗：利用不透X線的標志物，口服后定時拍腹平片，追蹤觀察標志物在結(jié)腸內(nèi)運行的時間、部位，判斷結(jié)腸內(nèi)容物運行的速度及受阻部位的一種診斷方法，用于慢傳輸型便秘的診斷。 3．肛管直腸壓力測定：利用壓力測定裝置置入直腸內(nèi)，令肛門收縮與放松，檢查內(nèi)外括約肌、盆底、直腸功能與協(xié)調(diào)情況，對分辨出口型便秘的類型提供幫助。 4．肛門肌電圖檢查：應用電生理技術(shù)檢查盆底肌中恥骨直腸肌、外括約肌的功能。 五、便秘的危害 1．發(fā)生痔瘡：便秘時排便用力摒力，直腸頸壓力增高，阻斷靜脈回流，使正常肛墊充血性肥大并反復向遠側(cè)移位，其中的纖維間隔逐漸松弛，直至斷裂并伴有靜脈叢淤血、擴張、融合，甚至夾雜細小的動、靜脈瘺，最后形成痔瘡。 2．加重心腦血管疾?。罕忝匕橛行哪X血管疾病的高齡患者，排便時用力過大，會使血壓升高，機體耗氧量增加，很容易誘發(fā)腦溢血、心絞痛、心肌梗死，甚至危及生命。 3．形成腹疝：便秘時，因排便用力過大，腹內(nèi)壓突然增高，腹內(nèi)臟器如小腸等經(jīng)腹壁薄弱處向身體表面突出，可形成腹疝。 4．心理和精神障礙：經(jīng)久不愈的便秘給其生活帶來了極大的痛苦，加重了精神和心理的創(chuàng)傷，甚至痛不欲生。曾有多名便秘患者，因不堪忍受而自殺的情況。有學者報道，男性長期便秘易患帕金森癥。 5．有損美容：長期便秘，有害物質(zhì)再吸收入血，導致皮膚粗糙，無光澤，形成痤瘡、色素沉著、顏面色斑等。 6．可致性欲下降：長期便秘，使盆腔肌肉群受到慢性刺激呈痙攣性收縮狀態(tài)，久之這些肌肉會影響陰莖勃起、射精及陰道功能的正常發(fā)揮。特別是恥骨尾骨肌，有人稱為"性愛肌"，它是一條闊韌帶，如一張繃帶床支撐著骨盆內(nèi)的器官及陰道肌肉，如果該肌經(jīng)常處于松弛或異常緊張狀態(tài)，會引起陰道敏感性下降，性快感減弱。 六、便秘的分類： 便秘一般分為兩類：器質(zhì)性便秘，是由各種疾病所引起的；功能性便秘，多為損傷、藥物以及不良生活、排便習慣所致。臨床上所說的慢性頑固性便秘，指病程超過兩年，經(jīng)藥物及各種非手術(shù)治療難以奏效，而需要手術(shù)治療者。原發(fā)性便秘指病因不清，治療困難者；繼發(fā)性便秘為先天性疾病損傷、藥物以及手術(shù)等引起的。臨床上為指導治療而常用的分類如下： 1．直腸肛管出口梗阻型便秘：是由于各種原因?qū)е屡璧准」δ懿涣嫉念B固性便秘，多見于女性，表現(xiàn)為排便困難、排便不盡，服瀉藥常無效；重者，骶尾部墜脹。女性可伴有陰道或子宮脫垂，常需病人用手擠壓陰道或手摳出存在直腸末端的干糞便。直腸指診，可感知肛管內(nèi)壓力增高，直腸粘膜松弛、堆積，有的直腸前壁向陰道膨出。排糞造影和直腸壓力測定可確定診斷，顯示盆底肌功能不良，而結(jié)腸傳輸試驗正常。這型便秘又分幾種情況：①直腸前突：多見于女性，依據(jù)直腸向前方突出程度分為3度，即輕、中、重度，其中重度需手術(shù)修補。②直腸內(nèi)套疊：又叫直腸內(nèi)脫垂，多因直腸過長，加之長期排便用力，使直腸粘膜與肌層分離。指診能觸到堆積粘膜，可經(jīng)肛門行直腸粘膜結(jié)扎，但效果不持久。③ 恥骨直腸肌綜合征：與恥骨直腸肌痙攣性肥大有關(guān)。指診，肛管延長，肌張力增高；肛管壓力測定，靜息和收縮壓均增高；X線檢查存在"擱架征"。可用恥骨直腸肌部分切除術(shù)治療。④ 會陰下降綜合征：為放射學診斷，上端肛管在恥骨聯(lián)合與尾骨連線處，若排便時低于2厘米，即為會陰下降。 2．結(jié)腸慢運輸型便秘：此類型，結(jié)腸運輸緩慢，盆底肌肉功能正常，臨床上表現(xiàn)無便意、便次少、腹脹；輕者口服胃腸動力藥有效，重者可行結(jié)腸次全切除，回腸、乙狀結(jié)腸或直腸吻合術(shù)。但需要排除腸激惹綜合征。 七、便秘的治療 1．一般治療：包括飲食、鍛煉、改變不良習慣等方面。 對于沒有器質(zhì)性病變的一般人來說，食療是首選的，即在飲食中增加纖維食物，如麩糠、水果、蔬菜等；運動鍛煉對于常人的排便很有幫助，長期臥床的病人常有便秘致便嵌塞的情況；糾正生活中的緊張情緒，減緩工作節(jié)奏及糾正長期忍便等不良習慣，對某些便秘者也是至關(guān)重要的。 2．藥物治療：盡管施用上述方法，但許多便秘者還需要用瀉藥來輔助排便。對一般便秘者偶用瀉藥是不會造成不良后果的，但長期使用瀉藥，有引起依賴的可能。瀉藥一般分為刺激性瀉劑(如大黃、番瀉葉、酚酞、蓖麻油)，鹽性瀉劑(如硫酸鎂)，滲透性瀉劑(如甘露醇)，膨脹性瀉劑(如用麩皮、魔芋粉、瓊脂做的充腸劑)，潤滑性瀉劑(如石蠟油)。 根據(jù)便秘的輕重有針對性地選擇瀉劑十分重要。慢性便秘以膨脹性瀉劑為宜，僅在必要時選擇刺激性瀉劑，絕不可長期服用；急性便秘可選擇鹽類瀉劑、刺激性瀉劑及潤滑性瀉劑，但時間不要超過1周；對長期慢性便秘，特別是引起糞便嵌塞者，可使用灌腸的方法，灌腸液分鹽水和肥皂水兩種，而鹽水較肥皂水刺激性為小。 西沙必利是治療結(jié)腸性便秘的一種新型促動力藥。其作用機制主要是促進腸肌間神經(jīng)叢中乙酰膽堿的釋放，可加強腸的運動并促進小腸和大腸的運轉(zhuǎn)?？诜笪昭杆?、徹底，1～2小時內(nèi)達峰值血藥濃度，半衰期為10小時?？勺鳛榻Y(jié)腸性便秘治療的理想用藥。但對于嚴重便秘者，達到理想的治療效果，可能需要2～3個月。 3．糞便嵌塞的治療：通常使用灌腸、口服瀉藥以及開塞露射肛等方法，往往無效。 可采用手法擠壓肛周，女性可用手指壓迫陰道后壁助便。臨床常用的方法是將食指(戴手套)插入肛門內(nèi)，將干糞團分割成小塊，摳出或加用開塞露刺激排出，無效時應在局麻下將糞團挖出。 4．水療法 ：這是治療頑固性便秘的一種行之有效的新療法。通過儀器，將滅菌凈化的鹽水不斷地注入肛門，經(jīng)反復沖洗，使積留在大腸內(nèi)的糞便排出，達到清除腸內(nèi)毒物、細菌和寄生蟲，恢復腸道正常吸收和排泄功能的目的。與口服瀉藥和普通洗腸不同的是，該療法無痛苦，清洗徹底，適于各種便秘，且具有排毒養(yǎng)顏的功效。一般每1～3月1次，每次45分鐘。 5．生物反饋療法：生物反饋療法是通過測壓和肌電設備，使患者直觀地感知其排便的盆底肌的功能狀態(tài)，"意會"在排便時如何放松盆底肌，同時增加腹內(nèi)壓實現(xiàn)排便的療法。該治療前需先向患者解釋盆底解剖、生理，說明此治療的方法、步驟，使其配合治療。掌握如何根據(jù)壓力變化來調(diào)整排便動作，學習如何放松盆底肌，需經(jīng)反復訓練建立條件反射來實現(xiàn)。 6．手術(shù)治療：便秘經(jīng)過一段保守治療仍無效者，可通過一些檢查手段看是否存在著器質(zhì)性病變。即有否需要經(jīng)手術(shù)治療的外科疾患。慢運輸型便秘的手術(shù)條件：①結(jié)腸無張力；②無出口梗阻；③除外腸易激綜合征?？勺鼋Y(jié)腸段或次全切手術(shù)。出口梗阻性便秘：此類病進行排糞造影檢查，可診斷。包括：①直腸前突：采用修補陰道后壁或直腸前壁的方法解決；②直腸內(nèi)脫垂：治療常采用結(jié)扎直腸粘膜以縮短長度，也可注射硬化劑加手術(shù)結(jié)扎的綜合療法；③盆腔痙攣綜合征(又叫盆底失弛緩綜合征)：可用切除部分恥骨直腸肌的手術(shù)方法，但療效不確定。出口處梗阻型便秘便秘不是一個病，而是多種疾病的一個癥狀，一般指大便量太少、太硬，排出困難。便秘的原因很多，診斷與治療都較困難，近年來通過排便造影、肛腸測壓、結(jié)腸傳輸時間測定、盆底肌電圖等技術(shù)檢查手段，發(fā)現(xiàn)了新的便秘類型，稱出口處梗阻型便秘(或盆底肌功能不良)。特點是排便時盆底出口處出現(xiàn)梗阻因素，其中有些可經(jīng)外科手術(shù)消除或緩解。但出口處梗阻常有多種因素同時存在，給治療帶來困難，處理時必須全面考慮。 慢性便秘的診治指南 中華醫(yī)學會消化病學分會通信作者：柯美云，中國醫(yī)學科學院、中國協(xié)和醫(yī)科大學 北京協(xié)和醫(yī)院消化科，100730Email: mygcn@public3.bta.net.cn 中華醫(yī)學會消化病學分會于2003年9月在江西南昌召開了全國便秘專題討論會，并在此次會議上制定了我國的“慢性便秘的診治指南”，現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容介紹如下一、診治指南提出的背景（一）概念和病因 慢性便秘主要是指糞便干結(jié)、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)減少等。便秘是由多種病因引起的常見病癥，如胃腸道疾病、累及消化道的系統(tǒng)性疾病，不少藥物也可引起便秘。羅馬II標準中功能性胃腸疾病(FGID)和慢性便秘有關(guān)的病癥包括功能性便秘、盆底排便障礙及便秘型腸易激綜合征(IBS)。其中，功能性便秘需除外器質(zhì)性病因以及藥物因素；而盆底排便障礙除符合功能性便秘的診斷標準外，需具備盆底排便障礙的客觀依據(jù)。便秘型IBS的便秘和腹痛或腹脹相關(guān)。和胃腸動力障礙相關(guān)的便秘有Ogilvie綜合征（巨結(jié)腸病)、先天性巨結(jié)腸、慢傳輸型便秘（M/N病變）、肛門括約肌失弛緩癥（Anismus）等。（二）制定診治指南的重要性 隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變、精神心理和社會因素的影響，便秘發(fā)病率逐漸上升，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。我國北京、天津和西安地區(qū)對60歲以上老年人的調(diào)查顯示，慢性便秘高達15%～20%。而北京地區(qū)對18～70歲成年人進行的一項隨機、分層、分級調(diào)查表明，慢性便秘的發(fā)病率為6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。慢性便秘在結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等癥的發(fā)生中可能有重要作用；急性心肌梗死、腦血管意外等癥的便秘甚至可導致生命意外；部分便秘和肛直腸病，如內(nèi)痔、肛裂等關(guān)系密切。同時濫用瀉劑造成諸多的不良反應，增加醫(yī)療費用，浪費醫(yī)療資源。因此，預防和及時合理治療便秘，制定適合于我國的便秘診治流程十分必要。2002年我國慢性便秘論壇推出了診治流程(草案)后，中華醫(yī)學會消化病學分會繼續(xù)廣泛征求意見,在2003年9月便秘專題討論會(南昌)上對便秘的診治指南再次進行認真討論,初步達到共識。二、診治流程的思路和依據(jù)（一）診斷要點 對慢性便秘的診斷應包括便秘的病因(和誘因)、程度及類型。如能了解和便秘有關(guān)的累及范圍(結(jié)腸、肛門直腸或伴上胃腸道)、受累組織(肌病或神經(jīng)病變)、有無局部結(jié)構(gòu)異常及其和便秘的因果關(guān)系，則對制定治療方案和預測療效非常有用。便秘的嚴重程度可分為輕、中、重三度。輕度指癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需用藥或少用藥。重度是指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或治療無效。中度則鑒于兩者之間。所謂的難治性便秘常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘、結(jié)腸無力以及重度便秘型IBS等。慢性便秘的兩個基本類型是慢傳輸型和出口梗阻型, 如兩者兼?zhèn)鋭t為混合型。（二）診斷方法 病史可提供重要的信息，如便秘特點(便次、便意、排便困難或不暢以及糞便性狀等)、伴隨的消化道癥狀、基礎(chǔ)疾病及藥物因素等。慢性便秘的４種常見表現(xiàn)為：（1）便意少，便次也少；（2）排便艱難、費力；（3）排便不暢；（4）便秘伴有腹痛或腹部不適。以上幾類既可見于慢傳輸型，也可見于出口梗阻型便秘，需仔細判別，可有助于指導治療。應注意報警征象如便血、腹塊等以及有無腫瘤家族史及社會心理因素。對懷疑有肛門直腸疾病的便秘患者，應進行肛門直腸指檢，可幫助了解有無直腸腫塊、存糞以及括約肌的功能。糞檢和隱血試驗應列為常規(guī)檢查。必要時進行有關(guān)生化檢查。結(jié)腸鏡或影像學檢查有助于確定有無器質(zhì)性病因。確定便秘類型的簡易方法是胃腸傳輸試驗，建議服用不透X線標志物20個后48h拍攝腹片１張(正常時多數(shù)標志物已經(jīng)抵達直腸或已經(jīng)排出)，必要時72h再攝腹片１張，觀察標志物的分布對判斷有無慢傳輸型便秘很有幫助。肛門直腸測壓能檢查肛門直腸功能有無障礙，如用力排便時肛門外括約肌的矛盾性收縮，直腸氣囊注氣后缺乏肛門直腸抑制反射以及直腸壁的感覺閾值異常等。氣囊排出試驗反映了肛門直腸對排出氣囊的能力，不過排出氣囊與硬糞的意義尚不完全一致。一些難治性便秘，如24h結(jié)腸壓力監(jiān)測缺乏特異的推進性收縮波，結(jié)腸對睡醒和進餐缺乏反應，則有助于結(jié)腸無力的診斷。此外，排糞造影能動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化。肛門測壓結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查能顯示肛門括約肌有無生物力學的缺陷和解剖異常，均為手術(shù)定位提供線索。應用會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源性或是神經(jīng)源性。對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應作有關(guān)的調(diào)查，并判斷和便秘的因果關(guān)系。（三）治療 慢性便秘患者需接受綜合治療，恢復排便生理。重視一般治療，加強對排便生理和腸道管理的教育，采取合理的飲食習慣，如增加膳食纖維含量，增加飲水量以加強對結(jié)腸的刺激，并養(yǎng)成良好的排便習慣，避免用力排便，同時應增加活動。治療時應注意清除遠端直結(jié)腸內(nèi)過多的積糞；需積極調(diào)整心態(tài)，這些對獲得有效治療均極為重要。 在選用通便藥方面，應注意藥效、安全性及藥物的依賴作用。主張選用膨松劑(如麥麩、歐車前等)和滲透性通便劑(如聚乙二醇4000、乳果糖)。對慢傳輸型便秘，必要時可加用腸道促動力劑。應避免長期應用或濫用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，需注意成藥成分，尤其是長期用藥可能帶來的副作用。對糞便嵌塞的患者，清潔灌腸或結(jié)合短期使用刺激性瀉劑解除嵌塞，再選用膨松劑或滲透性藥物，保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。如內(nèi)痔合并便秘，可用復方角菜酸酯栓劑。 對出口梗阻型便秘，用力排便時出現(xiàn)括約肌矛盾性收縮者，可采取生物反饋治療，使排便時腹肌、盆底肌群活動協(xié)調(diào)；而對便意閾值異常的患者，應重視對排便反射的重建和調(diào)整對便意感知的訓練。對重度便秘患者尚需重視心理治療的積極作用。外科手術(shù)應嚴格掌握適應證，對手術(shù)療效需作預測。三、診治分流 對慢性便秘患者，需分析引起便秘的病因、誘因、便秘類型及嚴重程度，建議作分層、分級的三級診治分流（圖1）。點擊放大 第一級診治分流： 適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。首先應詳細了解有關(guān)病史，體檢，必要時作肛門直腸指檢，應作常規(guī)糞檢（包括潛血試驗），以決定采取經(jīng)驗性治療或進一步檢查。如患者有報警征象、懷疑有器質(zhì)性病變尤其是直、結(jié)腸腫瘤病者，同時對過度緊張焦慮以及40歲以上，需進一步檢查，包括生化、影像學和（或）結(jié)腸鏡檢查明確病因，并作相應處理。否則可選用經(jīng)驗治療，并根據(jù)便秘特點，進行為時2～4周的經(jīng)驗治療，強調(diào)一般和病因治療，并選用膨松劑或滲透性通便藥。如治療無效，必要時加大劑量或聯(lián)合用藥；如有糞便嵌塞，宜注意清除直腸內(nèi)存積的糞便。 第二級診治分流: 主要的對象是經(jīng)過進一步檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病的患者以及經(jīng)過經(jīng)驗治療無效的患者，可進行胃腸傳輸試驗和（或）肛門直腸測壓，確定便秘類型后進一步治療，對有出口梗阻性便秘的患者，選用生物反饋治療以及加強心理認知治療。第三級診治分級： 主要的對象是那些對第二級診治分流無效的患者。應對慢性便秘重新評估診治，注意有無特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相關(guān)的結(jié)腸或肛門直腸結(jié)構(gòu)異常，有無精神心理問題，有無不合理的治療，是否已經(jīng)改變不合理的生活方式等，進行定性和定位診斷。這些患者多半是經(jīng)過多種治療后療效不滿意的頑固性便秘患者。需要進一步安排特殊檢查，甚至需要多學科包括心理學科的會診，以便決定合理的治療方案。 臨床上，可以根據(jù)患者的病情、診治經(jīng)過，選擇進入以上診治分流程序。例如，對重癥便秘，無需接受經(jīng)驗性治療，可在一開始就進入第二級或第三級診斷程序。而那些在第一級診治分流中，對經(jīng)驗治療后無效或療效欠佳的患者，可進入進一步檢查；同樣地，對進一步檢查后顯示有器質(zhì)性疾病者，除針對病因治療外，同樣可根據(jù)便秘的特點，也可以給予經(jīng)驗治療，或進入第二級診治分流程序，確定便秘的類型。 以上對慢性便秘的分級診治，將減少不必要的檢查和降低治療費用，但對其可行性、成本-效益比等需得到進一步獲得循證醫(yī)學的支持。出口處梗阻型便秘便秘不是一個病，而是多種疾病的一個癥狀，一般指大便量太少、太硬，排出困難。便秘的原因很多，診斷與治療都較困難，近年來通過排便造影、肛腸測壓、結(jié)腸傳輸時間測定、盆底肌電圖等技術(shù)檢查手段，發(fā)現(xiàn)了新的便秘類型，稱出口處梗阻型便秘(或盆底肌功能不良)。特點是排便時盆底出口處出現(xiàn)梗阻因素，其中有些可經(jīng)外科手術(shù)消除或緩解。但出口處梗阻常有多種因素同時存在，給治療帶來困難，處理時必須全面考慮。下面送給大家一篇文章388例出口梗阻型便秘的治療劉建新 中美集團成都中美醫(yī)院(610031) 中國肛腸病雜志 2000年第20卷第一期 提要: 結(jié)合治療出口梗阻型(直腸型)便秘的理論與實踐，提出了該型便秘產(chǎn)生的原因及治療方法。總結(jié)了懸掛硬化萎縮療法、經(jīng)直腸骶前間隙硬化劑注射、直腸瓣電切術(shù)及掛線療法、直腸粘膜閉式縫扎術(shù)、內(nèi)括約肌松解術(shù)及手法擴肛等方法治療388例直腸型便秘的療效，有效率100％。 關(guān)鍵詞: 便秘 病因 治療 對388例出口梗阻型(直腸型)便秘，據(jù)病情分別或聯(lián)合采用懸掛硬化萎縮方法、經(jīng)直腸骶前間隙注射術(shù)、直腸瓣電切術(shù)、直腸瓣掛線療法、部分直腸粘膜閉式縫扎術(shù)、內(nèi)括約肌松解術(shù)及人工擴肛進行治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。 1. 臨床資料 慢性頑固性便秘388例，男152例，女236例；年齡4.5—93歲；病程1—46年。術(shù)前均行常規(guī)灌腸、乙狀結(jié)腸鏡檢了解大便嵌頓位置，灌腸后重復檢查，排除腫瘤炎癥等情況，行X線排糞造影，排糞術(shù)后X線直位片、以及結(jié)腸運輸試驗、球囊逼出試驗等，證實為直腸型便秘，病因以直腸粘膜脫垂為主，常合并直腸前突、直腸折曲、直腸瓣過寬、肛管狹窄等，另合并內(nèi)痔、混合痔、肛裂等。 2. 治療方法 2．1懸掛硬化萎縮療法: 適用于含直腸粘膜脫垂的所有病例，并與其它療法一次施行。術(shù)前清潔灌腸，骶管麻醉，患者取胸膝位，直腸鏡冷光源下行自制中藥硬化劑“生物粘合劑l號”粘膜下全周點狀注射，根據(jù)X線片所示指導注射高度。最高注射到距肛門20cm，一般在13cm以下，以直腸瓣上為主. 2．2直腸鏡下部分直腸瓣電切術(shù): 一般為二期治療，即先行懸掛硬化萎縮療法固定直腸粘膜后，若大便仍不通暢．且嵌頓在直腸瓣上方。直腸瓣顯著過寬者，行直腸中、下瓣電切術(shù)，也有年輕患者粘膜脫垂不明顯行一期電切，該方法最大危險是可能造成繼發(fā)性出血及腸穿孔。 2．3直腸鏡下部分直腸瓣掛線療法: 為避免腸穿孔及出血，可取代上一療法并可一期同步治療。用深部異物鉗鉗夾直針帶藥線穿人直腸瓣估計切開部位，在上方取出縫針由直腸鏡退出，藥線在鏡外打結(jié)，用自制深部結(jié)扎器將結(jié)打緊，以達到組織缺血壞死豁開目的。 2．4直腸粘膜部分閉式縫扎術(shù): 適用于重度直腸粘膜脫垂及合并中度直腸前突。取側(cè)臥位，縫扎一般在前后壁，著重后壁，采用后高前低縫扎術(shù)，避免縫扎處于同一平面形成新的狹窄。 2．5內(nèi)括約肌手法擴肛及松解術(shù): 適用于內(nèi)括約肌失弛緩癥，肛門狹窄并有肛裂者。能擴開拉斷內(nèi)括約肌，用指尖感受，可不用刀切，一般擴肛在手術(shù)開始前，切開在其他手術(shù)結(jié)束后，肛門松弛者禁用。 2．6經(jīng)直腸鏡胸膝位骶前間隙“生物粘合劑1號”注射療法: 適用于直腸套疊、直腸折曲、骶直分離、完全性直腸脫垂，注意要根據(jù)X線片所示距離，常與硬化萎縮療法一并進行。 術(shù)后口服甲硝唑、氟哌酸，控制大便l一2天，不禁食，每日用自擬中藥方“常清寧”內(nèi)注外敷。由于術(shù)后直腸粘膜水腫、排出道狹窄，必要時可輔助緩瀉藥或生理鹽水灌腸，閉式縫扎術(shù)后8天拆線，剪除壞死組織換藥至痊愈，一般療程為2周。 3結(jié)果 治療標準校中華醫(yī)學會《便秘診斷治療暫行標準》。388例中痊愈321例，顯效32例，好轉(zhuǎn)35例，總有效率100％。顯效、好轉(zhuǎn)病例均伴乙狀結(jié)腸冗長、橫結(jié)腸下垂，其中20例經(jīng)手術(shù)切除部分乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸后痊愈，隨訪最長5年以上未復發(fā)。 4討論 4．1出口梗阻型便秘最常見病因是直腸粘膜脫垂，且直腸前突、盆底下降等多與之并存。臨床上發(fā)現(xiàn)這類病人直腸瓣均較常人寬，有的個數(shù)增加，有人統(tǒng)計直腸瓣在0．8一1．6cm，我們觀察到的最寬者可達3cm，兩瓣間看不到空腔。其直腸相對內(nèi)徑顯著變細，排便阻力增加，容易發(fā)生直腸粘膜與肌層的不完全性分離而形成直腸粘膜脫垂，再加之若內(nèi)括約肌失弛緩、恥骨直腸肌痙攣、肛管段先天性延長、肛門狹窄等因素，排便就是一種阻塞性排便，嚴重時大便可嵌頓在瓣膜上方或粘膜皺折上方，所以我們提出直腸的相對狹窄是出口梗阻便秘的主要原因，治療應從改善狹窄通道入手。 4．2直腸前突與直腸內(nèi)粘膜脫垂，以往一般將直腸前突單獨作為一個出口梗阻型便秘的病種，但治療上各種加固直腸前壁的術(shù)式均不理想。女性直腸前壁是一個先天薄弱環(huán)節(jié)，資料表明70％無便秘的女性同樣存在直腸前突，這可骶與骶曲本身的弧度使大便下行對前壁有一定沖擊作用有關(guān)。本組便秘女性236例，而合并直腸前突與粘膜內(nèi)脫垂233例，占94％。直腸粘膜脫垂在直腸后壁由于骶尾部的解剖特點，多堆積在直腸壺腹下部，重度可覆蓋肛管，排出道堵塞使前方薄弱區(qū)糞便堆積，所以直腸前突實際上是粘膜內(nèi)脫垂在女性的特有反應。治療上采用部分粘膜閉式縫扎術(shù)及懸掛硬化萎縮療法，指導思想為一個“疏”字，即促進糞便排出、因而取得了滿意的效果。 4．3恥骨直腸肌綜合征與盆底痙攣綜合征、既住將排糞造影力排相時肛直角不張開甚至變小歸類于恥骨直腸肌綜合征．對于力排時不排鋇多考慮為盆底痙攣，很多情況下排空不全不能拍粘膜相，對這一類病人行肛管導鋇后再拍粘膜相多獲得了粘膜內(nèi)脫垂的證據(jù)，大部存在肛管段延長，內(nèi)括約肌肥厚、肛管張力較大。恥骨直腸肌為隨意肌、維持其持續(xù)收縮狀態(tài)不超過50s，而兩征中排便超過l小時并非鮮見，所以我們提出。如果大便阻塞在恥骨直腸肌平面以上，可有粘膜內(nèi)脫，過寬直腸瓣堵塞再加內(nèi)括約肌肥厚痙攣是造成這類征象的原因。我們對36例“兩征”患者未切恥骨直腸肌，而采用擴肛或內(nèi)括約肌切斷術(shù)、懸掛硬化萎縮療法，部分直腸粘膜閉式縫扎術(shù)或直腸瓣電切或掛線療法綜合治療，術(shù)后便秘癥狀消失或好轉(zhuǎn)，最長隨訪5年未復發(fā)。我們贊同日本學者提出的“直腸內(nèi)粘膜脫垂綜合征”的概念，以上兩征若歸于其中可能更為合適。 4．4．懸掛硬化萎縮療法及手術(shù)體位的研究，目前國內(nèi)治療便秘行肛腸手術(shù)通常使用側(cè)臥位，修補前突采用俯臥位或截石位(經(jīng)陰道)，我們在實踐中發(fā)現(xiàn)注射硬化劑治療粘膜內(nèi)脫胸膝位最為方便、安全，由于重力因素，胸膝位時直腸脫垂的粘膜多能復位，重度脫垂患者經(jīng)消毒棉球推擠亦多能復位，而后行高位粘膜下點狀注射，最高我們對20cm以上進行了注射，只要仔細操作無任何危險。另外，電切直腸瓣或直腸瓣掛線療法也只能在胸膝位進行。電切直腸瓣由于風險太大我們現(xiàn)已基本淘汰，但有時下瓣還可以使用。懸掛硬化萎縮時，如同墻紙垮下來了僅僅在下部堆積處處理是無法讓其平整的，只有由下而上將其敷平，爾后由高至低往下粘才能粘住。硬化劑實際上起了一種“生物粘合劑”的作用。硬化劑“生物粘合劑l號”系我院以明礬為主的自擬方，注射原則是高位、多點、低濃度、局部小劑量、粘膜下、直視下進行。這樣安全系數(shù)大，中遠期效果好。2010年12月25日13510
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