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王勇主任醫(yī)師 武漢協和醫(yī)院 小兒外科 便秘癥狀在兒童中頗為常見，是一組以排便次數減少、排便困難或排便不盡感以及糞便干結為主要表現的癥候群。對于便秘人們常認為不是病，但頑固性的便秘將嚴重的影響生活質量，同時臨床上確實有許多疾病可導致便秘，因此，對有嚴重便秘癥狀的孩子應做規(guī)范的檢查，，作出正確診斷，從而給予正確的治療。一，便秘的診斷標準正常人的直腸大部分時間是空虛的，當糞便進入直腸后，使直腸擴張，刺激腸壁的壓力感受器，而使盆神經通過排便反射進入神經傳到大腦皮層，產生便意，再經傳出神經引起直腸收縮，肛門括約肌松弛，腹肌和膈肌收縮，深吸氣伴聲門關閉等，協調動作完成排便。2005年制定的羅馬Ⅲ標準中有關功能性便秘的診斷標準：癥狀出現至少6個月，近3個月癥狀有1）至少25%的排便感費力；2）至少25%的排便為塊狀便或硬便；3）至少25%的排便有不盡感，4）至少25%的排便有肛門直腸梗阻感；5）至少25%的排便需以手法幫助；6）每周排便＜3次；7)不使用輕瀉藥時幾乎無松軟便。必須符和以上兩項或兩項以上，即可診斷便秘。 二， 常見原因（一）飲食與生活習慣不恰當；這是最常見的原因，食物中有大量的蛋白質，缺少碳水化合物，缺少纖維素，大便易干結，缺乏按時排便的習慣，常數日不排便，常用瀉劑或灌腸。缺乏體育鍛練，患有慢性疾病，長期臥床，營養(yǎng)不良，使腸功能失調也容易發(fā)生便秘。（二）腸道有器質性的病變或某些全身性的疾病。1) 先天性巨結腸：是小兒最常見的便秘原因，由于腸壁肌間神經節(jié)細胞缺如，引起腸管的蠕動功能障礙，導致便秘。2）巨結腸同源病：先天性的疾病，是由于腸壁肌間神經節(jié)發(fā)育不良或減少，臨床上表現也是便秘。3）內分泌障礙：如甲狀腺機能減退，食欲不振，肌張力低下，致腹脹和便秘。甲狀旁腺機能亢進，血鈣增高，神經肌肉的應激性降低，腸蠕動減弱，肌張力低下，食欲不振，體重不增和便秘。4）神經系統疾?。盒夯加写竽X發(fā)育不全，腦性癱瘓或小腦畸形可因排反射中斷或抑制副交感神經，出現不同程度的便秘。5）盆厎肌肉功能不良，常見的疾病有：直腸前突；直腸粘膜內脫垂盆底痙攣綜合癥；恥骨直腸肌綜合癥；內括約肌痙攣綜合癥；盆底變化與器官移位如盆底疝等三，全面規(guī)范的檢查1）了解病史、體檢： 對慢性便秘的患兒，詳細了解有關便秘病史，伴隨的疾病，用藥的情況，精神心理狀態(tài)，社會因素；作作全面而有重點的體檢，特別是腹部的體檢，了解腹部有無膨隆脹氣、有無壓痛和包塊、腸鳴音有無變化，還要進行肛門直腸指檢，以了解有無糞便嵌塞、肛門狹窄、直腸脫垂、直腸腫塊等，大致了解肛門直腸的情況。2）鋇灌腸：鋇灌腸了解結腸的形態(tài)，有無解剖學上異常，如結腸的擴張和狹窄、乙狀結腸冗長、腸扭轉粘連等，檢查24小時、48小時鋇劑排泄情況，正常24小時鋇劑基本排完，48小時結腸內應該沒有鋇劑存留。如患有巨結腸病人48小時會有大量鋇劑滯留。3) 直腸肛管測壓：靜水壓，直腸肛管抑制反射是否存在。能診斷有無巨結腸或巨結腸同源病。4）直腸粘膜膽鹼脂酶的測定：用特殊的活檢鉗，取離肛門75px及 150px直腸粘膜組織測定。膽鹼脂酶陽性可以診斷為先天性巨結腸。5）結腸鏡檢查：可以檢查結腸粘膜有無病變，腸壁有無僵硬，腫塊。6）結腸傳輸試驗：一次性口服不透x光標志物后，連續(xù)拍片的方法簡便易行，能根據標志物在結腸位置判斷腸道傳輸功能。該檢查需3-5天。四，便秘的治療 必須詳細進行檢查，根據以上檢查的結果進行分析，得出正確的診斷。按照疾病的不同采取不同的治療方法。（一）內科保守治療：慢性功能性便秘，首先應行內科治療，培養(yǎng)和訓練孩子每天定時排便的習慣，糾正其不良的飲食習慣，多進食富含纖維素的食物，多做些體育運動，多飲水，必要可服用輕瀉劑。（二）手術治療：1) 先天性的巨結腸；在小兒比較多見，但成人也有報道，必須行手術治療。臨床診斷并不困難，診斷明確后應根據不同分型的采用不同的根治方法。2) 乙狀結腸冗長，多為巨結腸同源病，臨床比較多見，在嚴格的內科治療后癥狀無明顯改善，便秘嚴重，排便每周＜2次，無便意，腹脹，食欲不振，需靠瀉劑維持排便或無瀉劑無法維持排便，應考慮手術治療?？尚腥唛L的乙狀結腸切除，但必須行直腸粘膜活檢。若發(fā)現結腸腸壁神經節(jié)細胞發(fā)育不良或缺如的變化，，單純切除冗長的乙狀結腸效果不好，應行結腸次全切除術。 3）鋇灌腸或結腸鏡證實有腸狹窄、腸道腫瘤，應行相應的手術。4）盆底功能不良，臨床不多見，診斷明確后，進行不同的手術方法，手術的關鍵是矯正排便軸，削弱排便時肛管的阻力，增加排便動力。 隨著我國小兒外科的不斷發(fā)展，手術方法的改進，先進器械的應用，特別是小兒微創(chuàng)診療技術的快速進步，大大提高了小兒慢性便秘的診療水平。因為小兒慢性便秘的病因比較復雜，診斷困難，癥狀頑固，所以不同地域或不同醫(yī)院對導致小兒便秘疾病的治療效果大相徑庭。應選擇正規(guī)的權威醫(yī)院就診，對慢性便秘應重視其診斷，明確病因，規(guī)范治療，合理選擇手術方法，從而提高便秘的療效。本文系王勇醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年05月10日
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劉仍海主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 肛腸科 糞便又臟又臭，大多數人會在排便后不屑一顧。但北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院肛腸科主任劉仍海介紹說，便后瞅一眼，可能會發(fā)現身體隱藏的某些疾病。因為大便顏色及性質的改變，常是消化系統、直腸疾病的重要癥狀之一。顏色的改變：大便變黑，稱為柏油樣便，常常是上消化道出血的表現。血液本來是紅色，當它進入消化道時，血中血紅蛋白的鐵與腸內的硫化物結合成為硫化鐵，使大便呈柏油樣黑色。食用某些食物或藥物有時也可使大便變黑，如血豆腐等，應區(qū)分開來。大便為膿血便，可能是結腸炎、痢疾或結腸癌，要及時到醫(yī)院檢查治療。 大便帶血色鮮紅：在大便后滴下或附在形成大便表面，或便后手紙染血，與大便不混雜，常見于內痔、肛裂、直腸息肉等。 果醬樣便，可能是阿米巴痢疾。陶土色見于膽道完全梗阻時或服鋇餐造影后。 形狀的改變： 大便變細，或不規(guī)則或有一道凹痕，應去醫(yī)院仔細檢查，除外是否患有息肉或腫瘤。 大便干結，或呈糞球樣，是便秘的表現。性質的改變： 如大便由干變稀、由稀變干、變粗變細或者是如廁次數的改變，都應該引起注意，及時去醫(yī)院檢查。 劉仍海特別提醒老年人，因為年齡本身已決定老年人是腫瘤的易發(fā)人群，也是主要的死亡原因。因此要特別警惕結腸癌、直腸癌的發(fā)生，而大便的變化往往是這兩種病癥的重要表現，一定要注意觀察，以免錯過就醫(yī)的最佳時機。 劉仍海說，一般情況下，每天3次排便到三天1次排便都屬于正?，F象，糞便多為條形軟便，顏色為棕色或黃色。對于如何保持大便的通暢，劉仍海建議說：保證心情舒暢，不良的心情對胃腸道會有影響；合理飲食，多食水果、蔬菜等，忌食辛辣、油炸食品；加強體育鍛煉，促進胃腸道蠕動；養(yǎng)成良好的排便習慣，不要在廁所讀書看報。定時排便。還有一點非常重要，不能濫用瀉藥。本文系劉仍海醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年01月11日3251
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夏志偉主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 消化科 慢性便秘患者，如果長期吃藥后還是不見好，就有可能是其它疾病引起的便秘，一定要及時去醫(yī)院做相關檢查。其中腸鏡是最重要的檢查。腸鏡檢查是發(fā)現結腸炎、腸道腫瘤（如結腸癌）最直接、最重要的項目！腸鏡包括結腸鏡和小腸鏡，目前大家說的腸鏡主要是指結腸鏡。圖1：結腸鏡結構圖（圖片來源于網絡）結腸鏡主要是由一根帶有攝像頭的細管組成，管子的直徑約有1厘米，可以彎曲（如圖1）。檢查時，帶有攝像頭的一端通過肛門進入直腸，并慢慢在結腸內移動。這個過程需要一邊充氣把腸道撐開，一邊把結腸鏡向里送入，所以此時會明顯感覺到肚子脹。細管的另一端與電腦顯示器相連接，醫(yī)生可以通過屏幕觀察腸道內部的情況（如圖2）。圖2：結腸鏡檢查過程示意圖（圖片來源于網絡）同時，如果檢查中發(fā)現腸道出現異常，可以及時用結腸鏡治療。比如，發(fā)現腸道息肉等病變，可以直接用結腸鏡切除；如果腸道有出血，也可以馬上止血。近年來結腸鏡治療技術大大提高，比較大的結腸中午也可以在結腸鏡下進行治療了。在腸鏡檢查過程中，醫(yī)生還可能會取下小塊腸道組織，做更詳細的組織學評估（稱為“活檢病理”），來幫助患者確診。結腸鏡又分為乙狀結腸鏡和全結腸鏡。兩種檢查的儀器和操作都是一樣的，只是結腸鏡的深淺不同，檢查的范圍不同。乙狀結腸鏡檢查的腸段比較短，一般就檢查到距離肛門60厘米左右的位置（即乙狀結腸，如圖3）。圖3：乙狀結腸鏡（圖片來源于網絡）全結腸鏡檢查的范圍比較廣，可以檢查直腸和整個結腸的情況。我們建議慢性便秘患者做全結腸鏡檢查。圖4：全結腸鏡（圖片來源于網絡）當然結腸鏡檢查也存在一定的風險，比如結腸壁出血或者穿孔等。但發(fā)生率較低。哪些患者不適合做結腸鏡？1，因為做結腸鏡時，對人體的腸道有一定刺激，所以血壓和心率不穩(wěn)定的患者不能做結腸鏡。2，做結腸鏡檢查需要患者很好的配合，如果患者有精神、心理方面的問題（不配合或者情緒不穩(wěn)定）就不能做，勉強做會有很高的風險，比如結腸壁出血甚至穿孔。3，如果患者近期有嚴重的心腦血管問題，比如剛剛得過心肌梗死、腦血管意外等，也不建議做結腸鏡。4，如果患者因為其它疾病導致嚴重的腸管粘連，也不適合做結腸鏡。因為出現腸管粘連很容易引起腸道梗阻，腸鏡插入結腸較為困難。如果強行做檢查很容易導致腸壁出血或者穿孔。5，患者腹部血管出現異常，比如有腹部動脈瘤，血管壁脆弱，腸鏡檢查的刺激風險較大！6，對于一些特殊類型的腸病患者來說，其結腸本身就已經很薄弱處于接近穿孔的狀態(tài)，不能再做結腸鏡。除結腸鏡外，便秘患者可能還要做哪些檢查？這些檢查可以幫助醫(yī)生了解您便秘的發(fā)生原因，分析是否有器質性疾病，從而提供有針對性的治療方式。1，肛管直腸測壓——可以判斷是否為出口梗阻型便秘和直腸感覺功能異常和神經反射，檢查成人巨結腸。2，結腸傳輸試驗——測試一些不透光的標志物通過結腸的時間，判斷是否為慢傳輸型便秘。3，排糞造影——能夠檢查出肛管和直腸部位的病變情況，觀察排便過程中的結直腸結構改變。4，結腸造影——可以檢查結腸腫瘤、息肉，結腸慢性炎癥，結腸先天性異常，結腸梗阻及腸套疊等。5，腹部CT——可以檢查腹部炎癥、腫瘤等。6，另外還需要檢查血糖、甲狀腺功能、血鈣等，以排除甲狀腺疾病。因為一些全身疾病會導致腸道運動減慢，從而出現便秘。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經授權不得轉載。2015年09月29日26265
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夏志偉主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 消化科 當慢性便秘患者來醫(yī)院看病時，醫(yī)生首先會關注患者有沒有腫瘤等器質性疾病的警報癥狀。這些警報癥狀包括：1、近期內突然發(fā)生排便習慣的改變（原來排便正常甚至腹瀉，但是近期內突然出現便秘）；2、大便形狀的改變（大便的直徑明顯變細或者大便的一側有明顯的溝槽）；3、出現明顯的便血；4、有腹部不適的癥狀（腹痛、腹脹、發(fā)現腹部包塊等）；5、出現貧血、消瘦、低熱等；6、有結腸腫瘤家族史的患者；7、40歲以上，未接受過檢查的便秘患者。（圖片來源于網絡）其中便血是非常重要的警報癥狀。出現便血一般有兩種情況。第一，大便十分干硬，像石子兒一樣摩擦刺激直腸和肛門，引起肛裂或者痔瘡加重，從而導致出血。第二，患者本身有腸道息肉、腸道腫瘤及其他等器質性疾病，也會便血。如果患者近期出現便血或者反復便血，一定要高度重視！很擔心有些便血的患者自認為便血就是痔瘡，自己弄些藥來治療，錯過了腸道腫瘤治療的時機，最后給患者和家屬帶來極大的痛苦！如果出現了上面這些警報癥狀，患者（尤其是40歲以上的患者）一定要盡快去醫(yī)院，在醫(yī)生指導下完成相關的檢查。如果檢查結果沒有問題，也就是說排除了器質性疾病，接下來才能針對便秘進行治療。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經授權不得轉載。2015年09月29日7574
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劉建新副主任醫(yī)師 摘要：我國頑固性便秘影象學診斷起步于八0年代末，中華醫(yī)學會外科分會肛腸學組會同國內一些專家分別于一九九一年、一九九九年兩次制定《便秘診斷治療暫行標準》，近二十年來全國廣大肛腸醫(yī)生與放射學科作了大量工作，但在頑固性便秘的診斷中總覺得僅僅依靠排糞造影及結腸運輸試驗不能完全揭示便秘的病因，以致在臨床工作中仍然存在瞎子摸象的現象。臨床工作也幾度陷入了窘境。我們於八九年開展x線排糞造影，於九一年將x線排糞造影與鋇灌腸結合一起，加拍了一張立位x線全腹片，并于一九九九年又加拍了一張平臥位直腸灌鋇30毫升的無張力直腸正位片，并結合排糞造影三張側位片，這樣就比較全面地一次性地了解了結直腸的結構及其變異，對臨床工作給予了極大地支持。并提出了結腸結構變異是結腸型便秘的主要原因、直腸瓣先天變異是直腸型便秘最主要的初始原因、直腸有效通過面積狹窄致排便阻力增大在痔的形成上的重要意義等一系列觀點?，F奉獻給同行專家，歡迎批評指正。關鍵詞：便秘 影象學診斷 結構變異正文：我國頑固性便秘影象學診斷起步于八0年代末，上海長海醫(yī)院盧任華教授、喻德洪教授率先在國內開展了這一項工作，中華醫(yī)學會外科分會肛腸學組會同國內一些專家分別于一九九一年、一九九九年兩次制定《便秘診斷治療暫行標準》，近二十年來全國廣大肛腸醫(yī)生與放射學科作了大量工作，但在頑固性便秘的診斷中總覺得僅僅依靠排糞造影及結腸運輸試驗不能完全揭示便秘的病因，以致在臨床工作中仍然存在瞎子摸象的現象。臨床工作也幾度陷入了窘境。我們於八九年開展x線排糞造影，己開展1600余例，於九一年將x線排糞造影與鋇灌腸結合一起，加拍了一張立位x線全腹片，并于一九九九年又加拍了一張平臥位直腸灌鋇30毫升的無張力直腸正位片，并結合排糞造影三張側位片，這樣就比較全面地一次性地了解了結直腸的結構及其變異對臨床工作給予了極大地支持。并提出了結腸結構變異是結腸型便秘的主要原因、直腸瓣先天變異是直腸型便秘最主要的初始原因、直腸有效通過面積狹窄致排便阻力增大在痔的形成上的重要意義等一系列觀點，從實踐來看全面地檢查能使我們獲得更多地信息也能更深入疾病的本質。特提出以下幾點供同行們參考，歡迎批評指正。一、x線排糞造影必須與鋇灌腸結合，既往x線排糞造影灌鋇量為250—300毫升，僅拍三張側位片，這樣就將便秘的診斷僅僅局限在降結腸以下以及盆底的功能變化上，漏掉了很多可以導致便秘的病因診斷。如橫結腸冗長、脾曲位置過高（我們曾見過脾曲位于第八肋間的患者）、降結腸盤曲、左半結腸重復畸型、乙狀結腸盤曲、甚至乙狀結腸打結、先天性細小結腸等。鋇灌腸并能發(fā)現結腸的功能改變，結腸袋的消失是非常重要的腸蠕動功能下降及喪失的指標這一點未能得到大多數同仁的重視，而節(jié)段性的結腸袋消失應當是我們切除多少腸段的重要參考因素也未得到應有的重視。鋇灌腸后的立位的全腹片除了可以了解結直、腸的結構變異外較之平臥位更能反映橫結腸、乙狀結腸的下垂程度及與落差。二、 拍無張力直腸鋇灌30毫升后直腸正位片的意義，我們於一九九一年發(fā)現直腸瓣過寬、間距過密、個數較多在直腸型便秘中有十分重要的初始作用后一直試圖用x線將其記錄下來作為臨床證據，但排糞造影的三張側位片不能很好的顯示，僅能看到竹節(jié)樣改變，部份的囊袋形成，由于我們每一例造影臨床醫(yī)生都必須到現場，無意中發(fā)現平臥位我們剛灌進少量鋇劑直腸瓣能夠清晰地顯示，并且由于直腸瓣過寬而導致的上方囊袋向側方突起也能清楚地反映，我們從1999年以后每次均在鋇灌腸30毫升時第一張點片就拍無張力直腸正位片，這樣在大多數情況下直腸瓣都能顯示，嚴重的病例直腸瓣過寬占據了五分之四腸腔，與我們直腸鏡檢完全吻合。直腸不僅僅只有前突，由于直腸瓣過寬大便在直腸內走S形形成的偏流嚴重的可形成側突甚至囊袋，我們見到的最深的囊袋有6cm深可見明顯的液平。三、 直腸前突影象診斷的證誤，直腸前突是女性直腸型便秘最常見的x線征象，而且大多數學者都認為是女性出口梗阻型便秘的主要原因并采取了很多手術措施來試圖加以修補、加固。但從現在的資料表明，這種治療理論與實踐是失敗的，那么這種征象怎樣來解釋它呢？它的本質是什么呢？我們認為女性直腸前突是由女性特有的生理結構決定的，由于直腸后方為骶尾骨及肛尾韌帶沒有可以退讓的地方，直腸陰道隔又是先天薄弱，經產婦又更加松馳，而且直腸由于骶曲的原因本來就對前壁有一個沖擊，而當著由于各種原因而導致直腸粘膜脫垂（主要是直腸有效通過面積狹窄）就可以在肛管頸部形成阻塞，嚴重的病例甚至后壁的脫垂粘膜可以移行至前突中大便不能形成軸流而排出而進入直腸前突的囊袋中。當然肛管狹窄、肛管張力過大、先天的肛管段延長、內括約肌失馳緩也能形成直腸前突，所以我們認為直腸前突不是病因而僅僅是女性出口梗阻便秘的特有的x線征象，治療就應當以疏通排出道為主而不應當堵。四、 結腸傳輸試驗的時間把握，結腸傳輸試驗設計是科學的，但時間的把握非常重要?，F在國內外同仁都認為便秘可以分類為結腸型、直腸型、混合型。從我們的實踐來看混合型便秘占絕大多數，當然也有側重，消化道就相當于一條單行道，任何地方的狹窄成角都可以造成梗阻和不全梗阻。尤其是直腸段的不全梗阻最為常見，其主要原因是直腸瓣過寬、間距過密、個數較多以及由它而繼發(fā)的直腸粘膜脫垂、直腸折曲、直腸囊袋形成、直腸套疊、骶直分離、直腸前突等等。直腸不疏通，結腸運輸試驗是不準確的，我們在臨床觀察到的僅僅是一個肛門狹窄都可以造成數天排不出大便，筆者第一例直腸瓣電切術（現因風險較大而放棄而采用直腸瓣縱向縫扎術）是一位13歲女孩，長期一周排便一次，發(fā)現直腸中瓣占據了腸腔的三分之二以上，用電刀豁了一刀術后就每天都能排便了。如果這個病人一到醫(yī)院就給她作結腸運輸試驗我估計結腸慢傳輸的診斷也是成立的，接下來的后果就可以想象了。所以我們的結腸傳輸試驗是在先處理了直腸梗阻以后，若病人便秘緩解就不作了，僅是那些需要作開腹結腸手術的患者才做，為避免干撓我們一般在直腸術后三個月才進行。而且分別拍24h、48h、72h三張平片，尤其注重24h的第一張片，如果標記物大部份24h能夠到達橫結腸下垂部位左半結腸切除完全能夠保證術后的生活質量。當然我們還要結合鋇灌腸的檢查結果。89年以來進行的近200例結腸型便秘手術沒有一例出現頑固性腹瀉現象，很少有人一天超過三次大便。所以我們將結腸傳輸試驗主要用作定量，而不用來作定性診斷。那么結腸慢傳輸的概念是否正確就值得商量。五、 我們從一開始就使用稀鋇進行診斷，沒有將稀鋇與模擬糞便的鋇劑進行比較，但估計如果用干糊狀的鋇劑進行結腸檢查是不可能的，而且我們強調將排糞造影與鋇灌腸結合做，稀鋇完全能達到目的，我們一般準備800毫升，在病人能夠耐受的情況下盡量灌到盲腸，所以我們還是建議用稀鋇檢查。六、 灌鋇前的腸道清潔我們多采用溫鹽水灌腸，建議采用胸膝位灌腸。七、 后天性巨直腸的形成及其原因，長期的出口處梗阻可使直腸長期的處于擴張狀態(tài)，直腸環(huán)腸失去張力形成后天性巨直腸。究竟擴張到什么程度算巨直腸，希望廣大同道共同努力總結出中國人的正常數值，這里我其實是想再強調一下關于直腸前突的治療理論，我們治療的最嚴重的直腸前突根據盧任華教授畫的弧線到前突頂端最深的達5.8cm，但該患者直腸直徑最粗的地方達15cm。僅僅做前壁的加固根本無濟于事，而我們將患者的直腸瓣多處縱向縫扎，直腸粘膜脫垂復位固定后，直腸直徑回縮到6cm，前突消失，所以梗阻是因，擴張是果。八、 根據靜息態(tài)與力排態(tài)測定的肛上距而診斷的會陰下降綜合癥，從病因學的概念來講是不成立的，僅僅是由于梗阻造成排便阻力過大而導致盆底肌尤其是提肛肌松馳所致，也只是結果而非病因所以將其列為一綜合癥是不妥的。九、 恥骨直腸肌綜合癥與盆底痙攣綜合癥，國內開展便秘手術治療早期很多單位都開展了恥骨直腸肌切斷術來治療該“疾病”但追蹤的結果并不理想，是否恥骨直腸肌或盆底肌能夠持續(xù)痙攣，從這些肌肉的特性來講是不可能的，首先它們是骨骼肌是受大腦中樞神經支配的，橫紋肌的特點是收縮時間短，資料記載持續(xù)的肛門收縮不能超過50秒，那么臨床常見的這些患者數小時不能排便，肌肉能持續(xù)收縮那樣長時間嗎？我們遇上鋇劑不能排出的病例通常采用肛管導鋇，拍下的粘膜象均有直腸粘膜脫垂，那么導致肛直角變小是否是粘膜堆積形成的假象，可能采用16層CT結腸仿真重建能夠揭示其真實原因，希望有此條件的單位在這方面做點努力。我們從89年起放射科按91年標準診斷有45例恥骨直腸肌綜合癥，但我們未切一例恥骨直腸肌，而采用胸膝位懸掛硬化萎縮療法、直腸瓣縫扎術、適度擴肛、部份內括約肌切斷術病人便秘均得到緩解。這些也可能反證過去的理論是有缺陷的。十、 直腸究竟有多長？這個問題是否有些可笑，但我們在長期實踐中覺得它還是有重要的臨床價值。臨床常見的左半結腸重復畸型患者降結腸下降至左下腹又返回脾曲，再從脾曲直直地一直降到肛門，中間沒有任何曲度，那么這種直腸的長度最少也有30CM，所以直腸的長度是因人而異的。十一、 乙直角的提出及其意義，乙直角就是下垂的乙狀結腸與直腸形成的交角。過去腸疝的診斷是乙狀結腸下降到恥尾線以下診斷為腸疝是手術指癥之一，但臨床上乙狀結腸冗長最常見，乙狀結腸向上翻山進入直腸角度經常為零角度，而排便腹壓為一垂直向下的壓力，越是用力排便越排不出，這是由于乙直角呈零角度后，將腸蠕動形成的腸腔內壓完全阻斷，而腸蠕動才是大便下行的最主要的力量，（同理橫結腸冗長患者脾曲亦呈零角度也是結腸型便秘的原因之一。）如果非得患者形成腸疝才考慮手術的話，那么眾多的患者只有痛苦一生了，更嚴重的是長期的過大阻力可導致上段腸道進行性的疲勞性損傷，腸功能喪失本來只需做一單純的乙狀切除就可解決問題，到后來不得不采用更極端的次全切才能解決問題。以上是我們開展頑固性便秘診治工作十七年的一些心得體會，希廣大同仁批評指正。2011年11月04日3158
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王鳳安主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 肛腸科 慢性便秘的病因十分繁雜，可歸納為兩大類：一是繼發(fā)性便秘，常見引起繼發(fā)性便秘的原因包括低纖維素飲食、腸道腫瘤、藥物或某些疾病如代謝性和內分泌性疾病、系統性疾病、神經性或精神性疾病等。如沒有發(fā)現明確的繼發(fā)性因素或疾病導致便秘的發(fā)生，則可以診斷為原發(fā)性便秘（或功能性便秘、特發(fā)性便秘）。原發(fā)性便秘根據其病理審理學改變，原發(fā)性便秘或功能性便秘主要可分為以下三型：（一） 結腸傳輸功能障礙型-慢傳輸型便秘（Slow Transit Consipation，STC）此型又稱為結腸無力癥，是指腸內容物從近端到結腸和直腸遠端通過時間較正常減慢。該型多發(fā)生于年輕和中年女性（平均發(fā)病年齡為25歲），表現為排便次數減少，少便意，糞質堅硬；肛直腸檢查時無糞便或觸及堅硬糞便，而肛門外括約肌的縮肛和用力排便功能正常；全胃腸或結腸通過時間延長；缺乏出口梗阻型便秘的證據，如氣球排出試驗正常，肛門直腸測壓顯示正常。雖然在部分患者，腸內容物通過緩慢可能與飲食文化有關，但對于多數患者，該型的病生理機制目前并不明了。測壓研究表明，結腸動力降低是造成結腸傳輸功能障礙的原因。目前采用高級顯微技術研究結腸慢傳輸的基礎病變，發(fā)現腸肌間神經叢異常和腸神經遞質改變，如神經絲蛋白堆積聚集和神經間質增生，抑制性神經介質一氧化氮（NO）和血管活性腸肽（VIP）增多，這些都可能與結腸動力障礙有關。慢傳輸型便秘又可再分為兩型：n 結腸無力：與高幅傳送收縮減少有關，通常認為該蠕動序列是結腸內容物進行集團運動的機制。因此，該蠕動序列缺乏可表現為右半結腸內殘余糞塊停留時間過長。n 末端結腸運動紊亂：正常情況下，末端結腸運動構成了腸內容物運轉的機械性屏障，末端結腸運動的異常和不協調就可能導致便秘的發(fā)生。在此型便秘，由于腸內容物通過緩慢，使結腸的充盈速度減慢，進而導致直腸的反應性下降，甚至遲鈍。同時，腸內容物中的水分被過度吸收，以致糞便干結，加重了排便的困難。（二） 出口梗阻型便秘（Outlet Obstructive Constipation，OOC）此型又常稱之為“出口梗阻”、“排空障礙”或“排空阻滯”、“肛門痙攣”或“盆底功能障礙”等。導致功能性出口梗阻的異常包括橫紋肌功能不良、直腸平滑肌動力障礙、直腸感覺功能損害、肛門內括約肌功能不良、暫時性解剖梗阻如直腸粘膜內套疊或全層內套疊、直腸前膨出、骶直分離和盆底疝等。在發(fā)生便秘前，該型患者可有經陰道分娩史或盆腔手術史。該型患者在排便時，盆底肌和肛門外括約肌不能完全松弛或是產生矛盾性收縮，導致大便排出受阻；部分患者有排便反射的損害或喪失，使直腸排便敏感性降低，導致糞塊在直腸淤積，形成便秘；其它的導致出口梗阻的原因還包括有會陰下降綜合征或腹肌無力等。但是很多的潛在因素均可涉及功能性出口處梗阻，所以很難確定它們與慢性便秘的因果關系。另外，功能性出口處梗阻的主要致病因素隨病人而異，很多病人無法用單一病變來解釋，必須詳細分析所得到的檢查結果，才能了解每個病人便秘的基本原因。出口梗阻型便秘的特點為全結腸傳輸時間正?；騼H輕度減慢，但殘余物在直腸停留時間過長。在這種情況下，腸內容物無法完全從直腸排空?；颊叱３１憩F為排便費力、有排便不盡或下墜感，排便量少，有便意或缺乏便意；肛門直腸指檢可發(fā)現直腸內存有多量泥樣糞便，用力排便時剛門外括約肌可以表現為矛盾性收縮；全胃腸或結腸通過時間正常，多數標志物存留在直腸內；肛門直腸測壓可發(fā)現，用力排便時肛門括約肌的矛盾收縮或直腸壁的感覺閾值異常等。該型患者常常主訴排便費時、費力或排便不盡。（三） 混合型（A Combination of slow-transit constipation and rectal outlet obstruction）即合并存在結腸傳輸功能障礙和功能性出口梗阻，患者同時具有上述兩型便秘的特點。以上三型適合于功能性便秘，也適合于其他病因引起的慢性便秘，例如糖尿病、硬皮病合并的便秘，以及藥物引起的便秘多是慢傳輸型。便秘型腸易激綜合征（Constipation- predominant irritable bowel syndrome，IBS）：是指以腹部不適或疼痛，伴排便習慣改變和排便異常為特征的慢性功能性腸病，鋇灌腸或結腸鏡檢查無病變，也無系統性疾病的證據。腸易激綜合征便秘型可能有出口功能障礙合并慢傳輸型便秘，多發(fā)生于年輕女性，以腹痛表現最為突出，其結腸傳輸時間可能與健康個體近似。由于該型與排空障礙常常同時并存，因此診斷以便秘為主的腸易激綜合征時應注意與單純的排空障礙相鑒別。2011年06月17日13014
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董毅主任醫(yī)師 大連大學附屬新華醫(yī)院 中西醫(yī)結合肛腸外科 慢性功能性便秘(chronic functiona1 constipation，CFC)是一組多人群發(fā)病、多因素存在，以大便排出困難、排便不適感及排便時程延長為主訴的癥候群。大量研究顯示，CFC的發(fā)生呈現逐年增高趨勢，自20世紀80年代，隨著各種研究手段的日臻完善，對CFC的病理生理的研究亦逐步深入。大量新技術及先進手術器械的臨床應用，使CFC的診斷、預防和治療方法取得了長足的進步。1 CFC發(fā)病情況1.1 CFC臨床分型及其意義 CFC分類方法較多，依病因可分為原發(fā)性(特發(fā)性)便秘和繼發(fā)性便秘。特發(fā)性便秘由于病因不清，治療又困難，因此又稱為“難治性”或“原發(fā)性”。繼發(fā)性便秘包括藥物性、外傷性及先天性等。目前，國內學者對CFC的分類基本依據其排便動力學的病理生理機制分為3類：1)結腸慢傳輸型便秘(slow transit constiPation，STC)，或稱運動遲緩型便秘(delayed motor constipation，DMC)，多與部分結腸段迂曲、冗長及盤曲畸形，腸壁神經節(jié)細胞先天或后天性減少或缺如有關，如先天性巨結腸、濫用腸壁神經節(jié)細胞毒性瀉藥而導致的結腸粘膜黑變病等；(2)功能性出口梗阻型便秘(functional outlet obstruction constiPation，FOOC)，多由肛門、直腸解剖結構異常導致的直腸內、外括約肌失協調及排便動力障礙等引起，如盆底失遲緩綜合征(SPFS)及盆底松弛綜合征(RPFS)等。SPFS包括內括約肌失遲緩癥(ⅠSDA)、恥骨直腸肌肥厚癥(PRMH)；RPFS包括直腸前突(RC)、直腸內套疊(ⅠRⅠ)、會陰下降(PD)、直腸內疝(EC)及內臟下垂(SP)等；(3)混合型(combinztion of STCand FOOC)，劉建新通過對840例結腸型便秘患者進行X線排糞造影及鋇劑灌腸檢查發(fā)現，混合型便秘患者可達99%以上。Pemberton等將腸激惹綜合征(irritable bowelsyndrome，ⅠBS)分類為第4類便秘，ⅠBS患者結腸運行和盆底肌功能均止常，此類便秘不需手術治療，屬內科范疇。此分型的意義在于對CFC原發(fā)病治療的巨大指導作用，因為對明確CFC診斷的患者，在排除引致FOOC干擾因素如飲食習慣、環(huán)境因素、心理精神因素、應激等的情況下，治療上多推薦特異性5-TH4受體激動劑甚至手術冶療以緩解STC癥狀，而FOOC患者可經生物反饋治療使便秘癥狀得以緩解，同時可極大地避免因濫用瀉藥給患者精神、生理及經濟帶來的巨大負擔。1.2 CFC原發(fā)病患者性別差異 CFC患者原發(fā)病表現出明顯的性別差異。有研究表明，男性便秘患者原發(fā)病出現的頻率排在前3位的依次為直腸粘膜內套疊(78.33%)、恥骨直腸肌綜合征(24.14%)和盆底痙孿綜合征(15.76%)，而女性便秘患者為直腸粘膜內套疊(91.91%)、會陰下垂綜合征(69.36%)和直腸前突(53.68%)。男性便秘患者原發(fā)病單一的為16.75%，女性為8.58%。原發(fā)病并發(fā)3種以上的男性為49.75%，女性為79.41%。表明男性便秘患者較女性患者合并癥較簡單。就某一種疾病而言，男女CFC患者的發(fā)生差異亦較明顯，如直腸前突幾乎均為經產女性患病，且單純直腸前突少見，大多合并直腸內套疊，而男性患直腸前突者甚少(0.99%)。1.3 CFC 原發(fā)病患者年齡差異 雖然鮮有CFC原發(fā)病患者年齡流行病學調查的文獻報道，但CFC某一特定原發(fā)病的好發(fā)人群有一定的年齡傾向性，如直腸前突幾乎均為經產女性患病而較少發(fā)生于未婚育女性，男性前列腺增生癥引致的便秘的發(fā)生與年齡增長呈正相關。同時，隨著年齡增長，身體各器官功能逐漸下降，尤其是胃腸道功能及性激素水平的降低，CFC的發(fā)生幾率亦表現增加趨勢。2 CFC病理生理機制 對于CFC病理生理研究是隨著各項檢測手段的日臻完善而逐步深入的。隨著大量新技術、新器材在CFC診斷中的應用，其發(fā)病機制的研究更加深入，同時也為CFC的預防和治療方法的選擇以及治療預后的評估提供了重要的參考。2.1 直腸、肛管排便動力研究 文獻報道，CFC與肛門直腸動力學相關，其中部分伴有結腸動力障礙。2.1.1 直腸、肛管測壓法: 用以評估肛管內、外括約肌的自制維持功能、排便反射、直腸敏感性及順應性1)直腸肛管的靜息壓、肛門直腸抑制反射的最小松弛容積(MRV)及肛門括約肌松弛率反映了肛門內括約肌的功能。肛門括約肌的最大縮榨壓反映了肛門外括約肌的功能。大量研究發(fā)現，FOOC患者直腸肛管靜息壓高于正常，MRV明顯升高而松弛率降低，導致肛管舒張不善與排便通道不暢。而最大縮榨壓減低提示排便動力下降，正常排便時增高的直腸壓伴隨的肛管壓降低這一壓力梯度逆轉不良，肛管壓力曲線上升，盆底肌的張力性收縮不能被抑制，甚至出現異常收縮。(2)直腸敏感性測試:多采用氣囊擴張法檢測引起直腸感知性變化，FOOC患者最低感知量(ml)、排便感知量(ml)、最大感知量(ml)及排便反射最小感知量(ml)均高于正常。直腸便意感及直腸最大耐受容量反映直腸感覺功能，CFC患者的直腸便意閾值及直腸最大耐受容量顯著增高，提示直腸內臟運動神經及容量感覺神經受損，可能引發(fā)直腸對容量刺激的異常遲緩反應，患者常因缺乏便意而不能發(fā)動排便反射，引起便秘。(3)肛管高壓帶長度(HPZL):主要代表肛門內括約肌的功能，與正常的肛管上皮感覺功能相關，而FOOC患者的HPZL不能有效地縮短。(4)其他檢測方法:如肛管直腸屏障壓及肛管運動指數(motility index,MⅠ)等已大量運用于直腸、肛管排便動力的研究。新近問世的便攜式肛管、直腸測壓法可克服短時測壓法的片面性和非生理性的缺點，并可記錄夜間、進餐等因素對肛管動力學的影響。2.1.2 肛門括約肌肌電圖(EMG) 使用針狀或柱狀電極記錄肛門括約肌的盆底肌電活動以測算靜息狀態(tài)下EMG(uⅤ)及最大縮榨EMG(uⅤ)多用于鑒別盆底肌群和神經功能異常。有研究表明FOOC患者EMG顯示為矛盾收縮，肛門外括約肌的協調性松弛作用減低，致使肛管內壓超過直腸內壓而引起排便困難。EMG多用于FOOC的診斷，同時可作為生物反饋治療的依據和評估指標。2.2 X線排糞造影(defecogrphy)及鋇劑灌腸檢查 多用于動態(tài)檢測結、直腸的形態(tài)學變化，如擴張、袋形消失、結腸冗長、盤曲、直腸前突程度的判定等，并可計算肛直角(ARA)、肛管長度、骶直間距等，判斷有無“鵝頭征”、“擱架征”等特異性影象學變化。對由解剖結構異常引起的FOOC原發(fā)病的診斷意義重大，但因反復造影而引起的輻射損傷越來越引起廣大學者的關注。2.3 結腸傳輸試驗(Colon transpration test，CTT) 該試驗多采用不透X線標志物(2mmx2mm)20枚于早晨空腹隨試驗餐頓服，并分別于48h、72h拍腹部平片，測頂標志物在體內存留數和排空率，同時測定傳輸指數(transit index，TI)。排空率正常為48h≥75%,72h≥95%。TI為標志物在72h乙直腸殘留數/全結腸殘留數。結腸傳輸試驗是目前診斷STC胃腸動力異常的首選檢查方法，它不僅可以幫助了解功能性排便困難、腹瀉、腹脹等癥狀的病理生理,而且有助于STC及FOOC鑒別診斷，TI值的測定更為CFC外科治療方法的選擇及治療的預后評估提供重要而可靠的依據。2.4 免疫組織化學研究(immunohistochemistry) 免疫組化染色的采用標志著對CFC病理生理學研究巳進入分子生物學階段。Tzavella等報道大鼠飼以番瀉葉或蒽醌可致結腸粘膜血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)及生長抑素(somatostatin，SOM)下降，粘膜下層SOM下降，肌層VIP下降，P物質無變化。DMC與腸神經系統異常變化有關，是導致結腸運動功能發(fā)生紊亂的原因之一。VIP是一種非腎上腺能非膽堿能神經(NANC)抑制系統的神經遞質，為松弛胃腸道、參與腸蠕動調制的重要成分，VIP濃度降低可能引起結腸出現過度的節(jié)段性蠕動，使有效推動運動減弱。長期便秘患者乙直腸VIP神經纖維減少或缺失，可導致抑制性反射減弱或消失，這些腸段的緊縮甚至痙攣是“出口障礙性”便秘的重要原因。雷懷成等應用SOM和VIP的兔多克隆抗體，對手術切除患者的結腸不同段與對照組相應部位標本進行免疫組化染色后對比觀察，結果顯示DMC結腸肌間神經叢SOM和VⅠP免疫反應陽性的神經細胞均明顯減少，此異常變化可能是DMC的病因之一。但如何將此研究成果運用于手術治療前的病理診斷，從而為手術治療提供理論依據，仍是目前亟待解決的課題。3 治療現狀3.1 傳統醫(yī)學擰法的改進 傳統醫(yī)學認為STC患者多因脾虛，運化不良而致腸弱，眾多醫(yī)家多采取口服中藥煎劑、針灸等治法以求健脾益腎、潤腸通便、行氣消積之功效。近年有學者在繼承傳統醫(yī)藥辨證治療CFC的經驗基礎上，對中藥治療的方法學進行了改進,并取得了顯著的效果。葛宗淦等在對口服益氣潤腸湯與經多功能自動全結腸給藥器保留灌腸進行對比研究后，認為保留灌腸不僅可以明顯改善便秘癥狀，而且減少了中藥對胃的刺激，效果明顯優(yōu)于口服。朱銀萍等將STC辨證分型為實證和虛證，采用以中藥蘆薈為主的復方煎劑以電腦灌腸儀行高位灌腸,通過治療前后結腸傳輸試驗對照研究證實STC高位灌腸治療明顯延長了中藥在結腸的保留時間，實、虛證STC治療的總有效率分別達93.1%和93.8%，且明顯優(yōu)于一般保留灌腸。3.2 生物反饋技術(biofeedback)生物反饋技術即使用聲音及可視圖像反饋刺激大腦來調控身體的功能，從而訓練病人學會控制或阻止便秘的發(fā)生。1987年Bleijenbery等首次采用這一技術治療10例便秘患者，7例得以完全緩解。王軍等使用Medtronic synectics公司的SRS Orion PC-12進行壓力介導的生物反饋治療30例和U-Control TMEMG Home Traiiner?進行肌電圖介導的生物反饋治療10例,總有效率達62.5%，Hopkins癥狀自評量表(SCL-90)總分也由治療前的47.80±31.27減少為治療后的24.05±20.62，全部病例均至少隨訪1年。研究證實，生物反饋技術不僅是一種簡便易行的物理治療方法，對CFC患者的心理治療亦有一定效果，且遠期療效確切。3.3 手術方法 積極慎重的外科手術治療原發(fā)病是頑固性便秘治療的首選，這一觀點巳越來越為肛腸外科醫(yī)師所認可，許多行之有效的手術方法聯合應用使得CFC的治療取得了長足的進步。手術的目的即在于使頑固性便秘患者解剖關系得以恢復以改善排便功能，但不容忽視的問題是目前國內尚無統一的診斷治療標準，手術治療指征尚有待進一步完善。3.3.1 FOOC的手術問題:凡有癥狀的FOOC均需治療。首先應行非手術治療，包括飲食治療，如粗制主食，大量飲水，多吃富含食物纖維的蔬菜及水果，必要時服緩瀉劑；增加體育活動，如腹部按摩等。目前，對手術治療慢性頑固性便秘仍有爭議，Keighley等認為，手術治療便秘的地位，有待長期實踐結果來確定。因此,應嚴格掌握手術適應癥，唯有經長期正規(guī)保守治療失敗者才可考慮手術治療。外科手術治療FOOC的關鍵是矯正便軸削弱排便時肛管阻力，增加排便動力以緩解便秘癥狀。FOOC原發(fā)病眾多，且多因素并存，故術前應作全面而完整的診斷，手術治療時必須糾正檢查中所發(fā)現的所有異常，以求顯著的遠期療效，目前FOOC常見原發(fā)病手術方法有1)直腸前突修補術：常用手術入路有經直腸、經陰道及經會陰入路3種，其最終目的在于對陰道直腸間隔的薄弱區(qū)予以加固；(2)直腸脫垂及直腸粘膜內套疊：不完全性直腸脫垂及直腸粘膜內套疊可經直腸粘膜下或直腸周圍行消痔靈注射液、6%一8%明礬注射液或醫(yī)用ZT膠等硬化劑行點狀或柱狀間隔注射術結合塔式縫合術，完全性直腸脫垂可行Graham手術或Gant-Miwa手術等；(3)恥骨直腸肌肥厚癥：恥骨直腸肌切斷或部分切除術及外切內掛術等；(4)內括約肌失弛緩癥：內括約肌切斷木等；(5)盆底失弛緩綜合征：掛線療法作為傳統醫(yī)學治療高位復雜性肛瘺的經典術式一直沿用至今，余蘇萍等巧妙地運用于因盆底失弛緩綜合征而引起的FOOC的治療，取得了滿意的療效。其根本原因在于通過削弱排便時肛管阻力而緩解便秘癥狀。這一方法的嘗試拓展了傳統醫(yī)學的應用空間，開創(chuàng)和豐富了CFC的治療途徑。3.3.2 STC的手術問題 雖然由于術前檢查尤其是神經節(jié)缺如的病理檢查仍屬空白，加之患者對手術解決便秘的認識不足，部分患者術后出現矯枉過正等，一定程度上限制了手術的開展，但結腸切除術仍是目前解除STC患者癥狀的首選。急待完善的是診斷治療標準以確定手術治療指征，避免手術治療的盲目性。劉建新提出在STC患者長期依賴瀉劑排便并效果遞減，檢查時發(fā)現結腸結構變異較重，經輔助體位鍛煉效果不佳伴有袋形消失是重要手術指征。同時提出應對結腸的結構變異、袋形、運輸試驗三者綜合評估,以確定采取何種手術方式。喻德洪等認為必須具備以下幾點方可考慮手術 1)有明確的結腸無張力的證據；(2)無出口處梗阻的表現；(3)肛管收縮有足夠的張力；(4)臨床無明顯的焦慮、憂郁及其他精神異常；(5)無彌漫性腸道運動失調的證據如腸道應激綜合征。此外還需考慮1)對發(fā)病時間短的患者不要輕率行結腸切除術；(2)不要以單項檢查來確診出口處梗阻型便秘。凡輕型便秘患者，都要首先考慮保守治療，只有長期保守治療確實無效，才考慮手術治療。目前國外報道治療結腸慢運輸型便秘的術式有以下3種 ，1)全結腸切除加回腸直腸吻合術：這是治療STC的經典術式，但1/3患者有頑固性腹瀉，10%患者便秘復發(fā)；(2)結腸次全切除加盲腸或升結腸一直腸吻合術：由于保留了盲腸及回盲瓣，手術簡易，且可減少腹瀉及其他并發(fā)癥，此術式文獻報道療效較好，但適用于盲腸不舒張，且功能及壓力均正常。腸管壓力正常，且盲腸收縮時壓力必須大于肛管舒張時壓力，以利排便；(3)結腸部分切除：若鋇灌腸證實只是某一結腸段擴張，則可切除該段結腸，不然預后不佳。無論采用何種方法，都應注意并發(fā)癥的預防，國外報道STC行結腸切除術后主要并發(fā)癥為小腸梗阻，其發(fā)生率為8%一44%,除手術適應癥的掌握欠妥，手術技術及粘連性腸梗阻等原因外，還可能由于腸壁肌層神經廣泛受損，神經反射障礙致低敏感結腸，甚至末端小腸。此外，若盲腸功能差，盲腸內容物反流引起末端回腸炎更易誘發(fā)小腸梗阻。目前結腸全切除或次全切除已成為治療STC的首選方法，其成功率為70%~90%。3.3.3 吻合器及腹腔鏡手術(LP)的應用問題:隨著管狀吻合器、雙吻合器(two stapler)在CFC治療中的大量應用，在盡可能保證吻合口可靠和安全的情況下，也使得吻合易于進行和容易完成。腹腔鏡用于結腸部分切除術開始于1993年，及至今日腹腔鏡手術幾乎已滲入到腹部外科的每一個角落，每一個器官，如對完全性直腸脫垂行LP直腸固定術，療效較好，且具有創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，下床活動早，復發(fā)率低的優(yōu)點，但應用于肛腸外科的范圍仍有待進一步拓展。 慢性功能性便秘(chronic functiona1 constipation，CFC)是一組多人群發(fā)病，多因素存在。以大便排出困難、排便不適感及排便時程延長為主訴的癥候群。大量研究顯示，CFC的發(fā)生呈現逐年增高趨勢，自20世紀80年代,隨著各種研究手段的日臻完善，對CFC的病理生理的研究亦逐步深入，大量新技術及先進手術器械的臨床應用，使CFC的診斷、預防和治療方法取得了長足的進步。國家級繼 申報表慢性功能性便秘的外科治療目的即在于使頑固性便秘患者解剖關系得以恢復以改善排便功能，但不容忽視的問題是目前國內尚無統一的診斷治療標準，手術治療指征尚有待進一步完善，手術方式的選擇存在疑義等。1、對臨床醫(yī)生進行慢性功能性便秘相關知識的培訓2、對慢性功能性便秘的保守治療方法進行探討3、對慢性功能性便秘的外科治療方法進行探討4、對慢性功能性便秘相關病例手術演示1、慢性功能性便秘的發(fā)生呈現逐年增高趨勢，對CFC的病理生理的研究亦逐步深入。大量新技術及先進手術器械的臨床應用，使CFC的診斷、預防和治療方法取得了長足的進步。2、目前國內尚無統一的診斷治療標準，手術治療指征尚有待進一步完善，手術方式的選擇存在疑義等。3、結合大連大學附屬新華醫(yī)院對慢性功能性便秘的治療經驗，邀請國內專家對該病進行探討，盡可能做到統一認識、統一治療和統一術式。4、制定慢性功能性便秘的外科治療指南。培訓對象主要是臨床基層醫(yī)生，使其對慢性功能性便秘有初步的認識，并能指導臨床工作。目前慢性功能性便秘的病例有逐漸增多的趨勢，具體原因需要多中心合作進行調查，培訓后可以在全國形成一個對慢性功能性便秘的協作網絡，進行流行病學調查。絕大多數的慢性功能性便秘患者很少就診或能認識到該病需要手術治療，通過培訓，將擴大基層醫(yī)生的認知度，擴大治療范圍，解決廣大群眾的疾病痛苦。大連大學附屬新華醫(yī)院是一所大型三級甲等醫(yī)院，其中肛腸外科具有50年的歷史，在肛周疾病、結直腸疾病以及腸道功能性疾病的診斷和治療方面積累了大量的經驗，近年來，專門成立了中西醫(yī)結合治療肛腸疾病的專科和便秘治療?？疲渲懈啬c外科目前有主任醫(yī)師8名，副主任醫(yī)師10名、碩士研究生12名、博士4名，碩士研究生導師4名，每年承擔大量的教學和科研任務。先后獲得大連科技進步獎多項，省級和市級在研項目多項。多次主辦省級和市級肛周疾病、結直腸疾病學習研討班。我國慢性便秘的診治指南（草案） 一、便秘診治流程提出的背景便秘主要是指糞便干結、排便困難或不盡感以及排便次數減少等。便秘是由多種病因引起的常見病癥，包括胃腸道疾病、累及消化道的系統性疾病，許多藥物也可引起便秘。不少便秘無器質性病因，羅馬II功能性胃腸疾?。‵GID）提出和便秘有關的病癥有功能性便秘、盆底排便障礙及便秘型腸易激綜合征。其中，功能性便秘需除外器質性病因以及藥物因素。而盆底排便障礙需符合功能性便秘的標準，并具備盆底排便障礙的客觀檢查依據。便秘型腸易激綜合征以便秘為突出表現。隨著飲食結構的改變及精神心理和社會因素的影響，便秘已嚴重影響人們的生活質量，在有些疾病如結腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆的發(fā)生中有重要作用；在急性心肌梗塞、腦血管意外等癥時的便秘甚至可導致生命意外；部分便秘和肛腸疾病，如痔、肛裂等均有密切的關系。我國北京、天津和西安地區(qū)對60歲以上老年人的調查顯示，慢性便秘高達15％～20％。而北京地區(qū)對18～70歲成年人進行的一項隨機、分層、分級調查表明，慢性便秘的發(fā)病率為6.07％，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。因此，預防和及時合理治療便秘，將會大大減輕便秘帶來的嚴重后果和社會負擔，制定適合于我國的便秘診治流程，必將使整個社會受益。2001年我國胃腸動力會議（深圳）提出便秘診治流程，近10個月來在全國各地廣泛征求意見，今年8月在北京中國慢性便秘論壇會上，我國200多名消化醫(yī)師進一步討論了診治流程。二、我國便秘流程的思路和依據：便秘的診斷要點：正常的排便需具備正常的結腸傳輸功能和排便功能。如有任何環(huán)節(jié)的故障，均可以引起便秘。對慢性便秘的診斷應包括便秘的病因（和誘因）、程度及便秘類型。如能了解和便秘有關的累及范圍（結腸、肛門直腸、或伴上胃腸道）、受累組織（肌病或神經病變）、有無局部結構異常及其和便秘的因果關系，則對制定治療和預測療效非常有用。便秘的嚴重程度可分為輕、中、重三度。輕度指癥狀較輕，不影響生活，經一般處理能好轉，無需用藥或少用藥。重度是指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或治療無效。中度則鑒于兩者之間。所謂的難治性便秘常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘、結腸無力以及重度便秘型腸易激綜合征（IBS）等。慢性便秘的兩個基本類型是慢傳輸型和出口梗阻型, 兩者兼?zhèn)錇榛旌闲?。而IBS的便秘型是一類和腹痛或腹脹有關的便秘，也有相似的類型。便秘的診斷方法：病史能提供重要的信息，如便秘癥狀特點（便次、便意、是否困難或不暢以及糞便性狀）、伴隨的胃腸道和其他癥狀、基礎疾病及用藥情況等。注意報警征象和腫瘤家族史及社會心理因素。對疑有肛直腸疾病的便秘患者，必要時作肛門直腸指檢，注意有無腫塊和括約肌的功能。糞檢和隱血試驗是重要又簡易的常規(guī)，應列為多數便秘患者的常規(guī)檢查。必要時進行有關生化和代謝方面的檢查。結腸鏡檢查或鋇灌腸有助于確定有無器質性病因,尤其是結腸癌，對病因不清的慢性便秘患者需及時安排。確定便秘類型的方法有多種，簡化的結腸傳輸試驗建議至少在服用不透X線標志物后48h拍攝腹片一張（正常時多數標志物已經抵達直腸或已經排出），必要時72h再攝一張，標志物的分布對判斷有無慢傳輸很有幫助。實際上測算結腸傳輸時間不很重要，尤其是對便次很少的患者。如延長到5－6日攝片一張，則患者難以堅持而自用瀉藥，且對輕、中度便秘的診斷的敏感性降低。肛門直腸測壓能檢查肛門直腸功能有無障礙，如力排時肛門外括約肌的矛盾性收縮，直腸氣囊注氣后肛門直腸抑制反射缺如以及直腸壁的感覺功能異常等。氣囊排出試驗反映了肛門直腸對排出氣囊的能力，不過氣囊和直腸內的硬糞尚不相同。一些難治性便秘，如24h結腸壓力監(jiān)測缺乏特異的推進性收縮波（SPPW）以及結腸對醒來和進餐缺乏反應，均表明為結腸無力，需要手術切除。排糞造影能動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化，肛門測壓結合超聲內鏡檢查，能顯示肛門括約肌有無力學上的缺失和解剖上的缺損，均為手術提供線索。應用會陰神經潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源性或是神經源性。對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應作有關的調查，并判斷和便秘的因果關系。慢性便秘需要綜合治療，恢復排便生理。提出加強排便的生理教育，建立合理的飲食習慣（如增加膳食纖維含量，增加飲水量）及堅持良好的排便習慣，同時應增加活動。在選用通便藥物方面，注意藥效和安全性以及藥物依賴作用。主張選用膨松劑（如麥麩、歐車前等）和滲透性通便劑（如福松、杜秘克）。我國觀察了福松治療功能性便秘的隨機對照結果顯示，對增加排便次數和改善糞便性狀療效均稱好。對慢傳輸型便秘，還可加用促動力劑，如西沙必利或莫沙必利等。應避免長期應用或濫用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，也需注意長期治療可能帶來的副作用，注意成藥內的成分。對糞便嵌塞的患者，清潔灌腸或結合短期使用刺激性瀉劑解除嵌塞后，再選用膨松劑或滲透性藥物，保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。復方角菜脂酸可用于治療痔源性便秘。對功能性出口梗阻型便秘，選用生物反饋，患者能否掌握要領決定成功與否。心理治療尤其是對重度的便秘患者有積極的作用。外科治療前應注意有無嚴重的心理障礙，結腸以外的消化道異常，術前需作預測。三、我國便秘流程及其原則可遵循以下原則：(1)、提出分析便秘的病因和誘因、類型及嚴重程度，對便秘患者進行有效的分層（報警與否）、分級（程度）分流診治。(2)、對有報警征象、或懷疑有器質性病因時，應進一步檢查是否有器質性疾病，尤其是直、結腸腫瘤。(3)、對確定有器質性疾病者，除病因治療外，也需根據便秘特點，判斷便秘類型行相應的治療。(4)、對多數患者，尤其是較輕的患者，詳細的病史和查體能幫助了解其病因、便秘的類型，可安排短程(1－2周)的經驗治療。(5)、如經驗治療無效，可進一步檢查有無器質性疾?。蝗鐧z查未證實有器質性病因，可根據便秘特點進入經驗治療；也可以進一步作有關的檢查以確定便秘的類型，再進行相應的治療。 、對少數難治性便秘患者，主張一開始就進行有關的便秘類型檢查，甚至更詳細的檢查計劃，以確定合理的治療手段。(7)、提出經驗治療的依據是從慢性便秘的表現評判可能的類型。常見的4種表現是：第一便意少，便次也少，第二是排便艱難、費力，第三是排便不暢，第四是便秘伴有腹痛或腹部不適。注意這幾類既可見于慢傳輸型，也可見于出口梗阻型便秘，但如仔細判別，有助于指導經驗治療。 一、便秘的病因： 便秘是最常見的消化道癥狀，它不是一種病。據報道，美國每年有200萬～300萬人便秘者服藥助便，其發(fā)生率約為2％；一組統計數字表明，每年約900人死于與便秘有關的疾病?？梢姳忝夭豢尚∫暋１忝爻梢驈碗s，可歸納為如下四類： 1． 大腸肛門?。孩傧忍煨约膊。缦忍煨跃藿Y腸；②腸腔狹窄，如炎性腸病、外傷后期及腸吻合術后的狹窄、腫瘤及其轉移所致腸狹窄；③出口性梗阻，如盆底失弛緩癥、直腸內套疊、會陰下降、直腸前突等；④肛管及肛周疾病，如肛裂、痔等；⑤其他：如腸易激惹綜合征。 2．腸外?。孩偕窠浥c精神疾病，如腦梗死、腦萎縮、截癱、抑郁癥、厭食癥等；②內分泌與代謝病，甲狀腺機能低下、糖尿病、鋁中毒、維生素B1缺乏；③盆腔病，如子宮內膜異位癥等；④藥原性疾病，如刺激性瀉藥（酚酞、大黃、番瀉葉）長期大量服用可引起繼發(fā)性便秘，麻醉藥（嗎啡類）、抗膽堿藥、鈣通道阻滯劑、抗抑郁藥等可引起腸應激性下降；⑤肌病，如皮肌炎、硬皮病等。 3．不良生活習慣：①食量過少、食物精細、食物熱量高、蔬菜水果少、飲水少，對腸道刺激不足；②運動少、久坐、臥床，使腸動力缺乏；③由不良的排便習慣引起，如有的小學生因課間時間短忍便不解，導致便秘。 4．社會與心理因素：①工作緊張、久坐、運動不足；②人際關系緊張、家庭不睦、心情長期處于壓抑狀態(tài)，都可使植物神經紊亂，引起腸蠕動抑制或亢進；③生活規(guī)律改變，如外出旅游、住院、突發(fā)事件影響，都可導致排便規(guī)律的改變。二、便秘的預防 1.不忽視便意。要從娃娃抓起，一開始就應認真對待，一旦有便意應及時排便，不可忍便。 2.生活和排便要有規(guī)律，建立排便條件反射，養(yǎng)成定時排便的習慣。 3.環(huán)境改變，如出差旅行、衛(wèi)生條件差等易引起便秘，可以自帶些水果、潤腸通便藥。 4.避免久坐，適當參加體育鍛煉，以加強結腸活力，促進腸蠕動。 5.厭食癥或攝食太少，尤其含纖維食物過少可引起便秘，故應食用新鮮蔬菜，適當食用麥麩或全麥面粉。但器質性腸梗阻患者不適用。 6.多飲水。纖維需吸收水分才能在腸腔中起通便作用。故每日可飲水3 000～5 000毫升。 7.戒掉長期服用瀉藥的習慣。長期應用瀉藥可加重便秘。另外，某些藥物如鴉片、鈣鹽、鋁鹽及精神病藥可引起便秘，應引起注意。 8.器質性病變應及時診治，如大腸腫瘤、巨結腸等。全身性疾病，如鉛中毒、甲狀腺機能低下、電解質紊亂、精神抑郁都可引起便秘，應治療原發(fā)病。 9.保持規(guī)律的生活、充足的睡眠和開朗樂觀的心情，對預防便秘有重要意義。 三、便秘的癥狀： 便秘的主要癥狀是排便困難。病久者，由于食欲不振或懼怕排便而不思飲食，從而造成大便次數和排便量減少，其排便頻度和糞便性狀，可因便秘的類型而有所不同。 在結腸型便秘中，如慢傳輸型便秘，表現為缺乏便意，便次少，多數每周少于3次；而直腸肛門型便秘，如功能性出口梗阻型便秘，則便意頻繁，卻難以排出，可謂欲便不能，欲罷不止。慢性頑固性便秘患者，由于長期大量服用刺激性瀉藥，如大黃、番瀉葉等，會產生藥物性便秘，稱作"濫用瀉藥綜合征"?；颊呖沙霈F腹脹、腹痛以及精神癥狀，如焦慮、煩躁、失眠、抑郁，乃至性格改變。作者曾遇少數病人，經過各種藥物以及手術治療失敗者，竟產生因便秘而輕生的念頭，可見便秘患者痛苦至極。 四、便秘的輔助檢查： 20年來，醫(yī)學界對便秘的研究不斷深入，一些新的檢查方法，給便秘的診斷與治療方法的選擇提供了依據。 1. 排糞造影：模擬排糞過程，研究肛門、直腸、盆底在排糞時動靜態(tài)變化的影象。通過對肛直角、直腸前突、直腸壓跡、"擱架征"等在鋇劑充盈后的表現形態(tài)，提供量化診斷，用于出口性梗阻便秘的診斷，如直腸前突、盆底失弛緩癥等。 2. 結腸傳輸試驗：利用不透X線的標志物，口服后定時拍腹平片，追蹤觀察標志物在結腸內運行的時間、部位，判斷結腸內容物運行的速度及受阻部位的一種診斷方法，用于慢傳輸型便秘的診斷。 3．肛管直腸壓力測定：利用壓力測定裝置置入直腸內，令肛門收縮與放松，檢查內外括約肌、盆底、直腸功能與協調情況，對分辨出口型便秘的類型提供幫助。 4．肛門肌電圖檢查：應用電生理技術檢查盆底肌中恥骨直腸肌、外括約肌的功能。 五、便秘的危害 1．發(fā)生痔瘡：便秘時排便用力摒力，直腸頸壓力增高，阻斷靜脈回流，使正常肛墊充血性肥大并反復向遠側移位，其中的纖維間隔逐漸松弛，直至斷裂并伴有靜脈叢淤血、擴張、融合，甚至夾雜細小的動、靜脈瘺，最后形成痔瘡。 2．加重心腦血管疾病：便秘伴有心腦血管疾病的高齡患者，排便時用力過大，會使血壓升高，機體耗氧量增加，很容易誘發(fā)腦溢血、心絞痛、心肌梗死，甚至危及生命。 3．形成腹疝：便秘時，因排便用力過大，腹內壓突然增高，腹內臟器如小腸等經腹壁薄弱處向身體表面突出，可形成腹疝。 4．心理和精神障礙：經久不愈的便秘給其生活帶來了極大的痛苦，加重了精神和心理的創(chuàng)傷，甚至痛不欲生。曾有多名便秘患者，因不堪忍受而自殺的情況。有學者報道，男性長期便秘易患帕金森癥。 5．有損美容：長期便秘，有害物質再吸收入血，導致皮膚粗糙，無光澤，形成痤瘡、色素沉著、顏面色斑等。 6．可致性欲下降：長期便秘，使盆腔肌肉群受到慢性刺激呈痙攣性收縮狀態(tài)，久之這些肌肉會影響陰莖勃起、射精及陰道功能的正常發(fā)揮。特別是恥骨尾骨肌，有人稱為"性愛肌"，它是一條闊韌帶，如一張繃帶床支撐著骨盆內的器官及陰道肌肉，如果該肌經常處于松弛或異常緊張狀態(tài)，會引起陰道敏感性下降，性快感減弱。 六、便秘的分類： 便秘一般分為兩類：器質性便秘，是由各種疾病所引起的；功能性便秘，多為損傷、藥物以及不良生活、排便習慣所致。臨床上所說的慢性頑固性便秘，指病程超過兩年，經藥物及各種非手術治療難以奏效，而需要手術治療者。原發(fā)性便秘指病因不清，治療困難者；繼發(fā)性便秘為先天性疾病損傷、藥物以及手術等引起的。臨床上為指導治療而常用的分類如下： 1．直腸肛管出口梗阻型便秘：是由于各種原因導致盆底肌功能不良的頑固性便秘，多見于女性，表現為排便困難、排便不盡，服瀉藥常無效；重者，骶尾部墜脹。女性可伴有陰道或子宮脫垂，常需病人用手擠壓陰道或手摳出存在直腸末端的干糞便。直腸指診，可感知肛管內壓力增高，直腸粘膜松弛、堆積，有的直腸前壁向陰道膨出。排糞造影和直腸壓力測定可確定診斷，顯示盆底肌功能不良，而結腸傳輸試驗正常。這型便秘又分幾種情況：①直腸前突：多見于女性，依據直腸向前方突出程度分為3度，即輕、中、重度，其中重度需手術修補。②直腸內套疊：又叫直腸內脫垂，多因直腸過長，加之長期排便用力，使直腸粘膜與肌層分離。指診能觸到堆積粘膜，可經肛門行直腸粘膜結扎，但效果不持久。③ 恥骨直腸肌綜合征：與恥骨直腸肌痙攣性肥大有關。指診，肛管延長，肌張力增高；肛管壓力測定，靜息和收縮壓均增高；X線檢查存在"擱架征"。可用恥骨直腸肌部分切除術治療。④ 會陰下降綜合征：為放射學診斷，上端肛管在恥骨聯合與尾骨連線處，若排便時低于2厘米，即為會陰下降。 2．結腸慢運輸型便秘：此類型，結腸運輸緩慢，盆底肌肉功能正常，臨床上表現無便意、便次少、腹脹；輕者口服胃腸動力藥有效，重者可行結腸次全切除，回腸、乙狀結腸或直腸吻合術。但需要排除腸激惹綜合征。 七、便秘的治療 1．一般治療：包括飲食、鍛煉、改變不良習慣等方面。 對于沒有器質性病變的一般人來說，食療是首選的，即在飲食中增加纖維食物，如麩糠、水果、蔬菜等；運動鍛煉對于常人的排便很有幫助，長期臥床的病人常有便秘致便嵌塞的情況；糾正生活中的緊張情緒，減緩工作節(jié)奏及糾正長期忍便等不良習慣，對某些便秘者也是至關重要的。 2．藥物治療：盡管施用上述方法，但許多便秘者還需要用瀉藥來輔助排便。對一般便秘者偶用瀉藥是不會造成不良后果的，但長期使用瀉藥，有引起依賴的可能。瀉藥一般分為刺激性瀉劑(如大黃、番瀉葉、酚酞、蓖麻油)，鹽性瀉劑(如硫酸鎂)，滲透性瀉劑(如甘露醇)，膨脹性瀉劑(如用麩皮、魔芋粉、瓊脂做的充腸劑)，潤滑性瀉劑(如石蠟油)。 根據便秘的輕重有針對性地選擇瀉劑十分重要。慢性便秘以膨脹性瀉劑為宜，僅在必要時選擇刺激性瀉劑，絕不可長期服用；急性便秘可選擇鹽類瀉劑、刺激性瀉劑及潤滑性瀉劑，但時間不要超過1周；對長期慢性便秘，特別是引起糞便嵌塞者，可使用灌腸的方法，灌腸液分鹽水和肥皂水兩種，而鹽水較肥皂水刺激性為小。 西沙必利是治療結腸性便秘的一種新型促動力藥。其作用機制主要是促進腸肌間神經叢中乙酰膽堿的釋放，可加強腸的運動并促進小腸和大腸的運轉。口服后吸收迅速、徹底，1～2小時內達峰值血藥濃度，半衰期為10小時。可作為結腸性便秘治療的理想用藥。但對于嚴重便秘者，達到理想的治療效果，可能需要2～3個月。 3．糞便嵌塞的治療：通常使用灌腸、口服瀉藥以及開塞露射肛等方法，往往無效。 可采用手法擠壓肛周，女性可用手指壓迫陰道后壁助便。臨床常用的方法是將食指(戴手套)插入肛門內，將干糞團分割成小塊，摳出或加用開塞露刺激排出，無效時應在局麻下將糞團挖出。 4．水療法 ：這是治療頑固性便秘的一種行之有效的新療法。通過儀器，將滅菌凈化的鹽水不斷地注入肛門，經反復沖洗，使積留在大腸內的糞便排出，達到清除腸內毒物、細菌和寄生蟲，恢復腸道正常吸收和排泄功能的目的。與口服瀉藥和普通洗腸不同的是，該療法無痛苦，清洗徹底，適于各種便秘，且具有排毒養(yǎng)顏的功效。一般每1～3月1次，每次45分鐘。 5．生物反饋療法：生物反饋療法是通過測壓和肌電設備，使患者直觀地感知其排便的盆底肌的功能狀態(tài)，"意會"在排便時如何放松盆底肌，同時增加腹內壓實現排便的療法。該治療前需先向患者解釋盆底解剖、生理，說明此治療的方法、步驟，使其配合治療。掌握如何根據壓力變化來調整排便動作，學習如何放松盆底肌，需經反復訓練建立條件反射來實現。 6．手術治療：便秘經過一段保守治療仍無效者，可通過一些檢查手段看是否存在著器質性病變。即有否需要經手術治療的外科疾患。慢運輸型便秘的手術條件：①結腸無張力；②無出口梗阻；③除外腸易激綜合征?？勺鼋Y腸段或次全切手術。出口梗阻性便秘：此類病進行排糞造影檢查，可診斷。包括：①直腸前突：采用修補陰道后壁或直腸前壁的方法解決；②直腸內脫垂：治療常采用結扎直腸粘膜以縮短長度，也可注射硬化劑加手術結扎的綜合療法；③盆腔痙攣綜合征(又叫盆底失弛緩綜合征)：可用切除部分恥骨直腸肌的手術方法，但療效不確定。出口處梗阻型便秘便秘不是一個病，而是多種疾病的一個癥狀，一般指大便量太少、太硬，排出困難。便秘的原因很多，診斷與治療都較困難，近年來通過排便造影、肛腸測壓、結腸傳輸時間測定、盆底肌電圖等技術檢查手段，發(fā)現了新的便秘類型，稱出口處梗阻型便秘(或盆底肌功能不良)。特點是排便時盆底出口處出現梗阻因素，其中有些可經外科手術消除或緩解。但出口處梗阻常有多種因素同時存在，給治療帶來困難，處理時必須全面考慮。 慢性便秘的診治指南 中華醫(yī)學會消化病學分會通信作者：柯美云，中國醫(yī)學科學院、中國協和醫(yī)科大學 北京協和醫(yī)院消化科，100730Email: mygcn@public3.bta.net.cn 中華醫(yī)學會消化病學分會于2003年9月在江西南昌召開了全國便秘專題討論會，并在此次會議上制定了我國的“慢性便秘的診治指南”，現將有關內容介紹如下一、診治指南提出的背景（一）概念和病因 慢性便秘主要是指糞便干結、排便困難或不盡感以及排便次數減少等。便秘是由多種病因引起的常見病癥，如胃腸道疾病、累及消化道的系統性疾病，不少藥物也可引起便秘。羅馬II標準中功能性胃腸疾病(FGID)和慢性便秘有關的病癥包括功能性便秘、盆底排便障礙及便秘型腸易激綜合征(IBS)。其中，功能性便秘需除外器質性病因以及藥物因素；而盆底排便障礙除符合功能性便秘的診斷標準外，需具備盆底排便障礙的客觀依據。便秘型IBS的便秘和腹痛或腹脹相關。和胃腸動力障礙相關的便秘有Ogilvie綜合征（巨結腸病)、先天性巨結腸、慢傳輸型便秘（M/N病變）、肛門括約肌失弛緩癥（Anismus）等。（二）制定診治指南的重要性 隨著飲食結構的改變、精神心理和社會因素的影響，便秘發(fā)病率逐漸上升，嚴重影響人們的生活質量。我國北京、天津和西安地區(qū)對60歲以上老年人的調查顯示，慢性便秘高達15%～20%。而北京地區(qū)對18～70歲成年人進行的一項隨機、分層、分級調查表明，慢性便秘的發(fā)病率為6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。慢性便秘在結腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等癥的發(fā)生中可能有重要作用；急性心肌梗死、腦血管意外等癥的便秘甚至可導致生命意外；部分便秘和肛直腸病，如內痔、肛裂等關系密切。同時濫用瀉劑造成諸多的不良反應，增加醫(yī)療費用，浪費醫(yī)療資源。因此，預防和及時合理治療便秘，制定適合于我國的便秘診治流程十分必要。2002年我國慢性便秘論壇推出了診治流程(草案)后，中華醫(yī)學會消化病學分會繼續(xù)廣泛征求意見,在2003年9月便秘專題討論會(南昌)上對便秘的診治指南再次進行認真討論,初步達到共識。二、診治流程的思路和依據（一）診斷要點 對慢性便秘的診斷應包括便秘的病因(和誘因)、程度及類型。如能了解和便秘有關的累及范圍(結腸、肛門直腸或伴上胃腸道)、受累組織(肌病或神經病變)、有無局部結構異常及其和便秘的因果關系，則對制定治療方案和預測療效非常有用。便秘的嚴重程度可分為輕、中、重三度。輕度指癥狀較輕，不影響生活，經一般處理能好轉，無需用藥或少用藥。重度是指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或治療無效。中度則鑒于兩者之間。所謂的難治性便秘常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘、結腸無力以及重度便秘型IBS等。慢性便秘的兩個基本類型是慢傳輸型和出口梗阻型, 如兩者兼?zhèn)鋭t為混合型。（二）診斷方法 病史可提供重要的信息，如便秘特點(便次、便意、排便困難或不暢以及糞便性狀等)、伴隨的消化道癥狀、基礎疾病及藥物因素等。慢性便秘的４種常見表現為：（1）便意少，便次也少；（2）排便艱難、費力；（3）排便不暢；（4）便秘伴有腹痛或腹部不適。以上幾類既可見于慢傳輸型，也可見于出口梗阻型便秘，需仔細判別，可有助于指導治療。應注意報警征象如便血、腹塊等以及有無腫瘤家族史及社會心理因素。對懷疑有肛門直腸疾病的便秘患者，應進行肛門直腸指檢，可幫助了解有無直腸腫塊、存糞以及括約肌的功能。糞檢和隱血試驗應列為常規(guī)檢查。必要時進行有關生化檢查。結腸鏡或影像學檢查有助于確定有無器質性病因。確定便秘類型的簡易方法是胃腸傳輸試驗，建議服用不透X線標志物20個后48h拍攝腹片１張(正常時多數標志物已經抵達直腸或已經排出)，必要時72h再攝腹片１張，觀察標志物的分布對判斷有無慢傳輸型便秘很有幫助。肛門直腸測壓能檢查肛門直腸功能有無障礙，如用力排便時肛門外括約肌的矛盾性收縮，直腸氣囊注氣后缺乏肛門直腸抑制反射以及直腸壁的感覺閾值異常等。氣囊排出試驗反映了肛門直腸對排出氣囊的能力，不過排出氣囊與硬糞的意義尚不完全一致。一些難治性便秘，如24h結腸壓力監(jiān)測缺乏特異的推進性收縮波，結腸對睡醒和進餐缺乏反應，則有助于結腸無力的診斷。此外，排糞造影能動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化。肛門測壓結合超聲內鏡檢查能顯示肛門括約肌有無生物力學的缺陷和解剖異常，均為手術定位提供線索。應用會陰神經潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源性或是神經源性。對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應作有關的調查，并判斷和便秘的因果關系。（三）治療 慢性便秘患者需接受綜合治療，恢復排便生理。重視一般治療，加強對排便生理和腸道管理的教育，采取合理的飲食習慣，如增加膳食纖維含量，增加飲水量以加強對結腸的刺激，并養(yǎng)成良好的排便習慣，避免用力排便，同時應增加活動。治療時應注意清除遠端直結腸內過多的積糞；需積極調整心態(tài)，這些對獲得有效治療均極為重要。 在選用通便藥方面，應注意藥效、安全性及藥物的依賴作用。主張選用膨松劑(如麥麩、歐車前等)和滲透性通便劑(如聚乙二醇4000、乳果糖)。對慢傳輸型便秘，必要時可加用腸道促動力劑。應避免長期應用或濫用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，需注意成藥成分，尤其是長期用藥可能帶來的副作用。對糞便嵌塞的患者，清潔灌腸或結合短期使用刺激性瀉劑解除嵌塞，再選用膨松劑或滲透性藥物，保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。如內痔合并便秘，可用復方角菜酸酯栓劑。 對出口梗阻型便秘，用力排便時出現括約肌矛盾性收縮者，可采取生物反饋治療，使排便時腹肌、盆底肌群活動協調；而對便意閾值異常的患者，應重視對排便反射的重建和調整對便意感知的訓練。對重度便秘患者尚需重視心理治療的積極作用。外科手術應嚴格掌握適應證，對手術療效需作預測。三、診治分流 對慢性便秘患者，需分析引起便秘的病因、誘因、便秘類型及嚴重程度，建議作分層、分級的三級診治分流（圖1）。點擊放大 第一級診治分流： 適用于多數輕、中度慢性便秘患者。首先應詳細了解有關病史，體檢，必要時作肛門直腸指檢，應作常規(guī)糞檢（包括潛血試驗），以決定采取經驗性治療或進一步檢查。如患者有報警征象、懷疑有器質性病變尤其是直、結腸腫瘤病者，同時對過度緊張焦慮以及40歲以上，需進一步檢查，包括生化、影像學和（或）結腸鏡檢查明確病因，并作相應處理。否則可選用經驗治療，并根據便秘特點，進行為時2～4周的經驗治療，強調一般和病因治療，并選用膨松劑或滲透性通便藥。如治療無效，必要時加大劑量或聯合用藥；如有糞便嵌塞，宜注意清除直腸內存積的糞便。 第二級診治分流: 主要的對象是經過進一步檢查未發(fā)現器質性疾病的患者以及經過經驗治療無效的患者，可進行胃腸傳輸試驗和（或）肛門直腸測壓，確定便秘類型后進一步治療，對有出口梗阻性便秘的患者，選用生物反饋治療以及加強心理認知治療。第三級診治分級： 主要的對象是那些對第二級診治分流無效的患者。應對慢性便秘重新評估診治，注意有無特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相關的結腸或肛門直腸結構異常，有無精神心理問題，有無不合理的治療，是否已經改變不合理的生活方式等，進行定性和定位診斷。這些患者多半是經過多種治療后療效不滿意的頑固性便秘患者。需要進一步安排特殊檢查，甚至需要多學科包括心理學科的會診，以便決定合理的治療方案。 臨床上，可以根據患者的病情、診治經過，選擇進入以上診治分流程序。例如，對重癥便秘，無需接受經驗性治療，可在一開始就進入第二級或第三級診斷程序。而那些在第一級診治分流中，對經驗治療后無效或療效欠佳的患者，可進入進一步檢查；同樣地，對進一步檢查后顯示有器質性疾病者，除針對病因治療外，同樣可根據便秘的特點，也可以給予經驗治療，或進入第二級診治分流程序，確定便秘的類型。 以上對慢性便秘的分級診治，將減少不必要的檢查和降低治療費用，但對其可行性、成本-效益比等需得到進一步獲得循證醫(yī)學的支持。出口處梗阻型便秘便秘不是一個病，而是多種疾病的一個癥狀，一般指大便量太少、太硬，排出困難。便秘的原因很多，診斷與治療都較困難，近年來通過排便造影、肛腸測壓、結腸傳輸時間測定、盆底肌電圖等技術檢查手段，發(fā)現了新的便秘類型，稱出口處梗阻型便秘(或盆底肌功能不良)。特點是排便時盆底出口處出現梗阻因素，其中有些可經外科手術消除或緩解。但出口處梗阻常有多種因素同時存在，給治療帶來困難，處理時必須全面考慮。下面送給大家一篇文章388例出口梗阻型便秘的治療劉建新 中美集團成都中美醫(yī)院(610031) 中國肛腸病雜志 2000年第20卷第一期 提要: 結合治療出口梗阻型(直腸型)便秘的理論與實踐，提出了該型便秘產生的原因及治療方法?？偨Y了懸掛硬化萎縮療法、經直腸骶前間隙硬化劑注射、直腸瓣電切術及掛線療法、直腸粘膜閉式縫扎術、內括約肌松解術及手法擴肛等方法治療388例直腸型便秘的療效，有效率100％。 關鍵詞: 便秘 病因 治療 對388例出口梗阻型(直腸型)便秘，據病情分別或聯合采用懸掛硬化萎縮方法、經直腸骶前間隙注射術、直腸瓣電切術、直腸瓣掛線療法、部分直腸粘膜閉式縫扎術、內括約肌松解術及人工擴肛進行治療，取得了滿意效果，現報告如下。 1. 臨床資料 慢性頑固性便秘388例，男152例，女236例；年齡4.5—93歲；病程1—46年。術前均行常規(guī)灌腸、乙狀結腸鏡檢了解大便嵌頓位置，灌腸后重復檢查，排除腫瘤炎癥等情況，行X線排糞造影，排糞術后X線直位片、以及結腸運輸試驗、球囊逼出試驗等，證實為直腸型便秘，病因以直腸粘膜脫垂為主，常合并直腸前突、直腸折曲、直腸瓣過寬、肛管狹窄等，另合并內痔、混合痔、肛裂等。 2. 治療方法 2．1懸掛硬化萎縮療法: 適用于含直腸粘膜脫垂的所有病例，并與其它療法一次施行。術前清潔灌腸，骶管麻醉，患者取胸膝位，直腸鏡冷光源下行自制中藥硬化劑“生物粘合劑l號”粘膜下全周點狀注射，根據X線片所示指導注射高度。最高注射到距肛門20cm，一般在13cm以下，以直腸瓣上為主. 2．2直腸鏡下部分直腸瓣電切術: 一般為二期治療，即先行懸掛硬化萎縮療法固定直腸粘膜后，若大便仍不通暢．且嵌頓在直腸瓣上方。直腸瓣顯著過寬者，行直腸中、下瓣電切術，也有年輕患者粘膜脫垂不明顯行一期電切，該方法最大危險是可能造成繼發(fā)性出血及腸穿孔。 2．3直腸鏡下部分直腸瓣掛線療法: 為避免腸穿孔及出血，可取代上一療法并可一期同步治療。用深部異物鉗鉗夾直針帶藥線穿人直腸瓣估計切開部位，在上方取出縫針由直腸鏡退出，藥線在鏡外打結，用自制深部結扎器將結打緊，以達到組織缺血壞死豁開目的。 2．4直腸粘膜部分閉式縫扎術: 適用于重度直腸粘膜脫垂及合并中度直腸前突。取側臥位，縫扎一般在前后壁，著重后壁，采用后高前低縫扎術，避免縫扎處于同一平面形成新的狹窄。 2．5內括約肌手法擴肛及松解術: 適用于內括約肌失弛緩癥，肛門狹窄并有肛裂者。能擴開拉斷內括約肌，用指尖感受，可不用刀切，一般擴肛在手術開始前，切開在其他手術結束后，肛門松弛者禁用。 2．6經直腸鏡胸膝位骶前間隙“生物粘合劑1號”注射療法: 適用于直腸套疊、直腸折曲、骶直分離、完全性直腸脫垂，注意要根據X線片所示距離，常與硬化萎縮療法一并進行。 術后口服甲硝唑、氟哌酸，控制大便l一2天，不禁食，每日用自擬中藥方“常清寧”內注外敷。由于術后直腸粘膜水腫、排出道狹窄，必要時可輔助緩瀉藥或生理鹽水灌腸，閉式縫扎術后8天拆線，剪除壞死組織換藥至痊愈，一般療程為2周。 3結果 治療標準校中華醫(yī)學會《便秘診斷治療暫行標準》。388例中痊愈321例，顯效32例，好轉35例，總有效率100％。顯效、好轉病例均伴乙狀結腸冗長、橫結腸下垂，其中20例經手術切除部分乙狀結腸、橫結腸后痊愈，隨訪最長5年以上未復發(fā)。 4討論 4．1出口梗阻型便秘最常見病因是直腸粘膜脫垂，且直腸前突、盆底下降等多與之并存。臨床上發(fā)現這類病人直腸瓣均較常人寬，有的個數增加，有人統計直腸瓣在0．8一1．6cm，我們觀察到的最寬者可達3cm，兩瓣間看不到空腔。其直腸相對內徑顯著變細，排便阻力增加，容易發(fā)生直腸粘膜與肌層的不完全性分離而形成直腸粘膜脫垂，再加之若內括約肌失弛緩、恥骨直腸肌痙攣、肛管段先天性延長、肛門狹窄等因素，排便就是一種阻塞性排便，嚴重時大便可嵌頓在瓣膜上方或粘膜皺折上方，所以我們提出直腸的相對狹窄是出口梗阻便秘的主要原因，治療應從改善狹窄通道入手。 4．2直腸前突與直腸內粘膜脫垂，以往一般將直腸前突單獨作為一個出口梗阻型便秘的病種，但治療上各種加固直腸前壁的術式均不理想。女性直腸前壁是一個先天薄弱環(huán)節(jié)，資料表明70％無便秘的女性同樣存在直腸前突，這可骶與骶曲本身的弧度使大便下行對前壁有一定沖擊作用有關。本組便秘女性236例，而合并直腸前突與粘膜內脫垂233例，占94％。直腸粘膜脫垂在直腸后壁由于骶尾部的解剖特點，多堆積在直腸壺腹下部，重度可覆蓋肛管，排出道堵塞使前方薄弱區(qū)糞便堆積，所以直腸前突實際上是粘膜內脫垂在女性的特有反應。治療上采用部分粘膜閉式縫扎術及懸掛硬化萎縮療法，指導思想為一個“疏”字，即促進糞便排出、因而取得了滿意的效果。 4．3恥骨直腸肌綜合征與盆底痙攣綜合征、既住將排糞造影力排相時肛直角不張開甚至變小歸類于恥骨直腸肌綜合征．對于力排時不排鋇多考慮為盆底痙攣，很多情況下排空不全不能拍粘膜相，對這一類病人行肛管導鋇后再拍粘膜相多獲得了粘膜內脫垂的證據，大部存在肛管段延長，內括約肌肥厚、肛管張力較大。恥骨直腸肌為隨意肌、維持其持續(xù)收縮狀態(tài)不超過50s，而兩征中排便超過l小時并非鮮見，所以我們提出。如果大便阻塞在恥骨直腸肌平面以上，可有粘膜內脫，過寬直腸瓣堵塞再加內括約肌肥厚痙攣是造成這類征象的原因。我們對36例“兩征”患者未切恥骨直腸肌，而采用擴肛或內括約肌切斷術、懸掛硬化萎縮療法，部分直腸粘膜閉式縫扎術或直腸瓣電切或掛線療法綜合治療，術后便秘癥狀消失或好轉，最長隨訪5年未復發(fā)。我們贊同日本學者提出的“直腸內粘膜脫垂綜合征”的概念，以上兩征若歸于其中可能更為合適。 4．4．懸掛硬化萎縮療法及手術體位的研究，目前國內治療便秘行肛腸手術通常使用側臥位，修補前突采用俯臥位或截石位(經陰道)，我們在實踐中發(fā)現注射硬化劑治療粘膜內脫胸膝位最為方便、安全，由于重力因素，胸膝位時直腸脫垂的粘膜多能復位，重度脫垂患者經消毒棉球推擠亦多能復位，而后行高位粘膜下點狀注射，最高我們對20cm以上進行了注射，只要仔細操作無任何危險。另外，電切直腸瓣或直腸瓣掛線療法也只能在胸膝位進行。電切直腸瓣由于風險太大我們現已基本淘汰，但有時下瓣還可以使用。懸掛硬化萎縮時，如同墻紙垮下來了僅僅在下部堆積處處理是無法讓其平整的，只有由下而上將其敷平，爾后由高至低往下粘才能粘住。硬化劑實際上起了一種“生物粘合劑”的作用。硬化劑“生物粘合劑l號”系我院以明礬為主的自擬方，注射原則是高位、多點、低濃度、局部小劑量、粘膜下、直視下進行。這樣安全系數大，中遠期效果好。2010年12月25日13510
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樊青霞主任醫(yī)師 鄭大一附院 腫瘤科 便秘是腫瘤患者化療后常見的并發(fā)癥之一。便秘不僅導致患者出現煩躁，焦慮等情緒問題，而且易引起肛裂的發(fā)生。癌癥患者化療后免疫力明顯下降，一旦出現肛裂易引起肛周感染，嚴重者細菌可從局部破損處進入血液循環(huán)從而導致菌血癥的發(fā)生，進一步影響化療的順利進行。癌癥病人化療后便秘發(fā)生的相關因素如下：1 飲食因素：癌癥化療患者為了加強營養(yǎng)，進食往往過于精細，加上攝取纖維量及水分不足，致使腸道動力匱乏，又由于糞便不能被充分軟化從而導致便秘。2 缺乏鍛煉：化療患者常因體乏無力，不愿下床活動，活動減少導致腸道蠕動減弱，易致便秘。3 進食量少：化療患者由于食欲欠佳，進食量少，食物殘渣相對減少，因此大便量也隨之減少。4 化療藥物的不良反應：化療藥物引起患者惡心，嘔吐加之不愿喝水，致使體內水分減少，進一步大致大便量少且干結，不易排除。5 阿片類藥物的不良反應：癌癥患者多數伴有不同程度的疼痛，阿片類藥物的應用在一定程度上減輕了患者的疼痛，但另一方面也減弱了胃腸道的蠕動，易致便秘。6 精神心理因素: 化療患者常出現焦慮，緊張情緒，而焦慮可增加盆底肌群的緊張度，從而導致排便時肛門直腸矛盾運動，導致便秘。7 忽視排便信號： 患者由于治療或環(huán)境等因素，當出現便意時有時會克制或忍耐而不立即排便，這樣久而久之會使排便反射逐漸消失，繼而導致便秘。對策1 化療前針對化療藥物可能出現的不良反應詳細向患者介紹，使其有充分的思想準備，配合采取相應的預防措施，另外為了減少藥源性便秘的發(fā)生，醫(yī)生應對患者進行全面的評估，掌握其用藥的種類和劑量。2 飲食指導： 指導患者進食清淡易消化食物，少食多餐，同時增加食物種類，以增進患者食欲，多食新鮮水果蔬菜及含有粗纖維的豆類食物，以增加胃腸道蠕動，鼓勵多飲水，化療患者在使用化療藥物前，用藥期間，用藥后飲用酸牛奶，能有效的預防便秘的發(fā)生。3 適當運動：根據患者的具體情況選擇合適的運動方式，臥床患者應指導其行腹部按摩，仰臥、全身放松,可主動或被動操作, 將一手掌放在肚臍正上方, 用拇指及四指指腹從右至左沿結腸走向按摩以促進腸蠕動, 促進排便。4 心理護理：經常巡視病人，與其交流，幫助其改善應對行為，減輕煩躁焦慮情緒，保持良好的精神狀態(tài)。5 藥食治療： （a）黃芪蜜粥：黃芪10g，大米100g,蜂蜜適量。將黃芪擇凈，水煎取汁，加大米煮粥，待熟時調入蜂蜜，再煮一,二沸即成。溫熱飲服。每日1-2次?？梢鏆怵B(yǎng)血，潤腸通便，適用于老年人，病后，產后氣虛便秘，排便無力，便后疲乏。 (b)胡麻仁粥：胡麻仁10g，大米100g,白糖適量。將胡麻仁擇凈，炒香備用。先將大米淘凈后，放入鍋中，加清水適量煮粥，待熟時調入胡麻仁，白糖等，再煮一，二沸即成。每日一次，連續(xù)3-5天可潤腸通便。適用于老年性便秘，病后體虛便秘及女子產后便秘。(c)蜂蜜粥：大米50g,蜂蜜適量。將大米淘凈，放入鍋中，加清水適量煮粥，待熟時調入蜂蜜，再煮一，二沸即成。每日一次，連續(xù)三到五天?？蓾櫡沃箍龋瑵櫮c通便，適用于脾胃虧虛所致的倦怠食少，脘腹疼痛，肺虛久咳，或久咳不止，體虛津虧所致的大便秘結。(d)土豆粥：土豆100g,大米50g.將土豆去皮，洗凈，切粒，與大米同放入鍋中，加清水適量煮粥服食。每日一次，連續(xù)3-5天。可益氣健脾，解毒通便。適用于脾胃虧虛所致的脘腹疼痛，大便秘結，小兒水痘等。6 溫水泡腳;每晚臨睡前泡腳30分鐘，水溫39-42度，水位高于腳踝。通過水溫刺激雙腳。使足底的小腸，結腸和肛門等反射區(qū)血液循環(huán)活躍，促進腸蠕動。7 藥物治療：可根據患者的具體情況選擇不同作用原理的瀉藥。瀉藥根據其作用原理分為（1）容積性瀉藥（2）高滲性瀉藥（3 ）鹽類瀉藥（4）潤滑性瀉藥（5）刺激性瀉藥（6）促胃腸動力藥。8 灌腸治療：灌腸是患者不愿接受的治療方法，但在部分沒有及時預防及治療的便秘患者和部分長期患病的體衰，老年頑固性便秘患者，灌腸有時不可避免。應盡可能通過及時預防及治療便秘，避免灌腸治療成為常規(guī)，因為灌腸治療的同時會導致腸黏膜損傷及腸壁粘液丟失，這些粘液有潤滑腸壁的作用。2010年12月21日22574
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