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2022年11月05日
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黎崇裕主治醫(yī)師 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 治未病科 芍藥甘草湯加味治療習(xí)慣性便秘患者，女，38歲，1987年12月5日診。便秘3年，腹脹，大便6-7日1行，糞塊堅(jiān)硬，便時(shí)肛疼甚劇。常服果導(dǎo)片、麻仁丸、番瀉葉，外用開塞露，效差。察其舌偏紅欠潤，苔薄黃少津，脈弦澀。[學(xué)生甲]本例長期便秘似屬虛秘，而中醫(yī)教材上論述的虛秘只有兩種證型：氣虛和血虛。氣虛者氣短乏力，解便不暢，但大便并不干硬，舌淡嫩脈虛弱，治宜益氣潤腸，可選《金匱翼》的黃芪湯（黃芪、陳皮、火麻仁、白蜜）化裁；血虛者面色少華，頭眩心悸，舌淡白脈細(xì)澀，治宜養(yǎng)血潤燥，可選《沈氏尊生書》的潤腸丸（當(dāng)歸、生地、麻仁、桃仁、枳殼）化裁。本例是否屬于這兩種證型之一呢？[老師]教材上論述的“血虛便秘”較少見，且這類患者就診時(shí)，多不以便秘作為主訴。換言之，在血虛便秘者的一系列癥狀中，便秘很難成為主癥，只不過在理論上可以成為主癥罷了。至于“氣虛便秘”，尤有可商之處。何謂“氣虛便秘"？據(jù)說是入廁努掙，汗出短氣，排便困難而大便并不干硬，這明明是中氣虛弱而推動(dòng)乏力，不僅攻下當(dāng)禁，就連《金匱翼》黃芪湯中的火麻仁、白蜜等潤腸之藥亦應(yīng)慎用，乃因陰柔滋潤藥物可損中陽之氣。我治此等“便秘”習(xí)用大劑補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾升清，合平胃散和胃降濁、加杏仁、枇杷葉宣肅肺氣。若此脾升胃降肺宣，便能斡旋升降之樞紐，使排便爽利?！鴮τ谶@種證型，我書寫病歷時(shí)從來不使用“便秘”病名，而代之以“大便不爽”、“大便不暢”或“排便困難”，還要加注：“不干燥”。這樣實(shí)在啰嗦，但避免了“對號入座”，有利于審癥求因，審因論治。[學(xué)生乙]便秘一癥，名稱太多，現(xiàn)代中醫(yī)出版物常將便秘分為熱秘、實(shí)秘、氣秘、虛秘四類，明代張景岳不勝其煩，提出將便秘歸結(jié)為“陰結(jié)”與“陽結(jié)”兩類，以執(zhí)簡馭繁，您在臨床上治得最多的便秘是什么證型呢？[老師]我在臨床上治得最多的便秘證型是虛秘，其主要病機(jī)是脾陰不足，腸燥津乏。這種虛秘，西醫(yī)學(xué)稱之為“習(xí)慣性便秘”。[學(xué)生甲]老師治療虛秘，獨(dú)重脾陰虛，為什么中醫(yī)教材上不論述這種證型呢？[老師]脾為陰中之至陰，至者大也，其陰液充滿全身；至者到達(dá)也，而散精于全身。脾陰不足，則全身津液匱乏，胃腸首當(dāng)其沖，何哉？《內(nèi)經(jīng)》言“脾主為胃行其津液”故也。觀脾陰不足之虛秘患者，饑不欲食，渴不欲飲，唇干、消瘦，倦怠乏力，舌淡欠潤，苔薄少津，臨床頗為常見，本例便是。經(jīng)方中滋養(yǎng)脾陰的名方，當(dāng)首推芍藥甘草湯，近代名醫(yī)張錫純盛贊芍藥甘草湯酸甘化陰（甲己化土），味近人參，大能滋養(yǎng)脾陰?！抑委熎㈥幉蛔恪⒛c燥津乏的習(xí)慣性便秘，每投白芍30-50g，生、炙甘草各5-10g大滋脾陰為主，加生決明子、肉蓯蓉各30g潤腸通便，療效一般較好。但遇少數(shù)頑固性病例，其腹脹明顯者，必暫加炒萊菔子30~50g降氣通便取捷效，本例即屬之。——為什么要重加炒萊菔子呢，據(jù)我臨床驗(yàn)證，萊菔子降氣除脹之功，類似枳實(shí)、厚樸，而其通便之力則勝之，故可廣泛用于實(shí)秘、熱秘及風(fēng)秘；又因其質(zhì)潤，降氣通便而不傷陰，亦可用于腸燥津乏的虛秘。若腹不脹，則改加杏仁15g，枇杷葉30g宣肅肺氣，提壺揭蓋，亦收捷效。[學(xué)生甲]中醫(yī)刊物上說滋養(yǎng)脾陰的藥物應(yīng)當(dāng)甘淡平或甘涼濡潤，而肉蓯蓉是溫補(bǔ)腎陽之藥，老師為什么要選用呢？[老師]脾陰不足固應(yīng)滋脾，然則《內(nèi)經(jīng)》說“腎主五液”、“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，是以腎陰充足，則脾陰易滋；滋脾不補(bǔ)腎，非其治也。可惜滋補(bǔ)腎陰之藥，多為陰柔之品，缺乏推動(dòng)之力，后世醫(yī)家亦津津樂道“增水行舟”者，何其難也。肉蓯蓉歸腎與膀胱經(jīng)，傳統(tǒng)用于溫補(bǔ)腎陽，其溫補(bǔ)之特點(diǎn)是：“溫而不熱，補(bǔ)而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有從容之名”（《本草匯言》）。雖為陽藥，而質(zhì)潤液濃，具柔潤之性，能滋腎填精；重用之，又具推動(dòng)之力，能潤腸通便，天生此物，集補(bǔ)陽、填精、潤腸通便功能于一身者，實(shí)不多見。再看我的習(xí)用方，大劑白芍、甘草、決明子均是陰柔之藥，必得肉蓯蓉這樣的特異性陽藥注入生陽之氣，方能促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)，以成滋潤通便之功。可見肉蓯蓉一藥，實(shí)為方中不可替代之品。擬診為脾陰不足、腸燥津乏。用大劑芍藥甘草湯加味：白芍30g，生甘草、炙甘草各5g，生決明子30g，肉蓯蓉30g服3劑，仍未能排便，腹脹難忍。乃加炒萊菔子50g。服1劑大便即通，腹脹大減；連服3劑，大便每日1次，腹脹除。為鞏固療效，去萊菔子，續(xù)服12劑，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。1年后患者復(fù)來，言近來奔波勞累，眠食俱差，便秘復(fù)發(fā)，自服前方不效，且增少腹墜脹感?？淘\：大便2-3日一行，不成形，便時(shí)虛坐努責(zé)，汗出短氣，腹微脹而有下墜感；便后不久又有便意，復(fù)入廁，苦不堪言。察其舌質(zhì)嫩紅，苔薄白，脈弦弱?？紤]為中氣下陷，脾運(yùn)乏力。予補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪30g，黨參30g，生白術(shù)60g，升麻6g，柴胡6g，桔梗6g，干姜10g，白芷10g，炙甘草6g。連服8劑，排便較順利，大便成形。汗出短氣諸癥亦減輕，舌脈如前。因忙于做生意，不能堅(jiān)持服湯藥，乃囑其常服補(bǔ)中益氣丸合歸脾丸緩圖之?！笇W(xué)生甲]治療脾陰不足、腸燥津乏的名方是麻仁丸（湯），但老師卻從來不用，這是為什么？[老師]麻仁丸滋養(yǎng)脾陰之功有限，目前卻被廣泛施用于習(xí)慣性便秘之屬脾陰不足者，方證不相應(yīng)，識者遠(yuǎn)之。目前各種外科及肛腸科手術(shù)后便秘者，兒乎一律服用中成藥麻仁丸。初服時(shí)確能通便，但往往通而復(fù)秘；服的時(shí)間越長，通便效果越差，終至無效時(shí)，有的患者只好求助于番瀉葉這樣的急瀉藥-通為快。之所以這樣，我認(rèn)為主要是對麻仁丸的功效缺乏正確的認(rèn)識。麻仁丸證出在《傷寒論》陽明病篇：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。"此證的主要病機(jī)是陽明胃熱傷脾，脾被約束，不能為胃行其津液以濡潤腸道，造成大便堅(jiān)硬。仲景出一麻仁丸，實(shí)為瀉熱通便、消脹除滿的小承氣湯（大黃、厚樸、枳實(shí)）加麻仁、杏仁、芍藥。既用小承氣湯，則其證當(dāng)屬陽明腑實(shí)證的范疇；加麻仁、杏仁、芍藥者，因熱結(jié)傷津致燥，取其潤腸滋燥也。后世醫(yī)家據(jù)此用麻仁丸（湯）治療熱秘，即便秘而伴見尿黃少、身熱、腹脹或腹痛，口干喜飲，舌紅苔黃，脈數(shù)等一派熱象者，方證相應(yīng)，療效可靠。至于脾陰不足、腸燥津乏的習(xí)慣性便秘，既稱“習(xí)慣"，則其來也漸。累月經(jīng)年，又不伴有一派熱象，怎能常服麻仁丸呢？[學(xué)生丙]麻仁丸雖由小承氣加味而成，但歷代詮釋此方者，多謂方名麻仁九，是取麻仁潤腸滋燥通便為主藥；配杏仁潤腸通便，芍藥和營緩急；大黃、厚樸、枳實(shí)泄熱去實(shí)，行氣導(dǎo)滯，其方后注：“上六味，蜜和丸，……日3服，漸加，以知為度”。說明是緩緩潤下之方。當(dāng)今普遍用麻仁丸治療習(xí)慣性便秘者，是不是以此為宗呢？[老師]“方名麻仁丸，麻仁是主藥"，果真如此簡單嗎？——麻仁丸中的大黃劑量達(dá)500g之多，而麻仁僅用2升，相當(dāng)于現(xiàn)代36-60g，這明明是重用大黃為主瀉熱通便嘛。因此證之熱結(jié)較小承氣湯證為輕，而津傷較明顯，故在小承氣湯瀉熱通便、消脹除滿的基礎(chǔ)上，配用麻仁、杏仁、芍藥潤腸滋燥；改湯藥為蜜丸，“漸加，以知為度”，乃示人緩緩潤下，大便通則停服。不以主藥大黃作方名，反以輔藥麻仁作方名者，突出并放大津傷腸燥這一處于第二位的病機(jī)，以喚起醫(yī)者的注意，慎勿與承氣湯證混同施治也。話又說回來，麻仁丸方證，不論如何突出與放大津傷腸燥這一局部，畢竟無法掩蓋熱結(jié)這一主要病機(jī)?！F(xiàn)代中醫(yī)出版物將麻仁丸作為治療熱秘的首選方，是頗有見地的。若移治虛秘，久用之，方中大黃、厚樸、枳實(shí)難免苦燥傷陰，俗謂麻仁丸能滋養(yǎng)脾陰，可以常服無礙者，去道遠(yuǎn)矣。[學(xué)生甲]當(dāng)代治療頑固性便秘的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)是重用一味白術(shù)，老師為什么不借鑒呢？[老師]對于這一獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，我是最早的借鑒者之，這是有案可稽的。大家知道，重用白術(shù)60g通大便的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)是北京名醫(yī)魏龍?bào)J老先生在70年代末介紹的，曾在全國中醫(yī)界引起過不小的轟動(dòng)，我們立即就開展了驗(yàn)證工作。中醫(yī)傳統(tǒng)用于健脾止瀉的白術(shù)為什么又能通大便呢？我們在《白術(shù)通大便的啟示》（載《中醫(yī)雜志》1982年11期）的驗(yàn)證文章中提出了一種觀點(diǎn)：白術(shù)輕用則健脾止瀉，重用則運(yùn)脾通便，具有“雙相調(diào)節(jié)”作用。我近年鮮有用之者，一是極少遇到諸方無效的頑固性便秘；二是必用生白術(shù)，我市現(xiàn)已難覓，巧婦難為無米之炊。——本文摘自《中醫(yī)師承實(shí)錄:我與先師的臨證思辨》2022年11月04日1640
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杜文明副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)門診部 中醫(yī)科 全國名中醫(yī)王自立從事中醫(yī)臨床工作60余年，造詣?lì)H豐，臨證時(shí)辨證因、詳論治、審脈法，擅長治療多種病癥，尤其是對脾胃病的治療有著獨(dú)特的見解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)就其治療便秘的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。案一脾虛不運(yùn)肖某，男，60歲，2013年8月13日初診。訴便秘2月余，大便偏干，平素3~4天1行，便下艱難，努掙乏力，食后胃院脹痛不舒，喜揉喜按，神疲乏力，食少納呆，夜寐欠佳，舌淡胖、苔薄微膩，脈沉細(xì)。胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛。診斷：（脾虛不運(yùn)型）便秘。治則：補(bǔ)脾益氣、行氣通便。方藥：黨參、炒白術(shù)、炒枳殼、仙鶴草各30g，茯苓、石菖蒲、肉蓯蓉、炙甘草各10g，佛手、炒麥芽各15g。7劑，每天1劑，水煎，分2次服。8月20日二診：大便干好轉(zhuǎn)，排便漸暢，但胃院部仍脹痛不適，夜寐好轉(zhuǎn)。上方加砂仁5g以加強(qiáng)溫中行氣之力，繼服7劑。8月28日三診：大便通暢，胃院脹痛明顯緩解，疲乏減輕，納食增加。上方繼服7劑善后，以鞏固療效。按《素問·六節(jié)臟象論》曰：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者，倉凜之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也?！贝竽c受脾統(tǒng)攝，職司傳送糟粕，脾胃虛弱，則大腸傳送無力。故臨床上對便秘不可一味攻下，而要審證求因，明辨虛實(shí)。王自立遵“脾以升為健，胃以降為和”之旨，認(rèn)為“脾以運(yùn)為健，以運(yùn)為補(bǔ)”，提出“健脾先運(yùn)脾，運(yùn)脾必調(diào)氣”。所擬運(yùn)脾湯，選藥平和，方中以黨參、白術(shù)、茯苓、甘草四君子湯補(bǔ)脾益氣；枳殼、佛手理氣調(diào)氣以促脾運(yùn)；石葛蒲芳香醒脾化濁；麥芽健胃消食；肉蓯蓉潤腸通便；仙鶴草脾腎雙補(bǔ)。諸藥合用，寓理氣于補(bǔ)益之中，寓調(diào)胃于健胃之間，脾胃健運(yùn)，大便自通。案二虛實(shí)夾雜樊某，女，40歲，2013年5月28日初診?；颊咦允鼋?年來大便秘結(jié)，初服麻仁潤腸丸、番瀉葉等藥即可解大便，后服無效，大便4~6天一行，便質(zhì)干結(jié)如羊屎，排出困難，伴有院腹脹滿，食后尤甚，口氣重，神倦乏力，納差，嚴(yán)重時(shí)伴有頭暈、惡心、出汗，夜寐可，小便調(diào)，舌淡胖、苔薄白少津，脈沉細(xì)。診為久秘，屬虛實(shí)夾雜證。治宜健脾助運(yùn)，潤腸通便。方選運(yùn)腸潤通湯加減。處方：黨參、檳榔各10g，炒白術(shù)、當(dāng)歸、生地黃、郁李仁各30g，炒枳殼45g，肉蓯蓉40g，炙甘草5g。7劑，每天1劑，水煎，分2次服。6月4日二診：大便干結(jié)較前已明顯好轉(zhuǎn)，2~3天一行，脘腹脹滿有所緩解，余癥同前。上方加炒白術(shù)，加至45g，加強(qiáng)健脾之功，繼服7劑。6月13日三診：大便通暢，每天一行，食納增加，脘腹脹滿明顯緩解，服藥期間未見頭暈、惡心、出汗等癥，唯覺疲乏無力。故加大黨參用量至30g，補(bǔ)氣助運(yùn)，繼服7劑。6月20日四診：大便調(diào)，諸癥均除。藥已中病，上藥繼服7劑以鞏固療效。按王自立認(rèn)為，習(xí)慣性便秘，多因便秘日久，邪滯不去，日久暗耗氣陰；或反復(fù)使用瀉下之劑，耗傷津氣，終至津虧腸腑失于濡潤，氣虛腸道運(yùn)行無力形成，而以大便秘結(jié)不通為標(biāo)，氣血津液枯搞、腸道運(yùn)行無力為本。故在治療時(shí)不主張峻攻，倡補(bǔ)而通之，自擬運(yùn)腸潤通湯以補(bǔ)虛運(yùn)腸為主，俟氣復(fù)津回，腸腑得以潤降，則便秘自愈。方中重用白術(shù)、枳殼，二藥一補(bǔ)一消；合黨參以健脾調(diào)氣；郁李仁、肉蓯蓉潤燥滑腸以助通下；檳榔降氣消積導(dǎo)滯；當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血滋陰，潤腸通便，一則益陰增液以潤腸通便，二則防諸藥耗津傷血；炙甘草和中調(diào)藥。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，寓攻于守，使補(bǔ)無滯氣礙脾、攻無耗氣傷津之弊。案三脾腎陽虛岳某，女，49歲，2013年9月12日初診?；颊咦允鲇?年前行結(jié)腸息肉手術(shù)，術(shù)后腹部隱痛不適，大便稀，每天日一行，食生冷及受涼后加重，經(jīng)中藥調(diào)理治療后痊愈。2周前飲食不慎后，出現(xiàn)便秘，大便干結(jié)，排出困難，2~3天一行，腹脹，矢氣少，舌淡暗、苔薄微膩，脈沉細(xì)。診為便秘，證屬脾腎陽虛，腸失溫潤。治宜健脾助運(yùn)，溫腎潤腸。投以枳術(shù)蓯蓉丸。處方：白術(shù)、炒枳殼、肉蓯蓉各30g。7劑，每天1劑，水煎，分2次服。9月19日二診：腹脹較前緩解，矢氣增多，大便硬，仍2~3天一行，但排便困難明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅、苔薄白少津，脈沉細(xì)。原方加厚樸10g以下氣寬中，繼服7劑。9月26日三診：大便調(diào)，腹脹除，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。上方加炙甘草10g以益氣補(bǔ)中，再服7劑，隔天1服，以鞏固療效。按便秘與大腸傳導(dǎo)有關(guān)，正如《素問·靈蘭秘典論》說：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。”便秘發(fā)生多涉及脾胃和腎。本案患者正值七七之年，陽氣漸衰，且因手術(shù)耗傷氣血，陽虛不能蒸化津液，溫潤腸道，氣虛則傳導(dǎo)無力，血虛則津枯失潤而秘結(jié)。治療應(yīng)用枳術(shù)蓯蓉丸，方中炒枳殼理氣寬中，行滯消脹，以走大腸而行氣散結(jié)；白術(shù)既能燥濕實(shí)脾，又能緩脾生津，健食消谷，且溫性較弱，與枳殼同用，使氣得周流而津液生；加入質(zhì)地油潤而無燥性的肉蓯蓉，甘溫補(bǔ)中，因中為陰之守，且甘溫潤滑，能滋元陰之不足，使三陰精氣充足，且入腎經(jīng)血分，補(bǔ)命門相火，滋潤五臟，益髓強(qiáng)筋，亦補(bǔ)腎陽兼潤腸道。后加厚樸以下氣寬中。藥證相符，故病自愈。案四脾虛肺郁任某，女，17歲，2013年6月14日初診。訴近2年來大便秘結(jié)不通，常依賴瀉藥，停藥則2~3天一行，糞質(zhì)干結(jié)，排便不暢，稍稍多食則胃脘脹滿不適，伴有面部痤瘡、脫發(fā)，舌淡胖、苔根膩，脈沉細(xì)。診為便秘，屬脾虛肺郁證。予瀉白散合運(yùn)脾湯加減。處方：桑白皮、枇杷葉、茯苓、佛手、石菖蒲、炒麥芽各15g，地骨皮10g，黨參、炒白術(shù)、炒枳殼各30g，炙甘草5g。7劑，每天1劑，水煎，分2次服。囑患者服藥期間忌食辛辣刺激之品。6月21日二診：便秘較前好轉(zhuǎn)，1~3天1行，余癥同前，舌質(zhì)淡胖、苔根薄膩，脈沉細(xì)。上方加炒枳殼至40g，麥芽至20g，桑白皮至20g。繼服7劑。6月28日三診：大便好轉(zhuǎn)，排便漸暢，1~2天一行，納食增加，面部再未出新疹，自覺口渴，飲不解渴。上方加炒白術(shù)至40g，炒麥芽至30g，茯苓至20g，加黑附子5g，繼服7劑。7月5日四診：大便通暢，食納可，痤瘡好轉(zhuǎn)。上方繼續(xù)加減調(diào)服以治療痤瘡為主。按清·陳士鐸《石室秘錄》云：“大便秘結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸，而腎經(jīng)之水，僅足以自顧，又何能旁流以潤溪澗哉？”充分闡明肺燥不行清肅之令可致便秘的理論?！鹅`樞·脈經(jīng)》曰：“肺，手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上隔屬肺?！庇衷唬骸按竽c手陽明之脈……絡(luò)肺，下隔屬大腸?！狈闻c大腸，一臟一腑，一陰一陽，通過經(jīng)脈的絡(luò)屬而構(gòu)成表里關(guān)系。肺主宣發(fā)，是大腸得以濡潤的基礎(chǔ)，使大腸不致燥氣太過；肺主肅降，有助于大腸傳導(dǎo)功能發(fā)揮。而大腸傳導(dǎo)功能正常，則有助于肺的肅降。肺藏魄，肛門又稱“魄門”。《素問·五臟別論》曰：“魄門亦為五臟使。”肺主氣，為五臟之華蓋，其氣亦役使魄門，病則主要影響氣機(jī)升降出入，若致腑氣失其順降之常，魄門開合失度，糟粕不能及時(shí)傳導(dǎo)排出，滯阻腸腑而成便秘。所以治療便秘時(shí)，在考慮脾胃、腎、肝的同時(shí)，更應(yīng)認(rèn)識到肺與大腸相表里的重要性。故王自立在補(bǔ)氣運(yùn)脾的基礎(chǔ)上加桑白皮、地骨皮、枇杷葉開肺氣以啟上孔，寓有提壺揭蓋之意。正如《石室秘錄》曰：“大便不通，全不在潤大腸，補(bǔ)肺更妙。不止補(bǔ)肺，而在升肺，蓋大腸居于下流……氣既下行，沉于海底，非用升提之法，啟其上孔，則下孔自然流動(dòng)。便秘是由多種病因引起的臨床常見病、多發(fā)病，其主要病理變化在腸，屬大腸傳導(dǎo)功能失常，臨床多責(zé)之脾胃，以通下論治，但療效日微，病情反重。王自立認(rèn)為在臨床上對于便秘不可一味攻下，而要審證求因，明辨虛實(shí)，遵循“治病必求于本的原則，針對疾病根本原因進(jìn)行治療，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)整體觀念，進(jìn)行四診合參，同時(shí)要重視辨證論治，熟知醫(yī)理，精于醫(yī)道，力爭做到望其形而通其神，聞其聲而明其圣，問其由而得其工，切其脈而續(xù)其巧，才能將各方各法靈活運(yùn)用于臨床。（田苗甘肅中醫(yī)藥大學(xué)?王煌甘肅中醫(yī)藥大學(xué)王自立名中醫(yī)工作室）2022年11月04日1888
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 讓我們回顧一下這幾種場景：①???你是否控制不住便意，來不及跑到廁所，就已經(jīng)漏了出來……②???你是否排便好像不受自己控制，大便偶爾還污染內(nèi)褲？③???你是否數(shù)日排不出便便，腹部還總是腫脹難忍？④???你是否蹲在廁所許久，等待又等待，使出全身解數(shù)便便卻遲遲不發(fā)動(dòng)？⑤???你是否拉完一看，便便干澀成塊，上面可能還帶點(diǎn)血？有的人看到這里可能已經(jīng)“老淚縱橫”，這種痛，你懂的！但真的不想再承受……?如果你有上述①②癥狀，可能是發(fā)生了大便失禁；而如果是出現(xiàn)③④⑤類癥狀，你可能是得了便秘。?便秘是一種較為常見的疾病，在人群中的發(fā)病率高達(dá)20%以上，而大便失禁發(fā)病率較低，主要是先天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷導(dǎo)致的。盡管很多人經(jīng)常調(diào)侃自己便秘、痔瘡、脫發(fā)等種種問題，仿佛它就是個(gè)小毛病，但如果便秘癥狀總是持續(xù)，它不僅會影響到我們正常的工作和生活，對健康也是一種威脅，近年來便秘的發(fā)病率逐年上升，需要我們正視且重視。那么排便障礙疾病是怎么回事，我們應(yīng)該如何應(yīng)對？便秘是一種（組）常見的臨床癥狀，一般表現(xiàn)為：?排便次數(shù)減少：每周排便＜3次，糞便干硬?排便困難：排便費(fèi)力、排出困難、排便費(fèi)時(shí)和需輔助排便。?排便不盡感、肛門直腸堵塞感、腹脹。如果你有上述2種以上癥狀，且病程≥6個(gè)月，可能是得了為慢性便秘。?對于多數(shù)患者，便秘是由糞便通過結(jié)腸時(shí)間過長所致。根據(jù)病因劃分，便秘大致可以分為功能性便秘和器質(zhì)性便秘：功能性便秘：一種最為常見的便秘，即不是器質(zhì)性疾病和其他系統(tǒng)慢性病引發(fā)的便秘。一般分為慢傳輸型便秘（STC）、排便障礙型便秘、正常傳輸型便秘（NTC）及混合型便秘。器質(zhì)性便秘：主要是腸道、肛門疾病引發(fā)的便秘（常見的疾病有腸梗阻、腸道腫瘤等）。其外，消化系統(tǒng)以外的疾病也可能導(dǎo)致便秘的發(fā)生，主要是一些慢性疾病，例如甲狀腺功能減退、糖尿病、低血鈣或高鈣血癥等。慢性便秘的發(fā)病率約為4-10%，且發(fā)病率隨著年齡的增長而增長。并且，在人群中，女性的發(fā)病率高于男性，約為男性的2倍。出現(xiàn)便秘的原因有很多，包括?飲食及運(yùn)動(dòng)因素：如膳食纖維攝入較少、液體攝入不足、運(yùn)動(dòng)量太少導(dǎo)致結(jié)腸蠕動(dòng)較少大便干硬難以排出?便秘家族史：可能與遺傳易感性和生活環(huán)境相似有關(guān)?精神心理因素：如焦慮、抑郁、壓力過大等?排便習(xí)慣：長期“憋便”會導(dǎo)致便意消退，導(dǎo)致功能性便秘?藥物的使用：如抗抑郁藥、抗過敏藥等?長期便秘會引發(fā)一系列危害，比如可能會造成腹脹、惡心，引起口干口臭從而影響食欲；同時(shí)會還會導(dǎo)致或加重失眠、煩躁、多夢、抑郁、焦慮等狀態(tài)，打亂生活和工作；進(jìn)一步導(dǎo)致膚色暗沉、長痘、長斑等皮膚問題，影響身體的正常代謝。除此之外，長期便秘還會引起痔瘡的發(fā)生，對于女性患者而言，長期的大便干燥甚至還有會陰撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。大便失禁一般定義為在社會不能接受的時(shí)間和地點(diǎn)發(fā)生糞便或氣體經(jīng)肛門不自主排出、大便次數(shù)增多。據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，社區(qū)≥65歲人群中肛門失禁發(fā)生率最高可達(dá)10％。大便失禁主要是由于直腸括約肌功能障礙或者受支配的神經(jīng)受損而引起的，如：?先天性疾病（高位鎖肛、發(fā)育不全，先天性肛門括約肌不全）?手術(shù)或外傷（肛門手術(shù)、女性陰道分娩導(dǎo)致的括約肌損傷）?神經(jīng)系統(tǒng)疾?。怪选⑻悄虿∩窠?jīng)病變、多發(fā)性硬化癥等）大便失禁常引起肛周皮膚潰爛，尿道、陰道感染。故便失禁使人自我孤立，自主能力下降，繼而引發(fā)性功能紊亂、性欲下降和性生活障礙，逐漸衍伸成為嚴(yán)重影響患者和家人生活質(zhì)量的“大問題”。想要改善排便障礙疾病，遠(yuǎn)離“難言之痛”，主要通過生活方式的改變、藥物治療或手術(shù)治療來實(shí)現(xiàn)。???一、便秘的保守治療?生活方式的改變①???調(diào)整飲食和飲水：攝入更多富含膳食纖維的食物（如西蘭花、南瓜、燕麥、扁豆），多吃雜糧和蔬菜，膳食纖維可留住腸腔水分并增加糞便體積，從而縮短腸道通過時(shí)間，有效促進(jìn)排便。建議每日攝入纖維素25~35g；保證一定的飲水量（一般每日建議飲水1.5L~2L）①???建立良好的排便習(xí)慣：晨起的起立反射可促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，有助于產(chǎn)生便意。建議便秘患者在晨起和餐后2h內(nèi)嘗試排便。②???增強(qiáng)鍛煉，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，利于通便。??藥物治療對于輕、中度便秘患者，還可進(jìn)一步接受藥物治療，治療便秘的藥物包括容積型瀉劑（例如硫酸鎂、歐車前等）、滲透性瀉劑（乳果糖、聚乙二醇等），必要時(shí)還可選用刺激性瀉劑進(jìn)行短期或間斷使用。?二、大便失禁的保守治療：?飲食調(diào)整患者要避免引起稀便和增加排便次數(shù)的食物或飲料。纖維和填充劑，例如天然歐車前，甲基纖維素或者合成聚卡波非，可能增強(qiáng)大便硬度，有效治療大便失禁。?提肛運(yùn)動(dòng)：靜坐，放松，將臀部及大腿用力夾緊，閉雙眼，配合吸氣時(shí)，向上收提肛門，提肛門后稍微憋一下氣，然后配合呼氣時(shí)，全身放松。?排便訓(xùn)練：建立規(guī)則排空腸道的習(xí)慣，減少肛門失禁的現(xiàn)象。?肛門灌洗：肛門灌洗可以減少大便失禁的發(fā)作。?生物反饋：幫助括約肌訓(xùn)練，協(xié)調(diào)盆底肌活動(dòng)，改善陰部神經(jīng)肌肉功能。保守治療和藥物治療無效的大便失禁患者以及便秘癥狀較為嚴(yán)重的頑固性便秘患者，可以進(jìn)一步選取手術(shù)治療：?大便失禁：肛管括約肌修補(bǔ)術(shù)、肛管前方括約肌折疊術(shù)、骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)?等。?慢傳輸型便秘：結(jié)腸全切術(shù)或者次全切除術(shù)、末端回腸造口術(shù)、骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)等。排便障礙型便秘：經(jīng)腹直腸懸吊術(shù)、經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)等。其中，骶神經(jīng)調(diào)控療法作為一種“微創(chuàng)、可逆、安全”的治療方式，為功能性便秘患者帶來了新的希望，成為接受損傷和危險(xiǎn)性較大手術(shù)前的更優(yōu)選擇。上海市第六人民醫(yī)院胃腸外科王志剛主任表示，遇到便秘難題，記得調(diào)整好心情、優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，癥狀較嚴(yán)重時(shí)務(wù)必引起重視、及時(shí)就醫(yī)、合理規(guī)范診療。專家介紹：王志剛上海市第六人民醫(yī)院胃腸外科主任醫(yī)師教授專業(yè)擅長：1.?????結(jié)腸癌、直腸癌，胃癌等各種胃腸道原發(fā)腫瘤及癌癥腹膜轉(zhuǎn)移等；腸息肉摘除后病理惡變手術(shù)等復(fù)雜疑難疾病的綜合方案診治2.?????排便功能障礙（大便失禁及便秘）類疾病的診治3.?????甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺腫瘤（癌），腹股溝疝等常見疾病的診治從事臨床工作20余年，擅長胃腸腫瘤的傳統(tǒng)根治手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)治療，開設(shè)并領(lǐng)銜國內(nèi)首個(gè)復(fù)雜腸癌多學(xué)科診治整合門診。?部分學(xué)術(shù)任職：中華醫(yī)學(xué)會外科分會青委中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤委員會委員中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專委會—臟器聯(lián)合臟器切除和質(zhì)量控制學(xué)組副主任委員上海市醫(yī)學(xué)會普外專業(yè)委員會青年委員上海市醫(yī)學(xué)會胃腸專業(yè)委員會委員上海交通大學(xué)結(jié)直腸疾病診治中心委員2022年11月01日300
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病專科 你解答一下啊。 呃，生物反饋來說的話，它是一種，啊，非手術(shù)的一種非常安全的這種物理的一種治療，那么它主要是針對于。 我們這種排便排出障礙型的這種便秘患者，特別是我們臨床上叫出口梗阻型的這種，啊，這種便秘患者。 那么針對于我們中心的，呃，治療來說的話，這種出口梗阻型的這種便秘患者啊，一般。 呃，這，這一類人群當(dāng)中，70%患者都會存在這種結(jié)腸脈運(yùn)輸?shù)膯栴}，所以這一類患者基本上都會有同時(shí)有合并有結(jié)腸慢運(yùn)輸和出口梗阻的這種問題，所以我們臨床上稱之為混合型便秘。 呃，呃，那么一般來說，通過我們中心的包括菌群移植為核心的腸道維生態(tài)治療，以及包括生物反饋的治療及治療的，大多數(shù)患者能夠通過這個(gè)治療能夠得到有效的改善，以及達(dá)到治愈的一個(gè)目的，那么我們中心的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來看的話，75%的患者是可以啊，實(shí)現(xiàn)這個(gè)有效的一個(gè)，呃，治療的目的的。 腹脹，腹痛，大便里。2022年10月21日62
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2022年10月21日51
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病?？?/a> 呃，長期使用開塞露的話，我之前的一些科普，我就也跟大家這個(gè)也重點(diǎn)講到過這一個(gè)話題，那么開塞露當(dāng)中啊，我們可以看一下它的主要成分里面當(dāng)中有丙二醇，丙三醇，那么這個(gè)這這個(gè)藥物來說的話，它會慢慢的，它是一種干燥劑，它會慢慢的干燥我們的黏膜，直腸的粘膜，我們知道我們糞便排泄的話，是除了這個(gè)腹腔的壓力，包括這個(gè)內(nèi)內(nèi)潰肌之外，還有最重要就是直腸推進(jìn)力，如果開塞露這種成這種丙二層丙三醇，它會慢慢的會使我們的粘膜僵硬，導(dǎo)致直腸的粘膜推進(jìn)力啊，會慢慢減弱，這樣會慢慢去損傷它的這個(gè)粘膜的這種問題，就會導(dǎo)致你的糞便會越來越排便越會越來越困難，到最后會越來高度的去依賴這些開塞度。 便秘檢查治療需要陪護(hù)嗎？2022年10月21日116
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病?？?/a> 盆腔手術(shù)或便秘怎么調(diào)理，呃，盆腔手術(shù)后的話，一般來說可以通過這種，呃，不光是結(jié)腸動(dòng)力的問題，而且來說的話，盆腔問題它會影響到我們肛門功能，也會受到很大影響，所以一般來說，呃，通過這種問題的話，你可以如果不是太嚴(yán)重的話，可以口服一些，包括美長安。 還有包括果膠，這種膳食纖維，這種益生元，以及非比膚等等這些藥物啊，來幫助我們軟化糞便，然后促進(jìn)排便，這些藥物都沒有任何副作用，可以長期使用。第二個(gè)呢，就是肛門功能問題，大家可以做做提肛，或者是做做小氣球訓(xùn)練。 啊，如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院有條件的話，也可以做出生物反饋等等這些問題，可以幫助我們改善這個(gè)相應(yīng)的問題。 外地患者菌群也可以做醫(yī)保，當(dāng)然可以啊，住院治療費(fèi)。2022年10月21日41
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病專科 嗯。 另外，我們再繼續(xù)解答下面的問題。 那么另外一位網(wǎng)友提出胃下垂，結(jié)腸下垂造成的便秘怎么去治療啊，這位患者的話提出提的這個(gè)問題非常好，這也是我們中心我們李林教授啊，經(jīng)過40多年的一個(gè)一些。 長期的一些臨床的一些觀察以及研究啊，得出一個(gè)結(jié)論叫李氏三天針，那么李氏三天針當(dāng)中的話，最重要的就是我們很多的患者，包括。 它有這么幾個(gè)特點(diǎn)，一個(gè)呢是便秘。 第二個(gè)呢，就是臟器的下垂。 多年的便秘，多年便秘之后呢，臟器的下垂，包括胃下垂以及結(jié)腸下垂，我現(xiàn)在我病房，病房里面就有三個(gè)像這樣的便秘，合并有這種臟器的下垂，結(jié)腸下垂。 結(jié)腸，整個(gè)結(jié)腸拍的平片放到鼻腸管，做了小腸造影之后。 它的整個(gè)的我們小腸動(dòng)力還可以，但是一到結(jié)腸，造影劑一進(jìn)入結(jié)腸之后，它的整個(gè)結(jié)腸，正常的結(jié)腸，我們一般來說是這樣走形的，像個(gè)衣服架子一樣。 但是呢，呃，它的這個(gè)結(jié)腸形態(tài)是非常差的，整個(gè)結(jié)腸就墜落到這個(gè)盆腔啊，盆腔這里。 那么這樣呢，會出現(xiàn)什么問題呢？ 這樣的話就會出現(xiàn)，就是整個(gè)結(jié)腸下去之后啊，就會導(dǎo)致你的糞便會蠕動(dòng)動(dòng)力非常差啊，這樣的話就會出現(xiàn)它的這個(gè)排便，糞便帶在結(jié)腸當(dāng)中啊，運(yùn)輸?shù)?/a>2022年10月16日101
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