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2019年09月21日
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2019年09月12日15386
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文忠主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 耳鼻咽喉科中心 啊，大家好，呃，我們所說的化膿性鼻竇炎啊，也就是說的一種慢性鼻竇炎或者是急性鼻竇炎啊，這種疾病呢，得了以后應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行治療啊，想靠它自愈這個(gè)東西有一定的難度啊，因?yàn)檫@個(gè)決定于他的這個(gè)呃，人體的這個(gè)免疫力和疾病微生物之間的一個(gè)相互呃作用的一個(gè)問題啊，一般來說還是要及時(shí)治療啊，這個(gè)病不像他不像這個(gè)感冒啊，病毒感染有自限性的，它是細(xì)菌感染，如果不處理會逐漸加重的那么治療怎么治療呢，就是說一般就是呃，看情況，如果急性全身癥狀比較明顯的那要用一些抗菌素是輸靜脈啊，或者口服呢，局部呢進(jìn)行鼻腔沖洗啊，呃，用噴藥都可以慢性呢，就口服用藥加上鼻腔沖洗啊，治療一段時(shí)間以后，他可以逐漸治愈啊。 謝謝。2019年09月12日10653
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王琳主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 耳鼻喉科 慢性鼻竇炎治療的 本文是北京中日友好醫(yī)院耳鼻喉科趙宇醫(yī)生原創(chuàng)科普，轉(zhuǎn)載須注明出處及作者，否則將追究法律責(zé)任。 閱讀時(shí)間約20分鐘。耐心讀完此文，可能會顛覆您對慢性鼻竇炎治療的認(rèn)知，希望每一位打開此文的慢性鼻竇炎/鼻息肉患者都能認(rèn)真讀完。您將知道：?什么是慢性鼻竇炎？?什么是鼻息肉？?慢性鼻竇炎應(yīng)該如何規(guī)范的治療？療效如何？ 前言 一、同之前的過敏性鼻炎相同，慢性鼻竇炎也有規(guī)范的診療指南，但每個(gè)患者都應(yīng)該被當(dāng)做一個(gè)獨(dú)立個(gè)體來看待，并不是所有患者的治療都是需要“代入公式”的。在遵循指南精神和原則的前提下，每個(gè)患者的治療方案都是可以調(diào)整和不同的； 二、科普文章同專業(yè)文章不同，為了讓患者能看明白，很多詞匯說的并不絕對專業(yè)，甚至有些概念在細(xì)微處并不準(zhǔn)確，但這都是為了讓患者更好理解，讀起來也不要那么枯燥。比如，我會用過敏性鼻炎代替變應(yīng)性鼻炎；用過敏性鼻息肉，代替嗜酸性粒細(xì)胞浸潤型鼻息肉等等，專業(yè)人士請諒解； 三、再次重申本文的原創(chuàng)性，我不反對轉(zhuǎn)載，但請轉(zhuǎn)載請注明作者和出處，這是對別人知識和付出的最起碼尊重。 正文 今天我們來聊一聊耳鼻喉科的一種鼻部常見病——慢性鼻竇炎。病如其名，這是一種慢性病。醫(yī)學(xué)上對于大部分慢性病的定義都是病程（即出現(xiàn)癥狀的時(shí)間）超過三個(gè)月。 慢性病有一個(gè)重要的特點(diǎn)是，導(dǎo)致疾病發(fā)生的病因也通常存在不止一兩天了。比如我們熟知的糖尿病，就是一種慢性病。而導(dǎo)致糖尿病發(fā)生的一些高危因素諸如肥胖、高脂血癥、高血壓等也是需要在一個(gè)人身上“糟?！焙芫茫拍茏屓说蒙咸悄虿〉?。慢性鼻竇炎也是這樣。它有很多病因，常見的比如反復(fù)發(fā)作急性鼻竇炎治療不好的、鼻腔結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致鼻竇口堵塞的等等。這些病因也都具有慢性病的特點(diǎn)，在鼻子里霍霍也不止幾天了。因此，我們要知道第一個(gè)特別重要的事兒，就是：霍霍了咱們好久的病，不能指望吃兩天藥就能把它治好了?，F(xiàn)在隨著知識的普及，越來越多的人知道了高血壓要終身服藥，糖尿病要控制飲食終身服藥，但仍有好多患者在門診問我：“趙大夫，我這鼻竇炎噴一周藥能好嗎？”。相信看完這篇文章，您自然會知道問題的答案。 一、什么是鼻竇？什么是鼻竇炎？ 人的頭顱內(nèi)共有四對鼻竇，分別是額竇、上頜竇、篩竇和蝶竇。他們是個(gè)囊袋狀的含氣盲腔，或是位于鼻腔的外側(cè)，或是位于其深方，且都開口于鼻腔（因此鼻竇在過去也叫做鼻旁竇）。我們可以把鼻內(nèi)想象成一個(gè)大房子，鼻腔是客廳，每側(cè)的四個(gè)鼻竇分別是四個(gè)臥室。兩側(cè)鼻子里各有一個(gè)四室一廳。 人為什么要長八個(gè)這樣奇奇怪怪的東西？復(fù)雜的機(jī)制就不說了，這里只說三個(gè)大眾日常生活中能接觸到的原因： 1、在實(shí)心兒的頭顱內(nèi)多了幾個(gè)空氣腔，可以減輕頭顱重量，減輕頸椎壓力，增加浮力。 2、當(dāng)人面部受到創(chuàng)傷時(shí)，含氣的鼻竇起到了“緩沖氣囊”的作用，從而保護(hù)大腦免收損傷。 3、唱歌時(shí)重要的共鳴腔。 鼻竇炎是耳鼻喉科臨床最為常見的疾病。感冒期間，很多人都會伴發(fā)輕重不等的鼻竇炎，感冒后期流黃涕可能就是因?yàn)橐贿^性的急性鼻竇炎引起的。而大家也不必因?yàn)檫@種鼻竇炎而害怕，因?yàn)槎鄶?shù)人并不會因此患上長期的、慢性的鼻竇炎。 但有一小部分人就沒這么幸運(yùn)了。他們因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作急性鼻竇炎、鼻腔結(jié)構(gòu)異常、吸煙、過敏等等因素，就會逐漸進(jìn)展為長期發(fā)作癥狀的鼻竇炎，即慢性鼻竇炎。 臨床上它通常有五個(gè)常見的局部癥狀：膿涕、鼻堵、嗅覺下降、頭痛、鼻腔內(nèi)異味。并不是所有的慢性鼻竇炎患者都同時(shí)具備上述五個(gè)癥狀，也不是出現(xiàn)了上述癥狀就一定是慢性鼻竇炎?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要結(jié)合患者的癥狀、醫(yī)生的查體以及影像學(xué)（金標(biāo)準(zhǔn)是CT）資料方能最終確診（圖1）。 目前將慢性鼻竇炎分為兩類：伴鼻息肉的、不伴鼻息肉的。 二、什么是鼻息肉？ 鼻息肉的病因尚不明確。目前知道的是，因?yàn)槁员歉]炎對鼻腔鼻竇粘膜的長期刺激，導(dǎo)致了鼻竇正常黏膜腫脹、增生、息肉樣變，最終形成鼻息肉。而不伴慢性鼻竇炎，單獨(dú)出現(xiàn)鼻息肉的患者非常少，因此患者朋友們可以簡單的認(rèn)為：一旦醫(yī)生說你已經(jīng)有了鼻息肉，那么即便不做CT，十有八九也是慢性鼻竇炎了。 鼻息肉有葡萄串兒樣的，也有大荔枝樣的，這與發(fā)病部位、病因等有關(guān)，因?yàn)閳D片可能引起不適，就不放上來了。 鼻息肉通常是引起慢性鼻竇炎鼻堵癥狀的罪魁禍?zhǔn)?。同時(shí)因?yàn)楸窍⑷夂冒l(fā)于竇口附近，一旦長大，會進(jìn)一步堵塞竇口引流，加快慢性鼻竇炎進(jìn)展。我們可以將其理解為慢性鼻竇炎較為嚴(yán)重的一個(gè)標(biāo)志。 三、慢性鼻竇炎/鼻息肉應(yīng)該如何進(jìn)行規(guī)范的治療？療效如何？ 這是本文的核心內(nèi)容，也就是我們要談的“三步曲”。 第一步：規(guī)范用藥 常用藥物包括： （1）鼻噴激素，核心用藥。這一點(diǎn)在先前的文章《用好鼻噴劑，讓鼻腔更健康》中已經(jīng)提過（沒讀過的朋友可在好大夫在線網(wǎng)站搜到）。主要作用是減輕鼻腔炎癥負(fù)荷，減輕粘膜水腫，縮小甚至消除息肉。 （2）口服具有抗炎作用的抗生素（老百姓常說的消炎藥）：臨床上通常選擇十四環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，推薦小計(jì)量長期口服使用。作用主要為抗感染、減輕粘膜炎癥。常用藥物為克拉霉素。 （3）鼻腔沖洗：主要作用為通過盥洗，清除鼻腔鼻竇內(nèi)的膿性分泌物和細(xì)菌，保護(hù)鼻竇粘膜。常見的鼻腔沖洗器分為噴霧式和盥洗式，成人慢性鼻竇炎患者推薦盥洗式，每次沖洗量不少于200ml，推薦每日三次。盥洗的壓力較大，沖洗充分徹底，但不適用于兒童，因?yàn)榭赡軙饍和目謶只騿芸?。兒童通常選用噴霧式。 （4）粘液促排劑：主要起到增強(qiáng)鼻竇纖毛擺動、稀釋分泌物的作用，以使分泌物排出鼻竇，減輕膿液和細(xì)菌對鼻腔鼻竇粘膜的長期刺激。 （5）抗過敏藥物：包括抗組胺藥物（氯雷他定、西替利嗪等）和抗白三烯藥物（孟魯司特鈉），一般僅對合并過敏的患者使用。 （6）其他：根據(jù)患者具體情況，可適當(dāng)增加其他藥物。 通過上述常規(guī)藥物的足療程治療，一些輕度慢性鼻竇炎/鼻息肉患者可以因此獲得治愈，從而免于后續(xù)治療。 有兩種特殊情況下可以減少用藥時(shí)間或更改用藥方式：（1）鼻息肉已經(jīng)長滿，甚至快要長出鼻腔，鼻腔完全堵死。這種情況下，鼻噴激素?zé)o法噴入鼻腔鼻竇發(fā)揮作用，因此無法使用。臨床上會更改為口服激素治療，為了避免長期口服帶來的副作用，我個(gè)人喜歡縮短術(shù)前的口服激素使用時(shí)間，通常為一周左右。這類病人鼻腔已完全無法呼吸，每日口呼吸造成口腔干燥，非常痛苦，因此沒有必要循規(guī)蹈矩的要求病人用藥三月，因?yàn)榧幢阌脡驎r(shí)間，鼻息肉也無法消失，癥狀也無法改善。（2）醫(yī)生判斷為中重度的慢性鼻竇炎/鼻息肉患者無法通過藥物治療徹底根治的。對這部分患者，臨床醫(yī)生為了增加患者的依從性，減輕患者的肝腎負(fù)擔(dān)，可能會選擇縮短用藥時(shí)間，然后直接進(jìn)入第二步治療。但我個(gè)人推薦用藥時(shí)間不短于一個(gè)月。 第二步：手術(shù)治療 對伴有鼻息肉的患者，術(shù)前仍需“突擊用藥”，主要指增加短時(shí)間的口服激素治療。我一般讓患者在術(shù)前應(yīng)用一周，以明顯減輕鼻腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，減少術(shù)中出血，給術(shù)者一個(gè)更加清晰的手術(shù)操作視野，減少手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。 手術(shù)目前均采用微創(chuàng)入路，即鼻內(nèi)鏡手術(shù)。表面無切口，均于內(nèi)鏡下在鼻腔鼻竇內(nèi)操作?？梢哉f，近三十年是我國的鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)飛速發(fā)展的時(shí)代。目前我國頂級醫(yī)院的鼻內(nèi)鏡手術(shù)水平已經(jīng)達(dá)到國際先進(jìn)水平，甚至在某些領(lǐng)域已經(jīng)開始逐漸引領(lǐng)世界潮流。作為中國的鼻科大夫，對此是非常自豪的。 手術(shù)理念的轉(zhuǎn)變：數(shù)十年前對于鼻竇炎認(rèn)識不全時(shí)，認(rèn)為應(yīng)該通過手術(shù)刮除病變粘膜。而實(shí)踐最終告訴我們這種理念非但無法治愈鼻竇炎，反而會造成鼻竇骨質(zhì)增生，自身引流功能喪失等后果，造成癥狀無法改善。因此現(xiàn)代鼻科手術(shù)早已拋棄這種理念?，F(xiàn)在的手術(shù)是怎么做的呢？我常跟我的手術(shù)患者打比方：鼻竇就像個(gè)大葫蘆，口小腔大，之所以會得鼻竇炎，是因?yàn)楸旧砭托〉目谝驗(yàn)榉磸?fù)感染、天生結(jié)構(gòu)異常、過敏等原因變得更窄了。葫蘆里面每天都會分泌大量粘液（鼻涕），而這些分泌物一旦無法通過小小的葫蘆口排出，就會長期堆在鼻竇腔里，引起感染、粘膜肥厚病變，甚至導(dǎo)致鼻息肉形成。因此手術(shù)目的其實(shí)也非常簡單，就是把葫蘆口擴(kuò)大，讓里面的粘液可以順利排出，同時(shí)可以讓后續(xù)治療的藥物順利到達(dá)鼻竇粘膜，就達(dá)到了鼻竇炎手術(shù)的最主要目的（見圖2）。 有些朋友可能會問，像上圖術(shù)后這么寬敞會不會出現(xiàn)所謂的“空鼻癥”？答案是否定的。右圖中藍(lán)色陰影區(qū)域是我們鼻腔的“呼吸區(qū)”，這個(gè)區(qū)域過窄，會引起鼻堵，過寬，且要加之一定的心理因素作用，才會出現(xiàn)“空鼻癥”。術(shù)后CT可見我們的鼻竇手術(shù)并沒有對這一呼吸區(qū)產(chǎn)生任何影響。 因此我們知道手術(shù)的第一個(gè)目的，就是開放鼻竇的引流通道，使之通暢。而第二個(gè)目的，則是切除已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)的病變，包括息肉、病變嚴(yán)重的粘膜、骨質(zhì)等等。除此之外，對于正常的粘膜、輕度腫脹的粘膜組織，我們是要求保留而且要極力保護(hù)的。正常的粘膜具有吸收藥物、促進(jìn)引流的功能，而輕度病變的粘膜，可以通過第三步的治療，轉(zhuǎn)變?yōu)檎５恼衬ぁ?第三步：術(shù)后定期換藥和長期用藥 這一步才是慢性鼻竇炎的核心治療，而前兩步，實(shí)際上都是為了這一步在做鋪墊。通過第一步的用藥，減少術(shù)中的出血讓手術(shù)得以順利進(jìn)行；再通過第二步手術(shù)去除息肉，開放鼻竇引流，得以讓術(shù)后的藥物順利通過寬敞的引流通道到達(dá)鼻竇內(nèi)的靶區(qū)粘膜。因此我們知道，前兩步做的不到位，第三步的核心治療就不能發(fā)揮最大作用。 因此，我在術(shù)前談話時(shí)常對我的患者提出要求：必須按照我的要求堅(jiān)持術(shù)后用藥，并定期回門診找我復(fù)查并清理鼻腔，短則兩年，長則終身。如果做不到這兩點(diǎn)，我寧可不做這臺手術(shù)，因?yàn)樽隽艘矝]用。讓我欣慰的是，95%以上的患者，在進(jìn)行這樣的說明和溝通后，他們都可以做到上述兩點(diǎn)，因而獲得非常好的疾病轉(zhuǎn)歸。 復(fù)查換藥都做些什么呢？主要是在內(nèi)鏡下清理術(shù)后術(shù)腔內(nèi)的止血材料、干痂以及血塊，讓鼻竇粘膜盡快完成自我修復(fù)。為什么要持續(xù)那么久？因?yàn)楸歉]粘膜在術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)會短暫喪失自己的部分引流功能，導(dǎo)致部分分泌物無法從鼻竇內(nèi)排出。這時(shí)就需要醫(yī)生在內(nèi)鏡下幫助清理。 達(dá)到了換藥的要求，還要按醫(yī)生的要求定期用藥。用藥的類型和方法同第一步的術(shù)前用藥基本相同，仍以鼻噴激素最為重要，通常需要應(yīng)用3-6個(gè)月。另外因?yàn)楸乔粌?nèi)痂皮和血塊的形成，鼻腔沖洗也具有很重要的治療作用，需要術(shù)后長期應(yīng)用，推薦每日4-6次，每次不少于200ml。除步驟一的用藥外，部分病人會有額外的用藥，見下文。 為了方便患者隨訪，我“擅自”把慢性鼻竇炎分成了三種類型，在術(shù)前告知患者，讓患者對號入座，明確他們自己需要隨訪的時(shí)間及用藥方式。這一分類方法并沒有文獻(xiàn)和書籍的證據(jù)支持，完全是我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)之談，因此僅作科普用。 第一種是潴留型。主要指因鼻竇口引流不暢，導(dǎo)致竇內(nèi)堆積大量膿液、真菌球，引發(fā)癥狀。粘膜病變不重，沒有形成嚴(yán)重的息肉性病變。這種類型預(yù)后非常好，復(fù)發(fā)率小于1%。復(fù)查換藥通常持續(xù)2年。前3個(gè)月復(fù)查4-5次，以換藥為主，而后間隔6-12個(gè)月一次即可，通常已不需要換藥，僅做觀察?？偣残枰獜?fù)查6次左右。術(shù)后用藥同術(shù)前，可縮短口服用藥時(shí)間，鼻噴激素持續(xù)3個(gè)月即可，沖洗持續(xù)3-6個(gè)月。 第二種是“非過敏性鼻息肉型”。這種息肉預(yù)后也比較好，復(fù)發(fā)率小于5%，也有中心報(bào)道在10%-20%。復(fù)查時(shí)間基本同上，總共需要7次左右。術(shù)后用藥同術(shù)前，鼻噴激素和沖洗持續(xù)6個(gè)月，口服藥物根據(jù)情況，持續(xù)1-3個(gè)月不等。期間根據(jù)恢復(fù)狀況，可能會增加少量短期的口服激素。 第三種是最棘手的“過敏性鼻息肉型”，號稱“鼻息肉中的戰(zhàn)斗機(jī)”。這種患者還有很大一部分會合并哮喘，是目前世界鼻科界公認(rèn)的最難控制的慢性鼻竇炎，而且發(fā)病率并不低。這種類型的患者，在術(shù)后需要終身隨訪。意思是，2年內(nèi)同上隨訪，而且會更加頻繁，可能需要10次甚至更多次。2年后每1-2年復(fù)查一次，并且一旦出現(xiàn)鼻竇炎的相關(guān)癥狀，要隨時(shí)復(fù)診用藥控制。即便如此，這種息肉的復(fù)發(fā)率仍然高達(dá)80%以上，甚至有些頂級中心的復(fù)發(fā)率達(dá)到了95%。因此終身隨訪是必須的，即時(shí)復(fù)診用藥，可以極大的減少二次手術(shù)率。用藥方面，除了術(shù)前所用藥物之外，幾乎都需要增加口服激素控制粘膜水腫及復(fù)發(fā)。短則口服1個(gè)月，長則低劑量維持半年。此外在沖洗液中，亦需要加入激素局部沖洗?，F(xiàn)在已有部分學(xué)者將這類鼻息肉列為同高血壓糖尿病一樣的慢性病，建議進(jìn)行終身管理。 看到這里，大家都應(yīng)該已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)絕不是治療慢性鼻竇炎的終點(diǎn)，而僅僅是個(gè)開始。徹底明白這一點(diǎn)，做到按時(shí)隨訪，并且學(xué)會自我管理這一疾病的患者，才能獲得最好的治療，將復(fù)發(fā)率、二次手術(shù)率降到最低。 結(jié)語 “讓我的患者一生只做一次鼻竇手術(shù)”，是我開始學(xué)做鼻竇手術(shù)時(shí)就產(chǎn)生的想法，就目前的醫(yī)學(xué)科技水平而言，這還只是個(gè)美好的愿望。這一愿望的實(shí)現(xiàn)，需要醫(yī)學(xué)技術(shù)和理念不斷進(jìn)步，需要醫(yī)生不斷精進(jìn)手術(shù)技術(shù)、需要患者重視認(rèn)識自身的疾病，需要醫(yī)患共同努力、相互配合、相互信任，同時(shí)也離不開各大耳鼻咽喉研究所內(nèi)研究人員們的辛勤付出。正是因?yàn)樗麄兡瑹o聞的奉獻(xiàn)和研究，才能不斷改寫難治性鼻竇炎的治療方案。相信終有一天，我們能共同擺脫這一疾病帶給我們的困擾。2019年09月09日2330
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2019年04月28日2157
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劉都主治醫(yī)師 武漢市第七醫(yī)院 耳鼻喉科 經(jīng)常呢，有小朋友啊，咳嗽呢，超過兩個(gè)星期，甚至一個(gè)月都不好，家長非常著急，看著兒科大夫做了霧化，然后也吃了很多感冒藥消炎藥。 但是呢，咳嗽一直都不好，然后呢，到耳鼻喉科來檢查，我們通過這個(gè)鼻鏡的檢查發(fā)現(xiàn)呢，寶寶的鼻腔里面有大量的膿鼻涕考慮是一個(gè)鼻竇炎，因?yàn)槲骞俣际窍嗤ǖ谋歉]炎小孩子啊，他那個(gè)鼻腔里面膿鼻涕啊，可以通過這個(gè)咽喉啊，呃倒流到這個(gè)支氣管導(dǎo)致刺激性的咳嗽，所以說呢，當(dāng)寶寶啦咳嗽。 啊，通過治療以后不能好轉(zhuǎn)建議呢，看一下鼻喉格做一個(gè)比基尼單看是不是鼻竇炎造成的，如果說是鼻竇炎引起的咳嗽，通過耳鼻喉科洗鼻子呀，還有這個(gè)鼻腔噴用內(nèi)舒拿呀啊，積極治療鼻竇炎一般咳嗽都會恢復(fù)，謝謝大家。2019年04月23日20191
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葉海波主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 耳鼻喉科 在門診，常常遇見慢性鼻竇炎術(shù)后復(fù)診患者會問這樣的話：“醫(yī)生，我這次看完就不用再來了吧”；有些則會問：“醫(yī)生，我一年前做的手術(shù)，現(xiàn)在鼻子又塞住了，你再給我看看吧”，通常我會詢問“術(shù)后來你復(fù)查過幾次？”，總能夠聽到“開完刀不就結(jié)束了么，還要再看？”這樣的回答。每每遇到這種情況，我總會給予他們一些關(guān)于該疾病治療、術(shù)后自我護(hù)理及定期隨訪的建議。那么鼻竇炎鼻息肉究竟是一種什么樣的毛病？為什么有些人術(shù)后容易復(fù)發(fā)？又如何才能采取有效措施減少復(fù)發(fā)、提高治愈率呢？什么是慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis, CRS)是耳鼻咽喉頭頸外科臨床常見的鼻腔、鼻竇黏膜及骨質(zhì)的慢性炎性疾病，病程超過12周。它影響著全球數(shù)以百萬的患者，主要以鼻塞、流涕、頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失為主要臨床表現(xiàn)。慢性鼻竇炎為啥容易復(fù)發(fā)目前，歐洲、美國及我國的CRS診斷和治療指南已經(jīng)明確將CRS分為慢性鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）和慢性鼻竇炎不伴鼻息肉（CRSsNP）的CRS兩種臨床表型。針對這兩種表型的治療主要采用以鼻用糖皮質(zhì)激素為代表的藥物治療和內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)相結(jié)合的綜合治療方式，總體療效肯定，但是，由于現(xiàn)有治療體系針對的患者群體過于龐大，該疾病致病因素混雜多樣，缺乏內(nèi)表型或內(nèi)在型（endotypes）的細(xì)化分型，更缺乏可對疾病進(jìn)行分類診斷、評估或預(yù)測療效、指導(dǎo)完善臨床策略的生物標(biāo)記物。臨床上僅按照是否合并鼻息肉的CRS分型方法無法針對關(guān)鍵的致病因素進(jìn)行更加有效地個(gè)體化精準(zhǔn)治療，從而會導(dǎo)致部分難治性患者療效不佳，所以有些患者即使經(jīng)過規(guī)范治療后，病情依舊反復(fù)發(fā)作或者不到有效的控制。有研究顯示伴有鼻息肉的CRS術(shù)后２年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)55.3%，尤其是那些并發(fā)變應(yīng)性鼻炎和哮喘等過敏性呼吸道疾病及全身免疫狀況較差患者的復(fù)發(fā)率甚至更高。內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（endoscopic sinus surgery，ESS）是治療CRS首選的外科治療手段。手術(shù)主要目的是在鼻內(nèi)鏡直視下，清除鼻腔鼻竇不可逆病變、改善和重建鼻腔鼻竇的通氣引流功能、并盡可能地保留鼻腔鼻竇正常的結(jié)構(gòu)及功能，促進(jìn)黏膜炎癥消退，促進(jìn)黏膜腺體和纖毛清除功能的恢復(fù)，微創(chuàng)而又能達(dá)到治愈鼻竇炎的目的。為什么定期隨訪很重要可能有患者會有疑問：隨訪不就是眼睛看看而已，這有啥作用？該復(fù)發(fā)的不還是會復(fù)發(fā)嗎？其實(shí)不然，所謂的“看看”只是術(shù)后隨訪觀察的部分，在隨訪的過程中，醫(yī)生針對性地對于不同情況進(jìn)行處理才能夠有效提高臨床治愈率。我們多年的鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)體會是，除了醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)、術(shù)前和術(shù)中的判斷處理外，術(shù)后定期系統(tǒng)性的隨訪是至關(guān)重要的，ESS只是CRS整體治療的一部分，手術(shù)不能切除或改變鼻竇黏膜的炎癥本質(zhì)，持續(xù)的術(shù)腔護(hù)理和綜合藥物治療才有可能促進(jìn)鼻竇黏膜形態(tài)與功能的逐漸恢復(fù)。對于曾經(jīng)經(jīng)歷多次手術(shù)、病變嚴(yán)重、有明顯過敏反應(yīng)因素的患者，往往術(shù)后病程遷延，其隨訪時(shí)間也需要更長。ESS術(shù)后，鼻及鼻內(nèi)黏膜的愈合遵循一個(gè)高度組織性及協(xié)調(diào)性的過程，包括炎癥反應(yīng)期、肉芽期及上皮化重塑期。在術(shù)后7-12日，血痂覆蓋創(chuàng)面，肉芽組織隨后在2-4周之內(nèi)形成，鼻內(nèi)軟組織腫脹將在3-5周達(dá)到最大值，隨后逐漸消退。如果不及時(shí)清理，將會妨礙上皮化的進(jìn)程，導(dǎo)致鼻塞、鼻腔黏連、鼻息肉復(fù)發(fā)、鼻竇開口狹窄而需要再次手術(shù)。因此在鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的不同時(shí)期我們會根據(jù)情況進(jìn)行鼻腔的清理（包括分泌物、結(jié)痂或殘留填塞物）、上頜竇沖洗、術(shù)腔黏膜水腫和阻塞竇口的囊泡以及鼻腔黏連等的適時(shí)處理。臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐證明，建立一整套嚴(yán)格的隨訪病歷和制度，對于提高疾病的治愈率大有裨益。隨訪的內(nèi)容鼻內(nèi)鏡外科術(shù)后一般隨訪以下幾項(xiàng)內(nèi)容，包括：1.主觀病情評估：我們采用視覺模擬量表（VAS），患者根據(jù)自身對鼻部的一系列癥狀，包括鼻塞、黏膿性鼻涕、頭昏頭痛、面部脹痛脹滿感、嗅覺喪失這五大癥狀的主觀感受進(jìn)行量化評分。同時(shí)也使用鼻腔鼻竇結(jié)局測試-22（SNOT-22）量表對患者的生活質(zhì)量改善情況進(jìn)行定期評分及評估。2.客觀病情評估：電子鼻咽鏡檢查以和副鼻竇CT對病變范圍評價(jià)及量化評估。同時(shí)，我們也進(jìn)行嗅覺障礙的評估和鼻竇骨炎骨質(zhì)變化的評估。術(shù)后怎么做才能夠減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呢術(shù)后積極的自我護(hù)理可以促進(jìn)傷口愈合及鼻腔黏膜的早期再生，減少局部炎癥及感染，提升并改善短期不適癥狀，促進(jìn)纖毛功能早期恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后早期并發(fā)癥。一般我們推薦的術(shù)后護(hù)理方式有：鼻腔沖洗、鼻用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、黏液溶解促排劑、合理的抗生素應(yīng)用及短期全身激素治療等。其中，鼻腔沖洗及鼻用激素噴劑對于促進(jìn)傷口早期愈合起到了很關(guān)鍵的作用。鼻腔沖洗：鼻腔鹽水沖洗作為單一療法或輔助治療對成人和兒童CRS均有效，還可用作難治性鼻竇炎的長期治療，以及妊娠期CRS的維持治療。鼻腔鹽水沖洗可以改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，其作用在于清除鼻腔鼻竇黏液，增強(qiáng)纖毛活動，破壞和清除各種抗原、生物膜及炎性介質(zhì)，保護(hù)鼻竇黏膜。我們建議從術(shù)后第一天就開始，通?？墒褂酶邼B海鹽水或生理鹽水洗鼻裝置，一開始建議每日沖洗3-6次，隨后可逐漸減少次數(shù)，每日1-3次，能夠達(dá)到減少結(jié)痂、增加濕度、促進(jìn)黏膜上皮再生的作用。鼻腔沖洗在鼻腔填塞時(shí)也依然推薦使用，因?yàn)槠鋫诒砻娴恼谏w可以維持一個(gè)濕潤的傷口環(huán)境，對創(chuàng)面的愈合起到促進(jìn)的作用。鼻用糖皮質(zhì)激素：鼻用激素的使用可以減少息肉、水腫及疤痕增生，特別對于伴鼻息肉的慢性鼻竇炎患者有著降低鼻息肉復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的作用。術(shù)后患者通常在第一次清理術(shù)腔后開始用藥，根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況，持續(xù)使用3-6月。鼻用糖皮質(zhì)激素的安全性高，局部不良反應(yīng)包括鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻干、鼻燒灼感和刺激感，但發(fā)生率低。目前尚無證據(jù)表明鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素有增加白內(nèi)障、青光眼和升高眼內(nèi)壓的風(fēng)險(xiǎn)。對合并哮喘的患者聯(lián)合應(yīng)用鼻噴和吸入糖皮質(zhì)激素未見全身不良反應(yīng)?？菇M胺藥和抗白三烯藥：對于伴有過敏性鼻炎的CRS患者，應(yīng)使用第二代口服或鼻用抗組胺藥，療程不少于2周；對于伴有哮喘、阿司匹林耐受不良和嗜酸性粒細(xì)胞增多的CRS患者，應(yīng)口服抗白三烯藥，療程不少于4周。這兩類藥物可明顯改善CRS患者的癥狀，包括頭面部脹痛、鼻癢、噴嚏和嗅覺障礙，且能使息肉縮小、血液或鼻腔局部嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量減少。那么我們?nèi)粘Ｉ钪袘?yīng)該做到哪些呢？1、按時(shí)鼻腔沖洗，維持鼻腔濕潤環(huán)境，減少結(jié)痂；2、適當(dāng)使用鼻用糖皮質(zhì)激素等藥物，減少創(chuàng)面水腫，促進(jìn)結(jié)構(gòu)恢復(fù)及黏膜上皮化；3、口服促纖毛黏液清除系統(tǒng)的藥物，減少術(shù)腔水腫、黏連；4、口服抗組胺藥和抗白三烯藥，減輕鼻腔鼻竇的炎性反應(yīng)，預(yù)防復(fù)發(fā)；5、定期門診復(fù)查，專業(yè)鼻科醫(yī)生將會對你術(shù)后情況進(jìn)行系統(tǒng)評估及處理，并且能指導(dǎo)你自我護(hù)理方法及復(fù)查時(shí)間。復(fù)查間隔時(shí)間依據(jù)全身因素、手術(shù)范圍和術(shù)后初次處理后的局部反應(yīng)確定。隨訪時(shí)間近期1年，遠(yuǎn)期至少3年以上，對于曾經(jīng)經(jīng)歷多次手術(shù)、病變嚴(yán)重、難治性易復(fù)發(fā)的、有明顯過敏反應(yīng)因素及全身免疫狀況較差患者，建議終身定期隨訪?？傊?，慢性鼻竇炎是耳鼻喉科常見疾病，同時(shí)也是在醫(yī)生和患者的積極努力下，可以控制甚至治愈的一類疾病。因此當(dāng)你向?qū)I(yè)醫(yī)生尋求手術(shù)治療及幫助后，切忌“一走了之”，殊不知這是為其復(fù)發(fā)埋下了一顆定時(shí)炸彈！關(guān)于我們上海六院耳鼻咽喉頭頸外科鼻科團(tuán)隊(duì)作為中國醫(yī)師協(xié)會?？苾?nèi)鏡培訓(xùn)基地之一（全國共30家），具有一批臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)精湛的鼻內(nèi)鏡外科醫(yī)生，我們也有一整套嚴(yán)格的隨訪制度，術(shù)后的隨訪和處理都由我們鼻科內(nèi)鏡外科專家親自擔(dān)綱，除了能嫻熟地處理鼻內(nèi)鏡術(shù)后影響傷口愈合的各類情況外，相對固定的鼻科專家更加有利于鼻竇炎鼻息肉術(shù)后的觀察和治療，這對于提高手術(shù)成功率和疾病治愈率具有十分重要的意義和根本保障。2019年03月16日4926
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李大建主任醫(yī)師 煙臺毓璜頂醫(yī)院 耳鼻咽喉科 1.一般術(shù)后24內(nèi)鼻腔口腔會有少許滲血，需要及時(shí)吐出口腔內(nèi)的分泌物，一是便于觀察，二是可以防止誤咽血液引發(fā)惡心嘔吐，導(dǎo)致嗆咳誤吸或加重出血。吐出物含少量鮮血屬于正常情況，如果滲血較多需及時(shí)聯(lián)系主管醫(yī)生。 2.手術(shù)后一到兩周鼻腔或口腔少許暗紅或黑色分泌物屬正?，F(xiàn)象，多是陳舊性積血。 3.手術(shù)后1周內(nèi)需進(jìn)容易消化的飲食,適當(dāng)多飲水，術(shù)后1周左右可逐漸過渡到正常飲食，注意最好細(xì)嚼慢咽，避免狼吞虎咽。 4.手術(shù)后6-24小時(shí)可用滅菌生理鹽水漱口，24小時(shí)以后可以用涼或溫開水漱口并可刷牙。 5.手術(shù)后容易感染出血，要盡量減少刺激，避免劇烈活動，重點(diǎn)在于預(yù)防感冒。 6.一般手術(shù)后一周可以進(jìn)行一些輕體力體育鍛煉或活動。 7. 鼻部手術(shù)后一到兩周，多因手術(shù)創(chuàng)面炎癥反應(yīng)、滲出、積血或結(jié)痂等因素導(dǎo)致鼻塞、鼻涕、頭疼等不適，鼻腔定期換藥清理非常重要，需要嚴(yán)格遵醫(yī)囑找自己的手術(shù)醫(yī)生復(fù)診和換藥處理，最好不要隨便更換醫(yī)生。2019年01月08日3433
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劉慶松主治醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 耳鼻咽喉中心 鼻腔鼻竇位置深在，鼻腔左右各一，鼻竇左右各四。鼻竇通過狹窄的通道通向鼻腔。如果把鼻竇比作房間，那么鼻腔就好比是走廊，那些通道就如同房間之間相連的門。病毒、細(xì)菌、過敏原等都可能阻塞房門或走廊，導(dǎo)致鼻腔、鼻竇內(nèi)的空氣不能正常流通，鼻腔鼻竇產(chǎn)生的分泌物也無法正常排出，加上細(xì)菌的感染，就會產(chǎn)生著色（多為黃色）的膿鼻涕。從而造成鼻鼻竇炎最常見的鼻堵、流涕等癥狀；如果阻塞和炎癥進(jìn)一步加重，不僅可能造成頭痛，還可能影響鼻腔最上方嗅區(qū)黏膜，產(chǎn)生嗅覺下降。鼻內(nèi)鏡是通過一個(gè)直徑4mm，長度為15-20cm的硬質(zhì)鏡，通過前鼻孔觀察鼻腔和鼻竇，并且借助與一些器械，去除鼻腔鼻竇內(nèi)的病變，打開被阻塞的“房門”，清理“走廊”上的臟東西，恢復(fù)鼻腔正常的正常空氣，鼻腔鼻竇黏膜的分泌物也能順利排出，從而緩解鼻鼻竇炎造成的鼻堵、流體，甚至頭痛和嗅覺下降。鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)過我們?nèi)梭w的前鼻孔，不存在額外的切口，不僅美觀，而且微創(chuàng)。當(dāng)然，這是在保證充分顯露并且處理病變的基礎(chǔ)上。目前高清的內(nèi)鏡成像及顯示系統(tǒng)，甚至更加先進(jìn)的3D內(nèi)鏡，可以輔助外科醫(yī)生更準(zhǔn)確的識別并清理病變，同時(shí)近可能保留正常的組織，實(shí)現(xiàn)最大獲益和最小創(chuàng)傷。當(dāng)然，由于鼻鼻竇炎術(shù)后的黏膜創(chuàng)面會滲血，術(shù)后一般需要進(jìn)行鼻腔的填塞止血，一般術(shù)后第二天撤掉填塞物，這期間您會有些許的不舒服，可能包括頭悶、頭痛等，但一般都較輕、可忍受。當(dāng)然，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步、止血材料的完善，目前有很大比例的鼻鼻竇炎內(nèi)鏡術(shù)后不需要填塞，這無疑大大減少的患者的不適。當(dāng)然，一切以安全為主，假如無法充分保證術(shù)后的止血，建議不要因?yàn)槭∪ケ乔惶钊教硇g(shù)后出血的幾率。當(dāng)然，無論填塞還是不填塞鼻腔，術(shù)后的1-2天內(nèi)，您的鼻腔或咽腔可能都會有一些血性的分泌物或者帶血絲的鼻涕和痰液，這些都屬于正常現(xiàn)象，如果不是持續(xù)、大量存在，完全不用擔(dān)心。除了鼻腔填塞外，鼻鼻竇炎術(shù)后鼻腔黏膜腫脹也會造成一定程度的不是甚至疼痛，所以術(shù)后可以在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用止痛藥。鼻鼻竇炎術(shù)后鼻腔鼻竇黏膜需要一定的恢復(fù)時(shí)間。被病變破壞或因?yàn)榍謇聿∽儽┞兜酿つせ蚬琴|(zhì)，如同失去擦傷的皮膚，需要慢慢結(jié)痂，長出新生的黏膜，恢復(fù)正常的纖毛功能。這個(gè)過程的長短因人而異，一般需要2-4周。所以，術(shù)后2周內(nèi)需要每天2-3次的鼻腔沖洗，一方面清洗鼻腔的分泌物，因?yàn)樾律つさ捻樌L，需要潔凈和通風(fēng)的鼻腔、鼻竇，所以利用鹽水沖洗鼻腔，不僅可以輔助恢復(fù)過程中的纖毛排除鼻腔內(nèi)的分泌物，潔凈術(shù)腔，而且有助于鼻腔鼻竇的通氣。也是基于這個(gè)恢復(fù)過程，您一般會被要求術(shù)后一月內(nèi)，每周來一次醫(yī)院，由為您手術(shù)的團(tuán)隊(duì)利用鼻內(nèi)鏡，在門診幫您清理那些不易沖洗的、深部的痂皮或分泌物，這一點(diǎn)對于您鼻腔鼻竇黏膜、纖毛功能的恢復(fù)尤為重要，所以一定要規(guī)劃好自己的時(shí)間，定期去醫(yī)院清理。一般情況，您的鼻腔鼻竇黏膜需要1-2個(gè)月的時(shí)間恢復(fù)正常。那么，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻鼻竇炎到底有沒有風(fēng)險(xiǎn)呢?常見的并發(fā)癥有又有哪些呢？前面提到，鼻鼻竇炎術(shù)后會有少量的鼻腔滲血，一般都不需要特殊處理。當(dāng)然，有一些病人，會出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)出血，多位鮮紅色、活動性，這時(shí)就應(yīng)該引起注意，告訴護(hù)士和醫(yī)生。有些情況，可以經(jīng)過簡單的鼻腔填塞來止血，當(dāng)然如果無效，可能需要再次進(jìn)入手術(shù)室，利用鼻內(nèi)鏡探查止血?？梢源_定的兩點(diǎn)：第一，術(shù)后大出血的可能性很?。?.480.6%）；第二，即便是活動性出血，量較大，術(shù)中探查止血幾乎可以解決所有問題，也不會對最終的手術(shù)效果造成顯著影響。除了出血，由于鼻腔鼻竇毗鄰眼眶和顱底，且他們之間的骨質(zhì)分割多以毫米計(jì)算，正常情況下也會存在某些特殊部位的骨質(zhì)缺失；不僅如此，鼻腔鼻竇炎癥會使得這些本就脆弱和模糊的界限更佳不清楚。所以，術(shù)后會出現(xiàn)眼眶腫脹（00.4%）和腦脊液鼻漏（0.070.9%）的可能性。這一方面和病情的嚴(yán)重復(fù)雜程度相關(guān)。另一方面，也與手術(shù)大夫的臨床經(jīng)驗(yàn)密不可分。其實(shí)，隨著目前醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，鼻鼻竇炎手術(shù)術(shù)后出血、眼眶腫脹、腦脊液鼻漏的發(fā)生率已經(jīng)顯著下降，您大可不用過分擔(dān)心。但是有一點(diǎn)需要您注意，那就是術(shù)后的鼻腔或竇口的瘢痕粘連，這些一方面與術(shù)中的創(chuàng)傷有關(guān)，更需要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)后的規(guī)律用藥、沖洗，尤其是術(shù)后定期到醫(yī)院的清理。這樣就可以有效避免和及時(shí)處理鼻腔和竇口的瘢痕粘連了。經(jīng)過介紹，不知道您對鼻鼻竇炎的內(nèi)鏡手術(shù)是否有了更深的理解呢？希望我們的分享可以幫助到您。祝好！2018年12月14日3235
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鼻竇炎相關(guān)科普號
張靜醫(yī)生的科普號
張靜 副主任醫(yī)師
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李長達(dá)醫(yī)生的科普號
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