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2020年11月08日
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王勇主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 神經(jīng)外科 難治性額竇炎，額竇感染是指經(jīng)歷神經(jīng)外科、耳鼻喉、整形多次清創(chuàng)手術(shù)后仍感染復(fù)發(fā)的病例。外傷或者開顱手術(shù)導(dǎo)致額竇開放，傷后或者術(shù)后數(shù)年，額竇炎發(fā)生，局部皮膚破潰，也有累計(jì)顱內(nèi)形成硬膜外積膿，硬膜下積膿，嚴(yán)重者甚至形成腦膿腫，室管膜炎。此類患者雖然經(jīng)歷局部多次清創(chuàng)處理，但時(shí)有復(fù)發(fā)。 以往的神經(jīng)外科、耳鼻喉科手術(shù)只是從上（經(jīng)顱）或者從下（經(jīng)鼻）處理，短期可以改善癥狀，3-6個(gè)月后再次復(fù)發(fā)。結(jié)合兩科技術(shù)優(yōu)勢(shì)，我們采用經(jīng)額經(jīng)鼻額竇清創(chuàng)會(huì)師術(shù)，清除額竇內(nèi)填塞物，經(jīng)鼻擴(kuò)大額竇開口，并在額竇開口放置緩釋支架，術(shù)后一年每月耳鼻喉門診清理一次鼻痂，每天兩次自主鼻腔清理。半年一次復(fù)診，一年不復(fù)發(fā)，可為臨床治愈。 手術(shù)治療只是開始，出院后的堅(jiān)持不懈也是確保臨床治愈的關(guān)鍵。2020年10月30日1725
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2020年10月29日18908
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趙昱副主任醫(yī)師 西安市兒童醫(yī)院 耳鼻喉科 大家好，今天給大家介紹一下鼻腔給藥，那么鼻腔給藥呢，是我們治療急慢性鼻炎，鼻竇炎以及兒童腺樣體肥大，最常見的一種治療方式，那么我個(gè)人把鼻腔給藥呢，一般分成兩類一種呢，是鼻腔護(hù)理一個(gè)呢，就是鼻腔的治療用藥鼻腔護(hù)理，也就是我們最常用到的鼻腔沖洗常見到的呢，有生理性海水還有一些常用的洗鼻鹽，那么具體的使用方法，在我的網(wǎng)頁上已經(jīng)掛了相應(yīng)的使用方法的這個(gè)視頻介紹，大家可以看一下。 那么生理性海水呢，就比如說我手上的這種生理性海水它比較適合于相對(duì)比較小的孩子或者說是鼻腔僅有少量的粘性分泌物，但是膿鼻涕并不是特別多的情況，使用方法呢，就和視頻上的介紹的一樣那么還有一種呢，鼻腔沖洗呢，就是這種帶橡膠球的這種帶橡膠球的這種適合于稍微大一點(diǎn)兒的孩子或者說是膿鼻涕特別多，孩子配合能力比較強(qiáng)，動(dòng)手能力比較強(qiáng)，可以進(jìn)行自我治療的一些，那么也是試用方法，就按照視頻上的進(jìn)行就可以在這里就不再多啰嗦，那么下來就說一下鼻腔的治療性用藥鼻腔的治療性用藥常見的呢，就是我們治療急慢性鼻炎或者是腺樣體肥大，慢性鼻竇炎的鼻噴激素或者抗組胺用藥使用方法呢，大同小異，那么在這里給大家簡(jiǎn)單介紹一下。 這些藥呢，它都是有一個(gè)噴嘴2020年10月23日2355
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蘇永進(jìn)副主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 耳鼻喉科 臨床中有一類相對(duì)少見的鼻竇炎—變應(yīng)性真菌性鼻竇炎，下文簡(jiǎn)要敘述下1、AFRS與鼻息肉慢性鼻-鼻竇炎(CRS)是一組異質(zhì)性鼻竇疾病，根據(jù)臨床特征分為不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎(CRSsNP)和伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎(CRSwNP)。真菌性鼻竇炎(fungal rhinosinusitis)大致可分為侵襲性和非侵襲性兩種類型。侵襲性真菌性鼻竇炎包括急性侵襲性真菌性鼻竇炎、慢性侵襲性真菌性鼻竇炎、肉芽腫性侵襲性鼻竇炎，常發(fā)生于免疫缺陷人群。非侵襲性真菌性鼻竇炎包括局部真菌定植、真菌球、變應(yīng)性真菌性鼻竇炎(AFRS)，常見于免疫功能正常的人群。關(guān)于AFRS的定義仍存在爭(zhēng)議，但普遍認(rèn)為AFRS是CRswNP的另一種表型，可根據(jù)經(jīng)典的Bent-Kuhn診斷標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別AFRS與不同CRswNP的表型，其中一條是IgE介導(dǎo)的針對(duì)真菌的l型超敏反應(yīng)。 2、 一般臨床特征：1）AFRS多發(fā)生在有特應(yīng)性體質(zhì)的成人和青年人，常伴鼻息肉、支氣管哮喘。2）患者表現(xiàn)出對(duì)傳統(tǒng)藥物治療無效的CRS癥狀，幾乎總是伴有鼻息肉。這些患者的鼻腔分泌物通常有一種黏稠的、棕綠色的黏液樣外觀，有人將其形容為“花生醬般的稠度”。3）據(jù)估計(jì)AFRS中骨侵蝕的發(fā)生率在20％～90％。這在年輕、非裔美國人和Lund-Mackay評(píng)分較高的患者中似乎更為常見，無性別傾向。4）鼻竇擴(kuò)張性增大和鼻竇骨壁壓迫性吸收。臨床表現(xiàn)為眶側(cè)或頜面部緩慢進(jìn)展的隆起，無痛、固定、質(zhì)硬和呈不規(guī)則形，酷似鼻竇黏液囊腫、黏液膿囊腫和惡性腫瘤。隆起不斷增大壓迫眼眶則引起眼球突出、移位，進(jìn)而眼球活動(dòng)受限、復(fù)視、上瞼下垂等。個(gè)別嚴(yán)重者可出現(xiàn)眶周軟組織腫脹、疼痛，累及眶內(nèi)和視神經(jīng)可致視力減退或失明。顱前窩是最常累及的顱內(nèi)空間。5）Promsopa等使用肺功能檢查來評(píng)估不同CRS亞型中伴發(fā)哮喘的情況，發(fā)現(xiàn)哮喘在AFRS與CRSwNP患者中所占比例分別為23.6%和48.3%。（下圖為花生醬樣粘涕）3、影像學(xué)特征AFRS的特異性影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)其診斷極其重要。鼻竇CT掃描通常顯示幾乎完全渾濁，鼻竇軟組織的放射密度不均勻。與CRS相比，AFRS可能僅限于少數(shù)幾個(gè)鼻竇，并且常常是單側(cè)的，最常累及的是篩竇，累及的鼻竇顯示有擴(kuò)張性病變，多伴有骨質(zhì)變薄和/或侵蝕。鈣化可能發(fā)生在隨后的鼻腔、眶內(nèi)或累及顱內(nèi)，類似惡性腫瘤。其較CRS更易出現(xiàn)骨質(zhì)的破壞，眼眶是最常見的經(jīng)紙板篩骨侵蝕的竇外擴(kuò)張部位。鼻竇CT顯示病變中央高密度的變應(yīng)性黏蛋白影(較均勻的毛玻璃狀或極不規(guī)則的線狀，有星狀分布的鈣化點(diǎn))，骨窗表現(xiàn)更明顯。鼻竇MRI Tl加權(quán)像較常見的是與CT高密度區(qū)相對(duì)應(yīng)的低信號(hào)區(qū)，竇腔周邊則顯示為高信號(hào)，與黏膜感染對(duì)應(yīng)；T2加權(quán)像病變中央均顯示無信號(hào)，且竇腔周邊強(qiáng)信號(hào)較Tl加權(quán)像更多見。（下圖為典型影像）4、微生物檢查鼻腔分泌物的顯微鏡檢查顯示變應(yīng)性黏蛋白的特征性表現(xiàn)，可見明顯的嗜酸粒細(xì)胞、壞死的細(xì)胞碎片、Charcot-Leyden晶體，未見組織浸潤(rùn)的真菌菌絲和背景不規(guī)則的嗜酸性黏蛋白。HE染色顯示混合炎性浸潤(rùn)，由嗜酸粒細(xì)胞、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成，有時(shí)可見真菌成分和鈣化。Gomori六胺銀染色或Mason-Fomana銀染色可在真菌菌絲稀少且HE染色不清楚的情況下檢測(cè)到真菌菌絲。根據(jù)變應(yīng)性黏蛋白真菌培養(yǎng)技術(shù)的不同，AFRS中真菌培養(yǎng)的結(jié)果差異很大，從10~93%不等。5、免疫學(xué)特征。 免疫學(xué)檢查對(duì)AFRS的診斷至關(guān)重要。有特應(yīng)性病史的AFRS患者常表現(xiàn)為血清總IgE水平較高，表現(xiàn)出對(duì)真菌和其他吸入性變應(yīng)原的I型超敏反應(yīng)。Stewart和Hunsaker的研究表明，AFRS患者總IgE水平升高的情況下檢測(cè)針對(duì)多種真菌的特異性IgE是鑒別AFRs的有效方法。6、診斷標(biāo)準(zhǔn)和疾病分期最常用的是Bent-Kuhn診斷標(biāo)準(zhǔn)：①伴鼻息肉，②真菌染色陽性，③嗜酸性黏蛋白，④病史、皮膚試驗(yàn)或血清學(xué)檢查證實(shí)真菌I型超敏反應(yīng)，⑤典型的CT影像學(xué)特征，⑥組織病理學(xué)檢查或真菌培養(yǎng)證實(shí)非侵襲性的真菌菌絲。AFRS的準(zhǔn)確診斷需要綜合臨床特征、放射學(xué)、微生物學(xué)、組織病理學(xué)及免疫學(xué)檢查。Barac等的研究提在AFRS患者中，除了血清特異性lgE、總IgE、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的良好反應(yīng)也可視作AFRs的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)。7、治療策略和方法 1 )AFRS的首選治療方法是功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。 2)藥物治療是AFRS治療體系的重要組成部分。常用的治療藥物有：口服和局部糖皮質(zhì)激素、口服和局部抗真菌藥物、白三烯受體拮抗劑、奧瑪珠單抗、鼻腔沖洗劑等。① 糖皮質(zhì)激素。研究表明術(shù)后口服糖皮質(zhì)激素是有益的，有助于減少疾病復(fù)發(fā)。與單純手術(shù)相比，術(shù)后口服和局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有更好的臨床效果，并且可以降低疾病復(fù)發(fā)率。②抗真菌藥物。在AFRS中的療效喜憂參半。雖然Cochrane研究表明口服或局部抗真菌藥物治療CRS沒有任何益處，但有報(bào)道支持在難治性AFRS中使用口服抗真菌藥物。目前仍然缺乏足夠的證據(jù)支持在AFRS治療中使用局部抗真菌藥物。 3)免疫治療關(guān)于變應(yīng)原免疫治療（AIT)在AFRS中的療效還沒有確切的結(jié)論，但有研究顯示皮下免疫治療(SCIT)和舌下免疫治療(SLIT)對(duì)AFRS患者均有一定的臨床療效且安全性良好。但仍需進(jìn)一步的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。2020年10月18日4520
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孟令照副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 耳鼻喉科 1.為什么我會(huì)得真菌性鼻竇炎（霉菌性鼻竇炎），跟我的衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)系嗎？a.真菌菌絲廣泛存在于自然界，空氣中就有，屬于機(jī)會(huì)性種植感染。b.患此病跟個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣并沒有直接關(guān)系，抵抗力下降的患者（體弱，糖尿病，服用激素）更容易患真菌性（霉菌性）鼻竇炎，但健康青壯年患此病也很常見，也就是說年輕白領(lǐng)和退休老干部均可患此病。c.對(duì)家人無傳染性。2.真菌性鼻竇炎容易出現(xiàn)在什么鼻竇？a.真菌性鼻竇炎最常見于上頜竇，其次是蝶竇,篩竇和額竇較少見。b.絕大多數(shù)是單側(cè)發(fā)病，左側(cè)或者右側(cè)，極少數(shù)患者是雙側(cè)發(fā)病。雙側(cè)發(fā)病可以是均為上頜竇，或者一側(cè)為上頜竇另一側(cè)為蝶竇。 3.真菌性鼻竇炎有幾種，我的這一類危險(xiǎn)嗎？a.真菌性鼻竇炎分為慢性的和急性的，非侵襲性的和侵襲性的。b.非侵襲性真菌性鼻竇炎包括真菌球型和變應(yīng)性真菌性鼻竇炎，這兩類真菌性鼻竇炎手術(shù)療效好，見效快，術(shù)后恢復(fù)良好。c.侵襲性真菌性鼻竇炎包括慢性侵襲性真菌性鼻竇炎和急性侵襲性真菌性鼻竇炎。慢性侵襲性真菌性鼻竇炎相對(duì)少見，多數(shù)為曲霉菌感染，其侵犯了鼻竇黏膜、骨質(zhì)甚至鼻竇外的結(jié)構(gòu)。當(dāng)人免疫力低下時(shí)（如糖尿病血糖控制不佳，有自身免疫病服用免疫抑制藥物），非侵襲性的真菌性鼻竇炎可能會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榍忠u性的真菌性鼻竇炎。急性侵襲性真菌性鼻竇炎最不常見，多為毛霉菌感染。發(fā)病急，進(jìn)展快，病情重是其特點(diǎn)。該病最為兇險(xiǎn)，多引起眶內(nèi)感染和顱內(nèi)感染，表現(xiàn)為眼睛，紅腫，視力下降，甚至失明。顱內(nèi)感染時(shí)進(jìn)行性的意識(shí)障礙，若不能有效控制，病死率高。d.普通患者應(yīng)首先考慮常見的非侵襲性真菌性鼻竇炎，最常見的是真菌球。只有臨床癥狀和CT表現(xiàn)嚴(yán)重或常規(guī)治療無效時(shí)，醫(yī)生綜合多項(xiàng)指標(biāo)才需要懷疑是否侵襲性真菌性鼻竇炎。因此，不要過度擔(dān)憂自己是不是侵襲性真菌性鼻竇炎，造成不必要的焦慮。換句話說，如果醫(yī)生沒有懷疑是，就不需要問醫(yī)生自己是否是侵襲性真菌性鼻竇炎。e.真菌球是最常見，占比最高的類型，故本文以介紹此類真菌性鼻竇炎為主。4.真菌性鼻竇炎有何癥狀和表現(xiàn)？a.真菌球型是最常見的真菌性鼻竇炎類型，通常所說的真菌性鼻竇炎就是指此類疾病。真菌球的形成和增大需經(jīng)歷一個(gè)比較漫長(zhǎng)的過程，往往就醫(yī)確診時(shí)已患病數(shù)年。在早期，患者癥狀可不明顯，但當(dāng)病變逐漸變大，擠壓和破壞鼻竇內(nèi)黏膜時(shí)，最常見的表現(xiàn)是回吸涕中帶血（有血腥味），若病變特別大，將鼻竇口擠開，可脫入鼻腔，患者會(huì)偶有擤出或咳出煤渣樣和豆渣樣物。若患者感冒合并了細(xì)菌感染時(shí)，可出現(xiàn)急性的頭、面部疼痛，流膿涕等，疼痛往往較為劇烈。用抗生素治療后癥狀可暫時(shí)緩解。蝶竇的真菌感染和細(xì)菌感染甚至可引起視力下降或眼球活動(dòng)障礙。b.大部分的真菌性上頜竇炎患者鼻鏡或鼻內(nèi)鏡下檢查可見鼻竇口膨出和中鼻道變窄，以及炎癥刺激形成的炎性息肉,與慢性鼻鼻竇炎伴鼻息肉有相似之處，也有不同點(diǎn)。部分病例在前鼻鏡下就可以直接觀察到中鼻道有真菌團(tuán)塊或使用吸引器推開鉤突后可觀察到真菌團(tuán)塊。真菌性蝶竇炎患者內(nèi)鏡下檢查可見蝶篩隱窩處黏膜水腫及分泌物，個(gè)別也能看見真菌團(tuán)塊。c.真菌性鼻竇炎患者的CT檢查可發(fā)現(xiàn)鼻竇內(nèi)軟組織密度影病變中散在高密度影（真菌結(jié)晶鈣化產(chǎn)物），因此大多數(shù)患者CT檢查即可明確診斷，無需其他檢查。但少數(shù)患者CT表現(xiàn)不典型，無法確診。d.CT表現(xiàn)不典型不能確定時(shí)，如果患者對(duì)手術(shù)猶豫不決，可加做核磁共振MRI以進(jìn)一步明確診斷。真菌性鼻竇炎MRI表現(xiàn)為竇腔內(nèi)真菌病變?yōu)榈萒1，短T2信號(hào)（T2低信號(hào)），周圍水腫的黏膜和炎性分泌物為長(zhǎng)T2信號(hào)（T2高信號(hào)）。 e.絕大多數(shù)真菌性球都是單側(cè)發(fā)病，只有少數(shù)患者雙側(cè)同時(shí)患真菌性鼻竇炎或同時(shí)合并其他鼻科疾病，臨床表現(xiàn)不典型或多樣化。 f.變應(yīng)性真菌性鼻竇炎癥狀與過敏性鼻炎鼻竇炎相似,鼻癢、打噴嚏，流清涕和粘涕，嗅覺下降，頭痛等，過敏原檢測(cè)真菌陽性。CT表現(xiàn)為鼻竇炎且分泌物粘稠濃縮密度偏高，術(shù)中見竇腔內(nèi)分泌物粘稠不易吸出。g.侵襲性真菌性鼻竇炎臨床較為少見，為了不增加普通患者焦慮，不過多介紹。5.真菌性鼻竇炎可以用藥物治療嗎？a.真菌球型鼻竇炎普通藥物治療無效，需手術(shù)徹底清除病變，充分開放鼻竇，定期隨訪，避免復(fù)發(fā)。手術(shù)效果較好，術(shù)前或術(shù)后均無需抗真菌藥物治療。合并急性細(xì)菌感染時(shí)可以使用抗生素控制細(xì)菌性炎癥，緩解疼痛。b.變應(yīng)性真菌性鼻竇炎術(shù)后需使用抗過敏藥物治療。c.侵襲性真菌性鼻竇炎無論慢性還是急性，均需配合長(zhǎng)時(shí)間的全身抗真菌藥物治療，治療周期較長(zhǎng)，費(fèi)用高。慢性侵襲性的真菌性鼻竇炎一般先手術(shù)再全身抗真菌藥物治療。根據(jù)病情也有先藥物治療再手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)藥物治療的。d.真菌性蝶竇炎若造成視力下降或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，在確保手術(shù)徹底清除病變的前提下，應(yīng)盡早使用激素沖擊治療以挽救視力恢復(fù)神經(jīng)功能。6.真菌球型鼻竇炎必須手術(shù)嗎？手術(shù)時(shí)機(jī)如何選擇？a.是的。b.真菌球型鼻竇炎手術(shù)時(shí)機(jī)：屬于擇期手術(shù)，非炎癥急性期手術(shù)也并非特別迫切，有時(shí)等3個(gè)月到半年也無礙，安排好個(gè)人時(shí)間，擇期手術(shù)即可。在此期間有再次合并細(xì)菌感染出現(xiàn)急性的頭面部疼痛的可能。牙疼不是病，疼起來要命，此病類似。c.變應(yīng)性真菌性鼻竇炎往往就診時(shí)不適癥狀已較長(zhǎng)時(shí)間，建議盡快手術(shù)解決問題。d.慢性侵襲性真菌性鼻竇炎當(dāng)然是需要盡快手術(shù)。急性侵襲性真菌性鼻竇炎需盡快多科會(huì)診，綜合治療。e.部分患者對(duì)手術(shù)有顧慮，拖的時(shí)間過長(zhǎng)，即使是非侵襲性的真菌球型鼻竇炎放任不管病變也會(huì)逐步擴(kuò)大，并破壞鼻腔鼻竇的正常結(jié)構(gòu),到頭來還是需要手術(shù)。而且延誤治療時(shí)機(jī)，鼻腔結(jié)構(gòu)破壞大，恢復(fù)時(shí)間更慢，康復(fù)后功能影響更大。部分患者疼痛時(shí)用抗生素治療“有效”，便覺得自己的疾病完全康復(fù)而不選擇手術(shù)，這是不科學(xué)的，抗生素治療的是細(xì)菌感染。真菌病變?nèi)舨磺宄?，以后反?fù)合并細(xì)菌感染，還會(huì)引起疼痛不適。而且長(zhǎng)期發(fā)展下去滴水穿石也會(huì)破壞鼻腔鼻竇的正常結(jié)構(gòu)。7.手術(shù)怎么做，是微創(chuàng)嗎？a.是微創(chuàng)手術(shù)。經(jīng)鼻孔伸入鼻內(nèi)鏡后在內(nèi)鏡下操作，面部無疤痕。b.微創(chuàng)是內(nèi)鏡手術(shù)的理念之一，但不是噱頭，也不是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的主要指標(biāo)。徹底清除病變，充分地開放鼻竇，盡可能地保留鼻腔鼻竇的黏膜是手術(shù)的核心。鼻竇開放不到位反而不能很好的解決鼻竇炎癥，容易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)、粘連、繼發(fā)鼻竇粘液囊腫等，還需二次手術(shù)。很多來我院行二次手術(shù)或多次手術(shù)的患者，復(fù)查CT可看到前次手術(shù)是不規(guī)范的。8.手術(shù)需要多長(zhǎng)時(shí)間？a.手術(shù)時(shí)間30分鐘—1小時(shí)。b.手術(shù)前有等候時(shí)間，麻醉準(zhǔn)備和術(shù)后麻醉蘇醒的過程，前后需大約1小時(shí)，進(jìn)出手術(shù)室總時(shí)間為2個(gè)小時(shí)左右。9.真菌性鼻竇炎會(huì)癌變或致癌嗎？一般不會(huì)。但我院有數(shù)例真菌性鼻竇炎合并上頜竇癌病例，其他醫(yī)院也有個(gè)例報(bào)道，總體來說較少見（小于1/1000的概率）。10.真菌性鼻竇炎會(huì)復(fù)發(fā)嗎？一般不會(huì)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的幾率以及日后對(duì)側(cè)患病的幾率和正常人相同，比較低。11.老年患者手術(shù)是否有風(fēng)險(xiǎn)，多大歲數(shù)不能做手術(shù)？a.隨著經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療水平的提高，我國步入老齡化社會(huì)，手術(shù)病人的平均年齡也越來越大，60歲甚至70歲以上的老年患者占比逐年增高。只要術(shù)前檢查可耐受手術(shù)，評(píng)估手術(shù)收益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)即可手術(shù)。b.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)操作并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。麻醉風(fēng)險(xiǎn)與年齡和基礎(chǔ)病相關(guān)，年齡越大，基礎(chǔ)病越多，風(fēng)險(xiǎn)越大，有的甚至不具備全麻條件而不能手術(shù)。手術(shù)操作并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與年齡無直接關(guān)系，二次手術(shù)或多次手術(shù)的患者相對(duì)手術(shù)難度更大，更易出手術(shù)操作并發(fā)癥。12.月經(jīng)期能否手術(shù)？外科手術(shù)通常建議避開月經(jīng)期，尤其是月經(jīng)來臨前。如果入院后由于情緒緊張導(dǎo)致例假提前，由于此手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，故亦可按原計(jì)劃繼續(xù)手術(shù)。13.全麻還是局麻？本人收住院患者均為需全麻手術(shù)的病例。局麻手術(shù)一般不住院，安排門診手術(shù)。14.需要住院?jiǎn)幔滋?？需要住院，入院至出院總共?-7天左右，入院后行手術(shù)前檢查，手術(shù)后1-2天病情平穩(wěn)即可出院。15.手術(shù)前需要做哪些檢查？a.全麻手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢查：抽血，心電圖。b.鼻竇CT，個(gè)別患者可行MRI進(jìn)一步確認(rèn)診斷。c.有心臟病，哮喘，腦梗等基礎(chǔ)疾病需行相關(guān)的檢查，多數(shù)需在門診完成，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，確定能耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌。d.新型冠狀病毒相關(guān)檢查：咽拭子+病毒抗體+胸部CT。16.手術(shù)前如何準(zhǔn)備？a.手術(shù)前1天晚上10點(diǎn)后不吃不喝，第二天白天等候手術(shù)時(shí)也不吃不喝，手術(shù)順序靠后的患者會(huì)安排上午輸液。b.每天服用降血壓藥的患者，手術(shù)當(dāng)天早上一小口水將藥物送服。c.平時(shí)服用阿司匹林，波立維，華法林，利血平，降壓0號(hào)的患者需手術(shù)前1周停藥，使用別的不影響麻醉和手術(shù)的藥物進(jìn)行替代。17.手術(shù)需要家屬簽字嗎？全麻手術(shù)需要家屬簽字，并簽署委托書，并且被委托人在患者手術(shù)時(shí)需在家屬等候區(qū)等候。一旦出現(xiàn)麻醉和手術(shù)出現(xiàn)特殊情況（如麻醉藥物過敏，麻醉惡性高熱、心腦血管意外等），醫(yī)生需與被委托人商議決策，故被委托人以直系親屬為佳。18.住院費(fèi)用多少？自費(fèi)和醫(yī)保有區(qū)別嗎？醫(yī)保能報(bào)銷多少？a.住院費(fèi)用根據(jù)病情，患者年齡，基礎(chǔ)疾病而異，門診開住院證時(shí)確定。b.北京醫(yī)?；颊摺⑼獾蒯t(yī)?；颊吆妥再M(fèi)患者均交相同的住院押金，住院總花費(fèi)相同。c.隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)為患者縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕了術(shù)后痛苦。但這些都是建立在手術(shù)器械和可吸收填塞材料等技術(shù)進(jìn)步的基礎(chǔ)之上的。而醫(yī)保覆蓋的滯后性和有限性決定了這部分為完全自費(fèi)或部分自費(fèi)?？蓤?bào)銷部分的報(bào)銷比例也受醫(yī)保性質(zhì)（商業(yè)醫(yī)保、公費(fèi)、北京醫(yī)保、外地醫(yī)保等）不同和在職狀態(tài)（職工在職，退休，一老一小等）不同也有所不同。如北京職工在職醫(yī)保住院報(bào)銷起付線1300元以下不報(bào)銷，超過起付線按比例報(bào)銷。19.辦住院需要什么帶什么東西，有何注意事項(xiàng)？a.辦住院需就診卡，醫(yī)保卡，建大病歷。b.在門診樓二樓住院處遞交就診卡和醫(yī)?？ㄞk理住院手續(xù)。c.住院需攜帶CT片，核磁片，其他檢查結(jié)果和洗漱用品，餐具。d.住院期間不能請(qǐng)假外出或回家。e.可攜帶筆記本、書籍。病房有免費(fèi)WIFI，需要用手機(jī)號(hào)登陸，網(wǎng)速還可以。20.親友幾點(diǎn)可以探視？疫情期間不允許探視。21.需要陪護(hù)陪床嗎，可以要求陪床嗎？ 疫情期間不允許陪床，手術(shù)當(dāng)天找護(hù)工看護(hù)一天。術(shù)后注意事項(xiàng)1.手術(shù)當(dāng)天如何陪護(hù)？a.手術(shù)當(dāng)天患者返回病房后，麻醉藥物未完全代謝，術(shù)后4小時(shí)可少量飲水，術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食。b.清醒前注意看護(hù)患者，避免從病床跌落。初次下床應(yīng)在床邊坐數(shù)分鐘適應(yīng)后，再下地站立，避免體位性低血壓和跌倒。c.術(shù)后鼻腔和口腔少許滲血是正常的，若有連續(xù)不斷的鮮血流出，應(yīng)告知醫(yī)生和護(hù)士。2.術(shù)后為什么會(huì)鼻塞？鼻腔填塞物什么時(shí)候取出？a.術(shù)后鼻腔填塞物為止血材料、油紗條和鼻腔通氣管，多數(shù)患者術(shù)后鼻腔能保持一定程度的通氣。一般術(shù)后2-3天撤出鼻腔填塞物。b.通常在術(shù)后第4天開始沖洗鼻腔，1周左右門診復(fù)查清理鼻腔填塞物。清理后回家繼續(xù)行鼻腔沖洗。自行沖洗過程中，可能會(huì)有小的血凝塊或填塞的海綿塊掉出，屬正常現(xiàn)象。3.術(shù)后鼻涕帶血絲會(huì)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？1個(gè)月左右。身體其他部位手術(shù)多數(shù)1周拆線后傷口即愈合。但鼻腔手術(shù)后鼻腔內(nèi)部似山洞，不能縫合，需要一個(gè)逐漸愈合和上皮化的過程。術(shù)后黏膜功能完全恢復(fù)還需要1-2個(gè)月的時(shí)間，故術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)會(huì)有干痂形成，尤其是環(huán)境干燥地區(qū)的患者更易出現(xiàn)。4.術(shù)后外用藥使用流程？a.術(shù)后第4天開始鼻腔沖洗，一日2-3次。b.第一次復(fù)查清理鼻腔后：薄荷油滴鼻→間隔3分鐘→鼻腔沖洗→間隔3分鐘→鼻噴激素→間隔3分鐘→薄荷油，一日2次，每次250ml-500ml。5.如何噴鼻和沖洗鼻腔？a.在洗臉盆處，頭埋低讓鼻梁與地面基本垂直，將洗鼻器伸入鼻孔，與鼻梁呈15°夾角，沖洗鼻腔，沖洗時(shí)，噴嘴角度可上下略有改變。b.噴藥姿勢(shì)同上，注意噴嘴略向外歪斜，對(duì)準(zhǔn)內(nèi)眼角。6.術(shù)后鼻腔沖洗和鼻噴激素使用多長(zhǎng)時(shí)間？2個(gè)月左右。7.術(shù)后多久復(fù)查，需要復(fù)查幾次？術(shù)后2個(gè)月內(nèi)10天-2周左右復(fù)查一次，需復(fù)查2-3次。8.術(shù)后什么時(shí)候看病理結(jié)果？一般病理結(jié)果5-7天發(fā)布，若第一次復(fù)查結(jié)果未出，則在第二次復(fù)查時(shí)看結(jié)果。本文轉(zhuǎn)載于北京協(xié)和醫(yī)院查洋大夫，并結(jié)合我科實(shí)際情況稍作修改。2020年09月21日9895
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孟令照副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 耳鼻喉科 今天我們來聊一聊耳鼻喉科的一種鼻部常見病——慢性鼻竇炎。病如其名，這是一種慢性病。醫(yī)學(xué)上對(duì)于大部分慢性病的定義都是病程（即出現(xiàn)癥狀的時(shí)間）超過三個(gè)月。慢性病有一個(gè)重要的特點(diǎn)是，導(dǎo)致疾病發(fā)生的病因也通常存在不止一兩天了。比如我們熟知的糖尿病，就是一種慢性病。而導(dǎo)致糖尿病發(fā)生的一些高危因素諸如肥胖、高脂血癥、高血壓等也是需要在一個(gè)人身上“糟蹋”很久，才能讓人得上糖尿病的。慢性鼻竇炎也是這樣。它有很多病因，常見的比如反復(fù)發(fā)作急性鼻竇炎治療不好的、鼻腔結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致鼻竇口堵塞的等等。這些病因也都具有慢性病的特點(diǎn)，在鼻子里霍霍也不止幾天了。因此，我們要知道第一個(gè)特別重要的事兒，就是：霍霍了咱們好久的病，不能指望吃兩天藥就能把它治好了。現(xiàn)在隨著知識(shí)的普及，越來越多的人知道了高血壓要終身服藥，糖尿病要控制飲食終身服藥，但仍有好多患者在門診問我：“趙大夫，我這鼻竇炎噴一周藥能好嗎？”。相信看完這篇文章，您自然會(huì)知道問題的答案。一、什么是鼻竇？什么是鼻竇炎？人的頭顱內(nèi)共有四對(duì)鼻竇，分別是額竇、上頜竇、篩竇和蝶竇。他們是個(gè)囊袋狀的含氣盲腔，或是位于鼻腔的外側(cè)，或是位于其深方，且都開口于鼻腔（因此鼻竇在過去也叫做鼻旁竇）。我們可以把鼻內(nèi)想象成一個(gè)大房子，鼻腔是客廳，每側(cè)的四個(gè)鼻竇分別是四個(gè)臥室。兩側(cè)鼻子里各有一個(gè)四室一廳（見下圖）。上圖中，每個(gè)顏色代表一對(duì)鼻竇，我們可以從正面和側(cè)面分別看到各個(gè)竇所在的位置。人為什么要長(zhǎng)八個(gè)這樣奇奇怪怪的東西？復(fù)雜的機(jī)制就不說了，這里只說三個(gè)大眾日常生活中能接觸到的原因：1、在實(shí)心兒的頭顱內(nèi)多了幾個(gè)空氣腔，可以減輕頭顱重量，減輕頸椎壓力，增加浮力。2、當(dāng)人面部受到創(chuàng)傷時(shí)，含氣的鼻竇起到了“緩沖氣囊”的作用，從而保護(hù)大腦免收損傷。3、唱歌時(shí)重要的共鳴腔。鼻竇炎是耳鼻喉科臨床最為常見的疾病。感冒期間，很多人都會(huì)伴發(fā)輕重不等的鼻竇炎，感冒后期流黃涕可能就是因?yàn)橐贿^性的急性鼻竇炎引起的。而大家也不必因?yàn)檫@種鼻竇炎而害怕，因?yàn)槎鄶?shù)人并不會(huì)因此患上長(zhǎng)期的、慢性的鼻竇炎。但有一小部分人就沒這么幸運(yùn)了。他們因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作急性鼻竇炎、鼻腔結(jié)構(gòu)異常、吸煙、過敏等等因素，就會(huì)逐漸進(jìn)展為長(zhǎng)期發(fā)作癥狀的鼻竇炎，即慢性鼻竇炎。臨床上它通常有五個(gè)常見的局部癥狀：膿涕、鼻堵、嗅覺下降、頭痛、鼻腔內(nèi)異味。并不是所有的慢性鼻竇炎患者都同時(shí)具備上述五個(gè)癥狀，也不是出現(xiàn)了上述癥狀就一定是慢性鼻竇炎?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要結(jié)合患者的癥狀、醫(yī)生的查體以及影像學(xué)（金標(biāo)準(zhǔn)是CT）資料方能最終確診（圖1）。目前將慢性鼻竇炎分為兩類：伴鼻息肉的、不伴鼻息肉的。圖1 左圖為正常人的上頜竇、篩竇和額竇（蝶竇未顯示），可見竇內(nèi)為黑色的空氣。右圖為嚴(yán)重慢性鼻竇炎患者的鼻竇，可見竇內(nèi)為灰色的軟組織影，這些灰色的東西，或?yàn)樵龊竦恼衬?、或?yàn)殇罅舻哪撘?、或?yàn)橄⑷獾炔∽兘M織。二、什么是鼻息肉？鼻息肉的病因尚不明確。目前知道的是，因?yàn)槁员歉]炎對(duì)鼻腔鼻竇粘膜的長(zhǎng)期刺激，導(dǎo)致了鼻竇正常黏膜腫脹、增生、息肉樣變，最終形成鼻息肉。而不伴慢性鼻竇炎，單獨(dú)出現(xiàn)鼻息肉的患者非常少，因此患者朋友們可以簡(jiǎn)單的認(rèn)為：一旦醫(yī)生說你已經(jīng)有了鼻息肉，那么即便不做CT，十有八九也是慢性鼻竇炎了。鼻息肉有葡萄串兒樣的，也有大荔枝樣的，這與發(fā)病部位、病因等有關(guān)，因?yàn)閳D片可能引起不適，就不放上來了。鼻息肉通常是引起慢性鼻竇炎鼻堵癥狀的罪魁禍?zhǔn)?。同時(shí)因?yàn)楸窍⑷夂冒l(fā)于竇口附近，一旦長(zhǎng)大，會(huì)進(jìn)一步堵塞竇口引流，加快慢性鼻竇炎進(jìn)展。我們可以將其理解為慢性鼻竇炎較為嚴(yán)重的一個(gè)標(biāo)志。三、慢性鼻竇炎/鼻息肉應(yīng)該如何進(jìn)行規(guī)范的治療？療效如何？這是本文的核心內(nèi)容，也就是我們要談的“三步曲”。第一步：規(guī)范用藥。常用藥物包括：（1）鼻噴激素，核心用藥。這一點(diǎn)在先前的文章《用好鼻噴劑，讓鼻腔更健康》中已經(jīng)提過（沒讀過的朋友可在好大夫在線網(wǎng)站搜到）。主要作用是減輕鼻腔炎癥負(fù)荷，減輕粘膜水腫，縮小甚至消除息肉。（2）口服具有抗炎作用的抗生素（老百姓常說的消炎藥）：臨床上通常選擇十四環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，推薦小計(jì)量長(zhǎng)期口服使用。作用主要為抗感染、減輕粘膜炎癥。常用藥物為克拉霉素。（3）鼻腔沖洗：主要作用為通過盥洗，清除鼻腔鼻竇內(nèi)的膿性分泌物和細(xì)菌，保護(hù)鼻竇粘膜。常見的鼻腔沖洗器分為噴霧式和盥洗式，成人慢性鼻竇炎患者推薦盥洗式，每次沖洗量不少于200ml，推薦每日三次。盥洗的壓力較大，沖洗充分徹底，但不適用于兒童，因?yàn)榭赡軙?huì)引起兒童的恐懼或嗆咳。兒童通常選用噴霧式。（4）粘液促排劑：主要起到增強(qiáng)鼻竇纖毛擺動(dòng)、稀釋分泌物的作用，以使分泌物排出鼻竇，減輕膿液和細(xì)菌對(duì)鼻腔鼻竇粘膜的長(zhǎng)期刺激。（5）抗過敏藥物：包括抗組胺藥物（氯雷他定、西替利嗪等）和抗白三烯藥物（孟魯司特鈉），一般僅對(duì)合并過敏的患者使用。（6）其他：根據(jù)患者具體情況，可適當(dāng)增加其他藥物。通過上述常規(guī)藥物的足療程治療，一些輕度慢性鼻竇炎/鼻息肉患者可以因此獲得治愈，從而免于后續(xù)治療。有兩種特殊情況下可以減少用藥時(shí)間或更改用藥方式：（1）鼻息肉已經(jīng)長(zhǎng)滿，甚至快要長(zhǎng)出鼻腔，鼻腔完全堵死。這種情況下，鼻噴激素?zé)o法噴入鼻腔鼻竇發(fā)揮作用，因此無法使用。臨床上會(huì)更改為口服激素治療，為了避免長(zhǎng)期口服帶來的副作用，我個(gè)人喜歡縮短術(shù)前的口服激素使用時(shí)間，通常為一周左右。這類病人鼻腔已完全無法呼吸，每日口呼吸造成口腔干燥，非常痛苦，因此沒有必要循規(guī)蹈矩的要求病人用藥三月，因?yàn)榧幢阌脡驎r(shí)間，鼻息肉也無法消失，癥狀也無法改善。（2）醫(yī)生判斷為中重度的慢性鼻竇炎/鼻息肉患者無法通過藥物治療徹底根治的。對(duì)這部分患者，臨床醫(yī)生為了增加患者的依從性，減輕患者的肝腎負(fù)擔(dān)，可能會(huì)選擇縮短用藥時(shí)間，然后直接進(jìn)入第二步治療。但我個(gè)人推薦用藥時(shí)間不短于一個(gè)月。第二步：手術(shù)治療。對(duì)伴有鼻息肉的患者，術(shù)前仍需“突擊用藥”，主要指增加短時(shí)間的口服激素治療。我一般讓患者在術(shù)前應(yīng)用一周，以明顯減輕鼻腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，減少術(shù)中出血，給術(shù)者一個(gè)更加清晰的手術(shù)操作視野，減少手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。手術(shù)目前均采用微創(chuàng)入路，即鼻內(nèi)鏡手術(shù)。表面無切口，均于內(nèi)鏡下在鼻腔鼻竇內(nèi)操作?？梢哉f，近三十年是我國的鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)飛速發(fā)展的時(shí)代。目前我國頂級(jí)醫(yī)院的鼻內(nèi)鏡手術(shù)水平已經(jīng)達(dá)到國際先進(jìn)水平，甚至在某些領(lǐng)域已經(jīng)開始逐漸引領(lǐng)世界潮流。作為中國的鼻科大夫，對(duì)此是非常自豪的。手術(shù)理念的轉(zhuǎn)變：數(shù)十年前對(duì)于鼻竇炎認(rèn)識(shí)不全時(shí)，認(rèn)為應(yīng)該通過手術(shù)刮除病變粘膜。而實(shí)踐最終告訴我們這種理念非但無法治愈鼻竇炎，反而會(huì)造成鼻竇骨質(zhì)增生，自身引流功能喪失等后果，造成癥狀無法改善。因此現(xiàn)代鼻科手術(shù)早已拋棄這種理念?，F(xiàn)在的手術(shù)是怎么做的呢？我常跟我的手術(shù)患者打比方：鼻竇就像個(gè)大葫蘆，口小腔大，之所以會(huì)得鼻竇炎，是因?yàn)楸旧砭托〉目谝驗(yàn)榉磸?fù)感染、天生結(jié)構(gòu)異常、過敏等原因變得更窄了。葫蘆里面每天都會(huì)分泌大量粘液（鼻涕），而這些分泌物一旦無法通過小小的葫蘆口排出，就會(huì)長(zhǎng)期堆在鼻竇腔里，引起感染、粘膜肥厚病變，甚至導(dǎo)致鼻息肉形成。因此手術(shù)目的其實(shí)也非常簡(jiǎn)單，就是把葫蘆口擴(kuò)大，讓里面的粘液可以順利排出，同時(shí)可以讓后續(xù)治療的藥物順利到達(dá)鼻竇粘膜，就達(dá)到了鼻竇炎手術(shù)的最主要目的（見圖2）。圖2 左圖為正常上頜竇至鼻腔引流通道示意（藍(lán)色虛線），可見通道狹窄。右圖為圖1中患者術(shù)后3月復(fù)查CT的表現(xiàn)，可見上頜竇與鼻腔間開口寬敞，病變基本恢復(fù)。有些朋友可能會(huì)問，像上圖術(shù)后這么寬敞會(huì)不會(huì)出現(xiàn)所謂的“空鼻癥”？答案是否定的。右圖中藍(lán)色陰影區(qū)域是我們鼻腔的“呼吸區(qū)”，這個(gè)區(qū)域過窄，會(huì)引起鼻堵，過寬，且要加之一定的心理因素作用，才會(huì)出現(xiàn)“空鼻癥”。術(shù)后CT可見我們的鼻竇手術(shù)并沒有對(duì)這一呼吸區(qū)產(chǎn)生任何影響。因此我們知道手術(shù)的第一個(gè)目的，就是開放鼻竇的引流通道，使之通暢。而第二個(gè)目的，則是切除已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)的病變，包括息肉、病變嚴(yán)重的粘膜、骨質(zhì)等等。除此之外，對(duì)于正常的粘膜、輕度腫脹的粘膜組織，我們是要求保留而且要極力保護(hù)的。正常的粘膜具有吸收藥物、促進(jìn)引流的功能，而輕度病變的粘膜，可以通過第三步的治療，轉(zhuǎn)變?yōu)檎５恼衬ぁ５谌剑盒g(shù)后定期換藥和長(zhǎng)期用藥。這一步才是慢性鼻竇炎的核心治療，而前兩步，實(shí)際上都是為了這一步在做鋪墊。通過第一步的用藥，減少術(shù)中的出血讓手術(shù)得以順利進(jìn)行；再通過第二步手術(shù)去除息肉，開放鼻竇引流，得以讓術(shù)后的藥物順利通過寬敞的引流通道到達(dá)鼻竇內(nèi)的靶區(qū)粘膜。因此我們知道，前兩步做的不到位，第三步的核心治療就不能發(fā)揮最大作用。因此，我在術(shù)前談話時(shí)常對(duì)我的患者提出要求：必須按照我的要求堅(jiān)持術(shù)后用藥，并定期回門診找我復(fù)查并清理鼻腔，短則兩年，長(zhǎng)則終身。如果做不到這兩點(diǎn)，我寧可不做這臺(tái)手術(shù)，因?yàn)樽隽艘矝]用。讓我欣慰的是，95%以上的患者，在進(jìn)行這樣的說明和溝通后，他們都可以做到上述兩點(diǎn)，因而獲得非常好的疾病轉(zhuǎn)歸。復(fù)查換藥都做些什么呢？主要是在內(nèi)鏡下清理術(shù)后術(shù)腔內(nèi)的止血材料、干痂以及血塊，讓鼻竇粘膜盡快完成自我修復(fù)。為什么要持續(xù)那么久？因?yàn)楸歉]粘膜在術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)會(huì)短暫?jiǎn)适ё约旱牟糠忠鞴δ?，?dǎo)致部分分泌物無法從鼻竇內(nèi)排出。這時(shí)就需要醫(yī)生在內(nèi)鏡下幫助清理。達(dá)到了換藥的要求，還要按醫(yī)生的要求定期用藥。用藥的類型和方法同第一步的術(shù)前用藥基本相同，仍以鼻噴激素最為重要，通常需要應(yīng)用3-6個(gè)月。另外因?yàn)楸乔粌?nèi)痂皮和血塊的形成，鼻腔沖洗也具有很重要的治療作用，需要術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用，推薦每日4-6次，每次不少于200ml。除步驟一的用藥外，部分病人會(huì)有額外的用藥，見下文。為了方便患者隨訪，我“擅自”把慢性鼻竇炎分成了三種類型，在術(shù)前告知患者，讓患者對(duì)號(hào)入座，明確他們自己需要隨訪的時(shí)間及用藥方式。這一分類方法并沒有文獻(xiàn)和書籍的證據(jù)支持，完全是我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)之談，因此僅作科普用。第一種是潴留型。主要指因鼻竇口引流不暢，導(dǎo)致竇內(nèi)堆積大量膿液、真菌球，引發(fā)癥狀。粘膜病變不重，沒有形成嚴(yán)重的息肉性病變。這種類型預(yù)后非常好，復(fù)發(fā)率小于1%。復(fù)查換藥通常持續(xù)2年。前3個(gè)月復(fù)查4-5次，以換藥為主，而后間隔6-12個(gè)月一次即可，通常已不需要換藥，僅做觀察?？偣残枰獜?fù)查6次左右。術(shù)后用藥同術(shù)前，可縮短口服用藥時(shí)間，鼻噴激素持續(xù)3個(gè)月即可，沖洗持續(xù)3-6個(gè)月。第二種是“非過敏性鼻息肉型”。這種息肉預(yù)后也比較好，復(fù)發(fā)率小于5%，也有中心報(bào)道在10%-20%。復(fù)查時(shí)間基本同上，總共需要7次左右。術(shù)后用藥同術(shù)前，鼻噴激素和沖洗持續(xù)6個(gè)月，口服藥物根據(jù)情況，持續(xù)1-3個(gè)月不等。期間根據(jù)恢復(fù)狀況，可能會(huì)增加少量短期的口服激素。第三種是最棘手的“過敏性鼻息肉型”，號(hào)稱“鼻息肉中的戰(zhàn)斗機(jī)”。這種患者還有很大一部分會(huì)合并哮喘，是目前世界鼻科界公認(rèn)的最難控制的慢性鼻竇炎，而且發(fā)病率并不低。這種類型的患者，在術(shù)后需要終身隨訪。意思是，2年內(nèi)同上隨訪，而且會(huì)更加頻繁，可能需要10次甚至更多次。2年后每1-2年復(fù)查一次，并且一旦出現(xiàn)鼻竇炎的相關(guān)癥狀，要隨時(shí)復(fù)診用藥控制。即便如此，這種息肉的復(fù)發(fā)率仍然高達(dá)80%以上，甚至有些頂級(jí)中心的復(fù)發(fā)率達(dá)到了95%。因此終身隨訪是必須的，即時(shí)復(fù)診用藥，可以極大的減少二次手術(shù)率。用藥方面，除了術(shù)前所用藥物之外，幾乎都需要增加口服激素控制粘膜水腫及復(fù)發(fā)。短則口服1個(gè)月，長(zhǎng)則低劑量維持半年。此外在沖洗液中，亦需要加入激素局部沖洗。現(xiàn)在已有部分學(xué)者將這類鼻息肉列為同高血壓糖尿病一樣的慢性病，建議進(jìn)行終身管理。圖A. “過敏性鼻息肉型”患者術(shù)后3個(gè)月，術(shù)腔大致恢復(fù)正常，僅殘留輕度粘膜腫脹。此時(shí)鼻竇炎癥狀全部改善，嗅覺基本正常。圖B. 患者術(shù)后1年，過敏發(fā)作，患者自覺嗅覺下降1月復(fù)查，可見術(shù)腔內(nèi)粘膜明顯腫脹。開始“突擊用藥”治療。圖C. 用藥2周后復(fù)查，可見腫脹明顯消退，嗅覺基本恢復(fù)正常。免于二次手術(shù)治療?？吹竭@里，大家都應(yīng)該已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)絕不是治療慢性鼻竇炎的終點(diǎn)，而僅僅是個(gè)開始。徹底明白這一點(diǎn)，做到按時(shí)隨訪，并且學(xué)會(huì)自我管理這一疾病的患者，才能獲得最好的治療，將復(fù)發(fā)率、二次手術(shù)率降到最低。結(jié)語“讓我的患者一生只做一次鼻竇手術(shù)”，是我開始學(xué)做鼻竇手術(shù)時(shí)就產(chǎn)生的想法，就目前的醫(yī)學(xué)科技水平而言，這還只是個(gè)美好的愿望。這一愿望的實(shí)現(xiàn)，需要醫(yī)學(xué)技術(shù)和理念不斷進(jìn)步，需要醫(yī)生不斷精進(jìn)手術(shù)技術(shù)、需要患者重視認(rèn)識(shí)自身的疾病，需要醫(yī)患共同努力、相互配合、相互信任，同時(shí)也離不開各大耳鼻咽喉研究所內(nèi)研究人員們的辛勤付出。正是因?yàn)樗麄兡瑹o聞的奉獻(xiàn)和研究，才能不斷改寫難治性鼻竇炎的治療方案。相信終有一天，我們能共同擺脫這一疾病帶給我們的困擾。2020年09月19日5417
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唐林甫主任醫(yī)師 遂寧市第三人民醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻竇炎是鼻竇粘膜的炎癥性疾病,多與鼻炎同時(shí)存在,所以也稱為鼻-鼻竇炎。是鼻科臨床中最常見的疾病之一。本病的發(fā)病率15％左右。鼻竇炎的病因?qū)W非常復(fù)雜,一般認(rèn)為與呼吸道感染、過敏反應(yīng)、局部解剖學(xué)異常這三大致病因素有關(guān)。鼻竇炎的常見癥狀有哪些？急性鼻竇炎全身癥狀：煩躁不安、發(fā)熱、頭痛、嗜睡；慢性鼻旁竇炎全身癥狀：頭昏、易倦、精神抑郁、記憶力減退、注意力不集中；鼻塞：交替性鼻塞或持續(xù)性鼻塞；流膿涕：可有臭味或鼻涕后流；嗅覺障礙：嗅覺下降或喪失；局部疼痛和頭痛：常為鈍痛；視覺障礙：可表現(xiàn)為視力減退或失明，還可有眼球移位、復(fù)視。鼻竇炎可能會(huì)引起哪些并發(fā)癥？鼻竇炎的進(jìn)展過程，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥主要是臨近部位的感染和全身嚴(yán)重感染。最常見的累計(jì)部位是眼眶，也可出現(xiàn)咽喉炎、中耳炎。少數(shù)病原菌毒力較強(qiáng)或全身免疫力極其低下的患者可出現(xiàn)全身爆發(fā)性感染而危及生命。鼻竇炎的病因鼻竇炎的病因?qū)W非常復(fù)雜，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為呼吸道感染、呼吸道過敏反應(yīng)、鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常是三大主要致病因素。同時(shí)氣壓傷、外傷、胃食管反流、呼吸道纖毛系統(tǒng)疾病、全身免疫學(xué)功能低下等也可成為誘因。鼻竇炎的嚴(yán)重程度與致病菌的種類、毒力強(qiáng)弱、抗生素耐藥性有密切關(guān)系，也與個(gè)人體質(zhì)和既往基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。鼻竇炎的常見原因有哪些？感染因素：正常情況下，鼻竇內(nèi)可有少量非致病菌存在，不會(huì)引起任何癥狀。受涼、感冒等引起免疫力下降，導(dǎo)致細(xì)菌、病毒、真菌大量繁殖，就會(huì)導(dǎo)致鼻竇炎。牙根感染也可累及鼻竇誘發(fā)鼻竇炎。變態(tài)反應(yīng)與免疫因素:呼吸道變態(tài)反應(yīng)和免疫學(xué)疾病是鼻竇炎的重要致病因素。包括:過敏性鼻炎、哮喘、鼻息肉病等。解剖異常:包括鼻中隔偏曲、泡性中鼻甲、下鼻甲肥大、鼻竇引流口堵塞等。鼻腔異物：鼻腔留存玉米、花生、黃豆。小兒常見。其它因素:長(zhǎng)期使用鼻減充血?jiǎng)┛蓪?dǎo)致藥物性鼻炎可誘發(fā)鼻竇感染,長(zhǎng)期留置胃管可引起鼻腔鼻竇感染,頭頸部放療導(dǎo)致放射性損傷,也會(huì)損傷鼻竇黏膜導(dǎo)致鼻竇感染。哪些人容易患鼻竇炎?反復(fù)上呼吸道感染，長(zhǎng)期鼻腔填塞，腺樣體肥大，鼻腔異物；過敏性鼻炎；上列牙牙根或牙槽感染；鼻腔異物（玉米、花生、黃豆，餐巾紙。小兒常見）；存在胃食管返流；長(zhǎng)期吸煙；哪些情況需要及時(shí)就醫(yī)?如患者在感冒后2周仍有鼻堵、大量膿涕、嗅覺減退及頭痛,要高度懷疑鼻竇炎。如果患者出現(xiàn)頭痛加重或出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。鼻竇炎如何治療？非手術(shù)治療病變輕者、急性患者、不伴有解剖畸形者,醫(yī)生一般會(huì)采用藥物治療(包括全身和局部藥物治療) ,一般2－4周左右即可取得較好療效；手術(shù)治療手術(shù)目的是以解除鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常、重建解剖結(jié)構(gòu)、通暢鼻腔鼻竇的通氣和引流。對(duì)于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作久治不愈（大于3個(gè)月）的慢性鼻竇炎可以考慮手術(shù)治療。對(duì)于小兒患者,腺樣體肥大是造成鼻竇炎的重要原因,研究報(bào)道認(rèn)為,對(duì)10歲以下反復(fù)發(fā)作的兒童慢性鼻竇炎患者實(shí)行腺樣體切除術(shù),可避免50％~89％的鼻竇炎再發(fā)。鼻竇炎的預(yù)防戒煙酒:吸煙會(huì)導(dǎo)致鼻腔黏膜受損,飲酒會(huì)導(dǎo)致胃食管返流加重,削弱機(jī)體抵抗力;·積極治療感冒：避免遷延不愈導(dǎo)致鼻竇繼發(fā)感染;·三歲以下小兒避免玩耍細(xì)小顆粒狀物,谷物等，避免成為鼻腔異物誘發(fā)鼻旁竇炎;積極治療小兒腺樣體肥大:肥大的腺樣體會(huì)堵塞鼻腔鼻竇引流通道,造成感染;·積極治療胃食管返流、過敏性鼻炎、哮喘:這些基礎(chǔ)疾病會(huì)加重鼻旁竇炎癥狀。往期回顧這件事人人都做過，10個(gè)做9個(gè)錯(cuò)，極易導(dǎo)致耳聾!是什么阻礙了孩子的智慧與美貌并存改天，不再重逢？2020年08月29日2178
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