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粟龍主治醫(yī)師 桂林市中醫(yī)醫(yī)院 男科 卵巢儲備功能是什么？抗繆勒管激素和卵巢儲備有什么關(guān)系？卵巢儲備功能，簡單來說就是卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育成為能夠和精子結(jié)合的卵母細(xì)胞的能力，也就是卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量決定著卵巢儲備功能是否良好。AMH與卵巢儲備有什么關(guān)系？抗繆勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH) 是由睪丸未成熟的支持細(xì)胞及卵巢竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞所分泌的一種糖蛋白。AMH由卵巢內(nèi)竇前卵泡和小竇卵泡分泌，其水平與卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量有直接關(guān)系。剛出生的女嬰血清中很難檢測到AMH，出生幾周后AMH開始逐漸增加，在青春期晚期達(dá)到頂峰，這個與女性從出生到青春期卵泡大小和竇前卵泡數(shù)量逐漸增加是一致的。AMH的基本生理作用與卵泡逐步的發(fā)育成熟有關(guān)，其濃度隨著初級、次級、竇前、和直徑小于4mm的竇狀卵泡中表達(dá)量逐漸增高，而隨著竇狀卵泡的增大，AMH濃度下降至消失。AMH水平隨年齡升高而降低的現(xiàn)象實(shí)則由于竇狀卵泡數(shù)量下降的原因。而由于在青春期前女孩體內(nèi)AMH水平也較高，因此AMH僅在臨床用于評估25歲以后的卵巢儲備功能。成年婦女隨著年齡遞增，卵泡儲備逐漸下降，AMH隨之降低，直到停經(jīng)后AMH檢測不到。與卵泡刺激素、促黃體生成素相比，AMH波動小，加之AMH與竇卵泡數(shù)量、年齡有直接關(guān)系，因此近年來，臨床上開始使用AMH評估卵巢功能。根據(jù)AMH水平，女性從出生到衰老可以分為四個階段兒童期（0～10歲）：原始卵泡儲備增加明顯，AMH均值為3.09±2.91mg/L，并隨年齡增加而升高；青少年期（11～18歲）：卵巢儲備達(dá)高峰，AMH均值為5.02±3.35 mg/L；育齡期（18歲以后）：卵巢儲備啟動下降，AMH均值為2.95±2.50 mg/L，并隨年齡增加而降低；耗竭期（50歲以后）：AMH均值0.22±0.36 mg/L，與年齡不再相關(guān)。AMH與雄激素水平呈正相關(guān)（0～50歲），但與各項(xiàng)代謝指標(biāo)無相關(guān)性。Kelton等研究了238名18～46歲女性AMH水平，認(rèn)為1.15mg/L可作為診斷卵巢儲備降低的AMH閾值。AMH檢測有哪些優(yōu)勢？AMH不隨月經(jīng)周期的變化，可在任何時間抽血檢查。AMH不受激素避孕藥的影響。AMH可更早更準(zhǔn)確反映卵巢儲備功能。卵巢內(nèi)的小竇卵泡數(shù)量越多，AMH的濃度越高;反之，當(dāng)卵泡隨著年齡及各種因素逐漸消耗，AMH濃度也會隨之降低，接近絕經(jīng)期時，AMH便漸趨于0。AMH報(bào)告解讀有什么作用？1、評估卵巢儲備功能AMH能抑制卵泡刺激素，防止始基卵泡未生長到足夠大小就過早消耗。因此AMH與卵泡刺激素FSH負(fù)相關(guān)，如果AMH值高，則FSH值低，說明卵巢儲備功能良好;如果AMH值低，則FSH值高，說明始基卵泡消耗過快。2、多囊卵巢綜合征（PCOS）AMH高于正常值的2-3倍，提示可能由多囊卵巢綜合癥所導(dǎo)致，尤其判斷提示大于8.5ng/mL，準(zhǔn)確性及特異性好。3、輔助生殖領(lǐng)域研究表明，隨著小竇卵泡數(shù)量減少或者卵泡的增大，AMH降低。AMH水平能夠預(yù)測卵巢反應(yīng)性，識別有卵巢過度刺激綜合征風(fēng)險(xiǎn)的女性，可根據(jù)AMH數(shù)值來判斷使用促排卵藥物的用量。另外研究發(fā)現(xiàn)接受輔助生殖治療的患者血清及卵泡液中AMH水平越高則受精率越高，AMH可能成為預(yù)測受精率的指標(biāo)。AMH > 3ng/mL，卵巢高反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高; AMH < 1.5ng/mL，卵巢低反應(yīng)反應(yīng)高。4、卵巢早衰AMH低于正常參考值，提示由卵巢儲備功能下降，卵巢早衰導(dǎo)致。AMH水平是卵巢儲備功能的唯一評估標(biāo)準(zhǔn)嗎？雖然有部分研究提示，AMH水平比其他激素檢測更能直接反應(yīng)卵巢儲備功能，而且不受外界因素比如避孕藥服用的影響，然而另一些研究并不同意這一觀點(diǎn)。2010年荷蘭一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)口服避孕藥者比同齡不服藥者的AMH值偏高。然而2013年另一項(xiàng)大型調(diào)查發(fā)現(xiàn)，口服避孕藥的使用會降低AMH值，而既往服用避孕藥，目前不服藥者的AMH值不受影響。2013年美國的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）能夠顯著影響AMH水平。健康女性在GnRHa注射后7天AMH水平低于注射前水平，然后再逐漸升高。因此對于使用GnRHa治療的女性，AMH水平可能并不能準(zhǔn)確預(yù)測卵巢儲備功能。除此之外，種族、肥胖、吸煙和基因等因素也有可能影響了AMH。AMH低怎么辦？女性過了35歲，AMH會快速下降，女性朋友們一定要定期檢測AMH值，如果有生育計(jì)劃一定要趁早，或者在卵巢質(zhì)量良好的時候先冷凍卵子?？傊珹MH過低，卵巢儲備低，患者朋友也不能夠?qū)τ谧约旱纳?jì)劃過于絕望，仍然要積極的配合醫(yī)生進(jìn)行個體化的促排卵方案的治療。比如隨時調(diào)整GnRH拮抗劑的劑量、黃體期促排卵方案、采用微刺激方案和凍胚移植等等，并且在治療的過程中，和醫(yī)生一同了解什么才是最適合自己的方案。2019年02月12日
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張浩副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 在接觸不孕癥患者的過程中，特別是繼發(fā)不孕的患者經(jīng)常會問以下幾個關(guān)于腹腔鏡檢查的問題。為了能更好的介紹清楚，我們先了解一下什么是繼發(fā)不孕。 什么是繼發(fā)不孕？曾經(jīng)有過懷孕，無論是否曾經(jīng)生育過，但近一年在未避孕的情況下，正常試孕懷不上的情況，稱之為繼發(fā)不孕。繼發(fā)不孕的原因大部分是輸卵管因素，次要的就是宮腔因素。 輸卵管有哪些功能？輸卵管，是精子和卵子相遇的場所，也是輸送受精卵的管道。輸卵管內(nèi)膜上有大量的纖毛狀上皮細(xì)胞，通過纖毛的擺動和輸卵管的蠕動功能，將受精卵送至宮腔。所以輸卵管的功能基本可以歸納為三種，一種是機(jī)械上通暢，另外就是要有正常的蠕動和上皮纖毛功能，還有就是輸卵管傘段像觸手一樣的捕獲卵子的功能。通?；颊咧魂P(guān)注通暢與否，其實(shí)只是非常片面的。通暢也不能代表已經(jīng)有完備的輸送和捕獲功能。 通常檢查輸卵管的辦法有幾種？1.普通通液檢查 2.輸卵管碘油造影 3.超聲監(jiān)測下輸卵管通液檢查 4.宮腔鏡下輸卵管插管通液檢查 5.腹腔鏡檢查，同時行輸卵管通液檢查 1.普通通液，盲測，不客觀，類似盲人摸象。2.輸卵管碘油造影，使用較廣，有一定準(zhǔn)確性，但僅限通暢程度檢查，無法判斷輸卵管功能。3.超聲下通液檢查，使用較少，操作麻煩，有局限性。4.宮腔靜插管通液，通常是宮腹聯(lián)合手術(shù)中的檢查辦法，可以讓通液達(dá)到一定壓力，沖開輸卵管近端的一些黏連梗阻，如果不聯(lián)合腹腔鏡檢查，也不能評估輸卵管的送卵和捕卵能力。這個方法是對普通通液失敗的一種補(bǔ)充。5.腹腔鏡檢查，同時會行輸卵管通液檢查，可以直接觀察液體是否流入腹腔，傘段是否有捕獲卵子的能力和良好形態(tài)，輸卵管管壁外周是否有粘連帶影響輸卵管功能，如果是梗阻，梗阻在哪一段。腹腔鏡下可以松解粘連，恢復(fù)輸卵管活動度，恢復(fù)傘端形態(tài)，保持正常的傘端和卵巢的位置關(guān)系，能對輸卵管的不孕因素做最準(zhǔn)確的判斷和最大化的助孕處理。所以腹腔鏡檢查已經(jīng)公認(rèn)是不孕癥檢查中的終極手段。 輸卵管造影是通暢的還要做腹腔鏡檢查嗎？答案是:絕對需要。繼發(fā)不孕癥的患者腹腔鏡下經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)普通檢查無法發(fā)現(xiàn)的不孕因素。比如盆腔粘連，比如內(nèi)膜異位癥，特別是微小的內(nèi)異癥。術(shù)中只要妥善處理術(shù)后馬上就可以試孕。因此獲得妊娠的案例非常多。 好比上圖，一外地患者，繼發(fā)不孕，沒有任何癥狀，造影都是通暢的，但是鏡下可以看到像蚊帳一樣的粘連膜將卵巢包裹，卵子根本無法接觸到輸卵管。這種情況只要把蚊帳去掉了，懷孕的幾率會大大提高。在眾多的不孕癥腹腔鏡檢查中都會見到這類情況。 如上圖，普通微小內(nèi)膜異位癥，普通檢查難以發(fā)現(xiàn)，盆腔內(nèi)沒有粘連造影也正常。這種不孕就是內(nèi)異癥導(dǎo)致盆腔內(nèi)環(huán)境的異常所致。把內(nèi)異癥切除了，反復(fù)用液體沖洗盆腔，把內(nèi)異癥滲出的大量炎癥因子帶走，也大大提高懷孕幾率。 如圖所示切除可見病灶，不可見的病灶術(shù)后還需要用藥物治療一段時間。 以上都是一些實(shí)際工作中的心得和實(shí)例，趁今天有點(diǎn)時間記錄下來，希望對不孕，特別是繼發(fā)不孕的患者有所幫助。2019年01月25日8369
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王凌主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 作者：黃锃恕，王凌來源：微信公眾號：王凌為您問我就是有一點(diǎn)兒胖血糖不高血脂不高為什么需要減肥？減肥和月經(jīng)有什么關(guān)系？減肥就能懷上孩子么？一、我胖嗎？首先，我們需要用合適的標(biāo)準(zhǔn)客觀判斷自己的體重，瘦、標(biāo)準(zhǔn)還是胖？常用公式和標(biāo)準(zhǔn)：滿足其中一條標(biāo)準(zhǔn)，則為肥胖。腰圍和臀圍的測量方法示意圖注：（非廣告，有需要者可自行選擇）如需要獲得更精確的測量結(jié)果，請進(jìn)入本文文末的標(biāo)準(zhǔn)化體重管理平臺，由專人指導(dǎo)評估。二、肥胖影響懷孕和月經(jīng)？肥胖，常常伴隨著胰島素抵抗。人體對胰島素不敏感，形成高胰島素血癥，與生殖系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)息息相關(guān)。懷孕，一方面看種子質(zhì)量（卵子和精子），另一方面看土壤質(zhì)量（子宮等）。種子——肥胖的女性，由于血中持續(xù)的高濃度胰島素，雄激素分泌增加。體內(nèi)高水平的雄激素，在卵巢內(nèi)與促黃體生成素（LH）相互作用，導(dǎo)致卵泡發(fā)育異常，排卵障礙。相關(guān)疾病就包括了人們熟知的多囊卵巢綜合征，存在閉經(jīng)、不孕、多毛等表現(xiàn)。男性也不是“事不關(guān)己，高高掛起”。肥胖男性的精子質(zhì)量下降，活力減弱，DNA碎片率增加，不能夠成功穿越“險(xiǎn)阻”，形成一顆好的受精卵。土壤——肥胖還會影響妊娠時子宮環(huán)境、胎盤和胎兒發(fā)育情況。肥胖帶來的超負(fù)荷代謝，引起胎盤和受孕子宮免疫紊亂及炎癥反應(yīng)。子宮不能為胎盤植入和發(fā)育提供理想條件，胎盤不能為胎兒帶來足夠的營養(yǎng)，進(jìn)而流產(chǎn)幾率大大提高。即使懷上了，成功進(jìn)入妊娠中期后期。肥胖的孕婦更容易出現(xiàn)妊娠期糖尿病，胎兒發(fā)育異常等不良妊娠結(jié)局。月經(jīng)，是正常女性雌激素、孕激素等生殖激素作用下，伴隨卵巢周期性變化，出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。肥胖女性，由于高濃度胰島素，雄激素分泌增加。更多的雄激素，通過脂肪組織中的芳香化酶轉(zhuǎn)化成雌激素，導(dǎo)致雌激素代謝紊亂。相關(guān)的卵泡成熟困難，又使得孕激素缺乏。雌、孕激素水平的改變，極大地影響子宮內(nèi)膜的生長和剝脫，造成異常子宮出血，少經(jīng)，閉經(jīng)等。三、如何減肥（脂）？減肥不是減體重，而是增肌減脂。為了達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重，怎樣才能有效“增肌減脂”呢？請看續(xù)篇——如何減脂？二甲雙胍？飲食？運(yùn)動？2019年01月18日3509
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張國福主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 影像科 1.輸卵管介入導(dǎo)絲疏通以后，會再次阻塞嗎？輸卵管介入導(dǎo)絲（SSG+FTR）疏通后，不是就永遠(yuǎn)不阻塞了，因?yàn)樽枞团枨谎装Y、闌尾炎（尤其是化膿性闌尾炎）、盆腔結(jié)核、內(nèi)異癥、盆腔手術(shù)史等多種因素有關(guān)。就像很多人都是沒有做介入前就阻塞了，因此，阻塞與是否做介入無關(guān)，介入本身是一種無創(chuàng)操作。不管介入還是腹腔鏡，沒有一種治療方法是一勞永逸的；比如，生了某個疾病，不管用何種方法治愈，幾乎無法保證今后就永遠(yuǎn)不再生這個病了。2.輸卵管介入后再阻塞的機(jī)率大嗎？如何減少或保持不阻塞呢？因?yàn)榻槿胧菬o創(chuàng)和在消毒無菌狀態(tài)下完成的，介入后再阻塞的機(jī)會不大。重點(diǎn)看介入后保持的如何，介入后盡量保持機(jī)體免疫力的提升，比如術(shù)后適當(dāng)休息，減輕工作壓力，避免熬夜和過度疲勞；減少炎癥的發(fā)生，再給予一些輔助治療，都可以使輸卵管通暢保持的時間更長，成功懷孕后，仍然保持通暢。3.輸卵管介入疏通以后，會增加宮外孕的機(jī)率嗎？介入是為了增加懷孕機(jī)會，宮外孕在懷孕中占有一定的比例（盡管很小），因此，介入后懷孕的機(jī)會多了，也會有宮外孕的可能，但介入并不明顯增加宮外孕風(fēng)險(xiǎn)。不要誤以為介入增加宮外孕概率，尤其對于原來輸卵管阻塞根本無法懷孕的，由于介入疏通前無法懷孕，介入疏通后成功懷孕，其中如果發(fā)生宮外孕，常常根據(jù)表面現(xiàn)象的所謂“因果關(guān)系”得出這樣的結(jié)論：介入導(dǎo)致宮外孕。其實(shí)，宮外孕只占成功順利宮內(nèi)妊娠的非常小的比例?？茖W(xué)理解和認(rèn)識宮外孕非常重要。4.介入導(dǎo)絲疏通（SSG+FTR）是否可以做第二次？當(dāng)然可以，由于輸卵管介入的無創(chuàng)性，根據(jù)個體情況和需求，可以疏通第二次。在臨床工作中，有不少人輸卵管介入后，成功生育一個大寶，若干年后，準(zhǔn)備生育二寶時，備孕一段時間后未成功懷孕，造影發(fā)現(xiàn)輸卵管情況又不是很好了，就再做一次輸卵管介入，然后成功生育二寶。本文系張國福醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年09月24日7971
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劉琰主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 在門診上，經(jīng)常有患者咨詢卵巢功能衰退的問題，青春不老是期盼也是神話，隨著年齡的增長，壓力的增加，卵巢功能也在受到影響和逐漸步入老化的階段。如何來評估呢？ 第一個是年齡，直接簡單，年齡越大，懷孕越困難，胚胎異常幾率和流產(chǎn)率越高，43歲以上的女性成功孕育分娩活胎的概率大概為千分之一。 第二個是月經(jīng)，月經(jīng)是身體給我們的信號，隨著卵巢功能的下降，經(jīng)期縮短，經(jīng)量減少，變得越來越常見，部分需要我們醫(yī)師幫助的是該來不來，該走不走的情況，這種情況下不僅容易發(fā)生子宮內(nèi)膜的病變，還增加了出血感染，抵抗力下降的風(fēng)險(xiǎn)。 第三，可以通過輔助檢查，比如促卵泡生成素，雌激素，抗苗勒管激素的水平做出判斷，這對于較年輕女性制定人生計(jì)劃有一定的參考價值。 總之，卵巢是不停運(yùn)轉(zhuǎn)的軸承，隨著時間延長，必定逐漸磨損直至罷工，在這個過程當(dāng)中出現(xiàn)任何問題，我們婦泌醫(yī)師就像技師，努力讓她更平穩(wěn)，更潤滑，更持久！ 本文系劉琰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年09月04日1797
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高冠民主任醫(yī)師 鄭大一附院 風(fēng)濕免疫科 1、抗精子抗體Anti-sperm antibody，AsAb該抗體抑制精子活動、干擾精子運(yùn)動，阻礙精子穿透以及精卵相結(jié)合眾多免疫性因素中，AsAb是最早肯定且最重要的抗生育抗體。男性精子直到青春期才開始出現(xiàn)，是一種隱蔽性抗原。正常情況下，由于男性精漿中有免疫抑制物而女性有生殖道的屏障作用，免疫系統(tǒng)不接觸精子抗原，機(jī)體不會產(chǎn)生 AsAb。但在病理情況下，女性在生殖道感染、創(chuàng)傷情況下進(jìn)行性生活時，精子抗原可通過女性破損的生殖道粘膜上皮屏障，與機(jī)體淋巴細(xì)胞接觸，產(chǎn)生女性AsAb。而男性生殖道感染或某些病變?nèi)绮G丸的損傷、隱睪癥、生殖道梗阻、輸精管接扎等，精子抗原有可能滲透到外周組織中，而產(chǎn)生男性AsAb?？咕涌贵w產(chǎn)生后通過妨礙精子的正常發(fā)生、干擾精子獲能和頂體反應(yīng)、引起精子凝聚、抑制精子穿透宮頸粘液、阻止精子與卵子結(jié)合以及干擾胚胎著床、影響胚胎發(fā)育等途徑導(dǎo)致不孕不育的發(fā)生。2、抗子宮內(nèi)膜抗體Anti-endometrium antibody，EmAb該抗體干擾胚胎著床，抑制排卵，干擾精子和卵子的運(yùn)送，阻礙精卵結(jié)合，影響早期胚胎的發(fā)育。EmAb可在人工流產(chǎn)刮宮、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥或子宮肌腺癥的刺激下產(chǎn)生，是子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)志性抗體。EmAb可破壞子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu), 導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，引起子宮內(nèi)膜分泌功能障礙,不利于受精卵著床, 最終導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)或不孕。EmAb的檢測有利于子宮內(nèi)膜異位癥患者的早期診斷，因此值得臨床醫(yī)生高度重視。3、抗磷脂抗體Anti-cardiolipin antibody, ACAb包括抗磷脂抗體系列，抗B2糖蛋白，狼瘡抗凝物等。磷脂是細(xì)胞膜和許多凝血因子的主要成分，在組織炎癥、粘連以及損傷后可刺激機(jī)體產(chǎn)生ACAb，導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而引發(fā)微血管血栓、血小板減少、受精卵缺陷、子宮內(nèi)膜損傷、影響胎盤血供等導(dǎo)致不孕不育的發(fā)生。是導(dǎo)致流產(chǎn)尤其是習(xí)慣性流產(chǎn)的主要自身抗體。4、抗卵巢抗體Anti-ovary antibody，AoAb該抗體包裹卵細(xì)胞，影響其排出或阻止精子穿入；影響卵巢的正常發(fā)育和功能，引起成熟卵泡數(shù)目減少，最后引起卵巢功能早衰，并表現(xiàn)為原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)?？孤殉部贵w與女性的卵巢功能早衰（POF）和自身免疫性不孕癥有關(guān)。卵巢組織在創(chuàng)傷、感染、反復(fù)穿刺或使用促排卵藥物等各種刺激下，可產(chǎn)生AoAb，AoAb會進(jìn)一步加重卵巢的損傷，影響卵泡的發(fā)育、成熟和排出，影響雌、孕激素分泌，并可導(dǎo)致卵巢功能早衰和閉經(jīng)而引起不孕或流產(chǎn)。5、抗HCG抗體Anti-hCG antibody, AhCGAb人絨毛膜促性腺激素 ( human chorionic gonadotropin，hCG) 是促進(jìn)卵巢黃體進(jìn)一步發(fā)育形成妊娠黃體、分泌足夠的雌孕激素、維持妊娠的必要條件。還可以防止胎兒被母體免疫系統(tǒng)識別而排斥。但是抗HCG可直接中和HCG的促黃體作用，從而阻止或破壞受精卵著床，此類患者在臨床表現(xiàn)為不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)。HCG被其抗體滅活，妊娠不能維持，引起臨床習(xí)慣性流產(chǎn)或胚胎停孕。HCG抗體陽性有肯定的致不孕作用。6、抗透明帶抗體Anti-zonapellucida antibody，ZPAb該抗體能阻遏精子吸附和穿透透明帶，阻遏囊胚著床前透明帶的生理性剝脫，以干擾著床，產(chǎn)生抗生育作用，另外，透明帶抗體還能影響卵子的發(fā)育及生長。透明帶是被覆于卵母細(xì)胞及著床前受精卵外的一層酸性糖蛋白膜，在受精過程及早期孕卵發(fā)育方面發(fā)揮著重要作用，當(dāng)機(jī)體受到與透明帶有交叉抗原性的抗原刺激或在其他病理情況下，機(jī)體就可產(chǎn)生ZPAb。其抗原–抗體復(fù)合物的沉積可抑制卵巢功能，導(dǎo)致卵巢衰竭。ZPAb的檢測可用于不孕癥、卵巢功能早衰的輔助診斷。7、抗滋養(yǎng)層抗體(ATAb)該抗體的存在升高與流產(chǎn)密切相關(guān)，其機(jī)制是中和了胚胎滋養(yǎng)層抗原，導(dǎo)致封閉抗體減少。而滋養(yǎng)層抗原能刺激母體產(chǎn)生封閉抗體，封閉抗體能保護(hù)胎兒不受母體免疫系統(tǒng)攻擊。8、抗卵泡刺激素抗體 Anti-FSH卵泡刺激素是垂體前葉合成分泌的糖蛋白激素，在女性則促進(jìn)優(yōu)勢卵泡的成熟和發(fā)育，在男性則促進(jìn)生殖細(xì)胞分化成熟的精子。Anti-FSH可拮抗卵泡刺激素的作用，影響卵泡的成熟和精子的發(fā)育，從而導(dǎo)致男性或女性不孕。9、封閉抗體（BA）在正常孕婦的血清中，存在一種抗配偶淋巴細(xì)胞的特異性IgG抗體，它可抑制淋巴細(xì)胞反應(yīng)，封閉母體淋巴細(xì)胞對胚胎滋養(yǎng)層的細(xì)胞毒作用，防止輔助T細(xì)胞識別胎兒抗原的抑制物，并可阻止母親免疫系統(tǒng)對胚胎的攻擊。封閉同種抗原刺激的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生巨噬細(xì)胞移動抑制因子，故稱其為封閉抗體（BA）。10、全身性疾病涉及到生殖免疫的抗體這些抗體在不孕不育或者習(xí)慣性流產(chǎn)的時候也是要常規(guī)檢查的，如抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體 ，抗SSA和SSB抗體、抗甲狀腺抗體等等，很多研究均表明這些抗體在免疫性不孕及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中的陽性率高于正常健康對照組，所以，對于某些不明原因的不孕不育患者，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮到免疫性因素致病的可能性并檢測自身免疫性抗體，以便給予及時的治療。2018年06月06日3670
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劉穎主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 生殖健康與不孕癥科 劉穎醫(yī)生答患者問 2018年3月11日 （文字整理版）大家早上好，希望大家都有一個愉快的周末。我今天就用語音可能比較好，因?yàn)榭赡軉栴}比較多，我打字又比較慢，你們說好不好？備孕期間：問：請問胎停清宮后多久才能備孕？答：胎停是我今天想講的第一個主要問題。大家經(jīng)常聽到40多歲的人說胚胎停育。一般來講，以前的醫(yī)學(xué)上規(guī)定胎停之后半年才能再次妊娠。我在臨床上認(rèn)為，如果患者年齡比較大，半年可能會太長。我認(rèn)為清宮之后三個月就可以考慮備孕了。備孕也不是馬上就能懷孕的。但是呢，還是要來詳細(xì)檢查一下為什么胎停，找一下胎停的原因。在臨床上治療流產(chǎn)，如果流產(chǎn)三次或者以上，我們叫習(xí)慣性流產(chǎn)。在醫(yī)學(xué)(理論)界，現(xiàn)在把流產(chǎn)兩次也叫做習(xí)慣性流產(chǎn)，或者復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。關(guān)于這個問題，十多年前我們就用中醫(yī)的方法做過這個課題。中醫(yī)認(rèn)為，流產(chǎn)是跟脾，腎相關(guān)的。是因?yàn)槟I精不足，所以才導(dǎo)致胎兒的流產(chǎn)。所以說我建議的是，大家如果想再次備孕，除了檢查西醫(yī)的所有東西之外，還要用中藥調(diào)理，特別是夫妻雙方都要用中藥調(diào)理。年齡比較大的更要調(diào)理。中藥調(diào)理兩三個月后，再考慮懷孕。這樣子下次流產(chǎn)的幾率就會大大減低。我們在十多年做過一個習(xí)慣性流產(chǎn)的相關(guān)課題，是用我祖父的方子，當(dāng)時是叫固胎膏。我們做了大概一百多例左右。出生十多年后我們還做了隨訪，效果非常得好。用固胎膏保出來的小孩智力都很好，家長都非常滿意。我就建議大家關(guān)于這一塊一定要用中藥先調(diào)理，懷孕期間特別是懷上以后。我們現(xiàn)在是只要排卵以后馬上就用藥，效果也很好。問：請問卵巢功能衰退如何才能讓卵子質(zhì)量提高比較容易受精？體質(zhì)比較熱氣上火上午能艾灸嗎？月經(jīng)血比較濃稠，顏色深量不多，兩到三天左右，是什么引起的？本人41歲，想要生二胎。答：卵巢功能衰退在中醫(yī)上來講是屬于腎陰虧虛，大部分人都這樣。特別是你的情況，月經(jīng)量比較少質(zhì)地比較稠，就更是屬于腎陰虧虛了。陰虛導(dǎo)致火旺，火旺倒過來又導(dǎo)致火傷陰。大家都知道，鍋里的火大了水自然就少了。所以你就會出現(xiàn)這種情況，月經(jīng)量少，質(zhì)地又比較粘稠。中醫(yī)的調(diào)理是從補(bǔ)腎陰著手的。中醫(yī)調(diào)理卵巢功能衰退的病人我們在臨床上做了很多，有一部分病人效果還是比較好的。中醫(yī)要進(jìn)行辨證。可以試下坤泰膠囊?，F(xiàn)在我們也在準(zhǔn)備做一個關(guān)于卵巢功能衰退的膏藥出來，方便大家服用。我建議你調(diào)理一段時間，配合針灸。現(xiàn)在的研究表現(xiàn)，針灸對于卵巢功能衰退，幫助提高卵子質(zhì)量還是很有效果的。艾灸最好是不要做了。艾灸本身就是火，容易傷陰。所以你不能夠再做艾灸了。問： 劉主任，我有腺肌癥5年了，每次痛經(jīng)厲害還有血塊，要止痛藥才能緩解，腺肌癥能治好嗎? 我去年12月做了移植，中獎了但停胎了，跟這有關(guān)系嗎？謝謝答：我們對腺肌癥的痛經(jīng)已經(jīng)很有經(jīng)驗(yàn)了。我自己有一個處方，是從祖父那里傳下來的秘方，對于治療內(nèi)異癥的痛經(jīng)效果是很好的。除了治療痛經(jīng)之外，還是要用中藥來調(diào)理腺肌癥，不能就聽之任之。腺肌癥肯定是和胚胎停育有關(guān)系的，特別容易停育。所以你調(diào)理一段時間之后，要把卵子質(zhì)量調(diào)得好一點(diǎn)。懷孕一定要用中藥保胎。腺肌癥的病人，我建議你們不要再用止痛藥。最近美國的一個研究發(fā)現(xiàn)，止痛藥（如布洛芬）對卵子都有影響，可以影響到小鼠的胚胎發(fā)育。所以腺肌癥的病人，我建議你們還是用中藥的方法來自然地解決這個痛經(jīng)的問題。而且中藥的效果一定不會比止痛藥的效果差。要提前兩三天用中藥。等到痛起來再用，效果就沒有那么好。問：主任謝謝您！幫大家解決疑難問題。末次月經(jīng)1月26日，2月26日測到兩杠，驗(yàn)?zāi)驔]加深，3月1日抽血HCG 633.3，孕酮19.9；3月3日復(fù)抽血 HCG 239，孕酮7.53，晚上就來黑的了，現(xiàn)在干凈了。能吃阿膠糕（核桃，芝麻，枸杞）嗎？很后悔驗(yàn)?zāi)騼蓷l杠后，沒去找你保胎。下次我該如何預(yù)防？第三次生化，40歲了。答：你在懷孕之前三個月就應(yīng)該開始調(diào)理了。這次生化流產(chǎn)很可惜，兩個人都先調(diào)理一段時間再試孕吧。問：能養(yǎng)成囊胚的胚胎質(zhì)量都應(yīng)該很好吧？答：能養(yǎng)成囊胚的情況，一般來說胚胎還可以。但大家想一下，囊胚的成功率最多也是70%，還有30%是不成功的。問：劉主任您好，我輸卵管通而不暢用中藥可以調(diào)理好嗎？答：我建議你還是先用中藥調(diào)理兩到三個月然后試孕。很多輸卵管通而不暢的患者都是可以懷孕的。但是懷孕這個東西是很復(fù)雜的，我不一定能保證你能懷的上，懷的好，生個胖兒子哈。問：主任您好，16年1月右側(cè)宮外，16年8月造影，造影后沒按醫(yī)生要求吃完藥，導(dǎo)致子宮輸卵管一直不舒服，我現(xiàn)在的輸卵管功能會比造影時差嗎，應(yīng)該怎么辦？答：你是不是一直都沒有懷上孕？如果不舒服的話可以用中藥調(diào)理一下，積極試孕。問：30歲， AMH低于0.5。答：你的卵巢儲備功能很差，需要抓緊時間懷孕了?！霸嚬軏雰骸敝委熐昂蟮闹兴幷{(diào)理：問: 主任好！在婦幼試管取卵25，配7個囊胚，移植四次都沒有成功，胚胎內(nèi)膜都很好。第二次前有做宮腔鏡正常，但每次B超顯示內(nèi)膜有強(qiáng)回聲點(diǎn)。第三次又降調(diào)，第四次查抗體，也有開藥和拿中藥。只有第二次提前一天開獎hcg165隔天就降了一半。第四次開獎9。一直有在找您拿中藥，針灸。年前做了宮腹腔鏡，切除了個小肌瘤肌壁間4*3，有輕微子宮內(nèi)膜異位已手術(shù)，宮腔鏡小子宮內(nèi)膜息肉已除。這些都會影響試管失敗的原因嗎？今年36歲，想自懷，希望大嗎？一胎，十年前有人流過。打算這次月經(jīng)過后再去找您，但是不打算試管先，可以嗎？答：你說的這些情況對胚胎著床都會有影響，比如子宮內(nèi)膜異位這些問題。我建議你如果輸卵管還可以，可以先考慮自懷。你也可以用中藥調(diào)理一邊調(diào)著，萬一懷不上再做試管。很多人都是試管不成，用中藥調(diào)理著就（自然）懷孕了。思想壓力也不要太大，也不要太焦慮，這個對懷孕的影響也是比較大的。最近有一個朋友移植了四次，促排了三次都沒有懷上，科里也討論了這樣那樣的方案。她移植前后一直有來找我看，沒懷上之后我給她換了個方子，然后年過后就自己懷上了。現(xiàn)在已經(jīng)二超，胎心都很好了。中藥有的時候也不是一吃馬上就都有用，大家一定要認(rèn)識到這個問題。醫(yī)生也會在前面的基礎(chǔ)上反復(fù)總結(jié)。不孕癥是一個很復(fù)雜的問題，每個人的情況都不一樣，老公也要配合治療。我有很多病例，做了很多次懷不上，用了一下中藥自己就懷上了。有的人說，要看緣分吧。確實(shí)也是，有的時候緣分沒到，大家要耐心一點(diǎn)。問：劉主任好，我43歲，剛促排2次，準(zhǔn)備7月移植。請問移植前如何調(diào)理備孕？另外，我需要做免疫全套，和宮腔鏡的檢查嗎？謝謝您答：我的建議是如果醫(yī)生讓你做還是要做。如果年齡比較大，做了還是好一點(diǎn)。中藥還是要調(diào)一下，要看一下內(nèi)膜的情況是不是適合懷孕。中藥我們基本上是全身調(diào)理的。問：劉主任您好，我做三代試管，12月27取卵，現(xiàn)在準(zhǔn)備移植，月經(jīng)第12天子宮內(nèi)膜AB5，第18天內(nèi)膜AB8，醫(yī)生幫我打了降調(diào)，3月16號回去檢查，再看情況定移植時間，可以同時用中藥調(diào)理嗎？答：第三代試管是可以來用中藥的。做第三代移植前的一個月最好來看一下。問：移植囊胚提前一天開獎血值75.48是屬于生化嗎？這種情況一般是什么問題引起的？移植前B超提示內(nèi)膜頂端回聲欠均勻，移植前做過宮腔鏡是沒問題的，但沒做過診刮術(shù)。答：這種情況是屬于生化。生化的具體原因目前還不太清楚，總的來說是跟胚胎的質(zhì)量還有內(nèi)膜環(huán)境有關(guān)的。內(nèi)膜頂端的回聲如果做了宮腔鏡是沒有問題可以不用管它了，B超是沒那么準(zhǔn)的。問：主任，我是因?yàn)閮?nèi)膜薄，你給我調(diào)了一年了，還沒調(diào)上去，這個醫(yī)生的方案是促排方式移植，我還要不要去你那繼續(xù)開藥，我就是因?yàn)閮?nèi)膜一直漲不上去，取消了三次移植！答：非常不好意思，給你調(diào)了一年還是沒調(diào)上去。但是個體差異還是有的。即使你用促排卵的方式排卵，也是要最好配合中醫(yī)。我有一個病人也是長期調(diào)不上去，整個療程也是配用中醫(yī)。特別是排卵之后，要抓緊時間來開藥。即使內(nèi)膜不上去，有的人就是6，后面吃了藥還是會長的，有的即使不長，即使是6，還是能懷上的。內(nèi)膜的問題，有的時候是根搞的太深了，所以不容易張。內(nèi)膜不上去，不一定就不能懷孕的。問：早上好，每月測的卵泡長不大，到14mm就排了。中藥促排一個月無效，怎么辦？答：還是繼續(xù)要來看中醫(yī)用中藥治療。中藥前面的效果不好醫(yī)生可能會換方子，換方法的。問：劉主任好，我36歲這個月準(zhǔn)備移植，自然周期但卵泡長得不好所以內(nèi)膜比較薄，請問移植前如何調(diào)理備孕？這段時間不知是不是上火痰比較多。答：這個月如果做自然周期移植，中藥是可以幫助你的卵泡和內(nèi)膜同時發(fā)育的。你的痰比較多，要看是黃痰還是白痰。如果是黃痰，可能是上火，外感。如果是白痰，則可能不是上火，而是寒痰。問：劉主任，您好！我移植了兩次都沒有著床，胚胎質(zhì)量還可以，就移植后第五天孕酮及雌二酮都比較低，該如何調(diào)理，大概需要調(diào)理多久？答：我建議你用中藥調(diào)三個月，然后再做第三次。做的時候還要用中藥保胎。問：劉主任，年前去拿了促排卵的中藥，現(xiàn)在準(zhǔn)備去，要來月經(jīng)的時候去，還是來完再去拿促排卵的藥呢？多囊如果減肥減不下來的話，是不是促排卵也沒用？答：來月經(jīng)的時候也可以來。實(shí)在沒時間，月經(jīng)干凈馬上來。用中藥促排卵是月經(jīng)干凈后馬上就要開始促。最好是先減肥再促排卵，效果會好一些。如果過胖，促排卵的效果會沒那么好。問：劉主任，我是第一次移植失敗的，已經(jīng)過了四個月，準(zhǔn)備這個月自然周期移植，但是這兩個月好像腰酸有點(diǎn)明顯，還有經(jīng)常夜尿，這是不是腎虛的表現(xiàn)??？另外之前月經(jīng)都比較準(zhǔn)的，過年的這個月就遲了十天才來的月經(jīng)，自然周期怕不怕有問題？答：腰酸和夜尿長都是腎虛的表現(xiàn)。月經(jīng)推后十多天也可能跟腎虛有關(guān)系。準(zhǔn)備做自然周期的話，我建議你用中藥調(diào)理一下，補(bǔ)一下腎，對自然周期會好一些。問：求助，11年再婚，我40歲了，剛第三次生化了，12年，14年各生化1次，14-17年試管移植兩次失敗，現(xiàn)取卵困難，封閉抗體陰性，甲狀腺蛋白酶抗體偏高315，現(xiàn)右邊卵巢囊腫+右輸卵管賭賽。左邊管子通的，但少排卵（04年左邊宮外孕宮腹腔鏡+左卵巢巧囊手術(shù)），05年剖腹產(chǎn)一男嬰，我該咋辦？手術(shù)通輸卵管，試管，還是試孕自懷？生化干凈后可以吃阿膠糕（核桃+芝麻+枸杞）嗎？答：確實(shí)是比較糾結(jié)，試管做了兩次，自己懷孕又生化三次。關(guān)鍵是左邊通的地方不怎么排卵。我建議你先用中藥調(diào)養(yǎng)三個月，一邊調(diào)養(yǎng)一邊試著自孕。然后用針灸刺激下左邊看左邊能不能排卵。如果你輸卵管完全堵塞，用手術(shù)疏通的可能性也很小。如果中藥調(diào)養(yǎng)試著自孕三個月到半年還是不能懷的話，可以再做一次試管。問：44歲AMH 0.16，還有自懷的可能嗎？答：你的自懷可能性是比較小的。如果你還想自懷，可以試一下。問：一般宮腔粘連手術(shù)后幾個月移植？答：沒有一定，如果內(nèi)膜長得好的話，第二三個月都可以了。問：濕氣重會不會影響胚胎著床呢？答：最好來（醫(yī)院）看一下。不要自己認(rèn)為自己濕氣重，講一下自己的臨床表現(xiàn)。問：您好，我宮腔鏡顯示子宮內(nèi)膜不是很好，移植失敗過兩三次，請問如果再一次移植需要做個針灸一下么？答：可以嘗試下針灸，多方位都要試一下。問：劉主任您好，我昨天剛找您促排，突然想起下周智齒要開刀，那還可以去拔牙嗎？答：我建議你這個月就不要試孕了。因?yàn)榘窝酪蚵樗?，對胎兒會不好。你可以吃中藥促排卵，但我建議你這個月就不要懷孕了。孕中保胎：問：劉主任你好！我懷孕20周加了，最近幾天鼻子里面很多血，但是沒流出來。這正常嗎？答：鼻子出血是不正常的，建議你不要吃太多上火的東西，另外可以喝一點(diǎn)白茅根煮水。問：劉主任，您好！移植以后還可以吃點(diǎn)紅棗，桂圓，還有可以泡腳嗎？答：建議大家不要再吃桂圓也不要再泡腳?？梢杂弥兴巵肀Ｌァ枺簞⒅魅?，您好！我移植前后一直都有在服用中藥，有孕反應(yīng)后實(shí)在喝不下就自己停著沒喝，停藥后身體素質(zhì)又下降，時而會皮寒皮冷。我是1月30日移植囊胚成功，明天二超。一超顯示孕囊形態(tài)不規(guī)則，有胎心卵黃囊。宮腔內(nèi)見暗液14*9。目前吃孕酮片，補(bǔ)佳樂，孕康口服液，陰道用藥雪諾酮。請問主任我這樣的情況是否還要繼續(xù)中藥調(diào)理？答：我建議你還是要用中藥調(diào)理。你過來詳細(xì)跟我講一下，如果實(shí)在吃不下，我可以適當(dāng)考慮給你減少幾個藥味。不要自己停藥。（患者問：主任，我剩余有幾副中藥能繼續(xù)服用嗎？）可以繼續(xù)吃剩下來的藥，可以一副藥分成兩天來吃。如果覺得太難吃了，又要保胎，可以今天沖開了，吃一半留一半，明天熱一下再吃。問：劉主任你好！我是懷孕剛做了腹超，孕反比較厲害，每到下午晚上就特別難受，還有每天口水很多，不停的滲出來，咽得多就惡心想吐，有什么辦法可以緩解呢？答：你可以用中藥幫助止住這個孕反。你的情況應(yīng)該是屬于脾虛。問：劉主任，懷孕4個月了，有點(diǎn)上火，大便還有點(diǎn)出血，可以喝點(diǎn)什么涼茶??？答：可以吃點(diǎn)通便的東西，大便自然就不會出血了。比如香蕉，雪梨，火龍果，蜂蜜，王老吉也可以的。一定要保胎啊。問：劉主任好，我43歲，準(zhǔn)備7月移植，剛查出橋本甲狀腺，請問這個病對胎兒有什么影響，容易胎停流產(chǎn)嗎？答：橋本甲狀腺很多人都會有，主要是引起甲減。補(bǔ)充優(yōu)甲樂之后，基本上是沒事。但是也要用中藥保一下胎。婦科小問題：問：每個月月經(jīng)過后的第15天左右，子宮盆腔的位置都會痛一個星期左右，是隱隱的痛可以忍受，特別是坐車顛簸，痛的更明顯，我這種是什么問題？我一直都這樣，有幾年了。答：你可能是排卵期肚子痛。因?yàn)榕怕哑跁r卵泡破了，卵泡里的水流出來刺激到盆腔，也可能有慢性的盆腔炎，會導(dǎo)致肚子痛?？梢栽谶@個時候用中藥調(diào)理一段時間。問：劉主任您好，我是一直喝那中藥的，停經(jīng)半年上上月來的很少月經(jīng)量，上個月月經(jīng)周期第31天來的，量有所增加，但在這次排卵期有少量黑色淤血和血塊伴有腹痛有四天，是怎么回事主任？答：這個是排卵期出血，問題不大。用中藥調(diào)理一下。可以在排卵期肚子痛的時候做個B超來看一下。問：劉主任，你好，我每次月經(jīng)都有血塊，并且要11，12天左右才干凈，并且那個白帶是咖啡色，如何辦好？答：月經(jīng)期血塊是因?yàn)橛傺?。建議月經(jīng)期用中藥來活血化瘀，這樣月經(jīng)可以干凈的快一點(diǎn)，下一次來月經(jīng)血塊就不會有那么多。問：劉主任，我每次月經(jīng)來前胸脹，腹脹厲害，是什么原因嗎？答：來月經(jīng)前乳房脹腹脹，在中醫(yī)中這屬于肝氣郁結(jié)。劉氏婦科有專門針對這種情況的藥。如果能在感到漲的時候過來開藥，效果會更好。問：主任早上好，我月經(jīng)期是明天開始，可是現(xiàn)在一點(diǎn)都沒有要來月經(jīng)的跡象，之前說腎陽虛，可以喝點(diǎn)紅糖嗎？答：可以喝點(diǎn)紅糖水。不要太在意月經(jīng)，月經(jīng)晚幾天也沒有多大關(guān)系。你如果太在意了反而會影響它來。問：有子宮內(nèi)膜炎可以用中藥調(diào)養(yǎng)嗎？答：子宮內(nèi)膜炎可以用中藥治療，加一點(diǎn)針灸。還可以在月經(jīng)期吃一點(diǎn)消炎藥。問：主任你好，我胎停育兩次后宮腔粘連反反復(fù)復(fù)做了幾次宮腔鏡分離，最后一次是2017年12月取了環(huán)在你那調(diào)理了兩個月，內(nèi)膜薄，月經(jīng)量也不多，但上個月了來月經(jīng)兩天時間而且月經(jīng)量很少，護(hù)墊都不需要，會不會粘連？我的藥還有幾天快吃完了，我要不要做個B超看看內(nèi)膜？答：宮腔粘連有可能是復(fù)粘了。這個問題比較頭疼，你有必要再做一次B超，不行的話，可能要再做一次宮腔鏡。（患者問：因?yàn)槿×谁h(huán)后西醫(yī)給我開了補(bǔ)佳樂和地區(qū)，你說中藥也可以調(diào)理內(nèi)膜就用中藥調(diào)理，我就停了西藥，上次月經(jīng)量少顏色又淡，你說有可能復(fù)粘了，那我是要等吃完藥后過來找你還是等下次月經(jīng)干凈后過來？我的藥還有三天吃完，B超能檢查是否粘連嗎？）B超有的時候可以看得出來，但有時候沒那么準(zhǔn)確。你也可以再吃一個月看一下。問：胎停清宮后經(jīng)期有延長正常嗎，以前是5天就干凈了，現(xiàn)在第七天都還有點(diǎn)咖色的流出，已經(jīng)來第二次月經(jīng)了。答：可能里面有淤血或者子宮內(nèi)膜炎，才導(dǎo)致經(jīng)期延長。建議月經(jīng)期來找中醫(yī)治療一下。問：卵巢早衰，清晨口苦，可以吃點(diǎn)什么來補(bǔ)補(bǔ)呢？答：可以吃點(diǎn)坤泰膠囊試一下?？梢耘菀稽c(diǎn)麥冬，枸杞等喝，或者煲湯喝。問：劉主任我現(xiàn)在月經(jīng)期可以打吊針治療呼吸道感染嗎？答：需要打吊針問題也不大，關(guān)鍵是一定要注意不要找小診所打吊針，一定要去正規(guī)的大醫(yī)院。能夠吃藥就不要打吊針。用藥的原則是，先吃口服藥，不行再打吊針。問：劉主任你好，我呼吸道感染，都吃了幾個月的藥了，之前在您那里也拿過中藥吃，阿奇霉素也吃了很多，咳嗽都快四個月了，我去婦幼能不能打吊針？答：呼吸道感染還是要去內(nèi)科好好看一下。如果需要打吊針醫(yī)生會開的。建議來省婦幼的內(nèi)科來看一下?？人赃€是中藥的效果比較好。西藥對病毒性的感冒沒什么招。如果是細(xì)菌性感染，打吊針效果比較好。你也可以再抽血看看到底有沒有細(xì)菌性的感染。問：劉主任，照過幾次B超，有時候懷疑子宮內(nèi)膜息肉有時候沒有，那還有沒有必要做宮腔鏡？一時有一時沒有，息肉也很小5mm左右，能不能不管它？答：如果做了幾次試管都沒有成功，就建議做一次宮腔鏡。B超有時候照不準(zhǔn)，照到有的基本上就是有，但是照到?jīng)]有的不一定就沒有。如果還沒有移植過，可以先不管它，試一下也行。關(guān)于中藥還有其他：問：您好劉主任，請問下那個內(nèi)異止痛丸除了有止痛功效還有活血化瘀的功效嗎？答：內(nèi)異止痛丸是有化瘀血的成分的。我在里面加了益母草和山棱，莪術(shù)，都有助于淤血的排出。問：劉主任，您好。上次你幫我開的藥，我服用老惡心，然后大便黑希，怎么回事？答：吃藥以后惡心，中藥要在飯后一個小時吃，藥要稍微煮/沖得稀一點(diǎn)。如果覺得太濃，因?yàn)樗幬洞_實(shí)比較多，可以分成早中晚三次吃。而且吃完之后馬上要用餅干或者生姜片之類的壓一下。大便稀主要是胃腸道對中藥不太適應(yīng)，可以把熟地不要放進(jìn)去，再加上不要喝牛奶，不要吃容易拉肚子的東西。問：你開給我做那個針灸，痙攣感好強(qiáng)。沒做以后肚子的肉感覺還一跳一跳的，怕不怕呢？答：針感沒做以后還一跳一跳沒多大關(guān)系，過一段時間慢慢會好。你可以用熱水敷一敷，也可以做的時候讓針灸師不要把電開那么大。問：劉主任，之前你建議我查輸卵管的，現(xiàn)在我檢查的白帶報(bào)告出來了，我是不是等月經(jīng)來的時候到你那開單，然后再去檢查？還是月經(jīng)干凈后直接開單直接檢查？答：你可以等月經(jīng)干凈3-7天來直接查白帶，當(dāng)天就可以出結(jié)果，當(dāng)天就可以做輸卵管的檢查。結(jié)語：謝謝大家的聆聽，祝大家都有好孕。我要說的是，中藥也沒有那么神。但是中藥是自然的，是我們國家，我們祖先流傳下來這么多年的東西。它有這么長的生命力，自然是有它的好處的。有時候雖然一時可能沒有那么好的療效，但是也不要灰心。謝謝大家。劉穎主任每兩周會在患者群回答患者問題。也想?yún)⑴c問答的朋友們可以添加醫(yī)生助手微信。本文系劉穎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月11日5403
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陳淼鑫主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 2015美國生殖醫(yī)學(xué)會專家委員會意見：女性不孕診斷性評估女性有一年以上沒有采用任何避孕措施的正常性生活，未能成功懷孕者應(yīng)進(jìn)行不孕癥診斷性評估。因?yàn)榇蠹s85%的夫婦在一年內(nèi)能自然妊娠，約15%的夫婦需要做不孕癥評估。隨著年齡的增加女性生育能力逐年降低，因此35周歲以上的婦女生育力備孕半年仍未受孕應(yīng)盡早行不孕相關(guān)的檢查。此外，有以下病史及體檢異常情況也需要進(jìn)行評估（但不僅限于以下情況）：1.月經(jīng)過少或月經(jīng)不調(diào)病史；2.有已知的或疑似的子宮、輸卵管、腹膜病變或者子宮內(nèi)膜異位III-IV期；3.有已知的或疑似的配偶生育能力低下。不孕不育的評估，應(yīng)盡可能夫妻雙方同時進(jìn)行。如女方希望通過供精人工授精妊娠，在治療前也需要進(jìn)行相關(guān)檢查。病史和體格檢查初診應(yīng)詢問患者的既往病史、生育史和家族史，再進(jìn)行徹底的體格檢查，同時向病人進(jìn)行孕期保健宣教及篩查遺傳異常情況。相關(guān)病史應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.不孕的時間，既往檢查及治療的結(jié)果；2.月經(jīng)史（月經(jīng)初潮年齡、周期特點(diǎn)、存在的不適、痛經(jīng)程度）；3.妊娠史（妊娠和分娩次數(shù)、妊娠結(jié)局和相關(guān)的并發(fā)癥）；4.曾用的避孕方法；5.性生活頻率和性功能障礙；6.手術(shù)史（手術(shù)方式、適應(yīng)癥和結(jié)局）、住院治療史、嚴(yán)重的疾病或損傷、盆腔炎癥性疾病或接觸性傳染史；7.甲狀腺疾病、溢乳、多毛癥、盆腔或腹部疼痛、性交痛；8.異常宮頸刮片史以及后續(xù)治療；9.目前用藥和過敏史；10.家族史：出生缺陷、發(fā)育延遲、絕經(jīng)提前或生育問題；11.職業(yè)及暴露于已知的環(huán)境危害因素；12.吸煙、飲酒或使用興奮劑或毒品?；颊叩捏w格檢查應(yīng)記錄以下指標(biāo)：1.體重、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血壓、脈搏；2.甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)，是否有壓痛；3.乳腺分泌物的特征；4.雄激素分泌過多的體征；5.陰道或?qū)m頸分泌物異常；6.盆腔或腹部壓痛、器官腫大或存在腫塊；7.子宮的大小、形狀、位置和移動性；8.附件腫塊或壓痛；9.直腸子宮陷窩腫塊、壓痛和結(jié)節(jié)。診斷性評估下列檢查應(yīng)遵循系統(tǒng)，快捷，有成本效益的原則，強(qiáng)調(diào)用最小創(chuàng)傷的方法去發(fā)現(xiàn)最常見的不孕原因。檢查的速度及程度應(yīng)考慮不孕夫婦的選擇，年齡，不孕年限，既往病史及體檢的特點(diǎn)等。排卵功能排卵功能異常在所有不孕癥夫婦中占15%，而在女性不孕癥中高達(dá)40%，可導(dǎo)致明顯的月經(jīng)紊亂（月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)），也可能癥狀減輕。應(yīng)檢查其病因，因?yàn)橛行┎∫蛐枰委煟行┎∫蚩赡軐?dǎo)致其他并發(fā)癥和不良結(jié)局。最常見的病因包括多囊卵巢綜合（PCOS）、肥胖、體重增加或減少、劇烈運(yùn)動、甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥等。但有時病因不詳。評估排卵功能有以下的方法：1.了解月經(jīng)史。對于大多數(shù)有排卵的女性來說，月經(jīng)周期是有規(guī)律可循的，一般在21-35天。一定程度的月經(jīng)周期長度的變化是完全正常的。研究表明，約75%的女性一年內(nèi)不同周期的長度差異超過5天。不同年齡的周期長度也有差異，其中36歲的女性個體間差異最小。子宮異常出血、月經(jīng)過少或閉經(jīng)患者，一般不需要做特殊診斷測試以明確有無排卵。2.連續(xù)基礎(chǔ)體溫（BBT）測量。BBT提供了一種簡單和廉價的評估排卵功能方法。在監(jiān)測BBT的周期中，體溫上升前的7天時間內(nèi)受孕幾率最高。一般排卵周期BBT為雙相，無排卵周期BBT為單相，但有些排卵的女性也沒有明顯的雙相體溫。黃體期縮短（體溫上升<10天）提示有較輕的排卵功能異常。但BBT不能準(zhǔn)確判定排卵時間，而且耗時，這個檢查已經(jīng)不作為大多數(shù)女性排卵功能評估的最佳或首選方法。3.血清孕酮測定是較為可靠和客觀的排卵檢測方法。在正常周期變化的范圍內(nèi)，血清孕酮檢測一般在下一次月經(jīng)來臨前約1周時，而不是在任何一個特定時間。孕酮濃度大于3 ng/ml可推定近期有排卵。4.尿黃體生成素（LH）。應(yīng)用商品化的排卵預(yù)測試劑盒可以檢測月經(jīng)中期的LH峰，通常其峰值發(fā)生在排卵前1-2天。尿LH的檢測提供了排卵的間接證據(jù)，可用于確定受孕幾率最大的時間范圍，即LH峰日及次日。中午及晚間尿LH與血中LH峰值水平的相關(guān)性較好。但不同試劑盒的準(zhǔn)確性、便捷性及可靠性差異較大，所以測試可能會產(chǎn)生假陽性和假陰性的結(jié)果。5.子宮內(nèi)膜活檢（EBM）。可以了解子宮內(nèi)膜組織的分泌期狀況，因分泌期由孕酮刺激產(chǎn)生，可判斷有排卵。傳統(tǒng)組織學(xué)內(nèi)膜分期長期以來被視為評價黃體功能和診斷黃體期缺陷（LPD）的金標(biāo)準(zhǔn)。但大量的研究表明子宮內(nèi)膜活檢不是一個可靠的診斷性方法，因其缺乏準(zhǔn)確性和精確性，也不能區(qū)分生育及不孕女性。因此子宮內(nèi)膜活檢已不再被推薦用于檢測不孕女性排卵及黃體功能，只用于高度懷疑有內(nèi)膜病變?nèi)缦⑷饧白訉m內(nèi)膜炎的女性進(jìn)行診斷。6.經(jīng)陰道超聲：可顯示優(yōu)勢卵泡的大小和數(shù)量，同時提供普通認(rèn)同的排卵及黃素化的證據(jù)，比如卵泡的進(jìn)行性生長、排卵前大卵泡突然消失、張力變小邊界不清、黃體內(nèi)部回聲出現(xiàn)和直腸子宮陷窩積液。由于費(fèi)用及需求等原因，經(jīng)其它簡單方法不能判斷排卵的女性可以采用陰道超聲監(jiān)測。7.激素測定：血清促甲狀腺激素（TSH）和催乳素測定可診斷甲狀腺疾病和高泌乳素血癥，這兩類疾病可能需要特殊的治療。對于閉經(jīng)患者，通過血清卵泡刺激素（FSH）和雌二醇水平測量，可鑒別卵巢早衰（高FSH，低雌二醇）和下丘腦性閉經(jīng)（低或正常FSH，低雌二醇），前者可能需要供卵，而后者需要外源性促性腺激素促排卵治療。如果無排卵的不孕女性接受3-6個周期成功促排卵治療后內(nèi)仍未妊娠，則需要做進(jìn)一步評估，并根據(jù)評估結(jié)果選擇其他的治療方法。卵巢儲備卵巢儲備是以卵泡的數(shù)量和質(zhì)量來描述生育潛力。卵巢儲備下降（DOR）是指與同齡人相比，有規(guī)律月經(jīng)的生育年齡女性對卵巢刺激的反應(yīng)或生育力降低。評估卵巢儲備的檢測包括月經(jīng)周期第3天的血清FSH和雌二醇測定、克羅米芬興奮試驗(yàn)（CCCT）、早卵泡期的竇卵泡數(shù)（AFC）和血清苗勒氏管激素（AMH）濃度。這些檢測對于有卵巢儲備功能下降風(fēng)險(xiǎn)的女性能提供診斷的信息，這些女性包括：①35歲以上女性；②有提前絕經(jīng)的家族史；③只有一側(cè)卵巢，或有卵巢手術(shù)、化療及放療史；④不明原因不孕；⑤對促排藥物刺激反應(yīng)差；⑥計(jì)劃輔助生殖治療。卵巢儲備的檢測并不能診斷卵巢儲備功能下降，但有助于預(yù)測對促排藥物刺激的反應(yīng)性，也能一定程度預(yù)測輔助生殖治療后獲得成功妊娠的可能性。但是任何一個測試結(jié)果較差也不能預(yù)示不能懷孕。1.血清FSH和雌二醇測定。月經(jīng)周期第2-4天血清FSH水平測量可反映卵巢儲備。高水平（＞10-20 IU/L）與促排反應(yīng)不良及不孕有關(guān)。如基礎(chǔ)FSH水平正常，而血清雌二醇水平升高（>60-80 pg/mL），可能與促排反應(yīng)不良，IVF周期取消率增加及妊娠率降低有關(guān)。2.克羅米芬興奮試驗(yàn)（CCCT）：分別在克羅米酚治療前后測定血清FSH水平?？肆_米芬刺激后FSH濃度升高，反映卵巢儲備功能降低。3.竇卵泡計(jì)數(shù)。竇卵泡計(jì)數(shù)是在早卵泡期經(jīng)陰道超聲計(jì)數(shù)雙側(cè)卵巢中直徑在2-10 mm的竇卵泡數(shù)的總和。如竇卵泡數(shù)為3-6個則為竇卵泡數(shù)下降，與IVF時促排反應(yīng)不良有關(guān)，但不能可靠預(yù)測不能懷孕。PCOS女性的竇卵泡數(shù)增加而服用激素藥物如避孕藥則減少。4.血清苗勒氏管激素（AMH）水平。AMH水平在同一周期或不同周期保持相對的穩(wěn)定，因此可以在月經(jīng)期的任何時間檢測。服用激素藥物如避孕藥、肥胖及低性激素時AMH下降，PCOS女性的AMH增加2-3倍。AMH低水平（<1 ng/mL）與IVF促排反應(yīng)不良、胚胎質(zhì)量差及妊娠結(jié)局差有關(guān)。宮頸因素宮頸因素不是導(dǎo)致不孕的一個主要或唯一因素。宮頸粘液檢查可以提供慢性宮頸炎的證據(jù)，如有炎癥應(yīng)抗炎治療。性交后實(shí)驗(yàn)檢查宮頸粘液里的活動精子，現(xiàn)也不推薦作為常規(guī)檢查。子宮異常子宮異常可分為形態(tài)異常和功能異常，在女性不孕癥中較少見，但應(yīng)該要排除。子宮的評估的方法如下：1.超聲及核磁共振可檢測子宮病變?nèi)缱訉m肌瘤和先天畸形，以及卵巢病變。2.子宮輸卵管造影：可對宮腔的大小和形狀進(jìn)行測定，以確定是否存在發(fā)育異常（單角，雙角、縱膈）以及是否存在其他異常（內(nèi)膜息肉，粘膜下肌瘤，宮腔粘連），對宮腔內(nèi)病變診斷的敏感性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值較低，常需要進(jìn)一步檢查如超聲及核磁共振。3.經(jīng)陰道子宮超聲造影檢查，對宮腔內(nèi)病變診斷的敏感性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值較高，但也常需要進(jìn)一步檢查如超聲及核磁共振。4.宮腔鏡：宮腔鏡是能明確診斷和治療宮腔內(nèi)病變的方法。因在子宮的評價方法中是花費(fèi)最高，而且是有創(chuàng)檢查，常常被作為經(jīng)創(chuàng)傷性較小的檢查如子宮輸卵管造影及經(jīng)陰道子宮超聲造影發(fā)現(xiàn)宮腔病變后進(jìn)一步檢查及治療的方法。輸卵管通暢性輸卵管疾病是導(dǎo)致女性不孕的重要原因，需要排除。精確的診斷和有效的治療常常需要一種以上下列方法：1.子宮輸卵管造影（HSG）：使用脂溶性或水性造影劑，輸卵管造影是檢查輸卵管通暢的一種傳統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)的方法，同時有治療作用。HSG可以觀察到輸卵管近端和遠(yuǎn)端的阻塞情況，顯示峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎，顯示有診斷意義的輸卵管結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，有可能提示傘端包裹及盆腔粘連。陽性預(yù)測值為38%而陰性預(yù)測值較高94%，因此如果造影提示近端阻塞需要進(jìn)一步評估，需排除由輸卵管及子宮肌層短暫收縮所致或與造影管的位置有關(guān)。2.超聲下輸卵管生理鹽水造影：可判斷輸卵管的通暢情況，但無法區(qū)分是單側(cè)還是雙側(cè)通暢。3.腹腔鏡下輸卵管色素通液法：經(jīng)宮頸注入稀釋的美蘭或靛藍(lán)胭脂紅能檢測輸卵管是否通暢并診斷近端或遠(yuǎn)端梗阻。這個手術(shù)可以明確診斷和治療輸卵管因素如傘端包裹及輸卵管周圍粘連，這些異常用微創(chuàng)的方法如HSG可能無法明確。4.宮腔鏡或透視下選擇性插管檢查可以明確或排除由HSG或腹腔鏡診斷的輸卵管近端阻塞，并有可能用導(dǎo)管疏通。腹腔因素腹腔因素如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔或附件粘連都可能會導(dǎo)致女性不孕。根據(jù)病史及體檢可以懷疑但不能診斷有腹腔因素。不明原因性不孕也可能是腹腔因素所致。經(jīng)陰道超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)未識別的盆腔病變，如子宮腺肌病。腹腔鏡直視下檢查盆腔解剖是唯一能特異性診斷導(dǎo)致不孕的腹腔因素。輕度子宮內(nèi)膜異位癥對生育的影響較小。大多數(shù)有明顯的附件粘連的女性有危險(xiǎn)因素，如盆腔疼痛、中度或重度內(nèi)異癥、盆腔感染或手術(shù)史，或HSG檢查異常等。腹腔鏡手術(shù)適于有這些危險(xiǎn)因素的不孕患者。影像學(xué)檢查正常且無癥狀者經(jīng)腹腔鏡檢查極少發(fā)現(xiàn)有異常。對沒有盆腔病變或痛經(jīng)的不孕婦女不推薦常規(guī)做腹腔鏡檢查。對于不孕超過3年但其它檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常的年輕女性可以考慮行診斷性腹腔鏡。小結(jié)全面的既往病史、生育史及家族史和詳細(xì)的體格檢查能夠發(fā)現(xiàn)解剖及生理原因?qū)е碌牟辉?。不孕與男性及女性均有關(guān)。女方年齡接近40年生育力逐漸下降。排卵狀況、女性生殖道的結(jié)構(gòu)和通暢性及男方精液參數(shù)都影響生育力。卵巢儲備的檢測并不能診斷卵巢儲備功能下降，但有助于預(yù)測對促排藥物刺激的反應(yīng)性。輸卵管造影是檢查輸卵管通暢的一種標(biāo)準(zhǔn)的方法，腹腔鏡有助于診斷腹腔因素和輸卵管通暢。性交后試驗(yàn)和內(nèi)膜活檢對生育潛能沒有預(yù)測價值。結(jié)論不孕的診斷性評估應(yīng)包括全面的詢問病史及體格檢查。女性不孕的診斷性評估應(yīng)同時對其男性伴侶的進(jìn)行評估。年齡在35歲以下的女性，一年內(nèi)未采取任何避孕措施仍不能自然受孕，應(yīng)及時就醫(yī)進(jìn)行不孕癥的相關(guān)評估。35歲以上女性，6個月內(nèi)無避孕措施未自然受孕，應(yīng)及時就醫(yī)進(jìn)行不孕癥的相關(guān)評估。診斷性評估應(yīng)包括排卵功能、女性生殖道的結(jié)構(gòu)和通暢性及男方精液參數(shù)。卵巢儲備的檢測不應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行，但可以用于使用外源性促性腺激素進(jìn)行促排卵治療的女性。不孕婦女不必常規(guī)做腹腔鏡檢查。但懷疑有重度內(nèi)異癥、輸卵管堵塞或腹腔因素的患者應(yīng)行腹腔鏡檢查。性交后試驗(yàn)和內(nèi)膜活檢不能作為不孕女性常規(guī)的診斷性檢查。參考文獻(xiàn)：Fertil Steril 2015;103:e44-502018年01月02日2571
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游澤山主任醫(yī)師 中山一院 婦科 談到不孕一般要檢查三個方面原因，女方首先要檢查是不是有排卵，如果有排卵，排卵后黃體功能好不好？如果沒有排卵，或者黃體功能不好，懷孕肯定有困難。另外，女方要知道輸卵管通不通，如果雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部堵塞，或者雙側(cè)輸卵管積水，估計(jì)懷孕是不太可能的，男方則需要檢查精子情況，包括精子數(shù)量，活力，形態(tài)，還有頂體酶的活性等 如果女方排卵正常，輸卵管通暢，男方精子也正常，估計(jì)受孕是沒有太大困難的。如果仍然是不孕，則要考慮免疫因素導(dǎo)致的不孕。有人會說宮腔的環(huán)境很重要，單純有好的種子，土壤不好也不行。但我們一般會讓病人做一個陰道B超，如果B超提子宮正常，子宮內(nèi)膜厚度正常，沒有子宮內(nèi)膜肌瘤、息肉，沒有宮腔粘連。我們就認(rèn)為宮腔的環(huán)境多數(shù)正常。 這里面我們忽略了一個非常重要的因素，慢性子宮內(nèi)膜炎會導(dǎo)致不孕。而且慢性子宮內(nèi)膜炎一般缺乏典型的臨床癥狀，陰道B超檢查也是正常的。 有人專門研究過試管嬰兒婦女發(fā)現(xiàn)慢性子宮內(nèi)膜炎發(fā)病率高達(dá)15%。更有意思的是，反復(fù)試管嬰兒失敗的婦女，慢性子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率高達(dá)50%。說明我們平時不太關(guān)注的慢性子宮內(nèi)膜炎和不孕癥有著非常密切的聯(lián)系。慢性子宮內(nèi)膜炎沒有典型的臨床表現(xiàn)，B超檢查又是正常的，那通過什么檢查發(fā)現(xiàn)和確診呢？ 慢性子宮內(nèi)膜炎的診斷，主要是通過子宮內(nèi)膜活檢，子宮內(nèi)膜基質(zhì)中漿細(xì)胞侵潤，是普遍接受的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。但因?yàn)楦鞣N因素影響，漿細(xì)胞的辨認(rèn)有一定的困難。但結(jié)合漿細(xì)胞特異性表面抗原CD138，進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色可以確認(rèn)是否存在漿細(xì)胞。另外，慢性子宮內(nèi)膜炎宮腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜小息肉、基質(zhì)水腫、局灶性或彌漫性充血等表現(xiàn)。因此，宮腔鏡檢查十活檢組織CD138染色就成了慢性子宮內(nèi)膜炎診斷的比較客觀的指標(biāo) 慢性子宮內(nèi)膜炎一旦診斷明確，治療上我主張以抗生素為主的綜合治療，抗生素一般選用廣譜的，療程不少于兩周。同時加強(qiáng)鍛煉提高抵抗力，局部熱敷可以加強(qiáng)子宮內(nèi)膜的血液循環(huán)。也可以考慮中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)在治療慢性炎癥方面還是有它的長處的。宮腔的灌注治療也是一種不錯的方法，可以增強(qiáng)局部的療效，減少全身的副作用。一個月后復(fù)查宮腔鏡，如果效果不理想還可以再調(diào)整用藥方案。 慢性子宮內(nèi)膜炎，不光引導(dǎo)不孕，而且與流產(chǎn)密切相關(guān)。以前我們不重視，對慢性子宮內(nèi)膜炎也缺乏比較可靠的診斷手段和方法。現(xiàn)在我們已經(jīng)有了一個比較好的診斷手段，但治療上尚缺乏統(tǒng)一的指南。我想只要各位同仁們共同努力，盡快進(jìn)行多中心研究，一定能尋救一種更好的更有效的治療方法，造福更多的不孕和流產(chǎn)患者，讓天下更多的女同胞擁有一個聰明健康的寶寶！ 本文系游澤山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月24日7134
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高芹主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 生殖醫(yī)學(xué)科 1、自我判斷。我是高齡嗎？高齡，在日常用語中是一敬辭，多指六十歲以上年齡的老人。而按世界衛(wèi)生組織( WHO)關(guān)于年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)的新規(guī)定，60歲至74歲僅稱為年青老年人。但在生育的大篷車上，關(guān)于高齡的年齡界限被重新定位。以往將35歲以上的生育女性稱作高齡產(chǎn)婦，40歲是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的年齡警戒線，而45歲是公認(rèn)的超高齡標(biāo)準(zhǔn)。圖片來自網(wǎng)絡(luò)，與圖文無關(guān)2、自然懷孕，還是助孕？雖然目前對女性晚生育年齡（生育高齡）尚無確切定義，但女性不孕在35歲后發(fā)生率逐漸增加則是一個不容忽視的事實(shí)。但高齡不一定不孕。如懷孕三要素（排卵，精液，輸卵管）無大礙，不是絕對沒有懷孕的可能。如能堅(jiān)持正常性生活，采取自然受孕的方法，不失為一種最好的選擇。所以高齡女性在解除避孕措施后，可以給與自己一段時間自然懷孕。對正常生育年齡女性來說，不孕癥治療的介入治療時間是1年。也就是說，在正常性生活的前提下未避孕未孕一年就診斷為不孕癥。這時就應(yīng)積極進(jìn)行檢查治療。而對于高齡女性來說，高齡婦女受卵巢儲備功能減退和年齡的雙重影響，大有“時間緊，任務(wù)重”思想壓力，因此積極介入檢查，尋找年齡之外的不孕原因?qū)x擇治療方案有幫助。時間就是機(jī)會。我國高齡女性不孕診治指南（2017版）中指出，對于年齡>35歲試妊娠半年后未成功的女性應(yīng)進(jìn)行積極干預(yù)。3、高齡生育三步走第一步，進(jìn)行孕前咨詢及風(fēng)險(xiǎn)評估高齡女性的三高三難不容忽視(懷孕難，助孕難，保胎難；流產(chǎn)率高，妊娠并發(fā)癥高，出生缺陷比例高)。在孕前咨詢中應(yīng)包括，身體健康狀態(tài)的評估（是否合并內(nèi)外科疾病等），與既往病史有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評估（是否有不良孕產(chǎn)史，瘢痕子宮等），以及與生育有關(guān)的生育力的評估?！咀稍兣e例】高齡女性的生育咨詢一位43歲的女姓來診。來診時自嘲地說，本來沒有再要孩子的打算，國家的“二孩”政策一公布，就像百爪撓心，坐立不安，雖然知道自己年齡大了，但還是忍不住要來咨詢一下醫(yī)生。問診中，我了解到她于18年前足月順產(chǎn)一男孩。2年后有一次宮外孕病史，左側(cè)輸卵管切除。后一直嚴(yán)格避孕，從未失手。“我月經(jīng)還正常。我還能再懷孕嗎？另外我年齡大了，會生不好的孩子嗎？”胚胎停育后的生育咨詢一位36歲的女姓來診。她是有“問”而來。在第一個孩子2歲時，曾有一次“胚胎停育”，當(dāng)時沒有特別想要孩子，也就沒做什么檢查?，F(xiàn)在打算要，會不會再出現(xiàn)這種情況。我們這些年一直避孕，害怕再出現(xiàn)這種情況，怎么也得治好了再懷孕。剖宮產(chǎn)后的生育咨詢一對夫婦來診，除了對高齡的擔(dān)憂，還有點(diǎn)“想法”要咨詢。她的第一胎是剖宮產(chǎn)?，F(xiàn)在5歲。允許生二胎的政策使她的婆婆坐立不安。一天到晚鼓勵她再生一個，還想要男孩。再生一個，她沒意見，但是一定生男孩，給了她很大壓力。為保險(xiǎn)起見，她想生兩個。她咨詢的問題是剖宮產(chǎn)后還能不能懷雙胎？另外，女方還有糖尿病史，生育有風(fēng)險(xiǎn)嗎？第二步，生育力的評估年齡是評估女性生育力最重要的指標(biāo)。但女性卵巢年齡與其生物年齡并不一致，即使是同樣高齡，其卵巢功能也有個體差異。而同樣的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示的卵巢功能下降，高齡女性的妊娠概率較 35 歲以下卵巢儲備功能減退的年輕女性更低。因此, 需要借助其他指標(biāo)準(zhǔn)確評估卵巢儲備功能。卵巢儲備反映了卵巢中可用卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，與女性生育潛能直接相關(guān)。因卵巢儲備無法直接測量，可通過下述指標(biāo)進(jìn)行評估：包括基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)、竇卵泡數(shù)目(AFC)、血清抗苗勒管激素(AMH)、卵巢體積、卵巢刺激實(shí)驗(yàn)等，目前認(rèn)為通過基礎(chǔ)FSH+竇卵泡數(shù)+AMH三項(xiàng)的綜合評估，可以較準(zhǔn)確的評估女性的卵巢儲備。卵巢儲備評估正常范圍：雙側(cè)卵巢內(nèi)竇卵泡總數(shù)≥9個且單側(cè)卵泡卵泡均生育力的評估還包括子宮、輸卵管的評估。子宮的評估可通過 B 超檢測，必要時行宮腔鏡檢查。主要了解子宮內(nèi)膜的厚度、是否有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥( EMS ) 、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉及宮頸病變等影響妊娠的因素存在。輸卵管可以通過輸卵管造影對輸卵管的通暢性及功能等進(jìn)行評估。第三步，怎樣決定我的助孕方向?qū)Ω啐g不孕不育患者的治療措施包括控制性人工授精（IUI），試管嬰兒（IVF）及贈卵。除贈卵外，其他治療僅有助提高懷孕的幾率，并不直接影響卵子或胚胎質(zhì)量。對高齡女性來說，試管嬰兒并不是不孕治療中的最后一根稻草。研究表明，依賴“各項(xiàng)檢查都正?！钡臋z查結(jié)論（有些檢查結(jié)論是間接性的，并不能說明絕對正常，例如輸卵管造影），過度期待自然妊娠，其妊娠的可能性很小，反而消耗了有限的生育年齡！因此，專家認(rèn)為高齡女性若存在男方因素、輸卵管疾病、子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔粘連時，應(yīng)直接進(jìn)行試管嬰兒治療，采用試管嬰兒治療的患者妊娠率高于促排卵/人工授精。但高齡生育即使應(yīng)用輔助生殖技術(shù)（ART），亦不能改變年齡導(dǎo)致的生育力降低，這是無法改變的事實(shí)。贈卵是高齡婦女尤其是卵巢儲備功能喪失婦女最有效的助孕方法。但如無視超高齡妊娠過程中的種種風(fēng)險(xiǎn)，無視贈卵所帶來的種種社會、倫理上的問題，就贈卵本身來說也頗有難度。首先我國輔助生殖技術(shù)管理規(guī)范有明確的限制性規(guī)定，其次卵子的獲得也極其不易。最新的調(diào)查結(jié)果顯示高齡婦女對高齡生育所帶來的上述問題的認(rèn)知度較低。高齡不孕的治療，是綜合評估，個體化處理的復(fù)雜過程。對于不孕夫婦，應(yīng)與醫(yī)生充分溝通。怎樣做到積極而不盲目，樂觀而不失理性，應(yīng)貫穿于高齡女性生育自查報(bào)告的始終。高齡不孕的治療，是綜合評估，個體化處理的復(fù)雜過程。對于不孕夫婦，應(yīng)與醫(yī)生充分溝通。對于評估結(jié)果和醫(yī)生提出的生育建議，應(yīng)采取正視年齡，為所當(dāng)為的態(tài)度。學(xué)會堅(jiān)持，懂得放棄。2017年12月17日3389
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