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陸小溦副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 來生殖醫(yī)學(xué)中心的初診病人問的最多的問題是，我是不是不孕癥，不做試管可不可以懷孕？為了回答這一個(gè)問題，我們先來看看以下不孕癥相關(guān)十問。 1、什么情況算不孕癥，應(yīng)該上醫(yī)院檢查了？ 首先說一下自然懷孕的四個(gè)基本條件：（1）男方精液質(zhì)量正常，（2）女方卵巢功能正常，排卵正常，（3）女方輸卵管通暢，功能正常，（4）女方子宮正常，適合胚胎著床發(fā)育。 以上條件都正常，夫婦每個(gè)月自然懷孕的概率為10-15%。因此，不孕的醫(yī)學(xué)定義為一年未采取任何避孕措施，性生活正常而沒有成功妊娠。主要分為原發(fā)不孕及繼發(fā)不孕。原發(fā)不孕為從未受孕；繼發(fā)不孕為曾經(jīng)懷孕以后又不孕。根據(jù)這種嚴(yán)格的定義，不孕是一種常見的問題，大約影響到至少10%～15%的育齡夫婦。單純男性因素、女性原因及雙方因素造成的夫婦不孕不育大約各占三分之一。 常見病因有：女性排卵障礙，輸卵管通暢度不好，不明原因的不孕，子宮內(nèi)膜異位癥，免疫學(xué)不孕，男性精液異常等。 2、如何檢查尋找不孕原因？ 根據(jù)自然懷孕的幾個(gè)基本條件，篩查不孕不育原因的初診檢查如下 ：（1）婦科B超：月經(jīng)周期的任何時(shí)間；排卵監(jiān)測時(shí)間：月經(jīng)第10～12天至排卵后，一般隔日監(jiān)測。（2）性激素測定：月經(jīng)來潮第3天抽血。（3）子宮輸卵管造影：月經(jīng)干凈3～7天，禁同房。（4）免疫學(xué)檢查：抗精子抗體。必要時(shí)檢查抗子宮內(nèi)膜抗體和Ca-125。（5）精液檢查：3～7天不同房，到中心留取精液。 3、我們現(xiàn)在想要個(gè)小孩，如何做孕前準(zhǔn)備？ 常規(guī)孕前準(zhǔn)備：女方卵子生長周期約為80天，也就是說當(dāng)月排的卵，兩個(gè)多月前就開始生長了；男方的生精周期是三個(gè)月，所以雙方最好都從準(zhǔn)備懷孕前三個(gè)月開始準(zhǔn)備。夫婦雙方可以從調(diào)整生活方式入手開始準(zhǔn)備。比如雙方每天喝白開水2000-3000ml，幫助排毒；每天保證晚上10點(diǎn)到凌晨3點(diǎn)處于入睡狀態(tài)，盡量不要熬夜，晚上是休養(yǎng)生息的最佳時(shí)間；注意補(bǔ)充新鮮蔬菜水果，幫助增強(qiáng)抗氧化能力；盡量戒煙酒，避免有毒有害環(huán)境；女方孕前3月和早孕期3月適當(dāng)補(bǔ)充葉酸維生素等等。如果家里養(yǎng)寵物的，或者發(fā)過風(fēng)疹的，女方孕前最好檢查一下TORCH全套，正常的再懷孕。 4、排卵障礙或者反復(fù)小卵泡排卵，需要做試管嗎？ 如果除了排卵問題以外，影響懷孕的其他三個(gè)條件都正常的，即男方精液質(zhì)量正常、女方輸卵管通暢、子宮正常，那么可先嘗試用藥幫助卵泡生長和排卵。如果用藥可以解決這個(gè)問題，仍可以自然試孕。如果用藥不能解決，則需考慮試管助孕；或者反復(fù)促排正常排卵的，但仍不能懷孕的，可以考慮夫精宮腔內(nèi)人工授精助孕，若反復(fù)人工授精仍不能懷孕的，可考慮試管助孕。因促排、取卵等操作都是存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的，因此一般都是逐步升級治療方式的。 5、有子宮肌瘤，應(yīng)該先挖肌瘤還是先懷孕？ 子宮肌瘤是懷孕的不利因素，好比土壤里的大石頭，減低懷孕率而增加增加流產(chǎn)率，并增加懷孕并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；但若先行手術(shù)挖除肌瘤，則造成疤痕子宮，同樣是懷孕的不利因素，也會(huì)減低懷孕率而增加流產(chǎn)率，甚至增加晚孕期及分娩時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。 要確定先挖肌瘤還是先試孕，首先要看目前的子宮肌瘤狀況是否存在手術(shù)指征，若肌瘤較大、或有嚴(yán)重痛經(jīng)、月經(jīng)量大等手術(shù)指征的，明確需要手術(shù)的，建議調(diào)整貧血后，先行試管促排凍存胚胎，但不移植。待手術(shù)后、且子宮疤痕恢復(fù)后再來復(fù)蘇凍胚移植懷孕。 如果目前并無手術(shù)指征，亦無輸卵管阻塞等需要助孕的情況的，可考慮嘗試帶肌瘤自然試孕，但存在懷孕后肌瘤增大并出現(xiàn)肌瘤變性等并發(fā)癥的情況；若目前無子宮肌瘤手術(shù)指征但存在輸卵管阻塞等試管助孕助孕指征的，可考慮先促排卵獲得胚胎，根據(jù)當(dāng)時(shí)情況再?zèng)Q定帶肌瘤移植胚胎還是手術(shù)挖肌瘤后移植胚胎。 6、42周歲了，應(yīng)該抓緊時(shí)間做試管嗎？ 年齡和卵巢功能狀況是影響懷孕的獨(dú)立因素。女性35周歲后卵巢功能下降較快，卵子儲備數(shù)目和質(zhì)量均下降。一般40周歲之后，不管自然試孕還是試管助孕，每周期妊娠率不超過10%；42周歲之后，可能僅有小于1%的卵子，最后能正常受精妊娠得到健康嬰兒出生。因此，42周歲之后，應(yīng)抓緊時(shí)間做不孕癥相關(guān)檢查，如有試管指征，盡早助孕，但能否成功，與不孕夫婦能付出的時(shí)間、精力、金錢及運(yùn)氣相關(guān)。 7、我的甲狀腺功能檢測結(jié)果都在正常參考值范圍內(nèi)的，醫(yī)生為什么還要我調(diào)整？ 甲狀腺功能若不正常，可能會(huì)影響女性的卵泡生長和排卵情況，而現(xiàn)在甲狀腺功能異常的發(fā)生率高于以往。因此，擬生育的婦女都建議檢查甲狀腺功能。 普通人如果甲狀腺功能各項(xiàng)檢測結(jié)果都在參考值范圍內(nèi)，促甲狀腺激素在0.35-4.94 uIU/mL這個(gè)范圍內(nèi)的都屬正常。但育齡婦女若要懷孕的，建議促甲狀腺激素在0.35-2.50 uIU/mL較好，否則會(huì)降低妊娠率及增加自然流產(chǎn)率。 8、多囊卵巢綜合癥能治愈嗎？能懷孕嗎？ 目前育齡婦女中多囊卵巢綜合癥發(fā)生率高達(dá)30%左右，大部分可以自然懷孕；小部分可能可能需要門診促排卵幫助懷孕；僅很少部分，即確診排卵障礙、或合并輸卵管因素或合并較嚴(yán)重男性因素的，需要試管助孕。 9、輸卵管通而不暢怎么懷孕？ 需結(jié)合患者年齡、卵巢功能、男方精液情況等綜合考慮。 如女方年齡小于30歲，卵巢功能正常，男方精液好的，可以考慮導(dǎo)絲疏通術(shù)、宮腔鏡下通液術(shù)或者宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療后試孕，一般有一年的試孕機(jī)會(huì)，大約30-40%的人能在這一年里懷上，超過一年不孕是試管助孕的指征。如果女方卵巢年齡較大，卵巢功能欠佳，男方精液也不好，可以考慮直接試管助孕。 10、擬生二胎，雙輸卵管不通暢，想做試管，順便篩選一下男女，選擇和第一胎不一樣性別的孩子可以嗎？ 不可以的。根據(jù)國家衛(wèi)生部規(guī)定，不可進(jìn)行非醫(yī)療指征的性別選擇。并且目前醫(yī)學(xué)技術(shù)，若想篩選早期胚胎性別，需對早期胚胎進(jìn)行有創(chuàng)活檢，具有損傷胚胎風(fēng)險(xiǎn)，因此若非醫(yī)學(xué)指征，也不建議對早期胚胎進(jìn)行性別選擇。 看過以上不孕癥相關(guān)十問和回答，我們知道，造成不孕癥的原因多種多樣，其中一些通過用藥或門診監(jiān)測排卵指導(dǎo)同房就可以解決，其中一些可能需要手術(shù)治療，僅有部分是一定需要試管助孕解決的。也就是說，并不是診斷不孕癥就一定需要試管助孕的。 本文系陸小溦醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月14日
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黃先亮副主任醫(yī)師 上海木棉花中西醫(yī)結(jié)合門診部 生殖免疫內(nèi)分泌綜合科 反復(fù)胚胎移植失敗是困擾生殖醫(yī)生的難題，給患者帶來的精力和財(cái)力上的壓力也是不言而喻。放開二胎以后，有生育要求的高領(lǐng)女性逐漸增多，由于年齡因素其中很多直接選擇了輔助生殖技術(shù)助孕，高領(lǐng)女性試管反復(fù)胚胎移植失敗的比率相較于年輕患者要高很多。為提高高領(lǐng)女性試管的成功率，除了常規(guī)的試管技術(shù)及用藥方案，生殖醫(yī)生還會(huì)采取各種助孕的策略，包括反復(fù)取卵以獲得多個(gè)胚胎、宮腔鏡檢查、宮腔騷刮、GnRH-a的應(yīng)用、囊胚移植、囊胚植入前的遺傳學(xué)篩查、三天胚胎和囊胚的序慣移植、凍胚鮮胚的混搭移植、囊胚移植前胚胎培養(yǎng)液或HCG的提前宮腔注射，移植后HCG應(yīng)用、移植前后生長激素的應(yīng)用等等。反復(fù)胚胎移植失敗的患者還會(huì)自行到生殖免疫相關(guān)門診就診，沒有就診的也會(huì)通過各種微信群獲得相應(yīng)信息，自行用藥保胎的已不在少數(shù)，所涉及的藥物包括阿司匹林、強(qiáng)的松、低分子肝素、二甲雙胍、環(huán)孢素、粒細(xì)胞集落刺激因子、萬艾可、脂肪乳、免疫球蛋白等，各種中藥中成藥的種類更是繁多。一句話概括，胚胎移植前及后續(xù)的保胎過程，患者像個(gè)藥罐子一樣，對于她們來說，一輩子從沒有用過這么多藥的時(shí)候。治療策略主要圍繞長內(nèi)膜、促著床、調(diào)免疫、改善宮腔微環(huán)境、促進(jìn)胚胎發(fā)育及滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，目的就一個(gè)：讓胚胎在宮內(nèi)存活；但臨床中卻往往忽視了一個(gè)重要的問題，作為母體的高齡女性當(dāng)前的身體狀態(tài)是否適合胚胎的生長發(fā)育？門診上遇到的情況多是患者馬上就要移植了，就診目的希望能夠拿到一個(gè)方案促進(jìn)胚胎的著床，還有一些是移植成功后希望醫(yī)生用藥保胎，生殖免疫相關(guān)的醫(yī)生都會(huì)面對這樣的問題。確實(shí)不少患者通過積極的用藥，懷孕并保胎成功，但是對于高領(lǐng)患者尤其是大于40以后的女性同樣的治療效果卻差很多，年齡因素導(dǎo)致的卵子胚胎質(zhì)量問題不能回避，高領(lǐng)女性本身的身體狀態(tài)也是影響懷孕的重要因素。建國前人的壽命平均40歲左右，根本不存在高齡不孕的，高齡不孕變成社會(huì)性現(xiàn)象也就是近十幾年的事情，尤其是放開二胎之后。從女性生理角度講，35歲以后懷孕就被稱為高齡孕婦，37歲以后卵巢功能下降速度明顯加快，40歲以后的女性做試管時(shí)醫(yī)生都會(huì)告知成功率較低，這些都反映了一個(gè)事實(shí)高齡女性已非最佳的受孕年齡。年齡的增長，身體機(jī)能必然下降，大多數(shù)人在35歲以后會(huì)有體力下降的感覺，40歲以后精力開始感覺不如以前。高齡不孕女性的注意力更多的放到了生育方面，并沒有好好的關(guān)注自己的身體狀態(tài)，一味地去取卵移植，卻往往是欲速則不達(dá)的結(jié)局。衰老是正常的生理過程，人體細(xì)胞自身的修復(fù)能力會(huì)隨著年齡增長而減弱，身體的各器官也在逐漸老化。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)發(fā)展使人類的壽命顯著延長，但人類疾病的種類有增無減，許多年輕人的身體都處于亞健康狀態(tài)。不良的飲生活習(xí)慣，環(huán)境污染的問題，社會(huì)及工作上的壓力等等使疾病呈現(xiàn)年輕化，40左右女性糖脂代謝性異常的情況不在少數(shù)，更不用說卵巢功能下降直接引起的婦科內(nèi)分泌相關(guān)癥狀，因此有些專家會(huì)直接了當(dāng)?shù)母嬖V高齡女性不適合懷孕。完全拒絕高齡女性的生育需求是殘忍的，更是不實(shí)際的事情。每個(gè)寶寶都是上帝賜予爸爸媽媽的“天使”，尤其自己的寶寶出生后，更深切的感受到孩子對于一個(gè)家庭的重要性，也更能理解那么多家庭在求子路上所有付出的意義所在。但高齡女性確實(shí)更多的面對不孕、流產(chǎn)、反復(fù)胚胎移植失敗的問題，除了卵子質(zhì)量、胚胎染色體的因素外，是否還有其他的原因能？目前臨床上還會(huì)從免疫角度解釋，并延伸出了生殖免疫學(xué)科。臨床上以風(fēng)濕免疫相關(guān)指標(biāo)為依據(jù)來解釋不孕及流產(chǎn)的發(fā)生機(jī)理，并在胚胎移植前后加用免疫調(diào)節(jié)藥物進(jìn)行治療。對于高齡女性來說從免疫角度是否真的能夠很好的解釋并解決不孕流產(chǎn)和反復(fù)胚胎移植失敗的問題呢？這是個(gè)困惑！免疫治療手段幫助了高達(dá)85%的患者實(shí)現(xiàn)了做媽媽的愿望，但在高齡女性治療中差很多，尤其是42歲以上的女性。很多患者確實(shí)會(huì)檢測出各種陽性抗體，但自身身體狀態(tài)很好，并沒有的風(fēng)濕性疾病的表現(xiàn)，有些炎性因子升高，卻沒表現(xiàn)出炎癥癥狀，有些檢測出凝血指標(biāo)異常，但從未發(fā)生過血栓，臨床醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果情況會(huì)給予免疫性不孕的診斷，令人費(fèi)解問題是難道這些看似不嚴(yán)重的結(jié)果單單就對生育產(chǎn)生了不良的影響？機(jī)體自身抗體的形成與物理因素、化學(xué)因素、飲食、藥物應(yīng)用、外傷創(chuàng)傷、自身免疫系統(tǒng)對凋亡細(xì)胞的清除等很多因素相關(guān)，隨著年齡增加還會(huì)發(fā)生累積效應(yīng)，達(dá)到一定的年齡階段自然會(huì)出現(xiàn)一些自身的抗體。20歲的女性做同樣的檢測可能各項(xiàng)指標(biāo)都正常范圍，而60歲的人群就可能出現(xiàn)風(fēng)濕抗體呈陽性及一些炎性因子升高。人是一個(gè)整體，各個(gè)系統(tǒng)間協(xié)調(diào)工作，如神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)會(huì)相互影響，長期高壓力狀態(tài)的人群內(nèi)分泌沒有幾個(gè)會(huì)完全正常，免疫系統(tǒng)也會(huì)受影響，抽血檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞分群紊亂、炎性因子分泌異常的現(xiàn)象，內(nèi)分泌疾常與免疫系統(tǒng)失調(diào)共存，代謝性疾病如高血糖、高血脂等情況也會(huì)影響到內(nèi)分泌和機(jī)體的免疫狀態(tài)。隨著年齡的增加，身體組織器官的機(jī)能會(huì)下降，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)之間的調(diào)節(jié)能力在變?nèi)?，?dāng)其中任一環(huán)出現(xiàn)了問題，會(huì)影響整體的工作狀態(tài)。因此高領(lǐng)女性生殖相關(guān)的免疫指標(biāo)異常也許并不是單純的免疫問題，從整體的角度去看待和治療也許更合理。免疫異常會(huì)引起不孕，內(nèi)分泌代謝異常、神經(jīng)精神壓力過大則會(huì)加劇免疫的異常。精神壓力-內(nèi)分泌代謝異常-免疫紊亂，可互為因果，協(xié)同危害生殖功能，既可影響卵子的質(zhì)量，加速卵巢衰退，也會(huì)影響隨后的胚胎著床及發(fā)育。高齡不孕患者，都承受著巨大的精神壓力，多年的助孕治療中過多藥物的應(yīng)用會(huì)影響到機(jī)體的機(jī)能，年齡因素及卵巢功能下降也會(huì)引起內(nèi)分泌相關(guān)異常及代謝性疾病，所有這些都不應(yīng)被忽視。因此高齡女性助孕治療治療時(shí)，不應(yīng)僅僅著眼于遺傳、免疫等單個(gè)因素，而是從整體的角度考慮問題，在取卵移植前首先應(yīng)該進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)分泌等基礎(chǔ)狀態(tài)的調(diào)理。通過合理的飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)理及輔助的藥物治療，把自身的體力、精力、內(nèi)分泌和代謝情況調(diào)節(jié)到最佳的狀態(tài)，再著手解決生育問題，對于高齡女性來說可能比更多的藥物應(yīng)用能起到更好的助孕效果。高齡女性均有不同程度的卵巢功能衰退，身體狀態(tài)的調(diào)理準(zhǔn)備也不能太長時(shí)間，三個(gè)月左右時(shí)間即可，無論精子還是卵子的成長周期均約3個(gè)月的時(shí)間，男方應(yīng)該和女方同時(shí)進(jìn)行身體狀態(tài)的準(zhǔn)備。大于40歲的女性試管嬰兒的成功率不超過10%，但采取年輕女性的供卵，可以獲得和年輕女子相當(dāng)?shù)脑嚬艹晒β?，說明高齡因素引起的卵子質(zhì)量問題明確的降低了高齡女性助孕治療的成功率。如何能夠提高高齡女性的卵子質(zhì)量，目前還是醫(yī)學(xué)上的難題，但是受孕前在醫(yī)生指導(dǎo)下通過飲食運(yùn)動(dòng)及適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟瑥纳窠?jīng)-內(nèi)分泌-代謝-免疫角度把身體調(diào)整到最佳受孕狀態(tài)，應(yīng)該成為高齡女性的助孕治療前的第一步選擇，而不應(yīng)急于把自己陷入了取卵-移植-失敗的沮喪的循環(huán)。（想到哪就寫到哪，可能行文有些亂，但道理不糙，希望看到的朋友有所收獲）本文系黃先亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月13日39395
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吳薇副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 生殖內(nèi)分泌科 同型半胱氨酸(Hcy），是人體產(chǎn)生的一種毒素，在國際上被稱之為“新一代的膽固醇”。同型半胱氨酸升高對血管內(nèi)皮造成損傷，促進(jìn)氧化應(yīng)激，導(dǎo)致血栓形成，是高血壓、中風(fēng)、和流產(chǎn)、胎盤疾病的高危因素。HCY正常范圍 我國人群HCY水平平均在10 μmol/L以上；而美國人群HCY的水平低于10 μmol/L。目前根據(jù)大量研究及文獻(xiàn)，正常值參考范圍為5～15μmol/L。 HCY≤10μmol/L為正常參考值； 10μmol/L->15μmol/L為臨界參考值，在此范圍水平的HCY，可根據(jù)患者的病理情況做進(jìn)一步分析； HCY≥15μmol/L為異常參考值。 HCY>40μmol/L時(shí)即超出腎閾值，可出現(xiàn)同型半胱氨酸尿。高Hcy是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，血漿Hcy大于6.3μmol/L，進(jìn)入心腦血管事件高危區(qū)；血漿Hcy達(dá)到10μmol/L，心腦血管事件發(fā)生率達(dá)到正常兩倍； 高同型半胱氨酸（Hcy）檢測具有臨床診斷、篩查和防治干預(yù)價(jià)值的界值是≥10μmol/L。因此，人體內(nèi)Hcy值的安全范圍：Hcy<6.3μmol/L。 高Hcy高危因素 1、生理性原因：男性、年齡增長、絕經(jīng) 2、遺傳性：甲基四氫葉酸合成酶基因突變。 3、不良生活方式：精神壓力大、生活方式不良的人群是高危人群。人體突然受到心理打擊后，血清中的同型半胱氨酸濃度會(huì)升高；大量地?cái)z入咖啡、酒精、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)等均可導(dǎo)致其水平的升高（這個(gè)我樣樣中啊）。 4、患有疾病的人群：肥胖、多囊卵巢綜合征、代謝綜合征、惡性腫瘤、銀屑病、甲狀腺功能低下，經(jīng)常服用卡馬西平、異煙肼等藥物的人群容易出現(xiàn)Hcy水平增高。 5、家族史：有早發(fā)性代謝性家族病史（男性親屬55歲以前，女性親屬65歲以前發(fā)?。焊哐獕?、糖尿病、心臟病、中風(fēng)、癌癥、早老性癡呆癥、精神分裂癥，可能有遺傳缺陷。（父母親有高血壓、糖尿病的人群要特別注意哦） 6、不良的飲食習(xí)慣：不良飲食習(xí)慣（飲食中B族維生素?cái)z入偏少、攝入高蛋白飲食）以及烹飪習(xí)慣使得從食物攝取的葉酸、B2、B6、B12、鋅、鎂、三甲基甘氨酸等營養(yǎng)物質(zhì)的食物攝入量降低。 （大家一定要注意飲食并且調(diào)整好飲食哦）高Hcy與妊娠 高Hcy是一種血栓前狀態(tài)。妊娠絨毛和胎盤血管對血栓前狀態(tài)特別敏感，意思是在Hcy還沒有引起你身體的某根動(dòng)脈或者靜脈栓塞的情況下，絨毛或者胎盤的血管可能就栓塞了。而你沒有感覺，沒有癥狀。其結(jié)果就是絨毛、胎盤血管栓塞，梗死、絨毛膜下出血，嚴(yán)重的就是造成各個(gè)時(shí)期的死胎、流產(chǎn)（生化妊娠、反復(fù)著床失敗、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或者死胎）和子癇前期、胎盤早搏等各種妊娠合并癥和并發(fā)癥。 近幾個(gè)月不孕癥病人Hcy篩查的結(jié)果讓我充分認(rèn)識到對不孕乃至備孕婦女進(jìn)行hcy篩查非常有必要。既然我國MTFHR基因雜合子和純合子突變率這么高，而高Hcy對妊娠的危害這么大，那么就有理由對備孕婦女進(jìn)行Hcy的篩查。 通過這幾個(gè)月的臨床觀察發(fā)現(xiàn)以下的不孕癥婦女高Hcy發(fā)生概率增加： 1、有過生化妊娠或者自然流產(chǎn)病人； 2、年輕高血壓患者； 3、家族性代謝性疾病遺傳史 4、PCOS病人； 5、肥胖病人。治療 輕度的高同型半胱氨酸血癥患者（>8umol/L）在平時(shí)可適當(dāng)多吃些綠葉蔬菜、水果、堅(jiān)果、豆類等富含葉酸的食物，以及糙米、胡蘿卜等富含維生素B6的食物和蛋、動(dòng)物肝臟、腎臟等富含維生素B12的食物。備孕婦女需要每天補(bǔ)充葉酸片0.8mg 同型半胱氨酸升高(>10 -15umol/L)病人需要補(bǔ)充葉酸、維生素b6和維生素b12,即triple b；國外市場有售。國內(nèi)沒有三合一制劑賣。我用施利安2片（葉酸0.8mg）或者愛樂維1片，維生素b6 30mg，維生素B12 0.5mg替代triple b長期口服，也能有效降低Hcy。對于TT性突變患者，同型半光氨酸水平特別高患者，可以加大相應(yīng)劑量。2006年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的文章指出可以每日補(bǔ)充2.5mg葉酸、1mg 維B12、50mg 維B6。 此外，吸煙飲酒及缺乏體力活動(dòng)不良的生活方式也會(huì)導(dǎo)致同型半胱氨酸升高，所以要保持健康的生活方式。本文系吳薇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月10日13980
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趙倩主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 隨著生活節(jié)奏加快、環(huán)境污染、飲食結(jié)構(gòu)改變以及生育觀念變化，不孕癥的發(fā)病率也有所上升，不孕癥雖不是致命性疾病，卻對不少結(jié)婚多年未孕的夫妻造成了不小的困擾。以下給大家做一簡單介紹，希望能給備孕中的準(zhǔn)父母們帶來一些解惑和幫助。1.什么情況稱為不孕？女性無避孕性生活至少12個(gè)月而沒有懷孕，為不孕癥。男性稱為不育癥，不孕癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性不孕是指既往從來沒有過妊娠史，無避孕而從未妊娠者；繼發(fā)不孕是指既往有過妊娠史，而后無避孕連續(xù)12個(gè)月未孕者。隨著二胎政策的放開，門診上繼發(fā)不孕的患者也較前明顯增多。2.什么原因可能導(dǎo)致不懷孕呢？引起不孕的原因很多，主要包括以下因素：①排卵功能障礙，常見如多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、卵巢早衰或繼發(fā)于全身性疾?。卓骸⑻悄虿〉龋┮鸬穆殉才怕颜系K；②輸卵管因素：輸卵管蠕動(dòng)異常、輸卵管阻塞、纖毛受損或輸卵管與卵巢解剖關(guān)系變化，影響拾卵；卵巢周圍粘連，影響排卵。常見病因有盆腔感染或既往手術(shù)史，闌尾炎、反復(fù)宮腔操作史、結(jié)核及子宮內(nèi)膜異位癥等。③子宮因素：子宮內(nèi)膜結(jié)核、宮腔粘連、子宮粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉及部分先天性子宮發(fā)育異常。④男性不育因素包括精液異常與性功能異常等；⑤免疫因素：男性免疫性不孕主要涉及抗精子抗體，女性免疫性不孕包括抗精子抗體、抗磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體等。⑥另外，心理上某些障礙也可能導(dǎo)致不孕。3、什么時(shí)候不孕癥需要手術(shù)治療？第一、夫妻雙方同步進(jìn)行診治后，充分排除盆腔、輸卵管病變外的其他不孕因素，排除既往結(jié)核病史或現(xiàn)有結(jié)核、支原體、衣原體感染等，第二、當(dāng)輸卵管造影顯示輸卵管遠(yuǎn)端完全或不全閉鎖，而全程輸卵管柔軟者、高度懷疑盆腔粘連者，B超提示輸卵管積水、盆腔包裹性積液等，均需要積極手術(shù)治療，避免盆腔炎癥進(jìn)一步加重、波及范圍增加。4、宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥有何優(yōu)勢？宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是指一次麻醉下同時(shí)實(shí)施宮腔內(nèi)及腹腔內(nèi)兩種以上疾病的治療，對不孕癥的具有優(yōu)勢。①宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，出血少、臟器干擾小、恢復(fù)快等。②宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，可同時(shí)排除子宮及輸卵管因素引起的不孕，宮腔鏡可直觀、明確評估宮腔內(nèi)情況，排除因子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等因素引起的不孕，如有宮腔內(nèi)異常可同期切除宮腔內(nèi)占位性病變、分離宮腔粘連、矯正子宮畸形等；腹腔鏡能明確盆腔內(nèi)狀況，特別是輸卵管、卵巢周邊粘連以及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥且估計(jì)其嚴(yán)重程度和累及范圍，并可同期評估進(jìn)行卵巢及輸卵管周圍粘連分解術(shù)、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥診療術(shù)等。5.什么時(shí)候是手術(shù)最佳時(shí)機(jī)？一般建議月經(jīng)干凈后3-7內(nèi)進(jìn)行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。希望以上內(nèi)容能對備孕中的準(zhǔn)父母們有所幫助，另外，保持規(guī)律作息、心情愉快、避免精神緊張、有效釋放心情壓力對于備孕也是很有必要哦!本文系趙倩醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月12日3912
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張羽副主任醫(yī)師 北京萬柳美中宜和婦兒醫(yī)院 婦科 一位試孕一年，還沒有懷孕的子宮腺肌病病人來診，我讓他的愛人化驗(yàn)一下精液。一周后，她拿著愛人精液的化驗(yàn)單復(fù)診，我看了看，精子密度低，數(shù)目少，活力也不達(dá)標(biāo)，建議她愛人去看男性科，看看還有沒有條件改善一下。一般，我們這么交代病情，病人大都憋著嘴說“真是屋漏偏逢連夜雨，本來我的子宮得了腺肌病，土壤就不好，他的種子再不靈活，拿啥懷孕啊。。。”，還有當(dāng)時(shí)就掉眼淚的。沒想到這位病人突然變得好輕松：“太好了，這回終于不是我一個(gè)人有問題了，這家伙也有事兒，，，”當(dāng)醫(yī)生久了，對病友五花八門的情緒反應(yīng)早已不再驚詫，倒覺得這姑娘挺沒心沒肺的，反而生出一些好感。再進(jìn)一步，這好感實(shí)際是由深深的同情轉(zhuǎn)化而來的?？上攵?，這一年來她的壓力有多大，而且這壓力通常是與“月”俱增的，來一次大姨媽，就失望一次，肩上的擔(dān)子好像就重了一些，當(dāng)來自各方面的壓力，包括公婆的、父母的、丈夫的、偶爾還有親朋好友鄰居大媽單位同事的壓力都壓在女人一個(gè)人身上的時(shí)候，她有多辛苦。所以，即使女性有明確的不孕癥原因，例如有輸卵管積水，子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病，仍然要常規(guī)進(jìn)行男性精子的常規(guī)檢查和質(zhì)量評估。看以下這張圖片，就知道男性因素所占的比例，是不是挺“觸目驚心”的？化驗(yàn)精液各種不達(dá)標(biāo)，是不是一定不能當(dāng)爸爸？其實(shí)不可能每個(gè)人都按標(biāo)準(zhǔn)來的，指標(biāo)略有下降，經(jīng)男性科醫(yī)生檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病，各項(xiàng)指標(biāo)不低于下限就可以了，不要過度焦慮四處就醫(yī)或求偏方神藥，調(diào)整好心態(tài)，減少壓力，健康飲食，戒煙戒酒，適量運(yùn)動(dòng)，多能如愿成為人父。為不孕癥夫婦交代精液檢查的注意事項(xiàng)也是婦產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)常要做的事兒，有次我給一位病人講：“化驗(yàn)精液之前，你們最好先有一次性生活，將陳舊的精液排出，之后禁欲3-5天，再來醫(yī)院的取精室留取精液，之后立即送檢，這樣的檢查結(jié)果最能體現(xiàn)體內(nèi)的真實(shí)情況?！彼忧拥貑枺骸按蠓?，天這么熱，幾天“禁浴”不洗澡，我怕他受不了哇！”好吧，我真不是段子手。2017年03月06日5059
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杜欣主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 婦科 卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥卵巢受累引起的病變，是育齡婦女常見病、多發(fā)病。原因不明，子宮內(nèi)膜種植學(xué)說被普遍認(rèn)可。其它還有免疫、遺傳和環(huán)境因素。由于是雌激素依賴性疾病，所以好復(fù)發(fā)，需要長期管理。由于卵巢囊腫不是唯一的病變，病變可以同時(shí)累及盆腔腹膜、直腸陰道膈、膀胱等器官，所以其引起的主要癥狀多樣：痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、深部性交痛、周期性腸不適、乏力／倦意和不育。陰道B超對卵巢巧克力囊腫的診斷很有哪些人需要腹腔鏡手術(shù)？1、囊腫直徑超過4cm，合并或未合并不孕癥。2、囊腫不超過4cm,合并不孕癥。3.卵巢巧克力囊腫復(fù)發(fā)、合并不孕癥、卵巢功能正常，這三種情況需要手術(shù)。 手術(shù)后怎么辦？1.需要生育的，建議術(shù)后盡早懷孕，術(shù)后一年如果不孕可以求助輔助生殖。2.如果沒有生育要求的，建議口服短效避孕藥18-24個(gè)月或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)、也可GnRHa注射6個(gè)月以上；3、如果男方不孕、女方輸卵管堵塞，術(shù)后求助輔助生殖行試管嬰兒。4.術(shù)前不孕，術(shù)后自然受孕半年仍不孕，求助輔助生殖技術(shù)助孕。 哪些人合并不孕癥不適合腹腔鏡手術(shù)呢？1、年齡大于35歲、卵巢功能下降者；2、年輕、卵巢功能正常、囊腫小于4cm，有其它不孕原因。3、復(fù)發(fā)卵巢巧克力囊腫也可GnRHa+穿刺后試管嬰兒。 本文系杜欣醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月26日5540
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鄭瑞君主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 不孕不育科 當(dāng)精子先生與卵子小姐在人類的“鵲橋”- 輸卵管內(nèi)華麗麗地相遇并激情相擁融為一體時(shí)，受精卵 - 人類的新生命就誕生了。人類的“鵲橋”-輸卵管輸卵管呈管狀，位于女性盆腔內(nèi)，左右各一，是女性體內(nèi)一對細(xì)長的管狀器官，由子宮底兩側(cè)左右宮角部向外，平行伸展，達(dá)卵巢的的游離緣及其內(nèi)側(cè)面上部。輸卵管長約8～15cm，分為四個(gè)部分：間質(zhì)部、狹部、壺腹部、傘部。輸卵管的重要任務(wù)是運(yùn)送卵子和精子，輸卵管的中部即壺腹部較寬暢，是卵子小姐和精子先生相遇結(jié)合的地方。輸卵管有兩個(gè)開口，一個(gè)開口于子宮腔，另一個(gè)開口于腹膜腔。女性排卵時(shí)當(dāng)成熟的卵子小姐離別它的母體- 卵巢后，就投入了輸卵管的腹腔開口處輸卵管傘部的懷抱，由于上皮細(xì)胞纖毛的擺動(dòng)，幾分鐘后卵子即被送入輸卵管的壺腹部。在那里它將稍作停留，并使卵子外圍保護(hù)層中排列緊密的冠狀細(xì)胞松散，以等待精子先生的到來。性生活時(shí)，精子先生從陰道經(jīng)過重重關(guān)卡，如宮頸粘液、宮腔，在性交高潮時(shí)，通過漏斗狀宮角括約肌的松弛及肌肉蠕動(dòng)的吸引作用，將精子經(jīng)輸卵管的間質(zhì)部吸入峽部。輸卵管峽部有收縮的逆蠕動(dòng)的節(jié)段波，既有朝卵巢方向輸送精子至受精部位，又有將受精卵反向輸送到子宮腔的雙重功能。輸卵管液作為精子運(yùn)送的載體，并為精子和受精卵提供營養(yǎng)。輸卵管液的主流是從子宮與輸卵管交界處向腹腔方向流動(dòng)，是推動(dòng)精子在輸卵管內(nèi)前進(jìn)的一種動(dòng)力。當(dāng)精子先生沖破重重障礙而來到輸卵管壺腹部與卵子小姐相遇時(shí)，精子先生和卵子小姐就像“牛郎”與“織女”相會(huì)于“鵲橋”。輸卵管性不孕癥人類的“鵲橋”輸卵管的通暢是受孕必不可少的主要條件之一，輸卵管的管腔比較狹窄，最狹窄部分的管腔直徑只有1～2mm。輸卵管鄰近器官的炎癥如闌尾炎感染也可延至輸卵管導(dǎo)致輸卵管粘連、盆腔粘連。陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎等上行感染會(huì)致使輸卵管發(fā)生炎癥。女性在流產(chǎn)、上環(huán)、輸卵管通液術(shù)等宮腔手術(shù)時(shí)出現(xiàn)生殖器炎癥，導(dǎo)致輸卵管堵塞。當(dāng)發(fā)生輸卵管炎或盆腔炎時(shí),輸卵管的最狹窄部分及傘端很容易發(fā)生粘連或完全閉鎖。這樣,“牛郎”精子先生與“織女”卵子小姐就被生生分隔于“鵲橋”兩端而不能相見，郁郁而終?！拔迓?lián)療法+”- 精子先生和卵子小姐的“說媒人”輸卵管有問題精子先生與卵子小姐無法結(jié)合就沒法懷孕。這種情況下，怎么辦？是不是只能選擇手術(shù)或是試管嬰兒？很多輸卵管粘連的不孕不育癥患者也是有上述疑問的。其實(shí)不然，這時(shí)候就可以請我- 精子先生與卵子小姐的“說媒人”閃亮登場了。我是精子先生與卵子小姐的“說媒人”-“五聯(lián)療法+”?！拔迓?lián)療法+”是五種中西醫(yī)結(jié)合的治療輸卵管問題的治療方法及必要時(shí)的宮腔鏡及輸卵管介入再通術(shù)。我的家庭成員有五兄弟：“口服中藥、中藥灌腸、盆腔注射、理療、中藥外敷”、及義弟“+”適時(shí)地宮腔鏡下插管通液或輸卵管介入再通術(shù)。我“五聯(lián)療法+”是針對難治性盆腔炎和輸卵管粘連的治療方法。主人的“鵲橋”輸卵管是否通暢是能否順利孕育的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，輸卵管炎性不孕癥的治療原則是疏通管腔，恢復(fù)功能。炎癥造成的管腔增生、管壁毛糙、僵硬、管腔狹窄，是盆腔炎性疾病的后遺癥，是慢性病，僅僅依靠手術(shù)是不能解決這些問題的，且手術(shù)后重新粘連的可能使患者仍然不孕或發(fā)生異位妊娠，所以，“鵲橋”輸卵管的這些問題，宜采用中西醫(yī)結(jié)合綜合方法進(jìn)行治療，以促使炎癥增生組織的軟化吸收，恢復(fù)主人輸卵管的蠕動(dòng)功能，才能使精子先生與卵子小姐“鵲橋”相會(huì)。一份付出，一份收獲，在臨床實(shí)踐中，只要我的主人給我機(jī)會(huì)，經(jīng)過我這個(gè)“說媒人”的辛勤工作，精子先生與卵子小姐往往能愉快的相遇結(jié)合，給我的主人創(chuàng)造出一個(gè)新的生命。 說了這么多，您一定想知道，我這個(gè)“說媒人”這么大的本事到底是怎么做到的吧！這需要我給您一一(yiyi)介紹我的家庭成員們是如何起到它們自己的作用并通力合作的。首先從老大說起吧！老大是每天口服的中藥。辨證是中醫(yī)學(xué)的精髓，辨證分型治療是中醫(yī)治療的靈魂，對于輸卵管炎性不孕癥而言，血瘀是其主要病機(jī)，故活血化瘀成為基本的治法法則，這已被中醫(yī)界所公認(rèn)。輸卵管性不孕癥在臨床觀察中歸納為三型，這三型中全都離不開一個(gè)“瘀”字，因而不管臨床有無瘀癥表現(xiàn)治則多以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主。選用活血化瘀中藥如三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、赤芍等2-4味，可提高療效。病久氣血耗傷，?？梢蝠鲋绿?，故治療時(shí)應(yīng)注意辨別虛實(shí)寒熱。以行氣化瘀為法時(shí)，蟲類捜剔藥可適當(dāng)選用，如穿山甲、水蛭、蜈蚣、蟄蟲、地龍，鼠婦之類，取其善行走竄，捜剔絡(luò)中瘀血，且無燥烈之弊。我們老大具有針對性強(qiáng)、療效好、藥味少、花費(fèi)低的優(yōu)點(diǎn)。 老二仍然是中藥治療。但老二是不走尋常路，獨(dú)辟蹊徑。采用中藥保留灌腸，中藥直腸用藥可使藥物通過腸道直接吸收促使病變部血管擴(kuò)張，病灶粘連松解，從而加速管腔疏通，且藥效不受消化道諸多因素的影響，維持時(shí)間長，提高療效。另外，溫?zé)岬乃幰涸谥蹦c中，可以促使改善盆腔血液循環(huán)，加速炎癥物質(zhì)的吸收，軟化增生組織。用中藥化瘀通管灌腸協(xié)定方濃煎取汁100ml，加溫 40±1℃保留灌腸30分鐘，每天1次，每月7-15天。老三是經(jīng)期盆腔穴位封閉。選擇具有抗菌、軟化粘連、促進(jìn)增生組織吸收的藥物，并采用獨(dú)特的階梯式給藥方法，提高了療效。經(jīng)下腹部穴位進(jìn)針，將藥物注入盆腔內(nèi)，避免了子宮輸卵管治療性通液時(shí)的陰道出血及經(jīng)陰道上行感染的危險(xiǎn)性，每月根據(jù)病情治療7-15天。老四溫?zé)岬奈锢碇委煛＠懑熌艽龠M(jìn)血液循環(huán),以利炎癥吸收。常用的方法有短波、超短波、透熱電療、紅外線照射等。采用脈沖治療的同時(shí)配合熱療并直腸應(yīng)用活血祛瘀的直腸栓劑和中藥灌腸，使藥物直達(dá)病變部位，使組織血管擴(kuò)張，局部代謝加強(qiáng)，免疫細(xì)胞功能更為活躍，改善機(jī)體的免疫力，也起到了松解盆腔粘連、消除盆腔炎癥的作用。老五是中藥局部外敷。外敷溫?zé)岬闹兴幉坏墒顾幜钠つw直接滲透盆腔或輸卵管病變組織，疏通胞絡(luò)，促使蠕動(dòng)，而且良性的溫?zé)岽碳つ苁菇M織血管擴(kuò)張，局部代謝加強(qiáng)還能促進(jìn)血液循環(huán),以利炎癥吸收，提高療效。除了我的五兄弟，我還有個(gè)義弟+。我的義弟一般情況下是不出場的，只有在我的主人的“鵲橋”輸卵管完全堵塞不通或有宮腔粘連時(shí)才會(huì)出場。經(jīng)過我的前五個(gè)兄弟的通力合作用治療2-3個(gè)月后，在輸卵管及盆腔粘連軟化后，在這個(gè)合適的時(shí)機(jī)選擇輸卵管介入再通術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)。采用最新改良的輸卵管介入再通術(shù)疏通輸卵管，增加了輸卵管堵塞的疏通成功率，降低了介入后再粘連堵塞，使精子先生與卵子小姐順利的“鵲橋”相會(huì)，懷孕率得以極大提高。當(dāng)宮腔粘連時(shí)就需要宮腔鏡分離粘連，改善受精卵的種植環(huán)境。 怎么樣？通過一番介紹，您對我這個(gè)“說媒人”已經(jīng)很了解吧！我這個(gè)“說媒人”的特點(diǎn)是能夠標(biāo)本兼治，具有療程短、療效好的優(yōu)點(diǎn)，增加了妊娠率，且具有無痛苦、無耐藥、不易復(fù)發(fā)的優(yōu)勢。我的五個(gè)兄弟團(tuán)結(jié)協(xié)作治療輸卵管炎性不孕癥，避免了單一療法療效不確切、不穩(wěn)定、病程長等缺點(diǎn)，所以效果是杠杠滴！成功的輸卵管功能修復(fù)無疑對我的主人是有利的，既有利于我的主人的心理治療，使自然妊娠能力增強(qiáng)，也可為我的主人提供多次自然的妊娠機(jī)會(huì)。我這個(gè)“說媒人”是很受歡迎和推崇的，以往在我的努力工作下，很多很多公主王子順利誕生，為我的眾多主人帶來幸福，展望未來，在今后這個(gè)可以生育兩胎的時(shí)代，我可以為我的主人更好的效勞!簡介鄭瑞君，女，主任醫(yī)師，教授，河南省知名不孕不育癥及婦產(chǎn)科專家。河南省免疫專業(yè)委員會(huì)生殖免疫專委會(huì)副主任委員，河南中醫(yī)生殖專業(yè)委員會(huì)常委兼秘書，河南省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)專業(yè)評審委員會(huì)委員，河南省政府采購招標(biāo)專家組成員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)生殖專業(yè)委員會(huì)委員。1988年畢業(yè)于河南中醫(yī)學(xué)院，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科、生殖醫(yī)學(xué)、不孕不育癥的臨床、科研及教學(xué)工作和優(yōu)生學(xué)的研究近30年。在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域特別擅長不孕不育和女性生殖系統(tǒng)疾病的中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合診治。擅長用中醫(yī)藥調(diào)治試管嬰兒、人工授精技術(shù)中內(nèi)膜異常、卵巢刺激、胎停育、流產(chǎn)等。能夠較嫻熟的運(yùn)用宮腔鏡、腹腔鏡、介入技術(shù)診治各種久治不愈的不孕癥。對輸卵管性不孕用“五聯(lián)療法”治療并結(jié)合COOK導(dǎo)絲介入療效顯著。對盆腔炎性輸卵管性不孕，閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、多囊卵巢、小卵泡排卵、卵泡不破等排卵障礙性不孕，小子宮、內(nèi)膜薄、宮腔粘連、內(nèi)膜息肉等子宮性不孕，免疫性不孕以及習(xí)慣性流產(chǎn)、胎停育、不良孕產(chǎn)史，有獨(dú)特的診治方法，總結(jié)出一套優(yōu)異的診療程序、流程、治療技巧及一系列有優(yōu)異療效的中藥經(jīng)驗(yàn)方，開發(fā)研制了許多新療法、新制劑，臨床療效確切，使妊娠率大大提高，深受患者好評。本文系鄭瑞君醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月16日5547
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王波副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 卵巢儲備功能是指卵巢內(nèi)存留的卵泡生長、發(fā)育，形成可成熟的卵母細(xì)胞的功能，反映了女性的生育潛能。卵巢儲備功能隨年齡的增長而下降。因其功能下降的程度不同，表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、周期延長或不規(guī)則、受孕能力低下。因遺傳、環(huán)境、免疫、自身其他疾病、手術(shù)、腫瘤放療、化學(xué)治療等因素的影響，40歲以內(nèi)的女性也常發(fā)生卵巢儲備功能下降、使得月經(jīng)周期中卵子成熟與子宮內(nèi)膜成熟時(shí)間不同步，且卵子質(zhì)量下降，因而難以受孕。尚未完成生育功能，而又發(fā)現(xiàn)卵巢儲備功能下降的女性如何積極處理才能獲得相對理想的生育結(jié)局，是我在門診常常遇到的問題。由于這部分女性預(yù)期可生育時(shí)間減少，一旦發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)卵泡刺激素（月經(jīng)第1~5天檢測）FSH > 10 U/L，而又有生育要求，夫妻雙方應(yīng)盡早到生殖醫(yī)學(xué)科就診。依據(jù)男方精液質(zhì)量及女方既往疾病和孕育情況，決定是否需要進(jìn)行輸卵管造影檢查。如果男方精液質(zhì)量正常，我們希望盡早明確輸卵管是否通暢，以便決定促成妊娠的最佳方式。對于輸卵管通暢者，建議接受藥物治療，包括保護(hù)卵巢功能的中藥（如坤泰膠囊、金鳳丸、麒麟丸等，需醫(yī)生辯證給予）、以及調(diào)節(jié)卵巢功能和卵泡發(fā)育的性激素類藥物，以便將卵子成熟的時(shí)間調(diào)整為與子宮內(nèi)膜成熟同步，促成自然妊娠。如果男方精液質(zhì)量輕度異常，女方輸卵管通暢，建議接受人工授精治療。如果男方精液明顯異常，女方輸卵管也存在炎癥、粘連、阻塞等因素，則體外受精-胚胎移植是最佳助孕選擇（成功率明顯高于期待觀察和人工授精）。部分患者對于服用藥物調(diào)整周期存在顧慮，殊不知，在已經(jīng)有明確證據(jù)表明卵巢功能下降的情況下，卵子發(fā)育過程已經(jīng)偏離了正常時(shí)程，當(dāng)子宮內(nèi)膜為迎接胚胎做好準(zhǔn)備時(shí)，卻錯(cuò)過了相應(yīng)時(shí)相的胚胎；或卵子的發(fā)育成熟難以啟動(dòng)。一味觀察等待很可能會(huì)錯(cuò)失有限的可生育時(shí)間。體外受精-胚胎移植（俗稱試管嬰兒）技術(shù)是目前助孕的終極手段。這項(xiàng)技術(shù)克服了精子質(zhì)量差、精卵輸送通道阻塞或功能異常、免疫因素等問題，并通過人為控制、可使胚胎植入時(shí)間與子宮內(nèi)膜著床窗口期契合，從而明顯提高卵巢功能低下患者的受孕率。為延緩卵巢儲備功能的下降、改善卵子質(zhì)量和生育力，口服一些保健藥物如維生素E、山藥提取物（脫氫表雄酮，DHEA）、輔酶Q10有積極作用[1, 2]；口服避孕藥、人工周期（雌孕激素續(xù)貫）、雌激素等預(yù)處理方案有助于調(diào)節(jié)卵泡成熟進(jìn)程、改善卵子質(zhì)量。另外，中醫(yī)婦科在改善卵巢功能方面也有一些獨(dú)到的方法。 參考文獻(xiàn)： 1. Gat I, Blanco Mejia S, Balakier H, Librach CL, Claessens A, Ryan EA: The use of coenzyme Q10 and DHEA during IUI and IVF cycles in patients with decreased ovarian reserve. Gynecological endocrinology : the official journal of the International Society of Gynecological Endocrinology 2016, 32(7):534-537.2. Ozcan P, Ficicioglu C, Kizilkale O, Yesiladali M, Tok OE, Ozkan F, Esrefoglu M: Can Coenzyme Q10 supplementation protect the ovarian reserve against oxidative damage? Journal of assisted reproduction and genetics 2016, 33(9):1223-1230.本文系王波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月15日4200
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涂肇中主治醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 男科 排卵期同房之精卵鵲橋會(huì)是否排卵期同房才能中獎(jiǎng)？為什么排卵期同房卻沒有中獎(jiǎng)？這是困擾備孕人群已久的問題。排卵期同房就像是給精子、卵子安排的一場相親會(huì)。而精卵的相遇也是需要契機(jī)的，就像牛郎織女的鵲橋相會(huì)，幸運(yùn)的是如果月經(jīng)規(guī)律，他們是月月都有見面機(jī)會(huì)的，也無需銀河系那么遙遠(yuǎn)的路途，但排卵期同房一定會(huì)懷孕嗎？答案當(dāng)然是否定的。下面就讓我們一起走進(jìn)牛郎織女的見面會(huì)。爭上游之牛郎選拔賽某電視臺的金牌相親欄目《百里挑一》就是讓優(yōu)秀的女嘉賓設(shè)置各種條件，篩選出1位男嘉賓作為交往對象。而我們精子的篩選比這可要?dú)埧岬亩啵刹皇前倮锾粢荒苕敲赖?。男性一次性生活后排出約2—4億個(gè)精子，而大部分精子隨精液從陰道內(nèi)排出。力爭上游的精子，為了見到心儀的卵子沿途也是要受到種種磨難的，比如子宮頸粘液的阻擋、子宮腔內(nèi)白細(xì)胞的吞噬等，披荊斬棘順利通過“層層關(guān)卡”游出宮腔的精子大約是射精時(shí)的千分之一，之后有的精子動(dòng)力不夠就放棄了，有一些在原地打轉(zhuǎn)；有的則走錯(cuò)了方向，快要游到輸卵管膨大部時(shí)，剩下的已不足200個(gè)，最終能成為“牛郎”完成鵲橋相會(huì)的只有一個(gè)，可謂是強(qiáng)將中的精英，王中之王。因?yàn)槲覀兊目椗墒呛芴籼薜膴W，通常不會(huì)喜歡吸煙、酗酒、半途而廢的“小蝌蚪”。經(jīng)常有患者說“大夫，我們的同房是無效的，因?yàn)橥亢缶憾剂鞒鰜砹恕?，看到現(xiàn)在，您是否可以明白這是一種正?，F(xiàn)象呢？排卵期之織女登場季男主已準(zhǔn)備就緒，那我們的女主何時(shí)登場呢呢？通常我們所說的排卵期是指下次月經(jīng)前14天，此時(shí)我們的織女就該閃亮登場了。那如何才能抓住這完美的期間呢？有以下四個(gè)方法供參考1基礎(chǔ)體溫監(jiān)測基礎(chǔ)體溫是指清晨不活動(dòng)時(shí)的體溫，排卵后增高約0.2～0.5℃。2宮頸黏液監(jiān)測排卵期宮頸黏液變得稀薄、透明、清亮，量也增多，稱為生育型黏液。3超聲監(jiān)測可靠，但需連續(xù)監(jiān)測，費(fèi)用高。4試紙法如果排卵試紙的“小窗口”出現(xiàn)兩條紅線，說明即將排卵。那么，排卵監(jiān)測，哪個(gè)最靠譜呢？請點(diǎn)擊這里查看排卵期有幾天，怎么算？女性的排卵日是在下次月經(jīng)來潮之前14天左右。通常我們將排卵日的前5天、后4天，連同排卵日在內(nèi)共10天，叫做排卵期。一般來說，女人一個(gè)月只會(huì)排卵一次。如果月經(jīng)周期不正常，可通過測量體溫、宮頸粘液等方法，看下是否排卵了。鵲橋來相會(huì)我們的牛郎織女都蓄勢待發(fā)了，他們相會(huì)的鵲橋——輸卵管是否也做好準(zhǔn)備了呢？我們這所生命的橋梁，長約為6-15cm，是精子、卵子相遇的必經(jīng)之路，也是精卵結(jié)合以及受精卵運(yùn)行必需的場所。其輸送過程是通過其內(nèi)壁纖毛細(xì)胞的纖毛實(shí)現(xiàn)的，纖毛就像長在小河中的水草，我們的卵子就是如同通過輸卵管的小舟，需要水草的擺動(dòng)才能在水面上滑行。因此，一旦女性的輸卵管發(fā)生了堵塞不通的現(xiàn)象，便可能導(dǎo)致不孕。即使是卵子已經(jīng)受精，也很難進(jìn)入子宮，完成受孕的全部環(huán)節(jié)；如果受精卵停留在輸卵管內(nèi)發(fā)育，還可能成為危險(xiǎn)的宮外孕，嚴(yán)重威脅女性的生命安全。比如有些宮外孕的女性，一側(cè)輸卵管已經(jīng)被切掉，在這種情況下，如果她的患側(cè)卵巢排卵，懷孕率較低，可考慮監(jiān)測排卵，待另一側(cè)卵巢排卵時(shí)同房，可增加受孕機(jī)率。幸福紀(jì)念冊——精卵結(jié)合完成鵲橋相會(huì)的精卵是否已順利完成受孕過程了呢？其實(shí)還有關(guān)鍵的一步——精卵結(jié)合，此刻起生命之花才開始綻放。一部分因精卵結(jié)合障礙導(dǎo)致的不孕癥可以通過體外助孕，就是我們常說的試管嬰兒中ICSI（卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射）技術(shù)獲得自己的寶寶，但令人失望的是現(xiàn)在的技術(shù)還不能完全解決這個(gè)問題。除了以上四個(gè)方面，其實(shí)還有很多因素也可能成為受孕路上的絆腳石，比如說宮腔的環(huán)境，這就好比有了種子還需要有肥沃的土壤。另外心理因素也是應(yīng)該引起重視的.這些都是排卵期成功受孕的必備條件，如果有一個(gè)環(huán)節(jié)出了問題，都會(huì)影響到女性的正常受孕。個(gè)人認(rèn)為對于年輕夫妻，因“計(jì)劃懷孕”導(dǎo)致緊張等不良情緒是完全沒必的。而且有太多要求的性生活可能增加了許多負(fù)擔(dān)，失了性福也失去了幸福真的是得不償失。對于有不孕史、宮外孕史、或?qū)τ猩蟮母啐g女性，可以監(jiān)測排卵同房，這樣可能能增加生育機(jī)會(huì)。本文系涂肇中 醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月29日5594
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胡春秀主任醫(yī)師 武警特色醫(yī)學(xué)中心 生殖醫(yī)學(xué)科 今日接到一個(gè)咨詢，這位患者輸卵管積水，告知只能做試管嬰兒，做試管嬰兒前必須做結(jié)扎，她照著做了。后來連續(xù)做了五次試管嬰兒，都沒有成功?，F(xiàn)在想恢復(fù)輸卵管的功能，把結(jié)扎的輸卵管解開。問我：還有沒有機(jī)會(huì)？ 一看這樣的提問，我的心里就開始隱隱作痛。實(shí)際上，不孕的治療需要規(guī)范，選擇治療方法也需要有先后順序。許多患者走了彎路，甚至走到了治療的絕路，才回頭來看，還可不可以從新來過。 有的路，可以回頭。有的路，回不了頭。 輸卵管問題的不孕，很常見，尤其是有過流產(chǎn)經(jīng)歷的患者。但是如同刑法定罪，有輕罪，有死罪之分。輸卵管受損，也是有輕重程度的區(qū)別。有的輸卵管，僅僅是局部有些堵塞，有的僅僅是周圍有些粘連，有的可能是傘端的異常，有的可能是積水粘連。在腹腔鏡下更能區(qū)分受損的嚴(yán)重程度。 但不是所有的輸卵管受損都不可逆，也不是所有的問題都能通過輸卵管造影來發(fā)現(xiàn)。造影是通過跟蹤造影劑的經(jīng)過來發(fā)現(xiàn)問題，發(fā)現(xiàn)的只是輸卵管管腔里的問題。對于輸卵管周圍是什么樣子，能不能夠采卵，都不能知道。 但是造影發(fā)現(xiàn)輸卵管積水就切掉，或者結(jié)扎。真的是有些讓人遺憾。等于一個(gè)判官，很輕率地定了死罪。輸卵管積水，也有嚴(yán)重程度之分，積水的體積，傘端的厚薄，周圍有無粘連，粘膜受損的程度，都是我們判斷輸卵管還有沒有功能的因素。怎么能夠一上來先斃掉呢？ 當(dāng)然，對于輸卵管積水，修復(fù)是需要功夫的。修復(fù)是需要技巧的，這倒不是人人能做到。為什么我經(jīng)常會(huì)說一句話，微創(chuàng)助孕，最佳手術(shù)機(jī)會(huì)只有一次。本來已經(jīng)受傷的輸卵管，如果不恰當(dāng)?shù)牟僮?，不恰?dāng)?shù)妮斅压茉炜冢膊粫?huì)很好的恢復(fù)功能。輸卵管積水，修復(fù)后預(yù)防再次粘連和積水，也會(huì)有手術(shù)技巧的要求。 但是上來就做結(jié)扎，畢竟就斷了后路。因?yàn)檩斅压芊e水的結(jié)扎，會(huì)和以前為了避免計(jì)劃生育做的結(jié)扎是兩回事。結(jié)扎方法，結(jié)扎部位，結(jié)扎后輸卵管的長度都不一樣。計(jì)劃生育的結(jié)扎，通過輸卵管吻合，還可能恢復(fù)功能，還有生孩子的機(jī)會(huì)。輸卵管積水的結(jié)扎，只是為了試管嬰兒的方便，不會(huì)留后路。 這已經(jīng)不是第一次了，遇到這樣的問題。任何治療方法都不能使所有的不孕病人懷孕，試管嬰兒也是一樣。像今天咨詢的患者，五次試管嬰兒都沒有懷孕，又不能把她的輸卵管再重新恢復(fù)到結(jié)扎以前，她的遺憾又有誰知道呢？ 所以，謹(jǐn)慎選擇方法，給輸卵管不孕的患者，輸卵管一條生路，就是給更多的患者，更多的選擇和希望，有什么不可以嗎？我是胡春秀，來自武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。這篇科普是我的原創(chuàng)，如需轉(zhuǎn)載請注明出處。樂意與大家分享健康，分享快樂。2016年04月06日8065
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