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郭銘川主治醫(yī)師 深圳大學附屬華南醫(yī)院 婦產科 1.末次月經孕周的計算規(guī)則是以末次月經的時間點為0點開始計算的。而事實上，以末次月經開始計算的孕周，孕0～2周這段時間，妊娠根本就還沒有發(fā)生。而孕0周的時候，將要和精子結合的卵子已經開始激活并發(fā)育了，在孕2周的時候，這個卵子將發(fā)育成為優(yōu)勢卵泡，并和精子結合形成受精卵，而這個時候才是胎齡的開始，也就是說孕齡2周＝胎齡0周。孕齡的前兩周并不是懷孕狀態(tài)，也可以理解為孕齡其實是從卵子的發(fā)育開始算的。醫(yī)生計算孕周不喜歡用月為單位，因為所有的臨床診斷，臨床處理原則，都是以周為單位的，所以希望大家的思維和醫(yī)生思維保持一致，腦子里盡可能記多少周孕，而不要記懷孕幾個月。孕齡280天（＝40周）為孕產期，37周～42周分娩都算足月，小于37周算早產，大于42周為過期。而分娩最適宜的孕周時在39～41周。對于月經周期規(guī)律的人而言，孕齡計算，以末次月經為起點算是非常簡便且比較準確的。因此希望女性朋友們在計劃懷玉這件事情上，養(yǎng)成記錄月經的習慣。記住，是來月經的第一天，而不是月經干凈的那一天。其他方式核算孕周，最后都會校正為末次月經表達模式。2.B超核算B超核算孕周必須要根據(jù)妊娠早期B超來看。妊娠中晚期的B超就沒有參考價值了。因為早期的時候，大家都沒多少差別，都是由一個相同大小的細胞發(fā)育而成的，越往后長差別越大。這個應該很容易理解，新生兒出生的時候大小相差不過兩三厘米，成年后則可能是幾十公分，正如我們不能以人的身高來判斷人的年齡一樣。我們一般會參考11周以內的B超報告，比較簡單的計算方式是，胎芽長度大約每天長1mm，B超能看見胎芽的孕周大約是6～7周，估算為6周＋5天，那么推測孕周就大約是「6＋（5＋胎芽長mm）／7」周。孕周很小的時候，B超單上會寫胎芽長度，如果孕周稍微大一點，胚胎長到幾十個毫米的時候，B超報告上會寫"頂臀長"，所以"頂臀長"＝"胎芽長"。還有，胚胎出現(xiàn)原始心管搏動的時間是很固定的，6周一般都能看到胎心，因此如果B超能看到胎心搏動了，至少說明胚胎已經有6周了。（精度好的超聲，5周多點就能看見）如果沒有孕早期的B超報告，孕中晚期B超也會根據(jù)胎兒大小估算孕周，但是這個估算的準確性就大打折扣了，越晚誤差越大，和實際孕周相差個一兩周都不成問題。3.胚胎植入日期IVF的胎兒，孕周計算是根據(jù)胚胎植入日期來的。通常胚胎的移植時間會是在培養(yǎng)的第2、3天，也可能是第五天移植，移植也就是要讓胚胎著床。正常情況，自然受孕一般也是在受精卵形成的第6～7天著床，胚胎移植后，到成功著床也會需要一點點時間，所以雖然移植的時候，胚胎已經在體外發(fā)育了幾天，但是著床本身還是充滿不確定性的，所以我們還是會把移植日作為胎齡起點，往前推14天作為孕周起點。4.排卵日如果監(jiān)測排卵懷上的，也可以這么計算，通常監(jiān)測排卵的人，也會知道同房的日期，受精卵形成久發(fā)生在排卵后48小時內。我們可以把排卵日往前推14天為末次月經，作為孕周計算的起點，當然這個日期也可能不是真實的末次月經。5.同房日期如果你非?？隙ㄒ约按_定那一個月只同房了一次，那之后再沒有通過房，并且清楚記得日期，可以認為這天就是受精日，往前推14天為末次月經，作為孕周計算的起點。6.妊娠期的癥狀這個不是用來計算孕周用的，因為癥狀這東西太主觀了，差異太大了，太不靠譜，但是可以驗證我們核算出來的孕周，在對比妊娠癥狀出現(xiàn)的時間，看是否合孕周相符合。比如，早孕反應（惡心、嘔吐等）通常在40天左右出現(xiàn)，11～12周顯著減輕或者消失，尿頻的癥狀多出現(xiàn)于60天左右，12周后子宮出盆腔多半就消失了。最早可以在16～18周出現(xiàn)胎動，晚一點的20周左右感知胎動，要是相差太大，就要懷疑是不是孕周算錯了?！陆浿芷陂L，怎么計算孕周？周期太短又怎么算孕周？孕周的計算，我們是假定月經周期為28天，然后再以末次月經為起點開始計算的。實際上，真正可以精確核算孕周的數(shù)據(jù)應該是受精卵形成的日期，而這個時間是無法知道的。因此我們只能通過推算排卵日來計算。月經周期中，前半周期為卵泡期，排卵后的后半周期為黃體期，黃體期時很恒定的，因為月經黃體只有14天壽命，14天后如果沒懷孕就會來月經。因此，月經周期長的人，實際上是卵泡期長，相反周期短的人，實際上時卵泡期短。因此，對于月經周期特別長，或者特別短的人，我們可以根據(jù)期周期特性，重新校正孕周?！陆浺?guī)律怎么算孕周？首先要明確如何算月經不規(guī)律，月經周期上下波動在1周以內都算規(guī)律，如果波動大于7天，就算不規(guī)律了。比如，一會兒提前5天，一會兒延后4天，就不規(guī)律，但是偶爾提前2天或者延后2天還是算規(guī)律的。周期不規(guī)律，首選孕早期的B超核實孕周，醫(yī)生更愿意相信客觀數(shù)據(jù)。孕早期B超>同房日期>孕中晚期B超同房日期和孕中晚期B超可以相互印證，互為補充，沒有哪個方法是很準確的。～月經很亂或者不記得末次月經，同房日期不可用，孕早期B超也沒有，怎么辦？沒辦法，怎么算都不可能準確了。只能麻煩您仔細回憶你妊娠期的各種癥狀出現(xiàn)的時間，能說出年月日最好，然后根據(jù)當前能找到的最早的B超，相互印證。這算是沒辦法的辦法了。所以尤其要鄭重提醒每記性從來不記月經的妹子們，別為難醫(yī)生了，長點心吧！～為什么B超報的孕周和我的孕周不相符合？"我明明是25周，為什么B超單上寫的"相當于24周宮內孕"？"這是B超根據(jù)做B超當時胎兒身體測量的數(shù)值推算的孕周，是根據(jù)胎兒大小推算的。"那就是我的胎兒偏小了，那該怎么辦？怎么吃能讓胎兒長大一點？"朋友，胎兒不是越大越好！現(xiàn)代人不缺營養(yǎng)，胎兒個頭小，很多時候不是靠你多吃它就能長大的；更多時候，胎兒個頭小，實際上是因為胎兒本來就長不大，我說"長不大"不是說它就不長了，而是它長得慢而已。它本來就長得慢，很多時候是由于它的"內因"決定的，而不是我們在外部能左右的。并且，不是每個胎兒生長速度都一樣，不是每個胎兒都一樣大，正常值不是一個固定值，而是個范圍，只要它在繼續(xù)長，不要緊的，好嗎！還有一點，你認為B超就那么準確嗎？不要想多了，如果B超是萬能的，那怎么會有B超發(fā)現(xiàn)不了的畸形呢。所以B超測量出來偏大偏小，未必都準確。作者：郭銘川微信公眾號：郭大夫科普時間新浪微博：婦產科小號郭銘川2016年02月20日
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彭澎副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 不管是正在備孕的同志們，還是月經不規(guī)律需要探索病因的患者，監(jiān)測排卵都是一個重要的步驟。對于備孕的患者，監(jiān)測排卵后指導同房能夠提高受孕的幾率；對于不孕的患者排卵監(jiān)測是診斷不孕原因的“規(guī)定動作”；對于月經紊亂的患者，監(jiān)測是否有規(guī)律的排卵是發(fā)現(xiàn)病因蛛絲馬跡的重要方法。排卵監(jiān)測的方法不少，常用的有基礎體溫測定、B超監(jiān)測、黃體期孕酮監(jiān)測和排卵試紙監(jiān)測。基礎體溫監(jiān)測要求有規(guī)律的睡眠時間和長期（3個月）相對嚴格的檢測方法，而且影響準確性的因素比較多。B超監(jiān)測雖然最準確，但是要常常跑醫(yī)院比較麻煩。孕酮監(jiān)測需要去醫(yī)院抽血，結果也可能受干擾。因此很多人選擇排卵試紙監(jiān)測法：一泡尿，把試紙丟進去，幾分鐘后看結果，ok！多么簡單易行。確實，排卵試紙監(jiān)測是一個簡便易行的辦法，但是這么一種“小動作”，也包含不少“大學問”。 1.排卵試紙為什么能監(jiān)測排卵？ 人體排卵之前，有一種叫做黃體生成素（LH）的激素會突然升高。升高的LH在尿中能夠被試紙檢測到。如果發(fā)現(xiàn)尿中出現(xiàn)了大量的LH，說明24-48小時即將排卵。因此，試紙并不是真正去檢測有沒有排卵，而是通過監(jiān)測尿里有沒有高水平的LH來預測是否即將排卵。那么問題來了： 2.排卵試紙陽性就一定有排卵嗎？ 既然試紙檢測的是尿里的LH，那么不管排不排卵，只要尿里出現(xiàn)了高水平LH就可能被試紙監(jiān)測到而認為即將排卵。其實更進一步說，除了LH以外，另外一些和LH很像的激素（比如HCG、TSH、FSH）也可能被試紙檢測到。因此，懷孕的女性（HCG升高）、注射HCG（比如促排卵時）、以及其他能夠引起TSH或FSH升高的情況（某些神經系統(tǒng)疾病和甲狀腺疾病，以及使用某些特殊的藥物），都可能造成尿里出現(xiàn)高濃度的非LH。這時候排卵試紙陽性并不能說明即將排卵。另一方面，就算真的是LH升高，是不是一定就會排卵呢？也不一定。多數(shù)情況下LH升高（醫(yī)學上叫出現(xiàn)“LH峰”）確實在數(shù)小時-48小時內會排卵。但是有一種少見情況叫做“未破裂卵巢黃素化綜合征（LUFTS）”，這類患者排卵前有LH升高，卵泡也能成熟，但就是不能破裂排卵，這類患者是不會懷孕的。 3.排卵試紙陰性就一定不排卵嗎？ 排卵試紙陰性（一條杠、甚至沒有橫杠）的可能原因就更多了。比如試紙過期或者受潮失效了、測試前喝了大量的水導致尿液過度稀釋、試紙在尿液中浸泡時間不夠、把試紙的檢測端搞反了等等。因此出現(xiàn)排卵試紙檢測陰性結果，首先要確保試紙在有效期且保存良好，使用方法要正確。有些時候會出現(xiàn)提前排卵或偶發(fā)排卵，這時候用常規(guī)方法推測的LH檢測時間就不準確，完全可能在預測的時間內檢測不到LH峰出現(xiàn)。總結而言，在身體健康、沒有使用HCG等特殊藥物、正確使用合格試紙的情況下，排卵試紙檢測到2條杠說明即將排卵的可能性比較高。排卵試紙只能作為監(jiān)測排卵的初篩辦法，精確確定是否有排卵需要B超等更準確的方法。本文系彭澎醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2015年11月20日21813
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胡春秀主任醫(yī)師 武警特色醫(yī)學中心 生殖醫(yī)學科 今天的門診太讓人開心了。無論多忙，我都要抽出時間來和大家分享這份快樂。 一個我們認為不可能懷孕的不孕患者，她確確實實的自然懷孕了，而且是宮內正常懷孕，能不讓人興奮嗎？ 在我的門診時間，提前在病房查房后，匆匆趕到我的診室。我特別喜歡這樣的場景：在診室外候診區(qū)，等著我的鐵桿患者，熱情地和我打招呼，有提前預約的，也有術后復查的，有不孕微創(chuàng)助孕手術的，也有其他婦科疾患微創(chuàng)手術的。這些患者我一部分眼熟，能準確地知道她們的病情和變化隨訪。今天，就有一位面熟的患者，臉上泛著紅光，看我走向診室跟我揮手微笑，安靜地等著叫號。我大概記得，她是不孕患者，應該是術后按照我們的約定來復查的，沒有太在意。 等到她被叫進診室的時候，她迸發(fā)出來的興奮和熱情，跟候診時判若兩人，眼睛發(fā)亮，急急地問，胡大夫，胡主任，你還記得我嗎？我本來等著做試管，可是，你知道嗎，我月經過了十幾天沒來啦，不想吃東西，可能我懷啦！ 在接下來的簡短時間里，我們很容易驗證她的想法：彩超已經證實宮內自然懷孕，血HCG也增高得非常的合理。 在診室內聽到懷孕的消息，當然是讓人開心的事，因為時常能聽到，有的是在門診調理后就懷了，有的經過微創(chuàng)助孕后懷的。在繁忙的工作中，短暫快樂之后會把精力投入下一個患者。除非很有故事有細節(jié)。不過，當我習慣性打開記錄不孕患者治療的資料時，我也開始尖叫起來：你，是真的懷了？你告訴我術后你做了什么？ 她說：“出院前查房的時候，你已經告訴我，自己懷孕機會小，盆腔里的粘連太重了，輸卵管損傷很嚴重，自己懷孕機會小，但是經過手術后，粘連分開了，輸卵管和卵巢被分離出來，雖然自己懷的機會少，但有了做試管嬰兒采卵的機會，讓我恢復3月后做試管嬰兒。所以，我沒有思想負擔了，也不天天去想懷孕的事了，正等著這次月經后去做試管，沒想到就懷了。我太幸福了，我們全家都特別高興?！?我當然知道，我對她說過什么，因為每個手術患者我都有記錄，每個患者術后我都有個性化的治療計劃。我這么問她，只是想知道她的心態(tài)是什么樣的。她說的一點沒錯，她的盆腔里，粘連很重，輸卵管扭曲，管腔狹窄，在用導絲去疏通輸卵管時，我是反復做了三次努力的，最后輸卵管只是部分通暢。除此之外，卵巢被包埋，如果不做這樣的手術，直接去做試管嬰兒的話，在采卵的過程中，因為卵巢位置的改變，很容易穿破大血管引起生命的危險，或者取卵困難。所以，與其他患者相比，她的生育功能受損是相當嚴重的，實際上，我并不看好她自己懷孕。 但是，她懷了，這是奇跡嗎？如果是奇跡，怎么發(fā)生的呢？ 這是我特別想和大家分享這位患者故事的一個原因。事實上，在我所做的數(shù)千例的患者中，許多不孕患者并非單一因素引起不孕，比如輸卵管傘端可能有問題，輸卵管周圍可能有粘連，或者盆腔子宮內膜異位癥，卵巢多囊和卵巢表面的改變影響排卵，子宮腔形態(tài)異常，或者子宮內膜不容易接受胚胎。但是，許多問題是通過手術很容易就解決的，每個患者術后我都會整體評價一下自然懷孕的機會。但是，那些我覺得很容易懷孕的患者，很多并沒有像我想象的那樣容易懷孕，甚至有的還去做了試管也沒有懷。而有為數(shù)不少的患者，我判定她懷孕的機會太少，她倒懷孕了。 這，與手術無關。同樣是我做的手術，同樣的標準，同樣的計劃。唯一不同的是，患者的心態(tài)和心理壓力。 在所有不孕患者身上，都能看到心情壓抑的影子。這些給我們帶來驚喜的受孕患者中，都有一個共同的特點，那就是，她們特別放松，她們不再糾結要自然懷孕的事了，她們有的打算保養(yǎng)孩子，有的打算恢復體力后，再用別的方式懷孕。人的懷孕是一件奇妙的事情，當你不去在意的時候，愿望往往就實現(xiàn)了。人在放松的時候，全身會放松，通過微創(chuàng)助孕手術已經恢復結構的輸卵管和卵巢，其功能倒是能發(fā)揮到極致。本來只是機會少而已，并非絕對不能懷孕。放松了全身協(xié)調了，就有了懷孕的機會。 所以，許多愿望的實現(xiàn)，除了別人幫助你，很多時候，是需要自己幫助自己。 我是胡春秀，來自武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院（武警后勤學院附屬醫(yī)院），這篇科普是我的原創(chuàng)，若需轉載請注明出處。我的特長是微創(chuàng)手術和微創(chuàng)助孕。2015年04月02日9881
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李媛主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-四川 線上診療科 范瑋琪誕下雙胎，引來大家的羨慕，并獲得大家的祝福。有傳聞說范瑋琪大方承認自己婚后三年沒有懷孕，是通過促排卵才懷上雙胎的。那么，自然受孕與促排卵到底是怎么回事呢？ 正常的夫妻，性生活正常，一年內的懷孕成功率為90%。一個正常的月經周期為28天，包括月經期、卵泡期和黃體期。在上一月經周期的黃體晚期，有一批卵泡就已經開始生長，一直到卵泡期。在月經周期的第7天，因為體內激素的作用，這一批卵泡中只有一個卵泡最終能繼續(xù)生長，其他的卵泡都會閉鎖，至月經周期的第11-13天，這個卵泡能長大到18mm，即到了排卵前的狀態(tài)。這時候，有一種叫做促黃體生成素的激素會達到峰值，它預示著卵泡的破裂、卵子的排出。在自然周期監(jiān)測排卵的過程中，我們便通過測尿LH來判斷是否即將排卵。如果試紙陽性，便指導患者同房，同房后，卵子和精子在輸卵管相遇，形成受精卵，再經輸卵管進入子宮腔內種植。如果這個月到了該來月經的時候沒有來月經，就可以抽血查HCG判斷是否懷孕。 然而，有時候因為各種原因，卵泡的生長發(fā)育并不那么順利。有的女性卵泡提前募集和選擇，表現(xiàn)為月經周期時間變短；有的女性卵泡長不到18mm大小就排出了；也有的女性月經周期沒有卵泡生長發(fā)育，稱為無排卵。這個時候需要考慮使用藥物幫助她們，使卵泡正常的生長發(fā)育。 在促排卵過程中，常用的促排卵藥有克羅米芬和來曲唑，她們促排卵的機理不一樣，但是殊途同歸，都是通過調整體內激素，使原本將異常生長的卵泡，正常的被募集、選擇，進入正常的生長發(fā)育軌道并成熟。因為每個人對藥物的敏感性不一樣，并存在個體差異，有一部分女性在促排后會長出2個或2個以上的卵泡，但這并不是提前消耗以后用的卵泡。前面提到，正常情況下，每個周期會有一批卵泡募集，但是最終卻只有一個卵泡成熟，其他的卵泡則閉鎖。在促排過程中，只是將原本會閉鎖的卵泡充分利用起來，不讓它們閉鎖，讓他們都進入生長發(fā)育的軌道并成熟。所以，促排卵不會導致卵巢提前衰竭。 范瑋琪就很幸運，卵巢同時有兩個卵泡成熟，于是懷上了雙胞胎。再次祝福這位幸福的媽媽！2014年08月31日10879
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郁琦主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內分泌與生殖中心 在網(wǎng)上咨詢不育的人非常多，但請大家記住三個基本原則：1）不育是試出來的，也就是大多數(shù)人都不是絕對懷不上或肯定能懷上，發(fā)現(xiàn)的原因都只是可能的原因，到底是不是原因，試了才知道，首先診斷不育就需要試一年；2）不是所有夫婦都肯定能有孩子的，這雖然有些殘酷，但卻是事實，其實所有病都是這樣，可能治好，也可能治不好，只不過不育最后治不好最終怎么也懷不上的可能性比別的病治不好的可能性要大一些；3）不育只是懷不上孩子，大多數(shù)情況下不育并不影響人的健康，而某些治療不育的措施，特別是手術，包括試管嬰兒等，卻可以個人帶來傷害。1.不育的診斷不育是指正常的性生活并未采取避孕措施12個月后未妊娠。一對夫婦，即使什么問題也沒有，在自然狀態(tài)下，每個月只有一次排卵，懷孕的機會大約是20%~25%，那么一年下來，12個月，大約是80%~90%。因此目前的定義是一年，正常性生活，未能懷孕，即為不育。這已經考慮到現(xiàn)在人要孩子逐漸高齡，以往的定義是兩年。2.不孕與不育從字面意思上看這種解釋應該是不孕，而不育則可解釋為懷孕但不能生育。目前將二者通稱為不育。3.不孕的分類原發(fā)不孕：正常性生活一年，未避孕，未妊娠。繼發(fā)不孕：原有妊娠史，以后有正常性生活一年未避孕未妊娠者。4.不育的發(fā)生率受社會環(huán)境、經濟發(fā)展、文化程度及醫(yī)療設備等條件影響發(fā)病率。全球各地區(qū)報告不育發(fā)病率為2%-32%，一般為10%。美國：1965至1985年已婚夫婦中占13%；我國，津京滬地區(qū)約5%，西北地區(qū)約20%，可見一個國家內亦可因地區(qū)不同而發(fā)病率不同。5.不育的病因不育的原因有許多種，世界衛(wèi)生組織1992年曾經調查發(fā)達國家8500對不育夫婦中，女方不育約占37%，男方不育約占8%，雙方因素不育約占35%，不明原因不育約占5%。北京協(xié)和醫(yī)院徐苓教授等統(tǒng)計1986年4月至1988年2月婦科不育門診1024例不育患者的不育病因，其中器質性病因40.3%，內分泌原因38.3%，多因素原因14.7%，不明原因6.7%。具體因素有以下幾種：排卵障礙 ②生殖道異常 ③ 精子異常 ④種植過程異常?！九怕颜系K】● 下丘腦功能障礙（38%）：神經性厭食、營養(yǎng)不良引起的過度消瘦、精神緊張、極度勞累或劇烈運動等均會引起閉經?！?垂體功能障礙（17%）：高泌乳素血癥、空蝶鞍綜合征、席恩氏綜合癥?！?卵巢功能障礙（45%）：卵巢早衰、多囊卵巢綜合征。【生殖道異?！俊?宮頸因素：宮頸功能不全：宮頸管過短、宮頸內口松弛，宮頸炎癥：嚴重糜爛、分泌物異常?！?子宮因素：各種畸形如：鞍形子宮、縱膈子宮、雙角子宮、單角子宮、Asherman綜合征等，子宮黏膜下肌瘤肌、子宮肌腺癥、宮腔粘連等?！?子宮內膜異常：子宮內膜過薄、過厚、內膜息肉。● 卵管因素：不通、機能異常（傘端）?！?嚴重的盆腔粘連：盆腔炎造成的粘連，盆腔手術造成的粘連?！揪寒惓！磕蟹讲荒墚a生足夠的和活動能力正常的成熟精子，如： 無精癥，先天性睪丸發(fā)育不全、睪丸炎。促性腺激素缺乏，高泌乳素血癥，輸精管堵塞性交困難，陽萎、逆行射精，自身免疫性疾病，藥物、緊張或全身性疾病等?！痉N植過程異?！渴芫言缙诎l(fā)育缺陷，胚胎與子宮內膜之間的相互作用異常?！酒渌孔訉m內膜異位癥、免疫性疾病、全身性疾病等?？偟膩碚f，在不育中排卵障礙占27%，精液不正常占25%，輸卵管問題占22%，子宮內膜異位癥占5%，不明原因不育占17%。6.不育的檢查方法任何一個或幾個環(huán)節(jié)異常即可影響生育過程，不育可由單一因素造成的，也可由多因素造成，全面分析夫婦雙方不育的原因，制定切實可行的治療方案是有的放矢治療不育的前提?！静∈凡杉楷F(xiàn)病史：不育的年限，是否采取避孕措施，性生活是否1-2次/周，如果是夫妻兩地，要了解每月或每年同居的時間，還要了解前次妊娠的詳細情況，如：有無流產史、刮宮史、產后有無出血或感染史。月經史：初潮年齡，月經周期、經量、是否痛經、痛經服用何種藥物，若有月經稀發(fā)或閉經，要詢問出現(xiàn)月經改變的時間，有無功能性出血和貧血，服用何種藥物治療，效果如何。黃體酮實驗有無撤退性出血，是否用人工周期，最后用藥時間。既往史：是否做過有關不育的檢查，是否監(jiān)測過排卵，有無排卵，是否做過輸卵管通液，輸卵管造影，宮腔鏡、腹腔鏡等，結果如何。有無婦科疾病如：子宮肌瘤、子宮內膜異位癥或盆腔炎。有無其它全身病史如結核或手術史?！倔w格檢查】量身高、測體重是否存在性發(fā)育異常的可能?？吹诙哉靼l(fā)育，尤其是乳房發(fā)育情況，若發(fā)育差，考慮存在體內雌激素水平低的可能，乳暈或臍下有多毛則考慮有體內雄激素水平高或多囊卵巢綜合征的存在。若有泌乳要考慮高泌乳素血癥和空泡蝶鞍、垂體泌乳素瘤的可能。婦科情況：外陰與陰道：先天畸形、陰道炎癥，宮頸：宮頸閉鎖、糜爛、息肉及囊腫，宮頸粘液的性質和量，子宮：大小、位置、形態(tài)、軟硬度、活動度、壓痛；雙側附件：包塊、壓痛及炎癥，宮骶韌帶有無觸疼結節(jié)。【男方精液檢查】精液檢查正常值：精子濃度為20 × 106/ml以上，活動率為75%以上，射精后60分鐘內活力為快速向前運動（a級）25%以上，向前運動（a級+b級）50%以上，白細胞應少于1× 106/ml。診斷男方因素不育要重復測定精液常規(guī)。測定方法：不排精3-5天，兩次精液采集時間不應少于7天或多于3個月。精液檢查中的一些常見疑問（1）首先要檢查的是男方精液。因為這個檢查無創(chuàng)傷，簡單而且便宜。有很多女性患者甚至腹腔鏡手術都做了，沒任何問題，結果一查精液很差；還有的夫婦說以前懷過，精液肯定沒問題。懷過只能說明當時沒問題，女方當時不也懷過嗎？怎么不認為女方沒問題呢？雙方都得查。（2）精液檢查也有標準的，我不是男科大夫，在此不便多說。但有一點是肯定的，所謂正常值是根據(jù)人群中的平均分布計算的，并不意味著比正常值稍低一些就完全無可能懷孕了。但到底多低就懷不上了其實也沒有一個標準，比如大家常說的少弱精和嚴重少弱精就沒有定義。（3）畸形精子癥就更是一個玄乎的事，理論上說，4%的正常精子就不算畸形精子癥。其實就是精子長得與正常精子形態(tài)有一點不同，里面的遺傳物質和精子的使卵母細胞的受精能力不一定就差，所以只能稱之為非正常形態(tài)精子。這就又應了我前面的話，不育是試出來的。（4）精子有一些輕微的異常，到底影不影響懷孕呢？要看在其他因素都正常的情況下有沒有嘗試過，如果嘗試了一年沒懷上，那就認為有問題了。所以在此再次呼吁育齡人士能要就盡早要孩子，不要到了高齡，經濟條件準備好了，身體條件則過期了，再試來試去，就真的育不成了?！据斅压軝z查】輸卵管通液：優(yōu)點為簡單、安全、有效，準確性可達70%。缺點：不能區(qū)分一側通或雙側通或哪一側通；無助于病因的診斷；宮腔或輸卵管腔增大可造成輸卵管通暢的假象；輸卵管痙攣亦可造成輸卵管不通的假象。子宮輸卵管碘油造影：優(yōu)點：可以全面顯示子宮腔及輸卵管腔內部情況；有助于診斷如：宮腔粘連、生殖道畸形、子宮粘膜下肌瘤、子宮肌腺病、生殖道結核等；可攝片長期保存。缺點：不能準確反映盆腔病變，不能準確反映粘連程度，檢查前應做過敏試驗。【不育的排卵檢查】基礎體溫（BBT）測定：雙相為有排卵，10%為卵泡不破裂黃素化可能。單相為不排卵。孕激素水平測定：黃體中期血清孕激素水平大于3ng/ml，提示有排卵。B超：監(jiān)測卵泡大小、子宮內膜厚度、后穹窿有無積液。監(jiān)測卵泡生長和優(yōu)勢卵泡破裂可以作為排卵的證據(jù)。另外同時可以觀察子宮大小、有無畸形、子宮肌瘤、卵巢大小、有無多囊卵巢和盆腔包塊等。排卵試紙測排卵：在排卵前后使用排卵試紙有助于確定有無排卵和排卵的時間，通過測定尿中LH峰了解排卵時間。【腹腔鏡】：全麻下在臍部和雙側下腹部分別行一個1.0cm和兩個0.5cm的小切口，插入腹腔鏡及操作器械，觀察盆腔臟器的外觀、形態(tài)與色澤、能否活動、盆腔內有無粘連、結核以及子宮內膜異位病灶等。準確率可達90%。同時進行一些操作：分離盆腔粘連、輸卵管造口、剔除囊腫、燒灼子宮內膜異位癥病灶、卵巢打孔等。缺點為：手術并發(fā)癥有出血、傷口感染、損傷臟器、手術失敗的可能。7.輸卵管檢查方法的選擇原則上按簡單到復雜的順序：通液-子宮碘油造影-腹腔鏡，某項輸卵管檢查半年后如仍不能妊娠，再進行下一項檢查。如果懷疑有子宮畸形或結核，可優(yōu)先考慮造影，如果懷疑有子宮內膜異位癥或盆腔粘連，可以優(yōu)先考慮腹腔鏡，手術失敗或術后經促排卵治療后仍不孕可考慮體外受精-胚胎移植（IVF-ET）。8.與月經有關的不育檢查項目在早卵泡期：月經2-4天，抽血查FSH、LH、PRL、E2、T0。卵泡期：B超監(jiān)測卵泡和子宮內膜及輸卵管檢查。排卵期：B超監(jiān)測卵泡和子宮內膜交媾實驗。黃體期：B超查子宮內膜厚度，抽血查E2、P。9.排卵障礙的治療單純的排卵障礙：無排卵患者如果擁有一個完整的下丘腦—垂體—卵巢軸，體內有一定內源性雌激素水平，也就是說，可以單用孕激素撤退出血的，就可以應用枸櫞酸氯米芬（氯米芬），服用方法：一般起始劑量為每日50mg口服，月經第3-5天，連續(xù)服用5天，如無排卵，則下一周期加至100mg，如果用至150mg時，仍無排卵稱為氯米芬抵抗。氯米芬簡便、價廉、有效、安全，排卵率可達70%，妊娠率可達30%，產生多胎妊娠和卵巢過度刺激的危險較低。氯米芬副作用：血管舒縮癥狀，附件疼痛，惡心、頭痛，罕見的還有視覺模糊或閃光點。多囊卵巢綜合征多伴有胰島素水平的增高，LH增高，雄激素增高。促排卵之前應先糾正嚴重內分泌代謝障礙，在促排卵過程中可同時應用二甲雙胍，常用劑量每日50mg~150mg口服。低促性腺激素性性腺功能減退：應用促性腺激素促排卵，在月經周期的第2~3天開始每日肌注FSH或FSH/LH75~150IU，同時必須有B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，如果卵泡發(fā)育不理想，可加大劑量，直至優(yōu)勢卵泡長到18mm，可肌注MCG5000-10000IU，36小時后性生活或人工授精。這是一個高度個體化的促排卵方案，沒有一定之規(guī)，在實施過程中，要特別注意因人因時調整方案，注意卵巢過度刺激的風險。高泌乳素血癥和垂體微腺瘤的促排卵治療：應用溴隱亭治療，在降低泌乳素的同時，即可恢復排卵。10.子宮異常及輸卵管阻塞的手術治療對于通液或造影診斷的輸卵管堵塞的患者，可以考慮行腹腔鏡的手術治療，術中分離粘連，整理卵管，使卵管通暢。如果存在輸卵管積水，要根據(jù)患者的年齡、排卵情況，男方精液常規(guī)，患者的意愿，來選擇輸卵管傘斷的造口或是輸卵管根部的離段術。因為離斷術后只能依靠輔助生育，而造口還可自己試行懷孕。但嚴重的輸卵管積水，輸卵管功能已經基本喪失，特別是如果傘端已經破壞，輸卵管已經基本失去拾卵能力，開口保留卵管實無必要，且手術后一方面妊娠機會極小，且很快又會發(fā)生新的粘連并再次積水。但患者心理上很難接受，需要詳細溝通。子宮內膜息肉、宮腔粘膜下肌瘤、宮腔粘連的行宮腔鏡手術，子宮肌層肌瘤（＞4cm）壓迫內膜造成不育時，應用腹腔鏡手術剔除，子宮畸形如子宮縱膈或弓狀子宮可行宮腔鏡手術治療。11.不育手術治療的細則手術時盡量恢復輸卵管的形態(tài)和走向，盡量減少對卵巢的燒灼，由于促排卵藥物的發(fā)展，對卵巢的楔形切除和打孔的必要性目前存在爭論，盡量分離粘連，手術時常規(guī)通液。12.男方精液異常精液檢查有正常值，正常值是根據(jù)人群中的平均分布計算的，并不意味著比正常值稍低一些就完全無可能懷孕了。但到底多低就懷不上了，其實也沒有一個標準，比如大家常說的少弱精和嚴重少弱精就沒有定義。畸形精子癥就更是一個玄乎的事，理論上說，4%的正常精子就不算畸形精子癥。其實就是精子長得與正常精子形態(tài)有一點不同，里面的遺傳物質和精子的使卵母細胞的受精能力不一定就差，所以只能稱之為非正常形態(tài)精子。精子有一些輕微的異常，到底影不影響懷孕呢？要看在其他因素都正常的情況下有沒有嘗試過，如果嘗試了一年沒懷上，那就認為有問題了。所以在此再次呼吁育齡人士能要就盡早要孩子，不要到了高齡，經濟條件準備好了，身體條件則過期了，再試來試去，就真的育不成了。男方精液異常，大部分可以通過IUI獲得妊娠。13.不明原因不孕不明原因不孕的診斷標準是：一對夫婦，女方卵巢功能正常，排卵正常，子宮正常，卵管通暢；男方精液常規(guī)正常，腹腔鏡下未發(fā)現(xiàn)子宮內膜異位癥等器質性疾病，經過12個月的努力仍未妊娠。不明原因不育實際上是由多種因素引起的，如卵泡發(fā)育、排卵、卵母細胞功能、黃體期、和精子功能等方面有輕微改變或男方精液分析在正常范圍的低限。單個因素對不育影響不大，但超過一個因素時，妊娠率就會降低。14.不育的檢查治療流程首先要檢查的是男方精液，因為這個檢查無創(chuàng)傷，簡單而且便宜。有很多女性患者甚至腹腔鏡手術都做了，沒任何問題，結果一查精液很差；還有的夫婦說以前懷過，精液肯定沒問題。懷過只能說明當時沒問題，女方當時不也懷過嗎？怎么不認為女方沒問題呢？所以雙方都得查。單純排卵障礙只需進行促排卵治療，男方精液異常大部分可以通過人工授精（IUI）獲得妊娠，腹腔鏡可以解決大部分女性不育問題，并確診不明原因不育。不明原因不育需要首先進行監(jiān)測排卵和IUI治療，2-3次仍不育則行體外授精（IVF），IVF和ICSI要嚴格掌握適應癥。傳統(tǒng)IVF主要針對女性因素，ICSI主要針對男性因素。詳見輔助生育一章。15.子宮內膜異位癥的治療子宮內膜異位癥的病例中有半數(shù)左右伴發(fā)不育，約有1/3不明原因患者在行腹腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)異位病灶。病情重者可用不育盆腔包塊或粘連等病變解釋不育原因，但輕度子宮內膜異位癥發(fā)生不育的機制尚不甚清楚。目前，從病理生理的角度探索子宮內膜異位癥患者造成不育的原因有前列腺學說，自身免疫反應學說及內分泌學說。對于子宮內膜異位癥的不育患者，首先要男女雙方全面檢查：女方的排卵情況、男方精液情況，評估子宮輸卵管的情況。結合患者意愿、年齡、經濟狀況，決定手術、藥物及助孕治療，盡量縮短診斷和治療的間隔，治療方案個體化，腹腔鏡手術是最好的治療。（1）明確診斷、臨床分期、妊娠評估；（2）分離粘連、恢復解剖、造口；（3）反復手術是不可??；（4）處理巧克力囊腫時，無病理證據(jù)的情況下不行穿刺，第一次手術應行腹腔鏡，復發(fā)性巧囊可行經陰道超聲引導下囊腫穿刺術，穿刺后可注入無水酒精等藥物，3分鐘抽出；（5）助孕技術是最好的治療，腹腔鏡術后積極助孕提高受孕率，半年內妊娠率較高，IVF/ET的成功率明顯低于單純卵管不通患者；（6）多種因素考慮：藥物治療：單純藥物治療不改善生育狀況；復發(fā)率高，只能緩解癥狀，手術+藥物可減少復發(fā)，GnRHa是重度內異癥治療和助孕準備的重要選擇。輕度子宮內膜異位癥，病灶去除較為完全，術后短期（3個月左右）觀察，如未懷孕，可COH/IUI3周期，仍未成功則行IVF。子宮內膜異位癥復發(fā)：經陰道異位囊腫穿刺術，穿刺后行GnRHa治療2-3個周期，進行IVF。（7）子宮腺肌癥患者，妊娠率低，需向患者交代病情，如果為局限性病灶，行手術治療后予GnRHa，使子宮縮小，避免復發(fā)，如為彌漫性，則直接行GnRHa藥物治療，用藥時間根據(jù)子宮形態(tài)而定，一直到子宮形態(tài)恢復正常，立即進行IVF。2014年05月31日58963
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陳雷寧主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 最近接到一位山西不孕癥患者的咨詢電話：多年前她抽血發(fā)現(xiàn)抗精子抗體陽性，當?shù)蒯t(yī)生說這叫免疫性不孕癥，遂聽從建議，自此踏上漫漫轉陰求醫(yī)路。 但是， 在輾轉于大江南北各類醫(yī)院和診所、耗時10 年、花費了8 萬多元、中西藥物吃了幾籮筐之后，她的抗精子抗體卻“我自巋然不動”。現(xiàn)在她已年屆四十，肚子卻依然毫無動靜，于是要求前來生殖中心求助。 又是一個被所謂“免疫性不孕癥”耽誤的典型例子！ 因為，作為從事生殖醫(yī)學的專科醫(yī)生，每天門診見到許多患者拿著外院的封閉抗體、子宮內膜抗體、抗精子抗體、抗卵巢抗體等等一大疊化驗單，前來看這個叫“免疫性不孕”的“病”，讓我深切地感到有義務為不孕癥病友撥開迷霧、指明方向。曾經的“人氣”課題 如果把“免疫性不孕癥”的診治發(fā)展歷程比作一場大戲的話，那么抗精子抗體的發(fā)現(xiàn)就是拉開演出序幕的標志。 上個世紀60 年代初期，在免疫學研究風起云涌的時代大背景下，人們發(fā)現(xiàn)，被注射精子的哺乳動物體內可產生抗精子抗體，而在培養(yǎng)皿中把這種抗體與精子混合可能導致精子活力和穿透宮頸黏液上游的能力降低，因而，人們想當然地把它與生殖能力下降聯(lián)系起來。 上個世紀70~80年代，這一觀念開始深入人心、達到戲劇的高潮，于是有醫(yī)生提出“免疫性不孕癥”的觀點，同時，納入了其他各類生殖道和生殖細胞自身抗體（如子宮內膜抗體、抗精子抗體、封閉抗體、抗透明帶抗體等）。當時認為，免疫性不孕約占整體不孕患者的10%。對這個“疾病”的診斷，在女性方面主要依賴于血液和宮頸黏液中各種抗體的檢測；男性方面則主要以精漿中抗精子抗體含量為依據(jù)。 包括中國醫(yī)學界在內的許多醫(yī)生對此深信不疑，也發(fā)表了不少現(xiàn)在看來相當粗糙的研究報告。但事實又是怎樣呢？“免疫性不孕癥”可能不存在近20 年來，隨著生殖生物學和生殖醫(yī)學的迅猛發(fā)展，人們對免疫機制參與生殖過程的角色，已經有了更加客觀和全面的重新認識。多個建立在科學設計基礎上的多中心、大樣本研究明確指出：免疫抗體普遍存在于正常人體內，就好像人臉上的幾個小黑痣一樣——盡管對于愛美者不是什么好事，但絕不會因此無法見人，勉強祛除反而可能留個疤痕，導致“無事生非”。這些抗體往往是因感染、手術、接觸致敏原等刺激誘發(fā)，也有很多人無法找到明確的原因。目前已經證實，這些抗體在正常生育人群和不孕人群中的發(fā)生率并無太大差別；事實上，相當一部分正常生育的夫婦中，也可以查到這些抗體“異?！?。另外，多年來積累的數(shù)據(jù)表明：不孕癥患者懷孕的概率，并不會因為是否接受了針對抗體的治療而發(fā)生改變。換句話說，這類抗體本身并不會導致不孕癥，針對抗體的治療，也并不能提高自然懷孕或者輔助生殖技術的妊娠率。目前已經有相當多著名歐美學者質疑“免疫性不孕癥”是否真正存在。因此，如果對所有不孕癥患者不問青紅皂白、頭一次來看不孕癥就進行免疫學檢查、甚至進行治療，是不對的。這樣的行為，至少說明有些醫(yī)生對不孕癥知識一知半解，沒有及時更新知識。更何況，有的免疫治療藥物或方法會有比較大的不良反應。事實上，自2000 年以來，國際上以“免疫性不孕癥”為主題的研究已大幅減少，治療報道基本絕跡，它的人氣已經消逝。這場曾經吸引了無數(shù)人眼球的大戲繁華落盡，已經落下帷幕。現(xiàn)在，是應該讓“免疫性不孕癥”回歸其本來面目的時候了。被耽誤的治療世界衛(wèi)生組織最近頒布的《人類精子檢查與處理實驗室手冊》（第五版）里，已經不再推薦不孕癥患者常規(guī)進行抗精子抗體檢測，對于評價宮頸黏液中抗精子抗體濃度的“性交后試驗”內容，也進行了大幅刪節(jié)。此外，各種最新版本的經典生殖醫(yī)學教科書，僅用幾行字簡單介紹“免疫性不孕癥”歷史淵源，而且強調指出名目繁多的免疫檢查和治療方法并沒有堅實的科學依據(jù)。所以，目前歐美國家的生殖專科醫(yī)生已經不再對不孕癥患者進行所謂的“不孕相關抗體”檢查。但時至今日，我國許多婦產科醫(yī)生對于初次來看病的不孕癥患者，仍然不管三七二十一，先抽血查抗體，一見某些指標“異?！?，就給患者扣上“免疫性不孕”的大帽子，然后進行所謂的免疫激發(fā)（注射丈夫淋巴細胞）、免疫抑制（服用糖皮質激素）和免疫隔絕（使用避孕套）治療！這實在是“揀了芝麻丟了西瓜”的典型做法。令人扼腕嘆息的是，相當一部分不孕癥患者正是由于認準這個“病”，長年累月對這些抗體進行眼花繚亂的治療，而并沒有對常見的不孕原因進行檢查，白白浪費了大量時間和金錢，等到醒悟的時候多數(shù)已經年齡偏大，失去了治療不孕癥的最佳時機。上面那位山西不孕癥患者，因年齡偏大和長期精神壓力導致卵子功能嚴重減退，即使采用最新技術，她生育的希望也非常渺茫。這樣的悲劇，在我們生殖中心的門診屢見不鮮?；貧w正道的治療根據(jù)我們治療不孕癥的經驗，通過詳細問診、仔細體檢和輔助檢查，能夠找到絕大多數(shù)患者不孕的確實病因，基本上集中在胚胎質量不良、內膜環(huán)境異常、整體內分泌紊亂、輸卵管炎癥和盆腔子宮內膜異位癥上，通過針對性處理，往往能起到很好的效果。 當然，某些自身抗體可能與習慣性流產的關系更加密切，這必須由專業(yè)的生殖醫(yī)學專家來進行診治，與所謂的免疫性不孕是兩回事?！疚牟糠衷凇都彝メt(yī)生》雜志2013年3月發(fā)表，已刪改。轉載請注明出處，違者必究。2014年05月25日6338
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方芳副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 婦產科 現(xiàn)在大眾對不孕癥的認識越來越多，也越來越接受來醫(yī)院治療這個以前無法啟齒的疾病。所以尤其是今年以來，醫(yī)院的不孕門診量越來越大，增長速度遠遠超過了醫(yī)院的醫(yī)生配置，導致了就診環(huán)境惡劣，其中包括了顧不上號，排隊時間長，就診時間短，醫(yī)生無法特別仔細詢問病情，甚至因為病人太多，醫(yī)生過勞，心情沮喪，也容易出現(xiàn)對病情的解讀和治療出現(xiàn)偏差。而在這些就診的人群中，我發(fā)現(xiàn)了一些病人其實并不是不孕癥，只是嘗試了一兩個月沒有懷上，就著急給自己貼上了不孕癥的標簽，來到醫(yī)院就診，看到門診全是不孕的患者，互相交流中就越發(fā)覺得自己是病，心情也很焦躁。經過我們的細細勸說，一些病人解除疑惑，按照我們的指導，回去再嘗試一段時間，就順利懷上了寶寶。一些病人卻始終不能放下疑慮，一次一次奔波于醫(yī)院，花費了錢不說，也耽誤了大多寶貴的時間，并且心理也越來越沮喪，有些甚至發(fā)生了家庭糾紛。還有一些病人，著急把不孕癥的檢查全做完了，結果發(fā)現(xiàn)自己沒啥大問題，就索性不管了，結果往往耽誤了好幾年才再次就診，耽誤了不少治療的寶貴時機。反而起個大早，趕個晚集了。其實看病也是講究一個節(jié)奏感，在合適的時候就診，既不浪費人力物力，也不耽誤治療。不孕癥的治療相對其他疾病，人群傳播少，誤解也比較多，甚至網(wǎng)上很多言論都是不正確的，所以我在這里給大家講講，什么樣才是不孕癥，什么時候才需要來醫(yī)院檢查。什么是不孕癥呢，現(xiàn)在一般的診斷標準是：規(guī)律同房1年及以上，沒有獲得宮內妊娠。我來解讀一下這句話，首先是時間，你得1年啊，那些2-3個月的姑娘們，趕緊再給自己和愛人一些時間一些機會吧。其次是規(guī)律同房，什么是規(guī)律同房呢，怎么也得一個星期2次同房吧，有些患者兩口子兩地分居，一個月才能同房一次，肯定是要難懷孕一些的，這個時候你們要做的，不是來醫(yī)院啊，而是創(chuàng)造機會讓兩個人能在一起啊。然后還有一點要注意的，就是得是宮內妊娠?，F(xiàn)在網(wǎng)購早早孕試紙又便宜又方便，很多姑娘早早就開測了，所以很多人就發(fā)現(xiàn)自己早早孕試紙陽性，正高興呢，沒幾天變成一條杠了，就以為是流產了，心急如焚。其實這個就是我們說得生化妊娠，生化妊娠不能算懷孕，姑娘們就當它是來月經一樣淡定對待，就可以了。還有就是宮外孕也不算宮內妊娠啊，所以如果1年內沒有宮內妊娠但是得過宮外孕的，請盡快就診不孕門診。明白了不孕癥是什么后，我來講講什么時候需要來醫(yī)院檢查。首先就是您得是不孕癥，經過判斷，您發(fā)現(xiàn)自己確實是不孕癥，那您麻溜兒的，盡快來醫(yī)院吧。還有一些患者，還到不了不孕癥，但您也得盡快來醫(yī)院就診：1，愛人診斷了重度少弱精子癥，就是說，男科大夫說了，您愛人的精子已經差到需要做人工授精或者試管嬰兒了，那您趕緊來醫(yī)院吧。2，子宮內膜異位癥患者。您一旦診斷了子宮內膜異位癥，尤其是那些還因為這個病接受過手術的患者，您的生育能力幾乎只有普通人的一半，請您術后盡快來不孕門診就診，我們會幫助您盡快懷孕。3，雙側輸卵管切除的或者雙側輸卵管不通的患者，若需要懷孕，請盡快來不孕門診就診。4，宮外孕病史的患者，如果您曾經得宮外孕的那條輸卵管還留著，可以來不孕門診就診，指導妊娠，可以降低一些您再得宮外孕的風險。為什么醫(yī)生要等您診斷了不孕才能看呢？為什么醫(yī)生不能直接給檢查一下，告訴病人說你是不是不孕就方便了呢？因為不孕癥的診斷，就是通過病人自己去試才能知道?，F(xiàn)有的檢查，其實是用來找不孕的原因的。而不孕癥的原因，其實現(xiàn)有的技術只能找到一些，剩下的根本就不知道更查不出來，所以醫(yī)生真沒有辦法跟電視里似得，直接和你說，姑娘，你肯定不是不孕癥，或者說，真不幸，姑娘，你得了不孕癥。所以，來醫(yī)院要個說法的，真給不出說法，您還得自己回去試才知道您是不是不孕癥。知道了這些情況后，您就可以減少不少無謂的就診了。想想看，排半天隊伍，結果醫(yī)生說，不用看啊，請再回去試試吧。多郁悶啊，是吧。再說句題外話，如果您確實對自己的生育能力有興趣的話，有一樣東西您可以試試，就是基礎體溫圖，具體可以上網(wǎng)搜索一下怎么畫。一些手機軟件可以輔助畫，還是挺方便的。這樣如果萬一您確實不孕了，這些資料都對醫(yī)生的診斷有幫助。不過可千萬別信這些軟件的排卵期，這個是非常不準的，每個人，每個月經周期的排卵，都不一定是哪天，軟件提供的排卵期，對于很多人來說，都不是那天，要是就在那幾天使勁同房，其他時間不同房，妊娠率肯定比普通1周同房2次的要低的。（本文為原創(chuàng)文章，轉載請著名出處和作者，謝謝。）2014年04月21日10356
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王亞平主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內分泌與生殖中心 目前我國不孕癥發(fā)病率約為7%-10%，也就是說有相當部分的家庭不能順利擁有自己的孩子，從而影響了家庭的幸福和社會的穩(wěn)定。何為不孕癥？不管是普通老百姓還是部分醫(yī)務人員都不甚了解，從而給不孕癥的規(guī)范診治帶來了不小的困難。首先我們要明確：女性無避孕性生活至少12個月而未孕，方能稱為不孕癥，在男性則稱為不育。我們常說，懷孕是試出來的。一定頻率和時間的無避孕性生活是懷孕的基本要素，一般每周兩到三次的性生活是合適的，這樣定期的排精，精液質量較穩(wěn)定，這樣的頻率也不易錯過排卵期。對于兩地分居的夫妻這點尤為重要。我們在臨床工作中有時會遇到有的夫妻雙方由于工作比較忙，為了生育只在排卵期的時候同房一次就認為可以懷孕；甚至有的女性婚后還是處女的患者也不鮮見，所以問清性生活的情況很有必要，如果有些患者性生活存在問題，通過醫(yī)務人員的指導其中一些患者就能懷孕。一般排卵的時間是發(fā)生在月經來潮的14天前，這一階段是最容易受孕的階段，需要適當增加性生活的次數(shù)。根據(jù)是否曾經妊娠，又可以將不孕癥分為原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕兩類,原發(fā)性不孕是指從來沒有懷過孕的；如果曾經有過妊娠史而之后由于種種原因，連續(xù)一年同居未避孕未孕的我們稱之為繼發(fā)性不孕癥。區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)不孕癥有利于我們側重選擇相關的檢查。比如一個原發(fā)不孕癥的患者可能男方精液因素是主要的，而一個繼發(fā)不孕癥的患者可能繼發(fā)輸卵管堵塞導致不孕的幾率更大，所以繼發(fā)不孕的患者一定要做輸卵管的檢查。查找不孕的病因是診斷的關鍵，不孕的病因大體分為女性因素、男性因素、雙方因素和不明因素，其中，女性因素占40%，男性因素30%-40%，雙方因素大約占10%-20%，不明原因大概占到10%，由此可以看出男性不孕所占的比例還是比較高的，很多女性患者就診時拒絕讓男方查精液，認為不孕是女方的問題，實際上男方的精液檢查非常必要。女性不孕因素的分布主要集中在四個方面，首先是輸卵管因素占50%，排卵障礙30%，另外還有各占百分之十的子宮和宮頸因素，其中，最主要的還是輸卵管因素和排卵障礙。在大部分老百姓的觀念中，不孕就只是女人的問題，實際上近年來，男性不育癥的發(fā)生率也在逐年上升，基本上和女性因素是一致的，達到30%-40%。不明原因不孕屬于男女雙方均可能同時存在的不孕因素，是一種生育力低下的狀態(tài)，可能的病因包括免疫性因素、潛在的卵母細胞質量異常、受精障礙等，但目前的檢測手段無法確診。由此可見，由于懷孕是一個非常復雜的生理過程，所以導致不孕的因素也具有復雜性和多樣性的特點，所以，要想把這個病能診斷的很清楚，治療的特別好就必須有一個比較全面系統(tǒng)的檢查，在這個基礎得到一個正確的診斷，根據(jù)一個正確的診斷而采取一些合理的科學的治療方案。2013年12月01日7559
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李立峰主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 婦科 目前我國不孕不育發(fā)生率在15-20%左右，約有近4000萬不孕不育患者，且每年以數(shù)十萬的速度遞增，不孕不育不是一個單純的家庭問題，據(jù)調查報道，30%的人因不孕不育導致離婚。不孕癥指夫婦正常性生活一年未避孕未懷孕，這其中說的正常性生活是指每周兩到三次，過頻或過少，都不利于生育。其實，不孕癥也算是一種條件致病。如有生育要求，則屬于不孕癥。如無生育要求，則不孕就不算一種疾病了。對于不孕癥的治療，最重要的是找到引起不孕癥的原因，然后對因治療。引起不孕癥的病因復雜多樣。如女方：排卵障礙、輸卵管障礙、生殖道良性或惡性腫瘤、內分泌異常、過度肥胖、過度消瘦、甲狀腺異常、腎上腺異常、胰島素異常等等都可能引起不孕；男方：精液活力異常、數(shù)量異常、精子畸形、頂體酶缺乏、染色體異常、精索靜脈曲張、輸精管梗阻、生精障礙、內分泌異常等等也可引起不孕。因為原因眾多，檢查繁瑣，治療方式復雜，因人而異。最重要的是，對于女性，最佳生育年齡應該是30歲之前。最好不要超過35歲。由于女性卵巢功能何時減退，不能單從體檢上估計出來。從全球的大樣本分析，女性37歲-38歲后，卵巢功能明顯下降。女性卵巢功能下降的第一個臨床表現(xiàn)，不是月經紊亂，是生育力明顯降低。所以，不孕癥的治療，不能拖延時間。對于女性來講，越年輕越好。不孕癥的治療方案很多，因人而異。包括對于不排卵者進行促排卵治療；對輸卵管積水者，行宮腹腔鏡聯(lián)合手術，根據(jù)手術情況，考慮是否保留輸卵管，術后試孕或者輸卵管進行手術，術后行試管嬰兒；對于內分泌異常者，如垂體、甲狀腺、腎上腺、胰腺問題者，需要內分泌治療；對于男方精液異常情況，可選擇人工授精、試管嬰兒、口服藥物治療及手術治療等。試管嬰兒是不孕癥治療的最后一步，是其他的輔助生育辦法都用了還沒妊娠，最后才不得不做的。試管嬰兒的成功率也不是百分之百的，北京協(xié)和醫(yī)院生殖中心、浙江省婦保院成功率為40-60%。有許多的人誤認為，自然懷孕生的孩子比不上試管嬰兒，或者說自然懷孕的孩子比試管嬰兒的好，其實都不對。自然懷孕是優(yōu)勝劣汰的結果，有自然流產、有胎兒畸形等。試管嬰兒現(xiàn)在的技術分三種：一是精、卵放在一起，自然選擇受精，和自然懷孕差別不大（俗稱第一代試管嬰兒）；一是卵母細胞漿單精子注射，將單個精子注射至卵泡漿內，人工輔助受精（只適合于精卵結合異常、精子數(shù)量極少或有染色體異常的人群，俗稱第二代試管嬰兒）；三是卵母細胞漿單精子注射后再行遺傳學的診斷，即先進行第二代試管嬰兒技術胚胎發(fā)育后取胚胎細胞做染色體培養(yǎng)，將染色體發(fā)育無異常的胚胎植入子宮內（俗稱第三代試管嬰兒）。試管嬰兒仍不可避免流產或失敗，甚至有的人出現(xiàn)宮外孕、卵巢過度刺激綜合征，出現(xiàn)胸水、腹水，危及生命。試管嬰兒的第一代、第二代、第三代之間也沒有好壞之分，只是適應癥不同而已。下面介紹一些不孕不育的相關問題。一、不育相關基本檢查針對不同方面的因素進行基本的檢查，如男方精液常規(guī)檢查；女方：查排卵，輸卵管，宮腔。A、男方檢查：很多人認為，生孩子是女人的事，與男方無關，其實不然，據(jù)世界衛(wèi)生組織一項研究報告顯示：20%的不育病例問題癥結在男方，原因在女方的占38%，夫婦雙方同時存在問題的占27%，剩下的15%為不明原因的不育癥?，F(xiàn)實生活中的不孕夫婦男方因素越來越高。究其原因不外乎是人類賴以生存環(huán)境的不斷惡化、不良生活習慣的增多，使男性患上無精子、少精子、弱精子，如男性抽煙喝酒影響精子，過度勞累，曾患睪丸結核、腮腺炎、精索靜脈曲張等，都會影響精子的質量。男方檢查非常簡單，查精液，無創(chuàng)傷，而且是首要的檢查項目。B．女方查卵巢：查有無排卵，可以查血孕激素，正常情況下在預計下次來月經的前7天時孕激素達到峰值，查孕激素了解有無排卵及黃體功能。這樣相對精確了解有無排卵。但是有創(chuàng)檢查，我們有簡單方便有效地辦法，那就是每天早上測基礎體溫或B超監(jiān)測卵泡。對于B超監(jiān)測卵泡，不要只看到卵泡增大至2cm就不再做了，應該再做一次，看到增大的卵泡消失，才算是排卵。在排卵后7天，最好再復查一次血孕酮，了解數(shù)值多少，可以評估黃體功能。當然了，如果患者能堅持測量基礎體溫，也是一種比較理想了解卵巢功能的一種辦法，而且，省錢（費用就是體溫計3元）。C．女方查輸卵管：據(jù)統(tǒng)計，不孕病人中輸卵管不通導致不孕約占1/3。輸卵管具有輸送精子、卵子和受精卵等。輸卵管不通最常見的是輸卵管炎和結核感染。性傳播疾病越來越多，引起盆腔粘連，造成不育。尤其是人工流產后、分娩后、手術后的炎癥感染、泌尿系統(tǒng)炎癥感染、月經期過性生活、子宮內膜異位、嚴重的闌尾炎也可能波及輸卵管而使其阻塞、粘連、積水而致輸卵管不通。此外，先天性畸形、輸卵管發(fā)育不良、扭曲、功能障礙及息肉等，都可引起輸卵管不通。對于輸卵管檢查，大多數(shù)患者選擇通液術。其實檢查輸卵管是否通暢的方法很多，如：輸卵管碘油造影、宮腔鏡下插管通液、腹腔鏡下輸卵管通液等等?，F(xiàn)在認為盡可能不做通液，因為通液對阻塞的輸卵管通不開，壓力加大還會破裂，對于通而不暢的輸卵管多次通液可造成炎癥甚至引起積水。常用的是子宮輸卵管造影，造影片子可以清楚地顯示子宮和輸卵管的形態(tài)。對于積水的輸卵管，很多患者喜歡先考慮吃中藥治療，其實是沒用的，應行腹腔鏡手術處理積水。如果檢查單側不通，或通而不暢，可試孕3-6個月，如失敗或宮外孕，則需要行宮腹腔鏡檢查。不建議反復做輸卵管造影術。如果既往做過輸卵管造影，沒有明顯異常，經過試孕半年后仍不懷孕者，不需要再做造影，應該做宮腹腔鏡檢查了。宮腔鏡下輸卵管插管了解輸卵管通暢度，不作為推薦，不如造影簡單方便。二、不孕不育宮、腹腔鏡檢查指征宮腹腔鏡檢查，是不孕癥治療環(huán)節(jié)中一個重要的一環(huán)，也是被很多人忽略的一環(huán)。很多人認為宮腹腔鏡損傷大、費用高，用其治療不孕癥，不如直接做試管。其實這是非常錯誤的想法。宮腹腔鏡檢查，不單單是去了解輸卵管情況、盆腔情況，而且，會根據(jù)檢查結果去進行相應的治療。比如做輸卵管積水的再通、盆腔粘連的松解術、盆腔內膜異位病灶的去除、宮腔粘連的松解術等。更寶貴的是，可以根據(jù)患者盆腔、宮腔、輸卵管的形態(tài)，為以后的不孕治療提供指導性意見，是繼續(xù)自然受孕？促排受孕？還是盡早做試管嬰兒？做過宮腹腔鏡者，會有這個答案。對于女性來說，對其懷孕率影響最大的是什么？是年齡。宮腹腔鏡可以爭取最大的時間去找到不孕原因，做出正確的不孕治療的指導性意見。如果輸卵管積水、宮腔粘連者，不經宮腹腔鏡處理，直接做試管，則很難妊娠，這樣，既花費巨大，有收效甚微，得不償失。卵管不通、積水問題引起的不孕不育，子宮內膜異位癥、不明原因的盆腔包塊、子宮肌瘤直徑大于4cm、懷疑盆腔有病變可能等等，需要做腹腔鏡檢查。子宮縱膈、子宮內膜息肉或粘膜下肌瘤等，或子宮內膜出現(xiàn)問題，需要做宮腔鏡檢查。如精子、排卵、輸卵管檢查均正常，半年之內仍未懷孕，也需要做宮腹腔鏡檢查以排除盆腔內異癥、盆腔粘連等病因。既往做過輸卵管造影術，未發(fā)現(xiàn)問題或者通而不暢、一側不通等問題者，經過試孕后不孕者，也需要盡早行宮腹腔鏡檢查。三 輔助生育：人工授精、試管嬰兒人工授精的適應癥包括：男性生殖力低下、宮頸因素、射精障礙、特發(fā)性/不明原因的不孕、免疫性不孕、子宮內膜異位癥。選擇人工授精的前提是女方輸卵管通暢。如女方排卵障礙，可進行促排卵+人工授精以提高妊娠率。試管嬰兒的適應癥為：排卵障礙、子宮內膜異位癥、輸卵管梗阻、嚴重的精液異常、不明原因不孕、免疫性不孕。試管嬰兒技術包括控制下促排卵（一次促出10-20個卵泡）、經陰道B超引導穿刺取卵、體外與精子受精、受精胚胎體外培養(yǎng)3-5天、將培養(yǎng)后的胚胎移植入宮腔、應用黃體酮保胎。不孕癥的治療，是尋找病因—治療—試孕—懷孕或尋找病因—治療—試孕—不孕—繼續(xù)尋找病因—治療的循環(huán)過程。引起不孕的原因眾多，且還有部分人根本找不到原因，即不明原因不孕。所以，不孕癥治療周期長，需要患者有很好的依從性、嚴格按照醫(yī)生意見來院做相關的檢查和治療。經過正規(guī)的檢查和治療，一般人都會在半年或一年內給出決定性意見：是可以繼續(xù)試孕還是盡早試管嬰兒。不孕癥的治療，也是一個宜早不宜遲的事情，女人的卵巢功能是不會倒退的，只能是一天不如一天，懷孕的事，越早越好。2013年04月14日4947
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王穎主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 生殖醫(yī)學中心 不孕癥定義為未采取避孕措施同居1年未孕。根據(jù)婚后是否受過孕又可分為原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕。原發(fā)性不孕指從未妊娠過；繼發(fā)性不孕指曾有過妊娠，以后1年以上未避孕而未再妊娠。如果您計劃妊娠，而又有以下情形，就應該及早尋求治療： 1. 超過3個月沒來月經 2. 有兩次或以上的自然流產記錄 3. 月經周期等于或短于3周 4. 有盆腔炎的病史 5. 女方有結核病史 6. 女方有內膜異位癥 7. 男方患有急性或慢性前列腺炎、精索靜脈曲張 男方腮腺炎病史、男方毒物接觸史怎樣找出不孕癥的原因: 1. 女方有沒有排卵 2. 輸卵管是否通暢 3. 男方精液是否正常 4. 其它如B超檢查有無子宮病變、內膜異位癥等2012年12月05日4814
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