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2019年08月19日
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王華偉 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 生殖遺傳科 AMH平的的女性是否就一定不能通過試管來獲得自己的后代呢，答案是否定的，AMH即抗苗勒氏管激素，它是由竇卵泡的小卵泡來分泌的這種它的一個(gè)技術(shù)水平的高低，主要反映著竇卵泡的數(shù)量的多和少，一般情況下am水平越高，竇卵泡數(shù)越多，而將am值值越低，Du Lan分?jǐn)?shù)越少，這是有一定的規(guī)律性的，但是并不是說患者AMH水平偏低的就不一定有排卵，具體還要根據(jù)患者的一個(gè)超聲體下提示卵泡的數(shù)量的多少，以及她的激素水平來進(jìn)行綜合的分析來進(jìn)行一個(gè)判斷。2019年06月08日3944
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田秦杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組2018-12-25Chinese Guideline for Diagnosis and Management of Abnormal Uterine Bleeding caused by Ovulatory Dysfunction一、概述異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding, AUB)是婦科臨床常見的癥狀，指不符合正常月經(jīng)周期4要素（即月經(jīng)的頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度及出血量）的正常參數(shù)范圍、并源自子宮腔的出血[1，2,3]。本指南參照FIGO和國(guó)內(nèi)的指南，將AUB限定于育齡期非妊娠婦女，因此需排除妊娠和產(chǎn)褥相關(guān)的出血，也不包含青春期前和絕經(jīng)后出血，后兩者將在以后專題介紹。FIGO建議廢用術(shù)語“功能失調(diào)性子宮出血”，推薦使用“急性AUB”替代“大出血”的概念，并將AUB的常見病因分為兩大類9個(gè)亞型，為方便記憶，按英語首字母縮寫為PALM-COEIN（P-子宮內(nèi)膜息肉、A-子宮腺肌癥、L-子宮肌瘤、M-子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生、C-全身凝血相關(guān)疾病、O-卵巢排卵障礙、E-子宮內(nèi)膜局部異常、I-醫(yī)源性、N-未分類）。其中排卵障礙所導(dǎo)致的異常子宮出血（AUB-Ovulatory dysfunction, AUB-O）最為常見，約占AUB的50%[4]。排卵障礙包括無排卵、稀發(fā)排卵與黃體功能不足[3]。無排卵主要由下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸）功能異常引起，常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育期亦可因多囊卵巢綜合征、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺及腎上腺疾病等引起，無排卵可以是持續(xù)的，也可以是間斷或暫時(shí)的。無排卵時(shí)卵巢無黃體形成及孕酮分泌，引起子宮內(nèi)膜增殖過度及不規(guī)則剝脫而導(dǎo)致AUB，常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期、頻率、周期規(guī)律性均可異常。稀發(fā)排卵如不超過60天，可以隨診觀察；但更長(zhǎng)時(shí)間的稀發(fā)排卵處理與無排卵相似。黃體功能不足可表現(xiàn)為經(jīng)間期出血，將在后面詳細(xì)介紹。大多數(shù)AUB-O能通過藥物取得良好的治療效果。本指南的推薦意見分級(jí)采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床證據(jù)水平分級(jí)和推薦級(jí)別，詳見附錄1.概念關(guān)鍵點(diǎn)：l育齡期非妊娠婦女AUB分類：PALM-COEINlAUB-O是最常見的AUB原因，主要由無排卵、稀發(fā)排卵與黃體功能不足導(dǎo)致l大多數(shù)AUB-O能通過藥物取得良好的治療效果二、AUB-O的診斷AUB-O診治的核心是明確診斷。需結(jié)合病史、體檢、輔助檢查，排除導(dǎo)致AUB的其他可能病因，給予AUB-O的初步診斷，并予以積極治療。如治療效果不佳，需重新考慮診斷是否確切，進(jìn)行進(jìn)一步檢查。1.診斷（1）病史：對(duì)AUB患者，最重要的是詢問出血史，至少記錄近3次子宮出血情況；不同的年齡段考慮不同的常見病因；應(yīng)注意詢問性生活情況和避孕措施以除外妊娠或產(chǎn)褥相關(guān)的出血；詢問以往檢查發(fā)現(xiàn)，包括是否有AUB-PALM的證據(jù)（B超、MRI或病理報(bào)告）及特殊的手術(shù)史(如剖宮產(chǎn)史、子宮動(dòng)脈栓塞史等)（AUB-N）；注意詢問體重、情緒、日常生活的變化，詢問異常出血的誘因（AUB-O），有無急性AUB及凝血功能障礙（AUB-C）的病史；AUB與服藥或治療的關(guān)系（AUB-I）；經(jīng)間期出血是否有規(guī)律、有無誘因、是否合并其他不適；詢問既往服藥治療歷史及其效果。（2）體格檢查初診時(shí)需進(jìn)行體檢，尤其對(duì)急性AUB及治療效果不滿意的AUB。全身檢查需注意一般情況與生命體征情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)線索，如肥胖、消瘦、多毛、泌乳、皮膚瘀斑或色素沉著、有無盆腹腔包塊、腹部壓痛與反跳痛等。有過性生活的均建議使用陰道窺具并做盆腔檢查，有助于確定出血來源，排除宮頸、陰道病變，無性生活者必要時(shí)經(jīng)肛門直腸檢查盆腔，可發(fā)現(xiàn)子宮與盆腔的異常。（3）輔助檢查推薦2項(xiàng)基本檢查：血常規(guī)檢查評(píng)估出血嚴(yán)重程度并除外AUB-C。B超檢查排除或發(fā)現(xiàn)AUB-P，A，L，M，I，N的線索[2]。診斷AUB-O最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）、估計(jì)下次月經(jīng)前5-9天（相當(dāng)于黃體中期）血清孕酮測(cè)定。有條件應(yīng)盡量選擇早卵泡期檢查FSH,LH,PRL,E2,T及TSH，有助于分析無排卵的病因，但出結(jié)果前不必等待、應(yīng)及時(shí)給予患者必要的治療，尤其對(duì)急性AUB患者。診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查：對(duì)年齡≥45歲、長(zhǎng)期不規(guī)律子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診斷性刮宮并行病理檢查，除外子宮內(nèi)膜病變，有條件的推薦宮腔鏡直視下活檢[2]。2.鑒別診斷：明確診斷AUB-O，關(guān)鍵需排除下列情況：（1）妊娠相關(guān)疾?。簯岩苫虿荒芘懦焉铩⒘鳟a(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病時(shí)，建議查血或尿hCG。（2）PALM-CEIN：酌情選擇盆腔B超、MRI、凝血功能檢查，必要時(shí)行宮腔鏡、腹腔鏡檢查，進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查；懷疑子宮動(dòng)靜脈瘺時(shí)需行子宮動(dòng)脈造影，以明確診斷。AUB-E用抗纖溶藥物或孕激素萎縮治療有效。（3）甲狀腺、腎上腺、全身疾患（肝腎功異常）：結(jié)合病史、酌情選擇相關(guān)內(nèi)分泌功能測(cè)定與肝腎功檢測(cè)。診斷關(guān)鍵點(diǎn)lAUB-O診治的核心是明確診斷，需結(jié)合病史、體檢、輔助檢查，排除導(dǎo)致AUB的其他病因l推薦血常規(guī)與B超2項(xiàng)基本輔助檢查，其他酌情選擇l鑒別診斷：妊娠相關(guān)疾病、PALM-CEIN和其他導(dǎo)致AUB的病因三、治療AUB-O的治療原則是急性出血期維持一般狀況和生命體征，積極支持療法（輸液、輸血），盡快止血并糾正貧血；血止后調(diào)整周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)。有生育要求者行誘導(dǎo)排卵治療，完成生育后應(yīng)長(zhǎng)期隨診，進(jìn)行相關(guān)科普教育。由于AUB-O涉及女性從初潮到絕經(jīng)，不同年齡段的常見病因不同，臨床表現(xiàn)多樣，需求也不同，涉及發(fā)育、生殖和避孕等，治療措施需全面考量。止血的方法包括孕激素內(nèi)膜脫落法、大劑量短效復(fù)方口服避孕藥（Combined Oral Contraceptives, COCs）或高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法和診斷性刮宮[2]。目前國(guó)內(nèi)因無靜脈與肌注的雌激素制劑，口服制劑起效慢，不建議在急性AUB止血期常規(guī)使用大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法。輔助止血的藥物有氨甲環(huán)酸及中藥等。方法的選擇又與年齡、出血量、出血速度、貧血嚴(yán)重程度、患者是否耐受、是否有生育要求相關(guān)。（一）常用的無排卵或稀發(fā)排卵的治療方法：對(duì)于急性AUB，除積極性激素治療外，需同時(shí)配合止血藥、抗貧血等輔助治療手段，改善患者的一般情況，維持穩(wěn)定的生命體征。下述各種治療方法的先后順序與用藥效果優(yōu)劣無關(guān)，需根據(jù)患者的具體臨床表現(xiàn)與需求選擇最合適該患者的治療方法。1. 出血期止血（1）孕激素：也稱“內(nèi)膜脫落法”、“藥物性刮宮”，適用于一般情況較好，血紅蛋白≥90g/L者。對(duì)于急性AUB建議肌注黃體酮20mg/d×3天；對(duì)于出血淋漓不凈、不愿意肌注的患者選用口服孕激素制劑，如地屈孕酮 （達(dá)芙通）10mg～20mg/d[5]，微粒化黃體酮膠囊（安琪坦、益瑪欣、琪寧等）200mg～300mg/d，甲羥孕酮（安宮黃體酮，MPA）6mg～10mg/d，連用7～10天。停藥后1天～3天發(fā)生撤退出血，約一周內(nèi)血止。（2）短效COCs：此方法止血效果好、止血速度快、價(jià)格低、使用方便，但禁用于有避孕藥禁忌癥的患者。常用的短效COCs包括炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35)、屈螺酮炔雌醇片(優(yōu)思明)、屈螺酮炔雌醇片II(優(yōu)思悅)（止血時(shí)后四片白色安慰劑需扔掉）、去氧孕烯炔雌醇片(媽富隆、欣媽富隆)、復(fù)方左炔諾孕酮（左炔諾孕酮炔雌醇）等。方法為1片/次，急性AUB多使用 2次～3次/d，淋漓出血多使用1次～2次/d，大多數(shù)出血可在1天～3天完全停止，繼續(xù)維持原劑量治療3天以上仍無出血可開始減量，每3～7天減少1片，仍無出血，可繼續(xù)減量到1片/d，維持至血紅蛋白正常、希望來月經(jīng)，停藥即可。（3）高效合成孕激素：也稱為“內(nèi)膜萎縮法”，適用于血紅蛋白較低者。使用大劑量高效合成孕激素，如炔諾酮（婦康片）5mg～10mg/d，甲羥孕酮10mg～30mg/d等[6-8]，連續(xù)用藥10天～21天，血止、貧血糾正后停藥。也可在出血完全停止后，維持原劑量治療3天后仍無出血即可開始減量，減量以不超過原劑量的1/3為原則，每3天減量一次，直至每日最低劑量而不再出血為維持量，維持至血紅蛋白正常、希望來月經(jīng)，停藥即可。（4）手術(shù)治療：對(duì)有診斷性刮宮指征（見前述）或有藥物治療禁忌的患者，建議將診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查、內(nèi)膜病理檢查做為首次止血的治療選擇，同時(shí)發(fā)現(xiàn)或排除子宮內(nèi)膜病變；對(duì)近期已做過內(nèi)膜檢查、除外了惡變或癌前病變者不必反復(fù)刮宮。對(duì)于難治的、無生育要求的患者，可考慮全子宮切除術(shù)，不推薦內(nèi)膜切除術(shù)。2.調(diào)整周期（1）孕激素定期撤退法：推薦使用對(duì)HPO軸無抑制或抑制較輕的天然孕激素或地屈孕酮[9]。月經(jīng)周期第11～15天起，使用口服孕激素，如地屈孕酮 10mg～20mg/d，或微粒化黃體酮膠囊200mg～300mg/d，共10天～14天，酌情應(yīng)用3個(gè)～6個(gè)周期。（2）短效COCs：適用于有月經(jīng)量多[10]、痤瘡[11]、多毛[12]、痛經(jīng)[13]、經(jīng)前期綜合征[14]、有避孕要求[15]的患者，可達(dá)到“一舉多得”的作用，使用方法與避孕方法相同。（3）左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrel intrautrine system，LNG-IUS）（曼月樂），通過宮腔內(nèi)局部定期釋放低劑量孕激素（LNG20ug/d），既有非常好的避孕作用[17]，又可長(zhǎng)期保護(hù)子宮內(nèi)膜、顯著減少出血量[15]，同時(shí)由于外周血中藥物的濃度很低，對(duì)全身副作用較小[18-21]。（4）促排卵：希望盡快妊娠的可采用促排卵，包括口服氯米酚、來曲唑、中藥等，如能排卵，即使暫時(shí)不能妊娠，排卵后產(chǎn)生的孕酮可以調(diào)整月經(jīng)。（5）雌、孕激素序貫治療:在少數(shù)青春期與育齡期患者，如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是內(nèi)源性雌激素水平不足；或絕經(jīng)過渡期有雌激素缺乏癥狀的患者，可使用雌、孕激素序貫治療，也可使用復(fù)合制劑，如戊酸雌二醇片雌二醇環(huán)丙孕酮片(克齡蒙)、雌二醇片雌二醇地屈孕酮片(芬嗎通)。3.其他治療:對(duì)于維持一般身體狀況和生命體征非常重要，配合性激素治療可達(dá)到更好的止血效果，可酌情同時(shí)進(jìn)行。（1）一般止血藥，如抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸(妥塞敏)，每次1 g，2次～3次/d，5天～7天/月等[22,23]。（2）丙酸睪酮具有對(duì)抗雌激素的作用，可減少盆腔充血和增加子宮張力，減少子宮出血速度，并有協(xié)助止血、改善貧血作用，每個(gè)周期肌注使用75mg～300mg，酌情平分為多天多次使用。（3）出血嚴(yán)重時(shí)需輸血、補(bǔ)充血紅蛋白與凝血因子，如濃縮紅細(xì)胞、纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮全血。（4）對(duì)中、重度貧血患者在上述治療的同時(shí)，酌情選擇口服或靜脈鐵劑、促紅細(xì)胞生成素、葉酸治療。（5）對(duì)出血時(shí)間長(zhǎng)、貧血嚴(yán)重、抵抗力差、并有感染征象者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素。（二）不同年齡段無排卵或稀發(fā)排卵患者的治療方法選擇1、青春期青春期AUB-O的主要原因是HPO軸的精細(xì)調(diào)節(jié)尚未成熟，導(dǎo)致無排卵或稀發(fā)排卵，缺乏孕激素[24]。（1）出血期止血：推薦孕激素內(nèi)膜脫落法[25]、短效COCs[26]治療。不推薦高效合成孕激素內(nèi)膜萎--縮法[27]，----因副反應(yīng)較多；不推薦常規(guī)使用診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查，因子宮內(nèi)膜病變風(fēng)險(xiǎn)不高，僅在藥物治療效果不好、懷疑或不能除外子宮器質(zhì)性改變的患者使用。（2）調(diào)整周期：推薦天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法[25]與短效COCs使用[28]，可連續(xù)使用3～6月作為一療程，停藥觀察效果，如AUB復(fù)發(fā)，可積極重新開始治療。不推薦常規(guī)使用雌、孕激素序貫療法，僅在少見的情況，如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血、考慮是內(nèi)源性雌激素水平不足時(shí)使用[27]。2、生育期生育期AUB-O的常見原因是PCOS、高泌乳素血癥、肥胖、甲狀腺功能異常等。（1）出血期止血：推薦短效COCs治療、孕激素內(nèi)膜脫落法、高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法[8,29]。酌情將診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查、內(nèi)膜病理檢查作為出血量多、需盡快止血的重要方法，此方法止血或減少出血量速度快，并可明確是否有內(nèi)膜病變，但不建議反復(fù)使用。（2）調(diào)整周期1）有生育要求者：希望盡快妊娠的可采用促排卵，包括口服氯米酚、來曲唑、中藥等，如能排卵，即使暫時(shí)不能妊娠，排卵后產(chǎn)生的孕酮也有利于調(diào)整月經(jīng)。推薦選擇不影響妊娠的天然黃體酮或地屈孕酮定期撤退法，有研究顯示，地屈孕酮10mg～20mg/d不抑制排卵[9]。2）無生育要求者：①短期內(nèi)無生育要求者，推薦短效COCs，既可以避孕，又可調(diào)整月經(jīng)，并有多種非避孕用途，如治療痤瘡[11]、多毛[12]、減少月經(jīng)量[10]、緩解痛經(jīng)[13]等。②長(zhǎng)期（超過1年以上）無生育要求者，推薦選擇LNG-IUS。也可長(zhǎng)期使用短效COCs，可減少子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等多種惡性腫瘤的發(fā)生率[29,30]，并可避免反復(fù)發(fā)作的AUB-O。生育期使用短效COCs推薦長(zhǎng)期連續(xù)使用，不建議間歇使用。3、絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)過渡期AUB-O的主要原因是卵巢功能減退，導(dǎo)致稀發(fā)排卵或不排卵，直至卵巢功能衰竭。絕經(jīng)過渡期持續(xù)時(shí)間平均約4-5年[31]，AUB-O易反復(fù)發(fā)生[32]，子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加[33]，需要長(zhǎng)期管理。同時(shí)隨著年齡增加，出現(xiàn)高血壓、糖尿病、高血脂等的風(fēng)險(xiǎn)增加[33-35]，選擇用藥時(shí)需考慮對(duì)全身影響較小的、更安全的治療方案與藥物。（1）出血期止血：推薦使用孕激素內(nèi)膜脫落法[5]、高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法[36]，相對(duì)比較安全。不推薦大劑量（2片～3片/d）短效COCs止血，因可能增加此年齡段患者的血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦將診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查、內(nèi)膜病理檢查做為懷疑有內(nèi)膜病變患者的首次止血的治療選擇；對(duì)近期已做過內(nèi)膜檢查、除外了惡性情況者不必反復(fù)刮宮。（2）調(diào)整周期：1)LNG-IUS：可長(zhǎng)期、有效保護(hù)子宮內(nèi)膜、顯著減少月經(jīng)出血量[37]，并有安全可靠的避孕效果，全身的副作用較少。一次放置可維持5年，達(dá)到長(zhǎng)期管理的效果，可作為絕經(jīng)過渡期患者的長(zhǎng)期、安全、簡(jiǎn)便選擇，尤其適用于月經(jīng)量過多患者[38,39]。對(duì)此年齡段較常合并的子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜增生癥等有額外的治療益處[40]。2)孕激素定期撤退法：推薦使用天然孕激素或地屈孕酮，不增加心血管疾病[41]和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)較低[42]。方法同青春期與育齡期，需長(zhǎng)期管理，定期撤退出血，直到使用孕激素不能撤退出血、自然絕經(jīng)為止。3)伴有明確雌激素缺乏癥狀者，沒有性激素治療禁忌證，可啟動(dòng)性激素補(bǔ)充治療（Hormone Replacement Therapy,HRT），推薦天然雌激素與孕激素或地屈孕酮序貫治療，有規(guī)律性的撤退出血[43]，同時(shí)緩解圍絕經(jīng)期癥狀[44]。4)短效COCs：慎用，適用于月經(jīng)量多、有避孕需求、沒有使用禁忌癥的患者。1片/d，21～24天，規(guī)范使用。常用AUB-O的激素治療選擇比較見下表。表.推薦的AUB-O常用激素治療方法選擇“”：可選擇治療關(guān)鍵點(diǎn)lAUB-O的治療原則是急性出血期維持一般狀況和生命體征，積極支持療法，盡快止血并糾正貧血；血止后調(diào)整周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)l出血期止血：n青春期推薦孕激素內(nèi)膜脫落法或短效COCs止血法【1b級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦】n生育期各種常用止血方法均可使用【1b級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦】n絕經(jīng)過渡期應(yīng)警惕內(nèi)膜病變，對(duì)懷疑有內(nèi)膜病變的，推薦將診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查、內(nèi)膜病理檢查為首次止血的治療選擇，但對(duì)病理結(jié)果未見異常的不必反復(fù)刮宮【1a級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦】。止血治療推薦使用孕激素內(nèi)膜脫落法、高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法【1b級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦】l調(diào)整周期：n天然孕激素或地屈孕酮適用于各年齡段AUB-O【1b級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦】n短效COCs適用于除有禁忌癥以外的各期AUB-O的周期調(diào)整，尤其是合并月經(jīng)量多、痛經(jīng)、痤瘡、多囊卵巢綜合征、有避孕要求的患者【1b級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦】nLNG-IUS可長(zhǎng)期、有效保護(hù)子宮內(nèi)膜、顯著減少月經(jīng)出血量，并有安全可靠的避孕效果，對(duì)全身的副作用少，一次放置可維持5年，達(dá)到長(zhǎng)期管理的效果?？勺鳛殚L(zhǎng)期不準(zhǔn)備生育患者的長(zhǎng)效、安全、簡(jiǎn)便選擇，尤其適用于月經(jīng)量過多患者【1b級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦】l適當(dāng)?shù)妮o助治療，對(duì)維持一般狀況和生命體征非常重要，與性激素治療配合可達(dá)到更好的止血效果【1b級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦】（三）黃體功能不足性AUB-O大多數(shù)無癥狀，有時(shí)表現(xiàn)為經(jīng)間期出血（Inter-menstrual bleeding，IMB），為有規(guī)律的、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血。經(jīng)間期出血病因的鑒別詳見2014年《異常子宮出血診斷與治療指南》[2]。建議先對(duì)患者進(jìn)行1～2個(gè)周期的觀察，測(cè)定BBT，對(duì)照完整BBT記錄后，IMB可分為4種情況[45-50]：（1）卵泡期出血：BBT高溫相結(jié)束后開始出血如月經(jīng)量，約7天后持續(xù)少量出血；（2）黃體期出血：BBT高溫未降即少量出血，持續(xù)數(shù)日后隨BBT下降出血增多如月經(jīng)，然后血止；（3）圍排卵期出血，考慮因排卵前后雌激素波動(dòng)所致；（4）無規(guī)律的經(jīng)間期出血。前兩者常與黃體功能不足有關(guān)。在排除器質(zhì)性病因后，如出血不多、患者可以耐受、無治療需求，可以觀察、隨診，不用藥；如有治療需求，對(duì)于無生育要求者可采用短效COCs治療，可很好地控制周期[26]，治療多種經(jīng)間期出血[51]，尤其適用于有避孕需求的患者[2]。推薦使用短效COCs3個(gè)周期，病情反復(fù)者可酌情延長(zhǎng)至6個(gè)周期，效果不好的需排除其他原因?qū)е碌慕?jīng)間期出血。對(duì)于有生育要求者，通?？梢宰们椴捎寐让追?來曲唑促排卵，改善卵泡發(fā)育和黃體功能，減少經(jīng)間期出血。（1）卵泡期出血：也稱月經(jīng)期延長(zhǎng)，考慮主要系卵泡發(fā)育不佳、內(nèi)膜修復(fù)不良所致?？稍谏倭砍鲅陂g，使用小劑量雌二醇1mg～2mg/d連續(xù)3～5天幫助修復(fù)內(nèi)膜，血止后停藥；或氯米芬/來曲唑促排卵，促進(jìn)卵泡發(fā)育。（2）黃體期出血: 因黃體功能不足不能維持內(nèi)膜穩(wěn)定而提前少量出血?？稍邳S體期補(bǔ)充口服孕激素（劑量與方法與前面調(diào)整月經(jīng)用法相同），或卵泡期使用氯米芬/來曲唑促排卵，通過促進(jìn)卵泡發(fā)育而改善黃體功能。診治關(guān)鍵點(diǎn)l黃體功能不足常導(dǎo)致經(jīng)間期出血，按出血時(shí)間可分為卵泡期出血、黃體期出血l短效COCs可很好地控制周期，適用于無生育要求的多種經(jīng)間期出血【2b級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦】；有生育要求者可以采用促排卵治療，改善卵泡發(fā)育和黃體功能；或月經(jīng)周期后半期加用孕激素，減少經(jīng)間期出血。效果不好的需排除其他原因?qū)е碌慕?jīng)間期出血通訊作者：陳子江（山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院），田秦杰（北京協(xié)和醫(yī)院）參與專家：張以文（北京協(xié)和醫(yī)院）、喬杰（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、黃荷鳳（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際婦幼和平保健院）、郁琦（北京協(xié)和醫(yī)院）、楊欣（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、梁曉燕（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、劉嘉茵（江蘇省人民醫(yī)院）、楊冬梓（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、林金芳（復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院）、朱桂金（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、華克勤（復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院）、黃薇（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）、阮祥燕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、姚元慶（解放軍總醫(yī)院）、吳瑞芳（北京大學(xué)深圳醫(yī)院）、吳潔（江蘇省人民醫(yī)院）、石玉華（山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院）、郝桂敏（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）、孫赟（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、金麗（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際婦幼和平保健院）、邵小光（大連市婦產(chǎn)醫(yī)院暨婦幼保健院）、李紅（蘇州市立醫(yī)院生殖與遺傳中心）、張波（廣西婦幼保健院）、陳士嶺（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、張學(xué)紅（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）、周從容（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、瑪依努爾（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、徐仙（寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、李力（重慶市大坪醫(yī)院）2019年05月15日15908
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陶欣主任醫(yī)師 中山三院 生殖醫(yī)學(xué)中心 一月一次的排卵期如何把握好孕機(jī)會(huì)？死盯著排卵期，在排卵期頻繁性生活，這種做法并非十分科學(xué)。備孕時(shí)應(yīng)該注意以下幾個(gè)問題： 排卵在一個(gè)瞬間，這個(gè)點(diǎn)怎么找的準(zhǔn)？ 女性的月經(jīng)周期，正常情況下約28天——30天。每一個(gè)周期只能排卵一次，且一次多為一個(gè)。 月經(jīng)周期規(guī)律的女性，排卵日一般會(huì)在月經(jīng)周期的第14—16天；月經(jīng)不規(guī)律的女性，排卵期一般在下次月經(jīng)來潮前的第14天左右。 另外基礎(chǔ)體溫和宮頸粘液的變化也可以判斷是否是排卵日。例如：基礎(chǔ)體溫測(cè)定時(shí)，體溫測(cè)定值上升前的最低的那一天就是排卵日；宮頸粘液拉絲度最長(zhǎng)的那一天就是排卵日；最最方便的就是利用LH試紙測(cè)定，較為方便和準(zhǔn)確，強(qiáng)陽性后約1——2天為排卵日。 這些就是日常姐妹們可以在家自行推斷排卵日的方法。 但并不是最準(zhǔn)確的方法，比如有的姐妹在排卵試紙還沒測(cè)出強(qiáng)陽的時(shí)候B超監(jiān)測(cè)就已經(jīng)排卵了。這主要是因?yàn)檫@些簡(jiǎn)易的方法無法準(zhǔn)確判斷出卵泡的發(fā)育情況、是否能夠健康的排出等等。 所以長(zhǎng)期備孕無果的姐妹最好到生殖中心進(jìn)行監(jiān)測(cè)排卵，以便于清楚卵泡及子宮內(nèi)膜具體情況，找到受孕的最佳時(shí)機(jī)，以便早日受孕成功！ 找到排卵期，何時(shí)同房成功率更高？ 教科書上說精子可以在女性體內(nèi)存活的時(shí)間為72小時(shí)。也就是說在排卵到來的前3天同房，就有受孕可能。 實(shí)際上精子在女性體不會(huì)都是按照理論值的，因?yàn)榫哟婊顣r(shí)間還受它所遇到的環(huán)境影響。如果環(huán)境不適合，那么精子的存活時(shí)間肯定會(huì)大打折扣的，進(jìn)而影響受孕。 況且卵子比較嬌弱，壽命平均為12——24小時(shí)，只有在這不到一天的時(shí)間了等待著精子的到來，如果遇上了且受精成功了就完美了；但是一旦錯(cuò)過，自己也就“魂飛魄散”了！ 綜上所述，同房的黃金時(shí)間是在排卵日的前3天至排卵后1天。 除了這個(gè)大范圍，那一天之中哪個(gè)時(shí)刻同房的成功率更高呢？早上？晚上？中午？具體是幾點(diǎn)呢？ 需要明確的是就目前的醫(yī)學(xué)水平還沒有辦法將排卵準(zhǔn)確到某一時(shí)刻，所以不要妄想有誰能夠告訴你準(zhǔn)確的時(shí)間點(diǎn)。在預(yù)估的時(shí)期內(nèi)，適當(dāng)同房就可以了，比如隔天一次。 非排卵期不應(yīng)該“養(yǎng)精蓄銳” 平時(shí)就要“養(yǎng)精蓄銳”等到關(guān)鍵時(shí)刻爆發(fā)，這是不科學(xué)的。精子在睪丸中儲(chǔ)存也是有時(shí)間限制的 ，時(shí)間一長(zhǎng)，大部分的精兵強(qiáng)將容易老化、活力下降，戰(zhàn)斗力不強(qiáng)了也會(huì)影響受精。 建議不是排卵期，夫妻也應(yīng)該保持每周1——2次性生活，要知道和諧的夫妻關(guān)系對(duì)受孕會(huì)有很大的幫助！ 對(duì)于月經(jīng)不規(guī)律的姐妹，給大家推薦一種比較靠譜的方法：排卵的B超監(jiān)測(cè)。 月經(jīng)規(guī)律的女性可通過體溫測(cè)定或排卵試紙，自行測(cè)定排卵期。 對(duì)于月經(jīng)周期紊亂、排卵障礙或卵泡發(fā)育不良的女性，在進(jìn)行相關(guān)治療后，進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)排卵。 受精和著床是排卵后兩個(gè)最重要的步驟，所謂著床即胚胎粘附于子宮內(nèi)膜上皮并侵入內(nèi)膜基質(zhì)的生理過程。著床成功需要健康的胚胎、厚度合適的子宮內(nèi)膜、母體與胚胎組織的默契配合。 溫馨提示： 想要成功受孕，夫妻二人要注意改掉不良的生活習(xí)慣、保持科學(xué)的生活方式。另外樂觀的心態(tài)很重要，長(zhǎng)期處于憂郁焦慮狀態(tài)，過于緊張和長(zhǎng)時(shí)間的高壓力狀態(tài)下，會(huì)很大程度的影響女性的排卵。 “高壓”下同房嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)丈夫性功能障礙，即“陽痿”。在排卵期同房，夫婦倆要避免緊張，也不需要刻意去追求時(shí)間點(diǎn)、最佳姿勢(shì)之類的。也不要糾結(jié)卵泡是否發(fā)育好、內(nèi)膜厚薄合適不？只要順其自然就好。 更多備孕/懷孕/試管嬰兒助孕資訊，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“廣州中山三院生殖醫(yī)學(xué)中心”，微信號(hào)：wwwsyszcn2019年05月13日2278
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段彩菊副主任醫(yī)師 上海木棉花中西醫(yī)結(jié)合門診部 生殖免疫內(nèi)分泌綜合科 大家知道，不孕的原因有很多，最主要的原因?yàn)檩斅压芤蛩亍⑴怕颜系K及精子因素，其中輸卵管因素占女性不孕因素的25%～35%，而輸卵管積水約占輸卵管因素的10%～30%。那么輸卵管積水造成的不孕到底該如何處理呢？典型的輸卵管積水，其傘斷是一個(gè)盲端，阻斷了精卵自然結(jié)合的通路，整個(gè)輸卵管猶如一個(gè)水袋子，但里面盛的不是簡(jiǎn)單的水，它是一種充滿炎性因子的“水”，炎癥較重時(shí)甚至?xí)兂赡撘?。?duì)輸卵管積水合并不孕癥的處理一直存在著爭(zhēng)議。在早期主要采用開腹再通術(shù)，但術(shù)后自然妊娠率較低。自20世紀(jì)七八十年代隨著體外受精-胚胎移植(俗稱“試管嬰兒”)技術(shù)的不斷發(fā)展，大多數(shù)輸卵管積水患者，尤其是因嚴(yán)重盆腔粘連無法行腹部手術(shù)的患者，采用“試管嬰兒”助孕，雖然降低了手術(shù)引起的消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但妊娠結(jié)局并不理想。為什么妊娠結(jié)局不盡如人意呢？可能是因?yàn)檩斅压芄芮粌?nèi)的液體由于壓力的作用回流到子宮腔, 影響子宮內(nèi)膜容受性，對(duì)胚胎產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致胚胎著床失敗，妊娠率降低，流產(chǎn)率增加。為減少這種積水造成的影響，臨床醫(yī)生便做了各種嘗試，于是便有了各種手術(shù)方案，包括輸卵管造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管近端結(jié)扎或栓塞術(shù)、輸卵管積水抽吸術(shù)這幾種方法。那么到底哪種方案更好、更適合自己呢？這是每一位輸卵管積水患者所關(guān)心的。其實(shí)，到底選擇哪種方案還真是一件令人糾結(jié)的事情。單純輸卵管造口，有再次粘連積水的風(fēng)險(xiǎn)存在，但如果患者本身盆腔粘連不嚴(yán)重，且為薄壁積水，輸卵管粘膜破壞不嚴(yán)重，即便是行單純的輸卵管造口、粘膜外翻縫合，效果也是不錯(cuò)的，臨床統(tǒng)計(jì)自然妊娠率可達(dá)47.32%；而厚壁積水效果就要差很多了，自然妊娠率僅為17.95%。（見《薄壁及厚壁輸卵管積水整形術(shù)后妊娠結(jié)局和復(fù)發(fā)情況比較研究》于曉明、關(guān)菁------中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 2016年1月 第32卷 第1期）。所以需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生綜合評(píng)估，評(píng)估到位的話，輸卵管造口后自然受孕是一勞永逸的事情。今天要談一談?shì)斅压芊e水合并不孕的患者已打定主意計(jì)劃做“試管嬰兒”，那么，輸卵管該如何處理為佳呢？且聽我一一道來，相信聽我講完后你便會(huì)有一個(gè)清晰的思路了。前面已經(jīng)介紹了幾種輸卵管的術(shù)式，這里仔細(xì)說明一下它們各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)。傳統(tǒng)的輸卵管切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：根除積水，不再?gòu)?fù)發(fā)；缺點(diǎn)：可能破壞同側(cè)輸卵管系膜間的血管和神經(jīng)，降低卵巢儲(chǔ)備功能，影響卵泡發(fā)育，使獲卵數(shù)減少 。輸卵管造口術(shù)優(yōu)點(diǎn)：保留了同側(cè)輸卵管系膜間的血管和神經(jīng)，對(duì)卵巢的儲(chǔ)備功能無明顯影響，對(duì)卵泡發(fā)育無影響，不影響獲卵數(shù)；缺點(diǎn)：容易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致手術(shù)失敗和重復(fù)手術(shù)。輸卵管近端結(jié)扎術(shù)優(yōu)點(diǎn)：同輸卵管造口術(shù)；缺點(diǎn)：使積水潴留于輸卵管腔內(nèi)形成較大輸卵管囊腫而導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)、 輸卵管囊腫壓迫同側(cè)系膜血管、導(dǎo)致卵巢血運(yùn)受損, 獲卵數(shù)目減少。輸卵管近端堵塞術(shù)優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，不用進(jìn)行腹腔操作；缺點(diǎn)：需要特殊的器械與材料, 栓堵材料長(zhǎng)時(shí)間滯留于人體內(nèi)具有潛在危害，而且輸卵管近端堵塞后同樣可使積水潴留于輸卵管腔內(nèi), 形成較大輸卵管囊腫而導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)、輸卵管囊腫壓迫同側(cè)系膜血管導(dǎo)致卵巢血運(yùn)受損, 獲卵數(shù)目減少。超聲引導(dǎo)下輸卵管積水穿刺術(shù)優(yōu)點(diǎn)：損傷少、 操作方便、 病人接受性好；缺點(diǎn)：僅為對(duì)癥治療, 輸卵管積水極易復(fù)發(fā)。介紹了以上幾種試管前輸卵管積水的手術(shù)方式，大家發(fā)現(xiàn)各有優(yōu)缺點(diǎn)。各位可能有些泄氣了，好像沒有最好的嘛！別急，醫(yī)生總會(huì)不斷開動(dòng)腦筋的，要不，醫(yī)學(xué)怎么才能進(jìn)步發(fā)展呢？這里要介紹的這種手術(shù)方式，避免了復(fù)發(fā)、最大限度地減少了對(duì)卵巢的傷害，使得卵巢的血運(yùn)及獲卵數(shù)基本不受影響。好了，關(guān)子賣好了，現(xiàn)在隆重給大家推出——抽芯法輸卵管切除術(shù)。 要講抽芯法輸卵管切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，首先要給大家介紹一下卵巢的血供。一般情況下，卵巢的血供有50%來自于卵巢動(dòng)脈、50%來自于子宮動(dòng)脈的卵巢支，而約有10%的人單純僅靠子宮動(dòng)脈的卵巢支。傳統(tǒng)的輸卵管切除為什么會(huì)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能造成影響，就是因?yàn)樗鼡p傷了子宮動(dòng)脈的卵巢支，來自于子宮動(dòng)脈卵巢支的血供明顯減少，卵巢功能就自然受到了損害，更慘的是那10%的患者，其卵巢功能損害將更為嚴(yán)重。大家對(duì)比一下下面兩張圖，就會(huì)更加一目了然了。 有好的方法為什么不用呢？當(dāng)然要用！知識(shí)多一點(diǎn)對(duì)自己幫助大一點(diǎn)，這幾天的“西安女碩士買奔馳車發(fā)動(dòng)機(jī)漏油事件”搞得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，也從側(cè)面證實(shí)了做個(gè)有文化的人對(duì)自己幫助有多大（掩口笑）……希望今天的科普能給大家傳遞更多的信息：我的積水一定要切嗎？我做造口后能自己懷孕嗎？做了造口還會(huì)粘連嗎？輸卵管切除后我的卵巢功能會(huì)受到影響嗎……能用我的知識(shí)、我的手術(shù)幫助到你是一件十分開心的事啦！2019年04月15日1585
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石馨主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 今天一個(gè)患者咨詢我，她用來曲唑促排卵后沒有懷孕，月經(jīng)卻一直斷斷續(xù)續(xù)，稀稀拉拉想來不想來的樣子，是不是用促排卵的關(guān)系？追問之下，才知道她因?yàn)榇倥怕?天后發(fā)現(xiàn)雌激素低，子宮內(nèi)膜薄，就開始一直使用雌激素貼劑。這下子就解釋了為什么會(huì)出現(xiàn)她描述的情況了。許多醫(yī)生和患者都會(huì)在這個(gè)問題上操之過急，沒有等卵泡長(zhǎng)到16mm以上就快速加用雌激素藥物，人為的提高雌激素水平想達(dá)到長(zhǎng)子宮內(nèi)膜的目的，有時(shí)候還沒有交代給患者：“如果驗(yàn)?zāi)驔]有懷孕要停用雌激素，讓月經(jīng)正常來！”患者會(huì)持續(xù)使用雌激素造成月經(jīng)血流不暢。到底該加雌激素嗎？什么時(shí)候該加雌激素？2019年04月14日3792
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王小飛副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-四川 生殖醫(yī)學(xué)科 大家好，今天呢，我來講一下什么叫不孕癥和得了不孕癥，如何去查查原因和治療什么叫不孕癥呢，一般來講夫妻雙方同居超過一年沒有采取任何避孕措施仍然不懷孕的話就叫不孕癥，不孕癥的原因查找從以下三個(gè)方面來進(jìn)行第一，月經(jīng)干凈三到七天去做子宮，輸卵管造影查一下輸卵管是否通暢第二。 在月經(jīng)中期即排卵期連續(xù)監(jiān)測(cè)，看是否有排卵，第三，看男方的***是否正常，男方***的檢查時(shí)間在禁欲三到七天，也就是我們所說的不排精三到七天不孕癥的治療方法要根據(jù)你不同的病因來具體設(shè)置。 主要包括手術(shù)促排卵人工授精和做試管。 希望能幫到大家，謝謝。2019年04月12日35487
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耿蕾主任醫(yī)師 淄博市婦幼保健院 生殖醫(yī)學(xué)中心 淄博市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心是山東省衛(wèi)計(jì)委在淄博地區(qū)批準(zhǔn)的唯一一家合法開展人類輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療單位，是淄博市衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科、首批名科。中心以男、女性不孕不育癥的診治為研究方向，每天接待不少前來咨詢的病人。有些是不孕癥患者，也有不少生育前查體的朋友。不孕癥應(yīng)該怎么看？下面就和大家聊一聊不孕癥的問題。1.正常妊娠的條件：1.下丘腦、垂體、卵巢軸功能正常，卵子能夠正常發(fā)育為成熟卵泡，黃體功能健全。2.生殖系統(tǒng)發(fā)育正常、輸卵管通暢、性生活正常，輸卵管功能良好，可以拾卵子，卵子能夠在壺腹部與精子相遇，受精后能移行至子宮腔。3.子宮內(nèi)膜功能正常，有與內(nèi)分泌同步，協(xié)調(diào)的周期性變化，適于胚胎著床、發(fā)育。2．不孕癥的定義：不孕（育）是一種臨床癥狀，指未采取避孕措施，有規(guī)律性生活至少12個(gè)月，而女方未能得到臨床妊娠，女方稱不孕，男方稱不育。分為原發(fā)和繼發(fā)不孕（育），既往女方無臨床妊娠史為原發(fā)不孕（育）；既往女方有過臨床妊娠史為繼發(fā)性不孕（育）。3.生育力評(píng)估：準(zhǔn)備生育的夫婦懷孕前來院檢查身體，可以評(píng)估患者自然生育的能力，給予優(yōu)生優(yōu)育指導(dǎo)。最佳生育年齡：23-28歲，35歲后生育力明顯下降。最佳受孕季節(jié)：春末或秋初，即3-4月或9-10月。年齡增加可導(dǎo)致卵子質(zhì)量和數(shù)量下降，容易胚胎停止發(fā)育和流產(chǎn)，懷孕后妊娠期并發(fā)癥也增加。男性是精液常規(guī)：檢查內(nèi)容：精液液化、粘稠度、外觀、體積、精子活力、精子形態(tài)學(xué)、存活率評(píng)估、濃度評(píng)估等。精液常規(guī)結(jié)果容易波動(dòng)，一般做2次。如果結(jié)果明顯差異、還要進(jìn)行第3次分析。排精后2到7天檢查。女性是卵巢功能：月經(jīng)第2~3天早晨空腹抽血化驗(yàn)性腺五項(xiàng)：促卵泡雌激素（FSH），促黃體生成素（LH），雌激素（E2），睪酮（T），泌乳素（PRL）可以評(píng)估生殖軸的功能。月經(jīng)第2-3天測(cè)的血FSH，超過10-15U/L預(yù)示卵巢功能下降。但這些激素有波動(dòng)，每個(gè)月都會(huì)不同，年齡大了，波動(dòng)會(huì)更明顯，這個(gè)月FSH高了，只是提示你卵巢里的卵泡少了，要?jiǎng)訂T很高的FSH才能長(zhǎng)卵泡，下個(gè)月FSH不高，也不能說明卵巢功能就變好了。還有一種激素是抗苗勒氏管激素（AMH），它不隨著月經(jīng)周期波動(dòng)，可以更好反應(yīng)我們的卵巢儲(chǔ)備功能，AMH不受月經(jīng)影響，什么時(shí)間都可以抽血化驗(yàn)。AMH數(shù)值高，代表卵子的數(shù)量多，適合受孕的黃金期長(zhǎng)，AMH數(shù)值低則卵巢功能差，當(dāng)AMH值低于2ng/ml，卵巢功能減退；AMH值低于0.7 ng/m時(shí)，卵子庫(kù)存量已經(jīng)嚴(yán)重不足，幾乎難以受孕。女性竇卵泡數(shù)目：來月經(jīng)的時(shí)候，一般是月經(jīng)的第2-5天內(nèi)，生殖科的大夫會(huì)檢查陰道超聲，看竇卵泡數(shù)目，這時(shí)候檢查的是卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)。卵巢功能正常時(shí)雙側(cè)竇卵泡≥9個(gè)，但單側(cè)竇卵泡<12個(gè)。如果單側(cè)竇卵泡≥12個(gè)，考慮多囊卵巢，需要進(jìn)一步檢查明確診斷。（關(guān)于多囊卵巢綜合癥，請(qǐng)閱讀《多囊卵巢綜合征診斷治療16問》）。如果雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)<7個(gè)，是卵巢功能減退。需要積極備孕或者尋求生殖科大夫幫助。4.監(jiān)測(cè)排卵：如果女方卵巢功能基本正常，男方精液大致正常，可以監(jiān)測(cè)排卵，指導(dǎo)同房，這期間注意子宮內(nèi)膜厚度，卵泡成熟時(shí)子宮內(nèi)膜≥8mm容易受孕。但并不是子宮內(nèi)膜厚度小于8mm不能懷孕，只是受孕幾率減少。（關(guān)于監(jiān)測(cè)排卵請(qǐng)閱讀《算好排卵期，祝您好“孕”》）。5.輸卵管造影了解輸卵管是否通暢：精子和卵子是“種子”，子宮的條件和子宮內(nèi)膜厚度是“土壤”，如果這兩者都很好，仍然不懷孕，那就要看看“道路”是不是通暢了，需要做輸卵管造影。一般是月經(jīng)干凈3到7天不同房做造影，檢查前需要化驗(yàn)陰道分泌物排除陰道炎癥。如果有陰道炎癥，當(dāng)月不能做輸卵管造影，因?yàn)殛幍姥卓梢栽斐杉?xì)菌上行感染，當(dāng)月藥物治療，下個(gè)月復(fù)查陰道分泌物，結(jié)果正常后再做輸卵管造影。6.宮腔鏡檢查與不孕癥：如果你有不孕癥病史，做宮腔鏡檢查是非常必要的。宮腔鏡檢查可以了解宮腔內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連、粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮畸形等，并實(shí)施手術(shù)，對(duì)不孕癥的檢查有實(shí)用價(jià)值。宮腔鏡輸卵管插管通液比傳統(tǒng)的通液術(shù)更直觀，還有一定的治療作用。做試管嬰兒前的宮腔鏡檢查是必需的。（請(qǐng)閱讀《宮腔鏡檢查適應(yīng)癥及檢查前后注意事項(xiàng)》）。7．不孕癥的腹腔鏡手術(shù)：輸卵管周圍粘連、輸卵管積水、輸卵管不全梗阻等情況都會(huì)導(dǎo)致不孕，甚至?xí)绊懙皆嚬軏雰旱某晒β?。腹腔鏡探查結(jié)合輸卵管通液術(shù)，于直視下確定輸卵管是否通暢；盆腔、輸卵管周圍粘連可行粘連分離術(shù)；輸卵管傘部阻塞可行造口術(shù)或成形術(shù)；輸卵管病變嚴(yán)重者可行輸卵管切除術(shù)。另外，可行子宮肌瘤挖除術(shù)、卵巢囊腫剔除術(shù)，子宮內(nèi)膜異位癥病灶清除術(shù)。但腹腔鏡是一種有創(chuàng)檢查，不建議僅僅為了解輸卵管是否通暢而承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該在有手術(shù)指征的情況下進(jìn)行選擇。耿大夫坐診時(shí)間：周一、周二、周四、周五、周日。祝您好“孕”!2019年03月17日7000
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2019年02月20日1152
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游澤山主任醫(yī)師 中山一院 婦科 黃體功能不全是指卵巢排卵后形成的黃體內(nèi)分泌功能不足，以致孕激素分泌不足，使子宮內(nèi)膜分泌轉(zhuǎn)化不足，可導(dǎo)致不孕或流產(chǎn)。 黃體功能不全怎么辦？傳統(tǒng)的方法是，缺什么補(bǔ)什么，在黃體期補(bǔ)充黃體酮，有肌注補(bǔ)充黃體酮，但口服更方便。也有人認(rèn)為黃體功能不好，就想辦法刺激黃體生長(zhǎng)，分泌更多的黃體酮，最常用的方法是黃體期注射絨毛膜促性腺激素，。當(dāng)然中醫(yī)治療黃體功能不全也有自己的理論和方法。 其實(shí)黃體功能不全，主要是卵泡發(fā)育不好，卵泡發(fā)育好了，黃體功能也會(huì)隨之改善。因此我認(rèn)為治標(biāo)不如治本，促排卵治療能從源頭解決黃體功能不全的問題。 黃體功能是否正常如何評(píng)估？ 根據(jù)我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，黃體功能是否正常，測(cè)體溫不夠準(zhǔn)確，取子宮內(nèi)膜有一定的損傷，用測(cè)排卵試紙測(cè)排卵，測(cè)到排卵后，再過一周抽血查孕酮，有一定準(zhǔn)確性。大于20ng或者60nmol，可以認(rèn)為黃體功能正常，反之，認(rèn)為黃體功能不正常。 如果黃體功能不正常怎么辦？個(gè)人經(jīng)驗(yàn)主張促排卵治療。多數(shù)情況下，采用來曲唑促排卵治療。 提到來曲唑，人們首先想到的是絕經(jīng)后的乳腺癌，因?yàn)槿橄侔┦谴萍に匾蕾囆阅[瘤，而來曲唑是新一代芳香化酶的抑制劑，能有效抑制外周血的雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，可以減少雌激素對(duì)乳腺癌的刺激，對(duì)預(yù)防乳腺癌的復(fù)發(fā)意義很大。也會(huì)想到不孕癥，因?yàn)榇罅康奈墨I(xiàn)報(bào)道，來曲唑可以促排卵，效果勝過氯米芬，因其不影響宮頸粘液和子宮內(nèi)膜，有更高的妊娠率，有望取代氯米芬成為促排卵治療不孕的一線藥物 來曲唑促排卵的機(jī)制有二：第一，來曲唑通過抑制芳香化酶的活性， 阻礙雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，降低機(jī)體內(nèi)雌激素水平，從而解除了雌激素對(duì)下丘腦和垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔茫?使內(nèi)源性促性腺激素分泌增加， 促進(jìn)卵泡的發(fā)育和排卵。第二，卵泡內(nèi)雄激素濃度的增加可增加了卵泡對(duì)促性腺激素的敏感性。 來曲唑的用藥方法：我們的經(jīng)驗(yàn)是：月經(jīng)第三天開始，來曲唑每天兩次，每次2.5mg，連續(xù)服用5天。一般百分之九十的黃體功能不正常的病人，黃體功能會(huì)恢復(fù)正常。 黃體功能不全的病人，很可能合并不孕，也可能有反復(fù)流產(chǎn)的病史。 對(duì)于有生育要求的黃體功能不全的病人，使用來曲唑促排卵治療會(huì)不會(huì)對(duì)胎兒有影響。 多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道是沒有影響。其中有國(guó)外學(xué)者回顧性分析911 例接受氯米芬或來曲唑治療后出生的新生兒先天畸形情況。結(jié)果顯示，來曲唑組先天畸形發(fā)生率為2.4％，氯米芬組為4.8％； 與普通人群的胎兒先天畸形的發(fā)生率2％～3％近似。 另外，來曲唑用藥的時(shí)間是月經(jīng)的第三天到第七天。來曲唑的半衰期是45小時(shí)，等到胚胎著床時(shí)，殘留體內(nèi)的來曲唑接近于零。故不要擔(dān)心來曲唑?qū)χ才咛サ挠绊憽? 來曲唑的研發(fā)是為了治療乳腺癌。生殖醫(yī)學(xué)的專家，發(fā)現(xiàn)來曲唑能有效地降低人體內(nèi)雌激素的水平，想像是不是可以減少雌激素對(duì)下丘腦和垂體的負(fù)反饋，從而刺激內(nèi)源性促性腺激素的分泌，達(dá)到促排卵的目的。而黃體功能不全的病人，大多數(shù)是卵泡發(fā)育不好，我們也有理由推測(cè)促排卵治療，讓卵泡發(fā)育更好，黃體功能就會(huì)更好。病人黃體功能好了，卵子的質(zhì)量也提高了，是不是也一并解決了病人反復(fù)流產(chǎn)和不孕的問題。多年的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我，促排卵治療對(duì)黃體功能不全確實(shí)有效，希望這一經(jīng)驗(yàn)分享造福一方！2019年02月14日16698
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