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石馨主任醫(yī)師 蘭州大學第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 35歲以后的女性生育將面臨更多的挑戰(zhàn)及風險。第一是卵子質量下降。卵子發(fā)生染色體異常的風險隨著年齡的增長而增加，從而導致胚胎染色體異常的風險增加而影響受孕，且流產率上升。第二是卵巢儲備功能下降。卵巢內的卵泡數(shù)目顯著減少。第三是子宮內膜容受性下降。隨著年齡的增加，子宮內膜細胞中雌孕激素受體減少，子宮內膜血流量減少，可能導致子宮內膜容受性下降。最后一個是，高齡孕產婦發(fā)生妊娠期并發(fā)癥，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等，以及胎兒出生缺陷幾率均明顯上升。因此建議，對于高齡女性而言，保持良好的生活方式和健康飲食，保持心情的愉悅，遠離有害的環(huán)境，進行適當?shù)倪\動也非常重要。在此基礎上，配合專科醫(yī)生的個體化診療方案，就會離成功更近一步，實現(xiàn)生兒育女的愿望！另外，需要提醒≥35歲備孕半年沒懷上或≥40歲的女性，就要盡快到生殖?？谱鱿嚓P的檢查和治療。對于38歲及以上不孕的女性，建議可以考慮PGT-A助孕的方式來縮短活產的時間，降低流產的風險。2022年07月17日
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石馨主任醫(yī)師 蘭州大學第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 進入試管嬰兒促排卵周期的患者，常常問及：怎么月經來的和以前不同了？這是正常還是有什么問題??？這樣的雌激素高不高??？在月經第二/第三天進入促排卵周期后，有部分患者是促排卵針一打，月經就沒了，還有人打了促排卵針，月經7-8天了還沒完全干凈。其實這兩種情況均是常見的身體反應。因為不同促排卵藥物的作用機制有差別，每個人對藥物的反應性也是有差別的，大多數(shù)時候，身體的一些反應都是屬于正常范圍內的，我們也不能通過月經的改變來判斷自己的卵巢反應。要評估卵巢對促排卵藥物的反應性時，是通過性激素的改變、卵泡的數(shù)量、卵泡發(fā)育的大小、速度、均一情況。把這些要素相結合才能判斷促排卵的反應性。所以，不用糾結別人的雌二醇高而自己的低，別人的卵泡長得快而自己的長得慢，也不用和自己月經量的改變相聯(lián)系，這都檢查結果不能完全和直接反應卵子質量的好壞。如果在促排卵周期沒有被醫(yī)生個別約談，那就說明目前的治療狀態(tài)都在合理范圍之內，靜待好孕，勿擾心神！2022年07月16日1387
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趙卉主任醫(yī)師 太原市婦幼保健院 婦產科 不孕癥已經越來越普遍，世界衛(wèi)生組織（WHO）已將不孕癥和心血管疾病和腫瘤并列為影響當今人類生活和健康的三大疾病。那么到底什么是不孕癥呢？詳解不孕癥的定義不孕癥是指育齡夫婦有正常性生活，未采取任何避孕措施，同居1年從未懷孕的情況。男性成為不育癥，女性稱為不孕癥。為什么要定義為1年呢？因為統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)85%-90%健康年輕夫婦在婚后1年內懷孕。根據這個定義，有很多女性朋友試孕半年甚至更短的時間就急于求醫(yī)，有點操之過急。但是也不是所有夫妻都需要等待一年不懷孕再去看醫(yī)生，現(xiàn)在很多人結婚比較晚，由于大齡女性卵巢儲備功能已經明顯下降，所以2014年美國婦產科醫(yī)師學會及美國生殖醫(yī)學會聯(lián)合聲明指出：大于35歲準備生育的婦女，正常性生活未避孕，未孕半年就需要積極評估和相關治療；而大于40歲的婦女則需要立即進行檢查和治療。最后需要指出的是，不孕癥又可以分為原發(fā)不孕及繼發(fā)不孕。原發(fā)不孕為從未受孕；繼發(fā)不孕為曾經懷孕以后又不孕。所以，即使生過孩子也可能得不孕癥。造成不孕癥的因素有哪些？??影響正常受孕過程的因素都是造成不孕癥的原因。正常的受孕過程其實是個很復雜的過程。?首先女性要能正常排卵，卵子從卵巢排出，經輸卵管傘部進入輸卵管，精液進入陰道后，精子要有足夠的活力經過女性陰道、子宮進入輸卵管腔，在輸卵管內與卵子相遇并結合成為受精卵。之后，受精卵借助輸卵管蠕動和輸卵管上皮纖毛推動向宮腔方向移動，到達宮腔內并植入子宮內膜，才算完成受孕過程。女性不孕的原因主要通過影響卵母細胞生成、發(fā)育、排出、運送、受精，或影響胚胎早期發(fā)育、著床等過程，影響懷孕。內分泌異常，如多囊卵巢綜合癥、閉經泌乳綜合征、低雌激素血癥、Kallmann綜合征和促性腺激素缺陷等，都可導致卵巢內的卵細胞無法成熟或者無法排除而不孕。此外，其它內分泌器官的異常如甲狀腺、腎上腺以及胰島素分泌的異常，也可以導致女性不孕。輸卵管功能非常重要，可以撿拾、輸送卵細胞和受精卵，如果因為炎癥或先天發(fā)育等原因，變得不通暢或黏連，就會造成不孕。子宮、宮頸畸形或疾病，如子宮縱膈、斜膈、或者子宮和宮頸的腫瘤如子宮肌瘤等，也可以引起不孕。有些不孕癥是多方面的影響，例如常見病子宮內膜異位癥，可能通過同時影響卵巢、輸卵管的正常功能而導致不孕，病因復雜。除此之外，男性精液正常，女性排卵正常，輸卵管造影也沒問題，也會不孕，主要原因有免疫性不孕，隱匿性盆腔病變，和子宮內膜容受性差等原因。免疫性不孕是生殖系統(tǒng)抗原的同種免疫所引起的。通俗一點，也就是母體免疫系統(tǒng)對胚胎發(fā)育起到了“排斥”。隱匿性盆腔病變，是指輸卵管造影檢查查不出來的原因，如微小及輕度子宮內膜異位癥等。子宮內膜容受性通俗來說，就是內膜要有接納胚胎的能力。子宮內膜的容受性受多種因素的共同調節(jié)，如雌孕激素及其受體、血管內皮生長因子等。有些不孕癥，按照目前的檢查手段無法搞清楚原因，但不必過于糾結原因，即使一些不明原因的不孕癥，輔助生殖技術仍然可以解決問題。醫(yī)生如何治療不孕癥呢？醫(yī)生會對不孕癥進行一系列檢查排查原因，然后針對性治療或采取不同的助孕方式。比如，多囊卵巢綜合征引起的不孕，主要是不能正常排卵以及內分泌紊亂引起的激素紊亂，可先嘗試促排卵。成功排卵后常規(guī)補充孕酮，比如口服地屈孕酮，幫助子宮做好準備，促進受精卵著床。再比如，如果不孕癥存在子宮縱膈，則需要手術切除子宮縱膈，再進行防宮腔黏連治療。病因治療和促排卵治療仍不能妊娠的可以考慮試管嬰兒，對于由于女性輸卵管引起的不孕、子宮內膜異位癥引起的不孕、多囊卵巢綜合征引起的不孕，以及不明原因的不孕癥在一般治療都無效時，可以考慮做試管嬰兒，促排卵或試管兒嬰兒都需要進行黃體支持，黃體支持就是我們常規(guī)的用一些地屈孕酮，必要的時候再用一些雌激素類的藥物進行黃體支持。有些朋友擔心，輔助生殖技術怎么總是用藥物保胎，擔心用藥影響胎兒，導致胎兒畸形。其實這種擔心都是多余的，保胎用的孕激素是經過慎重選擇的，比如地屈孕酮，目前這些藥物都是接近天然的或者天然的雌孕激素，懷孕了對胎兒無害。2022年07月07日100
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林嘉盈副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 通常備孕幾個月不懷孕，我們會讓備孕夫妻查一下最基本的三大檢查，監(jiān)測排卵，輸卵管通暢度檢查，以及男方精液常規(guī)。但這些檢查正常不代表一定有受孕能力，我們門診甚至遇到不少生育過健康孩子，三項基本檢查正常的女性生完孩子后很難受孕的情況。因為精卵不結合，輕度子宮內膜異位癥，年齡偏大，卵巢儲備功能下降，內分泌功能障礙，免疫因素（常見的包括女性宮頸分泌抗精子抗體，抗卵巢抗體引起卵巢早衰，抗心磷脂抗體等），隱匿性輸卵管因素等等都會引起不孕。比如我遇到過一位美女，造影做出來左側輸卵管通暢，右側輸卵管通而不暢，最后反而是左側輸卵管發(fā)生了宮外孕，這就說明輸卵管通暢，不代表輸卵管的功能就是好的。如果排卵好的，輸卵管通暢，男方精液好的年輕夫妻建議可以促排卵治療，備孕超過2年仍未懷孕可以考慮人工受精，人授超過2次不懷孕再考慮試管嬰兒。但對于年齡大于35歲，特別是大于38歲的女性，試管嬰兒技術是目前推薦的一線治療方法。因為年齡是影響生育力最重要的因素，隨著年齡的增長，卵子質量逐漸下降，流產率逐漸升高。總結下來沒查出來原因不代表什么都是好的，也不太可能做完所有的檢查，比如診斷輕度內膜異位癥的一個腹腔鏡檢查就要一萬多。而一次試管費用大概2萬多。年輕不明原因不懷孕且卵巢功能好的姐妹還可以試孕1-2年。超過35歲要積極尋找輔助生殖技術助孕。對于卵巢功能差的美女們，還是要盡快去醫(yī)院生殖中心就診，浪費了幾年可能就會錯過一生。祝福所有的姐妹們心想事成！2022年06月03日1281
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侯靈彤主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院(青島) 產科 原創(chuàng)?婦產科空間?婦產科空間?2019-09-2517:51選自：中華婦產科雜志2019年8月第54卷第8期不孕癥是1種低生育力狀態(tài)，指1對配偶未采取避孕措施，有規(guī)律性生活至少12個月未能獲得臨床妊娠。其中，臨床妊娠是指有妊娠的臨床征象，并經超聲檢查證實存在1個或以上妊娠囊［1］。異常的臨床妊娠包括異位妊娠（包括子宮頸妊娠和瘢痕子宮妊娠）、胚胎停止發(fā)育、早期和晚期流產、死胎、早產、過期妊娠、死產，但不包括生化妊娠。病因分類不孕癥根據女方、男方既往有無與配偶的臨床妊娠史可分為原發(fā)性和繼發(fā)性不孕癥；根據病因，又可分為女性因素不孕癥、男性因素不孕癥和原因不明不孕癥。一、女性因素不孕癥女性因素不孕癥病因主要包括排卵障礙和盆腔因素兩方面（一）排卵障礙常見的原因有：1.下丘腦性閉經或月經失調，包括：（1）進食障礙性閉經；（2）過度肥胖和消瘦、過度運動；（3）特發(fā)性低促性腺激素性低性激素性閉經；（4）Kallmann綜合征、藥物因素等。2.垂體性閉經或月經失調，包括特發(fā)性高催乳素血癥、垂體腺瘤、Sheehan綜合征、空碟鞍綜合征等。3.卵巢性閉經或月經失調，包括：（1）早發(fā)性卵巢功能不全，由染色體和基因缺陷的遺傳因素、自身免疫性疾病、手術和放化療導致的醫(yī)源性因素等；（2）多囊卵巢綜合征，表現(xiàn)為稀發(fā)排卵或月經稀發(fā)、臨床和（或）生化高雄激素血癥、代謝紊亂等臨床特征；（3）Turner綜合征，為45，X及嵌合型染色體異常；（4）先天性性腺發(fā)育不全；（5）功能性卵巢腫瘤，異常分泌雄激素和雌激素的內分泌性腫瘤。4.其他內分泌疾病，包括先天性腎上腺皮質增生癥、Cushing綜合征、腎上腺皮質功能減退癥、甲狀腺功能減退等。（二）盆腔因素主要是指：1.先天性生殖系統(tǒng)畸形：包括苗勒管發(fā)育不全等。2.子宮頸因素：包括子宮頸機能不全、其他子宮頸病變等。3.子宮體病變：包括子宮內膜病變、子宮腫瘤、宮腔粘連等。4.輸卵管及其周圍病變：包括輸卵管梗阻、輸卵管周圍粘連、輸卵管積水、盆腔粘連等。5.子宮內膜異位癥。二、男性因素不孕癥男性因素不孕癥主要是由于男性性功能障礙和（或）精液異常所致，后者包括無精子癥、少或弱精子癥、畸形精子癥、單純性精漿異常。（一）無精子癥（二）少或弱精子癥（三）畸形精子癥（四）單純性精漿異常三、原因不明不孕癥原因不明不孕癥是1種生育力低下的狀態(tài)，可能的病因包括隱性子宮輸卵管因素、潛在的卵母細胞或精子異常、受精障礙、胚胎發(fā)育阻滯、反復胚胎種植失敗、免疫性因素等，但應用目前的檢查手段無法確定。診斷依據不孕癥的各種病因可能同時存在，因此，應根據特定的病史、體格檢查、輔助檢查結果明確診斷。一女性因素不孕癥（一）病史采集主要針對月經情況及相關的影響因素、婚育史、可能影響輸卵管通暢度和盆腔環(huán)境的高危因素進行詢問，初步判斷是否存在排卵障礙或盆腔因素可能。（參見文后附表1）（二）體格檢查體格檢查包括全身檢查和婦科檢查。1.全身檢查：主要是指體格發(fā)育及營養(yǎng)狀況，如身高、體重、體脂分布特征、嗅覺、第二性征、有無甲狀腺腫大、皮膚改變等。2.婦科雙合診或三合診檢查：應明確外陰發(fā)育、陰毛分布、陰蒂大小、陰道有無異常分泌物；子宮頸是否光滑，有無異常分泌物；子宮位置、大小、形狀、質地、活動度；附件區(qū)有無增厚、包塊和壓痛；直腸子宮陷凹及宮骶韌帶處有無結節(jié)和觸痛；下腹有無包塊、壓痛和反跳痛。（三）輔助檢查輔助檢查需根據病史和體格檢查的線索提示進行選擇，包括盆腔超聲檢查、激素檢測、輸卵管通暢度檢查和其他檢查。1.盆腔超聲檢查：應作為女性因素不孕癥患者的常規(guī)檢查，推薦使用經陰道超聲［4］。檢查內容包括：（1）子宮位置、大小、形態(tài)、子宮肌層的結構、子宮內膜的厚度和分型：①子宮形態(tài)或結構異常，提示子宮畸形和發(fā)育異常的可能。②子宮壁的占位提示子宮肌瘤或子宮腺肌瘤的可能；占位的大小及與子宮腔的關系，子宮內膜線是否變形或移位，必要時可進行三維超聲、MRI或宮腔鏡檢查。③子宮內膜形態(tài)異?；蛘嘉惶崾緦m腔粘連、子宮內膜瘢痕化、子宮內膜息肉或黏膜下子宮肌瘤的可能。子宮內膜隨卵泡的發(fā)育逐漸增厚，在成熟卵泡階段厚度可達到9mm。卵泡期的子宮內膜“三線征”清晰，為A型；排卵期的子宮內膜回聲增強，“三線”依稀可見，為B型；黃體期的子宮內膜呈高回聲征象，為C型。（2）卵巢基礎狀態(tài)的評估：①測量卵巢的體積、雙側卵巢內直徑2~9mm的竇卵泡計數(shù)、優(yōu)勢卵泡的直徑。正常雙側卵巢內直徑2~9mm的竇卵泡總數(shù)≥9個且單側均<12個；1側或雙側卵巢竇卵泡數(shù)≥12個為多囊卵巢的征象；雙側卵巢竇卵泡總數(shù)少于5~7個為卵巢功能減退征象，需要復查并結合其他指標綜合判斷。②確認卵巢內是否存在異常回聲，如存在則需報告其性質、大小、與鄰近器官的關系。泥沙樣囊液回聲提示子宮內膜異位囊腫可能；持續(xù)存在或增大的囊性或實性包塊提示卵巢腫瘤可能；繼發(fā)于促排卵周期的包塊，需要與卵泡囊腫或黃體鑒別。（3）超聲排卵監(jiān)測：動態(tài)監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵情況，并同時進行子宮內膜的動態(tài)監(jiān)測。（4）卵巢外有無異常回聲及其性質、形狀、大?。郝殉餐獾呐D腸狀或串珠狀不規(guī)則無回聲區(qū)、內部可見不完全分隔帶狀強回聲提示輸卵管積水可能。盆腔積液或包裹性積液提示盆腔粘連可能。此外，還需鑒別輸卵管卵巢囊腫、盆腔輸卵管膿腫。2.激素檢測：包括血FSH、LH、催乳素、雌二醇、睪酮、孕酮和促甲狀腺素（thyroidstimulatinghormone，TSH），各指標的臨床意義不同。（1）基礎FSH水平反映了卵巢的竇卵泡儲備，>12U/L提示卵巢功能減退，≥25U/L提示卵巢功能不全，≥40U/L提示卵巢功能衰竭，<5U/L提示血值較低。（2）基礎LH水平隨卵巢功能減退而逐漸升高；LH/FSH比值≥2提示PCOS的可能。（3）基礎雌二醇水平一般不高于292.8pmol/L（即80pg/ml），升高提示卵巢功能減退可能。卵泡期雌二醇水平隨卵泡的生長逐漸升高，卵泡成熟時可達每個卵泡1098pmol/L（即300pg/ml）。（4）如果FSH、LH、雌二醇3種激素的基礎水平均偏低，提示低促性腺激素性排卵障礙；如果FSH和LH水平升高，伴雌二醇水平下降，提示高促性腺激素性排卵障礙或卵巢功能減退。（5）催乳素水平升高時需要排除干擾因素后復查，必要時行垂體CT或MRI檢查排除垂體腺瘤。高催乳素血癥伴有月經周期紊亂、閉經、卵泡發(fā)育異常、黃體功能不足時，可考慮為不孕癥的原因。（6）睪酮水平超過醫(yī)療機構自己實驗室正常值上限的2.0~2.5倍，提示卵巢或腎上腺存在分泌雄激素的腫瘤可能。（7）黃體期孕酮>9.51nmol/L（即3ng/ml）提示近期有排卵；黃體中期的孕酮水平可反映黃體功能［一般高于31.7nmol/L（即10ng/ml）］，但準確的閾值難以確定。（8）月經周期中期尿LH水平激增間接預示排卵的發(fā)生，可動態(tài)監(jiān)測，排卵多出現(xiàn)在LH峰后1~2d。除上述經典的內分泌指標外，抗苗勒管激素（anti‐Müllerianhormone，AMH）開始逐漸廣泛應用于評價卵巢儲備，其水平在月經周期的各時期相對穩(wěn)定，與基礎竇卵泡計數(shù)有很強的相關性，但由于個體差異較大，目前并沒有公認的診斷界值或參考值范圍。此外，還需注意應用外源性激素（如口服避孕藥、促性腺激素釋放激素）、肥胖、低促性腺激素性性腺功能減退可能會影響AMH的檢測結果。3.輸卵管通暢度檢查：推薦使用子宮輸卵管X線造影作為輸卵管通暢度的一線篩查，三維實時超聲子宮輸卵管造影在一定條件下可以作為診斷依據。造影應在月經、短效口服避孕藥使用周期或無排卵周期，陰道流血干凈后3~7d進行，檢查前夫妻避免性生活并排除生殖系統(tǒng)炎癥。檢查時注意觀察宮腔形態(tài)，輸卵管走行、形態(tài)、位置，以及盆腔內造影劑的彌散情況。子宮輸卵管造影可以提示宮腔形態(tài)異常，如宮腔粘連、宮腔占位和子宮畸形等。輸卵管走行僵直、顯影中斷、造影劑在輸卵管內積聚或盆腔彌散欠佳，提示輸卵管通暢度異常、梗阻和盆腔粘連的可能；造影劑在輸卵管遠端膨大積聚提示輸卵管積水可能。但需注意子宮輸卵管造影屬于侵入性操作，因而并不是首選檢查，其適于基于男性精液常規(guī)分析、盆腔雙合診、排卵監(jiān)測或治療性診斷未能明確不孕癥病因時的診斷，或擬行人工授精的不孕癥患者。4.其他檢查：（1）基礎體溫測定：基礎體溫測定可作為年輕、試孕階段、月經失調的女性因素不孕癥患者初步的自測方法，可配合其他排卵監(jiān)測方法同時進行，不能單獨作為本周期排卵預測的方法。（2）腹腔鏡或宮腔鏡檢查：腹腔鏡不作為常規(guī)檢查，主要適用于有陽性體征而影像學檢查無法確定病因，或有其他適應證，或為確立原因不明不孕癥診斷的患者。宮腔鏡也不屬于常規(guī)檢查，而是用于影像學檢查疑似或提示宮腔異常者以進一步明確診斷，可與治療同時進行。檢查應在月經、短效口服避孕藥使用周期或無排卵周期，陰道流血干凈后3~7d進行。（3）其他影像學檢查：其他影像學檢查是指CT或MRI檢查，適用于病史、體格檢查和（或）基本輔助檢查提示腫瘤或占位性病變等異常的患者，以明確診斷。二、男性因素不孕癥（一）病史采集男性病史的重點采集內容主要關注性生活情況、婚育史、是否存在可能影響生育能力的全身性疾病、?？萍膊』蚱渌ｋU因素。（參見文后附表2）（二）體格檢查男方體格檢查也包含全身檢查和生殖系統(tǒng)?？茩z查兩方面。1.體格發(fā)育及營養(yǎng)狀況：包括身高、體重、血壓、軀干肢體比例、嗅覺、第二性征（喉結、體毛分布、有無男性乳房女性化等）。2.生殖系統(tǒng)檢查：明確有無包莖或包皮過長；有無尿道下裂、嚴重陰莖彎曲、瘢痕、硬化斑塊、贅生物、潰瘍或尿道分泌物；睪丸形狀、體積和質地，有無下降不全、異位或回縮；附睪能否觸及，有無囊腫、結節(jié)及壓痛；輸精管能否觸及，有無中斷、增粗、結節(jié)及觸痛；有無陰囊腫塊；有無精索靜脈曲張及分級；腹股溝區(qū)有無疝、瘢痕或淋巴結腫大；前列腺大小、質地是否均勻、有無結節(jié)和壓痛；精囊能否觸及、有無壓痛。（三）輔助檢查1.精液分析：精液分析應作為男性患者的常規(guī)檢查，需行2~3次精液分析，以獲取基線數(shù)據。檢查時間為禁欲2~7d，每次檢查的禁欲時間盡可能恒定。男性的精液性狀需要與臨床指標結合起來加以分析、理解；無論對于個體或是人群，精液的性狀變化較大；因此，其檢查結果并不是決定夫婦能否生育的唯一因素，這一參考值范圍也只是對男性的生育狀態(tài)提供參考性指導［5］。低于參考值范圍下限的男性并非是絕對不育的［5］。另外，精液質量還存在地區(qū)性差異和實驗室間的差異，因此，各個實驗室應制定自己的參考值范圍。（參見文后附表3、附表4）對于少精子癥患者根據精子濃度進行分度，（1）輕中度少精子癥：連續(xù)2~3次標準的精液分析，精子濃度在5×106/ml~<15×106/ml之間；（2）嚴重少精子癥：連續(xù)2~3次標準的精液分析，精子濃度在1×106/ml~<5×106/ml之間；（3）極嚴重少精子癥：連續(xù)2~3次標準的精液分析，精子濃度<1×106/ml；（4）隱匿精子癥：新鮮標本中未觀察到精子，但離心后沉淀物檢查中可發(fā)現(xiàn)精子。2.激素檢測：血清激素檢測不是必須項目，如存在以下情況需要測定相關的生殖激素水平：（1）精子濃度低于10×106/ml；（2）性功能障礙；（3）有其他提示內分泌疾病的臨床表現(xiàn)。生殖激素測定應至少包括FSH和睪酮。如睪酮水平降低應復查，并進一步檢測LH和催乳素。見表1。3.生殖系統(tǒng)超聲檢查：生殖系統(tǒng)檢查中有可疑異常發(fā)現(xiàn)時可行相關的超聲檢查，包括前列腺、精囊腺、睪丸、附睪、陰囊內血流、精索等。4.其他檢查：（1）性高潮后尿液檢查：適用于性高潮后無精液排出或精液量少于1ml的患者（除外雙側輸精管發(fā)育不全或有性腺功能減退的臨床表現(xiàn)者），以確診是否存在逆行射精。（2）精漿抗精子抗體的測定：考慮是否存在免疫性不育，不作為獨立的診斷指標。（3）遺傳學篩查：染色體核型分析及Y染色體微缺失檢查適用于無精子癥或嚴重少精子癥患者、CFTR基因篩查適用于單側或雙側輸精管缺如的無精子癥患者，Kal基因篩查適用于疑似Kallmann綜合征的患者。（4）下丘腦‐垂體區(qū)域的影像學檢查：適用于高催乳素血癥及促性腺激素分泌不足的患者。（5）診斷性睪丸活檢：適用于無精子癥患者，以評估睪丸的生精功能、鑒別梗阻性與非梗阻性無精子癥。診斷流程不孕癥的診斷要點在于病因診斷。對于符合不孕癥定義、有影響生育的病史（如月經稀發(fā)或閉經，已知或可疑的子宮、卵巢或盆腔病變，Ⅲ~Ⅳ期子宮內膜異位癥，可疑的男性生育力低下等）、或女方年齡≥35歲的夫婦，建議雙方同時就診，分別進行病史采集及體格檢查［6］。通過男方精液常規(guī)分析、女方盆腔雙合診、超聲監(jiān)測排卵、基礎內分泌測定和輸卵管通暢度檢查，初步評估就診夫婦的生育能力，明確女性因素（排卵障礙、盆腔因素）、男性因素和原因不明不孕癥的病因分類。在此基礎上，再結合夫婦特異性的病史和（或）臨床表現(xiàn)，進一步選擇針對性的輔助檢查，完成病因診斷。見圖1。一、女性因素不孕癥1.排卵障礙性不孕癥：近期心理、進食、體重、環(huán)境或生活習慣改變的情況，全身性疾病，藥物治療等有重要的提示意義。月經周期紊亂（周期≥35d或<26d）或閉經和排卵功能評估可確定是否存在排卵障礙。對于確診為排卵障礙者，可結合病史、臨床表現(xiàn)及針對性的輔助檢查明確病因。2.盆腔因素不孕癥：生殖道、盆腔及腹腔的感染史或手術史，傳染病史（如結核、性傳播疾?。瑢m內節(jié)育器使用史，孕產史及并發(fā)癥史等有重要的提示意義。原發(fā)疾病的癥狀（包括盆腹腔疼痛、低熱、痛經及伴隨癥狀等）、體征和輔助檢查，可確定是否存在盆腔因素。對于存在盆腔因素的患者可通過有針對性的輔助檢查（如腹腔鏡或宮腔鏡檢查、CT或MRI檢查等）明確病因。二、男性因素不孕癥首先通過病史采集、體格檢查明確是否存在男性因素，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性。再通過精液分析、睪丸組織病理學檢查、激素檢測、超聲檢查及其他檢查明確病因診斷［7］。三、原因不明不孕癥原因不明不孕癥屬于排除性診斷，精液分析、排卵監(jiān)測、婦科檢查和輸卵管通暢性檢查未發(fā)現(xiàn)異常即可診斷。必要時可施以診斷性腹腔鏡檢查確診［6］。對于年輕、卵巢功能正常、不孕時間<3年的原因不明不孕癥夫婦，可進行3~6個周期的夫精宮腔內人工授精，作為治療性診斷。2022年05月11日1521
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李兵副主任醫(yī)師 合肥市婦幼保健院 腺肌病、輸卵管介入科 造成女性不孕的原因有很多，輸卵管積水就是一大元兇！什么是輸卵管積水輸卵管積水是慢性輸卵管炎癥中常見的類型，主要是指在輸卵管炎或者粘連閉鎖進程中，患者黏膜細胞分泌液堆積在管腔中，從而形成輸卵管積膿；或因輸卵管炎癥發(fā)生峽部及傘端粘連、阻塞后形成輸卵管積膿，而管腔內膿細胞被吸收，最終產生水樣液體，稱為輸卵管積水。如何知道自己是否輸卵管積水？輸卵管積水可表現(xiàn)為下腹部隱痛、白帶增多呈水樣，也可無特異性表現(xiàn)，因此大部分患者是因為不孕做檢查才發(fā)現(xiàn)。它可以通過子宮輸卵管造影（HSG）、超聲影像及宮腹腔鏡聯(lián)合探查術等輔助檢查。子宮輸卵管造影(HSG)：數(shù)據顯示，HSG的診斷準確率高達82.9%。它是通過宮頸管向子宮腔內注入造影劑，在X線攝片下使管腔顯影。造影不但能提示輸卵管是否通暢，阻塞的部位，還能觀察子宮腔形態(tài)，是明確診斷輸卵管積水的可靠方法。超聲影像：子宮旁邊的囊性無回聲區(qū)，可呈臘腸形、彎曲管形或是盲袋形，邊界一般較清楚，內為液性暗區(qū)，暗區(qū)內可見稀疏的光點，旁邊可以見到正常的卵巢。超聲可見子宮側或雙側岀現(xiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)，呈臘腸狀，值得注意的是，對于輕度輸卵管積水診斷，超聲的敏感性較差。宮腹腔鏡聯(lián)合探查術：為有創(chuàng)檢查，腹腔鏡可直視子宮、輸卵管形態(tài)、輸卵管積水的部位、積水的直徑及周圍盆腔情況，宮腔鏡檢查可直視宮頸及宮腔有無病變、畸形及雙側輸卵管口是否異常。腹腔鏡可以直接確診輸卵管積水，在腹腔鏡下可以看到傘端和周圍的粘連情況以及判定輸卵管的功能。是什么導致輸卵管積水自然流產、引產、藥流、由于抵抗力下降或者不潔性交、盆腔感染等均可導致本病的發(fā)生。病原體經生殖道上行感染并擴散到輸卵管、卵巢，繼而引起輸卵管炎癥。輸卵管壁出現(xiàn)粘連、充血、水腫、化膿，長期炎性刺激使輸卵管增粗、變硬、管腔粘連、狹窄，滲出，從而引發(fā)輸卵管積水。輸卵管積水有什么典型臨床表現(xiàn)？▲下腹疼痛、痛經、月經不調▲▲白帶增多，性交疼痛等象▲▲▲不孕（女性不孕是輸卵管積水最為嚴重的癥狀）是由于輸卵管積水導致女性輸卵管正常拾卵功能受損，妨礙精卵正常結合形成受精卵導致的輸卵管積水怎么辦？不用慌！！醫(yī)生會根據輸卵管積水程度、是否有生育要求及臨床癥狀等給出合適的治療方式。如果沒有什么明顯的癥狀并且沒有生育要求的，可以觀察隨診；如果有生育要求，則需積極治療，想要寶寶的姐妹們不用怕，下面就一一告訴你們，這積水，怎么治。隨著醫(yī)學的發(fā)展及醫(yī)療水平的不斷提高，手術治療方式上越來越追求微無創(chuàng)、安全及有效。介入栓塞治療輸卵管積水輸卵管介入栓塞術是“不開刀的手術”，它采用微彈簧圈對輸卵管近端進行機械性栓塞,手術中通過微導管將微彈簧圈送至輸卵管間質部及峽部完成栓塞。微彈簧圈上附有纖維絨毛，可增加與輸卵管內壁的相容性,術后經過一段時間微彈簧圈周圍會發(fā)生無菌性炎癥,從而進一步加強輸卵管積水栓塞的效果。介入栓塞治療輸卵管積水的優(yōu)點手術操作安全，不破壞血管及體內解剖結構；避免手術創(chuàng)傷，不破壞輸卵管血供，可規(guī)避手術對卵巢功能的影響，對患者的損傷比較小；介入栓塞成功率高，可以有效改善輸卵管妊娠與輸卵管積水的復發(fā)；無麻醉風險，病人痛苦小，術后恢復周期短。2022年03月30日1083
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郭海燕副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 大家好，我是來自上海進入人民醫(yī)院輔助生殖科的郭海燕醫(yī)生，今天有位患者門診就診，43歲，結婚十年不避孕，兩年未孕，卵巢功能的指標呢？基礎竇卵泡比較少，卵巢功能比較差。我問她結婚這么多年為什么沒有要小孩，她說事業(yè)很忙，而且在他的認知里，女人生孩子是遲早的事情，與年齡無關，自己并不著急。所以我覺得很有必要科普一下影響生育力的因素了，年齡的增長對女性生育能力的影響非常大。 從女性的生理規(guī)律來說，女性生育能力最強是在20到24歲，30歲以后緩慢下降，35歲以后迅速下降，35歲是25歲時的一半，40歲是35歲時的一半。44歲以后，約有87%的女人失去了受孕能力。隨著年齡增大，女性的整體健康水平也會下降，社會競爭導致女性心理健康水平下降。 正值生育年齡的女性，如果長期處于極大的壓力下，精神緊張，壓力過大，就容易發(fā)生內分泌紊亂，造成月經紊亂，甚至。 無月經，不排卵，在這種情況下，當然也就不太容易懷孕了。另外有些患者呢，反復的做人工流產清宮，這就會使子宮內膜的功能層變得很薄，懷孕時胚胎就像石頭里的一些小樹，為了得到一些養(yǎng)分，必須拼命的往里扎根。分娩時胎盤不能自動娩除，更炎癥的就成了胎盤植入，2022年03月17日672
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郭海燕副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 長期的備孕困難越來越常見隨著社會壓力的增加和環(huán)境的惡化，以及結婚生育年齡的延后，懷孕困難的情況越來越普遍。我國不孕不育的發(fā)生率從20年前的3%上升到了12%-15%，而且每年還在以數(shù)以萬計的速度遞增，已經到了每八對夫婦當中就有一對夫婦不孕不育的程度。那么有哪些不良的生活方式導致不孕不育呢？ 第一，濫用洗滌劑。 不少女性不孕與長期食用洗滌劑有關。 他們當中呢，含有氫類。 黃酸鹽等化學物質會影響女性的生育功能，如果是懷孕早期接觸了這些化學物質呢，就致胎兒畸形的風險。 第二是過度的節(jié)食和肥胖，節(jié)食的后果呢，呃，會影響身體對營養(yǎng)素的攝取，影響卵子的發(fā)育，脂肪呢，是與雌激素成正比的，結石使脂肪過少，雌激素減少，懷孕也會。 比較困難。 第三是精神壓抑。研究發(fā)現(xiàn)，卵巢和睪丸的生殖功能由于長期的精神壓抑、緊張、悲觀、憂慮，從而增加不孕不育的可能。 第四，長時間的洗熱水澡、蒸桑拿和穿緊身褲。 睪丸產生的精子需要比正常氣溫低一到1.5度的環(huán)境，連續(xù)三天在43到44度的溫水中泡20分鐘，精子的密度從正常呃人會下降到每毫升一千萬以下，這些生活習慣都會影響受孕。 第五是抽2022年03月17日612
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陳虹副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學科 隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，越來越多的職業(yè)女性或事業(yè)型夫妻選擇晚婚晚育。大家甚至可能會抱有這樣的心態(tài)：科技和醫(yī)療在不斷進步，即便我晚幾年結婚生娃，到時候只要目標明確地去辦這件事情，就一定能生得出娃。所以，這就引出了目前大家都普遍關注的一個問題，年齡對生育有影響嗎？即便我現(xiàn)在年齡大了，但這個社會科技這么發(fā)達了，是不是有辦法能讓我的卵巢回春？答案是：年齡越大，對生育的負性影響也越大，這是一定的！而且，縱使現(xiàn)今社會醫(yī)療水平在不斷提高，也無法讓卵巢回春，卵巢功能的衰退是不可逆的！值得提醒大家的是，女性的最佳生育年齡是在23-30歲之間，35歲以后生育概率顯著下降，40歲以后一定是一年不如一年，甚至半年就是一個樣！女性的卵子每天都在減少，是不可再生資源，因此不要錯過自己寶貴的生育時間。隨著女性年齡增加，試管嬰兒的成功率也會降低。40歲以上的女性做試管嬰兒成功率會顯著下降。我們說，雖然沒辦法讓已經衰老的卵巢回春，那么有沒有可能盡量延緩女性卵巢功能的衰老呢？女性應提高自己的健康意識，注意個人衛(wèi)生、避免感染；女性抽煙、大量喝咖啡會降低卵巢功能，應盡量避免。要避免過度治療，尤其是卵巢囊腫手術、子宮內膜異位癥手術要特別慎重，手術中的電凝止血，對卵巢里的卵泡損傷很大，卵巢最好用縫合止血。2022年03月03日535
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