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李國華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 有一個人說25歲備孕兩年沒懷上，例假越來越少，這個怎么辦？ 這是兩個問題哈，第一你是兩年沒懷上叫不孕，不孕的話，我們要查很三個因素哈，第一你輸卵管是不是通的，要去做個造影，第二就老怕要監(jiān)測，看看你的卵泡發(fā)育的情況怎么樣，當(dāng)然你說例假越來越少，那么也要看卵泡監(jiān)測內(nèi)膜的情況怎么樣，是不是內(nèi)膜本身有問題，內(nèi)膜有問題例假也會少，那么也不容易懷。第三個呢，就是我今天你要查一下丈夫的小蝌蚪，那么這樣的小蝌蚪查，如果他的干部跑的慢的，這種活力比較差的，那也不容易懷，對不對？所以查這三個方面，然后一般來說，從醫(yī)學(xué)上講。 一年懷不上，就要去做檢測了。 你已經(jīng)兩年了，盡快來查哈。 嗯，有一個人說。2022年05月25日
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林嘉盈副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 經(jīng)常有美女給我發(fā)個性激素問我卵巢功能好不好，然后光看一次的性激素報告是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，今天我給大家分享一下最權(quán)威的干貨。如何判斷自己是不是卵巢功能減退：1.AMH<1.1ng/ml。AMH任何時候都可以查，不需要等來月經(jīng)，不需要空腹。2.基礎(chǔ)卵泡計數(shù)。月經(jīng)在身上的2-4天，做陰道超聲檢查，雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)卵泡加在一起<5-7枚，提示卵巢儲備低下。3.基礎(chǔ)FSH水平。連續(xù)兩個月，月經(jīng)在身上2-4天檢測FSH，兩次都≥10IU/L。4.年齡。女性超過35歲，不孕癥和自然流產(chǎn)風(fēng)險顯著增加。建議35歲以上女性如果備孕超過6個月未孕，需要檢查AMH，基礎(chǔ)卵泡數(shù)自己連續(xù)兩個月監(jiān)測月經(jīng)期FSH來進(jìn)行卵巢儲備的評估。治療：對于診斷卵巢低儲備的女性，積極試孕3-6個月，如仍未懷孕，可以考慮人工授精或試管嬰兒。診斷卵巢低儲備后的建議:1.早睡早起，心情舒暢，戒煙戒酒，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。2.控制體重。過輕過重都會降低生育力。我們觀察下來多運(yùn)動對改善卵巢功能有作用。3.檢測卵泡生長，適當(dāng)應(yīng)用促排卵藥物。4.如果行試管嬰兒治療，建議微刺激方案，高孕激素下促排卵方案，這兩個方案更接近于生理，但不同的醫(yī)生用同一個方案，結(jié)局也是天差地別?；蛘咿卓箘┓桨?。卵巢極低儲備不建議拮抗劑方案。5.生長激素。對于做試管嬰兒卵巢低儲備的女性可以嘗試。6.DHEA，輔酶Q10可能可改善卵子質(zhì)量和胚胎質(zhì)量。但證據(jù)尚不充分，還需要大樣本的臨床研究來證實(shí)。引起卵巢低儲備的原因:1.年齡，隨著年齡增長，卵巢儲備逐漸下降。2.遺傳因素，基因突變。如果母親絕經(jīng)早，或者卵巢功能低的女性可以考慮早備孕早生育。3.卵巢手術(shù)史、放療化療史。4.自身免疫性疾病。5.細(xì)菌或者病毒感染。6.環(huán)境因素。環(huán)境污染，接觸有毒物質(zhì)，電磁輻射，吸煙都可能損傷卵巢功能。7.長期壓力，緊張，焦慮可能影響卵巢功能。我經(jīng)?？吹揭恍┎┲鞣窒碚f用了什么治療讓卵巢功能逆轉(zhuǎn)，美容院說什么卵巢保養(yǎng)，請各位美女應(yīng)該理性看待，我們會發(fā)現(xiàn)每個月經(jīng)周期卵巢功能是有波動的，比如這個月可能3個基礎(chǔ)卵泡，下個月可能有7個基礎(chǔ)卵泡，這并不是因?yàn)槌粤吮＝∑坊蛘哌M(jìn)行卵巢保養(yǎng)締造的奇跡，而是本身不同月經(jīng)周期可能卵巢功能是有波動。2022年05月24日1273
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侯靈彤主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 原創(chuàng)?婦產(chǎn)科空間?婦產(chǎn)科空間?2019-09-2517:51選自：中華婦產(chǎn)科雜志2019年8月第54卷第8期不孕癥是1種低生育力狀態(tài)，指1對配偶未采取避孕措施，有規(guī)律性生活至少12個月未能獲得臨床妊娠。其中，臨床妊娠是指有妊娠的臨床征象，并經(jīng)超聲檢查證實(shí)存在1個或以上妊娠囊［1］。異常的臨床妊娠包括異位妊娠（包括子宮頸妊娠和瘢痕子宮妊娠）、胚胎停止發(fā)育、早期和晚期流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、過期妊娠、死產(chǎn)，但不包括生化妊娠。病因分類不孕癥根據(jù)女方、男方既往有無與配偶的臨床妊娠史可分為原發(fā)性和繼發(fā)性不孕癥；根據(jù)病因，又可分為女性因素不孕癥、男性因素不孕癥和原因不明不孕癥。一、女性因素不孕癥女性因素不孕癥病因主要包括排卵障礙和盆腔因素兩方面（一）排卵障礙常見的原因有：1.下丘腦性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)，包括：（1）進(jìn)食障礙性閉經(jīng)；（2）過度肥胖和消瘦、過度運(yùn)動；（3）特發(fā)性低促性腺激素性低性激素性閉經(jīng)；（4）Kallmann綜合征、藥物因素等。2.垂體性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)，包括特發(fā)性高催乳素血癥、垂體腺瘤、Sheehan綜合征、空碟鞍綜合征等。3.卵巢性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)，包括：（1）早發(fā)性卵巢功能不全，由染色體和基因缺陷的遺傳因素、自身免疫性疾病、手術(shù)和放化療導(dǎo)致的醫(yī)源性因素等；（2）多囊卵巢綜合征，表現(xiàn)為稀發(fā)排卵或月經(jīng)稀發(fā)、臨床和（或）生化高雄激素血癥、代謝紊亂等臨床特征；（3）Turner綜合征，為45，X及嵌合型染色體異常；（4）先天性性腺發(fā)育不全；（5）功能性卵巢腫瘤，異常分泌雄激素和雌激素的內(nèi)分泌性腫瘤。4.其他內(nèi)分泌疾病，包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、Cushing綜合征、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、甲狀腺功能減退等。（二）盆腔因素主要是指：1.先天性生殖系統(tǒng)畸形：包括苗勒管發(fā)育不全等。2.子宮頸因素：包括子宮頸機(jī)能不全、其他子宮頸病變等。3.子宮體病變：包括子宮內(nèi)膜病變、子宮腫瘤、宮腔粘連等。4.輸卵管及其周圍病變：包括輸卵管梗阻、輸卵管周圍粘連、輸卵管積水、盆腔粘連等。5.子宮內(nèi)膜異位癥。二、男性因素不孕癥男性因素不孕癥主要是由于男性性功能障礙和（或）精液異常所致，后者包括無精子癥、少或弱精子癥、畸形精子癥、單純性精漿異常。（一）無精子癥（二）少或弱精子癥（三）畸形精子癥（四）單純性精漿異常三、原因不明不孕癥原因不明不孕癥是1種生育力低下的狀態(tài)，可能的病因包括隱性子宮輸卵管因素、潛在的卵母細(xì)胞或精子異常、受精障礙、胚胎發(fā)育阻滯、反復(fù)胚胎種植失敗、免疫性因素等，但應(yīng)用目前的檢查手段無法確定。診斷依據(jù)不孕癥的各種病因可能同時存在，因此，應(yīng)根據(jù)特定的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果明確診斷。一女性因素不孕癥（一）病史采集主要針對月經(jīng)情況及相關(guān)的影響因素、婚育史、可能影響輸卵管通暢度和盆腔環(huán)境的高危因素進(jìn)行詢問，初步判斷是否存在排卵障礙或盆腔因素可能。（參見文后附表1）（二）體格檢查體格檢查包括全身檢查和婦科檢查。1.全身檢查：主要是指體格發(fā)育及營養(yǎng)狀況，如身高、體重、體脂分布特征、嗅覺、第二性征、有無甲狀腺腫大、皮膚改變等。2.婦科雙合診或三合診檢查：應(yīng)明確外陰發(fā)育、陰毛分布、陰蒂大小、陰道有無異常分泌物；子宮頸是否光滑，有無異常分泌物；子宮位置、大小、形狀、質(zhì)地、活動度；附件區(qū)有無增厚、包塊和壓痛；直腸子宮陷凹及宮骶韌帶處有無結(jié)節(jié)和觸痛；下腹有無包塊、壓痛和反跳痛。（三）輔助檢查輔助檢查需根據(jù)病史和體格檢查的線索提示進(jìn)行選擇，包括盆腔超聲檢查、激素檢測、輸卵管通暢度檢查和其他檢查。1.盆腔超聲檢查：應(yīng)作為女性因素不孕癥患者的常規(guī)檢查，推薦使用經(jīng)陰道超聲［4］。檢查內(nèi)容包括：（1）子宮位置、大小、形態(tài)、子宮肌層的結(jié)構(gòu)、子宮內(nèi)膜的厚度和分型：①子宮形態(tài)或結(jié)構(gòu)異常，提示子宮畸形和發(fā)育異常的可能。②子宮壁的占位提示子宮肌瘤或子宮腺肌瘤的可能；占位的大小及與子宮腔的關(guān)系，子宮內(nèi)膜線是否變形或移位，必要時可進(jìn)行三維超聲、MRI或?qū)m腔鏡檢查。③子宮內(nèi)膜形態(tài)異常或占位提示宮腔粘連、子宮內(nèi)膜瘢痕化、子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下子宮肌瘤的可能。子宮內(nèi)膜隨卵泡的發(fā)育逐漸增厚，在成熟卵泡階段厚度可達(dá)到9mm。卵泡期的子宮內(nèi)膜“三線征”清晰，為A型；排卵期的子宮內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，“三線”依稀可見，為B型；黃體期的子宮內(nèi)膜呈高回聲征象，為C型。（2）卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)的評估：①測量卵巢的體積、雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2~9mm的竇卵泡計數(shù)、優(yōu)勢卵泡的直徑。正常雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2~9mm的竇卵泡總數(shù)≥9個且單側(cè)均<12個；1側(cè)或雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)≥12個為多囊卵巢的征象；雙側(cè)卵巢竇卵泡總數(shù)少于5~7個為卵巢功能減退征象，需要復(fù)查并結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。②確認(rèn)卵巢內(nèi)是否存在異常回聲，如存在則需報告其性質(zhì)、大小、與鄰近器官的關(guān)系。泥沙樣囊液回聲提示子宮內(nèi)膜異位囊腫可能；持續(xù)存在或增大的囊性或?qū)嵭园鼔K提示卵巢腫瘤可能；繼發(fā)于促排卵周期的包塊，需要與卵泡囊腫或黃體鑒別。（3）超聲排卵監(jiān)測：動態(tài)監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵情況，并同時進(jìn)行子宮內(nèi)膜的動態(tài)監(jiān)測。（4）卵巢外有無異?；芈暭捌湫再|(zhì)、形狀、大?。郝殉餐獾呐D腸狀或串珠狀不規(guī)則無回聲區(qū)、內(nèi)部可見不完全分隔帶狀強(qiáng)回聲提示輸卵管積水可能。盆腔積液或包裹性積液提示盆腔粘連可能。此外，還需鑒別輸卵管卵巢囊腫、盆腔輸卵管膿腫。2.激素檢測：包括血FSH、LH、催乳素、雌二醇、睪酮、孕酮和促甲狀腺素（thyroidstimulatinghormone，TSH），各指標(biāo)的臨床意義不同。（1）基礎(chǔ)FSH水平反映了卵巢的竇卵泡儲備，>12U/L提示卵巢功能減退，≥25U/L提示卵巢功能不全，≥40U/L提示卵巢功能衰竭，<5U/L提示血值較低。（2）基礎(chǔ)LH水平隨卵巢功能減退而逐漸升高；LH/FSH比值≥2提示PCOS的可能。（3）基礎(chǔ)雌二醇水平一般不高于292.8pmol/L（即80pg/ml），升高提示卵巢功能減退可能。卵泡期雌二醇水平隨卵泡的生長逐漸升高，卵泡成熟時可達(dá)每個卵泡1098pmol/L（即300pg/ml）。（4）如果FSH、LH、雌二醇3種激素的基礎(chǔ)水平均偏低，提示低促性腺激素性排卵障礙；如果FSH和LH水平升高，伴雌二醇水平下降，提示高促性腺激素性排卵障礙或卵巢功能減退。（5）催乳素水平升高時需要排除干擾因素后復(fù)查，必要時行垂體CT或MRI檢查排除垂體腺瘤。高催乳素血癥伴有月經(jīng)周期紊亂、閉經(jīng)、卵泡發(fā)育異常、黃體功能不足時，可考慮為不孕癥的原因。（6）睪酮水平超過醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己實(shí)驗(yàn)室正常值上限的2.0~2.5倍，提示卵巢或腎上腺存在分泌雄激素的腫瘤可能。（7）黃體期孕酮>9.51nmol/L（即3ng/ml）提示近期有排卵；黃體中期的孕酮水平可反映黃體功能［一般高于31.7nmol/L（即10ng/ml）］，但準(zhǔn)確的閾值難以確定。（8）月經(jīng)周期中期尿LH水平激增間接預(yù)示排卵的發(fā)生，可動態(tài)監(jiān)測，排卵多出現(xiàn)在LH峰后1~2d。除上述經(jīng)典的內(nèi)分泌指標(biāo)外，抗苗勒管激素（anti‐Müllerianhormone，AMH）開始逐漸廣泛應(yīng)用于評價卵巢儲備，其水平在月經(jīng)周期的各時期相對穩(wěn)定，與基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)有很強(qiáng)的相關(guān)性，但由于個體差異較大，目前并沒有公認(rèn)的診斷界值或參考值范圍。此外，還需注意應(yīng)用外源性激素（如口服避孕藥、促性腺激素釋放激素）、肥胖、低促性腺激素性性腺功能減退可能會影響AMH的檢測結(jié)果。3.輸卵管通暢度檢查：推薦使用子宮輸卵管X線造影作為輸卵管通暢度的一線篩查，三維實(shí)時超聲子宮輸卵管造影在一定條件下可以作為診斷依據(jù)。造影應(yīng)在月經(jīng)、短效口服避孕藥使用周期或無排卵周期，陰道流血干凈后3~7d進(jìn)行，檢查前夫妻避免性生活并排除生殖系統(tǒng)炎癥。檢查時注意觀察宮腔形態(tài)，輸卵管走行、形態(tài)、位置，以及盆腔內(nèi)造影劑的彌散情況。子宮輸卵管造影可以提示宮腔形態(tài)異常，如宮腔粘連、宮腔占位和子宮畸形等。輸卵管走行僵直、顯影中斷、造影劑在輸卵管內(nèi)積聚或盆腔彌散欠佳，提示輸卵管通暢度異常、梗阻和盆腔粘連的可能；造影劑在輸卵管遠(yuǎn)端膨大積聚提示輸卵管積水可能。但需注意子宮輸卵管造影屬于侵入性操作，因而并不是首選檢查，其適于基于男性精液常規(guī)分析、盆腔雙合診、排卵監(jiān)測或治療性診斷未能明確不孕癥病因時的診斷，或擬行人工授精的不孕癥患者。4.其他檢查：（1）基礎(chǔ)體溫測定：基礎(chǔ)體溫測定可作為年輕、試孕階段、月經(jīng)失調(diào)的女性因素不孕癥患者初步的自測方法，可配合其他排卵監(jiān)測方法同時進(jìn)行，不能單獨(dú)作為本周期排卵預(yù)測的方法。（2）腹腔鏡或?qū)m腔鏡檢查：腹腔鏡不作為常規(guī)檢查，主要適用于有陽性體征而影像學(xué)檢查無法確定病因，或有其他適應(yīng)證，或?yàn)榇_立原因不明不孕癥診斷的患者。宮腔鏡也不屬于常規(guī)檢查，而是用于影像學(xué)檢查疑似或提示宮腔異常者以進(jìn)一步明確診斷，可與治療同時進(jìn)行。檢查應(yīng)在月經(jīng)、短效口服避孕藥使用周期或無排卵周期，陰道流血干凈后3~7d進(jìn)行。（3）其他影像學(xué)檢查：其他影像學(xué)檢查是指CT或MRI檢查，適用于病史、體格檢查和（或）基本輔助檢查提示腫瘤或占位性病變等異常的患者，以明確診斷。二、男性因素不孕癥（一）病史采集男性病史的重點(diǎn)采集內(nèi)容主要關(guān)注性生活情況、婚育史、是否存在可能影響生育能力的全身性疾病、?？萍膊』蚱渌ｋU因素。（參見文后附表2）（二）體格檢查男方體格檢查也包含全身檢查和生殖系統(tǒng)?？茩z查兩方面。1.體格發(fā)育及營養(yǎng)狀況：包括身高、體重、血壓、軀干肢體比例、嗅覺、第二性征（喉結(jié)、體毛分布、有無男性乳房女性化等）。2.生殖系統(tǒng)檢查：明確有無包莖或包皮過長；有無尿道下裂、嚴(yán)重陰莖彎曲、瘢痕、硬化斑塊、贅生物、潰瘍或尿道分泌物；睪丸形狀、體積和質(zhì)地，有無下降不全、異位或回縮；附睪能否觸及，有無囊腫、結(jié)節(jié)及壓痛；輸精管能否觸及，有無中斷、增粗、結(jié)節(jié)及觸痛；有無陰囊腫塊；有無精索靜脈曲張及分級；腹股溝區(qū)有無疝、瘢痕或淋巴結(jié)腫大；前列腺大小、質(zhì)地是否均勻、有無結(jié)節(jié)和壓痛；精囊能否觸及、有無壓痛。（三）輔助檢查1.精液分析：精液分析應(yīng)作為男性患者的常規(guī)檢查，需行2~3次精液分析，以獲取基線數(shù)據(jù)。檢查時間為禁欲2~7d，每次檢查的禁欲時間盡可能恒定。男性的精液性狀需要與臨床指標(biāo)結(jié)合起來加以分析、理解；無論對于個體或是人群，精液的性狀變化較大；因此，其檢查結(jié)果并不是決定夫婦能否生育的唯一因素，這一參考值范圍也只是對男性的生育狀態(tài)提供參考性指導(dǎo)［5］。低于參考值范圍下限的男性并非是絕對不育的［5］。另外，精液質(zhì)量還存在地區(qū)性差異和實(shí)驗(yàn)室間的差異，因此，各個實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定自己的參考值范圍。（參見文后附表3、附表4）對于少精子癥患者根據(jù)精子濃度進(jìn)行分度，（1）輕中度少精子癥：連續(xù)2~3次標(biāo)準(zhǔn)的精液分析，精子濃度在5×106/ml~<15×106/ml之間；（2）嚴(yán)重少精子癥：連續(xù)2~3次標(biāo)準(zhǔn)的精液分析，精子濃度在1×106/ml~<5×106/ml之間；（3）極嚴(yán)重少精子癥：連續(xù)2~3次標(biāo)準(zhǔn)的精液分析，精子濃度<1×106/ml；（4）隱匿精子癥：新鮮標(biāo)本中未觀察到精子，但離心后沉淀物檢查中可發(fā)現(xiàn)精子。2.激素檢測：血清激素檢測不是必須項(xiàng)目，如存在以下情況需要測定相關(guān)的生殖激素水平：（1）精子濃度低于10×106/ml；（2）性功能障礙；（3）有其他提示內(nèi)分泌疾病的臨床表現(xiàn)。生殖激素測定應(yīng)至少包括FSH和睪酮。如睪酮水平降低應(yīng)復(fù)查，并進(jìn)一步檢測LH和催乳素。見表1。3.生殖系統(tǒng)超聲檢查：生殖系統(tǒng)檢查中有可疑異常發(fā)現(xiàn)時可行相關(guān)的超聲檢查，包括前列腺、精囊腺、睪丸、附睪、陰囊內(nèi)血流、精索等。4.其他檢查：（1）性高潮后尿液檢查：適用于性高潮后無精液排出或精液量少于1ml的患者（除外雙側(cè)輸精管發(fā)育不全或有性腺功能減退的臨床表現(xiàn)者），以確診是否存在逆行射精。（2）精漿抗精子抗體的測定：考慮是否存在免疫性不育，不作為獨(dú)立的診斷指標(biāo)。（3）遺傳學(xué)篩查：染色體核型分析及Y染色體微缺失檢查適用于無精子癥或嚴(yán)重少精子癥患者、CFTR基因篩查適用于單側(cè)或雙側(cè)輸精管缺如的無精子癥患者，Kal基因篩查適用于疑似Kallmann綜合征的患者。（4）下丘腦‐垂體區(qū)域的影像學(xué)檢查：適用于高催乳素血癥及促性腺激素分泌不足的患者。（5）診斷性睪丸活檢：適用于無精子癥患者，以評估睪丸的生精功能、鑒別梗阻性與非梗阻性無精子癥。診斷流程不孕癥的診斷要點(diǎn)在于病因診斷。對于符合不孕癥定義、有影響生育的病史（如月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，已知或可疑的子宮、卵巢或盆腔病變，Ⅲ~Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥，可疑的男性生育力低下等）、或女方年齡≥35歲的夫婦，建議雙方同時就診，分別進(jìn)行病史采集及體格檢查［6］。通過男方精液常規(guī)分析、女方盆腔雙合診、超聲監(jiān)測排卵、基礎(chǔ)內(nèi)分泌測定和輸卵管通暢度檢查，初步評估就診夫婦的生育能力，明確女性因素（排卵障礙、盆腔因素）、男性因素和原因不明不孕癥的病因分類。在此基礎(chǔ)上，再結(jié)合夫婦特異性的病史和（或）臨床表現(xiàn)，進(jìn)一步選擇針對性的輔助檢查，完成病因診斷。見圖1。一、女性因素不孕癥1.排卵障礙性不孕癥：近期心理、進(jìn)食、體重、環(huán)境或生活習(xí)慣改變的情況，全身性疾病，藥物治療等有重要的提示意義。月經(jīng)周期紊亂（周期≥35d或<26d）或閉經(jīng)和排卵功能評估可確定是否存在排卵障礙。對于確診為排卵障礙者，可結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及針對性的輔助檢查明確病因。2.盆腔因素不孕癥：生殖道、盆腔及腹腔的感染史或手術(shù)史，傳染病史（如結(jié)核、性傳播疾?。瑢m內(nèi)節(jié)育器使用史，孕產(chǎn)史及并發(fā)癥史等有重要的提示意義。原發(fā)疾病的癥狀（包括盆腹腔疼痛、低熱、痛經(jīng)及伴隨癥狀等）、體征和輔助檢查，可確定是否存在盆腔因素。對于存在盆腔因素的患者可通過有針對性的輔助檢查（如腹腔鏡或?qū)m腔鏡檢查、CT或MRI檢查等）明確病因。二、男性因素不孕癥首先通過病史采集、體格檢查明確是否存在男性因素，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性。再通過精液分析、睪丸組織病理學(xué)檢查、激素檢測、超聲檢查及其他檢查明確病因診斷［7］。三、原因不明不孕癥原因不明不孕癥屬于排除性診斷，精液分析、排卵監(jiān)測、婦科檢查和輸卵管通暢性檢查未發(fā)現(xiàn)異常即可診斷。必要時可施以診斷性腹腔鏡檢查確診［6］。對于年輕、卵巢功能正常、不孕時間<3年的原因不明不孕癥夫婦，可進(jìn)行3~6個周期的夫精宮腔內(nèi)人工授精，作為治療性診斷。2022年05月11日1521
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張弘主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科 醫(yī)生會讓來看不孕的美眉監(jiān)測排卵，因?yàn)橐粋€優(yōu)秀的卵泡是受孕的必備條件。有些女性雖然月經(jīng)很準(zhǔn)，但卻不排卵，這種情況只有通過監(jiān)測排卵才能發(fā)現(xiàn)。在月經(jīng)差不多要結(jié)束的時候，卵巢里會有十多個卵泡被募集一起發(fā)育，就象宮斗劇里的爭寵，爭斗的結(jié)果只有一個最優(yōu)秀的卵泡勝出，其他的卵泡都會萎縮掉，通過超聲可以看到她的成長過程，一般月經(jīng)周期大概28天的女性，從第10天開始監(jiān)測（從月經(jīng)來潮的第一天起算），2天左右監(jiān)測一次，大約第14天左右，卵泡成熟即將排卵，這時卵泡可以長到18-20mm（就象下圖右邊的那樣）。如果這一堆卵泡的潛質(zhì)不相上下，誰也不讓誰，就會形成一堆半大不小的卵泡，沒有優(yōu)勢卵泡就沒有受孕的機(jī)會（如下圖左邊），如果反復(fù)發(fā)生這樣的情況，就需要促排卵治療。2022年03月23日550
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何方方主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 我記得前兩天有一個人問我，發(fā)了幾十張化驗(yàn)單，就是比如說卵巢的儲備功能，因?yàn)樗呀?jīng)高齡，卵巢的儲備功能怎么樣，然后那個精子怎么樣，它還是沒有，它的這個輸卵管怎么樣，沒有查過，一大堆的幾十張檢查可能都沒有多大用。所以我們一般來講，不懷孕的話，那么就是要看排卵好不好，***好不好，輸卵管好不好，子宮內(nèi)膜好不好，這是我們要查的這幾個主要的影響排卵的因素。所以我是覺得其實(shí)作為想要懷孕的人來講哈，那么最起碼的得做這么幾個檢查，因?yàn)檫@幾個檢查是關(guān)系到懷孕的一些主要的因素。2021年11月11日740
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侯靈彤主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 01 AMH低≠低生育力 美國一項(xiàng)多中心的研究發(fā)現(xiàn)AMH與自然妊娠率無關(guān)。 以35歲為界，分為高齡組和低齡組，同一組中不同AMH水平的臨床妊娠率和自然生育力均無差異。因此，自然生育力與年齡高度相關(guān)，而與AMH無關(guān)。 在另一項(xiàng)前瞻性研究中，對186位年齡在20-35歲的年輕備孕婦女追蹤發(fā)現(xiàn)，AMH值偏低并不意味著生育力下降。 所以，無論是大規(guī)模的研究還是小范圍的觀察，低AMH并不意味著低生育力，所以為了避免過度焦慮，對于年輕備孕女性，孕前不建議查AMH，利用AMH評估自然生育力和受孕能力需要謹(jǐn)慎。 02 AMH到底意味著什么？ AMH是由卵巢中竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞所分泌，臨床上常用AMH值來評估卵巢的儲備功能，我們可以把它理解為卵子庫存。 但AMH還有抑制始基卵泡被過度激活，防止卵泡過快過早消耗，從而保存卵巢儲備的作用。此時，AMH又化身為卵子倉庫的管理員，可以防止卵巢一下取用過多卵泡造成儲備遭受浩劫。 還有一種情況，AMH水平能夠預(yù)測卵巢反應(yīng)性，識別有卵巢過度刺激綜合征風(fēng)險的女性，可根據(jù)AMH數(shù)值來判斷使用促排卵藥物的用量。 AMH ＞ 3ng/mL，卵巢高反應(yīng)風(fēng)險高；AMH ＜ 1.5ng/mL，卵巢低反應(yīng)。 所以，當(dāng)出現(xiàn)AMH低的時候有三種情況，你需要考慮： 1、隨著卵巢本身的儲備減少時，AMH值會降低。 2、卵巢整體的功能下降時，AMH會保護(hù)儲備功能而降低出庫的卵子，此時AMH也表現(xiàn)出降低。 3、做輔助生殖，卵巢反應(yīng)程度比較低，可能需要更多促排藥物。 03 AMH低試管成功率受影響嗎？ 在超促排卵中，AMH可以預(yù)測卵巢的反應(yīng)性，其價值優(yōu)于竇卵泡計數(shù)（AFC）。 AMH與獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)有顯著相關(guān)性。 另外研究發(fā)現(xiàn)接受輔助生殖治療的患者血清及卵泡液中AMH水平越高則受精率越高，AMH可能成為預(yù)測受精率的指標(biāo)。 但是，AMH不能直接預(yù)測試管嬰兒的妊娠結(jié)局。 所以，對于低儲備的年輕患者，雖然獲卵數(shù)少、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)少，但仍可獲得較好的妊娠結(jié)局。 04 AMH低的應(yīng)對策略 對第一種情況，儲備隨著年齡增長降低，我們只需要在適齡的時候生孩子，但儲備降低不意味著功能降低，所以盡量抓住一切可能機(jī)會早點(diǎn)懷孕是王道！ 第三種情況，輔助生殖可以通過加大促排藥量，關(guān)注卵子質(zhì)量而不是數(shù)量，并不影響妊娠的成功率。 我們真正能改善的是第二種情況，由于卵巢本身功能堪憂分化能力下降，比如睪酮，生長激素和甲狀腺素等影響卵子分化的激素異常時，則可以通過調(diào)理來提高AMH值和提高卵巢募集卵泡的能力而提高卵泡數(shù)量。 畢竟更多的卵泡=更高的受孕幾率。 從功能醫(yī)學(xué)角度來說，如果AMH降低是因?yàn)槁雅莘只δ懿蛔銓?dǎo)致的，那就還是有辦法進(jìn)行調(diào)理的。 1、使用藥物：使用生長激素、DHEA、Q10等，可以緩解卵巢纖維化、也就是卵巢衰退的程度，促進(jìn)卵巢功能的恢復(fù)。卵巢的分化募集能力有所提高，AMH值自然會相應(yīng)上升，尤其對于睪酮數(shù)值較低的女性而言非常有效。 2、改善甲狀腺功能：當(dāng)甲狀腺功能低下時，新陳代謝及細(xì)胞的分化能力會受到抑制；而通過甲狀腺功能的調(diào)理，可以加強(qiáng)卵泡的分化能力，從而提高AMH。 3、改善生活方式：比如低GI飲食、加強(qiáng)運(yùn)動、改善睡眠等，都可以促進(jìn)細(xì)胞的代謝功能。代謝恢復(fù)了，身體的各項(xiàng)激素就能正常分泌，AMH值自然也就會有所恢復(fù)。 ?2021年11月08日1076
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