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李玉華主任醫(yī)師 廣東省生殖醫(yī)院 婦科 DHEA，學名脫氫表雄酮，是一種經(jīng)由腎上腺皮質(zhì)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及卵巢膜細胞所制造分泌的天然類固醇，并且可以在其它周邊組織被轉(zhuǎn)換成具有活性的雄性素（androgen）或動情激素（estrogen）。在女性卵巢中，雄性激素能夠增強卵泡刺激素（FSH）受體在卵巢中的表達，提高卵巢顆粒細胞對促性腺激素的敏感性，增加獲卵數(shù)，改善胚胎質(zhì)量，從而提高女性的卵泡募集和妊娠率。 DHEA的體內(nèi)的轉(zhuǎn)化 DHEA有什么作用？ 近年來國內(nèi)外對DHEA在輔助生殖領域中的應用進行了一系列臨床觀察，據(jù)統(tǒng)計目前世界上超過四分之一(25．8％)的生殖中心開始使用DHEA改善卵巢功能減退患者的治療結局。有的研究表明，DHEA可能帶來如下好處： 1） 顯著增加基礎竇卵泡數(shù)； 2） 提高卵母細胞和胚胎數(shù)量及質(zhì)量，提高妊娠率，降低胚胎染色體的非整倍率，從而降低流產(chǎn)率； 3） 顯著提高胚胎質(zhì)量及活產(chǎn)率。 DHEA的作用不僅局限于甾體激素前體，還可以改善圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)的抑郁等不良情緒和認知功能障礙;調(diào)節(jié)并穩(wěn)定機體免疫;增加骨密度、預防骨質(zhì)疏松;抵抗細菌和病毒、延緩卵巢和機體的衰老;刺激血管內(nèi)皮細胞的增生、對心血管亦具有保護作用。 安全性及不良反應 DHEA具有比較溫和的雄激素作用，一般而言，成年人每天服用劑量在100 mg以下，不良反應發(fā)生概率很小，所以耐受性很好?？赡艿牟涣挤磻獮轲畀?、脫發(fā)、聲音低沉、多毛癥。 推薦使用劑量 備孕女性 一天3次，一次1粒（75mg） 日常保養(yǎng) 一天1次。一次1粒（25mg） 服用DHEA前請咨詢醫(yī)務人員 DHEA應用的相關研究文獻 1、由北京大學第三醫(yī)院院長、婦產(chǎn)科主任，喬杰博士主編的《輔助生育技術促排卵藥物治療共識》中特別提到了DHEA的應用。 2、梁卓教授發(fā)表的《脫氫表雄酮在婦科手術后卵巢功能恢復中的應用》一文中提到DHEA應用于卵巢功能低下的不孕癥婦女，改善卵巢功能，幫助提升受孕功能，在婦科手術術后卵巢功能低下且有生育要求的婦女中使用DHEA有助于卵巢功能的的恢復，提高排卵率，增加妊娠率。 3、《脫氫表雄酮（DHEA）預治療在體外受精-胚胎移植周期中的應用》一文中對DHEA的應用做了一組173例卵巢儲備功能低下患者的隨機對照試驗，81人口服DHEA，92人未服用，服用三個月后對照得出結論DHEA預治療可以改善卵巢儲備功能低下婦女的IVF結局。 什么是輔酶Q10？ ◆輔酶Q10是一種內(nèi)源性的物質(zhì)，既能參與線粒體呼吸鏈的電子傳遞，同時也參與三磷酸腺苷的生成。輔酶Q10的最主要作用就是抗氧化，許多抗氧化物質(zhì)只是通過自身被氧化來防止細胞氧化的。但輔酶Q10不僅自身能與氧自由基抗衡，還具有令已被氧化的維生素C、維生素E再次作為抗氧化物質(zhì)恢復原有功效的作用。 ●輔酶Q10對卵巢的作用 ◆卵子及卵子周圍的過氧化物能降低卵子形成的胚胎的活性，減少妊娠率和增加自然流產(chǎn)率。隨年齡而增加的氧自由基導致卵子質(zhì)量下降使卵子非整倍體上升，高齡婦女卵子中功能完整的線粒體減少，ATP含量降低，而胚胎中當ATP含量≥2pmol時，受精卵才容易著床和繼續(xù)發(fā)育。所以在高齡人群中可以補充輔酶Q10來提高卵子的ATP能量，改善妊娠結局。 ●哪些人群需要補充輔酶Q10 心腦血管疾病患者：預防突發(fā)性心臟病，尤其在心肌缺氧過程中輔酶Q10發(fā)揮關鍵作用。 愛美的女性：氧自由基會破壞皮膚中的膠原蛋白及彈力蛋白造成皺紋和皮膚松弛。 亞健康人群：尤其適合在體檢普查中發(fā)現(xiàn)各種代謝綜合征，有亞健康問題的中年人。 卵巢功能減退人群：改善卵母細胞的質(zhì)量。 推薦使用劑量 備孕女性 一天3次，一次1粒 日常保養(yǎng) 一天1次。一次1粒 服用輔酶Q10前請咨詢醫(yī)務人員 輔酶Q10應用的相關研究文獻 1.南京軍區(qū)總院李偉教授的《輔酶Q10的生物學功能及其對精子質(zhì)量的影響》一文中提到過氧化損傷是導致精子質(zhì)量下降的重要原因之一，外源性補充輔酶Q10有利于改善精子質(zhì)量,提高不育患者生育能力，對男性不育具有一定的輔助治療作用。 2.來自山東煙臺劉忠慧博士的論文《氧化應激對多囊卵巢綜合征患者體外受精胚胎移植結局的影響》中研究了氧化應激對于IVF結局的影響，結論指出氧化應激有可能導致IVF結局不理想，服用輔酶Q10可降低多囊卵巢綜合征患者的氧化應激。2020年03月22日
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盧偉英主任醫(yī)師 海南省婦女兒童醫(yī)學中心 生殖中心 我們知道，農(nóng)民種莊稼對土地是有要求的，太肥、太瘦、太濕、太干都不行，孕育胎兒也一樣，子宮內(nèi)膜太薄或太厚、有異物、有炎癥、有瘢痕、有黏連等等，都會影響著床，到底懷孕最佳厚度子宮內(nèi)膜是多少？那么我們來了解下怎樣的內(nèi)膜影響懷孕？有問題如何解決？今天的主題是薄型子宮內(nèi)膜 薄型子宮內(nèi)膜臨床妊娠率及活產(chǎn)率低，流產(chǎn)率高，妊娠結局不良；到底多薄的內(nèi)膜可以診斷或是能夠影響妊娠？目前尚存在爭議。 人群中薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)生率約為 2.4%，但在生殖中心見到的發(fā)病率遠遠超過這個比例，因國內(nèi)禁止代孕，子宮內(nèi)膜的問題也就成了醫(yī)患的頭等大問題。 不同的研究分別將6 mm[1]、7 mm[2，4]、8 mm[3] 或 9 mm[4] 作為薄型子宮內(nèi)膜的閾值。IVF 過程中,子宮內(nèi)膜厚度>9 mm 時臨床妊 娠率明顯增加。研究認為，子宮內(nèi)膜厚度在增殖晚 期達到 7 mm 是實施輔助生殖技術的基本條件( 證 據(jù) 等 級 I )。 在臨 床 實 際 中 ，子 宮 內(nèi) 膜 厚 度≥6 mm 時，IVF 的妊娠率可達 67.7%；而內(nèi)膜厚度<6 mm時,妊娠率明顯下降僅為28.6% (證據(jù)等級 IIc)。薄型子宮內(nèi)膜的原因：1、高齡：在自然周期中，年齡≤ 40 歲的女性的薄型子宮內(nèi)膜發(fā)生率為 5%，而在年齡 > 40 歲的女性中，其發(fā)生率高達 25%。2、感染----急性或慢性宮腔感染:感染可導致子宮內(nèi)膜基底層的破壞，包括細菌性感染、生殖系統(tǒng)（genitaltuberculosis，GTB）、支原體感染、衣原體感染等。其可表現(xiàn)宮頸、子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵巢等多部位同時受累。3、宮腔操作：這是臨床最常見導致內(nèi)膜過薄的原因。臨床上影響子宮內(nèi)膜的操作包括刮宮、宮腔鏡下肌瘤切除、子宮內(nèi)膜息肉摘除、子宮縱膈的切除及穿透宮腔的腹腔鏡下子宮肌瘤切除術等均可能損傷子宮內(nèi)膜，導致內(nèi)膜菲薄、宮腔粘連。宮腔內(nèi)形成廣泛瘢痕及粘連帶，更嚴重者甚至導致宮腔封閉。對宮腔粘連的子宮內(nèi)膜進行電子顯微鏡下觀察，可見內(nèi)膜細胞線粒體呈現(xiàn)缺氧性改變，間質(zhì)內(nèi)微血管發(fā)生閉鎖 。4、藥物：ART 周期的輔助用藥與子宮內(nèi)膜薄存在一定的相關性，枸櫞酸氯米酚（clomiphene citrate，CC）是臨床上常用的促排卵藥，特別是對于多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）患者的促排卵治療。氯米酚具有抗雌激素的作用，且其半衰期相對較長，使子宮內(nèi)膜處于低雌激素水平狀態(tài)，影響內(nèi)膜的生長。5、特發(fā)型薄型子宮內(nèi)膜：根據(jù)臨床觀察，并非所有的子宮內(nèi)膜薄均存在高危因素，部分患者無宮腔操作史，行宮腔鏡檢查顯示宮腔形態(tài)大致正常，不存在宮腔粘連、瘢痕等，僅表現(xiàn)為內(nèi)膜菲薄，稱為特發(fā)型（即找不到任何原因）薄型子宮內(nèi)膜。治療：與原因關系密切，得針對原因治療，但必須得有思想準備，除了藥物影響的內(nèi)膜變薄比較好解決，其他幾個方面的問題都非常棘手。1、高齡內(nèi)膜薄是無法回避的現(xiàn)實，只能亡羊補牢。2、感染問題可以藥物抗感染，但子宮內(nèi)膜炎是比較難治療的，藥物治療效果有限，通常需要多個周期多種方式綜合治療，如在經(jīng)期給與抗菌素治療，可以提前開藥帶藥回家，月經(jīng)第一天開始用，強力霉素、左氧氟沙星片或者奧硝唑等等經(jīng)濟而又廣譜或抗厭氧菌抗生素，亦可經(jīng)期靜脈滴注丁胺卡那、頭孢等，不過現(xiàn)在很難找到可以打針的地方，通常還是口服藥物，同時配合金剛藤、桂枝茯苓膠囊或者千金片等，同時配合理療（中藥、鹽敷或熱療、盆療、灌腸等）。3、宮腔黏連導致的薄型子宮內(nèi)膜是醫(yī)生最頭痛的，有的病人一次又一次地手術分黏連，有的內(nèi)膜長起來懷孕了，還有很大一部分病人分了粘、又分粘、分完再粘------進入一個死結，除了手術、上環(huán)、上球囊、打防粘劑以外，還有什么辦法呢？大劑量足療程的雌激素會讓部分病人獲益，同時文獻報道全身或?qū)m腔灌注干細胞、生長激素、粒細胞集落因子、富集血小板、HCG等等,有些辦法我們嘗試過有改善的，但有些是沒效的。4、對原因不明的子宮內(nèi)膜過薄，沒有特效辦法，有報道用他莫昔芬促排卵比來曲唑促排卵更顯著增加子宮內(nèi)膜厚度，提高著床率。 子宮內(nèi)膜過薄確是個棘手問題，除了上述解決辦法，針灸、理療、中醫(yī)中藥（補腎健脾或是補中益氣中成藥是個不錯的選擇）、民間食療會在一定程度解決內(nèi)膜過薄而影響受孕的問題，我的盧氏養(yǎng)膜美食方也讓不少患者獲益，自打豆?jié){、堅果、淮山、維生素E、維生素D等可能對子宮內(nèi)膜生長有益，運動、嗮太陽、愉快心情、血府逐瘀、抗凝藥物會改善子宮局部血流而改善子宮內(nèi)膜，這些都是比較容易做到又花錢不多的事情，大家應該積極嘗試。 對于內(nèi)膜變薄問題更應該預防為主，防患未然。因此，適齡生育、避免感染、避免不必要的宮腔操作以及當宮腔操作不可避免時，時刻上緊保護子宮內(nèi)膜這根弦，避免給患者帶來醫(yī)源性子宮內(nèi)膜變薄，當我們有足夠多的胚胎儲備時應盡可能嘗試移植，即使內(nèi)膜只有5mm或6mm，也有懷孕的，因為有些人這輩子內(nèi)膜都可能到不了7mm以上，我們不應該放棄每一次可能懷孕的機會，聽主診醫(yī)生的話，把身體交給醫(yī)生，安心睡覺不焦慮，該干啥干啥，在我手上就有內(nèi)膜不到5mm懷孕生仔的，信任是創(chuàng)造奇跡的前提。 我們一直在尋求改善子宮內(nèi)膜的方法，目前正在摸索一種新的方法，希望能改善宮腔黏連、種植條件及內(nèi)膜厚度，請大家拭目以待！祝各位早日抱孩！[1]Kasius A, Smit JG, Torrance HL, et al. Endometrial thickness and pregnancy rates after IVF: a systematic review and meta- analysis. Hum Reprod Update, 2014,20:530–541.[2]Mouhayar Y, Sharara FI. G-CSF and stem cell therapy for the treatment of refractory thin lining in assisted reproductive tech- nology. J Assist Reprod Genet, 2017, 34, 831-837.[3]Kumbak B, Erden HF, Tosun S, et al. Outcome of assisted re- production treatment in patients with endometrial thickness less than 7 mm. Reprod Biomed Online, 2009 ,18:79–84.[4]Kovacs P, Matyas S, Boda K, et al. The effect of endometrial thick- ness on IVF/ICSI outcome. Hum Reprod, 2003, 18:2337–2341.2020年03月22日4004
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盧偉英主任醫(yī)師 海南省婦女兒童醫(yī)學中心 生殖中心 這是一個病人給我的命題作文，實際上，如果不是太老或卵巢功能太差，讓卵泡長大并不難，關鍵是如何讓卵子質(zhì)量更好！實際上年齡最重要，衰老的卵子，任何一種治療和調(diào)理的效果都是非常有限的，所以，我們一直倡導適齡生育而不是晚婚晚育，即使是二胎，也要趕早！可是很多人說已經(jīng)來不及了，我就大齡了，怎么辦吧？ 從始基卵泡發(fā)育到卵泡成熟的時間平均需要85天，正所謂“養(yǎng)卵三月，用卵一時”，而臨床上很多醫(yī)生和患者在試管嬰兒治療過程中，只注重了促排卵治療，只關心方案的選擇及藥物的調(diào)整，卻忽視提前養(yǎng)卵，對于困難戶效果就不好說了，所以，養(yǎng)卵得盡早，從一看病開始檢查時就應該有意識地采取改善卵巢功能的措施。到底有哪些因素會影響卵子質(zhì)量？除了無法改變的年齡和遺傳因素，生活方式的影響是最大的，健康飲食很重要，避免飲食生冷寒涼，辛辣燥膩之品，很容易耗損精血，水果寒涼居多，備孕女性盡量少吃，適當飲食一些溫潤，溫和，溫養(yǎng)性食品，避免外賣，且不說外賣的內(nèi)容如何，外賣的塑料盒裝著滾燙的食品包裝嚴實送到眼前時發(fā)生了什么？吃完后大量的一次性廢物到了垃圾場，這就是典型的白色污染，拒絕外賣利人利己。女性抽煙對卵巢功能影響是比較大的，而且宮外孕的發(fā)生率也有可能增高，除了自己不抽還要避免抽二手三手煙。適當運動：嗮太陽很重要，每周至少4-5次快步走萬步，當然打八段錦和瑜伽也是不錯的選擇；規(guī)律睡眠：早睡早起，晚上11點前入睡，養(yǎng)護肝臟，并保持樂觀開朗心態(tài)，所謂心主神志，名醫(yī)李忠梓說：“有意種子，競競業(yè)業(yè)，必難結胎，偶意為之，不識不知，成胎甚易。”說的就是這個道理。生殖科醫(yī)護人員最喜歡傻樂傻樂的人，這類人助孕成功率最高；另外肥胖以及過度減重都會影響卵子質(zhì)量，所以，對于體重超標者，好好利用2-3個月的時間來減重，建議做試管嬰兒的患者，在進周前就開始做好養(yǎng)卵準備，以養(yǎng)出好的卵子，為試管嬰兒的成功打下基礎，同時在準備期間積極性生活試孕。提高卵子數(shù)量和質(zhì)量的方法：因為每個人發(fā)生卵巢功能減退、卵子質(zhì)量不佳的原因都不一樣，所以并沒有哪個方法是用在誰的身上都一定有用，但如果什么都不做，也就意味著消極等待，也許會錯過改善的機會。所以，對于對健康有利、費用不太高、無明顯副作用的方法不妨試試！在調(diào)理卵巢改善卵子方面，西醫(yī)的方法相對有限，在去年歐洲年會上提到以下藥物可能有效，但沒有循證醫(yī)學證據(jù)：GH(生長激素）、DHEA、COQ10(輔酶Q10）等等。另外復合維生素類作為基本元素是要添加的，葉酸、維生素D3、鈣片等亦應添加。在中醫(yī)方面，可以根據(jù)體質(zhì)寒熱虛實的不同去調(diào)理，可能會達到相對更好的效果，在調(diào)理方面，單純針灸和單純中醫(yī)效果不如針灸加上中藥，有可能達到意想不到的效果。調(diào)理需要科學的調(diào)理，調(diào)理卵巢和子宮內(nèi)膜，需要按照女性身體陰陽特點進行。比如在月經(jīng)期：身體陽達到極致后轉(zhuǎn)陰，此時以通為主，以此保證后期卵子和內(nèi)膜好好發(fā)育。不可亂進補，以免影響陰陽變化。而在經(jīng)后到排卵前期，陰逐漸旺盛，讓卵巢發(fā)育和內(nèi)膜生長有了物質(zhì)基礎，這是可以用中藥滋陰，這個時候可以用坤泰膠囊或金鳳丸，提供卵子、子宮內(nèi)膜生長發(fā)育的營養(yǎng)物質(zhì)。到了排卵期。陰到了極致，轉(zhuǎn)陽，子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚。此時可以在補陰藥中加入補陽藥物。到排卵后期，陽逐漸旺盛，此時應補腎陽。陽充足就可以刺激到子宮內(nèi)膜增厚，促進內(nèi)膜營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化，讓受精卵發(fā)育更充分。所以從排卵后開始，可以用滋腎育胎丸，尤其對年齡大的病人，效果更顯著些。中醫(yī)認為，腎藏精主生殖，所以要想卵巢功能好，需要腎精腎氣足。針灸艾灸用于助孕環(huán)節(jié)一直是近幾年的熱門話題。其風險性低，操作便捷，手段靈活，在助孕中有著不可小覷的實力。它可以幫助你調(diào)整整體狀態(tài)，如改善睡眠，調(diào)整腸胃功能，緩解經(jīng)前緊張綜合征；也可以做有針對性治療，如痛經(jīng)，盆腔炎性疾病，促排，甚至是調(diào)整周期，增長內(nèi)膜。我們?yōu)榱烁纳坡殉补δ軠p退的患者卵巢功能，專門請中國中醫(yī)院大學房繄恭教授將房氏十三針引進海南，已經(jīng)應用了3年，效果是有目共睹的（大家可以分享另一篇來自助孕成功患者的感恩文章），當然，任何一項技術或者是藥物都不是全能的，所以，對于年齡過大、年輕但卵巢功能已經(jīng)完全衰竭甚至已經(jīng)衰竭時間比較長的，無論什么方法都很難達到效果，這種情況去尋求供卵是最佳的途徑。當然，如果不為生孩子，作為調(diào)養(yǎng)身體的方式，去除黃褐斑、改善睡眠及強身健體，中醫(yī)調(diào)理更是一個非常好的選擇。總 結：改善卵子沒有特效藥，最好的辦法是適齡生育。健康飲食和運動以及規(guī)律生活絕對有益，藥物可以試試生長激素、DHEA、輔酶Q10等，針灸(怕針刺可改用熱敏灸，在溫暖舒適中養(yǎng)卵備孕）和通過望聞問切開中藥是個明智選擇，可以從整體調(diào)整身體狀態(tài)，從而改善卵巢狀態(tài)。有專家認為紫河車、阿膠、雪蛤、龜板、鹿胎膏或燕窩也有一定作用，家有存貨不妨試試。最重要的是有正能量及好心態(tài)，這是成功懷孕的法寶。2020年03月15日6772
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孫秀芹主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學科 患者32歲，婚后10年，未避孕未孕6年就診。夫婦同居，性生活正常，婚后前4年避孕套+避孕藥避孕，近6年余未避孕未孕。月經(jīng)規(guī)律，5-6/24-28天，量中，無痛經(jīng)，LMP:2017年5月13日。2011年8月于省立醫(yī)院行腹腔鏡下左卵巢囊腫剝除術，術后病理示子宮內(nèi)膜異位囊腫。2016年5月在在該院醫(yī)行宮腔鏡檢査示宮腔大致正常。多次經(jīng)期B超示右卵巢內(nèi)見1.5×1.3cm泥沙樣回聲，雙側(cè)卵巢卵泡數(shù)＜5個，基礎內(nèi)分泌示FSH:10.27mlu/ml，提示卵果功能減退。丈夫多次精液常規(guī)提示正常。2016年9月本院輕刺激方案(短效曲譜瑞林0.05mg+果納芬150u)促排卵體外受精胚胎移植(IVF-ET)助孕，獲卵1枚，成胚1枚，新鮮移植未孕。2016年11月本院微刻激方案(氯米芬50mg5d，尿促性素13支)促排卵IVF-ET助孕，獲卵2枚，成胚2枚，行全胚冷凍，后行復蘇周期移植2枚，未孕。2017年4月在省生殖醫(yī)院行微刺激方案促排，因卵巢反應不良放棄周期?，F(xiàn)夫婦雙方來院要求再次行IVF-ET助孕2017年5月自然周期監(jiān)測卵泡發(fā)育，月經(jīng)第12天:TVB:EM:0.76cmA，ROF:11cm1個，0.9cm1個:LOF:0.75m1個;月經(jīng)第15天EM:0.86cmA，ROF:1，45cm1個0.9cm1個，LOF:0.751個;月經(jīng)第17天:EM:1，0CMA:ROF:1.85cm1個:1.35cm1個:LOF:0.75cm1個當日早晨抽血查血E2:497.5pmol/ml:P:6.66mol/ml:LH:12.47UL;考慮為LH及E2下降決定立刻取卵;當日下午4.:00時陰道超聲指引下取卵，右側(cè)卵巢獲卵2枚，均為成熟卵子，精液處理后，常規(guī)體外受精，D3天成7C1胚胎2枚，新鮮周期移植后常規(guī)黃體支持。移植后12天查血HCG775，44，提示生化妊:移植后31天，B超提示宮內(nèi)早孕雙活胎，此后定期產(chǎn)檢，孕期經(jīng)過順利。孕39周剖宮產(chǎn)1男1女要，體重分別為:2000克，2500克。討論：本患者婚后10年，開始4年避孕，后打算生育，檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位卵巢囊腫，即巧克力囊腫，雖行腹腔鏡下微創(chuàng)治療，術后未及時試孕，導致囊腫再次復發(fā)，破壞卵巢功能，導致卵巢儲備功能下降，卵巢內(nèi)可利用的卵子的數(shù)量減少和質(zhì)量下降。加之巧囊術后易伴有輸卵管周圍黏連，功能不好，導致自然受孕率下降。這時雖采用體外受精助孕治療2個周期，因卵巢儲備下降獲得可利用胚胎少、質(zhì)量差移植后未孕。但是經(jīng)過藥物促排，雖然治療當月未孕，停藥后。藥物的后遺效應使自然周期生長卵泡2個，熟悉卵泡生長發(fā)育成熟規(guī)律，充分認識到圍排卵期生殖內(nèi)分泌激素變化規(guī)律，即促黃體生成素排卵前36~24小時開始上升，高峰值可達60-80;排卵前12小時下降;雌二醇在排卵前升高，每個成熟卵泡大約產(chǎn)生1000-1500pmol/ml.排卵前10-12小時下降.而孕酮在排卵前維持低水平即將排卵前開始升高，該患者兩個優(yōu)勢卵泡，促黃體生成12.74IU/L,E2497.5pmol/ml,P:6.66nmol/ml根據(jù)三者的關系考慮患者卵子即將排出，當即決定立刻取卵。成功獲得兩枚成熟卵子。本案例給人的啟示：1.對于育領夫婦宜在最佳時機23--28歲完成生育任務。2.子宮內(nèi)膜異位癥是育齡女性常見疾病，患該病易導致不孕癥，宜及早就醫(yī)，及早生育，受孕期間不僅可以緩解該病的進展，及治療后的復發(fā)。不能盲目消極等待。3.熟練掌握圍排卵期生殖內(nèi)分泌變換規(guī)律是治療成敗的關鍵！2020年03月10日3327
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鄭國副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-河北 醫(yī)學影像科 輸卵管性不孕的診斷和治療概述輸卵管性不孕是女性不孕的常見因素，包括輸卵管通暢度異常和功能性障礙兩個因素，其中輸卵管通暢是精子與卵子相遇并形成受精卵的前提，而精子、卵子，尤其是受精卵在輸卵管中運動的動力則是來自于輸卵管蠕動功能和纖毛擺動功能，二者缺一不可，輸卵管性不孕的診斷和治療都是圍繞這兩個問題來進行的。一、診斷中治療1.如果想搞清楚如何治療，必須搞清楚診斷，所以輸卵管造影的診斷顯得尤為重要，包括子宮輸卵管造影術（HSG）和選擇性輸卵管造影術（SSG），但是令人稱奇的是這兩種造影方式都有神奇的治療作用，我科在2018年做了一個一年內(nèi)的隨訪，其中單純子宮輸卵管造影術后，竟然有39.07%的患者自然受孕，而選擇性輸卵管造影術后受孕率則達到了54.76%，這是因為造影的同時，造影劑對輸卵管內(nèi)起到了沖刷作用，可以清除腔內(nèi)的粘液栓和炎癥碎片，從而達到了一個助孕的作用。在這其中的選擇性輸卵管造影由于直接插管在輸卵管開口，則沖刷作用更強，所以術后受孕率更高，但這絕不是直接SSG而不進行HSG的理由，因為目前HSG還是一個首選的初步篩查，而SSG是進一步高級別檢查，對于HSG表現(xiàn)正常的患者就沒有必要進行SSG檢查了。2.由于子宮輸卵管造影術（HSG）是宮腔插管或?qū)m頸外口插管檢查，所以和宮腔插管類型檢查（婦科通液、腹腔鏡美蘭通液）都一樣，存在不可避免的近端梗阻假陽性，所以在近端梗阻時，HSG無法實現(xiàn)沖刷的治療作用，而SSG也不能在術前就知道是否能夠達到治療作用，所以近端梗阻病變，首先要解決診斷問題，到底梗阻是真的還是假的，是梗阻在近端還是傘端，這個任務由SSG來完成（SSG不存在通暢度的假陽性），而不是直接進行腹腔鏡探查，這樣會使一些的假陽性的患者白白全麻受罪，腹腔鏡探查的醫(yī)生也毫無成就感，而如果不是假陽性，梗阻病變部位位于峽部或間質(zhì)部，是粘連閉塞，你們腹腔鏡也是徒勞，會無功而返，這還會給腹腔鏡醫(yī)生背上一個治療不成功的黑鍋，因為腹腔鏡解決不了間質(zhì)部和峽部的粘連閉塞，能夠解決的肯定是假陽性。3.腹腔鏡的診斷中治療腹腔鏡做為診斷盆腔病變的“金標準”，被推向了最后診斷和治療的神壇，但實際它的金標準在于傘端是否粘連和輸卵管周圍是否有粘連，仍然存在近端梗阻的假陽性（2018年中華醫(yī)學會生殖分會專家共識假陽性率3%），因為它也是宮腔插管美蘭通液，不能避免導管頂宮角事件的發(fā)生。腹腔鏡手術探查前也不敢說這是一次治療，醫(yī)生的交待也是先探查，有粘連分粘連，沒有粘連的看看也就結束了。腹腔鏡的最大意義在于他看清楚了盆腔各個臟器之間的關系，輸卵管傘端及周圍是否存在粘連，更大的優(yōu)勢它可以解決粘連病變的治療，而介入做不到這一點。二、明確病變后治療1.SSG術后明確梗阻為假陽性，輸卵管形態(tài)規(guī)則，則不做專門的治療，收攤兒直接讓患者備孕就可以了。2. SSG術后明確梗阻為炎癥碎片或粘液栓阻塞，輸卵管形態(tài)不規(guī)則，表現(xiàn)為擴張、狹窄、黏膜粗大、紊亂等，也就是說這是一個慢性炎癥，我們可以通過導管給予臭氧灌注，能夠明顯改善輸卵管腔內(nèi)的環(huán)境，這樣的情況術后一年內(nèi)受孕率可以提高15-20%，并且能降低宮外孕的發(fā)生幾率。3.SSG術后不能再通的近段病變（間質(zhì)部和峽部）這種粘連病變是無法處理的，只能進行輔助生殖技術，SSG通不開，宮腔鏡插管也通不開4. SSG術后不能再通的遠段病變（輸卵管積水或傘端粘連）這種情況的處理比較復雜，需要根據(jù)患者整體情況進行分析，單純從輸卵管這種病變來講，腹腔鏡無疑是最好方式，自然受孕是每一個人夢寐以求的。但是事實并不是這樣，有很多情況值得我們思考是不是一定要做腹腔鏡手術。4.1 非高齡和非卵巢功能不全（POI）患者：腹腔鏡探查并分解粘連是一個絕好的選擇，因為這樣可能會使近30%的患者受益。當然，也有醫(yī)生說您的一年內(nèi)成功受孕率是60%，那么我可以負責的說，您的手術適應癥一定是放的很寬，甚至于連普通造影都沒做就直接腹腔鏡探查了。4.2 高齡和卵巢功能不全（POI）：傘端粘連或已形成輸卵管積水的腹腔鏡治療時，患者的年齡和卵巢功能是否匹配，我們醫(yī)生是否要考慮，不能手術做的很漂亮，但是患者受孕率不高，或者受孕后活產(chǎn)率不高，高齡患者能不能等待半年到一年的備孕期，即使術前您解釋的再清楚，他們也會認為不懷孕是小概率事件，患者期待的永遠是術后第二個月就懷孕，因為他們沒有時間等待，她們那深情厚望的眼神告訴我們，她們已經(jīng)心理崩潰了，等不起了。4.3 宮外孕后的輸卵管積水這種情況實際上已經(jīng)沒有腹腔鏡修復的必要了，因為輸卵管功能已經(jīng)嚴重損傷，即使修復，成功受孕率低了，再次宮外孕的幾率也不小。還是真是不如直接做輸卵管栓塞以后靠對側(cè)自然備孕或者進行輔助生殖技術（IVF,俗稱試管嬰兒）三、關于階段性治療的建議1.不孕癥的再理解我個人認為所有不孕癥可以分為相對不孕和絕對不孕，如果沒有卵巢、子宮、輸卵管或無精，那肯定是絕對不孕，而對于大多數(shù)人來講，實際是都是相對不孕。誰敢說雙側(cè)輸卵管傘端不全梗阻不能自然受孕，即使這是一個奇跡，或者說像是中了五百萬的彩票，然而這確實是存在的；卵巢功能不全已經(jīng)診斷了POF，試管三次失敗，卻在多年后自然懷孕了，因為存在間歇性排卵的問題。2.治療手段的有效性根據(jù)上一條中的理解不難得出一個結論，沒有一個治療是必須要做的，只是建議做，不治療有可能下個月就受孕了，治療了也可能2年都沒成功受孕。沒有一種治療方式可以有百分百的受孕率，一年內(nèi)達到50%以上的受孕率已經(jīng)是非常好了，我們知道，＜35的正常配偶在單位時間（1個月經(jīng)周期）內(nèi)的受孕率只有25%，何況有問題的不孕患者，所以選擇哪一種方式，一定是從患者角度出發(fā)，有計劃、有步驟的選擇，而不是一步到位，直接試管，因為試管的成功率也只有50%，但是也不能完全排斥試管，導致慢無休止的保守治療浪費了患者最后的最佳生育時機。按照一定的步驟進行治療，及時最后患者仍然不孕，醫(yī)患雙方都是無悔的。3.階段性治療建議1.備孕階段：一年內(nèi)的備孕時間，仍然不孕，到醫(yī)院就診。2.診斷為不孕：完善各種檢查，檢查出不孕原因，然后進行治療（中醫(yī)治療、心理治療、藥物治療、腹腔鏡手術、介入治療）3.治療后備孕：這一階段的時長應個性化，不能一刀切。對于心態(tài)不是太著急，年齡又小，備孕時間可以放寬至一年，甚至兩年，對于生育需要強烈的，黃金生育年齡余額不足的可以適當縮短至半年，甚至3個月。4.治療后備孕失敗：輔助生殖技術是醫(yī)生最后一招，這一階段的進行標志以上努力已經(jīng)完成，塌下心來進行，成功就成功，不成功也不會翻過頭來再保守治療。另外在這一階段，還會發(fā)生一些奇跡，部分心理因素不孕的患者卻能自然受孕了。2020年03月06日3367
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武玉蘭主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 線上診療科 輸卵管上舉也是導致輸卵管性不孕的重要原因之一。輸卵管上舉是指輸卵管位置改變，活動度大，容易阻塞造成不孕。很多患者不明白什么是輸卵管上舉，也不明白為什么這一次檢查是輸卵管上舉下一次檢查卻不是上舉了。輸卵管上舉的情況大多數(shù)為體位的問題，你躺下時由于你體位的問題造成輸卵管向上，而當你站起來時由于重力的作用輸卵管會降下來，我們做造影時見到很多人躺者時是上舉的站起來后就下來了。這是因為 輸卵管傘端游離的原因它可以向上也可以向下，這是一種正?，F(xiàn)象不影響懷孕。還有當輸卵管走到壺腹部很多都會上行，這是輸卵管正常的上舉，不會影響懷孕。但是如果確實是因為盆腔內(nèi)有炎癥將輸卵管粘連到了盆腔壁上導致了輸卵管的上舉，這種情況會影響懷孕。造成上舉的原因1、輸卵管堵塞或者管部過于纖細以及與盆腔及其它部位的輸卵管粘連導致的對輸卵管的牽拉，同時盆腔內(nèi)的炎癥也會形成的上舉，嚴重的是會導致女性不孕。而牽拉則會導致輸卵管變形，從而影響女性受孕。2、其實女性很多都會出現(xiàn)輸卵管上舉的現(xiàn)象，這是一種正常的現(xiàn)象，在輸卵管造影時，很多患者會在臥位出現(xiàn)這種情況。其原因是，輸卵管會隨子宮位置的變化而變化，在人躺下時，其游離的傘狀部位，輸卵管也可以因人的體位變化而向上向下移動。上舉如何治療？對于體位的問題以及輸卵管的走行導致的輸卵管上舉是沒有治療的必要的。因為這兩個問題是最多見的，也不會影響懷孕。對于炎癥引發(fā)的輸卵管上舉有的需要做腹腔鏡分離黏連，但是是否需要進行微創(chuàng)手術，這完全要根據(jù)患者造影影響的顯示，如果是輕微的上舉，其實完全可以在醫(yī)生的指導下進行試懷孕，臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計這樣的情況成功受孕者也不是沒有。如果是比較嚴重的患者，建議盡快做微創(chuàng)手術，以免加重病情。對于輸卵管上舉的患者來說，首先要確定是什么原因?qū)е碌纳吓e，如果只是單純的體位原因以及輸卵管走行的原因?qū)е碌纳吓e，無需擔心也不需要進行治療。對于炎癥導致的上舉一定要及早就醫(yī)。2020年03月03日1801
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鄒世恩主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 大家好，我是任哥一名婦產(chǎn)科醫(yī)生，今天跟大家分享一個病例，這個病例也不少見。 一個不孕癥的病人住到醫(yī)院之后我最終把她輸卵管給切了。 有點自相矛盾啊，因為我們知道輸卵管如果堵塞或者被切除了，那就沒辦法自己懷孕了，她本來就不孕癥不是藥來治療的嗎。 這個病人是這樣的。 只有20幾歲不孕，發(fā)現(xiàn)有兩年了，她的月經(jīng)是正常的內(nèi)分泌排卵，還有老公的精子也是正常的。 那么問題出在哪里呢，檢查發(fā)現(xiàn)有輸卵管積水兩邊輸卵管都積水。 輸卵管積水就是輸卵管堵塞，然后內(nèi)部的管腔內(nèi)部的分泌的粘液分泌物在積在里面排不出去，慢慢慢慢輸卵管就被撐大輸卵管，正常情況下。 非常細的啊，最細的地方，只有小指頭一半那么出息幾毫米出去。 那么這個病人輸卵管積水有六乘四乘四的。 工作那么大。 那你想想幾毫米的輸卵管被撐了這么幾公分就算一個彈簧被拉伸時間長了這個彈性，也可能會失去那我就跟病人講，我先腹腔鏡手術給你把水放開，把窗打開，把水放掉，然后看看輸卵管什么情況。 啊，然后這個病人最后水放開之后，輸卵管就像布袋一樣松垮垮的他，他的確被被積水撐得很薄很松，沒有彈性。 這個時候輸卵管就沒什么用2020年03月03日823
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孔桂英主任醫(yī)師 哈爾濱市第一醫(yī)院 生殖中心 1、 輸卵管檢查時間：月經(jīng)干凈三到七天。且一定記住不同房。 2、檢查前做陰道分泌物檢查排除陰道炎癥（有陰道炎易引起感染，不能做輸卵管檢查），和超聲檢查（內(nèi)膜太薄太厚也不適合做輸卵管檢查）。 3、輸卵管檢查時，如果通暢，會有輕微下腹墜脹感，不會有太明顯疼痛，所以不用緊張擔心。緊張會造成輸卵管痙攣，誤導診斷。即使輸卵管不通，醫(yī)生也不會特別用力去加壓，所以不用太擔心疼痛問題。 4、做完輸卵管檢查，不要急于離開醫(yī)院，找一個安靜的地方休息一會兒。有時因為緊張或藥物刺激，患者可能會有一過性頭暈，排便感。這時一定要記得，去衛(wèi)生間要有家屬陪著。 5、輸卵管檢查后2周內(nèi)，要禁止性生活和盆浴。 6、可以根據(jù)醫(yī)囑適量應用抗生素。（如果吃先鋒一定不要飲酒啊） 7、如果術后有發(fā)熱、腹痛、陰道流血超過月經(jīng)量，要隨時聯(lián)系你的醫(yī)生或去醫(yī)院隨診。 8、最后說一句：輸卵管檢查前，男方一定要先做精液常規(guī)檢查喲。2020年03月03日2041
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徐冰副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（北院） 生殖醫(yī)學中心 1、 何謂不孕癥？ 世界衛(wèi)生組織對不孕癥的定義：是指一對夫婦有正常性生活未避孕至少一年未孕。一般正常夫婦1年累積妊娠率為84%，而2年累計妊娠率達92%。目前全球18億女性有生育問題，并曾逐年上升趨勢。不孕癥已成為繼腫瘤和心血管疾病的第三大疾病，中國人口協(xié)會2012年調(diào)查顯示：每8對夫婦中有1對存在生育問題。 2、什么情況下需要就診？ (a)試孕1年失敗的夫婦應該及早到醫(yī)院檢查和針對性的輔助生殖治療。 (b) 部分高危人群試孕半年未孕應該及時就診。 女方：閉經(jīng)、月經(jīng)不規(guī)則、卵巢手術史、宮外孕史、多次流產(chǎn)史、盆腔炎性病變、子宮內(nèi)膜異位癥； 男方：腮腺炎病史、隱睪、睪丸或附睪炎癥及腫瘤病史等，如果試孕半年未孕就應該及時就診。 2、助孕的方式有哪些？ （1）門診監(jiān)測卵泡，指導同房：對于女方月經(jīng)不規(guī)律，夫妻分居的夫婦，可以嘗試這種簡單的方式增加受孕的機率。 （2）人工授精：適用于：夫妻性生活障礙、女方宮頸炎癥或手術史、男方少弱精癥、免疫或不明原因不孕的夫婦。人工授精能通過精液體外優(yōu)化處理后直接注射到宮腔，增加受孕率，這是相對簡單、方便、便宜的助孕方式（手術費約1000元），但必須女方輸卵管通暢，且有正常排卵，其一周期的成功率約10-15%。 （3）試管嬰兒：助孕技術的終極武器，首先對女方進行促排卵治療，取出多枚卵子，在實驗室的培養(yǎng)皿中與男方的精液配成胚胎，再移植到女方子宮內(nèi)。聽起來似乎很復雜，其實整個周期大概20-45天左右，一周期的費用約25000-30000元，一次移植周期的成功率50%左右。從世界上首例試管嬰兒誕生至今已經(jīng)有40年歷史，目前世界上已有超過800萬的嬰兒通過該技術出生，占全球新出生人口2%-3%。2020年02月24日2683
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