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徐麗清副主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 生殖健康與不孕癥科 首次發(fā)表于原創(chuàng)：徐麗清廣東省婦幼保健院生殖中心1月29日宮腔鏡是我，我是宮腔鏡。我不僅是經(jīng)自然腔道——陰道進(jìn)行，而且對(duì)子宮內(nèi)膜的病變識(shí)別度高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、門診即可開(kāi)展，因此我在各級(jí)醫(yī)院都受到了很多的歡迎，特別在不孕不育問(wèn)題日益嚴(yán)重的今天，在生殖?？崎T診中，我更是得到了廣泛的應(yīng)用。宮腔粘連、月經(jīng)少、內(nèi)膜薄、內(nèi)膜厚、內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤、子宮中膈、鞍狀子宮、單角子宮、雙角子宮、內(nèi)膜結(jié)核、子宮節(jié)育環(huán)嵌頓、“試管”失敗、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)…很多很多問(wèn)題，都可以通過(guò)我得以確診或治療。但我并不是萬(wàn)能的，也并不是那么可怕的，人們對(duì)我的認(rèn)識(shí)可能還存在一些誤區(qū)，我今天就在這里傾訴下，我不想被誤解！誤解一. 我只能在月經(jīng)干凈3~7天進(jìn)行？！門診很多患者經(jīng)常反問(wèn)臨床醫(yī)生，月經(jīng)干凈后超過(guò)7天還能做宮腔鏡手術(shù)么？中國(guó)權(quán)威機(jī)構(gòu)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)鏡學(xué)組的宮腔鏡操作規(guī)范中規(guī)定手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇只有2條：（1）手術(shù)應(yīng)選擇在早卵泡期實(shí)施，此時(shí)內(nèi)膜較薄，視野相對(duì)開(kāi)闊，便于手術(shù)操作；（2）術(shù)前已進(jìn)行藥物預(yù)處理者，完成預(yù)處理后即可進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于第一條就是臨床上通常規(guī)定的月經(jīng)干凈后3-7天，更適用于需要相對(duì)開(kāi)闊的手術(shù)視野的手術(shù)，比如宮腔粘連、粘膜下肌瘤、子宮縱隔的治療。事實(shí)上，避開(kāi)月經(jīng)期就是宮腔鏡檢查或手術(shù)時(shí)機(jī)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況決定手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)不孕不育的女性朋友，我常在月經(jīng)干凈后3-7天進(jìn)行，但對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或反復(fù)種植失敗的女性朋友，我更傾向于在黃體中期進(jìn)行，這時(shí)可以對(duì)子宮內(nèi)膜的發(fā)育進(jìn)行分期，并進(jìn)行一些子宮內(nèi)膜雌孕激素等受體的檢測(cè)，以更好地判斷原因，指導(dǎo)治療。誤解二. 我會(huì)損傷內(nèi)膜，造成內(nèi)膜變薄、內(nèi)膜不長(zhǎng)、月經(jīng)量減少？！我其實(shí)是長(zhǎng)了眼睛的，是看著子宮內(nèi)膜進(jìn)行操作的，在非妊娠期的子宮腔中操作，我基本上都是在子宮內(nèi)膜的功能層進(jìn)行的。我對(duì)內(nèi)膜的影響遠(yuǎn)小于人流、清宮、盲刮等手術(shù)。有時(shí)我會(huì)聯(lián)合診刮術(shù)，因在我的幫助下，醫(yī)生已經(jīng)清楚地看到子宮內(nèi)膜的情況，會(huì)盡量輕微搔刮的；事實(shí)上，大量研究已經(jīng)顯示這樣更有利于胚胎著床。有時(shí)我需要聯(lián)合切割手術(shù)，醫(yī)生也會(huì)盡量讓我減少對(duì)內(nèi)膜的損傷，比如線性切開(kāi)或冷刀剪開(kāi)；如果需要用到電切等術(shù)式，術(shù)后還可以通過(guò)預(yù)防性使用防粘連的治療如宮腔水囊、節(jié)育環(huán)、雌激素等。一般情況下，我不會(huì)損傷到內(nèi)膜的基底層，并不會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄、內(nèi)膜不長(zhǎng)、月經(jīng)量減少等情況！。經(jīng)我治療后的女性，確實(shí)可能在短期內(nèi)出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，原因較多，但一般1~2個(gè)周期后恢復(fù)正常。誤解三. 經(jīng)過(guò)我治療后，女性朋友需休息3-6個(gè)月再妊娠？！內(nèi)膜的修復(fù)功能很強(qiáng)大，內(nèi)膜是否恢復(fù)，取決于內(nèi)膜可再生的基底層是否完好和是否有正常的排卵。一般來(lái)說(shuō)，流產(chǎn)以后只要恢復(fù)正常月經(jīng)，月經(jīng)量和以前一樣基本說(shuō)明內(nèi)膜恢復(fù)了。有研究發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)后最早第9天的內(nèi)膜病理檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜已經(jīng)恢復(fù)正常了；甚至粘膜下肌瘤宮腔鏡術(shù)后一月復(fù)查，內(nèi)膜已完全覆蓋巨大的切割創(chuàng)面。還有研究提示宮腔異常手術(shù)后的恢復(fù)速度為：子宮內(nèi)膜息肉>宮腔粘連>子宮縱隔>粘膜下肌瘤。亦有研究顯示稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后盡快備孕比休息3-6個(gè)月后備孕，成功率更高。所以，多數(shù)宮腔鏡術(shù)后的備孕患者，月經(jīng)恢復(fù)后就應(yīng)盡快備孕。誤解四. 宮腔鏡相關(guān)手術(shù)如宮腔粘連分離術(shù)后、子宮縱隔電切術(shù)后、子宮粘膜下肌瘤剔除術(shù)后，還會(huì)出現(xiàn)宮腔粘連？還需要二次宮腔鏡檢查？！內(nèi)膜的修復(fù)功能雖然強(qiáng)大，但還是有一些情況并不能一次性解決問(wèn)題。宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)后再粘連率高達(dá)62.5%。重度宮腔粘連手術(shù)治療后50%的患者再次發(fā)生粘連，中度宮腔粘連者21.6%再次發(fā)生粘連。此外，子宮縱隔電切術(shù)及子宮粘膜下肌瘤剔除術(shù)因破壞的子宮內(nèi)膜比較多，亦容易出現(xiàn)宮腔粘連。有研究顯示，這類手術(shù)后一個(gè)月的宮腔粘連分別為子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)8%，子宮縱隔切除術(shù)14%、宮腔粘連分離術(shù)后56%。因此，仍推薦對(duì)這些宮腔粘連高危人群進(jìn)行二次宮腔鏡檢查，時(shí)機(jī)通常為術(shù)后1-2個(gè)月。值得重視的是，嚴(yán)重的宮腔粘連，可能需要多次手術(shù)才能逐漸將宮腔形態(tài)恢復(fù)，多數(shù)患者會(huì)越分越好，也有少部分越分越糟，這與殘存的子宮內(nèi)膜多少有關(guān)。誤解五. B超診斷、宮腔鏡診斷與病理診斷不一致，哪個(gè)環(huán)節(jié)誤診了？！任何一種檢查及診斷方法都有其自身的優(yōu)缺點(diǎn)，準(zhǔn)確性不同。臨床上我們可以發(fā)現(xiàn)很多不一致的情況，也是最好的印證。比如B超沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常，常在宮腔鏡下看到病變，比如炎癥、息肉、包塊；宮腔鏡沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常，病理檢查又提示炎細(xì)胞浸潤(rùn)、息肉、結(jié)核等；還可能在宮腔鏡下看到可疑異常，但病理并未提示異常，這也可能與子宮內(nèi)膜取材有關(guān)系。對(duì)于子宮內(nèi)膜的病變，公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是宮腔鏡檢查+病理檢查。異常子宮出血、B超發(fā)現(xiàn)宮腔異常、“試管”失敗、不明原因不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的女性都應(yīng)該進(jìn)行宮腔鏡檢查，這樣才能更準(zhǔn)確地找到不孕的原因，提高妊娠機(jī)會(huì)。2018年06月08日
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薛娟主治醫(yī)師 延安大學(xué)附屬醫(yī)院 生殖中心 1.什么是淋巴細(xì)胞免疫治療?淋巴細(xì)胞免疫治療(LIT)是用丈夫或無(wú)關(guān)個(gè)體的淋巴細(xì)胞作為免疫原，通過(guò)反復(fù)皮內(nèi)注射小劑量的淋巴細(xì)胞，刺激母體產(chǎn)生具有胚胎保護(hù)性的封閉抗體（APLA），降低其與胚胎父系HLA的相容性，從而防止胚胎滋養(yǎng)層的父系抗原被母體免疫系統(tǒng)識(shí)別和攻擊，使胚胎得到保護(hù)并生長(zhǎng)發(fā)育；并且通過(guò)反復(fù)刺激患者的免疫系統(tǒng)，提高其免疫記憶有利于下次妊娠的成功。 2.淋巴細(xì)胞免疫治療適用于哪些人群？ 其主要適用于母體封閉抗體缺乏導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)患者，治療前必須排除其他可能導(dǎo)致流產(chǎn)的原因。具體適應(yīng)癥如下： ①流產(chǎn)次數(shù)≥2次以上的妊娠20周之前的RSA。 ②不明原因的2次或2次以上|VF-ET反復(fù)著床失敗(RF)或流產(chǎn)； ③年齡>35歲、不明原因多年不孕、有月經(jīng)紊亂史(未能排除生化妊娠史)； ④不明原因胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)妊娠； ⑤羊水過(guò)少妊娠史。 3.淋巴細(xì)胞免疫治療前準(zhǔn)備: 淋巴細(xì)胞免疫治療前嚴(yán)格按照輸血有關(guān)規(guī)定對(duì)供患雙方進(jìn)行檢查?；颊吲c供血者雙方檢查血常規(guī)、ABO及Rh血型、丙肝、乙肝、梅毒、艾滋病、肝功能，檢查結(jié)果無(wú)異常方可做免疫治療。 4.淋巴細(xì)胞兔疫治療方法: 淋巴細(xì)胞免疫治療（LIT）在妊娠前和妊娠后進(jìn)行。國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院在該治療方法中使用的治療劑量、治療次數(shù)、間隔時(shí)間上有很大差異，但具體治療方法大致類似。多數(shù)中心抽取供血者20-30ml全血，分離提取淋巴細(xì)胞，調(diào)至淋巴細(xì)胞濃度為(20-100)×10∧6。將分離出的淋巴細(xì)胞在患者的雙上臂皮內(nèi)注射，注射3-6個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)注射0.1-0.2ml。每療程4次免疫，間隔2-3周。 5.淋巴細(xì)胞免疫治療注意事項(xiàng)： 供血者與患者首次血液傳染病檢查結(jié)果3個(gè)月有效，3個(gè)月后如需LIT，供患雙方復(fù)查丙肝、乙肝、梅毒、艾滋病。以后如需繼續(xù)LIT，供患雙方每6個(gè)月復(fù)查一次。供血者檢查結(jié)果異常，應(yīng)立即停止供血。 6.淋巴細(xì)胞免疫治療的治療療程: ①第一療程(每療程4次免疫)完成后2-3周復(fù)查封閉抗體(APLA)。如果陰性，重復(fù)LIT一個(gè)療程，封閉抗體（APLA）轉(zhuǎn)陽(yáng)后爭(zhēng)取早日妊娠，確診妊娠后盡早再進(jìn)行一個(gè)療程LIT。妊娠16周后一般不需要加強(qiáng)免疫。 ②封閉抗體（APLA）轉(zhuǎn)陽(yáng)后未妊娠，可每2-3月加強(qiáng)免疫治療一次，鞏固治療。 ③對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者（APLA）陰性未治療或治療后APLA未轉(zhuǎn)陽(yáng)而再次妊娠者，建議孕后適當(dāng)增加LIT次數(shù)。有條件者可聯(lián)合免疫球蛋白被動(dòng)免疫治療，明顯提高保胎成功率。 7.淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療的臨床療效觀察： 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)患者經(jīng)淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療(LIT)治療后達(dá)到正常的妊娠免疫耐受和母胎免疫調(diào)節(jié)是LIT最成功的表現(xiàn)，RSA患者LIT的最終目標(biāo)是成功妊娠。LIT在全球應(yīng)用30余年，獲得較好的療效。注射一療程，封閉抗體(APLA)轉(zhuǎn)陽(yáng)率80%-95%，國(guó)內(nèi)妊娠率約為87%，國(guó)外約60%，臨床效果顯著。但因LIT的治療機(jī)制不明，缺乏隨機(jī)分組、大樣本、多中心的臨床研究數(shù)據(jù)，故自LIT問(wèn)世以來(lái)，也備受爭(zhēng)議。2018年05月22日3715
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王小飛副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-四川 生殖醫(yī)學(xué)科 一個(gè)卵泡發(fā)育成熟通常是指卵泡的發(fā)育直徑達(dá)到18~24mm。如果卵泡發(fā)育直徑小于18mm發(fā)生排卵我們稱之為小卵泡排卵。小卵泡排卵通常是在卵泡≤16mm左右發(fā)生的排卵。有研究的認(rèn)為在不孕和發(fā)生自然流產(chǎn)的群體中，小卵泡排卵很常見(jiàn)，從而確定了小卵泡排卵和自然流產(chǎn)與不孕的關(guān)系。但是有一點(diǎn)，假如這個(gè)女人順利的生下了寶寶，誰(shuí)會(huì)去關(guān)注自己當(dāng)時(shí)是不是小卵泡排卵呢？有觀點(diǎn)認(rèn)為：“小卵泡排卵時(shí)，因?yàn)槁雅莅l(fā)育程度低，導(dǎo)致卵子質(zhì)量不好，從而導(dǎo)致了低授精和高自然流產(chǎn)率?！蔽艺J(rèn)為這種觀點(diǎn)缺少邏輯性，問(wèn)題未必出現(xiàn)在卵子上面。本身用卵泡的大小去直接評(píng)估卵子的好壞本身就是一種錯(cuò)誤的邏輯。就好比你不能用蘋(píng)果的相對(duì)大小評(píng)估蘋(píng)果種子的好壞，不用能說(shuō)蘋(píng)果小種子就不能發(fā)芽，或者不能說(shuō)蘋(píng)果小蘋(píng)果種子攜帶的遺傳物質(zhì)就有問(wèn)題。除非這個(gè)蘋(píng)果小到一定的程度。更通俗的去講，你能用雞蛋的大小去評(píng)估蛋黃的質(zhì)量嗎？但是的確被證實(shí)小卵泡排卵的婦女往往存在生育力下降，以致于導(dǎo)致不孕和自然流產(chǎn)。但顯然這是兩個(gè)不同的現(xiàn)象，為什么小卵泡排卵可以導(dǎo)致不孕，而有些人卻可以懷孕，結(jié)果卻是懷孕后導(dǎo)致的自然流產(chǎn)呢？因此我們需要一種邏輯把兩者串聯(lián)起來(lái)。卵泡的大小不是懷孕所必須的條件。一個(gè)卵泡是否能讓女人懷孕的決定性因素是這個(gè)卵泡是否發(fā)生了排卵，而無(wú)關(guān)排卵時(shí)卵泡的相對(duì)大小。卵泡發(fā)育的相對(duì)大小不是導(dǎo)致不孕，自然流產(chǎn)，宮外孕的決定性因素，更和出生缺陷沒(méi)有關(guān)聯(lián)。為了讓大家更好的理解我的理論，我建立了一個(gè)“蘋(píng)果種子的模型”。卵泡的大小在一定程度上反映出卵泡的發(fā)育程度。卵泡的發(fā)育程度可以用來(lái)預(yù)測(cè)卵泡的排卵期以及最后的受孕幾率。我們能看到的是卵泡而不是卵泡當(dāng)中包含著的卵子。成熟卵泡的直徑是18~24mm，而卵子的直徑在0.2mm超聲是無(wú)法發(fā)現(xiàn)的。卵泡的相對(duì)發(fā)育程度不能代表卵子的發(fā)育程度。而最終要和精子結(jié)合的是卵子而不是卵泡。所以卵泡的大小不直接導(dǎo)致不孕。關(guān)于卵子的問(wèn)題，我們?cè)囍靡环N極度的思維模式。我們透過(guò)卵泡直接設(shè)想卵泡中的卵子。我們?cè)O(shè)想卵子的發(fā)育只有兩個(gè)階段。一種是沒(méi)有授精能力的階段。一種是具有授精能力階段。而沒(méi)有所謂的“具有授精能力而又質(zhì)量低下會(huì)導(dǎo)致自然流產(chǎn)”的中間過(guò)度階段。我認(rèn)為，卵子是否具有授精能力與卵泡的直徑相對(duì)的而不是絕對(duì)的，卵泡是否具有授精能力取決于卵泡是否發(fā)生排卵。就好像蘋(píng)果的相對(duì)大小不代表蘋(píng)果種子的發(fā)芽潛能。只有蘋(píng)果小到一定程度，小到還沒(méi)有形成種子的階段，小到種子還沒(méi)有成熟的階段，這樣的蘋(píng)果才是沒(méi)有種植價(jià)值的。我們?cè)O(shè)想一下，有一個(gè)大蘋(píng)果和一個(gè)小蘋(píng)果，里邊都是有種子的。我們?nèi)シN這兩個(gè)大蘋(píng)果和小蘋(píng)果，哪個(gè)蘋(píng)果的發(fā)芽率高？肯定是大蘋(píng)果。認(rèn)識(shí)這個(gè)問(wèn)題我們首先必須要知道蘋(píng)果樹(shù)結(jié)出的果實(shí)不是為了給人吃的。兩個(gè)大小不同的蘋(píng)果從樹(shù)上掉落在地面，大蘋(píng)果的果實(shí)更豐滿，因此能為后期種子發(fā)育提供更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。而小蘋(píng)果的果實(shí)較少，進(jìn)一步腐爛后為蘋(píng)果種子提供的營(yíng)養(yǎng)成分更少。所以在自然狀態(tài)下大蘋(píng)果的種子發(fā)芽的幾率更高。但是假如人來(lái)了，把大蘋(píng)果和小蘋(píng)果的種子挖出來(lái)，把這兩個(gè)種子放在培養(yǎng)皿里用培養(yǎng)液來(lái)培育，那么他們的發(fā)芽率應(yīng)該是等同的。卵泡與卵子的關(guān)系也是類似的。卵泡是卵泡，卵子是卵子，我們無(wú)法用超聲透過(guò)卵泡觀察卵子，所以不能透過(guò)卵泡去“猜”卵子好不好。我們想一個(gè)大卵泡和一個(gè)小卵泡之間的區(qū)別在哪里？大卵泡的卵泡液更豐富，在排卵期能產(chǎn)生更多的雌激素以作用于子宮內(nèi)膜與輸卵管，在排卵后能產(chǎn)生更多的雌孕激素組用于子宮內(nèi)膜。大卵泡能為受精卵著床提供更多的“養(yǎng)分”。為了讓大家認(rèn)識(shí)卵泡，認(rèn)識(shí)黃體，認(rèn)識(shí)排卵的過(guò)程。我經(jīng)常把卵泡比作雞蛋，蛋殼相當(dāng)于卵泡的膜，蛋清相當(dāng)于卵泡液，蛋黃相當(dāng)于卵子。卵泡中充斥著卵泡液，卵泡液內(nèi)存在雌激素。卵泡的排卵過(guò)程是卵泡膜破裂，卵子（蛋黃）進(jìn)入輸卵管，卵泡液（蛋清）進(jìn)入腹腔被吸收，卵泡的膜（蛋殼）殘留在卵巢內(nèi)，在排卵后形成黃體。黃體在月經(jīng)后期分泌雌孕激素，通過(guò)雌孕激素調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜為胚胎著床做準(zhǔn)備。人類的卵泡膜（蛋殼）是由無(wú)數(shù)的膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞組成的，這些細(xì)胞就構(gòu)成了日后的黃體細(xì)胞，在分泌雌孕激素。我們可以設(shè)想一下，大卵泡和小卵泡，兩者殼的表面積是不同的（表面積和直徑正相關(guān)），因此構(gòu)成兩者殼的細(xì)胞數(shù)量也是不同的（黃體細(xì)胞的大小是恒定的），因此最后排卵后卵泡膜形成的黃體的細(xì)胞數(shù)量也是不同的，大卵泡形成的黃體的細(xì)胞含量多于小卵泡形成的黃體的細(xì)胞含量，所以大卵泡的黃體功能優(yōu)于小卵泡的黃體功能，所以大卵泡排卵后比小卵泡排卵后產(chǎn)生的雌孕激素更多。所以我認(rèn)為小卵泡排卵存在的低妊娠率和高流產(chǎn)率的原因不在于卵子質(zhì)量的問(wèn)題而在于黃體功能不足，因?yàn)榕怕押蟠圃屑に禺a(chǎn)生的不足直接影響到了胚胎在子宮內(nèi)膜的著床。而黃體功能不足是被公認(rèn)和低妊娠率與高流產(chǎn)率有關(guān)系的一個(gè)因素。我們?cè)購(gòu)脑嚬軏雰旱慕嵌茸C明一下我的觀點(diǎn)，卵泡的大小無(wú)關(guān)卵子是否具有授精能力。為了獲得更多的卵子提高試管嬰兒的成功率，為了避免反復(fù)陰道后穹窿穿刺帶來(lái)的取卵的痛苦，需要針對(duì)做試管嬰兒的女性使用超促排卵以期獲得更多的卵子。但是在多卵泡發(fā)育的同時(shí)不可避免卵泡發(fā)育的不同步，到取卵的時(shí)候有的卵泡大有的卵泡小。而這些卵泡不論大小，通常對(duì)12mm以上的卵泡都會(huì)嘗試去取其中的卵子。沒(méi)取到卵子的是沒(méi)取到卵子的事情，但是統(tǒng)統(tǒng)都會(huì)去取其中的卵子。在此時(shí)忽略了卵泡的大小，最后將這些卵子統(tǒng)統(tǒng)的和精子去結(jié)合。最后再將形成的受精卵分批次移植到女性的宮腔內(nèi)，移植后給予黃體酮注射液60mg肌注。既然做試管嬰兒都可以忽略卵泡的大小為什么在自然懷孕的情況下就要如此關(guān)注卵泡的大小呢？只是現(xiàn)在很多醫(yī)生對(duì)于小卵泡排卵不知從何下手而已。過(guò)去我們針對(duì)小卵泡排卵是如何治療的？我們看到什么改變什么，給小卵泡排卵的患者開(kāi)始促排卵。各種促排卵方案，但是有許多小卵泡排卵的患者促排卵效果并不好，依然是小卵泡排卵。我曾經(jīng)也給小卵泡排卵的病人促排卵，有的患者成功懷孕了，有的患者的生育問(wèn)題卻依然得不到解決。其實(shí)這個(gè)問(wèn)題也很好解釋，為什么有的患者有效有的患者沒(méi)有效果，并不能簡(jiǎn)單的認(rèn)為有的患者可能合并其它的問(wèn)題。卵泡的大小可以影響到黃體功能，或許卵泡長(zhǎng)大后在一定程度上改善了黃體功能。但我想最主要的問(wèn)題是使用促排卵藥物劑量與個(gè)體對(duì)促排卵藥物的敏感度不同，有時(shí)候促排卵藥物導(dǎo)致了多卵泡發(fā)育，每個(gè)卵泡在排卵后都形成一個(gè)黃體。你說(shuō)天上是有一個(gè)月亮亮還是多個(gè)月亮亮？因?yàn)橛辛烁嗟狞S體，自然黃體功能得到改善增加了妊娠的成功率，而非是單純改變了卵泡的大小。而更多的時(shí)候使用促排卵藥物并不能夠很好的改變卵泡的大小。使用促排卵藥物后沒(méi)有多卵泡發(fā)育的患者，有可能忽略了排卵后雌孕激素的補(bǔ)給，因此效果依然不理想。如果我們看透卵泡，直接想到的是卵子，是黃體功能，直接給予小卵泡排卵的患者補(bǔ)充黃體功能，我想妊娠成功率會(huì)更高，多胎率會(huì)更低，整體治療花費(fèi)會(huì)更少。安琪坦陰道給藥直接作用于子宮，局部效價(jià)可能比肌注的黃體酮注射液還要好。而地屈孕酮在對(duì)子宮內(nèi)膜的作用上也有獨(dú)特之處。一步先步步先，地屈孕酮在國(guó)內(nèi)的推廣比黃體酮膠囊和膠丸晚了近兩年的時(shí)間，如果當(dāng)年的歷史是，地屈孕酮比黃體酮膠囊和膠丸先上市，先侵占了市場(chǎng)，或許今天不孕癥的治療成功率更高。如果當(dāng)時(shí)的歷史是，大夫每看一個(gè)病人能有20塊錢的診費(fèi)，很多事情都不會(huì)是現(xiàn)在這個(gè)樣子。小卵泡排卵的診斷。我見(jiàn)過(guò)一些患者，認(rèn)識(shí)到小卵泡排卵可以導(dǎo)致不孕與增加自然流產(chǎn)的機(jī)率。所以想了解自己是否屬于小卵泡排卵，恨不得天天做超聲，這是沒(méi)有必要的。就算我們天天做超聲，也不是無(wú)時(shí)無(wú)刻不在做超聲，是沒(méi)有看到卵泡實(shí)際是多大發(fā)生排卵的。而假如你能用我的世界觀看透卵泡的大小，我們?nèi)タ绰雅菥烤故嵌啻笈怕训木蜎](méi)有了意義。我們可以結(jié)合排卵試紙的情況和超聲的情況進(jìn)行綜合評(píng)估。假如卵泡未達(dá)到18mm，而此時(shí)排卵試紙已經(jīng)強(qiáng)陽(yáng)性，就預(yù)示著小卵泡排卵的可能。舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子，排卵試紙陽(yáng)性就代表秋天到了，而此時(shí)蘋(píng)果還沒(méi)有長(zhǎng)大，當(dāng)然就提示小卵泡排卵了。如果是正常卵泡排卵，往往卵泡在18mm以上才會(huì)出現(xiàn)排卵試紙陽(yáng)性。我認(rèn)為我們只要知道卵泡可能長(zhǎng)的不夠大就排卵了就可以了，沒(méi)有必要盯著看卵泡到底是多大排卵的，因?yàn)槁雅莸拇笮≈皇峭ㄟ^(guò)超聲測(cè)量的一個(gè)測(cè)量值而已，只是一個(gè)相對(duì)的數(shù)值而已，凡是測(cè)量都是不準(zhǔn)確的，無(wú)法精確的。不同的超聲大夫可能會(huì)給你測(cè)出不同的測(cè)量數(shù)值。有些醫(yī)生看到卵泡發(fā)育不好和病人說(shuō)是因?yàn)槟懵殉查_(kāi)始衰退了，卵子質(zhì)量開(kāi)始下降，所以卵泡才發(fā)育不好的，所以才容易造成自然流產(chǎn)的。我認(rèn)為這種觀點(diǎn)缺少最基本邏輯，我反對(duì)這種觀點(diǎn)。小卵泡排卵，發(fā)生了自然流產(chǎn)，因?yàn)槲覀冎雷匀涣鳟a(chǎn)最主要的原因是胚胎自身異常，所以很容易讓人曲解為是卵子的問(wèn)題。因?yàn)槁雅莅l(fā)育不成熟所以卵子出了問(wèn)題。但實(shí)際卵泡和卵子是兩個(gè)概念。我認(rèn)為我們不應(yīng)該用卵泡的大小去評(píng)估卵子的質(zhì)量。自然流產(chǎn)最主要的原因是胚胎自身染色體異常，卵泡發(fā)育的不好代表卵巢功能處于衰退，不代表卵子攜帶的遺傳物質(zhì)會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。卵泡是卵泡，卵子是卵子，卵子攜帶的遺傳物質(zhì)是卵子攜帶的遺傳物質(zhì)，這是三個(gè)完全不同的概念。即使因?yàn)槁炎硬缓帽憩F(xiàn)為卵泡發(fā)育不好（只是假設(shè)，我并不贊成），那么使用促排卵藥物改變卵泡的發(fā)育也是不可能改變卵子攜帶的遺傳物質(zhì)的。我對(duì)小卵泡排卵的醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)。對(duì)于小卵泡排卵伴之而來(lái)的不孕與自然流產(chǎn)的發(fā)生。用黃體功能不足的病因可以解釋這兩種不同的現(xiàn)象。黃體功能不足是可以導(dǎo)致不孕與自然流產(chǎn)發(fā)生的。許多發(fā)生自然流產(chǎn)和不孕癥的婦女在發(fā)現(xiàn)自己小卵泡排卵，或者在卵泡發(fā)育過(guò)程中卵泡發(fā)育的慢，這些都不足以說(shuō)明卵子質(zhì)量如何，頂多只能說(shuō)是卵泡如何。針對(duì)小卵泡排卵進(jìn)行促排卵治療，效果并不可靠。而如果我們從針對(duì)黃體功能不足入手，治療模式再簡(jiǎn)單不過(guò)，排卵后5~7天進(jìn)行雌孕激素補(bǔ)充即可。即使我們不考慮測(cè)量誤差的問(wèn)題，卵泡的大小也不是每個(gè)月都一樣的。就像一棵蘋(píng)果樹(shù)結(jié)出的蘋(píng)果大小都不同一樣。小卵泡排卵的確可以影響女性的生育能力，但不是診斷不育的標(biāo)準(zhǔn)與必要條件。我們?cè)\斷不孕的標(biāo)準(zhǔn)始終是夫婦同居1年不避孕稱之為不孕。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)你怎么看？也就是說(shuō)即使是女性出現(xiàn)小卵泡排卵的情況也不代表你每個(gè)月都會(huì)出現(xiàn)小卵泡排卵。如果你12個(gè)月中假如有10個(gè)月發(fā)生了小卵泡排卵，而只有2個(gè)月沒(méi)有發(fā)生小卵泡排卵，在這兩個(gè)月你就有懷孕的幾率，因此發(fā)現(xiàn)小卵泡排卵不是診斷不孕的標(biāo)準(zhǔn)。而輸卵管阻塞和絕對(duì)的不排卵則預(yù)示著絕對(duì)的不育，但考慮到檢查方法的不可靠以及個(gè)體差異依然不做為診斷不育的標(biāo)準(zhǔn)。我還記的我小學(xué)的自然老師告訴我說(shuō)，植物結(jié)出美味的果實(shí)，有利于吸引動(dòng)物吃掉，然后植物的種子隨動(dòng)物的糞便排出體外，來(lái)擴(kuò)散植物的種子，現(xiàn)在想想，如果這種說(shuō)法合理，那么動(dòng)物應(yīng)該早于植物出現(xiàn)了，或者說(shuō)植物一直在等動(dòng)物出現(xiàn)。但是我并沒(méi)有因?yàn)槲业淖匀徽n老師教給我錯(cuò)的而怨恨她，在我上小學(xué)的時(shí)候她已經(jīng)是一個(gè)古稀之年的老太太了。這有什么，我也有告訴過(guò)病人錯(cuò)誤的理論，我還曾自以為是的給人做過(guò)3年“免疫治療”治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。假如你的大夫告訴了你錯(cuò)誤的，希望你也不要因此而怨恨你的大夫。其實(shí)我們的醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天還很膚淺。對(duì)小卵泡排卵認(rèn)識(shí)的延伸，這是本文的核心部分。萬(wàn)物靜觀皆自得。卵泡，內(nèi)膜，黃體功能三者密不可分，不是孤立的，而是聯(lián)系的。三者之間靠雌孕激素貫穿始終，內(nèi)膜是這三者的核心，泡的發(fā)育和黃體的形成都是在作用于子宮內(nèi)膜為胚胎著床做準(zhǔn)備。而對(duì)子宮內(nèi)膜這個(gè)最核心的問(wèn)題，我們卻用了一種近乎愚蠢的方法去評(píng)估，受精卵在排卵后5~7天著床，我們卻在排卵期通過(guò)評(píng)估內(nèi)膜的厚度去評(píng)估內(nèi)膜的容受性，而此時(shí)對(duì)內(nèi)膜的評(píng)估只不過(guò)是兩個(gè)點(diǎn)之間的距離，內(nèi)膜是一個(gè)面卻要用兩個(gè)點(diǎn)之間的距離代表其容受性，用類似間接的方法去評(píng)估當(dāng)然不可靠。既然目前沒(méi)有可靠的評(píng)估方法那就用治療去代替評(píng)估。而這個(gè)理論的核心問(wèn)題“子宮內(nèi)膜容受性”，我認(rèn)為與祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“宮寒”不謀而合。“宮寒”即雌孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜的作用不足，而非近代流傳的受涼。中醫(yī)是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，而西醫(yī)看似科學(xué)的檢驗(yàn)方法，卻不可擺脫“測(cè)不準(zhǔn)”的束縛，西醫(yī)要走的更遠(yuǎn)必然也要走經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的道路，需要再各種檢測(cè)異常的指標(biāo)中找出事物的本質(zhì)。而不論西醫(yī)與中醫(yī)，心術(shù)是必須擺在第一位的。卵泡的大小是相對(duì)的，黃體功能是相對(duì)的，內(nèi)膜的厚度是相對(duì)的，這些都是導(dǎo)致不孕的相對(duì)因素，能否懷孕取決于這三者之間的相對(duì)作用。這些指標(biāo)只有到一定的極度，才會(huì)導(dǎo)致絕對(duì)的不孕。因此我摒棄了教科書(shū)中的“原發(fā)不育”與“繼發(fā)不育”的概念，代之以“相對(duì)不育”和“絕對(duì)不育”的概念。絕對(duì)不育依然沒(méi)有好的辦法，但是大多數(shù)人都是存在相對(duì)不育。因?yàn)槲覀兞?xí)慣了用絕對(duì)的眼光看待問(wèn)題，遺漏了相對(duì)的問(wèn)題，所以才有了那么多不明原因不孕。我的小卵泡排卵的治療思路。我的治療思路的核心思想是注重黃體補(bǔ)充與提醒患者增加性交頻率，或用小劑量的促排卵藥物+大劑量的黃體支持。在確定用藥方案之前我更看重的是患者有沒(méi)有排卵，在卵泡發(fā)育過(guò)程中是小卵泡排卵了還是最后卵泡閉鎖了，這個(gè)可以通過(guò)后期的孕激素檢測(cè)來(lái)說(shuō)明問(wèn)題，如果是排卵了后續(xù)會(huì)產(chǎn)生孕激素，如果是卵泡閉鎖了不會(huì)產(chǎn)生孕激素?？梢栽谡J(rèn)為或者疑似排卵后5~7天查孕酮，如果孕酮大于3ng/ml就說(shuō)明卵泡已經(jīng)排卵。卵泡發(fā)育在16mm~18mm之間，完全可以只做黃體支持。必要時(shí)或者卵泡發(fā)育直徑小于16mm可以給予適當(dāng)?shù)拇倥怕阉幬锎龠M(jìn)卵泡發(fā)育。目前這個(gè)治療思路我認(rèn)為在理論上用一種相對(duì)的眼光看問(wèn)題要比絕對(duì)的眼光看這些指標(biāo)更可靠，更容易發(fā)現(xiàn)問(wèn)題之間的邏輯關(guān)系。我也在把這個(gè)治療原則應(yīng)用于臨床，嘗試3個(gè)周期，可能達(dá)到30~40%左右的妊娠率。要比單純促排卵更可靠。如果把這個(gè)方案簡(jiǎn)單化就是超聲監(jiān)測(cè)排卵，排卵后3天或者排卵試紙陽(yáng)性后五天開(kāi)始使用地屈孕酮，每天3~4片，必要時(shí)加用雌激素制劑補(bǔ)佳樂(lè)，連用2周測(cè)早孕試紙，如果是陰性停藥，陽(yáng)性繼續(xù)用藥去醫(yī)院檢查HCG，雌二醇和孕酮。2018年05月16日17002
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胡淑敏主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-遼寧 生殖醫(yī)學(xué)科 什么是輸卵管性不孕？輸卵管是女性內(nèi)生殖器的組成部分，根據(jù)形態(tài)和功能的不同，輸卵管又分為四個(gè)部分：輸卵管漏斗部、輸卵管壺腹部、輸卵管峽部、間質(zhì)部（子宮部）。在孕育新生命的過(guò)程中，輸卵管起著舉足輕重的作用，它不但能將精子成功運(yùn)送，與卵子會(huì)合，而且還能把受精卵運(yùn)送到子宮腔中，促進(jìn)受精卵的進(jìn)一步發(fā)育。而輸卵管倘若不通或者出現(xiàn)了粘連、積水等功能性障礙，精卵不能如期相遇，就會(huì)極大地阻礙女性正常受孕。這種由于輸卵管出現(xiàn)異常情況導(dǎo)致婦女不能生育的，我們將其稱之為輸卵管性不孕。輸卵管性不孕因素主要包括：輸卵管堵塞、輸卵管粘連、輸卵管積水、輸卵管不通、輸卵管炎癥、輸卵管畸形等。在女性不孕癥中，由輸卵管因素引起的不孕占25%~40%，近年來(lái)更有逐漸升高的趨勢(shì)。那么輸卵管性不孕患者怎么做才能懷孕呢？對(duì)于輸卵管不孕的患者，目前治療方式一是傳統(tǒng)的治療包括：1、常規(guī)輸卵管通液術(shù)；2、：宮腹腔鏡下輸卵管疏通術(shù)；二是通過(guò)輔助生殖技術(shù)（試管嬰兒技術(shù)）幫助懷孕。1、傳統(tǒng)輸卵管通液術(shù)輸卵管粘連是輸卵管性不孕的原因之一，傳統(tǒng)治療輸卵管粘連是采用輸卵管通液術(shù)，把生理鹽水加消炎藥自宮頸口注入宮腔。優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用低，無(wú)需住院。弊端：這種治療方法知識(shí)針對(duì)輕度的輸卵管粘連有效，如果是粘連程度較大，則用這種輸卵管通液術(shù)效果不明顯。2、宮腹腔鏡下輸卵管疏通術(shù)手術(shù)原理即將粘連的疤痕切除以恢復(fù)輸卵管的暢通。對(duì)于不同部位的輸卵管損傷處理方式以及術(shù)后的妊娠率都是不同的。輸卵管間質(zhì)部梗阻，可行宮腔鏡下或x線下或超聲監(jiān)測(cè)下導(dǎo)絲疏通，或行輸卵管宮角移植術(shù)，此類手術(shù)成功率低，目前應(yīng)用較少；輸卵管峽部及壺腹部阻塞除炎癥引起外，也見(jiàn)于輸卵管結(jié)扎術(shù)后，可以行輸卵管阻塞部切除術(shù)+端端吻合術(shù)；輸卵管傘部阻塞可行輸卵管造口術(shù)及輸卵管傘部成形術(shù)。宮腹腔鏡手術(shù)的具體方式要根據(jù)輸卵管阻塞程度及后續(xù)治療方案而定，如果輸卵管嚴(yán)重積水，陰道排液嚴(yán)重，準(zhǔn)備試管嬰兒助孕者，不建議行輸卵管造口，必要時(shí)需行結(jié)扎或切除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)而言，創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快。弊端：宮腹腔鏡下輸卵管再通術(shù)有再度粘連可能，手術(shù)失敗試孕不成功，3、體外受精-胚胎移植(試管嬰兒技術(shù))試管嬰兒技術(shù)從根本上解決了輸卵管性不孕癥患者的困擾。試管嬰兒過(guò)程是女方先用藥物促排卵，再?gòu)呐月殉矁?nèi)取出卵子，男方取出精子，在實(shí)驗(yàn)室將卵子與精子放在一起，共同培養(yǎng)，使之受精成為受精卵并發(fā)育成胚胎，然后再將胚胎移植到子宮腔內(nèi)著床、發(fā)育。所以無(wú)論是炎癥、結(jié)核或子宮內(nèi)膜異位癥等原因?qū)е碌妮斅压芄Ｗ杌蛉鋭?dòng)能力差，失去撿拾和運(yùn)送卵子的功能，還是先天性輸卵管缺如或?qū)m外孕等原因?qū)е螺斅压芮谐?，雙側(cè)輸卵管完全梗阻，“試管嬰兒”技術(shù)都為這些患者架起一座孕育橋梁。但對(duì)于伴有輸卵管積水的患者，做試管嬰兒之前必須先手術(shù)治療。為什么呢？首先，因?yàn)榉e水都是由炎癥引起的，而輸卵管又與宮腔相通，一旦積水進(jìn)入宮腔就會(huì)將大量的炎性物質(zhì)帶入其中，這些炎性物質(zhì)會(huì)影響到胚胎的著床。不僅如此，積水進(jìn)入宮腔還可能對(duì)胚胎有毒害作用，極大的影響試管嬰兒成功率。因此，在治療輸卵管性不孕時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的實(shí)際情況來(lái)選擇更適用的治療方式，手術(shù)治療+試管助孕兩者結(jié)合以提高生育率才是醫(yī)生們的最終目的。優(yōu)點(diǎn)：和其他治療方法相比較試管嬰兒手術(shù)的見(jiàn)效是最快的，一般移植成功后兩周時(shí)間就可以進(jìn)行早孕檢查確定是否懷孕，且成功率高達(dá)50-60%。在這里值得一提的是，除輸卵管因素外，試管嬰兒能否成功也取決于患者的身體條件：年齡、子宮環(huán)境、卵巢儲(chǔ)備功能、激素指標(biāo)等；醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平、胚胎學(xué)家的專業(yè)素質(zhì)以及生育機(jī)構(gòu)的設(shè)備水平更是影響試管嬰兒成功率的關(guān)鍵因素。所以在整個(gè)試管過(guò)程中，醫(yī)生與患者要密切配合，保證每一個(gè)環(huán)節(jié)都順利進(jìn)行，得到最好的試管結(jié)果。2018年04月27日5733
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高芹主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 生殖醫(yī)學(xué)科 1、自我判斷。我是高齡嗎？高齡，在日常用語(yǔ)中是一敬辭，多指六十歲以上年齡的老人。而按世界衛(wèi)生組織( WHO)關(guān)于年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)的新規(guī)定，60歲至74歲僅稱為年青老年人。但在生育的大篷車上，關(guān)于高齡的年齡界限被重新定位。以往將35歲以上的生育女性稱作高齡產(chǎn)婦，40歲是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的年齡警戒線，而45歲是公認(rèn)的超高齡標(biāo)準(zhǔn)。圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，與圖文無(wú)關(guān)2、自然懷孕，還是助孕？雖然目前對(duì)女性晚生育年齡（生育高齡）尚無(wú)確切定義，但女性不孕在35歲后發(fā)生率逐漸增加則是一個(gè)不容忽視的事實(shí)。但高齡不一定不孕。如懷孕三要素（排卵，精液，輸卵管）無(wú)大礙，不是絕對(duì)沒(méi)有懷孕的可能。如能堅(jiān)持正常性生活，采取自然受孕的方法，不失為一種最好的選擇。所以高齡女性在解除避孕措施后，可以給與自己一段時(shí)間自然懷孕。對(duì)正常生育年齡女性來(lái)說(shuō)，不孕癥治療的介入治療時(shí)間是1年。也就是說(shuō)，在正常性生活的前提下未避孕未孕一年就診斷為不孕癥。這時(shí)就應(yīng)積極進(jìn)行檢查治療。而對(duì)于高齡女性來(lái)說(shuō)，高齡婦女受卵巢儲(chǔ)備功能減退和年齡的雙重影響，大有“時(shí)間緊，任務(wù)重”思想壓力，因此積極介入檢查，尋找年齡之外的不孕原因?qū)x擇治療方案有幫助。時(shí)間就是機(jī)會(huì)。我國(guó)高齡女性不孕診治指南（2017版）中指出，對(duì)于年齡>35歲試妊娠半年后未成功的女性應(yīng)進(jìn)行積極干預(yù)。3、高齡生育三步走第一步，進(jìn)行孕前咨詢及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高齡女性的三高三難不容忽視(懷孕難，助孕難，保胎難；流產(chǎn)率高，妊娠并發(fā)癥高，出生缺陷比例高)。在孕前咨詢中應(yīng)包括，身體健康狀態(tài)的評(píng)估（是否合并內(nèi)外科疾病等），與既往病史有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（是否有不良孕產(chǎn)史，瘢痕子宮等），以及與生育有關(guān)的生育力的評(píng)估?！咀稍兣e例】高齡女性的生育咨詢一位43歲的女姓來(lái)診。來(lái)診時(shí)自嘲地說(shuō)，本來(lái)沒(méi)有再要孩子的打算，國(guó)家的“二孩”政策一公布，就像百爪撓心，坐立不安，雖然知道自己年齡大了，但還是忍不住要來(lái)咨詢一下醫(yī)生。問(wèn)診中，我了解到她于18年前足月順產(chǎn)一男孩。2年后有一次宮外孕病史，左側(cè)輸卵管切除。后一直嚴(yán)格避孕，從未失手?！拔以陆?jīng)還正常。我還能再懷孕嗎？另外我年齡大了，會(huì)生不好的孩子嗎？”胚胎停育后的生育咨詢一位36歲的女姓來(lái)診。她是有“問(wèn)”而來(lái)。在第一個(gè)孩子2歲時(shí)，曾有一次“胚胎停育”，當(dāng)時(shí)沒(méi)有特別想要孩子，也就沒(méi)做什么檢查?，F(xiàn)在打算要，會(huì)不會(huì)再出現(xiàn)這種情況。我們這些年一直避孕，害怕再出現(xiàn)這種情況，怎么也得治好了再懷孕。剖宮產(chǎn)后的生育咨詢一對(duì)夫婦來(lái)診，除了對(duì)高齡的擔(dān)憂，還有點(diǎn)“想法”要咨詢。她的第一胎是剖宮產(chǎn)?，F(xiàn)在5歲。允許生二胎的政策使她的婆婆坐立不安。一天到晚鼓勵(lì)她再生一個(gè)，還想要男孩。再生一個(gè)，她沒(méi)意見(jiàn)，但是一定生男孩，給了她很大壓力。為保險(xiǎn)起見(jiàn)，她想生兩個(gè)。她咨詢的問(wèn)題是剖宮產(chǎn)后還能不能懷雙胎？另外，女方還有糖尿病史，生育有風(fēng)險(xiǎn)嗎？第二步，生育力的評(píng)估年齡是評(píng)估女性生育力最重要的指標(biāo)。但女性卵巢年齡與其生物年齡并不一致，即使是同樣高齡，其卵巢功能也有個(gè)體差異。而同樣的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示的卵巢功能下降，高齡女性的妊娠概率較 35 歲以下卵巢儲(chǔ)備功能減退的年輕女性更低。因此, 需要借助其他指標(biāo)準(zhǔn)確評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能。卵巢儲(chǔ)備反映了卵巢中可用卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，與女性生育潛能直接相關(guān)。因卵巢儲(chǔ)備無(wú)法直接測(cè)量，可通過(guò)下述指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估：包括基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)、竇卵泡數(shù)目(AFC)、血清抗苗勒管激素(AMH)、卵巢體積、卵巢刺激實(shí)驗(yàn)等，目前認(rèn)為通過(guò)基礎(chǔ)FSH+竇卵泡數(shù)+AMH三項(xiàng)的綜合評(píng)估，可以較準(zhǔn)確的評(píng)估女性的卵巢儲(chǔ)備。卵巢儲(chǔ)備評(píng)估正常范圍：雙側(cè)卵巢內(nèi)竇卵泡總數(shù)≥9個(gè)且單側(cè)卵泡卵泡均生育力的評(píng)估還包括子宮、輸卵管的評(píng)估。子宮的評(píng)估可通過(guò) B 超檢測(cè)，必要時(shí)行宮腔鏡檢查。主要了解子宮內(nèi)膜的厚度、是否有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥( EMS ) 、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉及宮頸病變等影響妊娠的因素存在。輸卵管可以通過(guò)輸卵管造影對(duì)輸卵管的通暢性及功能等進(jìn)行評(píng)估。第三步，怎樣決定我的助孕方向?qū)Ω啐g不孕不育患者的治療措施包括控制性人工授精（IUI），試管嬰兒（IVF）及贈(zèng)卵。除贈(zèng)卵外，其他治療僅有助提高懷孕的幾率，并不直接影響卵子或胚胎質(zhì)量。對(duì)高齡女性來(lái)說(shuō)，試管嬰兒并不是不孕治療中的最后一根稻草。研究表明，依賴“各項(xiàng)檢查都正?！钡臋z查結(jié)論（有些檢查結(jié)論是間接性的，并不能說(shuō)明絕對(duì)正常，例如輸卵管造影），過(guò)度期待自然妊娠，其妊娠的可能性很小，反而消耗了有限的生育年齡！因此，專家認(rèn)為高齡女性若存在男方因素、輸卵管疾病、子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔粘連時(shí)，應(yīng)直接進(jìn)行試管嬰兒治療，采用試管嬰兒治療的患者妊娠率高于促排卵/人工授精。但高齡生育即使應(yīng)用輔助生殖技術(shù)（ART），亦不能改變年齡導(dǎo)致的生育力降低，這是無(wú)法改變的事實(shí)。贈(zèng)卵是高齡婦女尤其是卵巢儲(chǔ)備功能喪失婦女最有效的助孕方法。但如無(wú)視超高齡妊娠過(guò)程中的種種風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)視贈(zèng)卵所帶來(lái)的種種社會(huì)、倫理上的問(wèn)題，就贈(zèng)卵本身來(lái)說(shuō)也頗有難度。首先我國(guó)輔助生殖技術(shù)管理規(guī)范有明確的限制性規(guī)定，其次卵子的獲得也極其不易。最新的調(diào)查結(jié)果顯示高齡婦女對(duì)高齡生育所帶來(lái)的上述問(wèn)題的認(rèn)知度較低。高齡不孕的治療，是綜合評(píng)估，個(gè)體化處理的復(fù)雜過(guò)程。對(duì)于不孕夫婦，應(yīng)與醫(yī)生充分溝通。怎樣做到積極而不盲目，樂(lè)觀而不失理性，應(yīng)貫穿于高齡女性生育自查報(bào)告的始終。高齡不孕的治療，是綜合評(píng)估，個(gè)體化處理的復(fù)雜過(guò)程。對(duì)于不孕夫婦，應(yīng)與醫(yī)生充分溝通。對(duì)于評(píng)估結(jié)果和醫(yī)生提出的生育建議，應(yīng)采取正視年齡，為所當(dāng)為的態(tài)度。學(xué)會(huì)堅(jiān)持，懂得放棄。2017年12月17日3391
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王艷副主任醫(yī)師 甘肅省平?jīng)鍪袥艽h婦幼保健院計(jì)劃生育服務(wù)中心 婦產(chǎn)科 促排，你一定聽(tīng)過(guò)。但是你知道什么樣的人需要促排，什么樣的人不需要促排，促排有什么注意事項(xiàng)，促排為什么會(huì)更容易受孕嗎？跟著小編看完以下內(nèi)容幫你全面了解促排卵。 1什么樣的人需要做促排卵治療？ 平時(shí)月經(jīng)不規(guī)律，或者經(jīng)相關(guān)檢查，診斷為排卵有異常的女性，都可以考慮進(jìn)行促排卵治療。 2排卵異常一般指的是什么樣的情況？ 一般指的是以下幾種情況中的一種或者多種：①卵巢上持續(xù)無(wú)成熟卵泡生長(zhǎng)者；②卵泡不能生長(zhǎng)成熟者；③連續(xù)數(shù)月均為不成熟卵泡排卵者；④卵泡生長(zhǎng)成熟后未能排出，而發(fā)生“老化”改變者。 3如果沒(méi)有正常排卵，會(huì)有什么樣的表現(xiàn)？ 如果沒(méi)有正常排卵，絕大多數(shù)女性最主要的表現(xiàn)是月經(jīng)不正常。 4月經(jīng)周期指的是什么？如何推算？ 月經(jīng)周期指的是女性兩次月經(jīng)來(lái)潮間隔的天數(shù)。月經(jīng)來(lái)潮的當(dāng)天，是月經(jīng)周期的第一天。 5月經(jīng)不正常都有哪些表現(xiàn)？ 月經(jīng)完全沒(méi)有規(guī)律可循；月經(jīng)周期短于20天或者長(zhǎng)于45天；月經(jīng)來(lái)潮前有3-5天的點(diǎn)滴出血或者深褐色陰道分泌物；月經(jīng)周期中間有陰道出血；月經(jīng)來(lái)潮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，淋漓不凈。 6月經(jīng)不正常一定是因?yàn)榕怕巡徽幔? 不是的。月經(jīng)來(lái)潮出血時(shí)間長(zhǎng)，常見(jiàn)的原因有：①子宮內(nèi)膜病變，如息肉，慢性炎癥等；②子宮肌瘤，特別是粘膜下肌瘤；③全身性疾病，如凝血功能異常，甲狀腺功能異常等。只能說(shuō)排卵異常是月經(jīng)不正常最常見(jiàn)的原因，而不是唯一的原因。 7我的月經(jīng)基本正常，是不是說(shuō)明我一定沒(méi)有排卵方面的問(wèn)題？ 不是的。一般來(lái)說(shuō)，80%-90%月經(jīng)基本正常的女性都有正常排卵，同時(shí)也有少數(shù)女性，雖然月經(jīng)基本正常，但是仍有排卵方面的問(wèn)題。 8BMI指的是什么？有什么意義？如何計(jì)算？ BMI是身高體重指數(shù)的英文縮寫(xiě)；BMI反映的是一個(gè)人，相對(duì)于他的身高，體重是否正常；BMI的計(jì)算公式是：=體重（kg）÷身高?（m）。 9BMI多少是正常的？ 對(duì)于亞洲人來(lái)說(shuō)，BMI≤24屬于正常，24-25之間屬于超重，＞25屬于肥胖。 10促排卵的藥物都有哪些？ 口服的藥物有：克羅米芬、來(lái)曲唑等；肌肉注射的藥物有：尿源性的促性腺激素、基因重組的促性腺激素、絨毛膜促性腺激素。 11克羅米芬如何服用？ 一般在月經(jīng)周期的第3-5天開(kāi)始，每天服用1-3片，連續(xù)服用5天。 12用克羅米芬后，卵泡發(fā)育得很好，但為什么子宮內(nèi)膜變薄了？ 這種情況主要是因?yàn)榭肆_米芬藥物的作用機(jī)理導(dǎo)致的，克羅米芬在促進(jìn)卵泡發(fā)育的同時(shí)，會(huì)使得子宮內(nèi)膜無(wú)法“吸收”到雌激素這種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的發(fā)育跟不上卵泡的發(fā)育，所以就變薄了。 13用了好幾個(gè)月的克羅米芬，為什么效果越來(lái)越不好了？ 連續(xù)服用克羅米芬，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體對(duì)藥物的敏感性降低，從而影響用藥效果。一般停止用藥一段時(shí)間后，身體對(duì)藥物的敏感性就會(huì)恢復(fù)。 14用了克羅米芬，排卵正常了，但是好幾個(gè)月都沒(méi)能懷孕？ 這和藥物的特性有關(guān)，雖然克羅米芬可以幫助恢復(fù)正常排卵，但是藥物同時(shí)也會(huì)影響到宮頸粘液和子宮內(nèi)膜，具體來(lái)說(shuō)會(huì)導(dǎo)致宮頸粘液不利于精子穿過(guò)，子宮內(nèi)膜較薄不利于胚胎種植，因此服用克羅米芬后排卵的機(jī)會(huì)較高，但是受孕機(jī)會(huì)并不如想象的高。 15排卵不好，為什么用了促排卵藥物后，還要用黃體酮類的藥物？ 應(yīng)用促排卵藥物后，克服了排卵不正常的問(wèn)題，但同時(shí)也會(huì)影響到體內(nèi)自身激素的分泌，從而導(dǎo)致排卵后黃體功能欠缺，因此最好能進(jìn)行黃體支持用藥。 16卵泡生長(zhǎng)成熟后，為什么要用人絨毛膜促性腺激素？ 卵泡發(fā)育成熟后，有部分患者可能因?yàn)榍榫w、心情等原因，會(huì)出現(xiàn)成熟卵泡不能正常排出的情況，這是肌肉注射人絨毛膜促性腺激素是為了模擬體內(nèi)排卵前的激素高峰，從而幫助卵泡正常排出。 17人絨毛膜促性腺激素可以替代尿促性腺激素幫助卵泡生長(zhǎng)嗎？ 一般來(lái)說(shuō)，最好能夠用尿促性腺激素進(jìn)行促排卵治療，但是基層醫(yī)院在沒(méi)有前者的情況下，也經(jīng)常應(yīng)用人絨毛膜促性腺激素幫助卵泡發(fā)育，這是因?yàn)閮烧咴谏锝Y(jié)構(gòu)上有很大程度的相似性，但是這兩種藥物都要在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。 18卵泡長(zhǎng)到多大就是成熟了？ 一般來(lái)說(shuō)，卵泡的平均直徑達(dá)到18-22mm，就認(rèn)為是成熟卵泡了。 19何時(shí)同房受孕的機(jī)會(huì)比較高？ 排卵前3-4天開(kāi)始隔日同房，比較容易受孕。 20我用了人絨毛膜促性腺激素，還是沒(méi)有排卵，該怎么辦？ 卵泡發(fā)育成熟后，絕大多數(shù)患者肌肉注射人絨毛膜促性腺激素可以正常排卵。若未能正常排卵，原因可能是心理壓力過(guò)大，過(guò)分緊張，身體對(duì)藥物不夠敏感。前者可以盡量進(jìn)行心理、情緒方面的調(diào)節(jié)；后者可以增加人絨毛膜促性腺激素的用藥量，從而達(dá)到排卵的目的。 21大家常說(shuō)的“多子丸”是什么？可以自行服用嗎？ 一般所說(shuō)的“多子丸”就是指克羅米芬類的促排卵藥物。雖然可以在很多醫(yī)院很方便的買到這類藥物，但是凡藥物，就有一定的副作用和用藥風(fēng)險(xiǎn)，建議要在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。 22我的基礎(chǔ)體溫表現(xiàn)為“雙相”，就說(shuō)明我一定有排卵嗎？ 絕大多數(shù)情況下基礎(chǔ)體溫表現(xiàn)為“雙相”，就說(shuō)明有正常排卵，但是只有一種情況除外，即卵泡發(fā)育成熟后發(fā)生了“老化”而沒(méi)有排出來(lái)，這時(shí)候基礎(chǔ)體溫也表現(xiàn)為“雙相”。2017年12月01日2414
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蔡柳洪主任醫(yī)師 中山三院 生殖醫(yī)學(xué)中心 月經(jīng)1-5天是常用的卵泡期降調(diào)時(shí)間，常常是打達(dá)必佳或達(dá)菲林3.75mg。這種方法常用于：1、促排卵前的降調(diào)；2、人工周期移植凍胚前的預(yù)處理。那么，用藥后可能有什么反應(yīng)呢？ 1、更年期癥狀，如潮熱、盜汗、性交干澀、脾氣暴躁等。這是由于激素全線下降，尤其是雌激素下降的結(jié)果。過(guò)于明顯的癥狀可反向添加補(bǔ)佳樂(lè)，毎天半片直到復(fù)診。 2、不規(guī)則出血。出血一般在7天內(nèi)會(huì)自止，無(wú)需處理。 3、下次月經(jīng)不來(lái)了。放心，只是影響一個(gè)月經(jīng)周期。2017年10月30日11855
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陳蔚琳副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 計(jì)劃生育 “一個(gè)好漢”指基礎(chǔ)體溫，我經(jīng)常對(duì)患者說(shuō)，幾塊錢就能辦的事情，為什么要?jiǎng)谏窕ㄉ仙锨K錢，再搭上寸金的時(shí)間。幾塊錢買一根水銀體溫計(jì)自己專用，每天早上睜眼第一件事就是將它放到舌下，5分鐘結(jié)束，起床順手在體溫表上畫(huà)個(gè)點(diǎn)，堅(jiān)持一個(gè)月連點(diǎn)呈線，輕松了解自己。這個(gè)好漢的工作原理是因?yàn)榕怕押蟮脑屑に貢?huì)刺激腦子的體溫中心，指揮體溫在排卵后上升0.3-0.5℃，而等到月經(jīng)來(lái)了，孕激素暫時(shí)退出歷史舞臺(tái)，體溫就再次下降。但除了孕激素有這個(gè)作用外，還有其他指揮者，比方說(shuō)熬夜，運(yùn)動(dòng)，失眠，生病等等。所以基礎(chǔ)體溫這個(gè)“好漢”需要有人幫。“幫手No1”----超聲卵泡監(jiān)測(cè)，這是醫(yī)生的最愛(ài)，因?yàn)樗鼫?zhǔn)確，而它卻是女性的痛，因?yàn)閷?shí)在是耗時(shí)耗力。但正規(guī)的進(jìn)行一個(gè)月經(jīng)周期的超聲卵泡監(jiān)測(cè)，同時(shí)配合基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè)，可以給以后的自己估計(jì)排卵起到事半功倍的效果。有一個(gè)誤解，排卵監(jiān)測(cè)就是看卵巢有沒(méi)有大的卵泡。其實(shí)這只是一個(gè)部分。排卵監(jiān)測(cè)一般從月經(jīng)的第8天開(kāi)始，從月經(jīng)末期每側(cè)卵巢會(huì)召集起10余個(gè)小卵泡開(kāi)始競(jìng)爭(zhēng)長(zhǎng)大，而一旦長(zhǎng)到直徑10mm，就進(jìn)入決賽，第8天的基本上是決賽的開(kāi)始，而后卵泡以每天3mm的速度迅速長(zhǎng)大到18-20mm，就成為成熟卵泡。一般情況下，一次月經(jīng)周期最終能長(zhǎng)到這么大小的卵泡就一個(gè)，雖說(shuō)不及精子萬(wàn)里挑一的精選，卵子的挑選也是經(jīng)過(guò)時(shí)間的比拼。通常醫(yī)生以每2-3天的頻率復(fù)查超聲，大約到了月經(jīng)的14天左右，成熟的卵泡發(fā)生破裂，前一天溜圓的卵泡扁了，小了，盆腔底部出現(xiàn)了少許的液體，這些都是卵泡破了的表現(xiàn)。所以當(dāng)出現(xiàn)卵泡破了的表現(xiàn)的那一天，結(jié)合體溫的上升，可以推測(cè)前一天就是排卵日?？偸怯腥思m結(jié)排卵時(shí)體溫是最低點(diǎn)還是上升，這樣是不是就通過(guò)高科技的超聲解決了疑問(wèn)。除了不長(zhǎng)大卵泡的無(wú)排卵異常外，還有卵泡沒(méi)有成熟就發(fā)生排卵的“小卵泡排卵”，以及成熟卵泡也不排卵而是繼續(xù)增大然后自然萎縮的“卵泡未破裂黃素化綜合癥”，后兩種情況單單看基礎(chǔ)體溫來(lái)說(shuō)是無(wú)法發(fā)現(xiàn)的，所以這個(gè)幫手在生育異常的病人中是必不可少的?！皫褪諲o2”----排卵試紙，從口腔到小便，這個(gè)跨度有些大，而機(jī)理是因?yàn)榕怕亚澳X子分泌的促進(jìn)因子LH達(dá)到高峰，這個(gè)峰值在排卵前1-2天出現(xiàn)迅速，而后迅速下降，所以從尿的檢測(cè)中可以觀察到由弱陽(yáng)-強(qiáng)陽(yáng)-弱陽(yáng)的變化。在月經(jīng)的10天開(kāi)始測(cè)，每天一次，如果出現(xiàn)弱陽(yáng)后，就一天測(cè)3次，這樣有助于強(qiáng)陽(yáng)的發(fā)現(xiàn)，否則可能永遠(yuǎn)也抓不住強(qiáng)陽(yáng)的那一瞬間，這也不難解釋為什么總有患者抱怨排卵試紙不好用，因?yàn)閺?qiáng)陽(yáng)性可能就只有幾個(gè)小時(shí)，然后就轉(zhuǎn)瞬即逝了。排卵試紙強(qiáng)陽(yáng)后再觀察一下基礎(chǔ)體溫變化，如果第二天或第三天基礎(chǔ)體溫上升了，說(shuō)明你排卵試紙的使用是沒(méi)問(wèn)題的?！皫褪諲o3”----自己的身體感覺(jué)。不管是排卵痛，還是排卵期白帶的透明拉絲表現(xiàn)，假如能結(jié)合基礎(chǔ)體溫的上升，都是可以相互佐證的。所以做一個(gè)了解自己身體的人，學(xué)會(huì)用多種方法，相互結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，最終摸索出適合自己的評(píng)估排卵的方法。如果有人問(wèn)，哪種判斷排卵的方法最好，我會(huì)告訴你一定有一種最適合你的方法，選擇的過(guò)程需要自己的實(shí)踐。本文系陳蔚林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月01日3047
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2017年07月27日82458
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