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岳振東主任醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 介入治療科 患者： 您好，我偶然知道在北京世紀壇醫(yī)院有介入門診，可以做輸卵管介入疏通。請問這種手術(shù)和宮腹腔鏡的疏通有什么區(qū)別？治愈率哪一種更高？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院介入?？圃勒駯|：你的問題很典型，帶有普遍性，已經(jīng)多次回答，再重復(fù)一下。1 我院介入門診多年，主要治療血管疾病、肝膽疾病和腫瘤，也涉足輸卵管的選擇性造影和再通治療。2 介入疏通輸卵管與腹腔鏡有顯著的不同，治愈率高低無法比較，適合的就是最好的。3 介入的過程分兩個階段，首先做選擇性輸卵管造影，即ssg，它是目前最準確的診斷輸卵管問題的方法，它同時具有治療的作用，如果輸卵管堵塞不嚴重，通過造影的過程可以順便打通輸卵管，這種造影是動態(tài)連續(xù)的，很直觀，如果造影發(fā)現(xiàn)輸卵管不通就要進行第二步，輸卵管介入再通術(shù)。4目前，輸卵管間質(zhì)部、峽部的堵塞病變是臨床最常見的，對該位置的治療，介入是最合適的，無可替代的。如果傘端的粘連，介入的作用有限，適合腹腔鏡解決。如何發(fā)現(xiàn)傘端的問題？通過介入的選擇性造影最優(yōu)選。5 介入過程診斷清楚、治理微創(chuàng)，不易發(fā)生宮外孕等情況。因為介入主要針對輸卵管間質(zhì)部和峽部的治療，該部位的內(nèi)徑與到絲接近，不會造成通而不暢等情況。6 介入雖然微創(chuàng)，簡單，但與技術(shù)和經(jīng)驗也有關(guān)系，如果操作不當會造成輸卵管損傷、甚至穿孔。7 腹腔鏡在輸卵管不孕中發(fā)揮一定的作用，主要針對通過明確造影診斷傘端粘連或壺腹部積水的患者。8 目前，腹腔鏡的應(yīng)用過于廣泛，是否合適？？費用（8000以上？）創(chuàng)傷（雖微創(chuàng)，有造成腹腔粘連可能）暫不考慮，主要原因，婦科專家掌握腹腔鏡，而她們多數(shù)不精于介入技術(shù)。10 建議：如高度懷疑輸卵管問題，先行介入造影和、或再通，必要時腹腔鏡或試管。2012年03月18日
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胡振興主任醫(yī)師 徐州市婦幼保健院 不孕不育生殖醫(yī)學(xué)中心 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 胡醫(yī)生你好，我今年25歲，家住鹽城，老家徐州，結(jié)婚后半年未避孕未懷孕，我上次月經(jīng)是12月23號，每次月經(jīng)都推后幾天， 2010-11-23在徐州這邊的醫(yī)院做第一次檢查，B超檢查說最大的一個右邊的卵泡是1.4*1.2cm，其他的都是小的了，子宮大小正常，子宮血供不足，醫(yī)生說是不排卵，開了一些藥，第二天去了另一家醫(yī)院，也是做了B超檢查出左側(cè)卵巢多囊樣改變，醫(yī)生告訴我說不讓我吃開的藥，我也不曉得該聽誰的了，這個醫(yī)生給我開了一些調(diào)經(jīng)活血之類的藥，我就按照她開的藥服用了一直吃到了今年的1月12號結(jié)束，這位中醫(yī)說讓我鄰近排卵日的時候去檢測一下卵泡，于是在1月9號我在鹽城這邊醫(yī)院來監(jiān)測卵泡，具體的B超如下：子宮，宮體前位，大小45mm*43mm*38mm，邊界清晰，輪廓規(guī)整，子宮肌壁回聲均勻，宮腔線居中，內(nèi)膜厚6mm，附件：右卵泡大小12mm*9mm，左卵泡大小6mm*7mm，醫(yī)生說讓我11號再去監(jiān)測看長不長，到了11號，B超顯示右卵泡11mm*9mm，內(nèi)膜厚6mm，醫(yī)生又說讓我13號再去，今天我就去了，結(jié)果右側(cè)大一點的那個卵泡沒了，兩邊一個優(yōu)勢卵泡都沒有，內(nèi)膜是6mm，醫(yī)生結(jié)果又對我說讓我16號再去測一回，說如果還沒有的話就讓我來月經(jīng)的時候去做個內(nèi)分泌，等待中 我很擔(dān)心到底問題出在哪，好無奈，我和老公都很急，家人也跟著著急，一直沒懷孕自己也變的沒信心了，天天高興不起來，現(xiàn)在遇到一個真的，好的醫(yī)生；很難，給我看病的醫(yī)生態(tài)度讓我原本還對醫(yī)生抱有一點希望的也給澆滅了，在一個偶然的情況下，我在網(wǎng)上看到了胡主任您的信息，看到了大家對您的評價，我一下子又有了希望，感覺像有了救命草一樣，就下定決心去掛你的門診，胡醫(yī)生我想問下，你們什么時候放假，放到什么時候，我現(xiàn)在在鹽城，娘家在徐州，我想問下，我是年后去找你，還是放假前去找您，如果是放假前的話，我就不在鹽城做內(nèi)分泌了，直接去貴醫(yī)院做了，第一次留言留的亂七八糟的感覺有好些話要說，不好意思，請胡主任先幫我看下，謝謝了徐州市婦幼保健院不孕不育生殖醫(yī)學(xué)中心胡振興：如果你是結(jié)婚半年，可以等等到一年不妊娠再看，你還不夠不孕癥的標準，治療早了。如果你的月經(jīng)不調(diào)，可以先看，到時到我的門診就診吧，只要是我的專家門診時間，我都會上班，過年也一樣，就是為了方便病人才這樣的?；颊撸汉魅文愫茫∥疑蟼€月去你那了你讓我在月經(jīng)來的第三天去抽血檢查內(nèi)分泌我到現(xiàn)在還沒來每次都推后現(xiàn)在已經(jīng)推后五天了還有幾天醫(yī)院就放假了我想問下你們放假期間醫(yī)院的化驗室的醫(yī)生在不在我怕來的第三天是在2號到5號期間怕那天沒有醫(yī)生值班這個月就白等了謝謝徐州市婦幼保健院不孕不育生殖醫(yī)學(xué)中心胡振興：你看上了嗎，我們已經(jīng)正常上班。希望你看上了?；颊撸汉魅文愫茫∥沂且粋€多囊病人，在你那看了兩三個月了，現(xiàn)在剛開始服用第二盒達英35，我這幾天上網(wǎng)看到了大家說達英治標不治本副作用大，用時周期變規(guī)律，停藥后月經(jīng)周期會變亂，激素會反彈，我想問下多囊是一種內(nèi)分泌病，在吃達英的同時能不能吃點調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的補品??？我想問下可不可以吃鹿胎膏調(diào)理內(nèi)分泌？如果可以的話哪個牌子的比較好？想早點好孕，也比較無助，希望胡主任告知一下謝謝！非常感謝?。。⌒熘菔袐D幼保健院不孕不育生殖醫(yī)學(xué)中心胡振興：吃達英不是治標不治本，他目前是治療多囊最好的調(diào)理藥。查一下相關(guān)資料吧，別瞎猜了?；颊撸汉魅文愫?！ 我叫曹承承，是鹽城的一名多囊患者，第二盒達英35已經(jīng)吃完第四天了，上次去拿藥的時候你說讓我吃完藥后，來例假的第三天再去找你，我想咨詢一下，現(xiàn)在第二盒達英已經(jīng)吃完了，接下來怎么治療？這次去找你是去拿第三盒達英的嗎？如果是的話，我就不過去了，最近工作比較忙，我就在鹽城這邊買達英？可以嗎？如果不可以我就請假回徐州。謝謝胡主任！徐州市婦幼保健院不孕不育生殖醫(yī)學(xué)中心胡振興：可以再鹽城拿藥用。吃完三個月來查血激素，決定何時用藥促排卵。患者：胡主任： 你好! 我是曹承承，上個月吃完達英三個月了，我是4.26來的例假，4.28去查了內(nèi)分泌，結(jié)果是：FSH:7.28 (初診時查的是5.85) LH:8.29(初診時查的是：8.04) TESTO:0.18(初診時查的是：0.29） 4.29去你的門診，你給我開的一盒氯米芬和一盒補佳樂，我是4.30開始吃的這兩種藥（月經(jīng)第五天），你說吃完氯米芬第五片后去監(jiān)測卵泡， 我在鹽城婦幼做的B超結(jié)果是： 5月5號： 左卵泡11*8MM,右側(cè)沒有，內(nèi)膜：4MM(月經(jīng)第10天) 5月8號： 左卵泡12*9MM.右側(cè)沒有，內(nèi)膜：4MM(月經(jīng)第13天）這邊的醫(yī)生說讓我5.10再去監(jiān)測，胡主任我想問下，我現(xiàn)在都月經(jīng)第13天了，卵泡還有可能長嗎，這個月是不是沒可能再長了，是不是藥對我都不起作用??？那個補佳樂要一直吃下去嗎？很急，不知道下一步該怎么辦!請胡主任幫忙了！萬分感激！徐州市婦幼保健院不孕不育生殖醫(yī)學(xué)中心胡振興：你應(yīng)該打HMG的，你沒有用，卵泡長的不好，再繼續(xù)檢測吧，如果不好，下個月再來徐州吧。患者：胡主任： 您好! 萬分感謝您那么晚還回復(fù)我消息。 我今天（5月10號月經(jīng)第15天）又去監(jiān)測了結(jié)果是：雙側(cè)都沒有優(yōu)勢卵泡，原先左邊的12*9這個卵泡也沒了，今天測的內(nèi)膜長到6mm了，那個補佳樂一盒還沒吃完，還有11粒，還要繼續(xù)吃嗎？如果要繼續(xù)吃的話，吃完后，要不要再買第二盒吃？ 你讓我下個月回徐州，大概在什么時候?。恳鹊絹碓陆?jīng)再去嗎？來月經(jīng)第幾天去？ 謝謝您胡主任。徐州市婦幼保健院不孕不育生殖醫(yī)學(xué)中心胡振興：我因為要升職稱，好長時間沒有上網(wǎng)了，如果來月經(jīng)就來徐州吧，如果發(fā)現(xiàn)我不在線，可以打電話?；颊撸亨?，知道了，萬分感謝啊。呵呵，希望您工作一切順利徐州市婦幼保健院不孕不育生殖醫(yī)學(xué)中心胡振興：你已經(jīng)看過了。按要求看吧，可以打電話?；颊撸汉魅危?您好！ 我是鹽城的曹承承，今早給你打過電話了，這個月是第二次促排卵，月經(jīng)是4.28來的， 6.5在徐州B超結(jié)果：左卵泡1.1×１.0cm 內(nèi)膜0.6cm，月經(jīng)第9天 6.7在鹽城B超結(jié)果：左卵泡1.1×１.5cm 內(nèi)膜0.6cm，月經(jīng)第11天 6.9在鹽城B超結(jié)果：左卵泡1.7×１.1cm 內(nèi)膜0.7cm，月經(jīng)第13天，當天開始打促排卵針; 6.11打第二針促排卵針; 6.12在鹽城B超檢測卵巢兩側(cè)沒有優(yōu)勢卵泡，內(nèi)膜0.7cm，月經(jīng)第16天，當時給你打電話，你說卵泡有可能排了，讓我在鹽城打14天的黃酮體，同時加上吃14天的補佳樂，現(xiàn)在鹽城這邊不給開藥，找他們領(lǐng)導(dǎo)，也不同意。接下來也不知道怎么辦了？真的很迷茫？患者：胡主任你好！我是鹽城曹承承，我老公精液不完全液化，其它均正常，現(xiàn)在在服用你開的知柏地黃丸（3瓶）和還少膠囊（5瓶），知柏地黃丸服用說明書上說：服用一周后沒有明顯情況請看醫(yī)生？還少膠囊說明書上說：服用兩周后沒有明顯改善看醫(yī)生？請問胡主任，現(xiàn)在服用一周了，是否停藥檢查，還是？？？謝謝患者：胡主任：你好！ 我是鹽城曹承承，又來麻煩你了？這個月是第二次促排卵，你說有可能排卵了，讓我吃14天的補佳樂和黃體酮，今天正好是十四天，例假就來了，請問您，我下面該怎么治療？？上個月我例假28號來的，我真的不知道怎么辦了？現(xiàn)在很迷惘。謝謝！徐州市婦幼保健院不孕不育生殖醫(yī)學(xué)中心胡振興：在你們當?shù)卣乙粋€好的大夫看看，這樣也好開藥，否則真是太難為你了。如果你要能一直在徐州就好了。患者：胡主任：您好！ 首先感謝您在百忙之中給我們這些不孕患者網(wǎng)上答復(fù)，謝謝您！ 等這個月第三次促排卵結(jié)果看看，如果還是不行，是不是要休息三個月以后再治療？到時我就準備把工作辭了，回娘家徐州好好的看病，鹽城這邊的醫(yī)生都比較...醫(yī)德...,哎?。。。?到時又要麻煩胡主任您了！ 順祝一切都好！ 曹承承徐州市婦幼保健院不孕不育生殖醫(yī)學(xué)中心胡振興：不是休息三個月，應(yīng)該是重新基礎(chǔ)治療三個月。最好不辭掉工作?；颊撸汉魅文愫?！我是鹽城的曹承承,我有以下3個問題請教： 1、今天給你打電話，你說讓我這個月再促排卵一次，我是想問一下我已經(jīng)完成三次促排卵了，這個月需要停一下嗎? 2、第三次促排卵是在鹽城這邊促排卵的，6月25號來月經(jīng)， 7月5號（月經(jīng)11天）檢測結(jié)果：右側(cè)兩個分別為，13*13和9*10，鹽城這邊醫(yī)生讓我當天就打一針促排卵針，內(nèi)膜4.5. 7月6號：打一針。 7月7號（月經(jīng)13天）檢測結(jié)果：右側(cè)三個分別為，20*17、13*12、13*9，內(nèi)膜7.4，當天也打了一針，醫(yī)生讓今日同房。 7月8號：打一針破卵針。 7月9號（月經(jīng)15天）檢測結(jié)果：已經(jīng)排卵。 3、我老公他不完全液化，吃了知柏地黃丸（3瓶）和還少膠囊（5瓶），準備這個星期去檢查一下。徐州市婦幼保健院不孕不育生殖醫(yī)學(xué)中心胡振興：查完看看，一個月不一定有改善。如果仍然不成功，可以來我這里就診?；颊撸汉玫?，謝謝您胡主任！徐州市婦幼保健院不孕不育生殖醫(yī)學(xué)中心胡振興：不用謝?；颊撸汉魅危耗?！ 我是鹽城的曹承承，這個月第四次促排，也打針了可就是不長，你讓我這個月如果還不行的話就回去找你，我想問下是來例假去，還是只要是你的門診時間都能去！麻煩你告訴我一下，我好請假，一天夠嗎，我只能周五晚上趕回徐州，周六去你的門診，一天夠嗎，不要做什么檢查嗎？徐州市婦幼保健院不孕不育生殖醫(yī)學(xué)中心胡振興：來月經(jīng)時來吧?；颊撸汉魅危耗?！ 您還記得我嗎？我是鹽城的曹承承，娘家是徐州的，在你那里看病有大半年了，最后一次治療是8月份第四次促排失敗了，因為工作原因，至今未繼續(xù)治療，現(xiàn)已辭去工作，準備專心看病，今天晚上是來例假了，因為上一次抽血已經(jīng)很久了，我是否需要重新抽血化驗激素6項？因為您門診需要提前掛號，現(xiàn)已來不及，我想在鹽城市婦幼保健醫(yī)院抽血化驗，到時拿化驗單去找您，你看行嗎？謝謝！徐州市婦幼保健院不孕不育生殖醫(yī)學(xué)中心胡振興：先查激素吧。患者：胡主任：您好！ 這是我今天復(fù)查的結(jié)果，我現(xiàn)在是重新吃達英35呢，還是這個月就開始促排？明天就是月經(jīng)第五天了，等待您的回復(fù)！呵呵，先謝謝您在百忙之中的回復(fù)！徐州市婦幼保健院不孕不育生殖醫(yī)學(xué)中心胡振興：你已經(jīng)打過電話了?；颊撸汉魅文?！ 我是鹽城的曹承承，我懷孕了，首先要謝謝你，感謝您的治療。我現(xiàn)在是懷孕第八周了，嘔吐很嚴重，吃什么吐什么？ 請問您我能吃福施福嗎？我老公打過電話給你，現(xiàn)在我還想確認一下可以吃嗎？具體注意事項和用量？吃福施福是不是就不用吃葉酸了呀？ 我現(xiàn)在吃您開的保胎靈膠囊和黃體酮膠囊？ 謝謝，急急急急！?。。。⌒熘菔袐D幼保健院不孕不育生殖醫(yī)學(xué)中心胡振興：福施福我搞不清，如果里面有葉酸，就可以不單吃葉酸了，其他的按我打電話說的辦，祝你好孕。2012年02月22日13913
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宋海燕主治醫(yī)師 武警特色醫(yī)學(xué)中心 婦產(chǎn)科 孕育胎兒是一個非常復(fù)雜的過程，它不僅有賴于夫婦雙方有健全的精子和卵子，而且還需有正常的通道讓精子和卵子相會并結(jié)合。卵子從卵巢排出后，由輸卵管攝取，在輸卵管壺腹部與來自男性的精子相會并受精，任何干擾精卵相會的因素都會引起不孕，輸卵管性不孕是女性不孕的主要原因。對于盆腔病變引起的輸卵管異常，腹腔鏡有著無可替代的治療作用。腹腔鏡集電子技術(shù)與光學(xué)技術(shù)于一體，通過腹腔鏡可直視盆腔臟器，了解子宮、輸卵管和卵巢形態(tài)、卵巢、輸卵管及盆腔有無粘連，借助于腹腔鏡下輸卵管通美蘭試驗，可以準確地分析輸卵管的通暢度，腹腔鏡還能通過手術(shù)治療改善輸卵管的功能狀態(tài)，恢復(fù)或重建輸卵管的正常生理解剖功能，也就是松解輸卵管及卵巢周圍的粘連，使之不再影響其蠕動及拾卵功能，解除輸卵管管腔梗阻，重新造口使之再通。腹腔鏡具有不開腹，視野暴露充分，創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短，近期遠期并發(fā)癥極少等優(yōu)點，是不孕癥治療的重要手段。對懷疑同時有宮腔和腹腔病變者，可宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，是在一次麻醉下，同時進行宮腔和腹腔兩種內(nèi)鏡手術(shù)。選擇聯(lián)合手術(shù)可一次性查明病因并進行診治，同時還可以節(jié)約手術(shù)費。兩種微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合進行，優(yōu)勢互補，提高了診斷與治療有效性。2011年12月06日3726
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陳泯燕主治醫(yī)師 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 一、枸櫞酸氯米芬（clomiphene，CC，克羅米芬） 克羅米芬（CC）于1956年首次人工合成，1960年開始在臨床應(yīng)用，由于其價廉，使用方便、安全、有效，為應(yīng)用最廣泛的促排卵藥。 1、作用機制:CC具有抗E與微弱E的雙重活性，一方面，CC作為抗E可直接作用于下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)神經(jīng)元，通過抑制內(nèi)源性E對下丘腦的負反饋作用，間接促進GnRH的釋放，刺激卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）的分泌，興奮卵巢的活性，促進卵泡的發(fā)育。另一方面，CC的弱E活性，可直接作用于垂體和卵巢，提高其敏感性和反應(yīng)性，增加性激素的合成和分泌，促進E2的正反饋效應(yīng)，誘發(fā)垂體LH峰而促發(fā)排卵。 CC無孕激素、糖皮質(zhì)激素、雄激素及抗雄激素作用，對腎上腺及甲狀腺功能無影響。因此，至今為止CC仍為臨床上首選的誘發(fā)排卵藥物。 2、適應(yīng)證:CC只能對已發(fā)育的卵泡起刺激作用，因而必須在體內(nèi)有一定內(nèi)源性E水平的作用下才能發(fā)揮促排卵作用。如有月經(jīng)周期、孕激素試驗陽性者，或血E2≥100pg/ml等。 主要適應(yīng)癥為:①排卵障礙；②無排卵性功血；③因下丘腦功能失調(diào)、口服避孕藥等原因引起的繼發(fā)性閉經(jīng)；④黃體功能不全；⑤助孕技術(shù)中為獲得更多的卵細胞，與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用誘發(fā)超排卵；⑤治療男性少精子及無精子癥。 3、使用方法:月經(jīng)周期或撤退性出血第5天開始，每天50㎎，共5天。若連用3個周期卵泡發(fā)育不良，按每次50㎎方式逐次增加CC用量，加量2～3月無效則繼續(xù)依次加量。每天最大劑量不宜超過250㎎。 每天50㎎或100㎎治療5天的妊娠率相似。若每天劑量超過100㎎，可明顯增加其副作用，但妊娠率并無明顯升高。若高劑量治療3～5個周期仍無排卵，則考慮為CC治療無效。CC治療周期中，排卵前LH峰出現(xiàn)于末次CC劑量后的5～10天。應(yīng)指導(dǎo)患者于停藥5天后的一周內(nèi)隔日性交。 服CC后，當E2≥300pg/ml或B超下優(yōu)勢卵泡直徑＞18㎜后24～36h注射HCG，一般注射后32～36h排卵。 4、治療效果:排卵率50～96﹪，平均80﹪，妊娠率11～65﹪，平均40％。每個誘發(fā)排卵周期妊娠率可達35～65％，與正常婦女自然周期妊娠率相似。 CC治療的排卵率與妊娠率不一致的原因與患者存在其他不孕原因及缺乏持續(xù)性治療有關(guān)。通過體外受精試驗發(fā)現(xiàn)在使用CC過程中，出現(xiàn)卵泡期LH作用過強和LH峰的提前出現(xiàn)，以及卵泡局部雄激素水平過高，影響了卵泡發(fā)育和卵細胞成熟及質(zhì)量，從而降低受精能力和干擾著床，并可引起黃體功能不全（LPD）和卵泡未破裂黃素化綜合征（LUFS）等。 LPD指黃體分泌孕酮不足或黃體過早衰退，以致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良。LPD常導(dǎo)致孕卵著床障礙、習(xí)慣性流產(chǎn)、黃體期出血。診斷：①BBT為雙相，高溫相≤10天，體溫上升＜0.30C，BBT曲線呈階梯形緩緩上升或不穩(wěn)定。②黃體中期血P濃度是判定LPD的重要可靠指標。＞5ng／ml有排卵，＞10ng／ml黃體功能正常，＜10ng／ml為LPD。③經(jīng)前2～3天診刮，如腺體發(fā)育不良，或腺體與間質(zhì)發(fā)育相差2天以上。 LUFS指卵泡未破裂，卵子不能排出，卵泡繼續(xù)黃體化并能產(chǎn)生孕酮。月經(jīng)正常，BBT雙相，有分泌期EM，血P和E2水平正常，因此用一般診斷方法無法將LUFS與正常排卵周期區(qū)分。 B超：卵泡增大至18～24mm時，72h仍不破裂，反而繼續(xù)增長，而BBT上升，CM顯示黃體期改變，血P＞3ng/ml，即可診斷LUFS。LUFS發(fā)生率約13.5％，用CC后發(fā)生LUFS約30％。 5、并發(fā)癥及副作用: ①多胎妊娠率增高:超過1.8～17﹪，平均5﹪，多為雙胎，三胎以上約占0.5﹪。 ②流產(chǎn)率增高為11.1～25.3﹪。 ③血管神經(jīng)運動失調(diào):約10﹪出現(xiàn)頭痛、頭暈、燥熱及潮紅；卵巢增大14﹪，腹部不適7.4﹪，惡心、乳房不適，脫發(fā)及視物模糊等。停藥后數(shù)天及數(shù)周可消失，并不產(chǎn)生永久性損害。上述副作用與劑量大小有關(guān)，故宜從低劑量開始。 ④卵巢過度刺激綜合征（OHSS）:單獨應(yīng)用很少發(fā)生。 ⑤對宮頸粘液及子宮內(nèi)膜的影響：由于CC的抗雌激素作用，可以影響宮頸粘液性能，有15～25％患者排卵前宮頸粘液的羊齒狀結(jié)晶消失，粘液量少而粘稠，干擾精子穿行宮頸，還可影響輸卵管蠕動及子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利于胚胎著床。 ⑥其他:先天性畸形發(fā)病率及圍產(chǎn)兒存活率與自然妊娠者相近。 6、為了提高排卵成功的機會，可選擇配伍用藥。 ①CC＋E：對E水平低下，宮頸粘液性能不良，子宮內(nèi)膜厚度不足者，可在應(yīng)用CC的同時，加用倍美力0.3㎎～0.625㎎/d，或用補佳樂1㎎～2㎎/d，連用7～9天。也可在治療周期的第10～16天加用以上藥物，以糾正E不足的現(xiàn)象，增加受孕機會。排卵前停用E不會影響胎兒。 ②CC＋DXM:多毛癥及高雄激素血癥患者對單純CC治療一般無效，可于月經(jīng)第1天開始，每日睡前服DXM0.5㎎，或月經(jīng)第5～14日間，每日用DXM0.5㎎，以抑制ACTH的夜間脈沖式分泌，降低腎上腺的雄激素水平，使卵泡微環(huán)境的雄激素水平下降，促進卵泡對Gn的反應(yīng)性。一旦妊娠立即停藥。 ③CC＋HCG:適用于單用CC后卵泡發(fā)育良好，但不能自發(fā)排卵者。一般停用CC后第4日起，陰超監(jiān)測卵泡發(fā)育并觀察宮頸粘液，待卵泡成熟時即用HCG5000～10000IU肌注，36小時同房。排卵后第3日每日或隔日肌注HCG2000IU，共3～5次，可以減少妊娠早期流產(chǎn)。但由于HCG的半衰期長影響妊娠試驗結(jié)果，故須于末次注射8天以后才驗?zāi)颉?④CC＋溴隱亭:主要用于高PRL血癥或垂體微腺瘤引起的無排卵。在應(yīng)用CC的同時，每日服用溴隱亭2.5ng～5ng，根據(jù)PRL水平調(diào)整藥物劑量，確診妊娠后立即停藥。 有人認為對PRL正常，而常規(guī)使用CC不能排卵或妊娠者，可在月經(jīng)前半期加服溴隱亭。月經(jīng)第1～14日，每日口服溴隱亭1/4～1片。PRL水平正常多為白天抽血測定，而忽略了PRL的脈沖式分泌夜間高于白天，故加用溴隱亭治療可獲得較好結(jié)果。 ⑤CC＋甲狀腺素:對甲狀腺功能低下者，加服甲狀腺素，每次30～60mg，tid。 ⑥CC＋HMG（FSH）+HCG:單用HMG用量大、費用高，易發(fā)生OHSS及多胎妊娠，聯(lián)合應(yīng)用CC，可明顯降低HMG用量及并發(fā)癥的發(fā)生。一般月經(jīng)第3～5天開始每日口服CC100㎎，共5～7天，接著每日肌注HMG75IU～150IU，并嚴密監(jiān)測治療效果以調(diào)整HMG劑量，注射HCG時機與上同。此方案可減少50﹪的HMG用量，而妊娠率無明顯差異，但不能完全避免OHSS及多胎妊娠。 ⑦CC＋二甲雙胍:使用胰島素增敏劑可以降低PCOS患者高胰島素血癥對于排卵的影響。胰島素增敏劑主要是雙胍類和噻唑烷二酮類，前者主要包括二甲雙胍，后者則包括曲格列酮、羅格列酮和匹格列酮等。曲格列酮有嚴重的肝臟副反應(yīng)，目前已經(jīng)不再應(yīng)用。 二甲雙胍有助于減輕體重并降低空腹血清胰島素水平，它通過增加外周組織對胰島素的敏感性，并抑制肝糖原合成，增加肌肉對葡萄糖的攝取和利用的雙重作用，降低血清胰島素水平，改善胰島素抵抗，進而治療PCOS患者的高雄激素血癥。 二甲雙胍與安慰劑相比，排卵率增高3.88倍；CC＋二甲雙胍與單用CC相比,排卵率增高4.41倍，妊娠率增高4.4倍；胰島素抵抗者CC＋二甲雙胍與CC＋安慰劑相比，排卵率增高9.34倍。聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍和匹格列酮有助于PCOS患者恢復(fù)正常月經(jīng)周期并改善其體內(nèi)激素和代謝水平。二甲雙胍還會減少早期流產(chǎn)率及孕期糖尿病的發(fā)生。孕期使用二甲雙胍是安全的，而羅格列酮、匹格列酮在確定妊娠后就應(yīng)停用。 二甲雙胍常見的不良反應(yīng)為一些消化道癥狀，要慎用于有腎功能損害的婦女，因為有發(fā)生乳酸酸中毒的危險。 常用劑量：500mg/日，逐漸增加至1500mg/日，連續(xù)治療6個月。 ⑧CC＋阿司匹林：CC誘導(dǎo)排卵后不僅可直接而影響子宮內(nèi)膜（EM）的發(fā)育，而且還可通過減少子宮的血液供應(yīng)，繼而影響EM發(fā)育，導(dǎo)致囊胚種植時不良的EM容受狀態(tài)而使妊娠率低下。 CC促排卵同時用小劑量阿斯匹林，可明顯增加增生期子宮血液供應(yīng)，能改善EM發(fā)育，EM明顯增厚。其腺體面積、腺腔周長、間質(zhì)面積和腺/間比值均增大，分泌晚期ER（雌激素受體）、PR（孕激素受體）合成也有所增加?？筛纳艭C促排卵治療時引起的EM發(fā)育不良，但不能改善促排卵治療時CC內(nèi)源激素紊亂狀態(tài)。 用法：月經(jīng)第1～20天口服阿斯匹林75mg/d，月經(jīng)5～9天口服CC50mg。2011年12月06日24552
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2011年12月01日6671
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陸小溦副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 你好，我剛做了染色體，結(jié)果是易位（13.14）。2010年要過一次孩子，45天左右的時候是正常的，但是到了90天去體檢，人家說胎育了。第二次，2011年結(jié)果和上次一樣。通過各種檢查，最后發(fā)現(xiàn)是染色體的問題 我就想問下陸大夫，像我這樣的情況有什么好的解決辦法嗎~！謝謝了~！上海新華醫(yī)院生殖中心陸小溦：您好！女方有羅氏易位，理論上說，產(chǎn)生的卵子1/6正常，1/6平衡，余為不平衡，會導(dǎo)致女方的早期流產(chǎn)率增加，胎兒先天缺陷的風(fēng)險也有所增加。針對你們這種情況，第一建議是調(diào)整雙方狀態(tài)后再次試孕，要避免可能引起早期流產(chǎn)和胎兒缺陷的其他因素。在懷孕后第18-20周建議做羊水診斷，排除胎兒不好的情況。第一建議有很大運氣的成分，但確實我的病人中有不少好運且生好孩子的病例。這也是最符合中國人倫理和經(jīng)濟狀況的選擇。第二建議是胚胎植入前遺傳學(xué)診斷，即“第三代試管嬰兒”，需要借助試管嬰兒技術(shù)，對早期胚胎進行有創(chuàng)性檢測后，篩選正?；蚱胶獾呐咛ミM行移植，這種方法的特點是：需要借助試管嬰兒技術(shù)，要求女方條件好，卵巢功能好，價格昂貴，對早期胚胎需進行有創(chuàng)性檢測，世界目前報道臨床妊娠率約為30%，能降低自然流產(chǎn)率，但不是確保不流產(chǎn)，試管助孕懷孕后的自然流產(chǎn)率目前大約10%左右。當然，近年普通成年夫婦的自然流產(chǎn)率也在逐年增加，目前報道是20-30%左右。并且，在成功懷孕后的第18-20周仍需做羊水診斷，驗證第三代試管的檢測結(jié)果，并排除其他胎兒染色體異常。還有，試管助孕需經(jīng)陰道盆腔穿刺取卵，會增加盆腔粘連風(fēng)險，減低以后自然試孕條件。所以除非本來就是需要做試管的情況，否則一般不做第一推薦。如果反復(fù)流產(chǎn)或胎兒不好，女方卵巢功能不好，年齡超過35歲，第三建議是供卵助孕或領(lǐng)養(yǎng)孩子。關(guān)于孕前準備：女方卵子生長周期約為80天，也就是說當月排的卵，兩個多月前就開始生長了；男方的生精周期是三個月，所以雙方最好都從準備懷孕前三個月開始準備。你們可以從調(diào)整生活方式入手開始準備。比如雙方每天喝白開水2000-3000ml，幫助排毒；每天保證晚上10點到凌晨3點的入睡時間，盡量不要熬夜，晚上是休養(yǎng)生息的最佳時間；注意補充新鮮蔬菜水果，幫助增強抗氧化能力；盡量戒煙酒，避免有毒有害環(huán)境；女方孕前3月和早孕期3月適當補充葉酸維生素等等。女方孕前最好檢查一下torch，正常的再懷孕。祝您健康好孕！2011年10月19日9579
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2011年10月16日2396
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邊愛平主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 月經(jīng)每次提前，有盆腔炎，結(jié)婚2年，有過一次流產(chǎn)史， 剛開始治療 如何治療，中西醫(yī)治療，能快速受孕 邊愛平教授: 近幾年輸卵管性不孕癥明顯增多，有很多患者都是吃藥、打針、輸卵管多次通水、造影等長期治療無效，走了很多彎路、延誤了最佳治療時機 ，輸卵管性不孕多是傘端閉鎖、粘連、彎曲等都是炎癥后遺癥、并不是急性炎癥期，所以保守治療是沒有作用的，應(yīng)盡早做宮、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，現(xiàn)這種手術(shù)很成熟、妊娠率明顯提高。鄭州大學(xué)一附院婦產(chǎn)科邊愛平2011年09月04日14916
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梁翠霞主任醫(yī)師 診所 婦科 隨著宮腔鏡、腹腔鏡技術(shù)的普及，宮、腹腔鏡對女性不孕的診斷治療已經(jīng)成為一種常規(guī)的方法。其可以迅速對不孕的盆腔因素做出明確診斷，并能夠同時進行合理治療，縮短了不孕的診治時間,取得了滿意結(jié)果。宮、腹腔鏡是一種直接檢查盆腔內(nèi)生殖器的方法 ,可直觀評估盆腔內(nèi)的不孕因素 ,并在診斷的同時進行治療。隨著婦科內(nèi)鏡的問世及其技術(shù)的廣泛應(yīng)用 ,在不孕癥的診治中 ,應(yīng)用宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查顯得極有效和準確[3]。宮腔內(nèi)病變 ,定位取材，更直觀、準確、可靠，能減少漏診 ,提高了診斷準確率，被譽為現(xiàn)代診斷宮腔內(nèi)病變的金標準[5]。二、腹腔鏡是判斷輸卵管通暢性及診斷盆腔病變最準確的方法：腹腔鏡不僅能了解輸卵管通暢情況,更能準確了解盆腔情況，發(fā)現(xiàn)不孕病因如盆腔粘連、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、子宮漿膜下肌瘤、卵巢囊腫、盆腔結(jié)核等，并可以切除病灶、分離粘連、恢復(fù)解剖位置等 ,進行相應(yīng)的治療。 除盆腔炎外 , 子宮內(nèi)膜異位癥是引起不孕的第二位原因。子宮內(nèi)膜異位癥的輕型病例很難在常規(guī)婦科檢查中做出診斷 , 極易漏診 , 腹腔鏡能直接觀察早期病變 ,術(shù)中用大量生理鹽水沖洗盆腔 , 可去除盆腔局部對精子、卵巢及受精卵有毒性作用的免疫因素及自由基等 , 有助于生育。已成為公認的子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)的最佳方法[9，10]。3.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢：宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可同時治療宮腔、輸卵管及盆腔內(nèi)病變,不僅診斷精確 ,能夠一期完成兩個手術(shù),而且腹腔鏡協(xié)助宮腔鏡手術(shù)，可增加宮腔鏡的安全性和可靠性[11]。減少患者痛苦 ,縮短治療時間 ,減輕患者負擔(dān)。4. HSG的臨床應(yīng)用不可替代：有作者認為[12] HSG在臨床上已被廣泛應(yīng)用并有很多可取之處, 如無需麻醉，速度快，花費較少，不需住院，技術(shù)操作較易于掌握，可以顯示輸卵管內(nèi)部結(jié)構(gòu)和判定梗阻部位，同時也有潛在的治療作用。HSG的治療作用一方面是有“ 通液” 的效果, 另一方面動物實驗發(fā)現(xiàn)油性的造影介質(zhì)可以防止盆腔巨噬細胞對精子的吞噬作用 。在診斷盆腔情況時， HSG只能根據(jù)輸卵管傘端阻塞、輸卵管積水或造影劑彌散欠佳考慮盆腔粘連，而盆腔粘連、子宮輸卵管以外的盆腔病變基本不能通過HSG顯示出來，故限制了其診斷的準確率[13]。本文提示 ,由于HSG診斷輸卵管通暢度及盆腔情況不如腹腔鏡診斷正確性高 ,故對于該類患者 ,如在做HSG后 3～6 個月仍不能受孕 ,應(yīng)及時行宮、腹腔鏡檢查以明確診斷 ,必要時同時予以治療?？傊? HSG能發(fā)現(xiàn)子宮異常，了解輸卵管管腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)及盆腔疾病的部分信息，其操作簡便，安全，無創(chuàng)，有時還可起通暢輸卵管的作用，因而在臨床應(yīng)用上有著不可替代的作用。宮腔鏡能夠診斷、治療宮腔內(nèi)的良性病變 ,腹腔鏡能診斷并處理盆腔內(nèi)的許多疾患，宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查和治療不僅可明確不孕癥的確切原因及部位,而且可根據(jù)病因于檢查的同時進行適當?shù)闹委?，減少了診治時間和費用[14] ,同時及早發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變避免病變加重 ,使受孕機會更多。宮腹腔鏡在不孕癥的診斷及治療方面具有其它技術(shù)不可比擬的效果,具有很高的臨床應(yīng)用價值。經(jīng)過HSG檢查有宮內(nèi)病變或輸卵管阻塞，需盡早行宮腹腔鏡手術(shù)確診并治療；如未顯示明顯異常，正常性生活半年仍未妊娠，需行宮腹腔鏡進一步檢查；如經(jīng)濟許可，直接進行宮腹腔鏡檢查，更有利于術(shù)后盡快妊娠。2011年06月11日4983
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