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2023年02月20日
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蔡建主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 肛腸外科 呃，結(jié)果醫(yī)生說(shuō)現(xiàn)在回納不了，然后回家養(yǎng)著，現(xiàn)在怎么辦？ 到醫(yī)院再評(píng)估。 看看現(xiàn)在這個(gè)腸的情況，你梗如果如果這個(gè)梗阻不解除，那就永遠(yuǎn)回答不了，對(duì)吧，你要要不要處理把這個(gè)直腸啊或結(jié)腸這個(gè)病變?cè)l(fā)病癥和處理一下是吧，然后看有沒(méi)有機(jī)會(huì)再還呢。 如果一直想他，你就永遠(yuǎn)沒(méi)有機(jī)會(huì)懷了。 那或者就是選擇就是不不不含鈉，永久性燒烤。 嗯，好。2023年01月19日95
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2023年01月06日716
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朱長(zhǎng)真醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 胃腸外科 慢性假性腸梗阻（CIPO）是一類(lèi)罕見(jiàn)的特殊類(lèi)型的腸梗阻，此類(lèi)患者腸梗阻的原因在于腸動(dòng)力障礙，腸管并無(wú)機(jī)械性狹窄。嬰幼兒CIPO一般由腸壁神經(jīng)發(fā)育不良引起的。但是，先天性腸道平滑肌發(fā)育不良，即內(nèi)臟肌病也會(huì)引起腸動(dòng)力障礙，而且通常會(huì)影響其他富含平滑肌的器官，如膀胱、輸尿管等泌尿系統(tǒng)。主要表現(xiàn)為，平滑肌形態(tài)異常或缺失。成人獲得性腸道平滑肌疾病主要見(jiàn)于自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和硬皮病。有一種特殊類(lèi)型的獲得性CIPO，是由于腸壁固有肌層受到大量T淋巴細(xì)胞攻擊所致，多見(jiàn)于兒童患者。自身免疫性腸平滑肌炎是慢性假性腸梗阻的極其罕見(jiàn)的病因。截止2005年為止，文獻(xiàn)共報(bào)道11例，包括5例成人、1例兒童、5例嬰幼兒。自2005年-2022年的17年間，未再有此類(lèi)患者報(bào)道。這些患者的臨床經(jīng)過(guò)都表現(xiàn)為，急性炎癥腹瀉后的腸功能不全狀態(tài)，即腸梗阻狀態(tài)。病人的主要表現(xiàn)是，腹脹，巨大的腸管擴(kuò)張。該病變只累及小腸、大腸，不累及食管、胃及其他空腔富含平滑肌的器官。成人患者的臨床表現(xiàn)不盡相同。有的患者病情呈慢性進(jìn)展，有些患者進(jìn)展迅速，在確診兩年后去世。在目前報(bào)道的6例嬰幼兒及兒童患者中，首次發(fā)病約在出生后6個(gè)月至2.5年發(fā)病。所有的患者最初均激素治療有效。但是只有1例患者病情完全緩解，脫離激素治療。其他患者則是，激素一旦減量，病情就會(huì)復(fù)發(fā)。需要注意的是，自身免疫性腸平滑肌炎的診斷必須要病變腸管的全層腸壁病理檢查，內(nèi)鏡的黏膜活檢獲取的有效信息太少，往往只能診斷為慢性炎癥，會(huì)造成誤診。因?yàn)椤白陨砻庖咝阅c平滑肌炎”的主要病變部位在腸壁固有肌層，腸壁其他部位炎癥并不重。內(nèi)鏡黏膜活檢取不到固有肌層，所以，可能會(huì)誤診。腸壁固有肌層的浸潤(rùn)以CD8陽(yáng)性淋巴細(xì)胞為主。部分患者固有肌層還約有淋巴細(xì)胞表達(dá)穿孔素和顆粒酶B，這表明，細(xì)胞毒性致敏T淋巴細(xì)胞參與導(dǎo)致平滑肌纖維變性的炎癥反應(yīng)。大量的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)于腸壁固有肌層多見(jiàn)于該病的早期。隨診疾病的進(jìn)展，逐步出現(xiàn)嚴(yán)重的平滑肌變性、丟失甚至腸壁神經(jīng)節(jié)變性。纖維化的臨床后果可能是對(duì)皮質(zhì)激素治療的抵抗，也就是，晚期的話(huà)，激素等免疫抑制治療無(wú)效。既然自身免疫性腸平滑肌炎是自身免疫病，理論上會(huì)同時(shí)累及其他器官。但是，在目前確診的病例中，只有1例患者同時(shí)存在自身免疫性肝炎，其他病例未見(jiàn)報(bào)道。目前關(guān)于這個(gè)病，有三個(gè)問(wèn)題仍搞不清楚。1）T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致腸平滑肌炎癥的機(jī)制；2）細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞只侵犯腸壁固有肌層，而不侵犯腸壁其他結(jié)構(gòu)；3）病變只累及十二指腸、小腸、結(jié)腸，且以十二指腸、小腸為主，不累及食管、胃、直腸和其他空腔富含平滑肌的臟器。以下為三個(gè)病例，介紹該病的發(fā)病及治療過(guò)程。最后一個(gè)病例為筆者所在單位收治病例。病例一（2005年）：女?huà)?，足月產(chǎn)。18個(gè)月時(shí)確診為“自身免疫性肝炎”。自身免疫譜顯示，平滑肌抗體（SMA）和血清免疫球蛋白IgG陽(yáng)性?？购丝贵w（ANA）、抗線(xiàn)粒體抗體（AMA）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）和肝腎微粒體抗體檢測(cè)均為陰性。肝臟活檢病理提示，嚴(yán)重活動(dòng)性肝炎并伴肝組織纖維化。強(qiáng)的松和硫唑嘌呤治療有效?？古女愔委?年后再次活檢顯示，持續(xù)性肝炎伴T(mén)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，廣泛肝臟脂肪變性。5歲時(shí)，該女童出現(xiàn)了嚴(yán)重的急性腹瀉，對(duì)癥治療腹瀉緩解后，患者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的腸梗阻表現(xiàn)：腹脹、惡心、嘔吐。藥物治療包括強(qiáng)的松（0.3和0.5mg/kg，交替給藥）和硫唑嘌呤（3mg/kg）。立位腹部平片顯示，腸管明顯擴(kuò)張，空腸尤甚。腸蠕動(dòng)消失。腹腔鏡探查，腸管未見(jiàn)明顯機(jī)械性梗阻。內(nèi)鏡黏膜活檢提示，胃、十二指腸黏膜為輕度慢性炎癥，幽門(mén)螺旋桿菌陰性?；啬c黏膜顯示，慢性炎癥。結(jié)腸和直腸粘膜活檢顯示，隱窩結(jié)構(gòu)正常，淋巴細(xì)胞輕度浸潤(rùn)。未見(jiàn)炎癥性腸病跡象。由于黏膜活檢吳明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。遂再次行腹腔鏡探查，獲取了空腸、結(jié)腸、回腸的全層腸壁組織。病理提示，空腸和回腸粘膜絨毛變鈍，粘膜間質(zhì)和粘膜肌層有中量T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜肌完整。然而，固有肌層顯示，平滑肌纖維減少和退化。大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，主要以CD3、CD8為主。其間散在分布少量CD20+B淋巴細(xì)胞。大約20%的細(xì)胞中可以檢測(cè)到顆粒酶和穿孔素的表達(dá)。CD56N-CAM染色顯示，肌間神經(jīng)叢和粘膜下神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)完整，未見(jiàn)明顯異常?；谝陨喜±戆l(fā)現(xiàn)，最終診斷“自身免疫性腸平滑肌炎”。最初，患者不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，全腸外營(yíng)養(yǎng)提供能量，經(jīng)過(guò)激素和硫唑嘌呤治療后，腹脹緩解，腸動(dòng)力部分恢復(fù)，并可部分耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。隨訪(fǎng)17個(gè)月，患者出現(xiàn)了2次急性腸梗阻發(fā)作，均在激素減量后出現(xiàn)。目前，該女童仍在接受免疫抑制治療。病例二（2002年）：2歲嬰幼兒，男。足月產(chǎn)。一直正常發(fā)育，直到2歲，突發(fā)急性胃腸炎，腹瀉。對(duì)癥保守后，患者開(kāi)始明顯腹脹、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受。臨床檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯機(jī)械性或代謝性因素造成的梗阻。腸梗阻呈持續(xù)性，難以緩解，且只能使用腸外營(yíng)養(yǎng)提供能量。梗阻1個(gè)月后，行腹腔鏡檢查，腸管擴(kuò)張明顯，但確實(shí)未見(jiàn)明顯機(jī)械性梗阻。同時(shí)，行回腸、結(jié)腸的全層活檢。病理提示，回腸和結(jié)腸腸壁全層炎癥，大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，主要以CD8陽(yáng)性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞為主，也有CD3陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞。偶見(jiàn)B淋巴細(xì)胞。固有肌層病變最為嚴(yán)重，且以環(huán)形肌為主。腸壁間神經(jīng)節(jié)正常。當(dāng)時(shí)考慮，患者腸梗阻可能和腸壁有關(guān)?；颊呓乘⒈俏腹軠p壓及全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。使用消化道去污預(yù)防腸道細(xì)菌過(guò)度增殖綜合征。根據(jù)病理結(jié)果提示，使用激素進(jìn)行免疫抑制治療。免疫抑制治療有效，患者開(kāi)始能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并經(jīng)口進(jìn)食。治療1個(gè)月后，激素開(kāi)始減停。激素停止后，患者腸梗阻復(fù)發(fā)。激素恢復(fù)后，腸梗阻癥狀再次緩解。在接下來(lái)的9個(gè)月后，腸梗阻隔月復(fù)發(fā)一次，明顯表現(xiàn)出與激素的減停和全身感染相關(guān)。激素治療1年后，在未停用激素的情況下，腸梗阻再次發(fā)作。激素加后，腸梗阻并未緩解。再次進(jìn)行腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，腹腔多處粘連，并獲取回腸全層病理，這次是在距離第一次活檢后1年。病理提示，T淋巴細(xì)胞仍然侵潤(rùn)腸壁固有肌層，但比第一次少了很多。但是有平滑肌數(shù)量的減少。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，患者抗體滴度升高。在激素治療的基礎(chǔ)上，加用其他免疫抑制劑：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素。聯(lián)合用藥后，患者腸梗阻癥狀緩解。平滑肌抗體逐漸降低并消失。患者在此開(kāi)始耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在接下來(lái)的兩年里，患者間斷出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，主要考慮與腸道細(xì)菌過(guò)度增殖有關(guān)。有次病情加重，再次進(jìn)行腹腔鏡病變腸管病理檢查提示，腸道炎癥明顯緩解，先前大量存在于最外層環(huán)形肌層的活化T淋巴細(xì)胞已基本消失，但腸道固有層平滑肌數(shù)量減少，最外層環(huán)形肌缺失最為嚴(yán)重。相比之下，黏膜基層未見(jiàn)明顯變化?；颊咴诖嘶A(chǔ)上，又進(jìn)行了兩年的環(huán)孢素治療，腎功能出現(xiàn)明顯損害，腎穿刺活檢提示，環(huán)孢素的腎毒性導(dǎo)致的腎功能損害。降低環(huán)孢素劑量后，腎功能逐步恢復(fù)正常。目前，該患者仍需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持，且靜脈使用激素+環(huán)孢素治療。仍然不能經(jīng)口進(jìn)食。而且，因?yàn)殚L(zhǎng)期腹脹導(dǎo)致造口旁疝形成。病例三（我們自己的病人）：男性，28y，診斷慢性假性腸梗阻。病程8年。最初發(fā)病兩年，主要以腹痛、腹瀉為主。逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槟c梗阻癥狀，反復(fù)發(fā)作，不緩解，并且持續(xù)加重。免疫抗體及基因檢查均為有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。1年前行末端回腸造口術(shù)，手術(shù)未能緩解腹脹。曾行激素治療，效果不佳。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)極其不耐受，造口量極大，每日4000-6000ml造口液體，水樣。后行小腸移植——改良腹腔器官簇移植手術(shù)，術(shù)后病理提示，腸壁環(huán)行肌和縱行肌層內(nèi)多量CO3和CD8陽(yáng)性的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，病變最重處漿膜下間隙及肌層帶狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肌纖維變性，減少，診斷“自身免疫性腸肌炎”。術(shù)后給予抗排異治療。移植腸功能良好。目前患者已經(jīng)恢復(fù)正常生活。該例患者世界首例確診“自身免疫性腸肌炎”行小腸移植手術(shù)并完全治愈的成人患者?？傊陨砻庖咝阅c平滑肌炎是嬰幼兒CIPO的世界級(jí)罕見(jiàn)原因。組織形態(tài)學(xué)特征是，受累腸壁固有肌層內(nèi)的大量細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和平滑肌纖維變性。全層活檢對(duì)于明確診斷至關(guān)重要。2022年11月22日764
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病專(zhuān)科 呃，醫(yī)生，腸梗阻最少見(jiàn)的是甲性腸梗阻嘛，嗯，這確實(shí)是的，因?yàn)榧仔阅c梗阻的話(huà)，現(xiàn)在目前來(lái)說(shuō)這個(gè)發(fā)病率不算多見(jiàn)啊，在我們中心的話(huà)，像我們中心腸梗組治療中心的話(huà)，我們收治的也不算太多，所以一般來(lái)說(shuō)這些都是動(dòng)力性紊亂導(dǎo)致的這些問(wèn)這些問(wèn)題，那么它可能有很多的一些因素存在，包括有的是藥長(zhǎng)期的使用藥物，有的是一些免疫性的疾病啊，包括一些風(fēng)濕免疫性的疾病導(dǎo)致的這些免疫紊亂引起的這種假性腸梗阻等等這些問(wèn)題。2022年10月07日73
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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 腸梗阻是指腸道包括小腸，結(jié)腸出現(xiàn)不同原因出現(xiàn)堵塞，不通暢的一大類(lèi)疾病，病因包括：術(shù)后腸粘連，先天性腸粘連，胃腸結(jié)石（多是吃了大量山楂，柿子，黏食，大塊牛肉等已形成鞣酸物質(zhì)，堵塞腸道），腫瘤，疝氣疾病等等，腸梗阻癥狀是，腹痛，腹脹，嘔吐，不排氣，不排便。而腫瘤性腸梗阻有其特殊的病理表現(xiàn)，在痛，嘔，脹，閉，4聯(lián)癥的基礎(chǔ)上還有腸道腫瘤相關(guān)癥狀，包括貧血，營(yíng)養(yǎng)不良，乏力，腸管擴(kuò)張嚴(yán)重等等。那么腫瘤性腸梗阻患者即需要特殊的中西醫(yī)結(jié)合治療階梯方案：1，腸梗阻導(dǎo)管+中藥+針灸：及時(shí)解決，腸梗阻的表象，痛，嘔，脹，閉。2，規(guī)范的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：及時(shí)解決患者的營(yíng)養(yǎng)不良和腫瘤消耗。3，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)+鐵劑+輸血制品：及時(shí)緩解貧血癥狀。4，腹腔鏡腸道腫瘤根治術(shù)：精致的微創(chuàng)手術(shù)是解決腫瘤性腸梗阻的根本方法。雖然精致的微創(chuàng)手術(shù)是解決腫瘤性腸梗阻的根本方法但是中西醫(yī)結(jié)合治療，緩解腸梗阻，調(diào)整全身狀態(tài)才是手術(shù)的前提，所以腫瘤性腸梗阻治療是我們天津市南開(kāi)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)病種，是元海成主任的學(xué)術(shù)病種，我將智力于此類(lèi)特殊類(lèi)型腸梗阻治療的研究和推廣。2022年08月24日85
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2022年07月18日189
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李智主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 介入科 問(wèn)診是認(rèn)識(shí)疾病的鑰匙，也是醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)始。醫(yī)生要掌握問(wèn)診的技巧，患者其實(shí)也要懂點(diǎn)問(wèn)診知識(shí)。畢竟，醫(yī)療服務(wù)的客體是患者。下面這個(gè)實(shí)例，很能說(shuō)明問(wèn)診的重要性。83歲的宋先生因“進(jìn)食后嘔吐伴腹痛1天”來(lái)診。通過(guò)問(wèn)現(xiàn)病史，我們得知：患者入院前1天，進(jìn)食晚飯后出現(xiàn)嘔吐，伴有腹部脹痛不適，停止肛門(mén)排氣排便。接下來(lái)問(wèn)既往史，也就是以前得過(guò)什么病，吃過(guò)什么藥等?；颊哒f(shuō)，有高血壓病10余年，服用硝苯地平、左氧氨氯地平，間斷服用麝香保心丸。追問(wèn)患者，還吃過(guò)什么藥嗎，他很肯定的說(shuō)沒(méi)有了。入院檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞14.6110^9/L（升高）、中性粒細(xì)胞12.1010^9/L（升高）。血凝常規(guī)：凝血酶原時(shí)間68.4秒（嚴(yán)重延長(zhǎng)）、部分凝血活酶時(shí)間94.9秒（嚴(yán)重延長(zhǎng)）。腹部CT：小腸節(jié)段性環(huán)形增厚，腸系膜見(jiàn)絮帶狀高密度影，小腸腔內(nèi)多發(fā)液平，考慮腸梗阻。翌日復(fù)查，血凝指標(biāo)更差了，凝血酶原時(shí)間71.5秒（嚴(yán)重延長(zhǎng)）、部分凝血活酶時(shí)間114.1秒（嚴(yán)重延長(zhǎng)）。根據(jù)這些信息，我們的初步判斷是：腸梗阻導(dǎo)致腸管水腫，腸管水腫導(dǎo)致腸道細(xì)菌入血（也就是感染），感染導(dǎo)致血凝異常（業(yè)內(nèi)稱(chēng)DIC）。但腸梗阻的原因并不清楚?？紤]患者高齡且有高血壓病，可能的原因有：腸道腫瘤，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的腸管缺血。這兩種情況的預(yù)后都很差。正當(dāng)我們疑惑不解時(shí)，家屬送來(lái)門(mén)診病例。上面寫(xiě)著患者1月前看過(guò)心內(nèi)科，做了心電圖，是房顫，醫(yī)生開(kāi)了華法林（抗凝藥），還叮囑他復(fù)查血凝常規(guī)。服藥1周后，患者確實(shí)來(lái)復(fù)診了，驗(yàn)了血，達(dá)標(biāo)了，就繼續(xù)每天一片服藥。但這次就診的前3天，華法林吃完了，所以就沒(méi)說(shuō)這個(gè)藥。家屬雖然是知識(shí)分子，但對(duì)老爺子的病史也并不了解。問(wèn)得服用華法林這個(gè)關(guān)鍵信息。診療思路就清晰了：華法林過(guò)量導(dǎo)致血凝延長(zhǎng)，血凝延長(zhǎng)導(dǎo)致腸管出血，腸管出血導(dǎo)致腸梗阻。和原來(lái)的思路正好相反，是血凝延長(zhǎng)導(dǎo)致了腸梗阻，而不是腸梗阻導(dǎo)致了血凝異常。診斷清楚后，治療很簡(jiǎn)單，幾塊錢(qián)的維生素K1輸注了3天，再補(bǔ)充些電解質(zhì)，患者很快就恢復(fù)了。這個(gè)病歷非常典型，我們總結(jié)發(fā)表在專(zhuān)業(yè)期刊上。華法林過(guò)量致腸梗阻1例.介入放射學(xué)雜志，2021,30（8）：856-857問(wèn)診是醫(yī)生的基本功。我們常說(shuō)要有耐心，要讓患者開(kāi)放性訴說(shuō)。但現(xiàn)實(shí)中有兩個(gè)極端，一是問(wèn)一句說(shuō)一句，一點(diǎn)也不發(fā)散，另一種是滔滔不絕，漫無(wú)邊際，卻都不是重點(diǎn)。其實(shí)問(wèn)診是有要點(diǎn)，醫(yī)生想知道什么，有個(gè)一般性規(guī)律。主訴：您有什么不舒服，這種不舒服持續(xù)了多久?，F(xiàn)病史：①主訴的進(jìn)一步闡釋。您的不舒服具體是什么樣的，還有沒(méi)其他不適。②疾病的演進(jìn)情況。癥狀的發(fā)生發(fā)展。您去哪里看過(guò)，做了哪些檢查和治療，改善了沒(méi)有（診治的資料盡可能帶全）。③發(fā)病以來(lái)，您的飲食、睡眠、體重情況。既往史：①過(guò)敏史：有哪些食物、藥物過(guò)敏。②慢性?。阂郧盎歼^(guò)什么病（糖尿病、高血壓等等），吃過(guò)什么藥，控制的怎么樣。③外傷手術(shù)史。④傳染病史：梅毒、艾滋、結(jié)核、肝炎等。家族史：直系親屬中有沒(méi)有特殊的健康問(wèn)題，如血友病等。2022年05月21日776
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張鷹副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 普通外科診療中心 最近在臨床工作中發(fā)現(xiàn)比較多的肝硬化合并腸梗阻的患者。這些腸梗阻的病人，都有一些共性特征，就是肝硬化比較重，部分合并有門(mén)脈高壓癥，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，進(jìn)行性加重，有些嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)腹痛，灌腸通便等對(duì)癥治療效果欠佳……化驗(yàn)顯示D-D聚體明顯增高，腹部B超/腹部增強(qiáng)CT/MRI可看到門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓，有些癥狀嚴(yán)重的可以看到腸系膜血管血栓。這個(gè)時(shí)候，在除外其他的原因?qū)е碌哪c梗阻之后，臨床的診斷基本就明確。腸梗阻，病因源于門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓。臨床中我們發(fā)現(xiàn)，肝硬化的病人，特別是肝硬化進(jìn)展到一定程度合并了門(mén)脈高壓癥的病人。其中有部分患者，隨著時(shí)間的推移，會(huì)自發(fā)的形成門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓。具體原因不清。根據(jù)臨床上的經(jīng)驗(yàn)推測(cè)，很可能與門(mén)靜脈壓力增高后，門(mén)靜脈系統(tǒng)血管的迂曲擴(kuò)張、不規(guī)則門(mén)腔分流通道的形成，導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)血管結(jié)構(gòu)變化、血流流速減慢高度相關(guān)。這類(lèi)患者，剛開(kāi)始門(mén)靜脈形成的是附壁血栓，堵塞血管程度不重，不影響門(mén)靜脈的有效血液回流，病人基本沒(méi)什么癥狀。當(dāng)門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓逐漸加重，能夠影響到門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液回流，使得血栓遠(yuǎn)端的血管血液回流明顯受阻的時(shí)候，這個(gè)時(shí)候就會(huì)表現(xiàn)出臨床癥狀，比如腹脹、腹痛。因?yàn)殚T(mén)靜脈系統(tǒng)回流的是胃腸道的血液，所以胃腸道會(huì)因?yàn)殚T(mén)靜脈血栓表現(xiàn)出來(lái)瘀血。胃腸道的血液瘀滯，進(jìn)一步會(huì)影響胃腸道正常的功能。最開(kāi)始的表現(xiàn)就是持續(xù)性腹脹，排氣排便減少。如果血栓進(jìn)行性加重，導(dǎo)致胃腸道瘀血持續(xù)加重，就會(huì)慢慢演變成胃腸道瘀血壞死、腹膜炎、腹腔感染。臨床有部分門(mén)脈系統(tǒng)血栓的病人在經(jīng)歷腹脹腹痛之后，在未及時(shí)就診的情況下，出現(xiàn)癥狀慢慢減輕。這個(gè)時(shí)候有可能是激發(fā)人自身的纖溶系統(tǒng)，門(mén)脈系統(tǒng)血栓出現(xiàn)部分溶解。或者是門(mén)脈系統(tǒng)血栓未溶解，但是形成門(mén)脈周?chē)膫?cè)支循環(huán)，其中最多見(jiàn)的是門(mén)脈海綿樣變。這個(gè)就是門(mén)靜脈系統(tǒng)主干血管被血栓堵塞之后，門(mén)靜脈表面形成的網(wǎng)絡(luò)狀的回流血管，來(lái)代償門(mén)脈靜脈的血液回流。肝硬化患者形成門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓，往往會(huì)有看似矛盾的系統(tǒng)表現(xiàn)。比如：肝硬化合并門(mén)脈高壓患者血小板低、凝血功能差，這兩個(gè)因素是不利于血栓形成的。但是這類(lèi)患者在門(mén)靜脈系統(tǒng)卻表現(xiàn)較正常增高的血栓形成幾率。還有些患者在出現(xiàn)消化道出血（食管胃底曲張靜脈破裂出血）的同時(shí)，門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓在進(jìn)行性加重。容易出血及血栓形成兩個(gè)看似相互拮抗的因素會(huì)疊加在一起出現(xiàn)。針對(duì)肝硬化患者的門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓的處置，有時(shí)候會(huì)讓臨床醫(yī)生陷入兩難的境地。針對(duì)血栓形成，我們首選的治療是抗凝溶栓，來(lái)防止血栓的加重，使得部分被堵塞血管再通。但是這類(lèi)患者往往有食管胃底靜脈曲張、血小板低、凝血功能差，應(yīng)用抗凝治療可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于門(mén)脈高壓癥重的門(mén)靜脈血栓患者，抗凝同時(shí)有可能出現(xiàn)食道胃底曲張靜脈破裂出血。所以，針對(duì)肝硬化合并門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓的患者，抗凝or不抗凝，that’saquestion！這類(lèi)患者的處置，綜合考慮的因素比較多，病情進(jìn)展到什么程度、如何權(quán)衡抗凝的收益及風(fēng)險(xiǎn)、用什么藥、什么時(shí)候用、量怎么把握……特別個(gè)體化。這類(lèi)患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，正確的分析，準(zhǔn)確診斷，及時(shí)處置問(wèn)題，當(dāng)然是效果比較好的方式方法。但是比這個(gè)更好的方式是防患于未然。對(duì)于肝硬化患者，尤其是合并門(mén)脈高壓的患者，患者要定期復(fù)查，查看門(mén)靜脈系統(tǒng)。如果有血栓的形成，及時(shí)咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生，采取相應(yīng)的干預(yù)措施。2022年04月03日1039
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鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 癌性腸梗阻是晚期癌癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。晚期原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為3%~43%，常見(jiàn)原發(fā)腫瘤為卵巢癌、結(jié)直腸癌和胃癌。小腸梗阻較大腸梗阻常見(jiàn)，＞20%癌性腸梗阻同時(shí)發(fā)生大腸和小腸梗阻。一般來(lái)講，腹腔腫瘤約有10%、盆腔腫瘤約有25%患者最終發(fā)展成為腸梗阻。腸梗阻成因多為腹腔內(nèi)腫瘤壓迫腸道、腔內(nèi)梗阻、腸壁內(nèi)浸潤(rùn)或廣泛腸系膜浸潤(rùn)。腔內(nèi)腫瘤有時(shí)未完全堵塞腸腔但可引起腸套疊導(dǎo)致完全性腸梗阻；黏膜內(nèi)浸潤(rùn)會(huì)阻礙管腔或損害腸蠕動(dòng)功能加劇梗阻癥狀；腸道或腹腔神經(jīng)叢浸潤(rùn)可引起腸蠕動(dòng)嚴(yán)重障礙和隨之而來(lái)的腸道梗阻。2022年03月09日681
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