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李靖濤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 消化內(nèi)科 什么是小腸梗阻？—小腸梗阻(small bowel obstruction,SBO)是指小腸發(fā)生阻塞。發(fā)生小腸梗阻時(shí)，氣體、液體和食物會(huì)被困于腸道中，無法正常地通過小腸。小腸梗阻時(shí)，腸道會(huì)被部分或完全阻塞，完全阻塞較為嚴(yán)重，因?yàn)椋骸衲c道可因蓄積的氣體、液體和食物而發(fā)生腫脹，從而降低腸道吸收液體的能力，從而可導(dǎo)致脫水和腎衰竭。●如果腸壁撕裂，腸道中的液體可漏出，從而造成腹腔感染?！衲c道梗阻時(shí)，給腸道輸送高含氧血液的血管也可發(fā)生阻塞，部分腸道組織可因缺血而壞死。小腸梗阻是什么造成的？—小腸梗阻最常見的病因是：●腹部手術(shù)后–腹部手術(shù)后，腹內(nèi)可形成瘢痕組織并壓迫腸道?！耩蕤C部分腸道組織可發(fā)生嵌頓，被卡入疝中?！衲c扭轉(zhuǎn)●腫瘤–腸道內(nèi)外可生長(zhǎng)腫瘤(癌性和非癌性)并造成阻塞。小腸梗阻有何癥狀？—癥狀取決于腸道梗阻部位及具體梗阻情況，最常見的癥狀是：●惡心和嘔吐●腹痛●腹部腫脹和腹脹感●無法排便或矢氣需要接受檢查嗎？—需要。醫(yī)生將詢問您的癥狀并進(jìn)行體格檢查，如果醫(yī)生認(rèn)為您有小腸梗阻，會(huì)進(jìn)行血液檢測(cè)及腹部和胸部的影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查可包括X線檢查、CT掃描或被稱為“消化道造影檢查”的一系列X線檢查。您在進(jìn)行CT掃描和消化道造影檢查之前會(huì)先飲用一種叫“造影劑”的液體，造影劑會(huì)在CT掃描或X線檢查時(shí)顯影，幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)引起梗阻的原因。小腸梗阻如何治療？—治療取決于梗阻情況和您的癥狀。小腸梗阻患者需住院治療，會(huì)由醫(yī)生給予液體和藥物，還會(huì)插入鼻胃管—一根經(jīng)鼻子插入并沿食管向下推送至胃內(nèi)的細(xì)管，可吸出胃內(nèi)的液體和氣體，從而緩解胃部癥狀，有助于防止嘔吐。許多患者不需要其他任何治療，因?yàn)樾∧c梗阻很多時(shí)候可自行好轉(zhuǎn)。部分性小腸梗阻或腹部手術(shù)后發(fā)生的小腸梗阻便常常如此，部分患者需要手術(shù)。如果您有疝氣、未曾進(jìn)行過手術(shù)、為完全性腸梗阻或小腸梗阻在液體治療和置入鼻胃管后未好轉(zhuǎn)，很可能需要手術(shù)。醫(yī)生在手術(shù)中會(huì)切除阻塞腸段和其他任何不健康的小腸部分，隨后通常會(huì)重新連接您的腸道以使其能正常工作。本文系李靖濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年09月16日
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孔文成副主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 普外科 卵巢癌、宮頸癌等婦科腫瘤所致腸梗阻發(fā)病機(jī)制常由腫瘤腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)、壓迫等多種因素綜合發(fā)生。晚期卵巢癌常出現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，局部浸潤(rùn)或粘連，最終發(fā)展為腸梗阻。腸梗阻是晚期卵巢癌極易出現(xiàn)的嚴(yán)重不良并發(fā)癥，是嚴(yán)重危及患者生命的惡性并發(fā)癥。筆者在寫相關(guān)文章時(shí)發(fā)現(xiàn)，很多這類病人，在梗阻早期就放棄了，尤其是首次手術(shù)的大醫(yī)院不愿收治，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院又缺乏技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)無從下手。從筆者治療經(jīng)驗(yàn)來看，其實(shí)此類病人在初次梗阻，一般是累及下腹部腸管粘連侵犯所至，很大一部分能通過手術(shù)恢復(fù)進(jìn)食。若病灶局限，可選擇手術(shù)切除，術(shù)后行放化療，術(shù)中留置引流管行腹腔灌注化療，能較好延長(zhǎng)生存時(shí)間；若腹腔轉(zhuǎn)移較廣泛，梗阻范圍較廣，若手術(shù)則需較大范圍切除，高位小腸造口，雖術(shù)后需腸外營(yíng)養(yǎng)支持，但可緩解腹脹，稍微進(jìn)食，這樣有益于提高患者生活質(zhì)量；若保守內(nèi)科治療，同樣需腸外營(yíng)養(yǎng)支持，但持續(xù)腹脹、禁食，生活質(zhì)量差。本文系孔文成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月19日5531
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張楠主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 近年來隨著腹腔惡性腫瘤發(fā)病率的上升，接受放射性治療的病例也明顯增加，繼而造成放射性腸炎（radiation enteritis，RE）日益增多，逐步成為臨床常見病。外科醫(yī)師面臨的主要難題是RE造成的腸梗阻、腸穿孔、消化道出血等，其發(fā)生率在5%～10%。1．病因 放射性腸炎的主要外科并發(fā)癥以腸梗阻為主，占外科并發(fā)癥的30%以上。腸梗阻發(fā)生時(shí)間多為放療后1年左右，一般首先表現(xiàn)為不全性腸梗阻，其中半數(shù)以上可發(fā)展為完全性腸梗阻。由于原發(fā)病的影響，RE患者以女性為主，男女之比大概為1∶4～5。腸梗阻的發(fā)生是由于放療所造成的一系列病理生理改變所致，其中腸腔狹窄和腸粘連是主要原因。2．病理 大體病理表現(xiàn)為下腹部和盆腔組織的變化，以回腸、盲腸、乙狀結(jié)腸、直腸和膀胱為主。受累器官呈現(xiàn)灰白色，腸壁增厚、變硬，彈性很差。器官之間出現(xiàn)緊密粘連，分離困難。組織斷面蒼白，很少出血。腸管縮短是RE的另一個(gè)重要改變。有時(shí)中上腹的腸管也有一定程度的受累，但大體病理改變不十分明顯，容易被人們忽視。這些病理改變特點(diǎn)在行小腸切除時(shí)都應(yīng)得到充分考慮，以免產(chǎn)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。病變嚴(yán)重者，可出現(xiàn)“冰凍骨盆”狀態(tài)：盆腔外觀呈現(xiàn)一整塊灰白色組織，各種器官粘連成團(tuán)，無法分離。顯微鏡下可觀察到以黏膜下層為主的病理改變，表現(xiàn)為非典型成纖維細(xì)胞和膠原增殖、閉塞性血管炎。這種病理改變決定了損傷組織修復(fù)困難，很容易出現(xiàn)腸漏、膀胱漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。3．治療方法 RE繼發(fā)腸梗阻的治療方法以手術(shù)治療為主，但是采用何種術(shù)式仍有較大爭(zhēng)議。由于此類腸梗阻本質(zhì)上屬于復(fù)雜性腸梗阻的一種，因此術(shù)前診斷、術(shù)式選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇和圍手術(shù)期處理都需要十分慎重。（1）腸管切除吻合術(shù)：對(duì)于病變腸管進(jìn)行完整切除、Ⅰ期腸管吻合術(shù)是最理想的治療方法。這不僅根本上解除了腸梗阻，而且也預(yù)防了潰瘍、穿孔、出血等并發(fā)癥。但是，采用此類手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大。Meissner回顧40余篇相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率高達(dá)17%，并導(dǎo)致了14%的死亡率。李寧等人曾報(bào)道49例RE腸梗阻患者，其中33例接受了腸切除吻合術(shù)。由于進(jìn)行了充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，無1例腸漏并發(fā)癥出現(xiàn)。但是仍有23例出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉（46.9%，23/49），7例出現(xiàn)短腸綜合征（14.3%，7/49）。兩者相加，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為61.2%。因此，采用腸切除吻合術(shù)治療RE腸梗阻必須具備2個(gè)基本條件：①受累腸管范圍較小；②受累腸管與周圍臟器（膀胱、結(jié)直腸等）粘連較輕，容易分離。（2）短路手術(shù)：在多數(shù)情況下，RE腸梗阻受累腸管范圍較大，粘連緊密。如果強(qiáng)行進(jìn)行粘連分離和病變腸管完整切除不僅容易導(dǎo)致膀胱或/和結(jié)直腸損傷，而且難以保留長(zhǎng)度足夠、功能完好的腸管，其結(jié)果就是出現(xiàn)上述的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。有報(bào)道，12例RE腸梗阻的3/4（9例）行回腸-升結(jié)腸或回腸-橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，僅1/4（3例）病例有條件接受腸切除吻合術(shù)。（3）腸造口術(shù)：結(jié)腸造口術(shù)主要用于同時(shí)合并下消化道梗阻患者，因?yàn)榉暖煶３?huì)造成直腸和乙狀結(jié)腸的損傷。如果術(shù)前的下消化道造影顯示不全性梗阻，也應(yīng)同時(shí)行結(jié)腸造口術(shù)。這不僅因?yàn)椴蝗阅c梗阻如果不予解決，還會(huì)成為術(shù)后的臨床問題，而且RE往往有逐步加重趨勢(shì)，極有可能逐步演變成完全性腸梗阻。小腸造口術(shù)主要用于RE腸梗阻的急癥病例，不應(yīng)作為常規(guī)手術(shù)方法。本文系張楠醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月03日9330
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鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 一、概述腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，稱為腸梗阻；而惡性腸梗阻(malignant bowel obstruction,MBO)是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的腸梗阻，是臨床上腫瘤患者極其難處理的并發(fā)癥之一，其困難性及復(fù)雜性源于原發(fā)腫瘤的復(fù)雜性。MBO患者主要表現(xiàn)為腹痛腹脹、惡心嘔吐、無法進(jìn)食，至后期患者因腸道壓力持續(xù)升高，導(dǎo)致腸穿孔，是影響MBO患者生活質(zhì)量及生存期的主要原因。目前臨床上對(duì)于惡性腸梗阻的處理尚無規(guī)范化治療方案，如何能夠運(yùn)用現(xiàn)有的認(rèn)識(shí)和手段來有效處理MBO患者，對(duì)我們臨床醫(yī)生來說是個(gè)艱巨的任務(wù)，同時(shí)也是一個(gè)挑戰(zhàn)。惡性腸梗阻的病理類型包括機(jī)械性腸梗阻和功能性腸梗阻兩大類。機(jī)械性腸梗阻是MBO中最常見的一類病理類型,是由于腫瘤侵犯腸道或腹腔、腸系膜等引起腸腔狹窄所致。其病理亞型包括：由原發(fā)腫瘤、腸系膜和網(wǎng)膜腫物、腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等所致的腸腔外占位性MBO；由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌引起的息肉樣病變、腫瘤沿腸腔環(huán)形播散所致腸腔內(nèi)占位性MBO，以及腸壁內(nèi)占位MBO。功能性腸梗阻：又稱動(dòng)力性腸梗阻，是由于腫瘤浸潤(rùn)腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸運(yùn)動(dòng)障礙，以及由副癌綜合征性神經(jīng)病變(尤多見于肺癌患者)、慢性假性腸梗阻、副癌性假性腸梗阻和化療藥物神經(jīng)毒所致的麻痹性腸梗阻。MBO關(guān)鍵性病理生理機(jī)制有：1.腸道內(nèi)液體分泌吸收平衡破壞梗阻致腸道擴(kuò)張，水、電解質(zhì)吸收障礙，腸液分泌進(jìn)一步增加，形成惡性循環(huán)。2.腸道異常不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)梗阻致腸道持續(xù)不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)，使近端腸腔內(nèi)壓增高，腸壁充血水腫，加劇局部梗阻，形成惡性循環(huán)。3.腸壁靜脈、動(dòng)脈血運(yùn)受阻炎性因子分泌增多，增加細(xì)胞膜通透性，加劇腸腔內(nèi)液體積聚。梗阻部位腫瘤病灶水腫瘤體增大，致病情惡性循環(huán)。血栓形成，腸壁壞死直至穿孔。4.細(xì)菌繁殖梗阻局部細(xì)菌繁殖，腸道屏障損壞，腸菌群發(fā)生縱向移位，細(xì)菌毒素人血、感染、中毒。5.全身不良影響水電解質(zhì)平衡紊亂、酸堿失衡、循環(huán)血容量減少，后期則多器官功能衰竭。二、診斷與評(píng)估MBO診斷要點(diǎn)包括：①明確的惡性腫瘤診斷;②既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療;③間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便;④腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失;⑤腹部CT或X線腹部平片可見腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面。MBO疾病的系統(tǒng)評(píng)估包括：1.患者一般狀況：①生命體征:檢測(cè)心率、、體溫和呼吸情況;②癥狀及體征:惡心、腹痛、腹脹、排便排氣漸進(jìn)消失，以及腫瘤病灶引起的其他癥狀體征;③營(yíng)養(yǎng)狀態(tài):常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估(PG-SGA法)，確立營(yíng)養(yǎng)診斷；④體力活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分:采取ECOG評(píng)分法;⑤心理測(cè)試:針對(duì)心理健康問題，包括強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)和恐怖癥狀，利用自評(píng)量表SCL-90進(jìn)行測(cè)試。2.臟器功能及代謝狀態(tài)：①臟器功能:肝臟、腎臟、心臟、肺臟和骨髓造血功能等檢測(cè);②三大營(yíng)養(yǎng)素代謝指標(biāo)、血清電解質(zhì)監(jiān)測(cè);③感染相關(guān)指標(biāo):降鈣素原血清水平監(jiān)測(cè)。3.腫瘤學(xué)評(píng)估：①病理組織學(xué)及分化程度、分子靶標(biāo)表達(dá)情況。個(gè)別情況采用細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果;②明確臨床分期，了解病灶部位、浸潤(rùn)情況等詳細(xì)情況;③腫瘤標(biāo)志物血清水平檢測(cè);④明確梗阻原因，梗阻分類亞型，部位及數(shù)量。腫瘤所致腸梗阻患者的治療成功與否受到多種因素的影響，如梗阻程度、病變類型、腫瘤臨床分期及總體預(yù)后、之前和未來可能進(jìn)行的抗腫瘤治療及患者的健康和體力狀況等。醫(yī)生須根據(jù)患者的預(yù)后、腫瘤的生物學(xué)以及最重要的方面)生活質(zhì)量，權(quán)衡各種治療方案的利弊，推薦個(gè)體化姑息性治療。早期手術(shù)為主要手段，但對(duì)手術(shù)治療后可能預(yù)后不良的患者,如腫瘤腹腔內(nèi)廣泛播散者、一般狀況差者和大量腹水者則不應(yīng)常規(guī)實(shí)施手術(shù)治療。對(duì)于無法接受手術(shù)的惡性腸梗阻(MBO)患者，目前是以改善生活質(zhì)量為目標(biāo)的個(gè)體化姑息治療，但治療方式選擇復(fù)雜，臨床中需量體裁衣制訂個(gè)體化方案。中醫(yī)藥在腸梗阻的治療中有顯著療效，但在MBO的姑息治療中如何應(yīng)用，如何規(guī)范地進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化姑息治療，臨床報(bào)道并不多見。臨床常見的問題有：1.能否行手術(shù)治療，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與獲益如何；2.可否行內(nèi)鏡治療放置支架；3.是否有必要安置胃管或腸梗阻導(dǎo)管；4.哪些藥物可以控制患者癥狀；5.中醫(yī)藥治療該何時(shí)介入，具體怎樣應(yīng)用。依據(jù)NCCN姑息治療指南，檢索當(dāng)前相關(guān)臨床研究證據(jù)，試圖回答上述一系列問題，為該患者提供個(gè)體化治療方案。三、治療（一）手術(shù)治療手術(shù)治療含腫瘤根治術(shù)，腫瘤減積術(shù)(腸段切除)，腫瘤姑息術(shù)(腸段吻合，腸造瘺)，纖維粘連松解術(shù)。非單部位梗阻不能手術(shù)者，大量胸腹水，生命體征欠平穩(wěn)，重度營(yíng)養(yǎng)不良者，水電解質(zhì)平衡未糾正者，重要臟器功能失代償者，過高齡者禁用。一般認(rèn)為，手術(shù)治療不能常規(guī)用于晚期癌癥患者，僅可有選擇性地用于某些機(jī)械性腸梗阻患者。有研究指出手術(shù)患者與非手術(shù)患者出院后的死亡率并無差別。姑息性的手術(shù)在技術(shù)上是否可行以及患者是否可能從手術(shù)中獲益，是必須考慮的一個(gè)問題?；颊咭话闱闆r差，不能耐受手術(shù)，預(yù)計(jì)生存期短，且手術(shù)并發(fā)癥率、死亡率高，不能改善生活質(zhì)量者，手術(shù)不是合適的選擇。（二）支架治療隨著內(nèi)鏡技術(shù)和支架材料的不斷完善，支架植人同樣能夠達(dá)到手術(shù)治療的效果，而且治療風(fēng)險(xiǎn)低、價(jià)格低廉，已經(jīng)越來越廣泛地用于治療MBO。近年來自膨脹金屬支架(self-expanding metal stent ,SEMS)在惡性腸梗阻上的運(yùn)用越來越受到重視，臨床上運(yùn)用越來越廣泛，其成功緩解率已達(dá)到96%,對(duì)于胃十二指腸梗阻的患者，自膨脹金屬支架的放置成功率>90%，臨床癥狀緩解并能經(jīng)口進(jìn)食的患者>75 %,一項(xiàng)關(guān)于惡性腸梗阻患者的生活質(zhì)量研究表明，支架置入具有減少痛苦、縮短住院天數(shù)、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等特點(diǎn)，同時(shí)能明顯改善患者近期健康狀況，但支架植人后的早期并發(fā)癥有穿孔（<40% )、出血(<5% )，后期有再梗阻、支架移位等。對(duì)于再梗阻和支架移位仍有可能通過再次放置支架來治療，但對(duì)于支架早期并發(fā)癥穿孔及出血的預(yù)防，西醫(yī)方面目前無有效的辦法?，F(xiàn)代中藥藥理研究表明中藥五倍子中的鞭酸，具有收斂、抗?jié)B出、抑菌作用，它能使創(chuàng)面組織蛋白凝固、微血管收縮而達(dá)到止血消腫作用，同時(shí)對(duì)大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌有抑制作用;當(dāng)歸具有養(yǎng)血止血、促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)、生肌長(zhǎng)肉等作用;白芷活血化癖、生肌止痛;冰片具有止痛作用，所含的有效成分龍腦、異龍腦具有抗菌并對(duì)組織滲出和水腫有抑制作用；王永生等運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方紅豆消瘤湯加減結(jié)合支架治療食道晚期癌癥，不僅具有抗腫瘤作用，同時(shí)加用五倍子、明礬、大黃、黃柏、冰片還能起到止血、生肌收斂的作用，紅豆杉提取物紫杉醇能減少腫瘤血管增生，抗腫瘤浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移作用。從上述我們可以得出，對(duì)于惡性腸梗阻患者支架植人術(shù)后，我們可以考慮服用五倍子、當(dāng)歸、明礬、當(dāng)歸、大黃、黃柏、苦參為主的中藥，并根據(jù)患者的癥狀辨證加減，減少支架植人術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生。（三）藥物治療 藥物治療適用于：①近期開腹手術(shù)證實(shí)無法進(jìn)一步手術(shù)，既往腹部手術(shù)顯示腫瘤彌漫性轉(zhuǎn)移，病灶累及胃近端;②彌漫性腹腔內(nèi)腫物，影像學(xué)檢查證實(shí)腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移;③功能性腸梗阻，造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胃運(yùn)動(dòng)功能障礙;④大量腹水，引流后復(fù)發(fā);⑤營(yíng)養(yǎng)不良，腹腔外轉(zhuǎn)移癥狀難控，高齡，一般情況差;⑥既往腹腔或盆腔放療。在治療過程中，須嚴(yán)密觀測(cè)癥狀及體征的變化。監(jiān)控化療相關(guān)不良反應(yīng)。及時(shí)評(píng)價(jià)療效，及時(shí)調(diào)整治療方案。①基礎(chǔ)療法:禁食水，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防治感染，灌腸。常規(guī)靜脈應(yīng)用針對(duì)革蘭氏陰性菌和針對(duì)厭氧菌的藥物;②胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持:改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正或者防止因不能進(jìn)食導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良及全身代謝紊亂狀況，為積極有效的抗腫瘤治療提供保證;③消除腸壁水腫:糖皮質(zhì)激素能減輕腫瘤及腸壁周圍組織的水腫，止吐。以白蛋白增加膠體滲透壓，聯(lián)合使用利尿劑及脫水藥，排出組織間多余水分;④抑制腸道腺體分泌:常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類似物和/或抗膽堿藥⑤治療腫瘤原發(fā)病:梗阻系腫瘤浸潤(rùn)引起，疏通梗阻最終需要通過化療來清除/減小腫瘤病灶。而患者的營(yíng)養(yǎng)不良及全身代謝紊亂狀況又妨礙化療實(shí)施。只能積極審慎應(yīng)用抗腫瘤化學(xué)藥物，推測(cè)腫瘤化療藥物敏感性存在的可能性，確定可選擇藥物范圍。通常胃癌、卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)的一線化療敏感性多存在，利用化療疏通梗阻腸道的把握相對(duì)較大。細(xì)胞周期特異性化療藥物不良反應(yīng)通常相對(duì)較弱，可盡量選擇此類藥物。為保證總體劑量，減少單次給藥劑量同時(shí)增加藥物暴露機(jī)會(huì)是化療給藥的主要方式。聯(lián)合應(yīng)用抗腫瘤分子靶向藥物;⑥鎮(zhèn)靜、止吐、鎮(zhèn)痛。（1）止痛藥。根據(jù)WHO的三階梯止痛原則可使大多數(shù)患者的疼痛完全緩解。強(qiáng)阿片類藥治療時(shí)應(yīng)重視滴定用藥劑量，防止惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)。（2）鎮(zhèn)吐藥物、促進(jìn)胃腸道動(dòng)力的藥物如甲氧氯普胺可用于功能性腸梗阻的患者，但在完全性機(jī)械性腸梗阻中并不推薦使用，因其可能加劇絞痛、惡心和嘔吐。其他的止吐藥有丁酰苯類、抗組胺類和酚噻嗪類。聯(lián)合使用作用于不同部位的止吐藥比單藥更加有效。（3）生長(zhǎng)抑素類似物。國(guó)外研究證實(shí)，奧曲肽能更好地控制惡心、嘔吐癥狀，減少胃腸道分泌量。對(duì)于奧曲肽治療有效、預(yù)期生存期>1個(gè)月的MBO患者，推薦使用長(zhǎng)效奧曲肽。惡性腸梗阻的基本病理生理過程為腸道“分泌--擴(kuò)張--分泌”的惡性循環(huán)，因此抗分泌藥藥物是治療惡性腸梗阻的關(guān)鍵，生長(zhǎng)抑素類似物奧曲膚等，通過抑制消化道分泌、抑制消化道運(yùn)動(dòng)、增加胃腸道吸收，達(dá)到控制MBO的惡心、嘔吐癥狀，甚至可以逆轉(zhuǎn)早期MBO的“分泌一擴(kuò)張一運(yùn)動(dòng)”。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)表明，通過20年的大量臨床研究，奧曲肽是緩解惡性腸梗阻患者癥狀的第一選擇；在意大利，奧曲肽是衛(wèi)生保健系統(tǒng)批注治療MBO的唯一藥物。謝伶俐等將74例腸梗阻患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予鼻腸管減壓等常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用奧曲肽0.6 mg每8h皮下注射，治療5d,結(jié)果奧曲肽觀察組臨床癥狀改善明顯，緩解時(shí)間、胃腸引流量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。生長(zhǎng)抑素抑制腸道腺體的分泌，從而達(dá)到緩解惡性腸梗阻的癥狀；現(xiàn)代中藥藥理研究表明，陳皮、厚樸、蒼術(shù)、半夏、蕾香等同樣具有抑制腸道腺體分泌作用。李康等從細(xì)胞水平研究中藥蕾香正氣水對(duì)結(jié)腸上皮細(xì)胞T84吸收分泌的影響，表明中藥蕾香正氣水具有減少腸道分泌的作用；在惡性腸梗阻患者的中藥治療過程中，我們可以運(yùn)用上述機(jī)理，在辨證論治的同時(shí)，加用蕾香、陳皮、蒼術(shù)、半夏等中藥，可能在緩解惡性腸梗阻患者癥狀中起到異想不到的效果。（4）抗膽堿類藥物?？鼓憠A類藥物具有抑制消化液分泌的作用，但其抑制作用較弱，并且可引起口腔干燥、口渴等不良反應(yīng)。常用藥物為東莨菪堿、山莨菪堿，推薦使用劑量為60mg/d。（5）糖皮質(zhì)激素。皮質(zhì)醇類藥物在腸梗阻中有潛在的益處，首先是其止吐作用，其次能減輕腫瘤及神經(jīng)周圍的水腫。有證據(jù)顯示地塞米松對(duì)改善惡性腸梗阻癥狀有益，6～16mg/d靜滴能部分緩解腸梗阻引起的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀。在治療上應(yīng)充分抗分泌+止吐+止痛的“鐵三角”聯(lián)合，若癥狀不改善可加用地塞米松。（四）動(dòng)脈灌注化療MBO患者一般情況差，大多數(shù)患者無法耐受靜脈化療，而介入化療的小劑量及局部化療特點(diǎn)，不僅給MBO患者提供化療的機(jī)會(huì)，達(dá)到了靜脈化療的有效藥物濃度，且減少了化療的毒副作用；魏治鵬等將10例惡性小腸梗阻，放置鼻腸減壓管，結(jié)合動(dòng)脈灌注化療治療，觀察前后IiPS評(píng)分、癥狀、腹部平片清況，結(jié)果6例癥狀消失，4例癥狀明顯緩解，其中2例鼻腸減壓管在留置1-4周后撥除。王詠梅等人用雷替曲塞等化療藥物低劑量動(dòng)脈灌注治療胃癌術(shù)后并發(fā)惡性腸梗阻，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小劑量化療藥物動(dòng)脈灌注能在短期內(nèi)明顯緩解癌性腸梗阻癥狀，腸道通暢維持時(shí)間長(zhǎng)，并能有效控制伴隨的腹水癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量，且毒副作用小，尤其適用于老年及體質(zhì)虛弱者，動(dòng)脈灌注化療雖然有較靜脈化療毒副作用小等特點(diǎn)，但由于動(dòng)脈灌注化療小劑量化療的特點(diǎn)，療效起效時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而惡性腸梗阻患者一般情況差，生存周期短，同時(shí)由于要長(zhǎng)時(shí)間忍受腸梗阻所致的痛苦，患者最后失去戰(zhàn)勝疾病的信心。已有相關(guān)報(bào)道:嚴(yán)重抑郁的惡性腸梗阻患者的病死率較高，所以如何加快緩解惡性腸梗阻患者癥狀，提高其生活質(zhì)量，成為臨床醫(yī)生的巨大任務(wù)和艱巨挑戰(zhàn)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中藥臍部外敷，如臍部外貼傷濕解痛膏或庸香壯骨膏有利于腸管的暢通，減輕腹脹，加速腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。瞿媛媛等對(duì)30例結(jié)腸癌術(shù)后腸梗阻患者在常規(guī)采用禁食或少量流質(zhì)飲食，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上予以中藥外敷治療，結(jié)果痊愈18例，好轉(zhuǎn)10例，無效2例，總有效率為93.33%。臍部外敷法屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)透皮給藥的范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為神闕穴位于臍中，“為五臟六腑之本”“元?dú)鈿w臟之根”，可溫補(bǔ)、調(diào)理脾胃，溫經(jīng)通絡(luò)理腸，亦有相關(guān)研究表明推拿按摩能壓力、推動(dòng)力及振動(dòng)力改變物體運(yùn)動(dòng)方向的原理，使腸梗阻近端的腸內(nèi)容物移位，按照腸腔生理運(yùn)動(dòng)方向運(yùn)行自肛門排出，腹部手法按摩治療腸梗阻，可消除病人心理上的顧慮，且無不良反應(yīng)，安全可靠，操作簡(jiǎn)單，便于患者家屬掌握。因此在臨床上采用動(dòng)脈灌注化療的惡性腸梗阻的患者，可以選擇采用中醫(yī)的中藥臍部外敷法或推拿按摩縮短腸梗阻癥狀緩解的時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。（五）鼻--腸梗阻管鼻--腸梗阻管技術(shù)是一種較新的消化道引流和減壓技術(shù)，因傳統(tǒng)的胃腸減壓雖可以引流出胃內(nèi)分泌物，但不能引流膽、胰、腸道的分泌物，不能緩解惡性腸梗阻患者的病情，所以鼻一腸梗阻管目前在臨床上已經(jīng)越來越受重視。鼻一腸梗阻管能夠排出留滯在消化道內(nèi)的氣體和液體，解除腸膨脹、減輕嘔吐等癥狀，并且鼻腸管能隨著小腸蠕動(dòng)自行下行到梗阻部位，起到了全程減壓的作用。Young chul cho等運(yùn)用鼻腸管治療小腸梗阻患者，結(jié)果臨床緩解率86%;方世明等在X線引導(dǎo)下鼻一腸管梗阻導(dǎo)管插入引流治療不能手術(shù)的惡性腸梗阻，結(jié)果顯示，高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)直腸梗阻的緩解率由高至低，依次為95.80%、92.9%和83.8%.張寶南在DSA透視下插入鼻腸梗阻管至十二指腸屈氏韌帶附近，同時(shí)并不要求患者嚴(yán)格禁食，觀察患者鼻腸梗阻管插入后的臨床恢復(fù)情況及引流管的引流量、引流管深度及術(shù)后引流管造影，結(jié)果臨床緩解率100%，腹部體征緩解率100%，并且通過引流管造影發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性影像.鼻一腸梗阻管能有效的引流腸道內(nèi)儲(chǔ)留物，但對(duì)于階段性的惡性腸梗阻，鼻一腸梗阻管能引流上段梗阻的儲(chǔ)留物，對(duì)于尚未解除的下段梗阻段，特別是結(jié)腸部位的梗阻，起到不引流作用,而祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的中藥灌腸對(duì)于結(jié)腸部位的梗阻卻能起到明顯的療效.中藥灌腸指應(yīng)用中藥煎湯取汁灌入直腸，通過勃膜吸收來治療疾病的一種外治方法。藥物由腸壁半透膜吸入，通過門靜脈及下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)，作用于人體內(nèi)病灶，并且通過腸道滲透作用而起局部效果.目前大承氣湯和大陷胸湯已成為治療腸梗阻的主方;現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大黃對(duì)炎性因子和補(bǔ)體有拮抗作用，能抑制炎性介質(zhì)的釋放，防止腸道細(xì)菌易位，調(diào)節(jié)免疫;芒硝具有瀉熱軟堅(jiān)、瀉下通便作用，與生大黃相伍，瀉熱除積;厚樸、積實(shí)行氣除滿，協(xié)助硝、黃蕩滌積滯，對(duì)細(xì)菌的內(nèi)毒素有滅活作用。左明煥等使用復(fù)方大承氣湯保留灌腸及常規(guī)禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療，總有效率81.6%，可顯著提高患者生活質(zhì)量。姜敏等以大承氣湯為主方對(duì)106例MBO患者進(jìn)行灌腸治療，療效顯著。胡瑛等對(duì)72例晚期癌癥伴惡性腸梗阻患者進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)晚期癌癥伴惡性腸梗阻患者中使用中藥保留灌腸姑息治療，可有效改善患者的臨床癥狀并提高其生活質(zhì)量。所以對(duì)于惡性腸梗阻，特別是階段性梗阻患者，在插入鼻一腸梗阻管的同時(shí)，可以考慮以大承氣湯為主的中藥灌腸，進(jìn)一步達(dá)到緩解MBO患者梗阻的臨床癥狀。（六）中醫(yī)藥治療關(guān)于惡性腸梗阻的記載在歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中，雖沒有系統(tǒng)和專門的著作，但卻有相似的描述。戰(zhàn)國(guó)時(shí)代在《內(nèi)經(jīng)·靈樞》中《四時(shí)氣篇》對(duì)腸梗阻有描述“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘”，“腹中腸鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”?！端貑枴吩啤爸蚊浿挤?，急宜放下，可一鼓而下”。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中將腸梗阻歸在陽(yáng)明腑實(shí)證中，并對(duì)其病因、證治作了詳細(xì)描述“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，“陽(yáng)明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬爾，宜大承氣湯下之”。后世對(duì)腸梗阻的認(rèn)識(shí)又有所發(fā)展，包括在“關(guān)格”、“結(jié)胸”、“吐糞”癥等門類中?！夺t(yī)貫》解釋說“關(guān)”是指下不能出，“格”是指上不能入，可見“關(guān)格”的含義類似于腸梗阻。隋朝巢元方《諸病源候論·大便病諸侯》曰：“大便不通謂之內(nèi)關(guān)，小便不通謂之外格，二便不通，為關(guān)格”。《醫(yī)學(xué)入門》中描述“關(guān)格死在旦夕，但治下焦可愈，大承氣湯泄之”。惡性腸梗阻以“痛”、“嘔”、“脹”、“閉”四大癥為特點(diǎn)，結(jié)合以上古籍中的描述可知該病屬于中醫(yī)“腸結(jié)”、“關(guān)格”、“便秘”、“反胃”、“嘔吐”、“腹痛”等范疇。中醫(yī)關(guān)于惡性腸梗阻病因病機(jī)的論述十分有限，體虛、血疲、氣滯、痰濕、熱毒等多種因素相互作用，壅滯于腸道。其中以虛為本，氣滯、血瘀、痰濕、熱毒為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，而六腑為“傳化之腑”,“以降為順,以通為用”,壅滯使腸道通降功能失調(diào)，故而形成本證。治療以“通法”為主，臨床常選用化疲通腑、化痰利濕通腑、泄熱通腑、補(bǔ)益通腑等法治療。該病非單一病因所致，臨床證候復(fù)雜多變，故臨床施治應(yīng)選用多種“通法”相結(jié)合，,辨證施治，靈活變通。如前所述，雖然臨床上在治療惡性腸梗阻過程中，采用中藥口服胃管注入方法的取得了一定療效，但由于大多數(shù)腸梗阻患者嘔吐嚴(yán)重，常需禁食，不能進(jìn)食水，因此口服胃管注入藥物治療的方法受到一定限制，不能廣泛開展。據(jù)大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，具有通里攻下作用的大承氣湯已為目前治療惡性腸梗阻的代表方劑，尤其是在中藥灌腸中的應(yīng)用更加廣泛，取得較理想的療效。大承氣湯源載于漢代張仲景的《傷寒雜病論》，原方載“大黃四兩酒洗，厚樸半斤炙、去皮，積實(shí)五枚炙，芒硝三合，上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，內(nèi)大黃，更煮取二升，去渣，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫服，得下，余勿服”。在臨床應(yīng)用的過程中可隨癥加減，若腹痛劇烈可加白芍、甘草、延胡索、桃仁等以活血化疲、緩急止痛；腹脹明顯可加木香、萊菔子、大腹皮以消食下積、行氣除脹；嘔吐嚴(yán)重者可加生姜、半夏以和胃降逆止嘔。諸藥合用起到通腑、順氣、祛瘀的療效，使梗阻之痛、嘔、脹、閉癥狀自除。一般是每日灌腸1-2次，每次用藥100ml；關(guān)于大承氣湯中的四味中藥，無論是在古代文獻(xiàn)中的記載，還是現(xiàn)代藥理研究，都表明對(duì)胃腸道疾病有良好的治療作用，利于腸梗阻患者癥狀的恢復(fù)。治療癌性腸梗阻可配合針灸，足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的下合穴，為治療胃腸腑病的要穴，具有疏導(dǎo)陽(yáng)明經(jīng)的腑氣，利胃降濁作用；天樞是大腸之募穴，為治療消化系統(tǒng)疾病要穴之一，具有理氣健脾，調(diào)中和胃作用；氣海為盲之原穴，具有利下焦、補(bǔ)元?dú)?、行氣散滯之功效；中脘為胃之募穴，八?huì)穴之腑會(huì)，具有和胃健脾、降逆利水作用，配合電針連續(xù)刺激，可以促進(jìn)胃腸功能的蠕動(dòng)，氣機(jī)得以調(diào)和暢通，諸癥消除，所以說針灸加中藥保留灌腸可以改善癌性不完全腸梗阻患者的生活質(zhì)量。（七）全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）營(yíng)養(yǎng)支持能夠維持病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，使?fàn)I養(yǎng)不良給予有效糾正，以及還能夠使部分病人生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)。可是，營(yíng)養(yǎng)支持極易引發(fā)各種并發(fā)癥，同時(shí)臨床治療費(fèi)用昂貴，以及部分終末期腫瘤病人無法從其當(dāng)中收益。TPN的主要目的在于支持或恢復(fù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正或預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的癥狀。MBO患者消瘦，營(yíng)養(yǎng)差，血紅蛋白、白蛋白均低，宜及早行TPN。（八）腫瘤體腔控制技術(shù)：腹腔熱灌注化療(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)是近年來新興的一種腹腔惡性腫瘤輔助治療手段,HIPEC在預(yù)防與治療胃癌、大腸癌、卵巢癌、腹膜假性粘液瘤、肝膽胰腺癌等腹腔惡性腫瘤的腹膜種植轉(zhuǎn)移及其并發(fā)的惡性腹水、惡性腸梗阻等方面具有獨(dú)特的療效。適用于不完全腸梗阻病人。自1980年Spratt首次報(bào)道HIPEC以來,國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其技術(shù)方法進(jìn)行了不斷的探索,從簡(jiǎn)單的灌注液加熱后直接灌入法到腹腔灌注液內(nèi)生場(chǎng)加熱法、恒溫水浴箱或微波持續(xù)升溫灌注法,再逐漸演變?yōu)槟壳案呔瓤販氐某掷m(xù)循環(huán)腹腔熱灌注技術(shù)方法,HIPEC技術(shù)方法日趨成熟,HIPEC設(shè)備得到了不斷創(chuàng)新和改進(jìn)。河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院腫瘤科鄧運(yùn)宗主任以腹腔熱灌注系統(tǒng)為途徑，結(jié)合腹腔內(nèi)綜合治療及全身中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，獲得良好的治療效果。惡性腸梗阻是晚期癌癥患者姑息治療的難題之一，其治療的目標(biāo)，首先是改善生活質(zhì)量，其次是延長(zhǎng)生存期，同時(shí)不能忘記治療腫瘤本身。挽救生命、治療腫瘤、提高生活質(zhì)量三者的重要性，要根據(jù)患者原發(fā)性疾病、病情程度及臨床癥狀綜合考慮。目前姑息治療方法中，西醫(yī)能夠快速緩解MBO患者的臨床癥狀，而中醫(yī)藥雖然在緩解癥狀上見效較慢，但能從疾病的本身出發(fā)，在治療疾病的過程中，緩解臨床癥狀，同時(shí)能夠處理西醫(yī)治療所帶來的相關(guān)并發(fā)癥。所以臨床上在西醫(yī)緩解MBO患者臨床癥狀的同時(shí)，可以聯(lián)合中醫(yī)藥的治療，以提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。對(duì)于原發(fā)疾病及病情程度的不同，選擇的方法各異，幾種方法也可以同時(shí)使用；對(duì)于中醫(yī)藥在惡性腸梗阻治療的選擇中，可以根據(jù)患者采用的西醫(yī)方法不同，而中醫(yī)藥的選擇策略也不盡相同，同時(shí)還可以根據(jù)患者的病情需要，幾種中醫(yī)藥方法同時(shí)介入使用，目前對(duì)于MBO的姑息治療方法較多，但醫(yī)生應(yīng)也根據(jù)患者的預(yù)后、腫瘤的生物學(xué)以及生活質(zhì)量，權(quán)衡各種治療方案的利弊，選擇個(gè)體化治療方案。2016年07月25日12766
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王劍副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 普外科 問：醫(yī)生說我有腸粘連，我需要手術(shù)嗎？答：幾乎所有的腹部外科手術(shù)后都會(huì)發(fā)生腸粘連，但是大部分情況下沒有癥狀也不影響生活，只有一小部分患者因?yàn)檎尺B在術(shù)后發(fā)生腸梗阻或者腹痛，這部分患者往往需要行腸粘連松解術(shù)。問：既然術(shù)后總會(huì)發(fā)生粘連，我的腸梗阻是不是選擇保守治療更好？答：對(duì)已經(jīng)發(fā)生腸梗阻的患者，這一梗阻往往表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，保守治療大多數(shù)情況下可以緩解癥狀，但是不能預(yù)防復(fù)發(fā)，更不能預(yù)防嚴(yán)重的導(dǎo)致腸壞死的復(fù)發(fā)，進(jìn)行腸粘連松解后當(dāng)然有再次發(fā)作梗阻的可能（因?yàn)闀?huì)形成新的粘連），但是這仍然只是一小部分患者，對(duì)絕大多數(shù)患者而言，腸粘連松解可以消除梗阻癥狀并獲得治愈效果。問：什么時(shí)候適合手術(shù)治療？答：粘連性腸梗阻的診斷依賴臨床癥狀和影像學(xué)檢查，對(duì)大多數(shù)患者而言，如果梗阻反復(fù)發(fā)作影響生活質(zhì)量，就應(yīng)該手術(shù)治療，但是需要提醒患者注意的是，梗阻急性發(fā)作時(shí)應(yīng)該進(jìn)行腹部CT或者腹部立位片檢查以留下影像證據(jù)。在梗阻不發(fā)作時(shí)治療效果最好，手術(shù)最安全，但是這時(shí)候拍片子往往看不出梗阻，之前發(fā)作時(shí)的片子就顯得彌足珍貴。問：腹腔鏡手術(shù)是怎么做的？答：我中心已經(jīng)完成此類手術(shù)接近100例，處于全國(guó)領(lǐng)先地位。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是切口小，創(chuàng)傷小，從而降低術(shù)后粘連的嚴(yán)重程度，從根本上預(yù)防粘連性腸梗阻，另外，降低手術(shù)創(chuàng)傷可以改善患者手術(shù)體驗(yàn)，減輕疼痛，縮短住院時(shí)間。粘連性腸梗阻變異極大，患者個(gè)體病情差異非常巨大，總體而言，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，70%的患者可以順利實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。我們用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)將小腸自腹腔游離，之后做輔助的小切口松解腸袢之間的粘連。手術(shù)方案很大程度上要個(gè)體化地決定。本文系王劍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月22日7028
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黃勇副主任醫(yī)師 中山一院 泌尿外科 長(zhǎng)期在急診工作，經(jīng)常會(huì)遇到腸梗阻的患者，而且還經(jīng)常會(huì)遇到熟悉面孔，經(jīng)常出現(xiàn)這樣的對(duì)話“黃醫(yī)生，我又來了！”“又梗阻啦？！”。經(jīng)過管理了很多例病例后，反復(fù)像祥林嫂一樣解釋病情、交待注意事項(xiàng)，形成了一些自己的看法，并對(duì)廣大忍受腸梗阻痛苦的患者普及一下相關(guān)知識(shí)。如有不認(rèn)同者，可聯(lián)系本人，分享經(jīng)驗(yàn)。 （一）腸梗阻是什么？ 所謂梗阻，就是不通啦。消化道簡(jiǎn)單的可把它當(dāng)成家里的下水管道，有些東西沒有順暢的排下去，堵在了某個(gè)地方。我們的消化道還不完全等同于下水管道，它還有伸縮性，不通了以后，在不通地方的上游會(huì)不斷積聚更多的食物和消化液，腸管就不斷的擴(kuò)張，從而引起腸管不斷的強(qiáng)烈蠕動(dòng)，導(dǎo)致腹痛，腹脹；與此同時(shí)，還啟動(dòng)了機(jī)體保護(hù)機(jī)制，誘發(fā)惡心嘔吐，盡量減少梗阻上游的內(nèi)容物。 （二）導(dǎo)致腸梗阻的原因是什么？ 在急診常見腸梗阻的原因主要有三大方面，糞石積聚、腸粘連、胃腸道或毗鄰器官來源的占位。糞石積聚引起的腸梗阻，多見于老年人，長(zhǎng)期便秘的人群。（由此可見，吃喝拉撒正常，是一件多么幸福的事情啊?。。┐蟊汩L(zhǎng)時(shí)間積聚在腸管內(nèi)，水分被重吸收，大便干結(jié)，排便費(fèi)力，懼怕排便，導(dǎo)致大便進(jìn)一步干結(jié)，形成糞石，把這個(gè)重要的通道堵塞，而引起梗阻。 腸粘連引起的腸梗阻，大多是由于曾經(jīng)進(jìn)行過腹部手術(shù)引起的。（腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)，常見的術(shù)后并發(fā)癥即是腸粘連，各位病友注意啦，這種常見的并發(fā)癥并不是所謂輿論渲染的“醫(yī)療事故”，這些內(nèi)容已經(jīng)寫進(jìn)了教科書，屬于手術(shù)所帶來的在一定程度，一定范圍內(nèi)不可避免的） 胃腸道或毗鄰器官來源的占位，這種原因很容易理解的，腹部長(zhǎng)了一個(gè)東西，影響了胃腸道內(nèi)容的通過?？梢允窍⑷?，也可以是某些惡性腫瘤。 （三）出現(xiàn)了什么癥狀診斷為腸梗阻？ 反復(fù)出現(xiàn)的腹部疼痛、腹脹，尤其是陣發(fā)性的難以忍受的那種疼痛，有出現(xiàn)惡心嘔吐，已經(jīng)有一段時(shí)間沒有排便了，或者沒有肛門排氣了。當(dāng)然，這些癥狀因人而異，有些人僅僅表現(xiàn)為腹痛，還有些人已經(jīng)完善了檢查，確診了腸梗阻，但他/她表示剛剛還排了少量大便。一般出現(xiàn)了這些癥狀，需要各位病友來醫(yī)院就診了。 （四）腸梗阻為什么要禁食？為什么要插胃管？ 從以上幾點(diǎn)不容易看出，腸梗阻是怎么一回事。如果已經(jīng)考慮為腸梗阻，再進(jìn)食的話，只會(huì)使得梗阻上游的內(nèi)容物越積越多，腹痛癥狀更為明顯。留置胃管也是基于這樣的原因，盡量將梗阻上游的內(nèi)容物或積氣引出來，從而促進(jìn)腸道再通。 （五）腸梗阻為什么要靜脈點(diǎn)滴那么多的液體？ 我們?nèi)梭w一天需要攝入不少的水，攝入肉類，蛋類，米飯，蔬菜等等。當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻時(shí)，這些所有的東西需要改變一下形式，——從我們的靜脈輸注進(jìn)去。至于補(bǔ)液量，各位病友就不用擔(dān)心了，醫(yī)生會(huì)根據(jù)人體需要量，計(jì)算補(bǔ)液量的。 （六）腸梗阻嚴(yán)重嗎？是不是需要手術(shù)治療？ 大多數(shù)的腸梗阻是不嚴(yán)重的，通過禁食，胃腸道減壓及補(bǔ)液治療可以得到緩解，但不能排除有一定比例的患者病情進(jìn)行性加重。當(dāng)經(jīng)過留院觀察或住院進(jìn)行上述治療后，癥狀仍不緩解，經(jīng)過醫(yī)生評(píng)估后不得不進(jìn)行手術(shù)治療。尤其是合并有其他臟器疾病的患者，這個(gè)人群中的死亡率相對(duì)來說會(huì)高些。 另，已經(jīng)完善了相關(guān)檢查，明確由胃腸道或毗鄰器官來源的占位引起的，進(jìn)行手術(shù)治療會(huì)更為積極些。2014年11月06日26578
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張豐主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 胃腸外科 1 命名腹繭癥為腹腔部分或全部臟器被一層纖維膜包裹，包裹內(nèi)容物以小腸最為常見，形似蠶繭。由于本病臨床表現(xiàn)多樣，認(rèn)識(shí)亦不一致，故名稱較多，有小腸禁錮癥，小腸繭狀包裹癥，原發(fā)性硬化性腹膜炎，局限性小腸包繞癥，特發(fā)性硬化腹膜炎，小腸節(jié)段性纖維包裹癥和糖衣腸等 。由于包裹的臟器不僅是小腸，有時(shí)還有結(jié)腸、子宮和附件等，并且纖維膜不是沿臟器表面包裹各臟器使臟器互相分開，而是把臟器作為一個(gè)整體的腹膜外位器官，由其前方繞過將其固定于后腹壁，故稱之腹繭癥更為妥當(dāng)。2 病因腹繭癥的病因還不清楚，可能與下列因素有關(guān)。 2.1 性別和地域因素 以前認(rèn)為本病多發(fā)生于青年女性且多伴有反復(fù)發(fā)作的婦科疾病，可能與女性生殖道炎癥逆行感染或月經(jīng)血順輸卵管逆流有關(guān)，引起亞臨床性腹膜炎，致纖維蛋白等滲出機(jī)化后形成包膜。但是近年來男性病例報(bào)道也逐漸增多，男女發(fā)病情況相差不大，說明性別可能不是該病的發(fā)生因素。國(guó)外及國(guó)內(nèi)均有資料提示本病存在地區(qū)性發(fā)病情況, 以熱帶及亞熱帶地區(qū)多見，新加坡、印度和中國(guó)等地是該病的好發(fā)地區(qū)。2.2 藥物影響 凡能降低環(huán)磷酸腺苷酸（cAMP，可控制正常細(xì)胞增生）和環(huán)磷酸鳥苷酸（cGMP）比例的藥物，可以引起多發(fā)性漿膜炎和腹腔內(nèi)纖維蛋白滲出，導(dǎo)致膠原的過度生成和腹腔纖維化，如見于長(zhǎng)期服用β-受體阻滯劑（如心得安）的病人。李軍成報(bào)道腹腔化療可刺激腹膜發(fā)生化學(xué)性腹膜炎，纖維素樣物沉積形成纖維膜致全腹腔受累發(fā)生腹繭癥。2.3 原發(fā)性腹膜炎 現(xiàn)支持此觀點(diǎn)的較多，在肝硬化、外傷、惡性腫瘤及心功能衰竭伴有腹水的病人中腹繭癥的發(fā)生率較高，其間可能有一定的關(guān)系。由于腹腔內(nèi)的異物刺激，引起纖維蛋白滲出增多，繼而機(jī)化形成纖維性包膜。文獻(xiàn)報(bào)道肝硬化腹水患者及腹腔靜脈轉(zhuǎn)流（PVS）治療中，腹膜透析的病人腹繭癥增多。這些說明腹繭癥的發(fā)病與腹部損傷刺激引起的腹腔急慢性炎癥有一定關(guān)系，可能是腹繭癥的發(fā)病因素之一。2.4 發(fā)育異常 因?yàn)橛袃和±膱?bào)道，并且許多腹繭癥病人手術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜和（或）子宮附件缺如和合并先天性畸形等，有學(xué)者認(rèn)為腹繭癥是一種先天性腹膜畸形，為胚胎發(fā)育過程中腹膜發(fā)生變異所致的先天性疾病。3 病理分型腹繭癥按照包膜層次和包裹臟器的分型方法在臨床上無實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。我們主張把腹繭癥的分為局限型和彌漫型兩種，局限型是指僅部分小腸等臟器被纖維膜包裹，彌漫型是指全部小腸合并或不合并其他臟器（尤其是盆腔臟器）被纖維膜包裹。病人的腹腔內(nèi)纖維膜呈繭狀，乳白色或淡黃色，表面光滑，起自屈氏韌帶、腸系膜根部或小網(wǎng)膜，止于回腸中下段、末端或盆腔臟器，與前腹壁部分粘連，膈下間隙消失。纖維膜厚度多在1-12mm之間，質(zhì)地堅(jiān)韌，易于松解，松解后纖維膜腸面可見多個(gè)腸管壓跡。腸間疏松粘連分離后小腸漿膜光滑,腸壁柔韌如常。纖維膜部分硬化呈玻璃樣病變，間質(zhì)小血管充血擴(kuò)張，伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。4 臨床表現(xiàn)腹繭癥的臨床表現(xiàn)可歸納為以下幾點(diǎn)：①青年病人多發(fā)，男女發(fā)病比例無明顯差異；②既往無手術(shù)史，有不明原因的腸梗阻或便秘；③反復(fù)發(fā)作的腹痛、惡心和腹脹病史，但僅有部分病人同時(shí)有停止排便排氣，即只有部分腸梗阻的臨床表現(xiàn)，缺乏典型腸梗阻的四大特征，非手術(shù)治療有效，有時(shí)可自行緩解；④部分病人表現(xiàn)為無癥狀的腹部包塊，包塊多呈圓形，稍有移動(dòng)，能被壓縮，表面可聞及腸鳴音。腹繭癥屬外科少見病，無特殊臨床表現(xiàn)，可終生無癥狀，常因腸梗阻、腹部包塊或合并其他疾病時(shí)被發(fā)現(xiàn)。5 診斷近年國(guó)內(nèi)外雖屢有報(bào)道，但因臨床缺乏規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此本病診斷困難，尤其術(shù)前確診者甚少。何博華等認(rèn)為要診斷腹繭癥至少要符合以下幾點(diǎn)：①部分或全部小腸被纖維膜包裹；②纖維膜是連續(xù)完整的；③纖維膜是獨(dú)立的結(jié)構(gòu)，與被包裹的小腸間存在可分離的平面；④包膜的病理組織類型為纖維組織；⑤大網(wǎng)膜是否缺如應(yīng)作為輔助性而不是必要的診斷依據(jù)。腹繭癥的診斷除了主要依據(jù)臨床表現(xiàn)外，輔助檢查依據(jù)如下：①X線檢查主要顯示部分腸梗阻征象，如小腸集聚，并伴有階梯狀液氣平面，有時(shí)可見擴(kuò)張的腸袢；②消化道鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)包塊內(nèi)為蜷曲或往返盤繞的除十二指腸以外的部分或全部小腸，活動(dòng)度受限，加壓后腸管不易分離，推動(dòng)包塊，該段小腸隨之移動(dòng)，即Navani所說的“菜花征”；③超聲提示包塊為粘連成團(tuán)的腸管及厚度不一的纖維膜形成的混雜回聲；④CT診斷的敏感性大于81﹪ ，表現(xiàn)為圓或卵圓形團(tuán)塊灶，邊緣有包膜，外緣光滑，與壁層腹膜多無粘連，有腸管入出的部位，包塊的上后方可見糾集的腸系膜血管斷面像。其內(nèi)可見蜷曲排列的小腸呈“串珠”樣改變，因腸腔內(nèi)有食物及氣體而呈等低混雜密度。無腸梗阻者口服陽(yáng)性對(duì)比劑能充盈繭狀包裹內(nèi)腸腔，合并腸梗阻時(shí)對(duì)比劑沿腸管只能到達(dá)繭狀包裹的外緣；⑤MRI的多參數(shù)、多方位成像可以直接顯示肥厚迂曲的腸管，腸腔內(nèi)氣體、液體以及與大網(wǎng)膜粘連的情況；⑥病理檢查顯示包膜為致密的纖維素樣膜狀組織，部分呈玻璃樣變性，無上皮細(xì)胞，纖維呈非特異性炎癥，有少量白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腹繭癥的癥狀和體征均無特異性，在一般情況下沒有癥狀，但當(dāng)某些因素，如腹腔臟器炎癥、進(jìn)食難消化食物、飽餐后體位變化等，可使腸管炎性水腫增粗，腸管內(nèi)容物增加，相互擠壓，腸袢折疊過度而包膜又限制腸管活動(dòng)時(shí)，誘發(fā)急性腸梗阻等外科急腹癥，術(shù)前診斷困難。術(shù)中診斷可發(fā)現(xiàn)本病的特殊性，纖維膜多透明均勻，廣泛的包繞腹內(nèi)臟器，腸管自然排列清晰可見，與腹臟內(nèi)由于炎癥、手術(shù)、外傷和穿孔等病因引起的腹內(nèi)粘連明顯不同，易于鑒別。6 治療腹繭癥的治療以手術(shù)為主，原則上徹底切除包膜，松解粘連，切除囊?guī)А＝鼇韺W(xué)者又主張無須刻意追求包膜完全切除和廣泛分離。雖然有學(xué)者主張腹繭癥應(yīng)盡量行非手術(shù)治療，但此病常無明顯癥狀，多合并其他疾病呈急性起病，入院時(shí)不能明確診斷，又多行手術(shù)處理。腹繭癥的治療原則分析如下：①術(shù)前已確診或疑有腹繭癥者，要盡量非手術(shù)治療。因?yàn)槭中g(shù)松解粘連次數(shù)越多，粘連越不易松解，手術(shù)難度也越大，損傷腹內(nèi)臟器及出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)也越多，無癥狀或癥狀輕微、因其他疾病在檢查或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)者，可不予處理；②對(duì)癥狀明顯及并發(fā)或伴隨其他疾病的病人應(yīng)積極手術(shù)治療，術(shù)中要盡力找到引起梗阻的粘連部位予以松解，不引起梗阻的粘連可以不處理，如果不能肯定梗阻解除就予以徹底松解；③因包膜與腸管多融合，很難分離切除，若整個(gè)包膜切除，必然滲血多，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，易再次粘連梗阻，故僅作包膜松解，解除梗阻即可，粘連宜采用鈍性分離，互相粘連的腸系膜只要不引起梗阻則不予處理；④腸管如無病變則不作腸切除術(shù)，切忌將包裹內(nèi)小腸當(dāng)作腫瘤全部切除，以免引起短腸綜合征；⑤小腸包裹松解后是否作小腸排列術(shù)還有爭(zhēng)議，王飛海等認(rèn)為行小腸排列術(shù)后反而可能會(huì)造成小腸粘連成團(tuán)，包裹重新生成；⑥即使無闌尾病變，如病人情況允許，在不增加手術(shù)難度的情況下可同時(shí)將闌尾切除，以免病人再發(fā)生闌尾病變以及由此引起的腸梗阻，而增加手術(shù)機(jī)會(huì)；⑦在關(guān)腹前可向腹腔內(nèi)注入適量的預(yù)防或減少腸粘連的物質(zhì)，如中分子右旋糖酐、透明質(zhì)酸鈉、幾丁質(zhì)和無菌石蠟等，以預(yù)防包膜的再次形成。袁慶鑫等在病人術(shù)后給予氫化考地松靜滴，也取得良好療效。術(shù)后督促病人早下床活動(dòng)，促使腸蠕動(dòng)能盡早恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生；⑧術(shù)后病人切忌暴飲暴食，忌食生冷難消化食物，避免劇烈活動(dòng)，以防誘發(fā)腸梗阻。病人術(shù)后可有反復(fù)發(fā)作的慢性腸梗阻癥狀，一般可自行緩解，無須再次手術(shù)治療。2012年11月03日8744
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沈志勇主任醫(yī)師 上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院 普外科 定義：任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱為腸梗阻。病因和類型很多，病情嚴(yán)重可危及生命。分類：梗阻原因（機(jī)械性、動(dòng)力性、血運(yùn)性、原因不明）。腸壁血運(yùn)（單純性、絞窄性）。梗阻部位（高位小腸、低位小腸、結(jié)腸）。梗阻程度（完全性、不完全性）。癥狀：腹痛— 大多起病表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛，同時(shí)伴有高亢腸鳴音。嘔吐 — 出現(xiàn)時(shí)間的早晚與梗阻部位的高低有關(guān)。嘔吐物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物。腹脹 — 大多發(fā)生在腹痛之后，其程度與梗阻部位的高低有關(guān)。排氣排便減少或停止 — 腸內(nèi)容物不能通過梗阻部位或通過障礙，臨床表現(xiàn)為肛門排氣排便停止或減少。輔助檢查：化驗(yàn) — 白細(xì)胞可升高、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。腹部X線攝片 — 可見擴(kuò)張腸管和氣液平面。診斷步驟：1.有無梗阻？2.機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻？3.單純性還是絞窄性梗阻？4.高位還是低位梗阻？5.完全性還是不完全性梗阻？6.梗阻的原因？治療：非手術(shù)治療 — 基本治療措施，禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染。手術(shù)治療 — 大多需手術(shù)治療，其目的是解除梗阻、去除病因。梗阻的原因和部位的不同手術(shù)方式有較大差異。2012年10月23日14555
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廖傳文主任醫(yī)師 江西省人民醫(yī)院 胃腸外科 常見急腹癥的影像學(xué)診斷---腸梗阻一、腸梗阻腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過發(fā)生障礙的狀態(tài)。按梗阻的原因不同，可分為機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻和血運(yùn)性腸梗阻；按有無腸壁的血運(yùn)障礙又可分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻；按梗阻部位的高低不同又可分為高位腸梗阻和低位腸梗阻。當(dāng)發(fā)生單純性腸梗阻時(shí)，梗阻以上腸蠕動(dòng)增加，來克服腸內(nèi)容物通過障礙。同時(shí)，腸腔內(nèi)因積液和積氣而擴(kuò)張，液體主要來自潴留的胃腸道分泌液；咽下的空氣、血液彌散到腸腔內(nèi)的氣體、腸道內(nèi)容物經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生的氣體使得腸腔內(nèi)大量積氣。腸梗阻部位越低，時(shí)間越長(zhǎng)，腸管擴(kuò)張?jiān)矫黠@。梗阻以下腸管則萎陷、空虛或僅積存少量糞便。急性腸梗阻時(shí)，腸管迅速擴(kuò)張，腸壁變薄，腸腔壓力升高，一定程度時(shí)可導(dǎo)致腸壁血運(yùn)障礙。最初表現(xiàn)為靜脈回流受阻，腸壁毛細(xì)血管及小靜脈郁血，腸壁充血、水腫、增厚。由于缺氧，毛細(xì)血管通透性增加，腸壁上有出血點(diǎn)，并有血性滲出液滲入腸腔和腹腔。隨血運(yùn)障礙的發(fā)展，繼而出現(xiàn)動(dòng)脈血運(yùn)受阻，血栓形成，導(dǎo)致腸管缺血壞死。 腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)有腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣，一般梗阻部位愈高，嘔吐出現(xiàn)愈早。依并發(fā)癥的不同又可出現(xiàn)更為復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。隨著CT的廣泛應(yīng)用和CT技術(shù)的進(jìn)步，特別是螺旋CT的應(yīng)用，CT在腸梗阻的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。CT可顯示腹平片和鋇灌腸不能顯示的腸壁增厚和腸壁血供異常、腸系膜和腹腔間隙是否存在病理改變等，在明確梗阻病因、梗阻部位和判斷絞窄等方面有諸多優(yōu)勢(shì)，對(duì)于觀察病情變化和指導(dǎo)治療有重要的意義。因此，在有條件的醫(yī)院，CT可作為腸梗阻的首選檢查方法。CT檢查時(shí)機(jī)最好選擇在胃腸減壓之前進(jìn)行，這樣有利于正確判定梗阻的部位和程度。對(duì)于臨床不能明確是否存在腸梗阻或不全梗阻的病例，可采取口服2~4%含碘造影劑的方法。增強(qiáng)掃描對(duì)于診斷有非常重要的價(jià)值，應(yīng)做為腸梗阻的常規(guī)檢查。（一）腸梗阻的基本征象X線表現(xiàn)：立位腹平片見擴(kuò)張的腸曲呈拱形。腸曲張力較低時(shí)，拱形腸曲內(nèi)的液平面寬而長(zhǎng)，液平面上方的氣柱低而扁，液平面淹沒了拱形腸曲下壁的頂部，稱為長(zhǎng)液平征；若腸曲內(nèi)的液平面窄，氣柱高，為短液平征，或鄰近有兩個(gè)液平面，其上方充氣腸曲連續(xù)呈倒“U”形，說明腸腔內(nèi)氣體少，腸壁張力較高；腸曲內(nèi)大量積液氣體量較少時(shí)，氣體可聚集于腸腔邊緣水腫增粗的粘膜皺襞下方，立位平片上，可見一連串小液平面，斜行排列于腸腔邊緣，稱為串珠征象。立位時(shí)，結(jié)腸內(nèi)的液平面多位于長(zhǎng)降結(jié)腸內(nèi)，如積液較多可淹 沒結(jié)腸肝、脾曲，在橫結(jié)腸內(nèi)形成寬大的液平面，也可在升或降結(jié)腸兩側(cè)邊緣見平行排列的小液面，為少量氣體聚集于半月皺襞邊緣下方所致。超聲表現(xiàn)：梗阻以上腸管顯著擴(kuò)張，腸腔內(nèi)大量液體充盈。梗阻近端腸管蠕動(dòng)明顯，伴有液體高速流動(dòng)、逆向流動(dòng)及“氣過水征。麻痹性腸梗阻蠕動(dòng)減弱或消失。腸袢縱斷面粘膜皺襞清晰，可伴有水腫增厚，表現(xiàn)為“琴鍵征”或“魚刺征”。腸袢彎曲扭轉(zhuǎn)可形成“咖啡豆征”。CT表現(xiàn)當(dāng)腸梗阻發(fā)生后，腸腔隨著液體和氣體的積存而不斷增寬，梗阻部位越低、時(shí)間越長(zhǎng)腸腔擴(kuò)張?jiān)矫黠@，梗阻以下的腸腔萎陷、空虛或僅存少量糞便。值得注意的是，萎陷的腸管特別是系膜腸管，可因擴(kuò)張腸管的擠壓而發(fā)生移位；在低位梗阻時(shí)，上段空腸也可不出現(xiàn)擴(kuò)張(特別是在進(jìn)行胃腸減壓后)。腸管擴(kuò)張，管徑顯著增大，其內(nèi)可見氣液平面，也可完全為液體所充盈，腸壁變薄。梗阻遠(yuǎn)端腸管明顯塌陷，梗阻遠(yuǎn)近端腸管直徑的明顯差異，是診斷腸梗阻非常有價(jià)值的征象。 結(jié)腸梗阻可引起回盲瓣及回腸的擴(kuò)張，擴(kuò)張的回盲瓣在增強(qiáng)掃描時(shí)可有較明顯的強(qiáng)化及出現(xiàn)腸壁局限性增厚的假象，易被誤為腫塊，注意其形態(tài)的對(duì)稱性和升結(jié)腸、回腸同時(shí)存在擴(kuò)張的特點(diǎn)有助于鑒別。右半結(jié)腸的梗阻還可引起闌尾的積液擴(kuò)張，表現(xiàn)為與擴(kuò)張的盲腸下壁相連的小管狀結(jié)構(gòu)，壁較薄光滑。（二）閉袢型腸梗阻閉袢型腸梗阻多由腸袢沿系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)引起的腸扭轉(zhuǎn)所致，也可由纖維束帶的粘連將一段腸管的兩端收縮聚攏而形成閉袢。腸扭轉(zhuǎn)可見于部分小腸、全部小腸和乙狀結(jié)腸。X線表現(xiàn)以腸系膜為軸心形成的小跨度卷曲腸袢，因系膜的水腫攣縮變短，使腸袢形成特殊排列狀態(tài)，如“C”字形、“8”字形、花瓣形、香蕉串形等，仰臥位觀察較易顯示。當(dāng)閉袢的近端腸管內(nèi)大量氣體和液體時(shí)入閉袢腸曲時(shí)，致使閉袢腸曲擴(kuò)大形成中央有一分隔帶的橢圓形邊緣光滑的腸袢影，狀如咖啡豆，故稱為咖啡豆征。當(dāng)閉袢腸曲內(nèi)完全為液體所充滿時(shí)，表現(xiàn)為類圓形輪廓較清楚的軟組織密度腫塊影，稱為假腫瘤征。正常情況下，空腸位于左上腹，回腸位于右下腹，當(dāng)小腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，扭轉(zhuǎn)度數(shù)為180°或其奇數(shù)倍時(shí)，回腸移位于左上腹，空腸移位于右下腹。閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，乙狀結(jié)腸明顯擴(kuò)張，橫徑可超過10cm。立位時(shí)，可見兩個(gè)較寬的液平面。擴(kuò)張的乙狀結(jié)腸呈馬蹄形，馬蹄的圓頂部可達(dá)中、上腹部。鋇灌腸檢查，鋇劑充盈乙狀結(jié)腸下部，向上逐漸變細(xì)，尖端指向一側(cè)，呈鳥嘴狀。CT表現(xiàn) 當(dāng)掃描層面通過閉袢時(shí)可表現(xiàn)為兩個(gè)擴(kuò)張的腸環(huán)，隨層面逐漸靠近閉袢根部，可見兩個(gè)相鄰腸環(huán)的距離逐漸接近，當(dāng)閉袢與掃描層面平行時(shí)，則表現(xiàn)為一擴(kuò)張的U形腸袢。當(dāng)掃描層面通過閉袢的根部時(shí)，可見腸管的變形，腸扭轉(zhuǎn)時(shí)則表現(xiàn)為一個(gè)三角形的軟組織密度影。掃描層面通過閉袢的輸入與輸出端時(shí)，則表現(xiàn)為相鄰的兩個(gè)萎陷的腸環(huán)。當(dāng)腸扭轉(zhuǎn)閉袢的輸入或輸出段腸管的長(zhǎng)軸與CT掃描層面平行時(shí)，由于扭轉(zhuǎn)使輸入端逐漸變細(xì)，輸出段由細(xì)變粗，在CT圖像上表現(xiàn)為“鳥嘴征”(beak sign)。 閉袢腸梗阻時(shí)腸系膜內(nèi)血管束的CT表現(xiàn)也具有一定特征，表現(xiàn)為擴(kuò)張腸袢的腸系膜血管呈放射狀向閉袢的根部聚攏，在腸扭轉(zhuǎn)時(shí)聚攏的系膜血管可形成“漩渦征”(whirl sign)，中心的軟組織密度影為上一級(jí)的腸系膜動(dòng)脈，周圍為伸展擴(kuò)張的小血管。 閉袢腸梗阻可發(fā)展為絞窄性腸梗阻，有關(guān)內(nèi)容下述。（三）窄性腸梗阻CT表現(xiàn) 當(dāng)腸梗阻造成腸壁血運(yùn)障礙時(shí)，CT除腸梗阻的基本征象外，還可伴有以下的CT表現(xiàn)： (1)腸壁呈環(huán)形對(duì)稱性增厚，厚度約在0.5~1.0cm，可呈節(jié)段性分布。腸壁出現(xiàn)分層改變，表現(xiàn)為“靶征”(target sign)或稱“雙暈征”(double-halo sign)，為粘膜下層水腫增厚的征象。在空腸可見擴(kuò)張腸管環(huán)狀皺襞(Kerckring 皺襞)的消失。 (2)增強(qiáng)掃描時(shí)，病變處腸壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化明顯減弱。當(dāng)延遲掃描時(shí)，正常腸壁強(qiáng)化現(xiàn)象已消失，而病變處腸壁出現(xiàn)強(qiáng)化，隨時(shí)間延長(zhǎng)可達(dá)正常腸壁的強(qiáng)化程度。 (3)腸扭轉(zhuǎn)時(shí)光滑的鳥嘴征，因梗阻處腸壁的水腫增厚和腸系膜的充血、水腫，變?yōu)殇忼X狀的鳥嘴征(serrated beak sign)。 (4)腸系膜密度增高 、模糊，呈云霧狀，CT值上升可達(dá)－40~－60Hu。腸系膜血管失去正常結(jié)構(gòu)，逐漸變粗并呈放射狀，由梗阻處向外放散。 (5)腹水的出現(xiàn)。開始時(shí)為少量，聚集在腹膜間隙內(nèi)，逐漸變?yōu)榇罅?，彌漫分布，使腹腔及系膜密度升高?(6)腸壁出現(xiàn)梗死時(shí)，可見腸壁內(nèi)出現(xiàn)積氣。腸系膜靜脈與門靜脈內(nèi)亦可見氣體影，增強(qiáng)掃描時(shí)可發(fā)現(xiàn)腸系膜動(dòng)、靜脈血栓形成。（四）定位診斷 根據(jù)擴(kuò)張腸袢的形態(tài)特征及擴(kuò)張和萎陷腸管的移行區(qū)可以進(jìn)行梗阻部位的判定。如果擴(kuò)張腸袢的的數(shù)量少，且多位于上腹部，梗阻部位則位于空腸，可見到擴(kuò)張腸管的空腸環(huán)形皺襞。如果多數(shù)擴(kuò)張的回腸腸袢布滿全腹，伴有較多的氣液平面，結(jié)腸內(nèi)無氣體或僅有少量氣體，但無擴(kuò)張及液平，則梗阻部位在回腸遠(yuǎn)端。結(jié)腸梗阻表現(xiàn)為梗阻近端擴(kuò)張，并伴有氣液平面，擴(kuò)張的結(jié)腸可見結(jié)腸袋及半月皺襞。小腸多無擴(kuò)張，或擴(kuò)張的程度較輕。 動(dòng)力型腸梗阻多表現(xiàn)為小腸大腸的彌漫性充氣擴(kuò)張，以結(jié)腸較為明顯，其內(nèi)多見氣液平面，胃內(nèi)也可見大量氣體。（五）病因診斷 腸梗阻的病因復(fù)雜多樣，如腸粘連、原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤、Crohn’s病、血管性病變、寄生蟲、大膽石、糞塊、腹部疝、慢性結(jié)腸憩室炎、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等。與腹平片相比較，CT可在梗阻的病診斷方面發(fā)揮更大作用。 腸粘連約占梗阻病例的1/3。利用窗寬窗位技術(shù)可很好地顯示粘連的索條、部位及與周圍腸管和腹壁的關(guān)系。腫瘤引起的腸梗阻，CT一般可以準(zhǔn)確地顯示腫瘤的發(fā)生部位及其對(duì)周圍組織器官的侵襲范圍。增強(qiáng)掃描對(duì)于診斷是非常重要的，同時(shí)應(yīng)注意尋找腫瘤的其它征象，如肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大、周圍腸管和器官的浸潤(rùn)等。炎性狹窄引起的腸梗阻，CT上腸腔狹窄多較腫瘤引起者更為明顯，狹窄段的管腔可呈細(xì)線狀，但腸腔輪廓相對(duì)較為光滑；腸壁增厚多為輕至中度，腸壁輪廓較為規(guī)則；炎性狹窄可形成多處狹窄、擴(kuò)張腸段，而腫瘤常為單處狹窄。 膽石性腸梗阻較為少見，其CT表現(xiàn)有一定的特點(diǎn)，稱為Rigler三聯(lián)征：(1)腸袢的積氣、積液擴(kuò)張，(2)下腹部異位鈣化的膽石，(3)膽囊或膽道內(nèi)少量氣體。在CT診斷腸梗阻時(shí)，還應(yīng)考慮以下問題：腹內(nèi)、腹外疝的存在與否；是否存在兩種以上的病因(如粘連伴腸扭轉(zhuǎn)或腹部疝)；腸管有兩處以上部位的梗阻(如結(jié)核所致腸管多處狹窄、廣泛粘連性腸梗阻等)；是否合并先天性腸管畸形等。2012年08月22日20479
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彭旭主任醫(yī)師 遼寧省婦幼保健院 小兒外科 日前，家住沈北新區(qū)的6歲孩子小亮（化名）突然覺得肚子一陣一陣的疼，還出現(xiàn)了嘔吐的情況。家長(zhǎng)趕緊把孩子送到了社區(qū)醫(yī)院。在醫(yī)院里，醫(yī)生診斷孩子患上了腸胃炎，治療幾天就會(huì)好。按照醫(yī)生的建議，小亮治療了兩天，可是癥狀卻沒有絲毫好轉(zhuǎn)。小亮的家長(zhǎng)說孩子體質(zhì)向來很好，連感冒都很少得，怎么這樣簡(jiǎn)單的腸胃炎卻這么難好？不放心的家長(zhǎng)把孩子送到了沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院救治，可是自稱患了腸胃炎的小亮在醫(yī)生看來，癥狀并不像是腸胃炎的癥狀。“孩子剛到醫(yī)院時(shí)，雖然出現(xiàn)的腹痛和嘔吐的癥狀，但是與一般腸胃炎不同，小亮的嘔吐和腹痛是陣發(fā)性的，而且并沒有發(fā)燒和腹瀉?！贬t(yī)院外二科主任彭旭介紹。在醫(yī)生的建議下，小亮做了腹部X線片，通過片子醫(yī)生發(fā)現(xiàn)在他的腸子上出現(xiàn)幾個(gè)“液氣平”，即液體與氣體的接觸面?！爸挥性谀c子出現(xiàn)梗阻的情況，才會(huì)出現(xiàn)液氣平，孩子得了腸梗阻，并不是腸胃炎?！迸碇魅伪硎?。 針對(duì)腸梗阻，醫(yī)院對(duì)小亮進(jìn)行了禁食、補(bǔ)液等治療，但是一段時(shí)間后腸梗阻的癥狀并沒有好轉(zhuǎn)。彭主任說，當(dāng)時(shí)懷疑孩子得了絞窄性腸梗阻?！斑@種病就是腸子像擰麻花似的打了個(gè)結(jié)，并且不及時(shí)治療打結(jié)的腸管會(huì)因?yàn)椴贿^血而導(dǎo)致腸壞死，危及生命?！边@種病一般表現(xiàn)為持續(xù)劇烈腹痛、嘔吐、嘔血、便血甚至短期內(nèi)發(fā)展為休克，而小亮卻沒有這些典型癥狀，孩子是否真得了絞窄性腸梗阻，讓醫(yī)生很是疑惑。通過對(duì)小亮的連續(xù)12小時(shí)的密切監(jiān)視和連續(xù)拍片，彭旭發(fā)現(xiàn)孩子的腹腔中一段腸管的外形固定不變?！罢Ｈ说哪c子是蠕動(dòng)的，每時(shí)每刻外形都不一樣，由此看出孩子的確得了絞窄性腸梗阻。”診斷明確了，小亮馬上接受了手術(shù)治療。彭旭表示，“手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在孩子正常的腸管旁多長(zhǎng)出了一截腸管，正是這截腸管的前端先擰成個(gè)結(jié)，然后又把正常的腸管擰在了一起，導(dǎo)致腸管的堵塞。擰在一起的腸管已經(jīng)出現(xiàn)了壞死跡象?！笔中g(shù)過程中，醫(yī)生將小亮擰在一起的腸管切除，然后將兩端正常的腸管接在一起，手術(shù)中共切除了30厘米的腸管，并且從孩子的腹中抽出了近1000ml的黃色滲出液。 彭旭表示，小亮的病情癥狀之所以不夠典型，是因?yàn)閿Q在一起的腸子并沒有完全被“勒死”，還有很少的血液供應(yīng)，就沒有出現(xiàn)腸壞死的情況?！俺霈F(xiàn)絞窄性腸梗阻最快六小時(shí)后就會(huì)導(dǎo)致腸壞死，如果孩子就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)休克癥狀，即使馬上手術(shù)，孩子也未必救得回來?！彼硎?，小亮出現(xiàn)腸梗阻，是因?yàn)榛剂艘环N叫“美克爾憩室”的先天腸管畸形，這也是兒童腸梗阻的常見原因。而成人腸梗阻一般是由于暴飲暴食、腹部有手術(shù)史、外傷史或者患有腫瘤引起的。“如果只是一般腸梗阻，一部分不需要手術(shù)治療，通過保守治療就能自愈，但絞窄性腸梗阻必須是手術(shù)治療，而且確診后就應(yīng)該盡早手術(shù)，越早越好?！倍c胃炎與腸梗阻在癥狀上有什么不同？彭旭表示，“由于腸管堵塞才造成腸梗阻，所以就會(huì)造成停止排便和排氣的癥狀，這也是與腸胃炎癥狀的不同?！彼硎?，每年都會(huì)出現(xiàn)把腸梗阻當(dāng)成腸胃炎治療而延誤治療的病例，而且在基層醫(yī)院中比較容易誤診，導(dǎo)致嚴(yán)重后果！“如果患兒出現(xiàn)類似腸梗阻的癥狀，一定要到大醫(yī)院接受腹部X線片的檢查，確診病情后決定治療方案?！?/a>2012年02月20日4894
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