-
董葉菁醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 腹膜透析(PD)是終末期腎臟疾病替代治療的主要方法。腹膜透析具有可居家操作以及保護(hù)殘腎功能等優(yōu)勢(shì)，目前在臨床廣泛應(yīng)用。腹膜透析的并發(fā)癥是影響腹膜透析年限的重要因素，腹膜透析根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間，可以分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥一般發(fā)生在置管術(shù)后1～2周內(nèi)，多為導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。晚期并發(fā)癥包括腹膜炎，胸腹膜瘺，子宮內(nèi)膜異位癥引起血性腹水等。近期我院一腹膜透析患者出現(xiàn)反復(fù)腹痛，停止排氣排便，于我院外科入院，診斷不全腸梗阻，經(jīng)保守治療后患者仍有惡心、嘔吐、持續(xù)腹痛等不適，遂腹腔鏡下腹腔探查。進(jìn)鏡后發(fā)現(xiàn)患者腸管被纖維素包裹，附著于腹壁，腹腔內(nèi)見廣泛纖維粘連、包裹改變。見下圖該圖為我院拍攝此種改變?yōu)榈湫透鼓ね肝鱿嚓P(guān)腹繭癥改變。因患者廣泛腸管粘連，腹腔鏡下松解效果差，予轉(zhuǎn)為開腹。開腹后充分剝離附著腸管，粘連松解。術(shù)中分離纖維素粘連時(shí)出現(xiàn)腸管出血。因患者腹膜透析引起腹腔廣泛纖維素形成改變，因此停止腹透，予術(shù)中拔除腹膜透析導(dǎo)管，術(shù)后改為血液透析方式。術(shù)后患者恢復(fù)良好，惡心嘔吐癥狀消失，可順利進(jìn)食、排便，繼續(xù)血液透析無其他不適。1907年Owtschinnikow首次報(bào)道慢性纖維包裹性腹膜炎，1978年Foo等報(bào)道310例慢性纖維包裹性腹膜炎，并命名為“腹繭癥”。腹繭癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者無明確致病原因，發(fā)病罕見；后者又稱硬化性包裹性腹膜炎(sclerosing encapsulating peritonitis，SEP)，常見原因包括：長期服用β-腎上腺素能受體阻滯劑、腦室腹膜分流術(shù)、兒童小腸移植、原位肝移植、肉樣瘤病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及腹膜透析（peritoneal dialysis ，PD)等。本病例分享的腹繭癥就是典型的透析相關(guān)的硬化性包裹性腹膜炎。腹繭癥是腹膜透析罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥。1980年Gandhi VC首次報(bào)導(dǎo)了維持性腹膜透析相關(guān)的SEP，其特征是進(jìn)行性的腹腔內(nèi)炎癥過程導(dǎo)致形成新的纖維組織條帶，覆蓋、束縛并且收縮內(nèi)臟，從而損害腸蠕動(dòng)。PD的治療持續(xù)時(shí)間是發(fā)生SEP的重要因素，隨著PD年限增加，SEP發(fā)病率明顯升高。目前國外多中心研究發(fā)現(xiàn)PD相關(guān)SEP發(fā)病率為0.54%至0.9%。單中心研究發(fā)現(xiàn)PD少于2年者SEP發(fā)病率為1.9％，超過8年發(fā)病率高達(dá)19.4％。繼發(fā)于PD的SEP導(dǎo)致的營養(yǎng)不良和膿毒血癥致使死亡率高達(dá)24%。多數(shù)發(fā)生腹繭癥患者腹膜透析時(shí)間超過4年，并且具有高轉(zhuǎn)運(yùn)特征。2 診斷 輕癥腹繭癥患者多數(shù)無特異性臨床癥狀，易誤診漏診。長期行腹膜透析治療的患者反復(fù)出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，且無腹膜炎、腹部手術(shù)及外傷史，不明原因腸梗阻或出現(xiàn)腹部包塊，應(yīng)考慮腹繭癥可能。術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)本病的診斷很有價(jià)值。典型病變的患者CT有特征性表現(xiàn)：“菜花征”，其中小腸袢被囊聚集到腹部中央。該圖來源網(wǎng)絡(luò)CTE顯示出小腸袢團(tuán)聚在一個(gè)明確的膜狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，該結(jié)構(gòu)占據(jù)了左上象限（圖1）并到達(dá)了腹部的右下象限（圖2）。所有的小腸袢都位于腹后壁。但是，沒有腸管擴(kuò)張或增厚。膜是光滑的并且均勻地增強(qiáng)而沒有結(jié)節(jié)或鈣化。該圖來源網(wǎng)絡(luò)消化道造影示腹部包塊內(nèi)為折疊的小腸，腸袢排列成“菜花樣”征，加壓后腸管不易分離，推動(dòng)腹塊此段小腸隨之移動(dòng)。CT檢查示腸袢被增厚的腹膜包裹，其內(nèi)為盤曲成團(tuán)的腸管聚集征，常伴腸管擴(kuò)張、積氣、積液，增強(qiáng)后膜狀物強(qiáng)化。x線腹部平片主要顯示腹繭癥繼發(fā)改變，主要是不全性腸梗阻征象，缺乏特異性，包括小腸擴(kuò)張積液、積氣，液平等。MRI可直接顯示肥厚、迂曲的腸管，腸腔內(nèi)氣體、液體以及與大網(wǎng)膜粘連的情況。B超檢查亦有一定的特點(diǎn)，可以提示腫物為粘連的腸管，外披一層厚的弱回聲組織，并可觀察有無腹水及腸蠕動(dòng)，其缺點(diǎn)是容易受腸道氣體的干擾，顯示膜狀組織和腹水不如CT清晰。腹腔鏡檢查可提高本病的術(shù)前診斷率，并可以術(shù)中處理，可避免大范圍的腹腔探查，使手術(shù)創(chuàng)傷降到最低。3 處理原則 目前手術(shù)治療還是保守治療尚無共識(shí)。治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)SEP，停止腹膜透析，轉(zhuǎn)為血液透析，可以應(yīng)用腸外營養(yǎng)，保證腸道休息。出現(xiàn)腸梗阻時(shí)考慮外科治療。無癥狀或癥狀輕微因其他疾病在檢查(如X線、B超、CT等)時(shí)確診的腹繭癥患者，特別是長期行PD的患者可不予處理或采用非手術(shù)治療；對(duì)引起腹脹、腹痛伴嘔吐等消化道梗阻療狀者，則應(yīng)積極手術(shù)治療。4 預(yù)后 目前病例報(bào)道手術(shù)治療后患者均恢復(fù)良好，患者主要死因仍為尿毒癥相關(guān)并發(fā)癥。2020年11月10日
2990
0
1
-
顧艷宏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 腸道里可以放支架嗎？支架是一種金屬的網(wǎng)狀管形結(jié)構(gòu)，大多數(shù)是鎳鈦合金做成的，這種支架有溫度記憶功能，預(yù)熱會(huì)膨脹，置入到人體內(nèi)可以恢復(fù)到原來的形狀。一些食道癌患者由于梗阻而不能進(jìn)食，可以通過放置支架來恢復(fù)進(jìn)食，很多人對(duì)此有所耳聞。但是，大腸癌導(dǎo)致的腸梗阻同樣可以用支架進(jìn)行治療，對(duì)此知道的人卻不多。這是因?yàn)榇竽c癌的切除率高，而且即使不能完全切除腫瘤，也可以用 “改道”的方法來治療大腸梗阻。對(duì)于不能手術(shù)切除并伴有梗阻的大腸癌患者，介入醫(yī)生可以經(jīng)過肛門途徑，先用很細(xì)的導(dǎo)絲跨過梗阻部位，隨后沿著導(dǎo)絲把支架送入到大腸梗阻的部位，釋放支架，支架會(huì)膨脹開來形成一個(gè)新的管腔，從而解決排便的問題。目前能夠采用支架治療的大腸梗阻，還局限于直腸、左半結(jié)腸以及橫結(jié)腸的左側(cè)一半。未來隨著介入器械的改進(jìn)，介入醫(yī)生將能把支架釋放到右半結(jié)腸，那將緩解更多患者的痛苦。2020年10月12日3070
0
0
-
韓淑梅副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內(nèi)科 惡性腸梗阻是原發(fā)性和（或）轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸梗阻，在晚期消化道腫瘤中很常見。包括消化道和非消化道腫瘤引起小腸和結(jié)腸梗阻。梗阻的原因包括腹腔內(nèi)原發(fā)或繼發(fā)腫瘤的復(fù)發(fā)、局部環(huán)形浸潤和(或)廣泛的腹腔轉(zhuǎn)移。發(fā)生惡性腸梗阻后，處理起來非常困難，是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降甚至病死的主要原因。惡性腸梗阻發(fā)生后，常常導(dǎo)致抗腫瘤治療中斷，病情快速發(fā)展，給患者軀體、精神和心理上帶來巨大痛苦。 惡性腸梗阻的治療方法主要包括：禁食、胃腸減壓、止痛、止吐、糾正水電解質(zhì)與酸堿失衡、靜脈營養(yǎng)支持治療。還有個(gè)很重要的藥物，就是生長抑素類似物奧曲肽的應(yīng)用，該藥不僅可以抑制腸胃道激素的釋放和活性，減緩腸道運(yùn)動(dòng)，降低內(nèi)臟血流量。同時(shí)可以減少消化道內(nèi)容物，在細(xì)胞內(nèi)水平增加對(duì)水和電解質(zhì)的吸收。奧曲肽的使用，非常重要，能很大程度上減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。目前惡性腸梗阻的指南已經(jīng)推薦使用奧曲肽了，這個(gè)是與以前老的治療方案不一樣的。目前已經(jīng)有大量的研究證實(shí)了奧曲肽的治療作用。另外皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用，也可以緩解惡心、嘔吐等癥狀，但有感染，消化道潰瘍等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎重使用。以上治療方法的聯(lián)合治療，可能更有效的緩解梗阻癥狀，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。2020年09月13日9738
0
3
-
元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 鼻胃鏡輔助放置經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管 我們已有300余例成功經(jīng)驗(yàn)，主要適用于腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致的急性小腸或右半結(jié)腸梗阻；腫瘤晚期緩解癥狀，提高生活質(zhì)量的患者。主要禁用于絞窄性腸梗阻和腸系膜血栓形成等有血運(yùn)障礙者；食管狹窄癥、幽門或十二指腸狹窄癥；出血傾向；不能耐受內(nèi)鏡治療及小腸多段多處梗阻者。并發(fā)癥主要包括在插入過程中，導(dǎo)絲前端有可能造成食管、十二指腸的穿孔和損傷；以及由于出血、穿孔造成的腹腔內(nèi)感染；壓迫腸壁發(fā)生潰瘍；導(dǎo)管被食物殘?jiān)Ｗ杌蚰c內(nèi)容物黏稠，不能抽出；長時(shí)間放置可能會(huì)造成鼻黏膜潰瘍、喉頭水腫、吸入性肺炎等。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生主要與操作者的經(jīng)驗(yàn)和導(dǎo)管護(hù)理者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管由日本庫利艾特公司生產(chǎn)，全長3m，為硅膠導(dǎo)管，前端用含45%硫酸鋇的聚乙烯塑料導(dǎo)管，兩囊三腔，由外管（外徑4.5mm，內(nèi)徑3.5mm，吸引胃腸內(nèi)容物）、內(nèi)管（向頂端的氣囊內(nèi)部注水用）、氣囊三部分構(gòu)成，分別是前端導(dǎo)向頭（前導(dǎo)子）、氣囊、側(cè)孔、導(dǎo)管部、尾部氣囊、活門、補(bǔ)氣口、吸引口等，導(dǎo)絲長3.5m。國內(nèi)許多醫(yī)院受條件的影響，采用單純胃鏡輔助或單純X光下放置經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管，但失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率較高，我們認(rèn)為兩者結(jié)合是最優(yōu)的放置方式，導(dǎo)管更容易通過幽門，部分病例甚至可直接插入Treitz韌帶附近，節(jié)省了操作時(shí)間，提高了安全性。我們的放置方法采用鼻胃鏡輔助及X線下動(dòng)態(tài)觀察相結(jié)合的方法置管，將親水性腸梗阻導(dǎo)絲隨鼻胃鏡送入十二指腸水平段，部分病例可直接送過Treitz韌帶附近；保持導(dǎo)絲深度，撤出鼻胃鏡；將經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管內(nèi)腔加滿滅菌蒸餾水，沿導(dǎo)絲經(jīng)鼻插入腸梗阻導(dǎo)管，在X線動(dòng)態(tài)觀察下將導(dǎo)絲越過Treitz韌帶，循導(dǎo)絲推送導(dǎo)管至空腸，導(dǎo)管在導(dǎo)絲的配合下，向小腸遠(yuǎn)端推進(jìn)，必要時(shí)注入造影劑了解擴(kuò)張的小腸腸管形態(tài)，直至導(dǎo)管不能深入，用5ml滅菌蒸餾水充盈前端氣囊，退出導(dǎo)絲，將導(dǎo)管再向胃腔適度送入后接負(fù)壓吸引。成功率達(dá)到99%，腸梗阻導(dǎo)管平均置入深度198cm。作者曾將68例急性粘連性小腸梗阻患者隨機(jī)分為治療組（n＝34）及對(duì)照組（n＝34），研究發(fā)現(xiàn)治療組放置腸梗阻導(dǎo)管后腹痛腹脹癥狀緩解時(shí)間明顯早于對(duì)照組（P＜0.05）；減壓早期（前2日）治療組每日消化液引流量明顯多于對(duì)照組（P＜0.05），入院后48小時(shí)腹圍減少程度治療組明顯好于對(duì)照組（P＜0.05）。同時(shí)小腸腸道深部減壓還能改善小腸腸壁血液循環(huán)，減少腸壁水腫，使某些因腸壁腫脹而繼發(fā)的完全性梗阻得以緩解，也可以使某些扭曲不重的腸襻得以復(fù)位，解除梗阻。3．結(jié)腸鏡下放置經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管 主要適用于左半結(jié)腸以下或低位直腸梗阻減壓；為一期手術(shù)做準(zhǔn)備；晚期腫瘤患者改善生活質(zhì)量。并發(fā)癥主要包括置管失敗、腸道穿孔、局部出血、導(dǎo)管堵塞、腸梗阻導(dǎo)管脫落等。經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管是由日本CREATE公司生產(chǎn)，包括導(dǎo)絲、引導(dǎo)導(dǎo)管、擴(kuò)張?zhí)綏l、導(dǎo)管、“Y”形接頭。放置方法為結(jié)腸鏡結(jié)合X線透視下放置經(jīng)肛門型腸梗阻導(dǎo)管。結(jié)腸鏡首先找到結(jié)腸腫瘤梗阻部位，在X線透視下經(jīng)腸鏡活檢孔插入引導(dǎo)導(dǎo)管，注入38%泛影葡胺，確認(rèn)狹窄部位、程度、長度，經(jīng)引導(dǎo)導(dǎo)管插入導(dǎo)絲，在X線監(jiān)測(cè)下由導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管通過狹窄段，保留引導(dǎo)導(dǎo)管及導(dǎo)絲撤鏡。在透視下循引導(dǎo)導(dǎo)管插入外徑為26F的狹窄部擴(kuò)張導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄部位，退擴(kuò)張導(dǎo)管，循引導(dǎo)管插入頭端帶球囊的外徑為22F的腸梗阻導(dǎo)管。X線透視下見球囊通過狹窄段后，打開前氣囊、固定導(dǎo)管。導(dǎo)管末端接負(fù)壓吸引；由于腸道糞便容易堵塞導(dǎo)管你，每日用生理鹽水多次經(jīng)導(dǎo)管行結(jié)腸灌洗。作者曾將30例結(jié)腸脾曲以下腫瘤致腸梗阻的急癥病例隨機(jī)分為治療組（n＝15）和對(duì)照組（n＝15），治療組置入經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管行近端結(jié)腸腸管減壓、灌洗等保守治療后腸梗阻緩解，并按照常規(guī)方法行術(shù)前腸道準(zhǔn)備、一期切除吻合術(shù)；對(duì)照組行術(shù)中切除闌尾并經(jīng)闌尾殘端順行全結(jié)腸灌洗后行Ⅰ期腫瘤切除吻合術(shù)。結(jié)果術(shù)后吻合口瘺率治療組（9.1%，1/11）優(yōu)于對(duì)照組（33.3%，4/12），差異性明顯（P＜0.05）；腹腔感染率治療組（9.1%，1/11）優(yōu)于對(duì)照組（25%，3/12），差異性明顯（P＜0.05）；死亡率治療組（0%，0/11）優(yōu)于對(duì)照組（8.3%，1/12），差異性明顯（P＜0.05）。但治療組中一例放置導(dǎo)管失敗，主要是由于腫瘤晚期，導(dǎo)絲不能通過狹窄段腸腔；一例結(jié)腸穿孔，主要是由于強(qiáng)行放置導(dǎo)絲，造成醫(yī)源性腸道損傷，從而急癥手術(shù)造瘺，以上病例均退出治療組。因此，經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管放置成功率與操作者的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系。值得注意的是放置經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管成功后，治療組中兩例腸梗阻導(dǎo)管脫落，分析原因主要是向氣囊內(nèi)注射空氣，氣體慢慢泄掉，再次放置導(dǎo)管，改用蒸餾水，未再發(fā)生導(dǎo)管脫落。4．腸造口術(shù) 目前仍是解除低位腸梗阻的重要手段，由于多數(shù)患者還要接受腹部二次手術(shù)，增加患者痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，因此在省市級(jí)中心醫(yī)院已很少采用，多為基層醫(yī)院使用。主要試用于內(nèi)鏡治療失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者（如腸穿孔、出血），惡性腫瘤晚期腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者等。5．腹腔積液穿刺置管引流 大部分腫瘤晚期的患者都合并腹腔積液，有些患者腹脹是由于腸梗阻合并大量腹腔積液造成的，單純腸道減壓不能緩解腹脹，對(duì)于這部分患者適時(shí)的抽腹腔積液可減輕腹脹。6．經(jīng)腹壁小腸穿刺置管引流 對(duì)于一些晚期腫瘤導(dǎo)致小腸多段多處梗阻的患者，預(yù)期生存時(shí)間1個(gè)月以內(nèi)而腹脹嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者，經(jīng)患者及家屬同意可采取這種“極端”治療手段，需在B超或CT協(xié)助定位下完成，但治療風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多，療效不肯定。7.有50%患者經(jīng)過腸梗阻導(dǎo)管減壓，靜脈營養(yǎng)支持，調(diào)整全身狀態(tài)后，可以滿足腹腔鏡下減瘤手術(shù)，短路手術(shù)等，大大改善了腫瘤性腸梗阻患者的生存期，術(shù)后給予中藥治療調(diào)理全身狀態(tài)，效果可靠。南開醫(yī)院胃腸外科二給腫瘤性腸梗阻患者及家屬帶來了新的希望。2020年09月02日2379
1
2
-
元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 一、西醫(yī)治療（一）非手術(shù)治療 術(shù)后早期腸梗阻90%以上為粘連性腸梗阻，而由腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝和膿腫壓迫所致者不足10%，因此，術(shù)后早期炎性腸梗阻應(yīng)以非手術(shù)治療為主。腹部手術(shù)后都會(huì)發(fā)生不同程度的腹腔內(nèi)粘連，而腹腔內(nèi)粘連有其發(fā)生、發(fā)展、吸收、部分以至完全消退的過程。故術(shù)后早期粘連性腸梗阻的患者中必然有一部分隨粘連的消退而自愈。如果對(duì)此無明確認(rèn)識(shí)，一味強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)治療，勢(shì)必造成大量不必要的手術(shù)。EPISBO的出現(xiàn)表明腸粘連及炎癥正處于較嚴(yán)重的階段，此時(shí)手術(shù)難度很大，不僅難以確定梗阻部位，手術(shù)時(shí)易導(dǎo)致腸管損傷、手術(shù)范圍擴(kuò)大，造成術(shù)后出血、感染、腸瘺等并發(fā)癥，甚至再次發(fā)生腸梗阻，反而加重病情、延長病程。EPISBO治療方法主要是腸外營養(yǎng)，同時(shí)輔助生長抑素，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素，在腸蠕動(dòng)恢復(fù)階段還可應(yīng)用腸動(dòng)力藥以促進(jìn)梗阻腸道運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。以禁食、全胃腸外營養(yǎng)支持為重點(diǎn)的保守治療是非手術(shù)治療的精髓。1.胃腸減壓 傳統(tǒng)的胃腸減壓是治療腸梗阻的主要措施之一，以往甚至現(xiàn)在都在采用鼻胃管減壓，導(dǎo)管插入位置調(diào)整合適后，先將胃內(nèi)容物抽空再持續(xù)低負(fù)壓吸引。抽出的胃液應(yīng)觀察其性質(zhì)，以幫助鑒別有無絞窄與梗阻部位的高低。胃腸減壓的目的是減輕胃腸道潴留的氣體、液體，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，減少腸壁水腫，使某些原有部分梗阻的腸襻因腸壁腫脹而致的完全性梗阻得以緩解，也可使某些扭曲不重的腸襻得以復(fù)位，緩解癥狀。胃腸減壓還可以減輕腹內(nèi)壓，改善因膈肌抬高而導(dǎo)致的呼吸與循環(huán)障礙。2.腸梗阻導(dǎo)管使用 近年來，隨著醫(yī)療條件的改善，醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，腸梗阻導(dǎo)管的應(yīng)用得以推廣。尤其是在病因不清的腸梗阻患者，可以起到明確梗阻部位作用。使用鼻胃鏡將親水導(dǎo)絲送入十二指腸或通過屈氏韌帶進(jìn)入空腸上段，導(dǎo)絲與導(dǎo)管配合，將導(dǎo)管送入小腸遠(yuǎn)端，起到充分減壓小腸的目的。緩解癥狀，將急癥手術(shù)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，為術(shù)前準(zhǔn)備節(jié)省了時(shí)間。3.支持治療 患者血漿、組織間液、消化液等丟失，水、電解質(zhì)、酸堿失調(diào)嚴(yán)重，有效循環(huán)血量減少，既要補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)，糾正酸堿失衡，還要有效預(yù)防休克出現(xiàn)。必要時(shí)需要補(bǔ)充全血或血漿。治療過程中以腸外營養(yǎng)為主，在實(shí)施腸外營養(yǎng)時(shí)，采用配置“全合一”腸外營養(yǎng)液的方法，適當(dāng)輸注白蛋白以提高膠體滲透壓及利尿，能夠減輕腸壁水腫，使腸道功能得以盡早恢復(fù)。當(dāng)需要使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時(shí)，應(yīng)在開始腸內(nèi)營養(yǎng)前先經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管予5%葡萄糖溶液500ml靜脈滴注，如無腹部不適，即換以腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，采取從小劑量、低濃度、勻速輸注的方式進(jìn)行輸注，直至接受全量腸內(nèi)營養(yǎng)治療。4.對(duì)癥治療 根據(jù)患者表現(xiàn)，可酌情使用解痙鎮(zhèn)痛劑，以緩解患者癥狀。5.抗感染治療 當(dāng)術(shù)后早期炎性腸梗阻合并感染應(yīng)選擇廣譜抗生素控制感染，對(duì)降低患者的病死率和減少并發(fā)癥都有十分重要的意義。6.抑制胃腸道消化腺分泌治療 生長抑素可全面抑制胃腸、胰腺及膽汁分泌，增加腸管吸收，減輕腸管擴(kuò)張、炎癥、壞死，促進(jìn)腸管再通，因此可應(yīng)用于腸梗阻的治療。生長抑素能夠抑制消化液的分泌，減輕腸管擴(kuò)張，對(duì)治療術(shù)后早期炎性腸梗阻有明顯作用。同時(shí)有利于腸壁血液循環(huán)恢復(fù)，加速炎癥吸收，促進(jìn)腸壁水腫消退。奧曲肽與生長抑素有類似作用，已證實(shí)可減少90%的消化液分泌，其治療效果切實(shí)有效。7.激素治療 腎上腺皮質(zhì)激素，可有效地減輕腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)，減少腸壁的炎性滲出。在EPISBO治療中，使用地塞米松磷酸鈉注射液10mg靜脈滴注，連用3日，如癥狀不緩解，可連用5～7日后逐漸停藥，其療效被證實(shí)是確切。8.泛影葡胺協(xié)助治療 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用76%泛影葡胺治療。76%泛影葡胺為無色至淡黃色的澄明液體，常用于消化道造影，屬于水溶性的高滲性液體，在腸道中的滲透壓為1900mmol/L，為細(xì)胞外液滲透壓的6倍。注入消化道后，可將細(xì)胞外液包括組織間液吸引入腸腔，稀釋和增加了腸內(nèi)容物，致梗阻近端小腸擴(kuò)張，刺激小腸蠕動(dòng)，使小腸梗阻段的梯度壓增加，這樣稀釋的腸腔內(nèi)容物較容易通過狹窄段，同時(shí)還可減輕腸壁水腫，有利于腸道功能更快的恢復(fù)。（二）手術(shù)治療 EPISBO可以說是手術(shù)禁忌證。手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)殘留炎癥、腹腔滲出液引起纖維素性腸管粘連，甚至粘連成團(tuán)，呈腦回狀或板塊狀，影響腸管的正常蠕動(dòng)，此時(shí)腸管的粘連及炎癥、水腫正處于較嚴(yán)重的階段，手術(shù)極為困難，往往無法剝離，被迫關(guān)腹，若強(qiáng)行剝離，術(shù)后易出血、感染，并有分破腸壁導(dǎo)致多發(fā)性腸瘺的危險(xiǎn)，且因腸管漿膜廣泛損傷，可進(jìn)一步加重二次術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生。治療上多數(shù)學(xué)者主張保守治療。在有效的治療措施下，這種粘連容易吸收，采用非手術(shù)治療療效滿意。但是非手術(shù)治療過程中如出現(xiàn)以下情況，應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療：①非手術(shù)治療2周以上，腸梗阻癥狀無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)進(jìn)行性加劇，甚至出現(xiàn)腸絞窄征象，應(yīng)中轉(zhuǎn)行手術(shù)治療；②腹脹、腹痛進(jìn)行性加重，出現(xiàn)明顯腹膜炎體征，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)上升者。而手術(shù)治療應(yīng)盡量簡(jiǎn)單，以解除梗阻為原則。二、中醫(yī)治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“六腑以通為用，以降為順”。腸梗阻屬于“氣滯”、“腸結(jié)”范疇，是由外邪阻閉，瘀血內(nèi)停，腸腑氣機(jī)阻滯，升降失調(diào)，腑氣郁結(jié)，不通則痛，且郁久化熱，屬“里實(shí)熱癥”?；颊咴?dú)鉃槭中g(shù)所傷，臟腑氣機(jī)受損，瘀血敗精留滯腹腔，加之余毒未清，濕熱內(nèi)生，諸邪阻于中焦，腸腑氣機(jī)升降失調(diào)，脾氣不升，胃氣不降，糟粕滯留，表現(xiàn)為溫?zé)崽N(yùn)結(jié)，氣滯血瘀之癥。治療原則應(yīng)以瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)為主。（一）中藥口服、胃管注入及灌腸1.復(fù)方大承氣湯 方劑組成：大黃15g（后下）、芒硝6g（沖服）、厚樸10g、枳實(shí)10g、炒萊菔子30g、桃仁10g、赤芍10g等。方中生大黃味苦性寒，長于瀉下攻積，能蕩滌腸胃；芒硝咸寒瀉熱，助大便清熱通便；枳實(shí)味苦微寒，行氣導(dǎo)滯除痞，與厚樸同用增強(qiáng)行氣降氣除脹之功；木香、佛手理氣散結(jié)；萊菔子味苦性甘平，消食化滯；桃仁味苦性甘平；赤芍味苦性微寒，與川芎同用行氣活血化瘀，潤腸通便。大承氣湯能加強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)功能，增加腸道血流量，控制感染，具有抑菌、抗炎作用?；钛袣馑幬锟梢詳U(kuò)張血管，改善腸壁血管通透性，加速血流，改善腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)腸壁組織新陳代謝，減輕腸管炎性滲出，促進(jìn)腸管炎癥水腫吸收。綜觀全方，具有行氣消脹、活血止痛、通里攻下、清熱解毒之功效。臨床實(shí)踐證明，經(jīng)胃管注入中藥及保留灌腸可使藥物迅速被腸黏膜吸收，持續(xù)胃腸減壓可以減輕腸腔膨脹，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少炎性介質(zhì)分泌，減少術(shù)后腹腔感染。2.清腸湯 方劑組成：大黃10g、枳實(shí)12g、厚樸12g、萊菔子12g、木香10g、桃仁15g、紅花12g、金銀花15g、赤芍12g、蒲公英25g、黨參30g、白術(shù)12g、茯苓12g、甘草6g。清腸湯由大承氣湯和四君子湯加減而成，其中大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃，可改善微循環(huán)、抑酶、抑菌、導(dǎo)瀉、解除括約肌痙攣，抑制巨噬細(xì)胞過度激活及中性粒細(xì)胞浸潤，減少炎癥細(xì)胞因子及自由基的釋放，使胃腸平滑肌電活動(dòng)明顯增強(qiáng)，血漿胃動(dòng)素水平顯著增高；枳實(shí)破氣止痛、消痞散結(jié)，對(duì)小腸推進(jìn)功能也有促進(jìn)作用；厚樸寬腸理氣、降逆平喘，有較強(qiáng)的抗菌作用并能增強(qiáng)胃腸動(dòng)力；炒萊菔子消食化痰、降氣平喘，有促進(jìn)胃腸動(dòng)力作用；木香行氣止痛、健中消食，腸動(dòng)力有雙向調(diào)節(jié)作用；桃仁、赤芍活血化瘀、散瘀止痛，能夠促進(jìn)腸壁血液供應(yīng)，和大黃配伍尚能有效促進(jìn)腸壁炎癥吸收和水腫消退；金銀花、蒲公英清熱解毒，可加快腸道傳輸，但對(duì)胃動(dòng)力無明顯影響。黨參補(bǔ)中益氣，茯苓、白術(shù)健脾燥濕，甘草補(bǔ)脾益氣生津、和中緩急，共同構(gòu)成四君子湯。該方可改善術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫功能，降低腸黏膜通透性，對(duì)腸黏膜屏障功能有明顯的保護(hù)作用。諸藥合用能改善腸管的血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管的通透性，減輕腸壁水腫，減輕炎癥，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。3.提壺揭蓋法中藥 方劑組成：桔梗10g、杏仁10g、前胡10g、芒硝10g（沖服）、枳實(shí)10g、厚樸10g、生地黃10g、桃仁10g、升麻6g、麻黃6g、紫菀10g、桑白皮10g、木香10g、赤芍10g、生大黃15g（后下）、炒萊菔子30g、黃芪20g。提壺揭蓋法中藥方中麻黃、桔梗、杏仁、紫菀、升麻、前胡、桑白皮宣肺提蓋而助肅降，宣導(dǎo)大腸；大承氣湯中生大黃、芒硝，泄熱通便滌蕩腸胃；枳實(shí)、厚樸消痞除滿，行氣散結(jié)；木香、炒萊菔子、桃仁、赤芍，行氣導(dǎo)滯活血化瘀，皆可助方中諸藥蕩滌積滯，其中赤芍可改善腸壁血液循環(huán)，增強(qiáng)腸動(dòng)力；生地黃、黃芪益氣養(yǎng)陰活血有改善腸壁水腫之功效，諸藥合用共奏宣肺通下，行氣活血之功。現(xiàn)代藥理研究表明麻黃、桔梗、桑白皮具有抗炎作用，杏仁及桃仁均具有潤腸通便、抗炎鎮(zhèn)痛作用。大承氣湯可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，有效改善腹腔內(nèi)血運(yùn)和腸壁的血液循環(huán)，減輕腸壁水腫，促進(jìn)壞死組織吸收兼具抗菌抗炎作用。其中厚樸的有效成分為厚樸酚，有顯著抑制胃酸分泌和抗?jié)冏饔茫€具有抗菌、鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)、肌肉松弛等功用，大黃可增強(qiáng)腸推動(dòng)性運(yùn)動(dòng)，使腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，加速腸道的病原體毒素和多種有毒物質(zhì)的排出。木香能調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，有抗消化性潰瘍，抗炎作用，萊菔子具有抗菌、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用。（二）電針及針灸治療 取穴：足三里、上巨虛、太沖、公孫、懸鐘。操作：囑患者仰臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒后，取長40mm毫針，直刺，行平補(bǔ)平瀉法得氣后，留針30分鐘，每日1次?；蛘咴谧闳?、上巨虛穴接電針儀，采用連續(xù)波電刺激，頻率20Hz，強(qiáng)度以患者雙下肢明顯抖動(dòng)、無疼痛感為度。每日1次，每次30分鐘。這5個(gè)穴對(duì)胃腸腑作用獨(dú)特，足三里，足陽明胃經(jīng)合穴，健脾益胃，是治療脾胃病的主要穴位，“邪在脾胃……皆調(diào)于足三里”，上巨虛，手陽明大腸下合穴，可通調(diào)腸腑；公孫，八脈交會(huì)之一，“公孫沖脈胃心胸”，主治腹脹、食不化，鼓脹，腸鳴；懸鐘“治心腹脹滿，胃中熱不嗜食”（《銅人》）；太沖，疏肝和胃，治胸脅支滿。諸穴共奏疏肝健脾、除痞泄?jié)M、通腑降逆、消積導(dǎo)滯的功效。同時(shí)針刺治療采用局部治療和循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴的方法，可以疏通經(jīng)絡(luò)、通利腸腑為主，結(jié)合強(qiáng)刺激以攻積導(dǎo)滯、活血化瘀，合用穴位注射以刺激胃腸蠕動(dòng)，松解粘連，改善局部血液循環(huán)，減輕局部腫脹，緩解腸痙攣，調(diào)節(jié)胃腸功能。近年的研究證明，在穴位作用的基礎(chǔ)上，直流電刺激可有效地提高針刺的生理效應(yīng)，增強(qiáng)針刺作用的神經(jīng)生化反應(yīng)。針對(duì)消化道的作用，電針可以通過迷走神經(jīng)沖動(dòng)，影響胃腸道多種遞質(zhì)途徑，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，抑制胃酸分泌，增加消化道血流，保護(hù)腸壁上皮纖毛細(xì)胞。電針對(duì)EPISBO的影響是積極的、多層面的，療效可靠，也是電針在臨床中的重要應(yīng)用。（三）中藥外敷 中藥大黃100g，用米醋100g調(diào)成糊狀，持續(xù)外敷于前腹壁（上至肋弓，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線），24小時(shí)更換。切口使用護(hù)皮膜保護(hù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹壁皮膚紅腫時(shí)，間斷停用大黃，但每日治療時(shí)間不低于16小時(shí)。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“六腑以通為用，以降為順”。腸梗阻屬于“氣滯”、“腸結(jié)”范疇，是由外邪阻閉，瘀血內(nèi)停，腸腑氣機(jī)阻滯，升降失調(diào)，腑氣郁結(jié)，不通則痛，且郁久化熱，屬“里實(shí)熱癥”。中藥大黃瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、改善胃腸黏膜血流灌注、保護(hù)胃腸黏膜、抑制細(xì)菌易位等作用。采用外敷大黃結(jié)合基本治療，梗阻緩解時(shí)間可以縮短，大大縮短患者治療時(shí)間，顯示出中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的優(yōu)勢(shì)。2020年09月02日2244
2
2
-
元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 復(fù)雜性腸梗阻的治療復(fù)雜性腸梗阻是一類因?yàn)樵l(fā)病復(fù)雜而導(dǎo)致腹腔粘連嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻，與一般的粘連性腸梗阻不同，常規(guī)的非手術(shù)或手術(shù)治療效果很差（近期失敗或遠(yuǎn)期反復(fù)發(fā)作）。而且急癥病例術(shù)后常伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，根據(jù)天津市南開醫(yī)院的早期臨床研究，治療復(fù)雜性腸梗阻的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)28.6%，死亡率達(dá)5.7%，屬于腹部危急重癥疾病。經(jīng)過20多年的不懈努力，我們逐步摸索出適合于復(fù)雜性腸梗阻的一套治療方案，命名為“復(fù)雜性腸梗阻中西醫(yī)結(jié)合三階段治療方案”，解決了復(fù)雜性腸梗阻的治療難題。復(fù)雜性腸梗阻中西醫(yī)結(jié)合三階段治療方案包括非手術(shù)治療、手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)三個(gè)階段。一、第一階段復(fù)雜性腸梗阻患者就診后，首先采用非手術(shù)治療，可使絕大部分病例得到緩解，為下一步的診斷和治療創(chuàng)造條件。如非手術(shù)治療失敗，則按照損傷控制理論，通過盡量小的手術(shù)（如腸造瘺減壓）緩解急癥狀態(tài)。（一）常規(guī)治療 主要原則服從普外診療常規(guī)，但應(yīng)關(guān)注下列幾個(gè)方面。1.有效的胃腸減壓 所有的患者先用普通胃管行常規(guī)的胃腸減壓，如果減壓效果不明顯，立即更換為經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管減壓，具體的操作方法詳見相關(guān)章節(jié)。減壓的目的是通過吸出胃腸道內(nèi)潴留的氣體和液體，以減輕腹脹降低腸腔內(nèi)壓力、減少腸腔的細(xì)菌和毒素的吸收；同時(shí)有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，減少腸壁水腫，使一些原是部分梗阻因腸壁腫脹而導(dǎo)致完全性腸梗阻得以緩解。由于導(dǎo)管先端帶有氣囊，可借助于腸蠕動(dòng)到達(dá)梗阻部位，對(duì)梗阻的近端腸管直接實(shí)施減壓。對(duì)咽下的空氣以及腸道內(nèi)異常發(fā)酵產(chǎn)生的氣體以及因通行障礙導(dǎo)致分泌亢進(jìn)產(chǎn)生的腸液進(jìn)行直接的吸引，能有效地降低梗阻近端腸管內(nèi)壓力。根據(jù)我們觀察，腸梗阻導(dǎo)管放置過程中，即可引流出500～2000ml液體；放置3日之內(nèi)，通常引流量可達(dá)到5000～12 000ml，患者腹圍明顯縮小，腹脹明顯減輕，急癥狀態(tài)隨之緩解。待導(dǎo)管放置2日后，可讓患者正常飲水，以稀釋腸內(nèi)容物，利于導(dǎo)管引流，防止導(dǎo)管堵塞。2.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 是極為重要的基礎(chǔ)治療措施。最常用的是靜脈輸液葡萄糖等滲鹽水。如梗阻已存在數(shù)日，則需補(bǔ)鉀，在高位小腸梗阻以及嘔吐頻繁的患者尤為重要。補(bǔ)充液體的總量和種類須根據(jù)嘔吐情況、脫水類型、血液濃縮程度、尿排出量和比重，并結(jié)合血清鉀、鈉、氯和二氧化碳結(jié)合力監(jiān)測(cè)結(jié)果而定。由于患者多伴有嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致有效血容量的不足。以往的經(jīng)驗(yàn)提示，大多數(shù)臨床醫(yī)師在行靜脈支持時(shí)多采用晶體液為主的治療方案，膠體液的輸入量往往偏少。患者臨床表現(xiàn)為血壓偏低、脈搏偏快偏弱和中心靜脈壓（CVP）偏低，而且很容易出現(xiàn)休克傾向，所以因盡快輸入血漿、白蛋白和全血，以補(bǔ)充血容量和補(bǔ)償喪失至腸腔或腹腔內(nèi)的含有蛋白的液體。病情危重時(shí)，可快速輸入聚明膠肽等血漿代用品。鎖骨下靜脈導(dǎo)管的安置是十分必要的，它保證了CVP的及時(shí)檢測(cè)，也可作為病情危重時(shí)快速靜脈支持的有效通道。經(jīng)驗(yàn)表明：如果CVP保持在6cmH2O以上、尿量維持在每日1000ml左右，則靜脈支持的量和質(zhì)均可滿足實(shí)際需要；如果CVP＜3cmH2O，則提示有效血容量明顯不足；如果CVP≤1cmH2O，則提示有效血容量嚴(yán)重不足，隨時(shí)可能進(jìn)入休克狀態(tài)。3.防治感染和毒血癥 腸梗阻后，由于腸壁循環(huán)障礙，腸黏膜屏障功能受到損傷而導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位。腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素亦可直接穿透腸壁直達(dá)腹腔而產(chǎn)生感染和中毒。腸梗阻因腹脹而致膈肌升高對(duì)肺部氣體交換和分泌物的排出有影響，容易發(fā)生肺感染。故應(yīng)給予抗生素藥物來防治感染和減毒，臨床常選用廣譜抗生素如廣譜頭孢菌素或氨基糖苷類抗生素等，以及抗厭氧菌的甲硝唑等。中藥對(duì)抗感染減毒也有較好療效。4.利用腸梗阻導(dǎo)管行全消化道造影 腸梗阻導(dǎo)管在完成其減壓使命的同時(shí)，經(jīng)過充分減壓后，應(yīng)擇期利用導(dǎo)管行全消化道造影。向?qū)Ч芎髿饽易⑷肟諝?，使其膨脹至與腸管內(nèi)徑相仿時(shí)，經(jīng)減壓口注入76%泛影葡胺。由于后氣囊膨脹，阻止造影劑的回流，致使造影劑只能向腸管遠(yuǎn)端運(yùn)行。而且造影劑此時(shí)被稀釋較少，濃度較高，能夠比較清晰的對(duì)腸管的形態(tài)、蠕動(dòng)及腸腔的變化情況進(jìn)行觀察，對(duì)梗阻的部位、程度、性質(zhì)可以有較清晰的認(rèn)識(shí)，有利提高術(shù)前診斷水平。泛影葡胺的高滲性有利于腸壁水腫的減輕，常常在造影24小時(shí)內(nèi)，患者即可出現(xiàn)稀水樣便。說明腸道處于一種通的狀態(tài)，此時(shí)可以放心的經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)及中藥治療。（二）中藥治療 中醫(yī)認(rèn)為腸腑阻結(jié)是腸梗阻的主要病機(jī)。腸腑氣機(jī)痞塞，腸道不通，氣阻于中。臨床上根據(jù)局部的病理改變將其分為三期（或三型）：痞結(jié)期、瘀結(jié)期和疽結(jié)期。CIO的中醫(yī)辨證以痞結(jié)期為主，以瘀結(jié)期為輔。在有效的胃腸減壓進(jìn)行3～7日后，梗阻癥狀已完全緩解后，可酌情經(jīng)胃管或腸梗阻導(dǎo)管少量、多次注入中藥湯劑。經(jīng)過近半個(gè)世紀(jì)的臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)以大承氣湯為核心的一組方劑，已成為中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻的重要手段。由大承氣湯衍生出的3個(gè)常用類方，分別適用于不同情況的腸梗阻。1.腸粘連松解湯 厚樸10g、木香10g、烏藥10g、炒萊菔子15g、桃仁10g、赤芍10g、芒硝10g（沖）、大黃10g。本方以理氣藥為主，兼顧活血化瘀，通里消脹，適用于輕型粘連性或不全性腸梗阻。2.復(fù)方大承氣湯 大黃15g（后下）、厚樸10g、枳實(shí)10g、芒硝10g（沖）、炒萊菔子30g、赤芍10g、桃仁10g。本方主要作用為瀉熱通下，行氣祛瘀。為天津市南開醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)方，用于腹脹重，腹痛嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻或麻痹性腸梗阻，以期迅速攻下成功。此方流傳較廣，均認(rèn)為是合理的下法方劑。3.甘遂通結(jié)湯 甘遂末1g、桃仁10g、赤芍10g、牛膝10g、厚樸10g、大黃15g、木香10g。本方主要作用是行氣祛瘀，逐水通下，適用于腸腔積液較多的急性腸梗阻，而且周身情況較好者。經(jīng)有效的胃腸減壓后，將中藥水煎200ml，分2次胃管/腸梗阻導(dǎo)管注入，閉管2小時(shí)。配合液體石蠟胃注、針刺足三里穴，肥皂水洗腸等。通過上述方法，可使90%以上患者病情得到緩解，將急癥手術(shù)轉(zhuǎn)化為擇期或限期手術(shù)，同時(shí)為進(jìn)一步明確診斷和治療創(chuàng)造了條件。（三）針刺療法 針刺療法以體針和電針為主，主要取穴方法如下。1.腹痛 選取中脘、天樞、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、大橫、腹結(jié)、大腸俞、脾俞、次髎。2.嘔吐 選取上脘、中脘、下脘、足三里、曲池、內(nèi)關(guān)透外關(guān)。3.電針 取上述體針穴位2對(duì)（如雙天樞、足三里）腹部穴位為陰極，下肢穴位為陽極。方法：進(jìn)針得氣后，接電針，調(diào)好頻率，強(qiáng)度以能耐受為度，留針20～30分鐘，如癥狀不緩解，可隔2～3小時(shí)，再針1次。（四）早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療 對(duì)于復(fù)雜性腸梗阻患者，經(jīng)保守治療后，由于梗阻尚未解除或仍存在不全性腸梗阻，因此尚不能正常飲食。傳統(tǒng)流質(zhì)飲食不能滿足患者機(jī)體對(duì)熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素的需求。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑容易消化和吸收，能夠保持腸道清潔，在提供每日能量和營養(yǎng)素的同時(shí)，不會(huì)造成腸道的污染。因此為了盡快改善腸功能狀態(tài)，應(yīng)早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。早期給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)，可以明顯增加腸道血循環(huán)量，促進(jìn)蠕動(dòng)。并且可以維持sIgA的產(chǎn)生，減少腸道菌群的移位。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)的底物通過神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制促進(jìn)膽囊收縮素-促胰酶素等激素的分泌，改善膽道的引流，盡早恢復(fù)肝腸循環(huán)，從而有利于消化道功能的早期恢復(fù)。患者一旦出現(xiàn)排氣，即可經(jīng)胃管或腸梗阻導(dǎo)管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如瑞素等。開始每日滴入200ml左右，有條件時(shí)可采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵慢速注入，以后酌情增加每日注入量。瑞素中蛋白質(zhì)、糖類和脂肪分別占15%、50%和30%，含中鏈脂肪酸，能直接被小腸黏膜吸收，更快供能。其不含膳食纖維，更可以滿足無渣的飲食要求。另外，它采用完全營養(yǎng)配方，能夠提供足夠的能量和蛋白質(zhì)，改善營養(yǎng)狀況，增加患者手術(shù)的耐受性。尤為重要的是，瑞素中含有谷氨酰胺，可以防止腸黏膜萎縮與腸道細(xì)菌的移位，保護(hù)腸道屏障。通過第一階段的治療，可以使大部分病例的病情得到緩解，將急癥手術(shù)轉(zhuǎn)化為擇期或限期手術(shù)，同時(shí)為進(jìn)一步明確診斷和治療方案創(chuàng)造了條件。二、第二階段CIO患者術(shù)后主要問題是復(fù)發(fā)率較高，原則上應(yīng)采用小腸內(nèi)置管排列術(shù)（intestinal intutation placation，IIP），又稱為改良的White手術(shù)，我們簡(jiǎn)稱為小腸排列術(shù)。其原理是通過在小腸內(nèi)放置導(dǎo)管進(jìn)而避免新的成角畸形、扭轉(zhuǎn)等。術(shù)后20～30日拔除導(dǎo)管，新的粘連已將腸管的位置固定，所以又稱之為“小腸內(nèi)固定術(shù)”。部分病例因腸粘連局限于腹腔某兩個(gè)象限，術(shù)后其他象限的小腸還又可能出現(xiàn)成角畸形、扭轉(zhuǎn)或內(nèi)疝，所以應(yīng)采用IIP＋小腸外固定術(shù)（Noble手術(shù)），保證全部小腸都得到有效固定，我們稱之為小腸雙排列術(shù)。腸排列術(shù)是在粘連性腸梗阻反復(fù)發(fā)生，無有效的治療手段時(shí)最后使用的一種治療手段，不是首選的手段，僅在復(fù)雜性腸梗阻的患者才宜施行。尤其是患者在經(jīng)歷了廣泛的腸管分離后，腸壁粗糙，腸漿膜層大量破損，預(yù)測(cè)粘連性腸梗阻將不可避免地發(fā)生，亦可行腸排列術(shù)。（一）手術(shù)前準(zhǔn)備小腸排列術(shù)治療CIO是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，因此要有充分的術(shù)前準(zhǔn)備。除了臨床腹部大手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備外，還應(yīng)特別注意以下幾個(gè)方面：1．一般狀況 患者術(shù)前生命體征平穩(wěn)，主要化驗(yàn)室指標(biāo)基本正常，尤其是營養(yǎng)和免疫方面指標(biāo)得到明顯改善。2．腸梗阻部位 經(jīng)過充分的影像學(xué)檢查，明確了梗阻的原因，符合CIO的診斷標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)明確了梗阻的部位，尤其關(guān)注腸道的多處梗阻（包括結(jié)腸梗阻）。3．腸梗阻原因 通過詳細(xì)詢問病史，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，基本可明確腸梗阻的發(fā)病原因。4．并發(fā)癥的估計(jì)和預(yù)處理（1）術(shù)中低血容量性休克：如果原發(fā)病（腹腔結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥、腹腔放化療等）會(huì)導(dǎo)致腹腔廣泛而致密粘連，術(shù)中可能因大量滲血而出現(xiàn)低血容量性休克。因此，手術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備好充足的血漿、白蛋白和全血，以備急用。（2）術(shù)中重要臟器損傷：結(jié)腸或膀胱損傷是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)前根據(jù)梗阻部位和原發(fā)病特點(diǎn)，做好回腸-結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合的相關(guān)準(zhǔn)備工作。（3）術(shù)后腸漏：于CIO的全身和局部條件較差，容易出現(xiàn)延期性腸漏（術(shù)后7～10日）。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行有效的營養(yǎng)支持和胃腸道減壓，同時(shí)盡量等待胃腸道功能完全恢復(fù)后再行手術(shù)治療。（4）術(shù)后腹腔持續(xù)滲血：部分病種因腸粘連致密而導(dǎo)致分離后的創(chuàng)面滲血情況嚴(yán)重。有時(shí)雖經(jīng)術(shù)中仔細(xì)止血處理，但仍會(huì)出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)滲血現(xiàn)象。因此，要做好行預(yù)防性腹腔造口術(shù)的相關(guān)準(zhǔn)備工作。預(yù)防性腹腔造口術(shù)的操作方法見相關(guān)章節(jié)。（二）小腸排列手術(shù)操作方法1．小腸順行排列術(shù) 該術(shù)式為小腸排列術(shù)的常用術(shù)式，主要適用于腸粘連以下腹部和盆腔為重的病例。在空腸近段10～15cm處造瘺或經(jīng)胃造瘺，置入內(nèi)支撐管，按順序由空腸至回盲部，通過回盲瓣進(jìn)入升結(jié)腸。將排列管前端氣囊充氣或注水充起，以防支撐管回縮。在空腸造瘺或胃造瘺處做荷包縫合，外加腸壁漿肌層間斷縫合成隧道包埋支撐管（圖14-2）。胃造瘺時(shí)因在導(dǎo)管穿出腹壁后，將胃壁與腹壁縫合固定?？漳c造瘺時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管經(jīng)橫結(jié)腸系膜穿出到上腹部，然后再從腹腔穿出，同時(shí)注意關(guān)閉橫結(jié)腸系膜孔周圍的所有間隙。順行法拔管時(shí)不易形成造口瘺，但有引起腸套疊之慮，臨床應(yīng)予注意。2．小腸逆行排列術(shù) 該術(shù)式主要適用于腸粘連以上腹部為重的病例。常規(guī)切除闌尾，經(jīng)其殘口造瘺逆行插入導(dǎo)管，經(jīng)回盲瓣進(jìn)入小腸，末端插至十二指腸水平段（圖14-3）。闌尾已被切除者，可直接行盲腸造瘺術(shù)。為防止小腸蠕動(dòng)的恢復(fù)而導(dǎo)致的導(dǎo)管近段移位，應(yīng)將導(dǎo)管前端的水囊注滿后放入十二指腸，同時(shí)用可吸收縫線將導(dǎo)管與腸壁固定。盲腸造口處應(yīng)與腹壁縫合固定。術(shù)后一周左右將水囊排空，以避免出現(xiàn)十二指腸梗阻。逆行排列可避免拔管時(shí)的腸套疊，但有拔管時(shí)形成盲腸瘺的可能。3．小腸雙排列術(shù) 該術(shù)式主要適用于腸粘連僅僅局限在上腹部或下腹部病例。在小腸內(nèi)置管排列術(shù)的基礎(chǔ)上，自Treitz韌帶或回盲部開始，每間隔20～25cm間斷縫合相鄰小腸漿肌層進(jìn)行外固定（圖14-4）。外固定時(shí)僅僅縫合漿膜層，盡量避免縫合全層，尤其不可縫扎導(dǎo)管。行腸外排列術(shù)使用的縫線材料：在縫合腸系膜時(shí)使用的是可吸收線。其目的是在小腸按術(shù)中要求完成“計(jì)劃的粘連”后，縫線已吸收，不致因縫合不當(dāng)引起永久的腸機(jī)械性腸梗阻。如使用的是較難吸收的絲線，其結(jié)果是一旦排列不當(dāng)，無法靠等待與非手術(shù)治療來消除手術(shù)后并發(fā)癥。絲線縫合在腸壁與腸壁間，如果腸道功能恢復(fù)而縫線仍固定在兩腸管之間，就可能引起腸漿層與腸壁全層的破裂，最終導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。三、第三階段CIO患者由于病史較長或近期手術(shù)打擊（有時(shí)近期接受2次手術(shù)治療），通常合并營養(yǎng)、免疫和腸功能障礙。復(fù)雜性腸梗阻由于致病因素作用時(shí)間較長、作用強(qiáng)度較大，ID的程度也更加嚴(yán)重。更為關(guān)鍵的是上述病理生理改變不會(huì)因?yàn)槭中g(shù)解除了腸梗阻而自行消失，并且在手術(shù)后繼續(xù)影響局部和全身，成為術(shù)后MODS發(fā)生或加重的主要因素。因此為促進(jìn)患者早日康復(fù)，必須結(jié)合患者情況給予綜合治療。（一）術(shù)后營養(yǎng)支持 CIO患者術(shù)前多合并有嚴(yán)重的營養(yǎng)障礙，主要是長期經(jīng)口進(jìn)食量不足、腸道吸收功能性減低、機(jī)體消耗增加和腸外營養(yǎng)支持不利等原因造成。因此，術(shù)后營養(yǎng)支持會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。1.腸外營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)支持（penteral nutrition，PN）由于術(shù)后早期胃腸功能尚未恢復(fù)，主要通過腸外營養(yǎng)給予機(jī)體補(bǔ)充各種營養(yǎng)素。常用途徑包括鎖骨下靜脈穿刺置管（CVC）、經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（PICC）、輸液港、靜脈切開置管等。根據(jù)每日監(jiān)測(cè)生命體征、CVP及尿量等指標(biāo)，計(jì)算每日輸液量及輸液種類，并補(bǔ)充相應(yīng)的膠體，如血漿、人血白蛋白、羥乙基淀粉等。2.腸內(nèi)營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteral nutrition，EN）有助于改善腸屏障功能，應(yīng)該盡早開始EN。只要胃腸道功能恢復(fù)，如術(shù)后已排氣排便，即可給予EN，減少PN支持，并過渡到完全EN。常用途徑包括鼻胃管、鼻腸管、術(shù)中胃或空腸造口等。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按氮源可分為氨基酸型、短肽型和整蛋白型等三類，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的順序?yàn)檎鞍字苿⒍屉念愔苿?、氨基酸制劑。建議以每日熱量需要（25～30kcal/kg）計(jì)算用量。起始輸注速度為20ml/h、500ml/d，根據(jù)患者情況逐漸增加，5～7日達(dá)到正常輸注量?；啬c和結(jié)腸均無術(shù)中破損修補(bǔ)和吻合口的患者，可從術(shù)后第二天接受上述EN治療。否則，EN治療的開始時(shí)間應(yīng)在8日以后酌情而定。術(shù)后10日以后，如果患者因胃癱等原因進(jìn)食困難，EN將成為主要的營養(yǎng)支持方式。（二）營養(yǎng)免疫治療 術(shù)后患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，易造成機(jī)體營養(yǎng)不良及非特異性免疫功能缺陷，術(shù)前的病理生理改變和手術(shù)的打擊加重了免疫功能損害。術(shù)后營養(yǎng)免疫治療可以上調(diào)損傷后機(jī)體免疫反應(yīng)、控制炎性反應(yīng)、改善氮平衡和蛋白質(zhì)合成。營養(yǎng)免疫制劑主要包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、中鏈三酰甘油、膳食纖維等。必要時(shí)可給予胸腺肽等免疫制劑。（三）中藥治療 CIO患者術(shù)后由于腸梗阻已被解除，ID的特點(diǎn)更為突出。臨床上治療ID的中醫(yī)藥方法很多，并獲得一定效果，其中以通里攻下法應(yīng)用的最為廣泛。但是，ID不一定都屬于“里實(shí)熱證”。1.中醫(yī)辨證 由于復(fù)雜性腸梗阻患者術(shù)前病程持續(xù)時(shí)間長，消耗嚴(yán)重，手術(shù)規(guī)模大，對(duì)機(jī)體打擊較大，根據(jù)中醫(yī)“大病必虛”、“久病必虛”的觀點(diǎn)，術(shù)后的主要問題已經(jīng)不再是腸梗阻，而是嚴(yán)重的營養(yǎng)不良和免疫功能損害，所以此時(shí)的中醫(yī)證候應(yīng)屬于“脾虛證”，而不是“里實(shí)熱證”。脾虛證的現(xiàn)代研究結(jié)果表明，它對(duì)機(jī)體主要的損害在于：①脾失健運(yùn)，影響了營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和運(yùn)輸，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良這一系列病理生理改變；②脾為之衛(wèi)的功能損害，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，機(jī)體整體和局部免疫功能受到損害，進(jìn)而出現(xiàn)一系列相關(guān)結(jié)果。顯而易見，此時(shí)使用健脾法比通里攻下法更符合中醫(yī)辨證論治原則。2.常用方劑 （1）四君子湯 黨參10g、白術(shù)10g、茯苓10g、甘草10g。本方主要作用為益氣健脾，常用于術(shù)后脾胃虛弱者。（2）補(bǔ)中益氣湯 黃芪15g、當(dāng)歸10g、黨參10g、柴胡3g、白術(shù)10g、甘草5g、升麻3g。本方主要作用為益氣升陽，調(diào)補(bǔ)脾胃，常用于術(shù)后元?dú)馓潛p、中氣不足，脾胃虛弱者。術(shù)后首先采用復(fù)方大承氣湯200ml口服或胃注，一旦恢復(fù)排氣排便，則給予健脾方劑，隨證加減，盡快改善ID狀態(tài)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。3.中藥用法 （1）中藥湯劑使用原則 術(shù)后中藥的應(yīng)用仍以攻補(bǔ)兼施為主，但攻下藥的使用要酌情減量。（2）中藥湯劑使用時(shí)間 原則上與EN使用的時(shí)間同步。（3）靜脈中藥制劑的應(yīng)用 術(shù)后早期即可開始，使用原則主要以扶正和活血為主，如參芪扶正注射液、香菇多糖注射液、紅花黃素注射液及血塞通注射液等。一旦胃腸功能完全恢復(fù)，則改為中藥湯劑治療。（四）腹腔引流液的觀察 如前所述，小腸排列術(shù)后的腹腔滲液較多。術(shù)后應(yīng)密切觀察腹腔引流液的數(shù)量和質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸漏、腹腔感染和腹腔滲血。應(yīng)充分應(yīng)用雙套管的優(yōu)勢(shì)，保持引流通暢。必要時(shí)可經(jīng)輔管注入少量氣體，以了解腹引管的通暢度，同時(shí)也有助于腹腔液體的流出。拔除時(shí)間服從普外診療常規(guī)，但關(guān)鍵部位（如吻合口附近）的引流管最好在術(shù)后10日左右拔除。（五）腸排列管拔除注意事項(xiàng) 腸排列管一般于術(shù)后20日左右拔除。也可延遲拔除（術(shù)后1～2個(gè)月），但要注意局部護(hù)理。順排列插入的排列管拔除時(shí)與腸蠕動(dòng)的方向相反，拔除時(shí)應(yīng)輕柔緩慢，以免造成腸套疊。拔管前可由排列管注入液體石蠟以利導(dǎo)管拔除。拔管過程中如有阻力或患者腹痛明顯時(shí)，可等待1～2日再拔除，必要時(shí)在基礎(chǔ)麻醉狀態(tài)下拔除。逆排列插入的排列管拔除時(shí)與腸蠕動(dòng)方向一致，一般都很順利。排列管拔除后遺留的竇道多可自行愈合，如有腸液外溢，通過禁食2～3日多可自愈。2020年09月02日2949
1
7
-
元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 金屬支架在腸梗阻中的應(yīng)用天津市南開醫(yī)院胃腸疝外科元海成一、金屬支架置入治療十二指腸梗阻性病變十二指腸梗阻包括遠(yuǎn)端胃、十二指腸和近端空腸梗阻，患者多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、營養(yǎng)不良和脫水，常見的病因包括胃癌、胰腺癌、淋巴瘤、壺腹癌、膽管癌、十二指腸和空腸轉(zhuǎn)移性腫瘤以及外壓性腫瘤。約85%的胰腺癌患者和40%的胃癌患者在診斷時(shí)已無法獲得根治性切除，15%～20%無法切除的胰腺癌病例最終出現(xiàn)十二指腸梗阻癥狀，處理十二指腸梗阻的傳統(tǒng)方法是外科手術(shù)，但由于患者一般情況較差，手術(shù)死亡率在2%～36%，并發(fā)癥發(fā)生率在13%～55%，而手術(shù)后胃動(dòng)力恢復(fù)的時(shí)間在10～37日，在此期間患者仍然無法正常進(jìn)食。自1992年Kozarek等報(bào)道了第1例胃出口梗阻的金屬支架治療，目前已有多個(gè)中心的大宗病例報(bào)道了胃出口梗阻金屬支架治療的有效性。經(jīng)內(nèi)鏡金屬支架治療胃出口梗阻技術(shù)已逐漸成為臨床上的常規(guī)治療方法。（一）適應(yīng)證①無法切除的胃、十二指腸、近端小腸的惡性腫瘤導(dǎo)致的梗阻。②胃痛術(shù)后復(fù)發(fā)導(dǎo)致的吻合口狹窄。③無法切除的胰腺癌、壺腹癌、膽管癌導(dǎo)致的胃出口梗阻。④轉(zhuǎn)移性腫瘤外壓造成的胃出口梗阻。⑤無法耐受手術(shù)治療的良性疾病造成的胃出口梗阻。（二）禁忌證 ①消化道穿孔。②合并遠(yuǎn)端消化道梗阻。③消化道出血。④患者一般情況較差，難以承受復(fù)雜操作。（三）放置支架前的初步內(nèi)鏡檢查 先對(duì)食管和胃進(jìn)行常規(guī)檢查，胃鏡進(jìn)入胃竇部可見腫瘤及胃出口惡性狹窄，內(nèi)鏡下端通過狹窄部至十二指腸，確定狹窄部的長度和其上緣距門齒的距離。（四）操作方法1.支架類型 胃出口梗阻使用的金屬支架可分為進(jìn)口支架和國產(chǎn)支架兩種。進(jìn)口支架多使用COOK公司的Evolution可控釋放十二指腸金屬支架及Boston公司的Wallstent、WallFlex金屬支架，直徑20mm或22mm，長度6～12cm，輸送系統(tǒng)的外徑10F，長度230mm；國產(chǎn)的金屬支架的技術(shù)指標(biāo)基本上同進(jìn)口支架相同（圖8-5、圖8-6）無論是國產(chǎn)支架還是進(jìn)口支架，多為兩端鈍圓雙喇叭口形支架，鈍圓的兩端避免了尖銳的支架端在腸蠕動(dòng)的過程中造成出血和穿孔；兩端的喇叭口則有效防止移位。支架長度的選擇則取決于病灶的長度，一般兩端超過病灶2cm即可，如果支架選擇過長，尤其胃內(nèi)端過長，影響胃內(nèi)容物排空。放置時(shí)近端支架球頭架在幽門口，而遠(yuǎn)端超過病灶2cm即可。非覆膜支架不易移位，而覆膜支架再狹窄率低，但后者支架移位率較高（21%～26%）并可導(dǎo)致堵塞乳頭開口造成梗阻性黃疸，如未行膽道外引流，則不主張使用覆膜十二指腸金屬支架。2.操作方法 一般采用內(nèi)鏡和X線透視相結(jié)合的方法進(jìn)行。首先在內(nèi)鏡下觀察到狹窄部位，在X線引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲通過狹窄部至遠(yuǎn)端小腸，沿導(dǎo)絲將雙腔導(dǎo)管通過梗阻段，注入造影劑觀察遠(yuǎn)端消化道的情況和狹窄的長度，根據(jù)病變的范圍和狹窄程度，置放不同直徑和長度的金屬內(nèi)支架，這對(duì)于預(yù)測(cè)支架置入后的療效是十分關(guān)鍵的。導(dǎo)絲的遠(yuǎn)端應(yīng)盡可能放入消化道的遠(yuǎn)端，以增加支架放置的成功率。若選用經(jīng)鉗道釋放的支架，則可在內(nèi)鏡和X線的雙重觀察下緩慢釋放支架，更有利于定位。若選擇非鉗道釋放支架，留置導(dǎo)絲，退出內(nèi)鏡，在X線的指引下將支架置入狹窄部，支架兩端離狹窄部應(yīng)有1～2cm的距離。此外，在退出內(nèi)鏡時(shí)吸凈胃內(nèi)的液體并拉直導(dǎo)絲對(duì)于成功放置支架至關(guān)重要。再次注入造影劑觀察支架的位置和開放狀態(tài)以及腸管通暢情況。若放置后發(fā)現(xiàn)近端位置不夠，可用異物鉗在X線透視下向近端牽拉支架；若胃內(nèi)留的太多，則需要取出，重新釋放（圖8-7）。（五）并發(fā)癥及處理1.穿孔 合并穿孔的發(fā)生率低于1%，但各報(bào)道數(shù)據(jù)不一。主要原因包括：支架置入前行氣囊擴(kuò)張過度、導(dǎo)絲放置位置不正確和支架移位導(dǎo)致穿孔。前兩者屬于操作相關(guān)因素，可結(jié)合上述操作注意事項(xiàng)避免，而后者則屬于延期并發(fā)癥，一旦發(fā)生則需手術(shù)治療。2.疼痛 發(fā)生率低于5%，程度不一，多為支架擴(kuò)張過程中造成的牽拉痛，1～2周后可緩解，必要時(shí)可給予口服鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)于置入當(dāng)天有劇烈疼痛的患者，需要排除穿孔可能。3.支架移位 發(fā)生率1%～3%，多見于原狹窄較輕或放化療后腫塊縮小導(dǎo)致支架移位，患者多有癥狀，可停留于小腸或經(jīng)肛門排出、可支架嵌頓發(fā)生腸梗阻的比例不高，一旦發(fā)生，需要手術(shù)治療。4.出血 合并出血發(fā)生率低于10%，多為局部滲血，為支架擴(kuò)張所致，可自行止住，無需特殊處理。但在內(nèi)鏡治療結(jié)束前需要仔細(xì)檢查，確定有活動(dòng)性出血的位置，采用氬氣止血、鈦夾夾閉等方法，可降低出血的發(fā)生比例。5.再狹窄 由于文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)較少，支架置入術(shù)后再狹窄率從0～50%。支架再狹窄的原因包括炎性肉芽組織增生（多發(fā)生在支架置入術(shù)后2周內(nèi)）和腫瘤侵犯再次堵塞支架（支架置入2周后）。對(duì)于支架置入后短期內(nèi)再次出現(xiàn)梗阻癥狀的患者，需要經(jīng)過仔細(xì)的CT、透視或內(nèi)鏡檢查，排除支架移位、食物堵塞、支架回縮和胃動(dòng)力異常等。對(duì)于再狹窄病例，再次置入金屬支架可獲得滿意的效果。（六）臨床療效 早期內(nèi)鏡下胃出口梗阻金屬支架置放的成功率較低，隨著支架釋放系統(tǒng)和技術(shù)的改進(jìn)，成功率不斷提高。張方信等報(bào)道了29例（晚期胃竇癌16例、幽門管癌8例和十二指腸癌5例）在內(nèi)鏡下放置金屬支架。支架放置成功率為96.6%，幽門和十二指腸狹窄有明顯改善，生活質(zhì)量明顯改善，生存時(shí)間延長，平均生存期為8.72個(gè)月。劉鵬等探討X線透視下十二指腸鏡放置金屬支架治療不能手術(shù)切除的十二指腸中下段的惡性梗阻，20例患者均有明顯的梗阻癥狀，其中十二指腸腫瘤15例、胰頭癌2例、壺腹癌3例，經(jīng)十二指腸鏡置入自膨式金屬內(nèi)支架，一次性成功率為100%，操作時(shí)間平均40分鐘。置入后梗阻癥狀緩解，當(dāng)日即能進(jìn)軟食，1周嘔吐消失率100%，腹脹緩解率達(dá)85%（17/20）。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪時(shí)間2～16個(gè)月，患者平均生存4.6個(gè)月。二、金屬支架治療結(jié)直腸惡性梗阻結(jié)直腸癌發(fā)病率近年來呈逐漸上升趨勢(shì)，大約有10%患者就診時(shí)已發(fā)生腸道梗阻，無法手術(shù)切除，加上盆腔腫瘤，如子宮癌、前列腺癌等術(shù)后或放射治療后的放射性腸炎引起的腸狹窄梗阻，過去治療是做永久性人工肛門，解決患者排便問題，但給患者生活上帶來了不便，生活質(zhì)量明顯降低，早在1992年Spinelli首先報(bào)道利用自擴(kuò)張金屬支架（self-expanding metal stents，SEMS）姑息性治療直腸惡性梗阻。自從1994年Tejero和Mainar針對(duì)梗阻性的左側(cè)結(jié)腸癌患者設(shè)計(jì)出了腫瘤內(nèi)自擴(kuò)張內(nèi)支架的使用，對(duì)于不能手術(shù)切除的結(jié)直腸癌引起的狹窄，放置金屬支架可以解決患者的腸梗阻，通過正常途徑排便，提高生活質(zhì)量，延長了患者的生命，獲得了較好的臨床療效。（一）適應(yīng)證 臨床上伴有腸梗阻癥狀，腹部X線片和CT提示結(jié)直腸梗阻的患者，包括結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)造成腸管外壓導(dǎo)致梗阻的病例。1.降結(jié)腸癌性狹窄 左半結(jié)腸癌性狹窄引起腸梗阻，由于已確診為晚期腫瘤或者患者高齡、一般狀況很差，不適合手術(shù)切除者。2.直腸癌 直腸癌梗阻估計(jì)能切除，但患者一般情況差、不能耐受手術(shù)者，先放置支架，待腸梗阻和腸壁水腫消退后或患者情況改善后再手術(shù)，緩解急性梗阻，避免急診手術(shù)，創(chuàng)造最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。3.盆腔其他惡性腫瘤 子宮癌、前列腺癌及其他盆腔占位性病變無法手術(shù)切除，腫塊壓迫大腸引起梗阻者。4.放療造成的結(jié)直腸狹窄 盆腔腫瘤經(jīng)放射治療后的放射性腸炎引起的腸狹窄梗阻。5.高?；颊?用于具有高危手術(shù)因素的患者，如合并心腦血管疾病、糖尿病、凝血機(jī)制障礙等，作為永久或暫時(shí)性的治療措施。6.患者或家屬拒絕手術(shù)者 患者或家屬拒絕直腸癌根治術(shù)＋腸造口術(shù)，同意或要求支架治療者。2020年09月02日1778
0
1
-
元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 針對(duì)小腸梗阻及右側(cè)大腸梗阻，在胃管無效的情況下，在施行手術(shù)前，有必要嘗試使用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管。對(duì)左側(cè)大腸癌，為避免緊急手術(shù)，使用經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行減壓吸引是安全、有效的。在掌握了插入手法的同時(shí)，要理解插入后的管理方法，有效地使用經(jīng)肛及經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管。（一）經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入的臨床治療效果 腸梗阻的傳統(tǒng)保守治療方法主要是禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持等。其中胃腸減壓常通過鼻胃管來施行。傳統(tǒng)的鼻胃管長度較短，只能減少胃內(nèi)壓和抽吸胃液，而對(duì)腸腔內(nèi)的液體無法做到充分引流，致使大量氣液積聚在腸道，造成腸壁擴(kuò)張水腫，繼而血流受阻，影響腸道功能恢復(fù)，可能導(dǎo)致治療時(shí)間延長或失敗。腸梗阻導(dǎo)管的問世，進(jìn)一步解決了無法充分引流腸腔內(nèi)液體的問題。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管長度大，進(jìn)入腸腔后進(jìn)行全程腸管減壓。前導(dǎo)子的重力作用和近端腸蠕動(dòng)對(duì)前囊的推動(dòng)作用，將導(dǎo)管向小腸遠(yuǎn)端推進(jìn)，可以到達(dá)梗阻部位的近端，直接進(jìn)行吸引減壓，大大增加了腸內(nèi)容物引流效率。在減壓充分的情況下緩解腸道水腫和恢復(fù)血運(yùn)，為恢復(fù)腸功能奠定了良好基礎(chǔ)，最終治愈腸梗阻。后囊主要應(yīng)用于腸腔造影，確定導(dǎo)管前端位置及判斷梗阻部位。腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻時(shí)腸管高度水腫并致密粘連，甚至成腦回狀，剝離時(shí)腸管漿膜面廣泛損傷、滲血，如強(qiáng)行剝離，勢(shì)必造成術(shù)后粘連的進(jìn)一步加重，甚至腸瘺的發(fā)生，危及患者的生命。此時(shí)不能急于通過手術(shù)解除梗阻，非手術(shù)療法是其主要治療方法。經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管治療可以縮短治療時(shí)間，降低治療風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用。另外，對(duì)于腫瘤進(jìn)展或保守治療效果不佳的機(jī)械性腸梗阻患者往往需行手術(shù)治療。在圍手術(shù)期，傳統(tǒng)的胃管減壓對(duì)低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻幾乎無效，患者腸壁水腫不斷加重，造成腸壁破裂大出血或者腫瘤播散轉(zhuǎn)移。而腸梗阻導(dǎo)管可經(jīng)鼻或經(jīng)肛置入，在充分引流情況下可緩解腸壁水腫，使原本需要造口后二期行回納術(shù)的患者，有機(jī)會(huì)一期行腸吻合術(shù)和腫瘤根治手術(shù)，減少了二次手術(shù)和腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者的心理壓力，改善生活質(zhì)量。使用經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管減壓聯(lián)合生長抑素應(yīng)用可使胃腸減壓量明顯增加、腹圍明顯縮減，其治療效果明顯優(yōu)于普通鼻胃管。嘔吐停止時(shí)間、排氣排便恢復(fù)時(shí)間、氣液平面消失時(shí)間，均明顯低于普通鼻胃管，腸梗阻緩解時(shí)間明顯縮短。隨著消化內(nèi)鏡的普及與發(fā)展，消化內(nèi)鏡治療消化道梗阻成為一種可能。特別是經(jīng)鼻胃鏡放置腸梗阻導(dǎo)管，因其不用交換導(dǎo)絲，既保持了胃鏡引導(dǎo)的特點(diǎn)，又減少了患者在操作中的痛苦。因此應(yīng)用經(jīng)鼻胃鏡途徑較普通胃鏡及DSA引導(dǎo)法具有更加快捷、操作成功率高、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。絕大多數(shù)報(bào)道的經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入均一次性置管成功，置管時(shí)間為10～35分鐘，平均16.7分鐘。留管時(shí)間2～20日，平均6.8日，留管過程中患者耐受性良好。均無消化道出血及穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。放置腸梗阻導(dǎo)管后，患者臨床癥狀均有不同程度改善。腸梗阻導(dǎo)管放置后，少數(shù)患者臨床癥狀改善可不明顯，多與患者體位及自身疾?。ǘ帱c(diǎn)位梗阻或手術(shù)造成局部腸管大面積粘連等）有關(guān)，可及時(shí)行外科手術(shù)治療（表8-3）。表8-3 天津市南開醫(yī)院腸梗阻導(dǎo)管應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)（2012年）例數(shù)成功成功率平均操作時(shí)間（分鐘）經(jīng)鼻112112100%34±12經(jīng)肛353291.4%23±6總計(jì)14714497.9%腸梗阻導(dǎo)管治療腸梗阻的優(yōu)點(diǎn)如下：①腸腔內(nèi)容物如糞便、消化液、滲出液等可經(jīng)導(dǎo)管排出體外，解決了梗阻問題，為保守治療痊愈或手術(shù)前準(zhǔn)備提供可能。利用其隨腸蠕動(dòng)不斷前進(jìn)的特點(diǎn)，可低位、持續(xù)、分段下移對(duì)腸管進(jìn)行減壓，吸引效率高，可迅速改善臨床癥狀；②快速解除因梗阻增高的腸內(nèi)壓，改善腸壁血運(yùn)，減輕腸黏膜的充血、水腫，從而阻斷腸梗阻的病理進(jìn)程；③能有效降低腸管內(nèi)壓力，改善血運(yùn)的同時(shí)，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；④腸梗阻減壓導(dǎo)管是一個(gè)封閉的引流系統(tǒng)，可較準(zhǔn)確地記錄患者腸道引流量，為補(bǔ)充液體維持水、電解質(zhì)平衡提供依據(jù)。也可經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水、腸內(nèi)營養(yǎng)劑，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，避免長期腸外營養(yǎng)導(dǎo)致腸內(nèi)菌群失調(diào)；⑤可經(jīng)腸梗阻減壓管注入腸道抗生素以行腸道準(zhǔn)備。經(jīng)上述腸道準(zhǔn)備后，梗阻近端幾無腸內(nèi)容物，腸壁水腫消退，一期腸吻合成功率高。免除二次手術(shù)打擊，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；⑥不會(huì)對(duì)腫瘤造成過度擠壓，符合現(xiàn)代腫瘤治療觀念。（二）經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管置入的臨床療效 急性腸梗阻發(fā)生后，如梗阻解除不及時(shí)就可能會(huì)出現(xiàn)感染性休克、腸壁缺血壞死及穿孔、電解質(zhì)紊亂等不良后果，威脅患者生命安全。治療急性腸梗阻特別是結(jié)直腸腫物導(dǎo)致的急性腸梗阻的傳統(tǒng)方法是急診行近端結(jié)腸造口、Ⅱ期手術(shù)切除腫瘤或腫瘤姑息性切除術(shù)、關(guān)閉遠(yuǎn)端結(jié)腸及近端結(jié)腸造口。2003年日本學(xué)者石田康男發(fā)明了腸梗阻導(dǎo)管，經(jīng)減壓導(dǎo)管在內(nèi)鏡下經(jīng)肛門置入結(jié)直腸梗阻近段腸管，然后充分引流及沖洗，腸道準(zhǔn)備完善后行手術(shù)治療，一般均能實(shí)現(xiàn)Ⅰ期結(jié)直腸癌根治術(shù)。對(duì)于治療惡性結(jié)直腸腫瘤，腫瘤切除、Ⅰ期腸道吻合及區(qū)域淋巴結(jié)清掃是其最佳治療方案，但是需要進(jìn)行精心的術(shù)前腸道準(zhǔn)備。根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)過術(shù)前充分抗生素及腸道清潔準(zhǔn)備，結(jié)直腸癌患者擇期癌腫根治術(shù)后患者病死率＜5%。但是對(duì)于并發(fā)急性腸梗阻的患者而言，為了及時(shí)解除梗阻常常需要行急診手術(shù)，這樣各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備就不能充分進(jìn)行，手術(shù)病死率可能超過23%，還會(huì)有一半左右的患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。利用腸梗阻導(dǎo)管減壓則能夠使腫瘤所致的腸梗阻得到緩解，導(dǎo)管經(jīng)肛門送入梗阻近端的腸管，可以進(jìn)行反復(fù)灌洗，減壓充分，能夠有效緩解梗阻。解除梗阻、通氣、通便是經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管的直接作用；此外，腸梗阻導(dǎo)管還具有間接作用，比如糾正梗阻導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂，降低腸管水腫程度，因而利于腸道功能恢復(fù)，改善心肺功能，為Ⅰ期手術(shù)創(chuàng)造有利條件。但是，腸梗阻導(dǎo)管成功率并不會(huì)達(dá)到100%，對(duì)于脾曲及以上部位的結(jié)腸癌由于梗阻導(dǎo)管長度有限及腫瘤位置過高，成功率相對(duì)較低。對(duì)于位置較高癌腫操作梗阻導(dǎo)管的操作技巧：結(jié)腸鏡與擴(kuò)張器操作同時(shí)進(jìn)行，將結(jié)腸在結(jié)腸鏡下拉直，于脾曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸交界處、直腸三個(gè)固定點(diǎn)上成直線，這樣到達(dá)脾曲時(shí)只需要約40cm，操作上更加簡(jiǎn)便。如果梗阻部位狹窄不規(guī)則或者嚴(yán)重狹窄，可以輔助造影技術(shù)，插入導(dǎo)絲時(shí)沿著造影劑滲透方向，可以提高成功率。在經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管減壓治療過程中，減壓治療后24～48小時(shí)，腹痛、腹脹癥狀明顯緩解，腹部張力降低，患者腹圍顯著縮小，腹壁張力減小更為明顯，導(dǎo)管減壓引流量在前2日為負(fù)值（即沖洗量大于引出量），第3日開始引流量逐漸增加，自72小時(shí)起可以進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，置管5～6日后基本可以停止靜脈輸液，恢復(fù)流質(zhì)飲食，腸內(nèi)營養(yǎng)；患者測(cè)量腹圍在第7日時(shí)穩(wěn)定，縮小程度為91.3%±1.7%（t＝2.23，P＜0.05）；在減壓時(shí)間上，文獻(xiàn)報(bào)道多在7日左右，但減壓時(shí)間應(yīng)根據(jù)梗阻程度而定，以患者清洗引流通暢并無明顯糞渣后3～4日為宜，一般情況下減壓14日以上更為可靠。研究表明，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管應(yīng)用于急性梗阻性左半結(jié)腸直腸癌的治療有如下優(yōu)勢(shì)：①急癥情況下置入經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管，可以迅速進(jìn)行有效減壓，較早地緩解腹痛、腹脹等癥狀，并能減輕或消除腸壁水腫；②使急癥手術(shù)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，有足夠的時(shí)間進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備和圍手術(shù)期的術(shù)前治療，如糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，糾正貧血及低蛋白血癥，降低手術(shù)難度，減少術(shù)中腸道灌洗帶來的腹腔污染，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥；③使分期手術(shù)變?yōu)橐黄谇谐呛希ㄟ^腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行減壓、沖洗增加腸道清潔度，為一期切除吻合提供了保障；④腸梗阻導(dǎo)管為封閉的引流系統(tǒng)，通過對(duì)引流量的計(jì)算，對(duì)估計(jì)補(bǔ)液量、維持水電解質(zhì)平衡有指導(dǎo)意義。雖然目前應(yīng)用經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療急性梗阻性左半結(jié)腸直腸癌剛剛起步，還存在很多問題。但現(xiàn)有研究已經(jīng)證實(shí)，該方法變“急診手術(shù)”為“限期手術(shù)”，先解除梗阻，再根治性切除，使手術(shù)一期切除吻合成為可能，是急性梗阻性左半結(jié)直腸癌的外科處理的最佳策略，較傳統(tǒng)手術(shù)治療具有明顯優(yōu)越性，且經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，可以顯著降低患者的創(chuàng)傷和痛苦，提高生活質(zhì)量，是治療急性梗阻性左半結(jié)直腸癌的安全有效的首選措施。2020年09月02日5055
0
1
-
元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 腸梗組非手術(shù)治療的這個(gè)方案呢，嗯，對(duì)于我來說呢，我們醫(yī)院呢，是中醫(yī)結(jié)構(gòu)的手段更有發(fā)言權(quán)，呃，中醫(yī)結(jié)合進(jìn)行腸梗組的肺手治療呢，方案非常的呃多，呃多樣，我們可以用這個(gè)油，呃，我們可以用中藥，呃，胃柱和灌腸，我們可以用胃腸減壓，我們可以用腸梗阻導(dǎo)管，呃，我們有中心結(jié)和治療腸梗阻的三級(jí)DT的方案，一般是來說呢，腸梗阻的保守治療，一般我們觀察，呃五到七天，但首先呢，這個(gè)腸梗阻得能分手治療，也就是說你的腸梗阻呢，是呃一種機(jī)械性梗阻，或者是一種暫性梗阻，它沒有發(fā)生腸道的血運(yùn)性問題，嗯，腸道的整體的血運(yùn)運(yùn)動(dòng)是沒有問題的，只是呃局部的呃運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)，或者說有堵塞的問題，然后我們用中醫(yī)中藥結(jié)合西藥呢，然后我們改善胃腸道蠕動(dòng)能力。 呃，讓腸梗阻的情況得到通暢啊，改善腸梗阻的癥狀，呃，所以腸梗阻的非手術(shù)治療也不建議保守的時(shí)間太長，如果非手術(shù)治療，嗯，不能完全達(dá)到目的的話，那我們可能要進(jìn)入比如說我們下深部的導(dǎo)管，就我們的腸功導(dǎo)管來解壓來，呃，促進(jìn)腸道的通暢，呃梗阻的緩解，如果我們腸功導(dǎo)管下去之后，我們?cè)谟^察五到七天之后還不見緩解的話，我們經(jīng)過腸規(guī)導(dǎo)管的造影，呃評(píng)估，如果呃沒有緩解的話，我們還需要介入手術(shù)的治療2020年08月29日1054
0
1
-
韓克起主任醫(yī)師 寶山區(qū)羅店醫(yī)院 腫瘤中心 莊阿姨今年72歲，1年前因腹腔包塊并發(fā)腹膜炎住院，剖腹探查術(shù)及術(shù)后病理診斷為闌尾粘液腺癌廣泛腹膜轉(zhuǎn)移，在上海腫瘤專科醫(yī)院全身化療5周期，疾病進(jìn)展較快，放棄化療轉(zhuǎn)而吃中藥。近幾天出現(xiàn)腹脹，嘔吐，無排氣排便，查體:冰凍樣腹，腸型可見。大量腹水，腹水呈粘凍樣，酷似果凍。 經(jīng)我們的腫瘤專家團(tuán)隊(duì)MDT會(huì)診后，給于胃腸減壓，胃腸外支持，配合小劑量腹腔溫?zé)峄熀螅?天排氣排便，拔出胃腸減壓管，一周后復(fù)查腹水減少，腫瘤標(biāo)記物開始降低。未出現(xiàn)腸梗阻腸梗阻，目前精神飲食正常，進(jìn)行第二周期小劑量腹腔溫?zé)峄煛? 目前對(duì)癌性腸梗阻多采取腸造瘺，支架植入，靜脈化療等方法，但對(duì)于多點(diǎn)梗阻的終末期癌癥患者束手無策，國際上這類腸梗阻病人的自然生存期平均1-3月，國內(nèi)(南京八一醫(yī)院)報(bào)道平均為53天。所以抓住治療時(shí)機(jī)和有效的治療方案很重要，迅速緩解腸梗阻，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。 根據(jù)我們專家團(tuán)隊(duì)二十多年腹腔溫?zé)峁嘧⒒煹慕?jīng)驗(yàn)，晚期腸梗阻病人采取腹腔小劑量化療，絕大部分腸梗阻緩解，仍有部分病人長期生存。曾經(jīng)一例晚期胃癌腹腔轉(zhuǎn)移曾經(jīng)出現(xiàn)了13次腸梗阻，做了13次小劑量腹腔溫?zé)峄?，每次都到了有效緩解，最后該病人生存?年4個(gè)月。2020年08月19日3192
0
0
腸梗阻相關(guān)科普號(hào)
張蓉醫(yī)生的科普號(hào)
張蓉 副主任醫(yī)師
西安市胸科醫(yī)院
消化內(nèi)科
361粉絲22.6萬閱讀
王芳軍醫(yī)生的科普號(hào)
王芳軍 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-廣東
線上診療科
514粉絲37.5萬閱讀
朱峰醫(yī)生的科普號(hào)
朱峰 主任醫(yī)師
武漢市第六醫(yī)院
肝膽胰外科
131粉絲35.4萬閱讀