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陳志剛副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤科陳志剛摘要：惡性腸梗阻（malignantbowelobstruction,MBO)是由惡性腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻，最常見(jiàn)于卵巢、胃和結(jié)直腸腫瘤。MBO的病理生理與良性疾病所致的腸梗阻既有相似之處,也有顯著不同，其治療既遵循腸梗阻的一般原則，也遵循惡性腫瘤的一般原則。盡管MBO總體預(yù)后差，但是MBO并非不治之癥。MBO的治療是一種整合療法，包括如下11個(gè)方面:抑制分泌、制止嘔藥、抑制炎癥、控制疼痛、抗擊腫瘤、液體管理、促進(jìn)排空、改善體能、減壓引流、改善營(yíng)養(yǎng)、腸腔再通。MBO目前沒(méi)有一個(gè)適用于所有患者的金科玉律，也沒(méi)有一把可以確切解決所有問(wèn)題的萬(wàn)能鑰匙。理想的MBO治療只能是個(gè)體化基礎(chǔ)上的綜合治療。組建跨專業(yè)的多學(xué)科MBO診療團(tuán)隊(duì)，制訂平衡理想與現(xiàn)實(shí)的MBO診療規(guī)范,確立以解決主要矛盾一一提高生活質(zhì)量為導(dǎo)向的治療目標(biāo)，充分聽(tīng)取患者本人及親屬的意見(jiàn),積極有效的綜合治療仍然可以顯著改善腫瘤患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。惡性腸梗阻（malionantbowelobstruction,MBO）顧名思義是由惡性腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻，發(fā)病率差異很大，為5%-50%。最常見(jiàn)于進(jìn)展期卵巢、胃和結(jié)直腸腫瘤，不僅見(jiàn)于腹盆腔內(nèi)腫瘤，也見(jiàn)于其他部位腫瘤如乳腺癌、黑色素瘤的腹盆腔轉(zhuǎn)移。MBO的病理生理與良性疾病所致的腸梗阻既有相似之處,也有顯著不同,其治療既遵循腸梗阻的一般原則，也遵循惡性腫瘤的一般原則。盡管MBO總體預(yù)后差，預(yù)計(jì)壽命1~9個(gè)月，但是MBO并非不治之癥，更非等同于死亡。積極有效的綜合治療仍然可以顯著改善腫瘤患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。本文認(rèn)為MBO的治療是一種整合療法，詳述如下。9引流減壓胃腸減壓是腸梗阻的經(jīng)典治療手段。對(duì)MBO患者來(lái)說(shuō)，鼻胃管減壓效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，多數(shù)需要腸梗阻導(dǎo)管減壓，以抽除腸道內(nèi)的液體和氣體，置管途徑有經(jīng)鼻、經(jīng)肛門、經(jīng)造口、經(jīng)皮穿刺。在外科手術(shù)不能實(shí)施、藥物治療無(wú)效時(shí),經(jīng)皮穿刺排氣胃造口管(ventinggastrostomytube,VGT)是終末期MBO患者的一種選擇。與內(nèi)科治療患者相比,VGT患者再入院、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensiveciaunit,ICU)治療、院內(nèi)死亡減少,但進(jìn)入臨終關(guān)懷病房的概率升高;外科手術(shù)降低了再次入院和臨終關(guān)懷入院率，但增加了進(jìn)入ICU的可能性;結(jié)論認(rèn)為VGT比內(nèi)科治療和外科手術(shù)更能節(jié)約醫(yī)療資源。有人總結(jié)1194例患者,VGT—次成功率為91%，惡心、嘔吐癥狀緩解率為92%，嚴(yán)重并發(fā)癥罕見(jiàn)，只見(jiàn)輕微傷口感染和管周漏液，腹水不是絕對(duì)禁忌證，引流腹水后放置VGT更加安全。在VGT有禁忌證的情況下,可選擇經(jīng)皮經(jīng)食管胃造口。10改善營(yíng)養(yǎng)對(duì)完全性腸梗阻的患者來(lái)說(shuō),TPN是患者賴以生存的唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，但是其作用仍有爭(zhēng)議,TPN可能延長(zhǎng)生存時(shí)間，同時(shí)也可導(dǎo)致并發(fā)癥并延長(zhǎng)住院時(shí)間。TPN不能作為終末期患者的常規(guī)治療，更不能作為一種對(duì)患者及其家屬的心理安慰，而只能用于部分有適應(yīng)證的患者。Meta分析13個(gè)研究721例MBO患者家庭腸外營(yíng)養(yǎng)(homepienteralnutrition,HPN),由于研究設(shè)計(jì)等多方面的缺陷，未能得出HPN對(duì)MBO患者總生存時(shí)間、生活質(zhì)量的任何肯定或否定結(jié)論。但對(duì)年輕、腫瘤生長(zhǎng)較慢、腫瘤未累及重要生命器官、可能死于饑餓而不是腫瘤擴(kuò)散的這部分患者,TPN仍可獲益,這些患者可在HPN支持下，生存數(shù)月。最近報(bào)告一組不可治愈的胃腸道腫瘤患者，經(jīng)過(guò)補(bǔ)充性HPN12周后，患者去脂體重顯著增加，生活質(zhì)量顯著改善。TPN需要較長(zhǎng)時(shí)間使用,短時(shí)間使用受益有限。選擇TPN適應(yīng)證的一個(gè)有效考量是KPS評(píng)分＞50分［39］o完全性腸梗阻是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證。但是，我們團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，在放置腸梗阻導(dǎo)管的情況下，選擇蛋白質(zhì)制劑或無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，可獲得滿意效果。2020年05月12日
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陳志剛副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤科陳志剛摘要：惡性腸梗阻（malignantbowelobstruction,MBO)是由惡性腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻，最常見(jiàn)于卵巢、胃和結(jié)直腸腫瘤。MBO的病理生理與良性疾病所致的腸梗阻既有相似之處,也有顯著不同，其治療既遵循腸梗阻的一般原則，也遵循惡性腫瘤的一般原則。盡管MBO總體預(yù)后差，但是MBO并非不治之癥。MBO的治療是一種整合療法，包括如下11個(gè)方面:抑制分泌、制止嘔藥、抑制炎癥、控制疼痛、抗擊腫瘤、液體管理、促進(jìn)排空、改善體能、減壓引流、改善營(yíng)養(yǎng)、腸腔再通。MBO目前沒(méi)有一個(gè)適用于所有患者的金科玉律，也沒(méi)有一把可以確切解決所有問(wèn)題的萬(wàn)能鑰匙。理想的MBO治療只能是個(gè)體化基礎(chǔ)上的綜合治療。組建跨專業(yè)的多學(xué)科MBO診療團(tuán)隊(duì)，制訂平衡理想與現(xiàn)實(shí)的MBO診療規(guī)范,確立以解決主要矛盾一一提高生活質(zhì)量為導(dǎo)向的治療目標(biāo)，充分聽(tīng)取患者本人及親屬的意見(jiàn),積極有效的綜合治療仍然可以顯著改善腫瘤患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。惡性腸梗阻（malionantbowelobstruction,MBO）顧名思義是由惡性腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻，發(fā)病率差異很大，為5%-50%。最常見(jiàn)于進(jìn)展期卵巢、胃和結(jié)直腸腫瘤，不僅見(jiàn)于腹盆腔內(nèi)腫瘤，也見(jiàn)于其他部位腫瘤如乳腺癌、黑色素瘤的腹盆腔轉(zhuǎn)移。MBO的病理生理與良性疾病所致的腸梗阻既有相似之處,也有顯著不同,其治療既遵循腸梗阻的一般原則，也遵循惡性腫瘤的一般原則。盡管MBO總體預(yù)后差，預(yù)計(jì)壽命1~9個(gè)月，但是MBO并非不治之癥，更非等同于死亡。積極有效的綜合治療仍然可以顯著改善腫瘤患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。本文認(rèn)為MBO的治療是一種整合療法，詳述如下。5抗擊腫瘤抗擊腫瘤是MBO的根本解決方案，包括手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療、免疫治療及代謝調(diào)節(jié)治療，多模式綜合治療的效果顯著好于單一療法。治療方案應(yīng)由多學(xué)科會(huì)診(multi-disciplinarytreatment,MDT)團(tuán)隊(duì)討論決定，同時(shí)充分聽(tīng)取患者及其家屬意見(jiàn)。根據(jù)免疫組化藥物基因組學(xué)檢查結(jié)果,選擇合適藥物,制訂精準(zhǔn)治療方案;無(wú)藥物基因組學(xué)檢查結(jié)果時(shí)，參照指南推薦意見(jiàn)，先選擇細(xì)胞周期特異性藥物,然后選擇細(xì)胞周期非特異性藥物，實(shí)施續(xù)貫化療。MDAnderson單中心82例患者在完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrtion,TPN)條件下姑息化療,10例患者腸梗阻緩解,19例患者影像學(xué)評(píng)估化療有效。有學(xué)者回顧2347篇MBO論文,發(fā)現(xiàn)手術(shù)可使32%-100%的患者解除腸梗阻癥狀,45%-75%的患者恢復(fù)飲食,34%-87%的患者出院回家。但是,手術(shù)病死率高(6%-32%),嚴(yán)重并發(fā)癥常見(jiàn)(7%-44%),再梗阻率高(6%??47%)，結(jié)論認(rèn)為手術(shù)可以使MBO患者獲益，但是代價(jià)較大。GotoT等報(bào)告一組女性生殖系統(tǒng)腫瘤MBO姑息手術(shù)后中位生存時(shí)間146d,顯著長(zhǎng)于非手術(shù)組的69d,p腸梗阻、導(dǎo)致惡心、增加嘔吐頻次。與補(bǔ)液相比,脫水在MBO的價(jià)值更大。各種原因?qū)е碌慕M織水腫可加重MBO,是腸道和其他器官功能障礙的重要原因。MBO患者常合并過(guò)量輸液和組織水腫，脫水應(yīng)該成為一項(xiàng)基本治療。我們團(tuán)隊(duì)的體會(huì)是在提高膠體滲透壓的前提下利尿，聯(lián)合使用白蛋白(10~20g)和咲塞米(20~80mg)或其他利尿藥，分別于白蛋白使用前后靜脈注射利尿劑。2020年05月12日1376
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陳志剛副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 摘要：惡性腸梗阻（malignantbowelobstruction,MBO)是由惡性腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻，最常見(jiàn)于卵巢、胃和結(jié)直腸腫瘤。MBO的病理生理與良性疾病所致的腸梗阻既有相似之處,也有顯著不同，其治療既遵循腸梗阻的一般原則，也遵循惡性腫瘤的一般原則。盡管MBO總體預(yù)后差，但是MBO并非不治之癥。MBO的治療是一種整合療法，包括如下11個(gè)方面:抑制分泌、制止嘔藥、抑制炎癥、控制疼痛、抗擊腫瘤、液體管理、促進(jìn)排空、改善體能、減壓引流、改善營(yíng)養(yǎng)、腸腔再通。MBO目前沒(méi)有一個(gè)適用于所有患者的金科玉律，也沒(méi)有一把可以確切解決所有問(wèn)題的萬(wàn)能鑰匙。理想的MBO治療只能是個(gè)體化基礎(chǔ)上的綜合治療。組建跨專業(yè)的多學(xué)科MBO診療團(tuán)隊(duì)，制訂平衡理想與現(xiàn)實(shí)的MBO診療規(guī)范,確立以解決主要矛盾一一提高生活質(zhì)量為導(dǎo)向的治療目標(biāo)，充分聽(tīng)取患者本人及親屬的意見(jiàn),積極有效的綜合治療仍然可以顯著改善腫瘤患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤科陳志剛惡性腸梗阻（malionantbowelobstruction,MBO）顧名思義是由惡性腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻，發(fā)病率差異很大，為5%-50%。最常見(jiàn)于進(jìn)展期卵巢、胃和結(jié)直腸腫瘤，不僅見(jiàn)于腹盆腔內(nèi)腫瘤，也見(jiàn)于其他部位腫瘤如乳腺癌、黑色素瘤的腹盆腔轉(zhuǎn)移。MBO的病理生理與良性疾病所致的腸梗阻既有相似之處,也有顯著不同,其治療既遵循腸梗阻的一般原則，也遵循惡性腫瘤的一般原則。盡管MBO總體預(yù)后差，預(yù)計(jì)壽命1~9個(gè)月，但是MBO并非不治之癥，更非等同于死亡。積極有效的綜合治療仍然可以顯著改善腫瘤患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。本文認(rèn)為MBO的治療是一種整合療法，詳述如下。3抑制炎癥抗炎是MBO治療的重要措施。常用藥物為糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs）。3-1糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是臨床常用抗炎藥物，兼具止吐作用。常用藥物有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松，一般推薦小劑量、短期使用,有學(xué)者建議早期、足量使用。地塞米松的使用方法有霧化吸入、口服、皮下及靜脈注射。糖皮質(zhì)激素對(duì)減輕手術(shù)后疼痛、水腫的作用已經(jīng)得到Meta分析的肯定。對(duì)腸梗阻尤其是MBO的隨機(jī)對(duì)照研究少，樣本量小。AhaM等報(bào)告3例手術(shù)后腸壁水腫引起的腸梗阻，常規(guī)保守治療無(wú)效后，使用靜脈注射地塞米松8mg,連續(xù)3天，腸梗阻癥狀完全緩解。一組不可手術(shù)的腫瘤患者隨機(jī)分為安慰劑組、甲基強(qiáng)的松龍，連續(xù)3天，治療后4天發(fā)現(xiàn)未留置胃管的40例患者中,甲基強(qiáng)的松龍組癥狀緩解率為68%,對(duì)照組為33%。P=0.047。3.2 COX-2抑制劑慢性低度炎癥是腫瘤的生物學(xué)特征之一。COX-2抑制劑不僅抑制炎癥，而且抑制腫瘤，是腫瘤患者的輔助治療措施之一。給1279例結(jié)直腸癌患者規(guī)律口服阿司匹林，隨訪11.8年發(fā)現(xiàn)，阿司匹林組患者總病死率為35%,其中腫瘤特異性死亡為15%,對(duì)照組分別為39%和19%,差異顯著。阿司匹林療效與COX-2表達(dá)密切相關(guān)，表達(dá)陽(yáng)性患者獲益更多，而弱表達(dá)或無(wú)表達(dá)患者阿司匹林不能降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。此外，三個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照研究APC、APPROVe及PreCAP,也證明了COX-2抑制劑可以顯著降低結(jié)直腸癌家族史和結(jié)直腸息肉患者發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。NSAIDs在MBO中的作用未見(jiàn)報(bào)告,如果使用要注意安全問(wèn)題,我們團(tuán)隊(duì)使用過(guò)程中未見(jiàn)不良反應(yīng)。4控制疼痛除選擇抗膽堿能解痙藥物外，常需要中樞性鎮(zhèn)痛藥。臨床使用應(yīng)遵循WHO腫瘤疼痛治療指南,規(guī)范化、個(gè)體化用藥。阿片類鎮(zhèn)痛藥是控制MBO腹痛最有效的藥物，對(duì)中、重度持續(xù)性疼痛和絞痛均有效。根據(jù)病情選擇嗎啡、芬太尼、美沙酮等強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。無(wú)法口服用藥者，首選芬太尼透皮貼劑，或嗎啡皮下、肌內(nèi)或靜脈注射。強(qiáng)阿片類藥物治療時(shí)，應(yīng)個(gè)體化滴定用藥劑量，防止不良反應(yīng)。應(yīng)避免阿片類藥物導(dǎo)致的便秘引起糞便嵌塞、加重腸梗阻。對(duì)于病因不明的腸梗阻患者，應(yīng)注意阿片類藥物對(duì)病情觀察和手術(shù)決策的可能影響。使用嗎啡時(shí)，如果絞痛持續(xù)存在，則應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿能藥物。2020年05月12日1303
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陳志剛副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 摘要：惡性腸梗阻（malignantbowelobstruction,MBO)是由惡性腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻，最常見(jiàn)于卵巢、胃和結(jié)直腸腫瘤。MBO的病理生理與良性疾病所致的腸梗阻既有相似之處,也有顯著不同，其治療既遵循腸梗阻的一般原則，也遵循惡性腫瘤的一般原則。盡管MBO總體預(yù)后差，但是MBO并非不治之癥。MBO的治療是一種整合療法，包括如下11個(gè)方面:抑制分泌、制止嘔藥、抑制炎癥、控制疼痛、抗擊腫瘤、液體管理、促進(jìn)排空、改善體能、減壓引流、改善營(yíng)養(yǎng)、腸腔再通。MBO目前沒(méi)有一個(gè)適用于所有患者的金科玉律，也沒(méi)有一把可以確切解決所有問(wèn)題的萬(wàn)能鑰匙。理想的MBO治療只能是個(gè)體化基礎(chǔ)上的綜合治療。組建跨專業(yè)的多學(xué)科MBO診療團(tuán)隊(duì)，制訂平衡理想與現(xiàn)實(shí)的MBO診療規(guī)范,確立以解決主要矛盾一一提高生活質(zhì)量為導(dǎo)向的治療目標(biāo)，充分聽(tīng)取患者本人及親屬的意見(jiàn),積極有效的綜合治療仍然可以顯著改善腫瘤患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤科陳志剛惡性腸梗阻（malionantbowelobstruction,MBO）顧名思義是由惡性腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻，發(fā)病率差異很大，為5%-50%。最常見(jiàn)于進(jìn)展期卵巢、胃和結(jié)直腸腫瘤，不僅見(jiàn)于腹盆腔內(nèi)腫瘤，也見(jiàn)于其他部位腫瘤如乳腺癌、黑色素瘤的腹盆腔轉(zhuǎn)移。MBO的病理生理與良性疾病所致的腸梗阻既有相似之處,也有顯著不同,其治療既遵循腸梗阻的一般原則，也遵循惡性腫瘤的一般原則。盡管MBO總體預(yù)后差，預(yù)計(jì)壽命1~9個(gè)月，但是MBO并非不治之癥，更非等同于死亡。積極有效的綜合治療仍然可以顯著改善腫瘤患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。本文認(rèn)為MBO的治療是一種整合療法，詳述如下。1抑制分泌抑制胃腸液分泌是腸梗阻治療的通用基本原則，常用藥物有生長(zhǎng)抑素類似物和抗膽堿能藥物兩類，二者均可減少鼻胃管留置，前者更具優(yōu)勢(shì)。1-1生長(zhǎng)抑素類似物生長(zhǎng)抑素類似物是MBO的基本用藥，目前有14肽（施他寧）和八肽（奧曲肽）兩種環(huán)狀化合物，施他寧半衰期為1.1-3.0 min，而奧曲肽半衰期為80-160min，明顯長(zhǎng)于施他寧。施他寧在控制消化道出血、抑制消化液分泌方面更具優(yōu)勢(shì)，而奧曲肽較多用于MBO、消化道腫瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療。奧曲肽有長(zhǎng)效和短效兩種制劑，二者作用和安全性相似,但是長(zhǎng)效奧曲肽使用更加方便。奧曲肽是MBO患者抑制分泌的第一選擇。推薦盡早使用，從0.2mg、每天3次開(kāi)始，一般第5天顯效，可酌情長(zhǎng)期維持使用，用藥量差異很大,有人用到2.2mg/d。1-2抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物是傳統(tǒng)用藥，包括丁漠東萇菪堿、氫漠酸東萇菪堿及甘羅漠銨，具有抑制平滑肌蠕動(dòng)、抑制消化液分泌的雙重作用，抑制蠕動(dòng)作用明顯，而抑制分泌作用較弱，可能加重腹脹，引起口腔干燥和口渴。丁漠東萇菪堿與阿托品、氫漠酸東萇菪堿不同，其脂溶性低，不能通過(guò)血-腦脊液屏障，因此不會(huì)引起中樞系統(tǒng)副反應(yīng)如嗜睡和幻視等。比較研究發(fā)現(xiàn)，丁漠東萇菪堿控制MBO惡心、嘔吐的療效不及奧曲肽生長(zhǎng)抑素類似物抑制腸梗阻癥狀的作用顯著強(qiáng)于抗膽堿能藥物,而兩者不良反應(yīng)相似。2控制嘔吐不同作用機(jī)制的止嘔藥聯(lián)合應(yīng)用比單一使用任何一種止嘔藥效果更好。2-1促動(dòng)力藥甲氧氯普胺（胃復(fù)安）是經(jīng)典止嘔藥,適用于功能性腸梗阻、不完全性梗阻及無(wú)絞痛的患者;但是對(duì)機(jī)械性腸梗阻、完全性腸梗阻不推薦使用，因它可加重腹部絞痛、惡心和嘔吐。2.2中樞性止吐藥中樞性止吐藥是神經(jīng)阻滯劑，包括氟哌啶醇、甲氧異丙嗪、甲哌氯丙嗪及氯丙嗪。氟哌啶醇的鎮(zhèn)定和抗膽堿能作用比吩噻嗪弱,副作用小。甲哌氯丙嗪和氯丙嗪不推薦連續(xù)皮下注射,可引起皮膚刺激2.3抗組胺藥抗組胺藥包括賽克利嗪、茶苯海明、苯海拉明及敏克靜，在部分國(guó)家是梗阻性嘔吐的一線用藥。1抑制分泌抑制胃腸液分泌是腸梗阻治療的通用基本原則，常用藥物有生長(zhǎng)抑素類似物和抗膽堿能藥物兩類，二者均可減少鼻胃管留置，前者更具優(yōu)勢(shì)。1-1生長(zhǎng)抑素類似物生長(zhǎng)抑素類似物是MBO的基本用藥，目前有14肽（施他寧）和八肽（奧曲肽）兩種環(huán)狀化合物，施他寧半衰期為1.1-3.0 min，而奧曲肽半衰期為80-160min，明顯長(zhǎng)于施他寧。施他寧在控制消化道出血、抑制消化液分泌方面更具優(yōu)勢(shì)，而奧曲肽較多用于MBO、消化道腫瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療。奧曲肽有長(zhǎng)效和短效兩種制劑，二者作用和安全性相似,但是長(zhǎng)效奧曲肽使用更加方便。奧曲肽是MBO患者抑制分泌的第一選擇。推薦盡早使用，從0.2mg、每天3次開(kāi)始，一般第5天顯效，可酌情長(zhǎng)期維持使用，用藥量差異很大,有人用到2.2mg/d。1-2抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物是傳統(tǒng)用藥，包括丁漠東萇菪堿、氫漠酸東萇菪堿及甘羅漠銨，具有抑制平滑肌蠕動(dòng)、抑制消化液分泌的雙重作用，抑制蠕動(dòng)作用明顯，而抑制分泌作用較弱，可能加重腹脹，引起口腔干燥和口渴。丁漠東萇菪堿與阿托品、氫漠酸東萇菪堿不同，其脂溶性低，不能通過(guò)血-腦脊液屏障，因此不會(huì)引起中樞系統(tǒng)副反應(yīng)如嗜睡和幻視等。比較研究發(fā)現(xiàn)，丁漠東萇菪堿控制MBO惡心、嘔吐的療效不及奧曲肽生長(zhǎng)抑素類似物抑制腸梗阻癥狀的作用顯著強(qiáng)于抗膽堿能藥物,而兩者不良反應(yīng)相似，見(jiàn)表1。2 控制嘔吐不同作用機(jī)制的止嘔藥聯(lián)合應(yīng)用比單一使用任何一種止嘔藥效果更好。2-1促動(dòng)力藥甲氧氯普胺（胃復(fù)安）是經(jīng)典止嘔藥,適用于功能性腸梗阻、不完全性梗阻及無(wú)絞痛的患者;但是對(duì)機(jī)械性腸梗阻、完全性腸梗阻不推薦使用，因它可加重腹部絞痛、惡心和嘔吐。2.2中樞性止吐藥中樞性止吐藥是神經(jīng)阻滯劑，包括氟哌啶醇、甲氧異丙嗪、甲哌氯丙嗪及氯丙嗪。氟哌啶醇的鎮(zhèn)定和抗膽堿能作用比吩噻嗪弱,副作用小。甲哌氯丙嗪和氯丙嗪不推薦連續(xù)皮下注射,可引起皮膚刺激2.3抗組胺藥抗組胺藥包括賽克利嗪、茶苯海明、苯海拉明及敏克靜，在部分國(guó)家是梗阻性嘔吐的一線用藥。2020年05月12日2354
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宮艷美副主任醫(yī)師 運(yùn)城市中心醫(yī)院 腫瘤科 惡性腸梗阻： 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，晚期癌癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。廣義的概念包括惡性腫瘤占位直接引起的機(jī)械性腸梗阻，和腫瘤相關(guān)功能性腸梗阻兩種。惡性腸梗阻又分為不完全性和完全性腸梗阻。 機(jī)械性腸梗阻以小腸梗阻多見(jiàn)、結(jié)腸梗阻次之，還可見(jiàn)大腸和小腸同時(shí)梗阻。腸道梗阻部位可單發(fā)，也可多處，多見(jiàn)胃癌、結(jié)直腸癌和卵巢癌。術(shù)后或放療后出現(xiàn)腸粘連、腸道狹窄，低鉀血癥，腹內(nèi)疝，糞便嵌頓等非癌性原因引起的腫瘤患者的腸梗阻臨床也多見(jiàn)。存在三種梗阻方式：腸腔外占位、腸腔內(nèi)占位、腸壁內(nèi)占位。功能性腸梗阻發(fā)生原因多系腫瘤浸潤(rùn)累及或抗腫瘤治療損傷腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢，致腸運(yùn)動(dòng)障礙。惡性腸梗阻多由胃癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌引起。卵巢癌腸梗阻發(fā)生率5％－42％ ；結(jié)直腸癌4％－24％患者發(fā)生腸梗阻。 病理生理學(xué)特征 腸管壁及其局部腫瘤組織水腫，腸道內(nèi)液體分泌—吸收平衡破壞是最重要的病理生理環(huán)節(jié)。局部腸管狹窄引起腸道持續(xù)不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)，進(jìn)而加重梗阻近端腸道擴(kuò)張，導(dǎo)致腸腔內(nèi)壓增高，致腸壁靜脈回流障礙，毛細(xì)血管及小靜脈淤血，腸壁充血水腫，炎性因子分泌增多，局部腫瘤組織水腫，瘤體增大，加重局部腸管狹窄，形成“不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)-組織水腫-不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)”惡性循環(huán)；腸腔內(nèi)液體積聚在梗阻部位,致梗阻近段腸腔擴(kuò)張，積聚的胃液、胰液、膽道分泌物刺激腸液分泌，腸腔擴(kuò)張，腸壁變薄，腸道對(duì)水電解質(zhì)吸收的能力下降，同時(shí)腸壁表面積增大,腸腔內(nèi)液體分泌量進(jìn)一步增加, 腸壁充血水腫致炎性因子分泌增多,加劇腸腔內(nèi)液體積聚。形成“分泌—擴(kuò)張—分泌”惡性循環(huán)。梗阻腸腔內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腸壁靜脈回流障礙，毛細(xì)血管及小靜脈淤血，腸壁動(dòng)脈血運(yùn)受阻，動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。血栓形成，腸壁壞死直至穿孔。梗阻局部腸腔內(nèi)大量細(xì)菌繁殖，腸道屏障損壞，腸菌群發(fā)生縱向移位，細(xì)菌毒素入血、感染、中毒。水電解質(zhì)平衡紊亂、酸堿失衡、循環(huán)血容量減少，后期則多器官功能衰竭。 診斷要點(diǎn) 明確的惡性腫瘤診斷；既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療；間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀,伴或不伴肛門排氣或排便；腹部體檢可見(jiàn)腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失；腹部CT或X線腹部平片可見(jiàn)腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面。明確腸梗阻的分類及亞型。疾病評(píng)估：包括評(píng)價(jià)患者一般狀況、分析腫瘤相關(guān)因素及梗阻狀況、明確全身代謝紊亂狀態(tài)三個(gè)方面。 臨床表現(xiàn)多數(shù)起病緩慢，從不全性腸梗阻漸進(jìn)為完全性腸梗阻。部位近口側(cè)者（十二指腸、小腸梗阻）多見(jiàn)間歇性嘔吐，嘔吐物可見(jiàn)膽汁且無(wú)臭味。糞便樣嘔吐物提示結(jié)腸梗阻；臍周劇烈疼痛，間歇時(shí)間短者提示小腸梗阻。大腸梗阻則疼痛較輕，間歇時(shí)間較長(zhǎng)；排便和排氣消失提示完全性腸梗阻，不全性腸梗阻可間歇排便；間歇性水樣便系因腸道細(xì)菌導(dǎo)致糞便液化；腹部膨脹原因，可見(jiàn)：腫瘤病灶腫大，腹水，腸腔積水積氣。 系統(tǒng)評(píng)估 患者一般狀況：生命體征：檢測(cè)心率、血壓、體溫和呼吸情況；癥狀及體征：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便排氣漸進(jìn)消失。以及腫瘤病灶引起的其他癥狀體征；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估（PA-SGA法），確立營(yíng)養(yǎng)診斷；體力活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分：采取ECOG評(píng)分法；心理測(cè)試：針對(duì)心理健康問(wèn)題：強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)和恐怖癥狀，利用自評(píng)量表SCL-90進(jìn)行測(cè)試。 臟器功能：肝臟、腎臟、心臟、肺臟和骨髓造血功能等檢測(cè)；三大營(yíng)養(yǎng)素代謝指標(biāo)、血清電解質(zhì)監(jiān)測(cè)；降鈣素元血清水平監(jiān)測(cè)（感染相關(guān)指標(biāo)）。 腫瘤學(xué)評(píng)估：明確病理組織學(xué)及分化程度、驅(qū)動(dòng)基因表達(dá)情況等。個(gè)別情況采用細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果；明確臨床分期。了解病灶部位、浸潤(rùn)情況等詳細(xì)情況；腫瘤標(biāo)志物血清水平檢測(cè)；明確梗阻原因，梗阻分類亞型，部位及數(shù)量。 影像學(xué)檢查 X線腹部立臥位平片是常用方法，顯示腸梗阻征象，如腸曲脹氣擴(kuò)大、腸內(nèi)液氣平面；腹部CT掃描則是首選的影像學(xué)診斷方法，用于評(píng)估腸梗阻部位及程度，初步確定臨床分期，觀察梗阻局部積液積氣狀態(tài)，為治療方案制訂提供依據(jù)；胃腸造影則是非常規(guī)方法，小腸梗阻口服造影、結(jié)直腸梗阻灌腸造影確定位置和范圍及胃腸異常運(yùn)動(dòng)，推薦水溶性碘對(duì)比劑；由于腸梗阻腸道呈現(xiàn)天然充盈狀態(tài)，MRI多序列成像腸梗阻積液信號(hào)對(duì)比明顯，無(wú)需注入造影劑。磁共振彌散加權(quán)成像序列有助于腸梗阻病因的良惡性判定。 內(nèi)科治療 惡性腸梗阻應(yīng)以內(nèi)科治療為主，手術(shù)或腸內(nèi)支架植入為輔助的綜合治療原則。 內(nèi)科治療原則： 實(shí)施基礎(chǔ)療法，消除腸道梗阻局部的腸壁水腫、抑制腸道梗阻局部的異常分泌和消除局部炎癥的消化內(nèi)科處理方法，聯(lián)合應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持和代謝調(diào)理治療、積極審慎的抗腫瘤藥物治療，有效解除局部腸道梗阻、糾正全身營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂狀態(tài)、改善患者生存質(zhì)量。 基礎(chǔ)療法： 禁食、鼻胃/腸置管胃腸減壓、灌腸、導(dǎo)瀉等措施，迅速快捷地降低胃腸壓力，靜脈途徑補(bǔ)充水份和電解質(zhì)；使用強(qiáng)阿片類藥物緩解持續(xù)腹痛，還具有抑制腸液分泌作用；常規(guī)抗生素防治梗阻局部的病原微生物感染；鎮(zhèn)靜止吐。 營(yíng)養(yǎng)代謝治療：營(yíng)養(yǎng)支持方法需要依據(jù)患者的胃腸道功能狀態(tài)，選擇全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，或部分腸內(nèi)管飼喂養(yǎng)聯(lián)合部分靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正或者防止?fàn)I養(yǎng)不良，改善和維護(hù)全身代謝正常狀況；代謝調(diào)理治療措施是，應(yīng)用多不飽和脂肪酸、煙酰胺等代謝調(diào)節(jié)劑緩和患者機(jī)體的炎性狀態(tài)，應(yīng)用支鏈氨基酸等促機(jī)體蛋白質(zhì)合成，應(yīng)用胰島素促三種宏量營(yíng)養(yǎng)素的合成利用。 消化內(nèi)科處置：消除消化道管壁組織間水腫：糖皮質(zhì)激素能減輕腫瘤及腸壁周圍組織的水腫，同時(shí)使用白蛋白、血漿或代血漿增加膠體滲透壓，聯(lián)合使用利尿劑及脫水藥，排出組織間多余水分。臨床多采用中效皮質(zhì)醇激素。復(fù)方甘油果糖可為患者提供能量的同時(shí)，通過(guò)滲透壓差的原理來(lái)降低局部水腫；抑制消化道腺體分泌：應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類似物和/或抗膽堿藥。生長(zhǎng)抑素具抑制幾乎全部胃腸胰內(nèi)分泌激素分泌釋放作用，抑制胰腸消化液分泌，胃酸分泌及胃腸運(yùn)動(dòng)作用，減少膽汁分泌、減少內(nèi)臟血流、增加水電解質(zhì)的吸收以改善腸梗阻的癥狀。以積液為主的腸梗阻，則運(yùn)用生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧曲肽，因?yàn)楹笳呱杏幸欢ǖ囊至錾L(zhǎng)的作用。阿托品因口干等副反應(yīng)較為突出，臨床應(yīng)用逐漸減少。 抗腫瘤藥物治療：需要用化療的手段以積極治療原發(fā)病的方式來(lái)疏通梗阻。細(xì)胞周期特異性化療藥物不良反應(yīng)通常相對(duì)較弱，此類藥物多具備療效時(shí)相依賴而非療效劑量依賴的特點(diǎn)。采用單藥或聯(lián)合兩種細(xì)胞周期特異性化療藥物、增加藥物暴露頻次的化療，增加給藥次數(shù)或延長(zhǎng)給藥時(shí)間、減少每次給藥劑量的方式。這樣可以增加藥物抗腫瘤療效、減少副反應(yīng)。紫杉醇多次給藥可以減少腫瘤耐藥細(xì)胞的出現(xiàn)和生長(zhǎng)，延長(zhǎng)紫杉醇在體內(nèi)的最低有效血藥濃度，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞最大程度的殺傷，減少單次大量給藥的不良反應(yīng)。紫杉醇周療法或持續(xù)小劑量給藥方案在胃癌、食管癌、卵巢癌、乳腺癌等腫瘤中的療效已得到證實(shí)。5-氟尿嘧啶的抗腫瘤作用有明顯的時(shí)間依賴性，長(zhǎng)期持續(xù)滴注5-FU，持續(xù)殺傷不斷增殖進(jìn)入S期的細(xì)胞，提高抗腫瘤作用；同時(shí)持續(xù)小劑量的給藥較單次給藥明顯減少惡心、嘔吐、骨髓抑制等不良反應(yīng)，考慮可能與化療藥物血藥濃度的峰值相關(guān)。類似的做法還有納米白蛋白紫杉醇的周療法給藥在胰腺癌、胃癌、非小細(xì)胞肺癌的營(yíng)養(yǎng)不良患者中的應(yīng)用，長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合5-氟尿嘧啶在一些鱗癌營(yíng)養(yǎng)不良患者治療中的應(yīng)用等。利用腫瘤組織或細(xì)胞所具有的特異性結(jié)構(gòu)分子為靶點(diǎn)，使用能與這些靶分子特異性結(jié)合的藥物，特異性地殺傷腫瘤細(xì)胞的治療。針對(duì)有驅(qū)動(dòng)基因的患者，療效好，不良反應(yīng)小，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者，尤其是營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高的消化道腫瘤是可方案之一。 惡性腸梗阻與腫瘤組織類型、臨床分期等相關(guān)。有效的抗腫瘤治療為梗阻腸道的再通提供基本保障，能夠經(jīng)口進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好又是保證抗腫瘤順利進(jìn)行的前提。惡性腸梗阻的內(nèi)科治療要兼顧實(shí)施抗腫瘤藥物治療、營(yíng)養(yǎng)支持、代謝調(diào)節(jié)、心理支持、對(duì)癥治療等綜合的藥物干預(yù)。 修復(fù)腸道屏障：惡性腸梗阻阻致患者腸道菌群失調(diào)、腸屏障功能障礙和免疫力下降，并導(dǎo)致大量的細(xì)菌移位不能被機(jī)體免疫力及時(shí)完全清除，在腸道以外繁殖和釋放內(nèi)毒素，引起細(xì)胞炎性因子濃度升高，導(dǎo)致機(jī)體處于嚴(yán)重的炎性狀態(tài)下。在梗阻狀態(tài)開(kāi)始緩解的最初時(shí)機(jī)，應(yīng)積極采取恢復(fù)腸道菌群平衡和為腸粘膜上皮細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)底物的措施，修復(fù)腸屏障功能。臨床通常采取的措施是強(qiáng)化補(bǔ)充益生菌、益生元和谷氨酰胺。 腫瘤營(yíng)養(yǎng)與代謝治療科 癌性腸梗阻專病門診：腫瘤原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶造成的腸道梗阻，多伴一般情況差、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、腸道多部位梗阻、腹腔外腫瘤并存等復(fù)雜情況發(fā)生，應(yīng)采取“內(nèi)科為主聯(lián)合局部治療的模式”進(jìn)行治療。專病門診： 周二、三上午，第29診室。 腫瘤營(yíng)養(yǎng)代謝門診：診治癌性惡液質(zhì)。腫瘤臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師周二上午值診；腫瘤內(nèi)科醫(yī)師和臨床營(yíng)養(yǎng)師聯(lián)合值診：周一、周三至六上午。第29診室。 營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者的化療：營(yíng)養(yǎng)代謝治療與抗腫瘤藥物治療“相輔相成”。先采用營(yíng)養(yǎng)代謝治療聯(lián)合抗腫瘤藥物治療的方法逆轉(zhuǎn)患者不良的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，再實(shí)施規(guī)范的常規(guī)抗腫瘤藥物治療，甚至手術(shù)切除。 “營(yíng)養(yǎng)代謝”日間化療病房：為了保障更多腫瘤患者的需求，我科在本病區(qū)推行"日間化療病房"制度?；颊呖梢园滋煸卺t(yī)院病房接受化療，晚上回到家中休息。在方便的同時(shí)還可以按照住院醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。2020年05月09日2251
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郭寒冰主治醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 約3%-15%癌癥患者受到癌性腸梗阻(MBO)的困擾，且需要住院治療。MBO的治療需要多學(xué)科間的協(xié)調(diào)參與，手術(shù)或介入是首選的治療方式，當(dāng)無(wú)外科治療機(jī)會(huì)時(shí)，藥物治療成為主要治療方式。生長(zhǎng)抑素類似物、類固醇、H-2受體阻滯劑等藥物可以有效緩解梗阻癥狀甚至爭(zhēng)取到治愈機(jī)會(huì)。系統(tǒng)了解治療MBO不同藥物特點(diǎn)，能更好的為臨床診治MBO提供依據(jù)。河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腫瘤科郭寒冰癌性腸梗阻(MBO)是腫瘤患者的一種惡性并發(fā)癥，此類患者的治療多需要血液科、腫瘤科、外科、姑息治療科和介入放射學(xué)專科間的合作，因此提倡此類患者住院同時(shí)行多學(xué)科綜合治療。MBO的初期的治療主要包括維持水電解質(zhì)平衡、腸道休息和胃腸減壓，爭(zhēng)取手術(shù)切除或者或內(nèi)鏡下支架植入術(shù)。然而，由于MBO患者多處于腫瘤晚期，其全身功能狀態(tài)下降、梗阻多發(fā)、腹腔解剖結(jié)構(gòu)破壞或惡性腹水，多失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)。不能手術(shù)的MBO多預(yù)后不良，疾病進(jìn)展迅速，其生存期通常以周為單位。MBO患者的晚期姑息治療中臨床醫(yī)生發(fā)揮著十分重要的作用，熟悉無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)的MBO的治療至關(guān)重要的。MBO患者的姑息性藥物治療可以明確緩解此類晚期患者的癥狀，也是本文的研究重點(diǎn)。一、癌性腸梗阻（MBO）的定義和病理生理學(xué)癌性腸梗阻在腫瘤患者中的發(fā)病率約3%-15%，其診斷依據(jù)包括以下3點(diǎn)：(1)明確的腸梗阻的臨床證據(jù);(2)Treitz韌帶遠(yuǎn)端梗阻;(3)原發(fā)腹腔內(nèi)或腹腔外腫瘤累及腹膜。MBO相關(guān)的腹腔內(nèi)惡性腫瘤最常見(jiàn)于胃癌、結(jié)腸直腸癌和卵巢癌，最常見(jiàn)的腹腔外惡性腫瘤包括乳腺、黑色素瘤和肺癌。梗阻多出現(xiàn)在腫瘤晚期，梗阻部位可包括小腸或大腸的部分或全部阻塞，可發(fā)生在同一水平或涉及多個(gè)區(qū)域，可分為內(nèi)源性梗阻和外源性梗阻，同時(shí)腸壁、腸神經(jīng)系統(tǒng)、腹腔神經(jīng)叢受腫瘤直接或間接浸潤(rùn)也可以使腸蠕動(dòng)受到影響引起梗阻。腹膜癌和放療引起的腹膜纖維化也是引起MBO的原因。MBO的初期癥狀多不典型，病情進(jìn)展至數(shù)周才可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、腹痛和腹脹，且癥狀多由最初的間歇性發(fā)作演變?yōu)檫B續(xù)發(fā)作，部分患者可間斷緩解，進(jìn)行性再發(fā)加重。其主要病理基礎(chǔ)為梗阻部位近端擴(kuò)張，同時(shí)伴有胃腸道和胰道分泌物的增加。腸道擴(kuò)張導(dǎo)致腸道內(nèi)高壓狀態(tài)，腸嗜鉻細(xì)胞釋放5 -羥色胺，5 -羥色胺激活腸神經(jīng)系統(tǒng)及其效應(yīng)物，包括E物質(zhì)、一氧化氮、乙酰膽堿、生長(zhǎng)抑素和血管活性腸肽(VIP)。這些神經(jīng)遞質(zhì)刺激分泌運(yùn)動(dòng)，引起腸隱窩細(xì)胞分泌粘液過(guò)多。同時(shí)擴(kuò)張導(dǎo)致腸表面積增加，水和鈉的分泌物進(jìn)一步增多。腸道梗阻、腸道內(nèi)容物過(guò)多都會(huì)引起腸道應(yīng)激性蠕動(dòng)收縮，產(chǎn)生腹痛，同時(shí)腫瘤負(fù)荷也可損傷腸上皮，引起持續(xù)性疼痛。大量胃腸分泌物可產(chǎn)生腹水、腸缺血、腸穿孔或嚴(yán)重腹腔感染；無(wú)法進(jìn)食、胃腸液體流失可導(dǎo)致嚴(yán)重脫水。二、初步管理補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡和胃腸減壓是MBO初步管理的主要方式。研究表明，適量的靜脈補(bǔ)液可以減輕惡心和嗜睡，但過(guò)多的液體可能加重腸水腫和嘔吐；胃腸減壓對(duì)近端梗阻的患者最有效，同時(shí)可以減少結(jié)腸梗阻患者的嘔吐。CT影像檢查可以確定腫瘤的范圍、梗阻部位和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，及早請(qǐng)外科、消化科、介入科會(huì)診以評(píng)估有無(wú)胃腸減壓機(jī)會(huì)，必要時(shí)可轉(zhuǎn)診至腫瘤科、介入科以爭(zhēng)取積極的治療機(jī)會(huì)，對(duì)于腸穿孔或腸缺血壞死患者需要行緊急探查手術(shù)；對(duì)于孤立的可切除的病變，排除手術(shù)禁忌，應(yīng)考慮切除。結(jié)腸或十二指腸支架可作為不適合手術(shù)、手術(shù)過(guò)渡期的治療方式。由于腸梗阻通常是晚期惡性腫瘤的一種表現(xiàn)形式，許多患者合并營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)轉(zhuǎn)移等因素，無(wú)手術(shù)或介入治療機(jī)會(huì)，此類患者的藥物治療是最主要的治療手段，是晚期患者姑息治療的主要方式。下面介紹相關(guān)的治療藥物分類及特點(diǎn)。三、藥物管理鑒于MBO的病理生理學(xué)特點(diǎn)，藥物治療的重點(diǎn)是控制惡心和疼痛，同時(shí)減少腸水腫和胃腸分泌。1、止吐藥的作用機(jī)制及常用藥物:惡心、嘔吐的發(fā)生是由于胃壁迷走神經(jīng)纖維的激活和化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)(CTZ)的刺激引起，止吐藥物的作用機(jī)理圍繞此機(jī)理展開(kāi)。多巴胺受體拮抗劑與更常用的止吐劑如5 -羥色胺拮抗劑相比，在MBO患者中更受青睞。氟哌啶醇強(qiáng)效的D-2受體拮抗作用阻斷了CTZ中的受體，被認(rèn)為是MBO患者的一線止吐藥。該藥物僅對(duì)D-2受體具有高親和力，因此比同類藥物如氯丙嗪更可取；同時(shí)與組胺能受體和乙酰膽堿受體的影響較小，使該藥物具有較少的鎮(zhèn)靜和不良的抗膽堿能副作用。但氟哌啶醇可能引起或加重QT延長(zhǎng)，在帕金森病患者中應(yīng)避免使用。氟哌啶醇在過(guò)去已被證明對(duì)術(shù)后惡心有效，在腫瘤患者中盡管沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但根據(jù)可獲得的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，最近的共識(shí)指南推薦氟哌啶醇作為MBO患者惡心的初始治療。其他種類的多巴胺受體拮抗劑也可作為選用藥，但多數(shù)可能由于對(duì)其他受體類型的作用而引起額外的副作用。另一種D-2受體拮抗劑甲氧氯普胺已被證明對(duì)治療晚期癌癥引起的惡心和嘔吐有效，但作為促動(dòng)力藥，完全MBO患者應(yīng)避免使用或慎用。奧氮平，一種非典型的抗精神病藥，在控制MBO患者惡心方面也有一定作用。作為5-HT2A和D-2兩種受體的拮抗劑，可以針對(duì)兩個(gè)在惡心和嘔吐中起作用的關(guān)鍵受體起止吐作用，相較而言，奧氮平與5-HT2A受體的親和力更強(qiáng)；一項(xiàng)對(duì)不完全性腸梗阻患者的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)類固醇和氟哌啶醇等其他治療無(wú)效的患者，添加奧氮平可顯著減少惡心和嘔吐。昂丹司瓊，可通過(guò)靜脈、舌下給藥的5-HT3受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，是住院患者常用的止吐藥物，是強(qiáng)效的止吐劑。托品司瓊是5-HT3受體變構(gòu)抑制劑在單獨(dú)使用或與甲氧氯普胺聯(lián)合使用時(shí)也有明顯療效；格拉司瓊在MBO中的作用需要更具體的研究。雖然氟哌啶醇仍然是首選，但聯(lián)合用藥可減輕錐體外系副作用的發(fā)生。2、止痛劑的作用機(jī)制及常用藥物疼痛控制是MBO姑息性治療的重要組成部分，因?yàn)槟c道擴(kuò)張、分泌物刺激、腸道水腫可導(dǎo)致疼痛的急性發(fā)作。MBO患者因?yàn)榭诜芟?，非腸道阿片類藥物是最佳的初始選擇。短效靜脈注射阿片類藥物，如嗎啡或氫嗎啡酮，可以根據(jù)患者疼痛情況進(jìn)行滴定來(lái)確定用量；患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵給予也是可選方式之一。疼痛控制需要個(gè)體化應(yīng)用，對(duì)于初始治療的患者多從低劑量開(kāi)始逐漸過(guò)渡至合適劑量。在腸梗阻得到緩解的患者中，可根據(jù)每日嗎啡當(dāng)量劑量向口服阿片類藥物過(guò)渡；對(duì)于疼痛緩解患者要并進(jìn)一步調(diào)整劑量，合理減量。對(duì)于梗阻未緩解的患者還可選擇經(jīng)皮和舌下給藥，以及持續(xù)的PCA持。芬太尼透皮貼劑是可選的經(jīng)皮給藥之一，但其在含有脂肪組織的區(qū)域使用效果最好，此類MBO患者多表現(xiàn)為惡病質(zhì)，脂肪組織菲薄，限制了其使用。美沙酮的作用時(shí)間較長(zhǎng)限制了快速劑量滴定，不是阿片類藥物的首選，在用于疼痛無(wú)法控制的MBO患者時(shí)可能導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)，使用期間應(yīng)進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)。在使用長(zhǎng)效阿片類藥物時(shí)，要與姑息治療藥物相結(jié)合以加強(qiáng)療效，減輕副作用。3、抗分泌藥的作用機(jī)制及常用藥物抗分泌藥物是不可手術(shù)的 MBO 的主要藥物。其主要機(jī)理為：減少分泌物和腸水腫，主要包括包括:生長(zhǎng)抑素類似物、H-2 受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)、 類固醇和抗膽堿能藥。生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽越來(lái)越多地用于MBO的姑息性治療。其作用機(jī)制包括收縮內(nèi)臟血管，減少腸和胰腺分泌(通過(guò)抑制 VIP)，減 緩胃排空，減慢平滑肌收縮。奧曲肽為即時(shí)釋放制劑，初始皮下劑量 為 100pg，每天三至四次，大多數(shù)患者需要 300-800 pg/天，最大劑量 為 1 mg/天。在出現(xiàn)持續(xù)癥狀時(shí)，應(yīng)考慮開(kāi)始使用奧曲肽。研究表明，奧曲肽 的療效在治療的前三天(1-5 天)最為明顯，如果臨床無(wú)改善，如 NG 管 輸出量減少，應(yīng)停止用藥。奧曲肽已被證明在減少分泌物以及惡心和 嘔吐的頻率方面比抗膽堿能藥更有效。奧曲肽加快 NG 管的移除，腸 功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。此藥有效也考慮 MBO 病情的復(fù)發(fā)。奧曲肽被認(rèn)為是 MBO 姑息性治療的一線藥物，但其價(jià)格昂貴限制了其應(yīng)用。最近的研究表明，與類固醇和 H-2 阻滯劑或 PPIs 聯(lián)合治療可能是一個(gè)有效和經(jīng)濟(jì)的選擇。在 MBO 中使用類固醇的基本原理是它們能夠減少瘤周水腫，促進(jìn)腸道對(duì)鹽和水的吸收；PPIs 和H-2 受體阻滯劑通過(guò)減少胃分泌物的量來(lái)減少胃脹、疼痛和嘔吐。最近一項(xiàng)三期試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，PPIs 和H2 -受體阻滯劑均有效，雷尼替丁療效略優(yōu)于PPIs 和 H2 -受體阻滯劑。對(duì)類固醇在MBO中的作用的初步研究得到了不同的結(jié)果:與類固 醇和 PPI 或 H2 受體阻滯劑可能是一個(gè)較便宜的初步管理 MBO 的選擇；類固醇可能讓使用奧曲肽和H2 受體阻滯劑后癥狀持續(xù)的患者得到緩解。在 27 名患者的研究表明，與奧曲肽相比，類固醇加奧曲肽聯(lián)合地塞米松療效明確；對(duì)日本晚期 MBO 管理實(shí)踐模式的回顧發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)使用奧 曲肽相比，聯(lián)合使用類固醇的患者更有可能更早拔除 NG 管。1999 年，一項(xiàng)對(duì)皮質(zhì)類固醇類藥物治療 MBO 的系統(tǒng)綜述得出結(jié)論:MBO 的發(fā)病率較低，且藥物治療的獲益趨勢(shì)不明顯。Currow 在 2015 年的 一項(xiàng)研究表明，在已經(jīng)使用地塞米松和雷尼替丁的患者中添加奧曲肽并沒(méi)有改善無(wú)嘔吐的天數(shù)，但減少了有最難治性的嘔吐發(fā)作次數(shù)。研究表明，聯(lián)合治療減輕鈉水潴留時(shí)，地塞米松的劑量應(yīng)為每天一次，每次8 毫克?？鼓憠A能藥也能減少分泌物，被認(rèn)為是二線療法。與其他治療方案相比，它們的療效較低，而且它們有惡化認(rèn)知功能的副作用，但對(duì)那些不能忍受其他治療副作用的持續(xù)癥狀患者有益。東莨菪堿，在美國(guó)也被稱為氫溴酸氫莨菪堿，因?yàn)槠淇梢赃^(guò)血腦屏障引 起相關(guān)副作用故應(yīng)避免使用。丁溴東莨菪堿(hyoscine butylbromide) 的季銨鹽制劑無(wú)法通過(guò)血腦屏障，是可以使用的，甘氨酸也被認(rèn)為是 不能通過(guò)血腦屏障的季銨鹽化合物。幾個(gè)病例報(bào)告描述了它與氟哌啶 醇和氫嗎啡酮聯(lián)合用于控制的難治性惡心和嘔吐。在使用使用抗膽堿能藥時(shí)要加強(qiáng)口腔護(hù)理，以防止口干等不良反應(yīng)的出現(xiàn)。四、隨后的支持性護(hù)理雖然MBO的初始治療通常需要放置NG管，但延長(zhǎng)放置時(shí)間會(huì)增加粘膜損傷、誤吸和感染的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)分泌物很少時(shí)，可以考慮拔除NG管，但對(duì)于梗阻癥狀持續(xù)存在、藥物無(wú)法控制癥狀的患者，可選擇保留NG管。胃造瘺管可以考慮作為NG管的替代治療，其在緩解患者癥狀、減輕痛苦、提高生活質(zhì)量方面有一定意義；但大多數(shù)病人因惡病質(zhì)、解剖異常等因素及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥而無(wú)胃造瘺機(jī)會(huì)?？紤]到整體預(yù)后，在惡心、嘔吐癥狀緩解前提下，晚期MBO不能手術(shù)的患者應(yīng)盡量避免全腸外營(yíng)養(yǎng)，盡量經(jīng)口少量攝入，以預(yù)防感染的風(fēng)險(xiǎn)、再喂養(yǎng)綜合癥等因素。結(jié)論惡性腫瘤中MBO患者的初診多由臨床醫(yī)生參與。當(dāng)無(wú)法通過(guò)手術(shù)或介入來(lái)直接緩解梗阻時(shí)，藥物治療對(duì)控制癥狀和改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。姑息治療推薦結(jié)合癥狀管理，情感支持，針對(duì)性護(hù)理，并過(guò)渡到門診治療。雖然無(wú)法手術(shù)的MBO患者預(yù)后較差，但在腫瘤患者的這種惡性并發(fā)癥的治療方面，臨床醫(yī)生可以發(fā)揮重要作用。2020年05月07日1902
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郭寒冰主治醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 惡性腸梗阻 (MBO) 是晚期腫瘤常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。惡性腫瘤本身的復(fù)雜性導(dǎo)致腸梗阻治療的復(fù)雜性、難治性。近年來(lái), 隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)及介入技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)姑息手術(shù)適應(yīng)證的把握，腸梗阻患者的生存質(zhì)量及治療率得以提高。其中，腸腔內(nèi)支架置入即為其中之一。內(nèi)鏡下支架置入術(shù) (endoscopicstent placement, ESP) 是MBO一種非常重要的治療手段，近年來(lái)已被作為一個(gè)延遲急診手術(shù)的方法， 因其并發(fā)癥和死亡率較低，可有效減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；且在行結(jié)腸鏡檢查時(shí), 還可進(jìn)行組織活檢并評(píng)估支架置入狀況， 因而在臨床得以廣泛開(kāi)展。ESP的并發(fā)癥主要有結(jié)腸潰瘍 (6%) 、穿孔 (8%) 、支架移位 (5%) 以及堵塞/再梗阻 (10%-13%)； 另外，ESP不適合小腸梗阻，并與抗腫瘤血管生成類藥物如貝伐單抗沖突, 需引起臨床治療過(guò)程中的重視。Fugazza等對(duì)近年來(lái)ESP相關(guān)文獻(xiàn)綜合分析，發(fā)現(xiàn)使用支架治療是代替急診手術(shù)治療晚期結(jié)直腸癌MBO患者有效安全的方法；與之相比，作為手術(shù)橋梁 (bridge to surgery, BTS) 的結(jié)腸支架置入術(shù)可提高原發(fā)性吻合術(shù)、永久性造口術(shù)的成功率，并能減少傷口感染以及整體并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一般情況差、預(yù)期生存時(shí)間短的MBO患者， 使用結(jié)腸支架相比手術(shù)治療，可能有更長(zhǎng)的生存期。左半結(jié)腸梗阻與右半結(jié)腸梗阻的支架置入治療有所區(qū)別。對(duì)于左半結(jié)腸梗阻， 支架置入不管是作為姑息性治療手段或者作為手術(shù)橋梁，都是安全有效的；目前右半結(jié)腸梗阻支架置入相關(guān)研究較少，直接行支架置入是有爭(zhēng)議的，因?yàn)槠渲饕惺中g(shù)治療， 無(wú)需充分的術(shù)前準(zhǔn)備。但急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者可行支架置入作為手術(shù)橋梁降低風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)回顧性研究分析了37例右半結(jié)腸梗阻與99例左半結(jié)腸梗阻使用自擴(kuò)張金屬支架的療效對(duì)比，發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸梗阻技術(shù)成功率低于左半結(jié)腸梗阻 (86%vs 97%)， 臨床改善率亦低于左半結(jié)腸梗阻 (78%vs 91%) ， 并發(fā)癥率相似 (24%vs 27%)，并且右半結(jié)腸梗阻出現(xiàn)2例腸穿孔；右半結(jié)腸支架置入成功率低是因?yàn)槟c腔走向迂曲成角，導(dǎo)絲無(wú)法觸及狹窄處，腸腔被腫物完全阻塞，導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)；梗阻位置接近回盲部，沒(méi)有足夠空間放置腸道支架。運(yùn)用DSA下支架置入對(duì)左、右半結(jié)腸梗阻療效對(duì)比，發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸支架植入的技術(shù)成功率低于左半結(jié)腸 (83.3%vs 94.4%)， 對(duì)于成功置入支架的患者，二者臨床有效率 (95%vs 91.2%) 和并發(fā)癥發(fā)生率 (16.7%vs 22.2%) 無(wú)明顯差別。自擴(kuò)張金屬支架 (self-expanding metallic stents，SEMS) 目前已廣泛應(yīng)用于大腸梗阻, 并越來(lái)越多的運(yùn)用到MBO患者的治療中，可直接緩解患者梗阻癥狀或作為BTS，被認(rèn)為是緊急手術(shù)有效的、安全的替代方法，尤其是在晚期體力狀況較差的MBO患者中， 臨床成功率可達(dá)94.6%。Consolo等比較了MBO患者行急診手術(shù)及SEMS的6 個(gè)月及1年的短期、長(zhǎng)期并發(fā)癥，再通過(guò)率及住院時(shí)間， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)BTS組短期并發(fā)癥的發(fā)生率低于手術(shù)組(P<0.05)， 平均住院日減少 (16.1±7.7 vs 13.5±3.0, P<0.05) ， 長(zhǎng)期并發(fā)癥無(wú)顯著差異；術(shù)后再通過(guò)率方面B T S組高于手術(shù)組，表明SEMS置入術(shù)在結(jié)腸MBO患者中安全有效。Kashimura等研究發(fā)現(xiàn)對(duì)阻塞性結(jié)直腸癌患者, 作為BTS行SEMS置入術(shù)不僅安全有效，且可為術(shù)前腸道減壓、行Ⅰ期切除并防止行造口術(shù)創(chuàng)造條件。任何一種治療方法都有特定的適應(yīng)癥。對(duì)于單個(gè)部位的不完全性癌性大腸梗阻，腸道支架置入效果明顯；然而，多部位癌性腸梗阻卻占了該類病人的70%。所以，多學(xué)科綜合治療、多種治療方法及適應(yīng)癥的準(zhǔn)確把握、新技術(shù)新方法的不斷探索，才能使癌性腸梗阻患者的生存質(zhì)量、治療有效率得以提高。2020年05月07日1865
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郭寒冰主治醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 導(dǎo)讀根據(jù)癌性腸梗阻發(fā)病特點(diǎn)，積極介入中醫(yī)藥綜合治療，將局部與整體辨證有機(jī)結(jié)合，充分利用各種治法，是促進(jìn)腸道盡快恢復(fù)通暢，提高療效，改善患者生存質(zhì)量的重要保證。文獻(xiàn)研究與病機(jī)在歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中, 沒(méi)有關(guān)于癌性腸梗阻的專門的論述，但有相似的描寫(xiě)。 《靈樞·脹論》:“大腸脹，鳴而痛濯濯”。 張仲景《傷寒雜病論》對(duì)本病病因、證治作了詳細(xì)記載:“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)， 有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬爾，宜大承氣湯下之”。 《醫(yī)貫》載“關(guān)者不得出也，格者不得入也，關(guān)格者，粒米不欲食，渴喜茶水飲之，少頃即吐出，復(fù)求飲復(fù)吐。飲之以藥，熱藥人口即出，冷藥過(guò)時(shí)而出，大小便秘，名曰關(guān)格。 ”故該病屬于中醫(yī)“反胃”、“腸結(jié)”、“便秘”、“關(guān)格”、“腹痛”、“嘔吐”等范疇。 中醫(yī)學(xué)整體觀念認(rèn)為，腫瘤不是人體局部的疾病，而是全身性的疾病，人體正氣虧虛，抵抗力下降，由于各種外邪、內(nèi)因的相互作用，機(jī)體陰陽(yáng)失去平衡，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能障礙，從而引起諸多病理產(chǎn)物的出現(xiàn)，這些因素進(jìn)一步相互作用，導(dǎo)致了癥瘕的形成 。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》所述“邪之所湊，其氣必虛”。所以癌性腸梗阻發(fā)生的最根本病因是正氣虧虛。 六腑為“傳化之腑”。氣血瘀滯、寒邪瘀閉、濕邪中阻、飲食不當(dāng)?shù)染绊懥δ?，?dǎo)致腑氣不通，傳導(dǎo)失職。六腑不通則出現(xiàn)痛、吐、脹、閉四大癥狀。病位在陽(yáng)明經(jīng)，為實(shí)證。而癌性腸梗阻的病機(jī)相對(duì)于普通病癥又有其特點(diǎn)，除了腸腑氣機(jī)不通之外，氣血瘀滯、瘀毒交阻尤為明顯，加上腫瘤消耗、手術(shù)損傷等因素，多已存在氣血耗傷，在辨證上有著虛實(shí)夾雜、各有所偏的特點(diǎn)。 究其病機(jī)，“閉”、“瘀”、“虛”是病變的本質(zhì)所在。 癌性腸梗阻發(fā)病機(jī)理較復(fù)雜，但總屬本虛標(biāo)實(shí)，病程演變中，多見(jiàn)由實(shí)向虛或虛實(shí)夾雜轉(zhuǎn)化，臨床上難以單用一個(gè)證型來(lái)概括整個(gè)疾病的發(fā)展，因此運(yùn)用中醫(yī)中藥治療時(shí)要注意把握各個(gè)階段的特點(diǎn)，辨證論治。中醫(yī)治療概況由于癌性腸梗阻病理病機(jī)的特點(diǎn)，治療當(dāng)兼顧通腑開(kāi)結(jié)、解毒散瘀及補(bǔ)虛扶正。同時(shí)，由于腫瘤患者合并腸梗阻病變復(fù)雜，治療當(dāng)靈活機(jī)動(dòng)，知常達(dá)變，綜合治療方能見(jiàn)效，不可拘泥一法。 分析癌性腸梗阻的特點(diǎn)，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上根據(jù)患者具體情況個(gè)體化選擇中藥湯劑，以及中藥貼敷、灌腸、針刺、艾灸等多種中醫(yī)外治法綜合治療，對(duì)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)效果良好，具有經(jīng)濟(jì)、有效、實(shí)用性高的特點(diǎn)，并且操作簡(jiǎn)單，方法多樣，安全可靠。中藥湯劑的應(yīng)用中藥湯劑在不完全性腸梗阻，無(wú)消化道出血等禁忌證時(shí)，可口服中藥以“行氣導(dǎo)滯”，一般對(duì)麻痹性腸梗阻療效較好。 根據(jù)不同患者和病情采用峻下或緩下法，最具代表性的是復(fù)方大承湯(藥物組成：厚樸、炒萊菔子、枳殼、桃仁、赤芍藥、芒硝、生大黃)。 對(duì)于中晚期腹腔腫瘤，姑息術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，患者往往正氣虧虛，故在選方用藥時(shí)，慎用耗氣、峻下、傷正之品，而應(yīng)以益氣、健脾、養(yǎng)陰為要，時(shí)時(shí)扶正，隨證治之，同時(shí)根據(jù)腫瘤性質(zhì)選用解毒散結(jié)、消痰行郁之品，如白花蛇舌草、半枝蓮、敗醬草、半夏、藤梨根、八月札等，這類藥物多有一定抑制腫瘤作用，并有抑制細(xì)菌、減輕炎癥的作用。 現(xiàn)代藥理研究表明，大承氣湯胃管注入和保留灌腸可以增加腸動(dòng)力，促進(jìn)腸蠕動(dòng)¨引。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明大承氣湯能直接增強(qiáng)腸道平滑肌的電興奮性，促進(jìn)腸道收縮......。通腑理氣中藥可調(diào)節(jié)粘連中多種細(xì)胞因子，從而防止粘連；多種活血化瘀藥可改善血液循環(huán)，增加纖維蛋白原激活物的活性，從而改善腸梗阻引起的血管淤血現(xiàn)象。 由于少數(shù)腹部術(shù)后腸梗阻可能發(fā)展為絞窄性，可能合并腸瘺、穿孔、出血及吻合口瘺等，許多中藥對(duì)腸胃具有刺激，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證： ①不完全性腸梗阻； ②既往有腹部手術(shù)而反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻； ③術(shù)后早期炎性腸梗阻； ④術(shù)后腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)癌的粘連性腸梗阻。中藥灌腸中藥灌腸是指應(yīng)用中藥煎湯取汁灌入直腸，通過(guò)黏膜吸收來(lái)治療疾病的一種外治方法。源于張子和《儒門事親》的“下”法思想；藥物由腸壁半透膜吸入，通過(guò)門靜脈及下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)，作用于體內(nèi)病灶，并通過(guò)腸道滲透作用而起局部治療效果。目前大承氣湯和大陷胸湯已成為治療腸梗阻的主方。 大承氣湯源于張仲景的《傷寒雜病論》，為治療陽(yáng)明腑實(shí)證主方。方中生大黃通里攻下，推陳出新，去瘀消瘤，《本草經(jīng)》謂本品：“破瘸瘕積聚……蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷通道，調(diào)中化食，安和五臟”。芒硝具有瀉熱軟堅(jiān)、瀉下通便作用，與生大黃相伍，瀉熱除積；厚樸、枳實(shí)行氣除滿，協(xié)助硝、黃蕩滌積滯，對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素有滅活作用。加白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒、活血化瘀，可消除瘀毒積聚，以助通下之功。 研究表明：大承氣湯可促進(jìn)胃腸道平滑肌的蠕動(dòng)，改善腹腔內(nèi)血運(yùn)及腸壁血液循環(huán)，減輕組織水腫，促進(jìn)壞死組織吸收及抗菌抗炎作用。大黃中所含大黃酸、大黃素等成份能抑制癌細(xì)胞的氧化和脫氫，具有抗癌作用，并對(duì)炎性因子和補(bǔ)體有拮抗作用，抑制炎性介質(zhì)的釋放，防止腸道細(xì)菌的易位，調(diào)節(jié)免疫；白花蛇舌草、半枝蓮在體內(nèi)外均有抗癌作用，能顯著增強(qiáng)機(jī)體特異性免疫力，抵抗癌細(xì)胞。諸藥合用具有促進(jìn)腸內(nèi)毒素排出，抗菌消炎，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)等功效。 臨床上當(dāng)結(jié)合患者體質(zhì)、病情，辨證論治方能取得較好療效。在選擇中藥保留灌腸時(shí)，應(yīng)該辨別麻痹性腸梗阻與機(jī)械性腸梗阻的鑒別要點(diǎn)，機(jī)械性腸梗阻則慎行保留灌腸，避免出現(xiàn)腸穿孔等不良后果。 由于腫瘤患者長(zhǎng)期消耗，又腸梗阻不能進(jìn)食，體質(zhì)虛弱，消瘦、乏力，牙齒枯干少津，表現(xiàn)為局部熱毒熾盛，全身氣陰虧竭的虛實(shí)夾雜證候。在治療中，應(yīng)采用急則治其標(biāo)原則，中藥灌腸劑瀉熱通腑、化瘀解毒，同時(shí)靜脈輸入生脈注射液，益氣養(yǎng)陰扶正，也防止大承氣湯瀉下傷正。在中藥灌腸同時(shí)，積極調(diào)整體質(zhì)，治療原發(fā)病，并嚴(yán)格觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。針刺治療對(duì)于腹部術(shù)后早期腸梗阻、麻痹性腸梗阻，加用針刺穴位治療是一種較好的保守治療方法。足三里為胃經(jīng)下合穴，是治療胃腸腑病之要穴．針之有疏導(dǎo)陽(yáng)明經(jīng)腑氣、利胃降濁的作用。針刺足三里穴對(duì)高張力、運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)的腸道運(yùn)動(dòng)具有抑制效應(yīng)，而對(duì)低張力、運(yùn)動(dòng)弛緩的腸道有興奮效應(yīng)，可促使腸道運(yùn)動(dòng)。 選用足三里、上巨虛和下巨虛等胃經(jīng)、大腸經(jīng)的下合穴，具有通腸化滯、理脾和胃功效，從而使腸胃的氣機(jī)復(fù)常，梗阻可愈。高位梗阻、低位梗阻均適用。研究提示，針刺穴位具有提高機(jī)體抗炎和修復(fù)能力，改善病灶周圍血管的通透性，減少炎癥滲出，控制炎癥進(jìn)展的作用。2020年05月06日2818
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陳志剛副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 臨床上，腫瘤晚期患者合并有大量腹水/腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，合并有腸梗阻很常見(jiàn)，特別是對(duì)于胃癌晚期以及卵巢癌晚期患者更為多見(jiàn)，對(duì)于這一類患者往往治療效果極差，患者預(yù)期生存時(shí)間極短，大多進(jìn)入臨終關(guān)懷階段，我國(guó)也發(fā)布了惡性腸梗阻治療的相關(guān)指南，本文進(jìn)行一些總結(jié)，供患友參考。惡性腸梗阻（MBO)是晚期腫瘤患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，通常是原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，其發(fā)生率為 5%～43%，最常見(jiàn)并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌 (5.5%～51%)、結(jié)直腸癌 (10%～28%) 和胃癌 (30%～40%)。小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(jiàn) (61% 和 33%)，超過(guò) 20% 的患者大腸和小腸同時(shí)受累。臨床診斷要點(diǎn)患者一般有惡性腫瘤病史，既往曾經(jīng)過(guò)腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療，出現(xiàn)間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便的癥狀，腹部體檢可見(jiàn)腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失。同時(shí)通過(guò)腹部 CT 或腹平片可見(jiàn)腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面。X 線腹部平片是診斷腸梗阻的常用檢查方法，在有條件的情況下, 推薦將腹部 CT 掃描作為腸梗阻影像學(xué)診斷的首選方法。腹部 CT 可評(píng)估腸梗阻部位及程度, 還可能評(píng)估腫瘤病變范圍, 為決定進(jìn)一步治療方案 (如抗腫瘤治療、手術(shù)治療、支架治療或藥物姑息治療等) 提供依據(jù), 同時(shí)還可用于術(shù)后隨訪。藥物處理治療藥物治療是在使用或不使用胃腸減壓裝置的同時(shí)，控制惡心、嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀，其劑量和給藥途徑需個(gè)體化，主要包括止痛藥 (主要為阿片類鎮(zhèn)痛藥)、止吐藥、激素類藥及抗分泌藥。惡性腸梗阻的診斷一旦確定，就可以開(kāi)始使用奧曲肽(開(kāi)始劑量可選擇 150 μg 皮下注射 bid，最大劑量可達(dá) 300 μg bid; 適當(dāng)選用阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼等)；適當(dāng)選用止吐藥(促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物，如胃復(fù)安，只適合于不完全性腸梗阻)；適當(dāng)選用抗膽堿藥東莨菪堿、山莨菪堿(常用于阿片類藥物效果不佳的腹部絞痛)。如果保守治療 3—5 d 無(wú)效，可以間斷使用皮質(zhì)激素。大多數(shù) MBO 患者不能口服給藥，靜脈給藥最好經(jīng)中心靜脈置管給藥，可選擇皮下注射、經(jīng)直腸或舌下途徑給藥。止痛藥物阿片類藥物：可根據(jù)病情選擇嗎啡、芬太尼等強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，對(duì)于無(wú)法口服用藥的患者, 首選芬太尼透皮貼劑, 或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。強(qiáng)阿片類藥治療時(shí), 應(yīng)重視個(gè)體化滴定用藥劑量, 防止惡心、嘔吐、便秘等藥物不良反應(yīng)。此外, 對(duì)于未明確病因的腸梗阻患者, 應(yīng)注意使用阿片類藥可能影響病情觀察和手術(shù)決策?？鼓憠A類藥：包括氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等，可用于阿片類藥單藥控制不佳的腹部絞痛。止吐藥物促動(dòng)力藥物：代表藥物為甲氧氯普胺 (胃復(fù)安)，適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻。由于促動(dòng)力類止吐藥可能會(huì)引發(fā)腹部絞痛, 故不推薦用于完全性機(jī)械性腸梗阻。中樞止吐藥物：根據(jù)病情選擇神經(jīng)安定類藥物或抗組胺藥，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等; 或抗組胺藥, 如茶苯海明、塞克利嗪。激素類藥物地塞米松常用于鎮(zhèn)痛或止吐治療的輔助用藥，但由于用糖皮質(zhì)類激素有致不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此使用激素治療 MBO 時(shí)需要權(quán)衡其利弊風(fēng)險(xiǎn)。抗分泌類藥物抗膽堿類：如氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等。相對(duì)于抑制平滑肌的蠕動(dòng)作用，抗膽堿類藥對(duì)胃腸道腺體分泌的抑制作用較弱，由于抗膽堿類藥具有抑制消化液分泌的作用, 因此即使無(wú)腹部絞痛的 MBO 也可以選擇使用?？梢鹂谇桓稍?、口渴等不良反應(yīng)。生長(zhǎng)抑素類似物：奧曲肽可有效控制 MBO 的惡心、嘔吐癥狀, 其作用優(yōu)于抗膽堿類藥。對(duì)于丁溴東莨菪堿治療失敗的上部腸道梗阻, 奧曲肽仍然有效。同時(shí)早期聯(lián)用甲氧氯普胺、地塞米松, 不僅可緩解癥狀, 而且可協(xié)同促進(jìn)腸運(yùn)動(dòng)功能快速恢復(fù), 逆轉(zhuǎn)腸梗阻。長(zhǎng)效奧曲肽需單次肌肉注射, 每月 1 次, 用藥后的血漿藥物濃度持續(xù)穩(wěn)定, 克服了奧曲肽作用時(shí)間短、必須每日注射、注射間期藥物濃度波動(dòng)的缺點(diǎn)，可更有效地持續(xù)控制 MBO 癥狀, 增強(qiáng)患者用藥的依從性。補(bǔ)液要點(diǎn)惡性腸梗阻患者每天補(bǔ)液量必須注意權(quán)衡補(bǔ)液療效和補(bǔ)液可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)。研究顯示, 每日腸外補(bǔ)液量>1 L 者, 可顯著減輕惡心癥狀。但是補(bǔ)液過(guò)多可能導(dǎo)致胃腸道分泌量增加，一般每日補(bǔ)液量為 1～1.5 L。補(bǔ)液成分 ：5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液均為常用補(bǔ)液制劑。高張溶液提高血漿滲透壓，促進(jìn)利尿，并影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)?？蛇x擇性使用高張溶液，抑制體液潴留的惡性循環(huán)。營(yíng)養(yǎng)支持全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)TPN在MBO治療中的作用存在爭(zhēng)議，其一方面可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，另一方面可導(dǎo)致并發(fā)癥，延長(zhǎng)不必要的住院時(shí)間。TPN不應(yīng)作為MBO患者的常規(guī)治療，僅選擇性用于某些MBO患者(腫瘤生長(zhǎng)緩慢、可能因?yàn)轲囸I而非腫瘤擴(kuò)散而死亡者)。自張性金屬支架自張性金屬支架：可選擇性用于十二指腸或直腸梗阻的患者，禁用于多部位腸梗阻和腹腔病變廣泛的患者。該治療費(fèi)用高，在MBO的應(yīng)用價(jià)值存在較大爭(zhēng)議。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，自張性金屬支架可以使梗阻的腸腔再通，術(shù)后可能進(jìn)食少量的食物。常見(jiàn)并發(fā)癥包括局部疼痛、腸出血和腸穿孔。鼻胃管引流(NGT)NGT僅推薦用于需要暫時(shí)性減少胃潴留的MBO患者。長(zhǎng)期使用NGT僅限于藥物治療不能緩解癥狀而又不適于行胃造瘺手術(shù)的患者。手術(shù)治療1、手術(shù)治療適應(yīng)證：粘連引起的機(jī)械性梗阻；局限腫瘤造成的單一部位梗阻；對(duì)進(jìn)一步化療可能會(huì)有較好療效的患者(化療敏感者)。2、手術(shù)治療絕對(duì)禁忌證：近期開(kāi)腹手術(shù)證實(shí)無(wú)法進(jìn)一步手術(shù)；既往腹部手術(shù)顯示腫瘤彌漫性轉(zhuǎn)移；累及胃近端；影像學(xué)檢查證實(shí)腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，并且造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胃運(yùn)動(dòng)功能障礙；觸及彌漫性腹腔內(nèi)腫物；大量腹水，引流后復(fù)發(fā)。3、可選擇的手術(shù)方案：松解粘連；腸段切除；腸段吻合；腸造瘺?？傊簮盒阅c梗阻總的內(nèi)科治療要點(diǎn)可以總結(jié)為：禁食補(bǔ)液、抑酸消炎、止痛抗泌、上下疏通。晚期腫瘤合并惡性腸梗阻是需要姑息性支持治療的臨床征象之一，需要腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科和消化內(nèi)科等的多學(xué)科治療。但往往致死率極高，治療效果欠佳，明顯影響到患者的預(yù)后。2020年04月22日6998
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡(jiǎn)介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎(jiǎng)等 。惡性腸梗阻(MB0)是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%～43%。最常見(jiàn)并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌(5.5%～51%)、結(jié)直腸癌(10%～28%)和胃癌(30%～40%)，鑒于在我國(guó)胃癌發(fā)病率為消化道腫瘤的首位，胃癌并發(fā)MBO的比例可能更高)。小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(jiàn)(61%和33%)，>20%的患者大腸和小腸同時(shí)受累。卵巢癌并發(fā)MBO占癌性小腸梗阻的50%，占癌性大腸梗阻的37%。MBO病因分為癌性和非癌性兩類。癌癥侵犯和播散是導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻的主要原因；非癌性病因所致MBO占3％～48％，也是功能性腸梗阻的常見(jiàn)病因。引起MB0的非癌性病因有手術(shù)或放療后腸粘連、低鉀血癥、體弱衰竭所致糞便嵌塞等。診斷要點(diǎn)1、惡性腫瘤病史；2、既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療；3、間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便；4、腹部體檢可見(jiàn)腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失；5、腹部CT或X線腹部平片可見(jiàn)：腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面。小腸梗阻x線結(jié)腸梗阻x線手術(shù)治療1、手術(shù)治療適應(yīng)證：粘連引起的機(jī)械性梗阻；局限腫瘤造成的單一部位梗阻；對(duì)進(jìn)一步化療可能會(huì)有較好療效的患者(化療敏感者)。2、手術(shù)治療絕對(duì)禁忌證：近期開(kāi)腹手術(shù)證實(shí)無(wú)法進(jìn)一步手術(shù)；既往腹部手術(shù)顯示腫瘤彌漫性轉(zhuǎn)移；累及胃近端；影像學(xué)檢查證實(shí)腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，并且造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胃運(yùn)動(dòng)功能障礙；觸及彌漫性腹腔內(nèi)腫物；大量腹水，引流后復(fù)發(fā)。3、可選擇的手術(shù)方案：松解粘連；腸段切除；腸段吻合；腸造瘺。藥物治療惡性腸梗阻的診斷一旦確定，就可以開(kāi)始使用奧曲肽(開(kāi)始劑量可選擇150 mg皮下注射bid，最大劑量可達(dá)300 mg bid)；適當(dāng)選用阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼等)；適當(dāng)選用止吐藥(促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物，如胃復(fù)安，只適合于不完全性腸梗阻)；適當(dāng)選用抗膽堿藥東莨菪堿、山莨菪堿(常用于阿片類藥物效果不佳的腹部絞痛)；如果保守治療3—5 d無(wú)效，可以間斷使用皮質(zhì)激素，地塞米松的用量可以達(dá)到60 mg／d 。 止痛藥物1、阿片類藥物：可根據(jù)病情選擇嗎啡、芬太尼等強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。對(duì)于無(wú)法口服用藥的患者，首選芬太尼透皮貼劑，或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床用藥應(yīng)遵循WHO癌癥疼痛治療指南，規(guī)范化、個(gè)體化用藥。此外，對(duì)于未明確病因的腸梗阻患者，應(yīng)注意使用阿片類藥可能影響病情觀察和手術(shù)決策。2、抗膽堿類藥：包括山莨菪堿，可用于阿片類藥單藥控制不佳的腹部絞痛?？鼓憠A類藥不能透過(guò)血腦屏障，因此中樞性不良反應(yīng)(如失眠和欣快)較阿片類藥少。止吐藥物促動(dòng)力藥物：代表藥物為甲氧氯普胺(胃復(fù)安)，適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻。由于促動(dòng)力類止吐藥可能會(huì)引發(fā)腹部絞痛，故不推薦用于完全性機(jī)械性腸梗阻。中樞止吐藥物：根據(jù)病情選擇神經(jīng)安定類藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗組胺藥，如茶苯海明、塞克利嗪。激素類藥物地塞米松常用于鎮(zhèn)痛或止吐治療的輔助用藥。但由于用糖皮質(zhì)類激素有致不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此使用激素治療MBO時(shí)需要權(quán)衡其利弊風(fēng)險(xiǎn)?？狗置陬惪鼓憠A類：如氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等。相對(duì)于抑制平滑肌的蠕動(dòng)作用，抗膽堿類藥對(duì)胃腸道腺體分泌的抑制作用較弱。生長(zhǎng)抑素類似物: 如奧曲肽 ，國(guó)外大量研究證實(shí)，與抗傳統(tǒng)抗膽堿類藥相比，奧曲肽能更好地控制惡心、嘔吐癥狀，減少胃腸道分泌量。在MBO早期，奧曲肽與促胃腸動(dòng)力藥聯(lián)用，可能逆轉(zhuǎn)MBO惡性進(jìn)展。長(zhǎng)效奧曲肽： 單次肌肉注射，每月1次，長(zhǎng)效奧曲肽可更有效地持續(xù)控制MBO癥狀，增強(qiáng)患者用藥的依從性。對(duì)奧曲肽短期治療有效的MBO患者，換用長(zhǎng)效奧曲肽，可以安全有效地維持癥狀的持續(xù)緩解。推薦用于奧曲肽治療有效、預(yù)期生存期>1個(gè)月的MBO患者。補(bǔ)液1、補(bǔ)液量 ：研究顯示，每日腸外補(bǔ)液量>1 L者，可顯著減輕惡心癥狀。但是補(bǔ)液過(guò)多可能導(dǎo)致胃腸道分泌量增加。一般每日補(bǔ)液量為1～1.5 L。2、補(bǔ)液成分 ：5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液均為常用補(bǔ)液制劑。高張溶液提高血漿滲透壓，促進(jìn)利尿，并影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)?？蛇x擇性使用高張溶液，抑制體液潴留的惡性循環(huán)。 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)TPN在MBO治療中的作用存在爭(zhēng)議，其一方面可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，另一方面可導(dǎo)致并發(fā)癥，延長(zhǎng)不必要的住院時(shí)間。TPN不應(yīng)作為MBO患者的常規(guī)治療，僅選擇性用于某些MBO患者(腫瘤生長(zhǎng)緩慢、可能因?yàn)轲囸I而非腫瘤擴(kuò)散而死亡者)。Cozzagliao等的研究結(jié)果顯示：TPN適用于Karnofsky行為狀態(tài)(KPS)評(píng)分>50%，而且預(yù)期生存時(shí)間>2個(gè)月的MBO患者。自張性金屬支架自張性金屬支架：可選擇性用于十二指腸或直腸梗阻的患者，禁用于多部位腸梗阻和腹腔病變廣泛的患者。該治療費(fèi)用高，在MBO的應(yīng)用價(jià)值存在較大爭(zhēng)議。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，自張性金屬支架可以使梗阻的腸腔再通，術(shù)后可能進(jìn)食少量的食物。常見(jiàn)并發(fā)癥包括局部疼痛、腸出血和腸穿孔。鼻胃管引流(NGT)NGT僅推薦用于需要暫時(shí)性減少胃潴留的MBO患者。長(zhǎng)期使用NGT僅限于藥物治療不能緩解癥狀而又不適于行胃造瘺手術(shù)的患者。更多文章點(diǎn)擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長(zhǎng)期生存，維持治療是關(guān)鍵！EGFR靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實(shí)用科普免疫治療的十萬(wàn)個(gè)為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼2020年04月20日4469
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