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潘亞敏主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院 消化內(nèi)鏡中心 消化道狹窄可分良性狹窄及腫瘤阻塞性狹窄，其中良性狹窄經(jīng)過擴張，均可達到擴張目的；消化道惡性狹窄常由食管癌、胃癌、小腸癌和結(jié)腸癌向腔內(nèi)生長或管壁浸潤所致?；颊叱１憩F(xiàn)出不同部位的消化道梗阻癥狀。手術為解除消化道惡性梗阻的首選方法，但不少患者就診時已處于癌癥的中晚期，手術治療難度大、并發(fā)癥多、死亡率高。采用放療或化療治療，患者梗阻癥狀消退慢。使用支架置入術能快速有效地開通進食通道,提高了患者的生活質(zhì)量，能迅速解除患者的梗阻癥狀并重建胃腸營養(yǎng)通道，為后續(xù)的綜合治療作準備。1、什么是支架置入術？消化道狹窄的支架置入術是指通過X線或X線聯(lián)合胃鏡引導，經(jīng)口將金屬支架植入狹窄或瘺道部位，再通管道或封堵瘺道，從而迅速解除患者的消化道梗阻癥狀的一種消化道疾病微創(chuàng)治療手段。支架選擇極為重要。食管癌、胃癌、小腸癌和結(jié)腸癌患者選擇覆膜防滑式支架能延緩腫瘤長入支架腔內(nèi)的時間。治療消化道、胃腸吻合口瘺必須用覆膜支架。良性狹窄置入支架后易移位，故以防滑、可回收支架為宜。直徑17～20mm為目前臨床常用支架，支架兩端均應超出病灶2cm左右，治療食道瘺時適當增加支架長度。球囊預擴張后沿硬交換導絲送入支架準確定位后釋放。立即經(jīng)導管注入對比劑，觀察支架位置、展開程度以及是否通暢、有無穿孔等并留存資料。預擴張球囊直徑的選擇應綜合考慮病變性質(zhì)和范圍以及支架直徑、支撐力和順應性等特點。既要有利于支架的順利釋放，充分膨脹，又要兼顧支架釋放后的穩(wěn)定。一般球囊直徑較欲置入的支架直徑小2～3mm，狹窄較輕的病人也可不用球囊預擴張。2、支架置入術有哪些適應癥？哪些禁忌癥？支架置入術的適應癥有：（1）各種良、惡性病變引起的消化道管腔或胃、腸吻合口狹窄或閉塞。（2）各種原因(包括良、惡性病變）引起的消化道、胃腸吻合口瘺。雖然支架置入術對消除消化道梗阻癥狀能起到立竿見影的效果，但也非所以的情況都適用。以下情況不能實施支架置入術：（一）絕對禁忌癥（1）胃腸道穿孔。（2）腹膜廣泛轉(zhuǎn)移、遠端小腸或結(jié)腸另有無法疏通狹窄。（3）胃腸道腔內(nèi)異物、糞石性梗阻。（二）相對禁忌癥（1）門靜脈高壓，食管、胃底重度靜脈曲張出血期。（2）嚴重的心、肺功能衰竭。（3）廣泛的腸粘連并發(fā)多處小腸狹窄。（4）小腸瘺病人未經(jīng)內(nèi)科保守治療或具備外科手術的指征和條件。3、支架置入術效果怎么樣？有哪些優(yōu)勢？技術操作成功率較高，支架置入后患者可有胸骨后鈍痛感，約1～3天后多數(shù)能消失，但少數(shù)病人疼痛持續(xù)時間較長?；颊咝g后吞咽困難癥狀均有改善,特別是對食管-氣管瘺的食管癌病人，術后瘺口封閉，防止進一步肺部感染，飲食改善，提高了生存質(zhì)量，也延長了患者生存時間。優(yōu)勢如下：（1）患者可恢復飲食，接近自然通道功能，提高生活質(zhì)量，同時達到飲食營養(yǎng)支持，延緩患者病情惡化程度。且由于身體情況恢復,部分患者得到了進一步行動脈灌注化療的機會,延長了生存期。（2）效果明顯，迅速解除患者的消化道梗阻癥狀。（3）安全性高?；緹o失敗情況，目前該項技術比較嫻熟，操作安全,并發(fā)癥少。4、支架置入術安不安全，有沒有并發(fā)癥？手術成功率和安全性都很高，但并非沒有并發(fā)癥產(chǎn)生?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥有：（1）消化道出血：支架術后消化道出血，可因腫瘤生長或血管損傷所致，嚴重者可致死。（2）食管穿破：少見。但若不能及時發(fā)現(xiàn)，后果較嚴重。（3）支架移位：良性狹窄多見，支架可向上移或向下移；吻合口支架、賁門支架移位發(fā)生率高，支架多向下滑落入胃內(nèi)。支架移入胃內(nèi)無癥狀者可以觀察，多能自然排出。（4）返流：當支架放在食管胃連接部或食管空腸吻合口部時，易發(fā)生返流性食管炎，引起胸骨后燒灼痛等癥狀。這類病人宜選用防返流支架。（5）支架阻塞：可為食物阻塞，也可為腫瘤長入造成，腫瘤常在支架的一端長入，可再放一支架使其再通。5、支架置入術后有哪些注意事項？術后2～3天流質(zhì)飲食，逐漸改為半流質(zhì)、軟食，普食。忌吞咽粘稠、質(zhì)硬大塊食物，如完整蛋黃、大塊雞骨等。應建議患者坐位進食，充分咀嚼，餐后多飲流質(zhì)或水。嚴重嘔吐能導致支架移位。支架包括塑料支架及金屬支架。塑料支架術后護理無特殊要求，金屬支架則需特別注意，臨床中使用的金屬支架為鈦鎳記憶合金支架，此支架置放時屬收縮狀態(tài)，置入消化道內(nèi)感應周圍溫度，體溫37℃情況下逐漸擴張，因?qū)囟扔洃涊^好，護理需特別注意患者不可飲用冰水，避免飲用低于37℃的飲料，記憶支架溫度降低，可自動回縮出現(xiàn)滑脫。此外正常體溫條件下，支架存在一定寬度，飲食應避免進食不易消化或體積較大食物。2019年11月18日
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熊光蘇主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 消化內(nèi)科 消化道梗阻是指自食管至肛管任何部位，任何原因?qū)е碌纳舷虏煌〞场２煌课还Ｗ?，不同原因引起的梗阻表現(xiàn)不同。一般梗阻可能會發(fā)生在食道、胃部或腸道。首先，食管梗阻常見原因有腫瘤，炎癥，狹窄，主要表現(xiàn)為進食梗阻感，完全梗阻時出現(xiàn)進食后嘔吐，嘔吐物為進食食物。胃梗阻最常見的是幽門梗阻，原因有腫瘤，瘢痕狹窄以及胃蠕動無力，表現(xiàn)為腹痛，腹脹，進食后嘔吐，可嘔吐隔夜宿食，腫瘤引起的可伴有黑便，消瘦。炎癥等因素表現(xiàn)為伴有燒心，反酸。高位小腸梗阻，原因很多，具備腸梗阻的所有表現(xiàn)，如嘔吐，腹痛，腹脹，肛門可停止排氣，排便。主要表現(xiàn)為嘔吐為主，腹部查體可見腸型和蠕動波，停診腸鳴音高亢，有氣過水聲或金屬音，腹部x線檢查可見擴張腸管，腸腔內(nèi)積液積氣。如果是腫瘤引起的可有相應的表現(xiàn)。低位結(jié)腸梗阻主要表現(xiàn)為腹脹明顯，可見腸型及蠕動波，可以看到患者的腹部結(jié)腸走形，如果合并結(jié)腸癌，還表現(xiàn)為腹痛，大便習慣改變，貧血。消瘦以及膿血便，出血顏色為暗紅便。影像學檢查可有相應的表現(xiàn)，腸扭轉(zhuǎn)或套疊引起的梗阻，疼痛明顯，腹部不對稱。還有，當梗阻出現(xiàn)腸壞死時會出現(xiàn)感染性休克，腸鳴音消失等表現(xiàn)。所以，出現(xiàn)消化道梗阻首先要明確部位，然后梗阻原因，然后有針對性的治療。以腸梗阻為例，過去一般是急診開腹手術，手術中切開擴張的腸管，清除腸道的積氣積糞。在病人身體狀況允許的情況下，同時切除腫瘤，將腸道重新縫接起來。如果病情較重，則暫不切除腫瘤，將近側(cè)端拖出固定在腹壁，暫時經(jīng)腹壁開口排便，待病情穩(wěn)定后再次手術。在腸管因梗阻出現(xiàn)明顯水腫等情況下，因擔心腸管縫合連接后愈合不良，也可能將接頭的近側(cè)的腸管拖出造口，使大便轉(zhuǎn)流，待接頭處愈合后再次手術將拖出的腸管還回腹腔。這種急診處理的方法挽救了許多患者的生命，但缺點也很明顯。因為手術是在患者身體狀況差的情況下進行的，術中需打開腸管清除腸道糞便，腸管也會有明顯的炎癥，所以手術風險較大，常需分次手術。而且因為腹部高度膨脹，只能做開腹手術，不能做腹腔鏡手術，也不能做術前的化療等降低復發(fā)、轉(zhuǎn)移風險的治療。近年來，結(jié)腸梗阻可采用腸道支架置入術來進行急診處理。內(nèi)鏡下結(jié)腸支架置入術采用內(nèi)鏡下微創(chuàng)的方式在腸道狹窄的部位放置一個網(wǎng)狀支架將腸道撐開，使狹窄或阻塞部位重新恢復通暢，解除腸道梗阻，患者痛苦小、并發(fā)癥少。通過置入結(jié)腸金屬支架進行橋接，在術前解除腸梗阻，使急診手術轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿谑中g；患者可以在術前更好的清潔腸道、進行腫瘤評估，為腹腔鏡下切除、一期吻合、聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移切除等創(chuàng)造條件，從而減少患者損傷、降低造瘺和并發(fā)癥發(fā)生率、減少二次手術。對于無法手術切除的患者，內(nèi)鏡下結(jié)腸金屬支架置入可以替代姑息手術，達到解除腸道梗阻的目的。置入金屬支架的患者比手術患者能更早的接受化療，有利于縮短住院日、改善患者預后。2019年11月18日9561
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羅濤主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 腫瘤血管介入科 姓名：陳某某性別：女年齡：67歲病例簡要：患者入院前2天，無明顯誘因出現(xiàn)下腹部間斷性脹痛，伴惡心嘔吐，嘔吐內(nèi)容物為胃內(nèi)容物，且停止排氣排便。遂急往我院就診并行腹部CT檢查，檢查結(jié)果明確小腸梗阻，且表現(xiàn)為擴張積氣明顯，有氣液平面。選擇介入治療：因為患者基礎疾病較多而不適宜立即行開放手術治療。手術方式：腸梗阻減壓術，局部麻醉經(jīng)鼻小腸減壓管治療術：與傳統(tǒng)的胃管減壓術相比，鼻腸減壓管可通過幽門直接送入到小腸上部吸引腸內(nèi)容物，因此減壓作用明顯好于普通的胃腸減壓管。同時，它還能進行X線造影，判斷梗阻的部位、原因和程度。除此之外，經(jīng)鼻小腸減壓管還能作為小腸內(nèi)支架導管進行小腸排列，從而解決反復發(fā)作、粘連嚴重的腸梗阻問題。羅濤主任醫(yī)師腫瘤血管介入專家門診（周四上午）；腫瘤血管介入普通門診（周三、四下午）宣武醫(yī)院普通外科腫瘤血管介入組特色：腫瘤、血管、生殖系統(tǒng)疾病等介入治療，腎衰血管通路的建立與維護。歡迎您的咨詢，我們將以最飽滿的熱情、最專業(yè)的技術為您的健康保駕護航。如果您希望和專家團隊保持聯(lián)系，請掃碼：2019年11月14日2199
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鄧運宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 約3%-15%癌癥患者受到癌性腸梗阻(MBO)的困擾，且需要住院治療。MBO的治療需要多學科間的協(xié)調(diào)參與，手術或介入是首選的治療方式，當無外科治療機會時，藥物治療成為主要治療方式。生長抑素類似物、類固醇、H-2受體阻滯劑等藥物可以有效緩解梗阻癥狀甚至爭取到治愈機會。系統(tǒng)了解治療MBO不同藥物特點，能更好的為臨床診治MBO提供依據(jù)。癌性腸梗阻(MBO)是腫瘤患者的一種惡性并發(fā)癥，此類患者的治療多需要血液科、腫瘤科、外科、姑息治療科和介入放射學?？崎g的合作，因此提倡此類患者住院同時行多學科綜合治療。MBO的初期的治療主要包括維持水電解質(zhì)平衡、腸道休息和胃腸減壓，爭取手術切除或者或內(nèi)鏡下支架植入術。然而，由于MBO患者多處于腫瘤晚期，其全身功能狀態(tài)下降、梗阻多發(fā)、腹腔解剖結(jié)構(gòu)破壞或惡性腹水，多失去手術治療機會。不能手術的MBO多預后不良，疾病進展迅速，其生存期通常以周為單位。MBO患者的晚期姑息治療中臨床醫(yī)生發(fā)揮著十分重要的作用，熟悉無手術機會的MBO的治療至關重要的。MBO患者的姑息性藥物治療可以明確緩解此類晚期患者的癥狀，也是本文的研究重點。一、癌性腸梗阻（MBO）的定義和病理生理學癌性腸梗阻在腫瘤患者中的發(fā)病率約3%-15%，其診斷依據(jù)包括以下3點：(1)明確的腸梗阻的臨床證據(jù);(2)Treitz韌帶遠端梗阻;(3)原發(fā)腹腔內(nèi)或腹腔外腫瘤累及腹膜。MBO相關的腹腔內(nèi)惡性腫瘤最常見于胃癌、結(jié)腸直腸癌和卵巢癌，最常見的腹腔外惡性腫瘤包括乳腺、黑色素瘤和肺癌。梗阻多出現(xiàn)在腫瘤晚期，梗阻部位可包括小腸或大腸的部分或全部阻塞，可發(fā)生在同一水平或涉及多個區(qū)域，可分為內(nèi)源性梗阻和外源性梗阻，同時腸壁、腸神經(jīng)系統(tǒng)、腹腔神經(jīng)叢受腫瘤直接或間接浸潤也可以使腸蠕動受到影響引起梗阻。腹膜癌和放療引起的腹膜纖維化也是引起MBO的原因。MBO的初期癥狀多不典型，病情進展至數(shù)周才可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、腹痛和腹脹，且癥狀多由最初的間歇性發(fā)作演變?yōu)檫B續(xù)發(fā)作，部分患者可間斷緩解，進行性再發(fā)加重。其主要病理基礎為梗阻部位近端擴張，同時伴有胃腸道和胰道分泌物的增加。腸道擴張導致腸道內(nèi)高壓狀態(tài)，腸嗜鉻細胞釋放5 -羥色胺，5 -羥色胺激活腸神經(jīng)系統(tǒng)及其效應物，包括E物質(zhì)、一氧化氮、乙酰膽堿、生長抑素和血管活性腸肽(VIP)。這些神經(jīng)遞質(zhì)刺激分泌運動，引起腸隱窩細胞分泌粘液過多。同時擴張導致腸表面積增加，水和鈉的分泌物進一步增多。腸道梗阻、腸道內(nèi)容物過多都會引起腸道應激性蠕動收縮，產(chǎn)生腹痛，同時腫瘤負荷也可損傷腸上皮，引起持續(xù)性疼痛。大量胃腸分泌物可產(chǎn)生腹水、腸缺血、腸穿孔或嚴重腹腔感染；無法進食、胃腸液體流失可導致嚴重脫水。二、初步管理補液、維持電解質(zhì)平衡和胃腸減壓是MBO初步管理的主要方式。研究表明，適量的靜脈補液可以減輕惡心和嗜睡，但過多的液體可能加重腸水腫和嘔吐；胃腸減壓對近端梗阻的患者最有效，同時可以減少結(jié)腸梗阻患者的嘔吐。CT影像檢查可以確定腫瘤的范圍、梗阻部位和遠處轉(zhuǎn)移情況，及早請外科、消化科、介入科會診以評估有無胃腸減壓機會，必要時可轉(zhuǎn)診至腫瘤科、介入科以爭取積極的治療機會，對于腸穿孔或腸缺血壞死患者需要行緊急探查手術；對于孤立的可切除的病變，排除手術禁忌，應考慮切除。結(jié)腸或十二指腸支架可作為不適合手術、手術過渡期的治療方式。由于腸梗阻通常是晚期惡性腫瘤的一種表現(xiàn)形式，許多患者合并營養(yǎng)不良、多發(fā)轉(zhuǎn)移等因素，無手術或介入治療機會，此類患者的藥物治療是最主要的治療手段，是晚期患者姑息治療的主要方式。下面介紹相關的治療藥物分類及特點。三、藥物管理鑒于MBO的病理生理學特點，藥物治療的重點是控制惡心和疼痛，同時減少腸水腫和胃腸分泌。1、止吐藥的作用機制及常用藥物:惡心、嘔吐的發(fā)生是由于胃壁迷走神經(jīng)纖維的激活和化學感受器觸發(fā)區(qū)(CTZ)的刺激引起，止吐藥物的作用機理圍繞此機理展開。多巴胺受體拮抗劑與更常用的止吐劑如5 -羥色胺拮抗劑相比，在MBO患者中更受青睞。氟哌啶醇強效的D-2受體拮抗作用阻斷了CTZ中的受體，被認為是MBO患者的一線止吐藥。該藥物僅對D-2受體具有高親和力，因此比同類藥物如氯丙嗪更可??；同時與組胺能受體和乙酰膽堿受體的影響較小，使該藥物具有較少的鎮(zhèn)靜和不良的抗膽堿能副作用。但氟哌啶醇可能引起或加重QT延長，在帕金森病患者中應避免使用。氟哌啶醇在過去已被證明對術后惡心有效，在腫瘤患者中盡管沒有隨機對照試驗，但根據(jù)可獲得的系統(tǒng)評價，最近的共識指南推薦氟哌啶醇作為MBO患者惡心的初始治療。其他種類的多巴胺受體拮抗劑也可作為選用藥，但多數(shù)可能由于對其他受體類型的作用而引起額外的副作用。另一種D-2受體拮抗劑甲氧氯普胺已被證明對治療晚期癌癥引起的惡心和嘔吐有效，但作為促動力藥，完全MBO患者應避免使用或慎用。奧氮平，一種非典型的抗精神病藥，在控制MBO患者惡心方面也有一定作用。作為5-HT2A和D-2兩種受體的拮抗劑，可以針對兩個在惡心和嘔吐中起作用的關鍵受體起止吐作用，相較而言，奧氮平與5-HT2A受體的親和力更強；一項對不完全性腸梗阻患者的研究發(fā)現(xiàn)，對類固醇和氟哌啶醇等其他治療無效的患者，添加奧氮平可顯著減少惡心和嘔吐。昂丹司瓊，可通過靜脈、舌下給藥的5-HT3受體競爭性拮抗劑，是住院患者常用的止吐藥物，是強效的止吐劑。托品司瓊是5-HT3受體變構(gòu)抑制劑在單獨使用或與甲氧氯普胺聯(lián)合使用時也有明顯療效；格拉司瓊在MBO中的作用需要更具體的研究。雖然氟哌啶醇仍然是首選，但聯(lián)合用藥可減輕錐體外系副作用的發(fā)生。2、止痛劑的作用機制及常用藥物疼痛控制是MBO姑息性治療的重要組成部分，因為腸道擴張、分泌物刺激、腸道水腫可導致疼痛的急性發(fā)作。MBO患者因為口服受限，非腸道阿片類藥物是最佳的初始選擇。短效靜脈注射阿片類藥物，如嗎啡或氫嗎啡酮，可以根據(jù)患者疼痛情況進行滴定來確定用量；患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵給予也是可選方式之一。疼痛控制需要個體化應用，對于初始治療的患者多從低劑量開始逐漸過渡至合適劑量。在腸梗阻得到緩解的患者中，可根據(jù)每日嗎啡當量劑量向口服阿片類藥物過渡；對于疼痛緩解患者要并進一步調(diào)整劑量，合理減量。對于梗阻未緩解的患者還可選擇經(jīng)皮和舌下給藥，以及持續(xù)的PCA持。芬太尼透皮貼劑是可選的經(jīng)皮給藥之一，但其在含有脂肪組織的區(qū)域使用效果最好，此類MBO患者多表現(xiàn)為惡病質(zhì)，脂肪組織菲薄，限制了其使用。美沙酮的作用時間較長限制了快速劑量滴定，不是阿片類藥物的首選，在用于疼痛無法控制的MBO患者時可能導致QT間期延長，使用期間應進行心電圖監(jiān)測。在使用長效阿片類藥物時，要與姑息治療藥物相結(jié)合以加強療效，減輕副作用。3、抗分泌藥的作用機制及常用藥物抗分泌藥物是不可手術的 MBO 的主要藥物。其主要機理為：減少分泌物和腸水腫，主要包括包括:生長抑素類似物、H-2 受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)、 類固醇和抗膽堿能藥。生長抑素類似物奧曲肽越來越多地用于MBO的姑息性治療。其作用機制包括收縮內(nèi)臟血管，減少腸和胰腺分泌(通過抑制 VIP)，減 緩胃排空，減慢平滑肌收縮。奧曲肽為即時釋放制劑，初始皮下劑量 為 100pg，每天三至四次，大多數(shù)患者需要 300-800 pg/天，最大劑量 為 1 mg/天。在出現(xiàn)持續(xù)癥狀時，應考慮開始使用奧曲肽。研究表明，奧曲肽 的療效在治療的前三天(1-5 天)最為明顯，如果臨床無改善，如 NG 管 輸出量減少，應停止用藥。奧曲肽已被證明在減少分泌物以及惡心和 嘔吐的頻率方面比抗膽堿能藥更有效。奧曲肽加快 NG 管的移除，腸 功能的恢復，提高生活質(zhì)量。此藥有效也考慮 MBO 病情的復發(fā)。 奧曲肽被認為是 MBO 姑息性治療的一線藥物，但其價格昂貴限制了其應用。最近的研究表明，與類固醇和 H-2 阻滯劑或 PPIs 聯(lián)合治療可能是一個有效和經(jīng)濟的選擇。在 MBO 中使用類固醇的基本原理是它們能夠減少瘤周水腫，促進腸道對鹽和水的吸收；PPIs 和H-2 受體阻滯劑通過減少胃分泌物的量來減少胃脹、疼痛和嘔吐。最近一項三期試驗的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，PPIs 和H2 -受體阻滯劑均有效，雷尼替丁療效略優(yōu)于PPIs 和 H2 -受體阻滯劑。對類固醇在MBO中的作用的初步研究得到了不同的結(jié)果:與類固 醇和 PPI 或 H2 受體阻滯劑可能是一個較便宜的初步管理 MBO 的選擇；類固醇可能讓使用奧曲肽和H2 受體阻滯劑后癥狀持續(xù)的患者得到緩解。在 27 名患者的研究表明，與奧曲肽相比，類固醇加奧曲肽聯(lián)合地塞米松療效明確；對日本晚期 MBO 管理實踐模式的回顧發(fā)現(xiàn)，與單獨使用奧 曲肽相比，聯(lián)合使用類固醇的患者更有可能更早拔除 NG 管。1999 年，一項對皮質(zhì)類固醇類藥物治療 MBO 的系統(tǒng)綜述得出結(jié)論:MBO 的發(fā)病率較低，且藥物治療的獲益趨勢不明顯。Currow 在 2015 年的 一項研究表明，在已經(jīng)使用地塞米松和雷尼替丁的患者中添加奧曲肽并沒有改善無嘔吐的天數(shù)，但減少了有最難治性的嘔吐發(fā)作次數(shù)。研究表明，聯(lián)合治療減輕鈉水潴留時，地塞米松的劑量應為每天一次，每次8 毫克?？鼓憠A能藥也能減少分泌物，被認為是二線療法。與其他治療方案相比，它們的療效較低，而且它們有惡化認知功能的副作用，但對那些不能忍受其他治療副作用的持續(xù)癥狀患者有益。東莨菪堿，在美國也被稱為氫溴酸氫莨菪堿，因為其可以過血腦屏障引 起相關副作用故應避免使用。丁溴東莨菪堿(hyoscine butylbromide) 的季銨鹽制劑無法通過血腦屏障，是可以使用的，甘氨酸也被認為是 不能通過血腦屏障的季銨鹽化合物。幾個病例報告描述了它與氟哌啶 醇和氫嗎啡酮聯(lián)合用于控制的難治性惡心和嘔吐。在使用使用抗膽堿能藥時要加強口腔護理，以防止口干等不良反應的出現(xiàn)。四、隨后的支持性護理雖然MBO的初始治療通常需要放置NG管，但延長放置時間會增加粘膜損傷、誤吸和感染的風險。當分泌物很少時，可以考慮拔除NG管，但對于梗阻癥狀持續(xù)存在、藥物無法控制癥狀的患者，可選擇保留NG管。胃造瘺管可以考慮作為NG管的替代治療，其在緩解患者癥狀、減輕痛苦、提高生活質(zhì)量方面有一定意義；但大多數(shù)病人因惡病質(zhì)、解剖異常等因素及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥而無胃造瘺機會?？紤]到整體預后，在惡心、嘔吐癥狀緩解前提下，晚期MBO不能手術的患者應盡量避免全腸外營養(yǎng)，盡量經(jīng)口少量攝入，以預防感染的風險、再喂養(yǎng)綜合癥等因素。結(jié)論惡性腫瘤中MBO患者的初診多由臨床醫(yī)生參與。當無法通過手術或介入來直接緩解梗阻時，藥物治療對控制癥狀和改善生活質(zhì)量至關重要。姑息治療推薦結(jié)合癥狀管理，情感支持，針對性護理，并過渡到門診治療。雖然無法手術的MBO患者預后較差，但在腫瘤患者的這種惡性并發(fā)癥的治療方面，臨床醫(yī)生可以發(fā)揮重要作用。2019年11月09日2856
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王峰主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 胃腸腫瘤科 粘連性小腸梗阻（adhesive small bowel obstruction，ASBO）的高發(fā)病率和治療后高復發(fā)率是腹部外科臨床的一項難題。在美國，2005年用于治療腹部手術后腸粘連所引起并發(fā)癥（其中絕大部分是ASBO）的費用高達50億美元。腹部手術后ASBO總發(fā)病率為4.8%～26.0％，因此當您就診時絕大多數(shù)醫(yī)生都勸您保守治療，因為再次手術仍然不能保證永不復發(fā)。ASBO手術后梗阻復發(fā)率為15.9%～46.0％，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為0～3.8％和14%～32％。腸排列術是通過排列腸管使之術后形成有序粘連從而預防腸梗阻的方法。腸排列術可分為外排列術和內(nèi)排列術兩種。外排列術是將鄰近腸壁或系膜有序縫合，但是由于術后腸瘺、梗阻、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生率較高，目前已基本棄用。腸內(nèi)排列術是通過在小腸腔內(nèi)放置支撐管使腸管形成有序粘連，避免腸管成角。腸內(nèi)排列術于1956年由 White教授首次提出，此后用于預防致密腸粘連術后梗阻復發(fā)，取得了一定的效果（術后梗阻復發(fā)率為0～14.3％）。目前腸內(nèi)排列術多通過胃造口、空腸造口等放置排列管，術后并發(fā)癥發(fā)生率高達14.0%～66.7％，其中與排列管相關 的并發(fā)癥發(fā)生率為 3.0%～42.9％，我院主要通過下消化道逆行放置排列管。放置腸排列管的指征是粘連松解后腸壁存在較多漿膜破損的致密腸粘連或者雖然沒有腸壁漿膜破損，但是腹腔內(nèi)腸管粘連為廣泛的膜性粘連。使用的腸排列管是長300 cm的16F橡膠引流管。在放置之前需要徹底松解腸管間粘連后行逆行腸內(nèi)排列術，排列管插入部位的腸壁以4-0絲線漿肌層荷包縫合固定，腹壁戳孔引出并懸吊于壁層腹膜。術后腸排列管接引流袋，病人肛門排氣后需要等待11至14天后拔除腸排列管后才能恢復口服飲食或者管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，否則可以促進腸蠕動引起腹痛或者腹脹。腸排列管拔除前可以行腹部X片檢查了解排列管位置，拔管前30min經(jīng)排列管向腸腔內(nèi)注入50mL液體石蠟油或者橄欖油、香油等。 逆行腸內(nèi)排列術是經(jīng)下消化道向近端腸管放置排列管。插管方法包括：（1）切除闌尾后經(jīng)闌尾殘端放置； （2）既往已行闌尾切除的病人，經(jīng)盲腸腸壁造口放置；（3）行右半結(jié)腸切除的病人經(jīng)回結(jié)腸吻合口殘端放置；（4）術中行末端回腸切除且吻合口距回盲部在 10 cm以內(nèi)，經(jīng)末端回腸吻合口殘端；（5）末端回腸造口病人經(jīng)腸造口放置；（6）全結(jié)腸切除、回腸肛管吻合，經(jīng)肛門放置。腸排列比較費時，但為什么我們還要為病人進行腸排列呢，因為單純腸粘連松解雖然可以有效緩解梗阻癥狀，卻不能預防術后腸梗阻再發(fā)。Fevang教授報告了500例接受腸粘連松解術病人，術后10年腸梗阻復發(fā)率為18％，30年腸梗阻復發(fā)率為29％。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)：分離粘連致腸管漿膜破損嚴重的病人術后腸梗阻發(fā)生率高，所以分離腸粘連是一個外科醫(yī)生的“硬功和細活”。分析ASBO病人術后梗阻復發(fā)高危因素證實，致密腸粘連病人術后梗阻復發(fā)率顯著增高。我們于術中發(fā)現(xiàn)，有致密腸粘連時，為預防術后出現(xiàn)腸梗阻均會放置排列管，并不僅僅局限于ASBO病人，也有例如腸結(jié)核、腸瘺、腹繭癥等等。 通常腸排列管平均留置14天左右，此時穩(wěn)定的腸管間粘連已經(jīng)形成。根據(jù)經(jīng)驗拔管前的腹部X片顯示排列管均在位，表明逆行腸內(nèi)排列術后排列管不會因為腸蠕動而退縮以致影響排列效果。有專家報道內(nèi)排列病例長期隨訪后的梗阻復發(fā)率為5.0％，復發(fā)率明顯降低。文獻報道腸粘連松解術的ASBO病人術后梗阻復發(fā)率為15.9%～46.0％。Landercasper 等報告309例因ASBO接受腸粘連松解術的病人，隨訪48個月后梗阻復發(fā)率為29％。 Duron等報告 286 例接受腸粘連松解術的 ASBO病人，41個月隨訪的梗阻復發(fā)率為15.9％。Duron等的研究表明，致密腸粘連病人術后梗阻復發(fā)率是膜性粘連病人的3.79倍。但是腸排列也有相關并發(fā)癥，發(fā)生率除與放置排列管有關外，還與術中操作、病人基礎疾病及合并疾病有關。并發(fā)癥的發(fā)生率為3.0%～42.9％。經(jīng)空腸造口放置腸排列管的術后排列管相關并發(fā)癥包 括造口處梗阻、造口處形成難以愈合的竇道、造口處感染、 造口遠端梗阻、拔管困難、拔管時腸套疊等。逆行腸內(nèi)排列術可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。這是由于拔管方向與腸蠕動方向一致，逆行放置排列管不會出現(xiàn)拔管困難和拔管引起的腸套疊；由于盲腸是腹膜間位器官、位置固定， 經(jīng)盲腸造口或闌尾殘端放置腸排列管不會出現(xiàn)因懸吊而 引起的腸梗阻；由于近端空腸內(nèi)腸液量較多，順行腸內(nèi)排 列術后易形成造口瘺或竇道感染，而經(jīng)遠端腸管放置排列 管則可以避免。 經(jīng)胃造口放置排列管同樣存在造口處感染及竇道形成的并發(fā)癥，而且排列管很難通過十二指腸，甚至出現(xiàn)胰腺炎。經(jīng)鼻放置腸排列管可以避免腸切開引起的感染并 發(fā)癥，但病人通常難以耐受，且呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率高。鑒于順行腸內(nèi)排列術的高并發(fā)癥發(fā)生率，我們不將該方法常規(guī)使用，有時根據(jù)情況采用順逆結(jié)合方式。經(jīng)胃造口放置排列管僅用于十二指腸旋轉(zhuǎn)不良病人，因為該類病人十二指腸相對游離，術后易再次粘連形成梗阻。對于術中行近端空腸切開減壓病人，可經(jīng)該處放置排列管，以避免多次切開腸管引起的感染。另外，經(jīng)空腸造口放置排列管的方法還用于致密粘連僅局限在空腸的病人，這類病人如果仍經(jīng)闌尾殘端放置排列管則會增加不必要的手術創(chuàng)傷。 綜上所述，逆行腸內(nèi)排列術不僅能夠預防ASBO病人術后梗阻復發(fā)，還可降低因其他原因手術但存在致密腸粘連病人的術后梗阻發(fā)生率；逆行腸內(nèi)排列術排列管相關并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于順行腸內(nèi)排列術，是一種有效的減少術后梗阻復發(fā)的方法。 （2019-10-26）2019年11月02日5415
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劉祺主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 中秋佳節(jié)，本是闔家歡樂團聚的日子，我接到了一個緊急的求助電話。原來是外院轉(zhuǎn)來一位74歲患者，瘦小的老人不足80斤，神志模糊，呼之不應，肚皮鼓脹如球，接近足月大?。灰粏柌∈?，原來患者肛門停止排氣排便10余天，當?shù)蒯t(yī)院一直診斷為便秘，予以鹽水灌腸治療，結(jié)果患者肚子越來越大，直到嘔吐物都有糞味了才覺得不對勁，緊急轉(zhuǎn)到我院。患者“痛、嘔、脹、閉”癥狀典型，考慮為“結(jié)腸梗阻”可能性大，急診全腹CT確診為乙狀結(jié)腸占位并完全性腸梗阻。雖然是中秋節(jié)放假，但病情就是險情，馬上安排急診腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者在距肛門25cm處，有環(huán)狀增生性腫物，占據(jù)整個腸腔，造成完全堵塞。當即在直視下置入腸梗阻支架，支架置入成功后糞水溢出。當天晚上就排便數(shù)十次，第二天，患者神志逐漸清楚，腹脹腹痛等癥狀消失。什么是腸道支架植入術？腸道支架植入術是指在腸道狹窄的部位放置一個網(wǎng)狀支架將腸道撐開，使狹窄或者阻塞部位重新恢復通暢。大約8%-29%的結(jié)直腸癌患者會出現(xiàn)梗阻，而結(jié)直腸癌所致的腸梗阻更是需要急診外科手術治療，由于術前無法進行腸道準備，并且由于梗阻所致代謝性酸中毒、水電解質(zhì)紊亂，腸道菌群移位等情況，手術往往需行腸造瘺術，以后再行造口回納術，不少老年患者因無法耐受二次手術打擊，最終終生造口，人工肛門，生活質(zhì)量大打折扣；此外，二次手術導致住院時間、費用、死亡率均明顯增加。隨著腸道內(nèi)支架應用于臨床，緊急解除患者的腸道梗阻狀況，恢復腸道的通暢性，將急診手術變成限期手術，二次手術一次性完成，大大提高了手術的成功性和腫瘤根治的徹底性，避免患者腸道造口的二次手術打擊，特別對于年老體弱，對于不能耐受外科手術，或者腸道準備差、影響I期吻合的結(jié)直腸癌患者，可顯著提高患者的生活質(zhì)量、緩解痛苦，延長患者生存時間。腸道支架植入術的適應癥（1）對于可以根治性切除的結(jié)直腸癌，在出現(xiàn)腸梗阻時，可作為術前準備替代結(jié)腸造瘺術；（2）對于無法切除的晚期結(jié)腸癌，作為姑息治療的手段；（3）用于轉(zhuǎn)移癌或外壓性病變所致的腸梗阻；（4）覆膜支架用于結(jié)腸膀胱瘺、結(jié)腸內(nèi)瘺或結(jié)腸陰道瘺等。2019年09月26日3239
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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 尊敬的花，有朋友們。 呃，放療這個術后的這個腸梗阻啊，其實呢，在我們這個腸梗阻中心呢。 把它叫做放射性腸炎，就是說經(jīng)過放療以后特別女性病人大部分是婦科手術以后經(jīng)過放療的病人，他作用的主要是盆腔的直腸和盆腔的小腸。 也分為放射性直腸炎和放射性。 嗯，小腸炎。 嗯，就是說，在這個放療以后啊，這個場館呢，呃，一個是場館的B會被烤焦了要在呢，腸管的血管也被烤焦了，所以這樣的腸管會出現(xiàn)什么問題特別白。 他的血運會有問題，血管都閉塞了，它缺血，所以這樣的病人，他腸管蠕動不好缺血，所以導致了腸道的蠕動有問題出現(xiàn)腸梗阻。 它的治療呢，我們的治療呢，就是把這個壞的腸管進行切除，或者做短路手術解決腸梗阻。2019年09月26日4364
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包文中主任醫(yī)師 合肥市二院 普外科 腸根阻是各種原因?qū)е庐a(chǎn)腔內(nèi)容物無法順利通過腸腔而出現(xiàn)腹痛，腹脹，惡心，嘔吐，甚至肛門停止排便，排氣的一組臨床綜合癥，那么在臨床上最常見的原因是因為腹部手術以后引起的年齡性腸根阻，通常我們說腸黏連腸根阻那么一般來說，絕大多數(shù)患者通過。 抗炎補液，禁食胃腸減壓等保守治療可以獲得癥狀的緩解，如果反復發(fā)作，可以考慮行腹腔鏡下黏連松解。 那么，另外一部分是因為腸道腫瘤或者息肉索引起的機械性腸根阻通常需要吸引。 腸管切除手術治療，那么極少數(shù)情況下，有可能是因為出單導致腸管系膜血管受到卡壓而出現(xiàn)的絞榨性腸梗阻，那么此時容易出現(xiàn)腸管缺血壞死，通常需要急診行手術解除。 嵌頓，否則腸管壞死。2019年09月23日4453
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