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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結合醫(yī)院 胃腸外科 有人問我海澄醫(yī)生我得了腸組織后是必須做手術嗎。 呃，在我們中心啊腸梗阻呢，有三階梯的治療方案?？偛⒉淮肀仨毜米鍪中g的啊，有60%的病人呢，可以在我們中醫(yī)結合治療方案以下呢，他就可以完全治療的成功，呃，有30%呢，治療中醫(yī)結合治療不好的話呢，我們下場務等會兒，另有30%呢，又進行了緩解和治療。 呃，只有10%的病人呢，需要做手術，但是手術呢，我們也是微創(chuàng)手術，特別是腫瘤性腸梗阻和散氣引起的，這種善緣性腸梗阻呢，是必須做手術的其他的這種類型呢，呃，大部分可以用前兩個階梯呢，就90%的病人呢，都可以避免手術的，所以大家呢，不用太擔心啊，特別的心里特別緊張啊，對于腸梗阻的情況，呃，在我們中心呢，有很多的非手術治療，就可以完全治療腸梗阻。2019年04月22日
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鄧運宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 癌性腸梗阻 (MBO) 被認為是晚期腫瘤患者頻發(fā)的終末期事件。手術治療是MBO可以選擇的治療方案之一，目前尚沒有公開發(fā)布的MBO患者手術治療可以獲益的適應證標準或指南。研究表明, 有可以觸及的腹部腫塊、腹水、非孤立性復發(fā)或轉移、多處腸梗阻、腫瘤進展、患者臨床狀態(tài)差等都是影響手術效果的因素。手術可部分緩解梗阻癥狀、部分患者還獲得減瘤和進一步治療的機會。然而, 手術死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均很高, 重新發(fā)生梗阻率也高達6%~47%，再入院率為74%，對術后生活質量提高沒有實質性影響。因此對晚期腫瘤腸梗阻病人進行手術干預的決定是復雜的，除非有明確的手術指征。對于內科治療，目前的基本共識為：適用于生存期數周到數月、無手術適應癥的癌性腸梗阻患者，治療目標為改善生活質量。綜上，目前對于癌性腸梗阻治療方法的選擇，無論對醫(yī)生、患者或家屬，都是一個現實的挑戰(zhàn)。一、癌性腸梗阻還需要手術治療嗎？2018年的一個臨床回顧性研究結果提示，癌性腸梗阻內科治療獲益優(yōu)于手術治療；這一結論對目前癌性腸梗阻臨床實踐中，手術治療往往被首先考慮的現狀造成一定沖擊；也就是說，癌性腸梗阻還需要手術治療嗎？近期BMC cancer刊載美國加州地區(qū)的一個大樣本回顧性研究，在難治性癌性腸梗阻治療措施選擇方面，是內科，還是手術，給出了出人意料的結論：內科治療獲益優(yōu)于手術治療這與目前臨床基本認識形成一定差距，可以作為臨床決策的新選擇；究其原因主要在于癌性腸梗阻病人的異質性大，極難進行大樣本、前瞻性臨床研究，而該研究的樣本量大，在以前的文獻中很少見到。該研究的主要內容：該研究使用美國加州衛(wèi)生局的OSHPD數據庫，收集2006年至2010年OSHPD數據庫MBO患者資料；包括出院（PDD）、急診科就診（EDD）和相關死亡等內容。該研究入組病人數為4576，內科治療病人數為3421，外科治療病人數為1155：病人資料與臨床特征：外科治療被定義為接受一個或多個ICD-9代碼中的手術方式：剖腹探查術、粘連松解術、小腸或大腸切除術、腸造口術、結腸造口術、胃腸道或腸旁路術以及開放性胃造口術。由于病例數且手術干預的次數（94個經皮胃造口術和10個腸內支架術）少，研究者將這些患者納入內科治療隊列，因為這些治療過程不需要全身麻醉和手術治療所需的恢復時間。統(tǒng)計分析：結 論：in this population-based analysis, medical management of MBO was associated with fewer in-hospital deaths, greater discharges to home, and more HFDs at 30- and 90-days with equivalent survival to surgical management. These data highlight the potential benefits of medical management of MBO in advanced cancer patients and warrant careful consideration, including whether surgery is indicated, when determining end-of-life treatment goals in this vulnerable patient population.在這個基于人群的分析中，內科治療具有較少的住院死亡，較多的出院時間，生存率與外科治療相當。這些數據突出了內科治療對晚期癌癥腸梗阻的潛在好處：內科治療獲益優(yōu)于手術治療由此，針對癌性腸梗阻這一脆弱患者群體，我們應該仔細考慮：是否需要手術，以及治療的目的。二、癌性腸梗阻不需要手術嗎？癌性腸梗阻患者治療方法的選擇時有困難；臨床有明確的手術指征的病人，手術治療可以獲得明確的治療效果；然而，這種情況在癌性腸梗阻領域占比較少；絕大部分患者手術與否的選擇處于模糊地帶?？傮w來說，患者一般狀況較差，應盡量避免手術，特別是急診手術；首先應采用積極的非手術療法緩解癥狀，然后完善診斷并進行充分的評估；擇期手術相對安全，而急癥手術的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率都比較高；梗阻緩解后，很多患者也可依靠以中西醫(yī)結合為主的非手術療法獲得較長時間的緩解。在選擇手術與否的困境中，下列因素值得參考：1. 術后早期發(fā)生的腸梗阻腸梗阻是腹部腫瘤術后常見的并發(fā)癥，術后早期腸梗阻一般發(fā)生在腹部手術后1個月內。術后早期腸梗阻中早期炎性腸梗阻占80%--90%，極少發(fā)生腸絞窄。Pickleman認為術后早期腸梗阻的主要原因是粘連和炎癥，腸管很少發(fā)生缺血壞死，建議對每個術后早期腸梗阻的病例應先行非手術治療10~14 天，情況無明顯改善后再考慮手術。Dan等認為對該類患者即使是完全性腸梗阻也可采用非手術治療，他們指出經過12h-25天觀察治療，73%的患者可獲緩解、治愈，并經過對照和觀察，其絞窄和死亡率均未見明顯增加。Chen等提出以吞服水溶性造影劑后24 小時內是否能達到結腸為判斷有無腸壞死的指標，如能達到結腸則行保守治療，否則行手術治療。2. 放療后出現的腸梗阻術后腹部放療的放射性損傷的發(fā)生多與放射劑量的大小和防護措施是否得當有關，發(fā)生率約8%，分早期和晚期病變，早期癥狀出現在照射后1周內，晚期癥狀出現在照射后半年以內。放射治療并發(fā)癥常在1-6個月出現，常表現為損傷臟器的炎癥、潰瘍、內瘺或腸狹窄。這由正常腸管受照射的自身修復的時間及梗阻不同于一般的粘連性腸梗阻或者因其他原因所致的機械性腸梗阻決定，表現為保守治療可以緩解部分癥狀，停止治療后癥狀復又加重，最后仍需轉為手術治療。主要原因是照射后腸管及周圍組織受到損傷、黏膜充血、水腫、彈性差。久之，直腸黏膜變薄，纖維化引起直腸狹窄，改變了小腸的正常解剖關系，使保守治療最終無效而必須轉為手術治療。因此只要診斷明確為放療引起的腸梗阻，癥狀是漸進性加重的，即應手術治療，不應盲目觀察等待而延誤病情。3. 腸梗阻發(fā)生時間與病因從時間方面分析，良性原因所導致的腸梗阻在時間上呈現為兩極趨勢，在根治手術后6個月以內出現的腸梗阻應該考慮良性原因所致，因為從腫瘤生物學的角度考慮，復發(fā)病灶不可能在短期內長大到可以導致腸梗阻的程度，腫瘤復發(fā)所致腸梗阻的高峰時間一般在手術后2年左右。4. 原發(fā)腫瘤不同，梗阻性質有差異從不同原發(fā)腫瘤的角度對腸梗阻的原因進行分析，86.4%的胃癌術后腸梗阻是腫瘤復發(fā)所致，復發(fā)可表現為局部復發(fā)或腹腔內廣泛種植或腹腔內轉移，其中局部復發(fā)是最常見的原因，局部復發(fā)病灶可壓迫吻合口或十二指腸，更多情況是局部復發(fā)病灶壓迫橫結腸導致出現結腸梗阻。結腸癌術后腸梗阻中良、惡性原因比例相近，良性原因主要是小腸粘連于手術創(chuàng)面。直腸癌術后腸梗阻病例中，良性的原因所占比例超過腫瘤復發(fā)因素，良性原因所致的腸梗阻除包括小腸與切口粘連、小腸之間粘連、內疝等普通外科常見原因以外，小腸墜人盆腔粘連成團是導致腸梗阻的常見原因。惡性梗阻少數為腹腔內的廣泛種植所致，大部分因盆腔復發(fā)所致。對于良性原因所致者，可采用非手術治療方法；對于惡性原因所致的腸梗阻、腫瘤復發(fā)所致的腸梗阻，采用保守治療多數患者效果較差，需要針對腫瘤的治療，我們實施的“柔性腫瘤控制技術”即為該類病人說設計。5. 病因治療至關重要癌性腸梗阻形成的根本原因在于腫瘤本身，故而針對腫瘤本身的積極治療不容忽視，故抗腫瘤治療加上其他解除梗阻的治療措施的治病求本、標本兼顧的綜合治療，臨床應用也較為常見。6. 綜合治療 獲益更多在采用一般保守治療的同時，加用中西醫(yī)結合療法非手術治療腹部腫瘤所致腸梗阻，療效確切，能提高患者生活質量及延長生命，避免手術的痛苦和減少費用。但也不能盲目采用非手術治療，應嚴格掌握非手術治療的適應證及時機，以免延誤治療，造成不良后果。不少癌性梗阻經上述治療后出現“通而不暢”，或停止治療后再次出現梗阻、治療后再次緩解的反反復復現象，最終仍需手術解決梗阻，因此，對于癌性梗阻，治療原發(fā)病即抗腫瘤才是根本解決之道。對于一些確診腸梗阻但不能承受手術治療的患者，中醫(yī)藥發(fā)揮了其獨特的優(yōu)勢，使部分患者的病情得以控制和緩解，有一定療效，因此，對中醫(yī)藥治療腹部腫瘤所致腸梗阻的研究還當更深入地進行。2019年03月30日2779
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劉秋松副主任醫(yī)師 廈門大學附屬中山醫(yī)院 腫瘤與血管介入科 腸梗阻是急腹癥的代表性疾病，其中低位腸梗阻是臨床解決難點，依據病變部位可分為低位小腸梗阻與大腸梗阻。低位小腸梗阻成人小腸腸梗阻的病因多半數是由于術后粘連造成的，針對術后腸梗阻，除絞窄性腸梗阻外，對粘連性腸梗阻多采用保守治療，但使用短的胃管只針對高位梗阻可獲得一定的減壓效果，對低位梗阻效果甚微；對保守性治療進行到什么程度合適、手術時機的判斷也有一定困難；中轉為手術的患者，術后又存在再發(fā)粘連的問題。高齡患者，既往5年前因小腸穿孔行腸道修補術。因進食粘稠食物出現急腹痛，經胃腸減壓等保守治療無明顯緩解。考慮為低位小腸梗阻，行鼻型腸梗阻導管置入，術后4小時復查導管已通過狹窄段，術后腹脹、腹痛癥狀迅速緩解，術后48小時即拔除導管。大腸梗阻大腸梗阻多見于結直腸癌，少數為術后腸道粘連。經肛門腸梗阻導管可減少急診外科手術及結腸造瘺，避免二次手術創(chuàng)傷。另可行術前充分腸道準備，爭取一期手術，改善患者生存質量。老年患者，既往3年前因腸梗阻行腸粘連松解術。再發(fā)腸梗阻2周，經胃腸減壓、灌腸等保守處理，癥狀無明顯緩解。考慮為大腸梗阻，行經肛門腸梗阻導管置入，術中、術后反復灌洗腸道，排出大量腸內容物，腹脹、腹痛癥狀明顯緩解，術后1周腸梗阻癥狀消失，可自行排氣、排便，復查腹平片提示氣液平消失，予以拔除導管。腸梗阻導管優(yōu)勢①單純性粘連腸梗阻能夠插入梗阻部位的直接進行吸引減壓，有效吸引腸內容物，較早緩解腹痛、腹脹癥狀，減輕或消除腸壁水腫，解除梗阻，避免手術；②克服傳統(tǒng)消化道造影因腸管重疊診斷及定位困難的缺點，動態(tài)觀察經導管注入造影劑的速度，診斷和判斷梗阻的部位和程度、原因，為制定手術方式、選擇手術切口提供依據；③還可以經腸梗阻導管給予腸道灌洗或腸內營養(yǎng)支持輔助治療；④可行術前充分腸道準備，爭取一期手術，減少急診外科手術及結腸造瘺，避免二次手術創(chuàng)傷，改善患者生存質量；⑤經過腸梗阻導管減壓后，使部分患者有可能行腹腔鏡手術治療，使手術更加簡單、易行，提高腸切除一期吻合術成功率；⑤能夠作為小腸內支架導管進行小腸排列，降低并發(fā)癥發(fā)生。2019年03月20日7750
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寧守斌主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 消化內科 金屬支架在腫瘤性腸梗阻中的應用價值急性腫瘤性腸梗阻是非常常見的一種腫瘤急癥，是消化道惡性腫瘤最常見的一個并發(fā)癥。那么當消化道腫瘤出現了急性腸梗阻時，我們應該怎么辦呢? 在以往，當出現這種急性腸梗阻的時候。傳統(tǒng)的治療方式呢，是先進行一個胃腸造瘺術，之后再進行第二期的腫瘤切除手術。外科造瘺手術不僅對患者造成的創(chuàng)傷大，而且也延誤了腫瘤治療的時機，把一個本來能夠一期切除的腫瘤做成了二期手術切除。 自從有了腸道的金屬支架放置術后，對這種急性腫瘤性腸梗阻呢完全可以進行金屬支架微創(chuàng)治療。它的原理很簡單，就是把一個金屬支架通過內鏡放置在腫瘤狹窄部位，從而快速解除梗阻。有利于外科一期切除腫瘤，為腫瘤的治療提供了一個有益的時機。 最常見的這種腫瘤性梗阻主要出現在左半結腸，由左半結腸的惡性腫瘤引起，少部分右半結腸的惡性腫瘤也可以引起這種急性梗阻。通過金屬支架解除梗阻，不僅可以快速的緩解梗阻癥狀，減輕患者的痛苦。而且可以快速恢復正常的飲食，增強患者體質，為患者接受手術治療創(chuàng)造了良好條件。 另外，對于一些晚期的腫瘤患者，比如臨床四期的腫瘤患者，他們已經失去了手術徹底治愈的機會，如果這時并發(fā)了消化道梗阻(如胃出口梗阻以及腸梗)，這時候放置金屬支架，解除梗阻，可以起到一個姑息的治療作用。2017年04月30日3711
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曹長軍副主任醫(yī)師 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學科 急性腹痛，簡稱“急腹癥”，是小兒急診最常見的臨床癥狀之一，發(fā)病年齡與病因關系密切，年齡越小，越傾向先天性疾病。由于嬰幼兒不能言語表達，加之病情急、癥狀重、變化快，病因多樣，極易漏診、誤診。超聲彩色多普勒技術因為無輻射、方便可重復的特點，已成為是小兒腹痛首選的影像檢查，在臨床工作中發(fā)揮無可替代的作用。所以焦急的家長完全可以放心，有經驗的超聲醫(yī)生會準確診斷，使臨床醫(yī)生及時采取正確的治療方案。 1.闌尾炎常由受涼、飲食不當引起，在病毒、細菌感染及體質敏感的基礎上發(fā)病。是小兒最常見的急腹癥，約占外科住院患兒的1/3。5-10歲高發(fā)，嬰幼兒少見，但病情急驟，容易穿孔。臨床表現：主要腹痛，為轉移性右下腹痛，可伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，周圍膿腫和腸梗阻，小嬰兒則主要以腹脹、嘔吐為主。查體可見壓痛、反跳痛。臨床分為單純性、化膿性及復雜性，超聲是首選影像檢查，可明確診斷類型并提供更豐富的臨床信息，指導治療選擇，超聲表現為右下腹管狀低回聲、膿腫、積液。單純的闌尾炎可抗生素保守治療，化膿者選擇腹腔鏡手術治療，復雜情況包括膿腫、穿孔、梗阻、黏連，合并梗阻是手術適應癥。 2.腸套疊是指某一段腸管全部套進前面的腸管里，類似于把劍插進劍鞘。是6個月齡到3歲嬰幼兒常見的急腹癥之一。95%為原發(fā)性，找不到器質性病變，5%是繼發(fā)性，常常是臨床觀察的重點，包括需要外科手術的美克爾憩室、腸重復、腸息肉以及內科治療的過敏性紫癜。臨床表現：陣發(fā)性哭鬧，嘔吐，果醬樣血便，腹部臘腸樣包塊。根據不同類型，選擇空氣灌腸或手術復位。 3.美克爾憩室是指末端回腸與臍之間的卵黃管回腸端未閉合形成的囊袋樣結構，其病理特征是內壁常有異位的胃粘膜或胰腺組織，可引起潰瘍、炎癥、出血、穿孔甚至梗阻。臨床表現為反復無痛性鮮血便，可以出現急劇貧血癥狀如臉色蒼白、頭暈、無力。一經診斷，需手術切除。 4.腸重復畸形是指附著于消化道系膜緣、與正常腸管伴行的異常囊狀結構。具有腸壁的三層結構。臨床上常無癥狀，也可以出現炎癥、穿孔、套疊等并發(fā)癥。一般需要手術切除。 5.過敏性紫癜是一種過敏性血管炎，屬變態(tài)反應性全身性血管病變。表現為血小板正常的紫癜，主要累及皮膚、胃腸、關節(jié)及腎臟。臨床表現為劇烈腹痛，皮膚出血點及皮疹，關節(jié)周圍痛性血管神經性水腫。超聲圖可見腸壁全層增厚，類似“面包圈。治療上以抑制免疫、抗過敏及對癥處理。 6.腸旋轉不良并腸扭轉是指胚胎期中腸正常旋轉受阻，導致出現復發(fā)性腸扭轉。臨床表現為腸梗阻、腹痛及嘔吐。超聲表現為腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動脈旋轉，動態(tài)圖像可見明顯旋轉感。本病與環(huán)狀胰腺、十二指腸膜式狹窄是新生兒十二指腸梗阻的三大主要原因。需要手術治療。 7.小腸閉鎖是指消化道空化不全及宮內腸扭轉、穿孔、壞死、內疝、套疊等引起。臨床表現為生后進食后嘔吐。超聲表現為腸梗阻，小腸或結腸管腔細小。有時超聲可發(fā)現腸穿孔及扭轉的證據。需要手術治療。 8.腸梗阻臨床很常見，是許多小兒腹部疾病的共同表現。表現為腹痛、腹脹、嘔吐，肛門停止排便排氣。 超聲表現為腸套疊、斜疝嵌頓、腸粘連、糞石、囊腫型重復畸形、腸道異物（吸鐵石、生長球）、內疝（可見索帶狀低回聲）。治療：經保守不緩解，需剖腹探查，尋找病因。 9.腸息肉小腸及結直腸腔內的大小不等的突起。臨床表現為無痛性血便，不與大便混合。通常進行腸鏡摘除。 10.嵌頓疝指腹股溝斜疝內容物不能回納腹腔，引起的腸壁缺血及梗阻。臨床表現為腹痛，嘔吐，易漏誤診。治療需急癥手術。 11.睪丸扭轉是指睪丸圍繞精索或睪丸門的系帶發(fā)生順時針或逆時針旋轉，血供急劇減少或消失，可導致實質壞死。臨床表現為陰囊突然疼痛，可伴惡心、嘔吐。治療需急癥手術。 11.淋巴瘤是發(fā)生于胃腸壁淋巴組織的一種惡性腫瘤。病變累及腸壁全層，臨床并不少見，發(fā)病率有增加趨勢，主要表現為發(fā)熱，腹痛，腹部包塊，腹水。治療以化療為主。 12.緊張性腹痛臨床上找不到器質性病變的證據，呈陣發(fā)性發(fā)作，按摩或熱敷后，能很快緩解，可反復出現。可能與精神緊張有關?？梢越o與解痙止痛治療。 綜上所述，超聲波在兒內及兒外臨床工作中尤為重要，是小兒各種疾病特別是急慢性腹痛首選的影像檢查手段。某種程度上，超聲已成為兒童疾病診斷的金標準。2017年03月21日10019
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李元新主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 胃腸外科 詳見好大夫專題訪談《放療后的肚子痛，嚴重了可能要手術！》 電腦端：http://bdsjw.cn/paperdetail/manxingfangshexingchangyan.htm，APP端：http://m.haodf.com/touch/paperdetail/manxingfangshexingchangyan.htm?from=app1放療后得腸梗阻，是怎么回事？案例：患者四年前做了直腸癌手術，手術后做了放療和化療，8個月前開始反復出現劇烈腹痛、腹脹，而且越來越嚴重，還惡心、嘔吐、大便不通，沒辦法正常飲食，身體極為消瘦，生活非常痛苦。去醫(yī)院診斷為慢性放射性腸炎并腸梗阻，建議手術治療。Q:做放療是為了治癌癥，怎么會得放射性腸炎？我們的腸子對放射線照射比較敏感，在用放療殺滅腫瘤細胞的時候，正常的腸子也容易受到“傷害”，這種由放射線造成的腸道損傷就叫放射性腸炎。因為腸子在腹腔和盆腔的位置，所以盆腔、腹腔和腹膜后的惡性腫瘤（如宮頸癌、卵巢癌、直腸癌、膀胱癌、前列腺癌等）做放療，就容易得放射性腸炎。Q:什么是慢性放射性腸炎？案例里醫(yī)生為什么判斷患者得了慢性放射性腸炎？按發(fā)病時間不同，放射性腸炎可以分為急性放射性腸炎和慢性放射性腸炎。急性放射性腸炎一般是在放療結束后幾周出現，主要表現為腹痛腹瀉，持續(xù)幾周后自己就能慢慢好轉。慢性放射性腸炎一般在放療結束后幾個月甚至幾年后發(fā)生，有以下表現：① 腹痛、腹脹、不能排氣和排便——這種表現可能是已經出現了腸梗阻；② 發(fā)熱、腹脹、腹痛；體重明顯下降；肚子上出現小口子，有消化液或食物殘渣流出——這種表現很可能是腸瘺；③ 便血——這可能是腸道出血；④ 腹瀉。案例中的患者做過直腸癌手術和放療，而且他有明顯的腸梗阻癥狀（劇烈腹痛、腹脹、排便困難），病情逐漸加重，如果排除了腫瘤復發(fā)轉移導致的腸梗阻，可以初步診斷為慢性放射性腸炎。Q:得了慢性放射性腸炎就會得腸梗阻嗎？慢性放射性腸炎的患者不一定都會腸梗阻，但是需要手術的慢性放射性腸炎患者中，80%都是因為腸梗阻。腸梗阻也不一定就是慢性放射性腸炎引起的，放療后出現腸梗阻，主要原因有三個：慢性放射性腸炎、腸粘連（腸子和腸子、腸子和腹膜、腸子和其它器官粘連在一起），以及腫瘤廣泛復發(fā)導致的腸梗阻。Q:放療后肚子痛就是腸梗阻了嗎？腸梗阻嚴重的話會死亡嗎？腸梗阻通常有4大癥狀：腹痛、腹脹、停止排氣、停止排便。慢性放射性腸炎導致的腸梗阻，最明顯的癥狀就是腹痛，常常令患者痛不欲生。慢性放射性腸炎導致的腸梗阻，最開始時腸道并沒有完全堵住，但隨著病情的發(fā)展，會慢慢完全“堵死”。到這個時候，患者就無法通過腸道吸收營養(yǎng)，只能靠輸液提供營養(yǎng)，維持生存，嚴重影響生活質量。最終有可能導致患者極度營養(yǎng)不良，耗竭死亡。Q:做了放療，是不是就會得慢性放射性腸炎？是否會得慢性放射性腸炎，跟患者的身體狀況和放療的技術有關：① 做過盆腔癌癥手術的患者。部分的小腸粘連并固定于盆腔，這部分小腸始終接受放射，容易損傷。② 患者體型。瘦長體型的患者做完腫瘤手術后，小腸更容易掉到盆腔中，受到放射線照射。③ 小血管病變（直徑小于3mm的血管出現病變，如硬化、狹窄等）基礎。如：有吸煙史、糖尿病、高血壓、克羅恩病、潰瘍性結腸炎的患者。④ 放射劑量和放射范圍。大于50Gray的照射劑量，會有大約8%的患者發(fā)生慢性放射性腸炎；如果照射的范圍過大，也會導致更多的腸子受影響。⑤ 如果在放療的同時做化療，得慢性放射性腸炎的概率也會大大提高。Q:哪些癌癥做了放療之后容易得慢性放射性腸炎？婦科腫瘤（宮頸癌、卵巢癌等）手術后做放療，得慢性放射性腸炎的幾率最高，直腸癌占第二位，除此之外還有泌尿生殖系統(tǒng)的腫瘤（如膀胱癌、前列腺癌等），還有腹膜后腫瘤。Q:腸梗阻了就必須做手術嗎？不完全腸梗阻是不是最后都會發(fā)展成完全腸梗阻？慢性放射性腸炎出現了腸梗阻，首先要評估：如果是非常早期的、病情沒有加重，對患者的生活影響不大，可以用一些非手術的方法治療。如果病情逐漸加重，腹痛使患者痛不欲生，嚴重影響生活，并且反復發(fā)作，即使沒有完全梗阻，也應該做手術。不完全腸梗阻如果不治療，最終肯定會發(fā)展成完全性腸梗阻，這個時候只能靠靜脈輸入營養(yǎng)液來維持生存，建議這類患者接受外科手術，來恢復正常生活，提高生活質量。Q:慢性放射性腸炎患者要不要做手術，主要看什么？哪些要做哪些不用做？不做手術的患者怎么治療？不是所有的慢性放射性腸炎患者都要做手術。需要手術的情況有這幾種：① 腸梗阻嚴重，影響了患者生活，腹痛、腹脹、不能排氣排便的癥狀越來越嚴重；② 便血嚴重，吃藥也控制不住；③ 出現腸瘺，表現為發(fā)熱、腹脹、腹痛；體重明顯下降；肚子上出現小口子，有液體或食物殘渣流出。如果患者的癥狀是輕微的腹瀉、便血，不用手術治療，對癥用藥就行了，比如輸營養(yǎng)液，服用止血藥或局部應用止血藥物來控制出血，服用止瀉藥減少腹瀉，服用益生菌改善腸道微生態(tài)等。Q:不想開刀，腸梗阻是不是能做微創(chuàng)的腸道支架植入術？放射性腸炎造成的損傷，70%~80%發(fā)生在小腸，20%~30%發(fā)生在直腸。往腸道里面植入支架，需要這段腸管比較長比較直，小腸長得彎彎曲曲的，而且有時因為有粘連曲張會固定在盆腔內，支架很難放到合適的部位，所以只有直腸梗阻了，才能放支架。并且，梗阻段不能太長。Q:那腸梗阻患者可以做微創(chuàng)的腹腔鏡手術嗎？只有婦科腫瘤患者，并且沒做過手術、直接做的放療，腸子粘連情況比較輕的時候，才能做腹腔鏡手術。放射損傷會使腹腔、盆腔里的臟器“粘到一起”，比較嚴重的有兩種，一種叫“餅樣融合”，就是腹腔中的各種器官都“粘成一塊大餅”了；還有一種叫“冰凍盆腔”，就是盆腔里像海水結冰了一樣，器官和腸道是凍在海里的魚，想把梗阻的那段腸管從里面剝下來極其困難。這種患者做腹腔鏡手術，很容易誤傷重要器官（如輸尿管、膀胱、重要大血管等），甚至帶來術中大出血等致命的后果，風險巨大。如果評估患者做腹腔鏡手術會有很大的風險，那么做腹腔鏡手術就是不明智的。Q:手術能治愈放療后的腸梗阻嗎？手術后癥狀全都能消失嗎？理想的手術方式是，切掉損傷的那段腸子（腸段切除），然后把剩下的腸子重新接好（吻合）。文獻報道這種手術的治愈率達到90%，大部分患者術后恢復非常好，腸梗阻導致的癥狀完全消失。需要注意的是，剛做完手術的一段時間，患者常常會出現腹瀉。這是由于原來腸道梗阻時，糞便排不出去，人體就會讓腸道更劇烈的蠕動，來幫助糞便排出，但由于有梗阻，不但排不出去，還會造成劇烈腹痛。手術后不梗阻了，但腸道還在劇烈蠕動，所以就會出現腹瀉。這個時候醫(yī)生會給患者用抑制腸道蠕動的藥物，來控制腹瀉。通常手術3~6個月后，腹瀉癥狀就慢慢好了。Q:放療后得了腸梗阻，什么時候做手術最好？如果患者正處于梗阻的發(fā)作期，腸子嚴重水腫，患者身體狀態(tài)也比較差，這時候不適合手術，所以手術最好避開發(fā)作期。另外，如果一旦明確患者的腸梗阻需要做手術，就應該盡早做。如果發(fā)展到完全性腸梗阻，患者在極度營養(yǎng)不良的情況下做高難度手術，會有更加巨大的風險。2 放療后腸梗阻，一定要切掉腸子嗎？Q:梗阻的那段腸子切掉后，再把剩下的腸子接起來，腸道里的東西會不會從接口處流出來？還有其他的并發(fā)癥嗎？腸道里的東西從接口處流出來，叫做吻合口瘺。已經被放射線損傷了的腸子，即使接上了，愈合能力也很弱。所以，如果接口兩邊的腸管都有放射性損傷，那么發(fā)生吻合口瘺的概率就會很大。采用特殊的手術技巧和吻合策略，雖然能大大降低吻合口瘺的發(fā)生率，但少部分患者還是會發(fā)生。所以做手術的時候要采取預防措施，手術后要嚴密觀察、及時處理，還要給患者補充足夠的營養(yǎng)，這樣即使發(fā)生了吻合口瘺，患者也可以自己愈合。需要強調的是，手術中把腸子的接口放在沒有放射損傷的部位是非常重要的，這樣即使發(fā)生了吻合口瘺，患者也能自愈；如果放在已經有放射損傷的部位，吻合口瘺就沒辦法自愈了。吻合口瘺是手術后最常見的并發(fā)癥，但在缺乏經驗的醫(yī)院做手術，還可能發(fā)生危及生命的嚴重并發(fā)癥，包括：大出血、腸瘺、嚴重的腹腔感染、重要器官的損傷（如膀胱、輸尿管等）、短腸綜合癥（腸子切太多了，不足以吸收食物的營養(yǎng)來維持生存）、盲袢綜合癥（糞便一直堵在腸子里，細菌過度繁殖引起腹瀉、貧血、吸收不良和體重減輕）、切口不愈合等。Q:腸切除手術后多久可以正常飲食？身體狀態(tài)多久可以恢復？患者術后3~5天就可恢復腸功能，逐漸開始正常飲食。由于術后早期患者會有腹瀉的癥狀，這段時間要注意低油飲食。體力恢復通常在術后3~6個月，隨著腹瀉癥狀的減輕，體力就會逐漸恢復正常。Q:手術后腸梗阻的癥狀就會立馬消失嗎？以后還會再梗阻嗎？再梗阻了還能再切嗎？手術把梗阻的腸段切除了，所以術后梗阻癥狀會立刻消失。術后再梗阻的可能性很小，因為一般放療結束一年以后才會做腸梗阻手術，病變的位置很明確。此外，術后即使發(fā)生狹窄，也是環(huán)狀的狹窄，我們應用特殊腸道吻合技術，即順蠕動大口徑側側吻合，同時手術時機選擇合適，切除范圍足夠，再梗阻概率不大。如果患者手術后又梗阻了，可以再次手術，切除新的放射線損傷腸段。Q:手術能不能不切腸子？概括起來，慢性放射性腸炎導致的腸梗阻，外科手術方式有四種：1. 切除損傷腸段，然后把剩余腸段接起來，這是理想的手術方式。術后癥狀立即解除，患者很快可以恢復正常飲食，生活質量得到改善。2. 短路吻合手術，不切除腸子，而是把梗阻兩頭通暢的腸管連上，讓食物“抄近路”，繞過梗阻的那一小段，腸道就通了。3. 腸造口手術，也需要把損傷的腸管切除了，但不把剩下的腸管連起來，而在肚皮上開一個洞，把腸子拖到這個洞口，讓食物殘渣通過這個人造的出口排到體外。4. 不切除損傷的腸段，直接把腸子拖到肚皮上做造口，其他手術以后再做。這種方式只在患者身體狀況很差，無法做其他手術的時候用，可以暫時緩解梗阻癥狀。Q:什么情況會做短路吻合手術（不用切腸子）？有哪些并發(fā)癥？短路吻合手術雖然不是理想的手術方式，但也有適用的情況。比如情況緊急，需要立刻做手術，醫(yī)生沒辦法對病情做充分的評估，或者醫(yī)生以前沒遇到這種類型的腸梗阻，治療經驗不足，做短路手術能一定程度上解決患者的梗阻問題，同時讓患者安全地走下手術臺，也是一個明智的選擇。但短路吻合手術的缺點也很明顯：這段梗阻的小腸沒有切除，就可能出血、癌變和感染，這種手術也不能徹底消除腹痛的癥狀，還可能出現盲袢綜合癥（糞便一直堵在小腸里，細菌過度繁殖引起腹瀉、貧血、吸收不良、體重減輕）。Q:為什么有的腸梗阻患者需要在肚子上掛糞袋？什么樣的患者需要掛糞袋？掛糞袋就是前面提到的腸造口手術。一般兩種情況下，患者需要做腸造口手術：1. 患者的身體非常差，病情已經拖到了終末期，極度營養(yǎng)不良。這時候如果切除了損傷的腸子，再把健康的腸子接起來，接口的愈合能力很差，不容易長好，發(fā)生吻合口瘺的風險會增加。2. 患者既有小腸梗阻又有直腸梗阻時，如果把梗阻段的小腸切了，但是直腸還堵著，糞便還是排不出去。梗阻還會導致腸內壓力增大，手術接口處容易“撐開”，形成吻合口瘺。以上兩種情況都需要先做造口、掛糞袋，等患者身體狀態(tài)好轉，或直腸的梗阻解決后，再做手術把造口還原了，讓腸道連起來。Q:為什么有的人造口在肚子上邊，有的在下邊？什么情況要一直掛著糞袋？在哪里造口，要看梗阻在哪個腸段。比如直腸梗阻時做橫結腸造口，造口就在上腹部，如小腸梗阻做末端回腸造口是在下腹部。同時，造口還要放置在沒有放射損傷的區(qū)域。大部分患者的造口都是暫時的，在患者身體狀態(tài)改善后，或直腸梗阻解決后，就可以還原了。永久性造口有兩種情況：1. 低位直腸癌患者切除了肛門，為了讓糞便排出，術后會給患者做一個永久性的造口。這類患者做不做腸梗阻手術，都需要一直掛糞袋。2. 如果患者的直腸梗阻無法解除，那么造口也是永久性。3 腸梗阻手術難度大嗎？必須去大醫(yī)院做嗎？Q:手術的難度大嗎？這個手術必須去大醫(yī)院做嗎？慢性放射性腸炎的手術非常復雜，也很困難，應該去經驗豐富的醫(yī)院治療，這樣可以大大降低手術并發(fā)癥的風險，避免危及生命和造成災難性后果。因為慢性放射線腸炎的發(fā)生率不高，大多數外科醫(yī)生在職業(yè)生涯中接觸得比較少，有可能當作普通的腸粘連引起的腸梗阻來做手術，這可能會引起重要器官的破損、大出血等嚴重后果；也可能在有放射損傷的腸管處做吻合，這會造成吻合口不愈合，術后發(fā)生吻合瘺和腹腔感染等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命；如果在已經有放射損傷的“肚皮”上做切口，還會導致切口不愈合。這些都會導致非常嚴重的后果。另外，由于手術非常的復雜和困難，有的醫(yī)生害怕做慢性放射性腸炎的手術，甚至認為慢性放射性腸炎不能手術治療，而推薦患者終身輸營養(yǎng)液，這會嚴重影響患者的生活質量。事實上，成功的慢性放射性腸炎手術術后患者的生活質量是非常高的。Q:慢性放射性腸炎導致的腸梗阻，一次手術就能治好嗎？如果患者直接做了“腸段切除后吻合”的手術，一次手術就能解決患者的痛苦。如果做的腸造口或者短路手術，有可能需要再做一次手術，才能徹底消除慢性放射性腸炎導致的癥狀。Q:手術的大概花費是多少？需要住院多久？由于手術前要做造影、CT等檢查，還有營養(yǎng)支持，手術中要使用現代化的儀器設備，所以費用較高。如果做“腸段切除后吻合”的手術，費用在5~10萬之間。住院時間通常在3~4周，包括術前評估1~2周，術后恢復1~2周。Q:有沒有出現了腸梗阻但卻不能手術的情況？這種情況怎么辦？有的患者腸梗阻并不完全是放射損傷導致的，還有腫瘤轉移到腹腔造成的影響。由于腫瘤復發(fā)并形成腹腔廣泛轉移，患者的生存期有限，沒有必要接受對身體損傷非常大、難度也非常高的手術。這種情況下通常采取保守治療，對癥采取措施：比如用止痛藥等方法來緩解腹痛；在小腸內放減壓管來減輕梗阻給腸道造成的壓力，從而減輕腹脹的癥狀等。Q:做了“腸段切除后吻合”的手術，就可以擺脫營養(yǎng)支持自己吃東西了嗎？極少數嚴重的慢性放射性腸炎患者，即便切除損傷腸管后，剩下的小腸長于1米（有1米的小腸，正常人就能靠吃東西來維持生存），也不能擺脫營養(yǎng)支持。這類患者已經發(fā)展為腸功能衰竭，這是慢性放射線腸炎中最嚴重的損傷，國外有過統(tǒng)計，約有10%~19%的慢性放射線腸炎患者有腸功能衰竭。Q:腸功能衰竭的患者還能手術治療嗎？治療腸功能衰竭，只有兩種方法，一是全腸外營養(yǎng)支持（完全靠輸營養(yǎng)液來維持生存），二是小腸移植。小腸移植是理想的手術方式，但小腸移植技術難度極大，是慢性放射性腸炎治療領域技術鏈中的最頂端技術，同時也是世界性的臨床難題。小腸移植也是我們的重大技術特色，目前我們科室可以做小腸移植，可以為這類患者提供合適的治療方案。Q:需要做手術的患者，來就診前需要做哪些準備？第一方面，把疾病相關的臨床資料帶齊，特別是當年的手術記錄、放療記錄、化療記錄，手術以后的病理分型，最近腸梗阻以及歷次腸梗阻在醫(yī)院拍的腹部平片和腹部CT片。如果沒有保存，可以先到相關醫(yī)院病案室復印。第二方面，由于門診時間短暫，患者病情復雜難以表述清楚，建議診前做一個作業(yè)，在家把疾病的發(fā)生發(fā)展過程詳細按照時間順序列成表格，方便醫(yī)生快速了解病情，比如：另外，因為腫瘤導致的癌性梗阻和放射性腸梗阻治療方式完全不同，就診之前最好找腫瘤科醫(yī)生診斷一下梗阻是不是腫瘤轉移導致的。門診信息：每周一上午和周三上午在北京清華長庚醫(yī)院門診二樓普通外科診區(qū)。撥打4008900120預約，申請和李元新大夫通話，能更加充分的交流病情，同時也省去掛號、候診去醫(yī)院的往返時間。本文系李元新醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載2016年10月17日13304
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張楠主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結合醫(yī)院 胃腸外科 近年來隨著腹腔惡性腫瘤發(fā)病率的上升，接受放射性治療的病例也明顯增加，繼而造成放射性腸炎（radiation enteritis，RE）日益增多，逐步成為臨床常見病。外科醫(yī)師面臨的主要難題是RE造成的腸梗阻、腸穿孔、消化道出血等，其發(fā)生率在5%～10%。1．病因 放射性腸炎的主要外科并發(fā)癥以腸梗阻為主，占外科并發(fā)癥的30%以上。腸梗阻發(fā)生時間多為放療后1年左右，一般首先表現為不全性腸梗阻，其中半數以上可發(fā)展為完全性腸梗阻。由于原發(fā)病的影響，RE患者以女性為主，男女之比大概為1∶4～5。腸梗阻的發(fā)生是由于放療所造成的一系列病理生理改變所致，其中腸腔狹窄和腸粘連是主要原因。2．病理 大體病理表現為下腹部和盆腔組織的變化，以回腸、盲腸、乙狀結腸、直腸和膀胱為主。受累器官呈現灰白色，腸壁增厚、變硬，彈性很差。器官之間出現緊密粘連，分離困難。組織斷面蒼白，很少出血。腸管縮短是RE的另一個重要改變。有時中上腹的腸管也有一定程度的受累，但大體病理改變不十分明顯，容易被人們忽視。這些病理改變特點在行小腸切除時都應得到充分考慮，以免產生嚴重的術后并發(fā)癥。病變嚴重者，可出現“冰凍骨盆”狀態(tài)：盆腔外觀呈現一整塊灰白色組織，各種器官粘連成團，無法分離。顯微鏡下可觀察到以黏膜下層為主的病理改變，表現為非典型成纖維細胞和膠原增殖、閉塞性血管炎。這種病理改變決定了損傷組織修復困難，很容易出現腸漏、膀胱漏等嚴重并發(fā)癥。3．治療方法 RE繼發(fā)腸梗阻的治療方法以手術治療為主，但是采用何種術式仍有較大爭議。由于此類腸梗阻本質上屬于復雜性腸梗阻的一種，因此術前診斷、術式選擇、手術時機選擇和圍手術期處理都需要十分慎重。（1）腸管切除吻合術：對于病變腸管進行完整切除、Ⅰ期腸管吻合術是最理想的治療方法。這不僅根本上解除了腸梗阻，而且也預防了潰瘍、穿孔、出血等并發(fā)癥。但是，采用此類手術的風險較大。Meissner回顧40余篇相關文獻，發(fā)現術后吻合口瘺的發(fā)生率高達17%，并導致了14%的死亡率。李寧等人曾報道49例RE腸梗阻患者，其中33例接受了腸切除吻合術。由于進行了充分的圍手術期準備，無1例腸漏并發(fā)癥出現。但是仍有23例出現嚴重腹瀉（46.9%，23/49），7例出現短腸綜合征（14.3%，7/49）。兩者相加，術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為61.2%。因此，采用腸切除吻合術治療RE腸梗阻必須具備2個基本條件：①受累腸管范圍較?。虎谑芾勰c管與周圍臟器（膀胱、結直腸等）粘連較輕，容易分離。（2）短路手術：在多數情況下，RE腸梗阻受累腸管范圍較大，粘連緊密。如果強行進行粘連分離和病變腸管完整切除不僅容易導致膀胱或/和結直腸損傷，而且難以保留長度足夠、功能完好的腸管，其結果就是出現上述的嚴重術后并發(fā)癥。有報道，12例RE腸梗阻的3/4（9例）行回腸-升結腸或回腸-橫結腸側側吻合術，僅1/4（3例）病例有條件接受腸切除吻合術。（3）腸造口術：結腸造口術主要用于同時合并下消化道梗阻患者，因為放療常常會造成直腸和乙狀結腸的損傷。如果術前的下消化道造影顯示不全性梗阻，也應同時行結腸造口術。這不僅因為不全性腸梗阻如果不予解決，還會成為術后的臨床問題，而且RE往往有逐步加重趨勢，極有可能逐步演變成完全性腸梗阻。小腸造口術主要用于RE腸梗阻的急癥病例，不應作為常規(guī)手術方法。本文系張楠醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年08月03日9330
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