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鄧運宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 一、概述腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道，稱為腸梗阻；而惡性腸梗阻(malignant bowel obstruction,MBO)是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的腸梗阻，是臨床上腫瘤患者極其難處理的并發(fā)癥之一，其困難性及復雜性源于原發(fā)腫瘤的復雜性。MBO患者主要表現(xiàn)為腹痛腹脹、惡心嘔吐、無法進食，至后期患者因腸道壓力持續(xù)升高，導致腸穿孔，是影響MBO患者生活質(zhì)量及生存期的主要原因。目前臨床上對于惡性腸梗阻的處理尚無規(guī)范化治療方案，如何能夠運用現(xiàn)有的認識和手段來有效處理MBO患者，對我們臨床醫(yī)生來說是個艱巨的任務(wù)，同時也是一個挑戰(zhàn)。惡性腸梗阻的病理類型包括機械性腸梗阻和功能性腸梗阻兩大類。機械性腸梗阻是MBO中最常見的一類病理類型,是由于腫瘤侵犯腸道或腹腔、腸系膜等引起腸腔狹窄所致。其病理亞型包括：由原發(fā)腫瘤、腸系膜和網(wǎng)膜腫物、腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等所致的腸腔外占位性MBO；由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌引起的息肉樣病變、腫瘤沿腸腔環(huán)形播散所致腸腔內(nèi)占位性MBO，以及腸壁內(nèi)占位MBO。功能性腸梗阻：又稱動力性腸梗阻，是由于腫瘤浸潤腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢，導致腸運動障礙，以及由副癌綜合征性神經(jīng)病變(尤多見于肺癌患者)、慢性假性腸梗阻、副癌性假性腸梗阻和化療藥物神經(jīng)毒所致的麻痹性腸梗阻。MBO關(guān)鍵性病理生理機制有：1.腸道內(nèi)液體分泌吸收平衡破壞梗阻致腸道擴張，水、電解質(zhì)吸收障礙，腸液分泌進一步增加，形成惡性循環(huán)。2.腸道異常不協(xié)調(diào)蠕動梗阻致腸道持續(xù)不協(xié)調(diào)蠕動，使近端腸腔內(nèi)壓增高，腸壁充血水腫，加劇局部梗阻，形成惡性循環(huán)。3.腸壁靜脈、動脈血運受阻炎性因子分泌增多，增加細胞膜通透性，加劇腸腔內(nèi)液體積聚。梗阻部位腫瘤病灶水腫瘤體增大，致病情惡性循環(huán)。血栓形成，腸壁壞死直至穿孔。4.細菌繁殖梗阻局部細菌繁殖，腸道屏障損壞，腸菌群發(fā)生縱向移位，細菌毒素人血、感染、中毒。5.全身不良影響水電解質(zhì)平衡紊亂、酸堿失衡、循環(huán)血容量減少，后期則多器官功能衰竭。二、診斷與評估MBO診斷要點包括：①明確的惡性腫瘤診斷;②既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療;③間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便;④腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失;⑤腹部CT或X線腹部平片可見腸腔明顯擴張和多個液平面。MBO疾病的系統(tǒng)評估包括：1.患者一般狀況：①生命體征:檢測心率、、體溫和呼吸情況;②癥狀及體征:惡心、腹痛、腹脹、排便排氣漸進消失，以及腫瘤病灶引起的其他癥狀體征;③營養(yǎng)狀態(tài):常規(guī)進行營養(yǎng)狀況評估(PG-SGA法)，確立營養(yǎng)診斷；④體力活動狀態(tài)評分:采取ECOG評分法;⑤心理測試:針對心理健康問題，包括強迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對和恐怖癥狀，利用自評量表SCL-90進行測試。2.臟器功能及代謝狀態(tài)：①臟器功能:肝臟、腎臟、心臟、肺臟和骨髓造血功能等檢測;②三大營養(yǎng)素代謝指標、血清電解質(zhì)監(jiān)測;③感染相關(guān)指標:降鈣素原血清水平監(jiān)測。3.腫瘤學評估：①病理組織學及分化程度、分子靶標表達情況。個別情況采用細胞學診斷結(jié)果;②明確臨床分期，了解病灶部位、浸潤情況等詳細情況;③腫瘤標志物血清水平檢測;④明確梗阻原因，梗阻分類亞型，部位及數(shù)量。腫瘤所致腸梗阻患者的治療成功與否受到多種因素的影響，如梗阻程度、病變類型、腫瘤臨床分期及總體預后、之前和未來可能進行的抗腫瘤治療及患者的健康和體力狀況等。醫(yī)生須根據(jù)患者的預后、腫瘤的生物學以及最重要的方面)生活質(zhì)量，權(quán)衡各種治療方案的利弊，推薦個體化姑息性治療。早期手術(shù)為主要手段，但對手術(shù)治療后可能預后不良的患者,如腫瘤腹腔內(nèi)廣泛播散者、一般狀況差者和大量腹水者則不應(yīng)常規(guī)實施手術(shù)治療。對于無法接受手術(shù)的惡性腸梗阻(MBO)患者，目前是以改善生活質(zhì)量為目標的個體化姑息治療，但治療方式選擇復雜，臨床中需量體裁衣制訂個體化方案。中醫(yī)藥在腸梗阻的治療中有顯著療效，但在MBO的姑息治療中如何應(yīng)用，如何規(guī)范地進行中西醫(yī)結(jié)合個體化姑息治療，臨床報道并不多見。臨床常見的問題有：1.能否行手術(shù)治療，手術(shù)的風險與獲益如何；2.可否行內(nèi)鏡治療放置支架；3.是否有必要安置胃管或腸梗阻導管；4.哪些藥物可以控制患者癥狀；5.中醫(yī)藥治療該何時介入，具體怎樣應(yīng)用。依據(jù)NCCN姑息治療指南，檢索當前相關(guān)臨床研究證據(jù)，試圖回答上述一系列問題，為該患者提供個體化治療方案。三、治療（一）手術(shù)治療手術(shù)治療含腫瘤根治術(shù)，腫瘤減積術(shù)(腸段切除)，腫瘤姑息術(shù)(腸段吻合，腸造瘺)，纖維粘連松解術(shù)。非單部位梗阻不能手術(shù)者，大量胸腹水，生命體征欠平穩(wěn)，重度營養(yǎng)不良者，水電解質(zhì)平衡未糾正者，重要臟器功能失代償者，過高齡者禁用。一般認為，手術(shù)治療不能常規(guī)用于晚期癌癥患者，僅可有選擇性地用于某些機械性腸梗阻患者。有研究指出手術(shù)患者與非手術(shù)患者出院后的死亡率并無差別。姑息性的手術(shù)在技術(shù)上是否可行以及患者是否可能從手術(shù)中獲益，是必須考慮的一個問題?；颊咭话闱闆r差，不能耐受手術(shù)，預計生存期短，且手術(shù)并發(fā)癥率、死亡率高，不能改善生活質(zhì)量者，手術(shù)不是合適的選擇。（二）支架治療隨著內(nèi)鏡技術(shù)和支架材料的不斷完善，支架植人同樣能夠達到手術(shù)治療的效果，而且治療風險低、價格低廉，已經(jīng)越來越廣泛地用于治療MBO。近年來自膨脹金屬支架(self-expanding metal stent ,SEMS)在惡性腸梗阻上的運用越來越受到重視，臨床上運用越來越廣泛，其成功緩解率已達到96%,對于胃十二指腸梗阻的患者，自膨脹金屬支架的放置成功率>90%，臨床癥狀緩解并能經(jīng)口進食的患者>75 %,一項關(guān)于惡性腸梗阻患者的生活質(zhì)量研究表明，支架置入具有減少痛苦、縮短住院天數(shù)、減少經(jīng)濟負擔等特點，同時能明顯改善患者近期健康狀況，但支架植人后的早期并發(fā)癥有穿孔（<40% )、出血(<5% )，后期有再梗阻、支架移位等。對于再梗阻和支架移位仍有可能通過再次放置支架來治療，但對于支架早期并發(fā)癥穿孔及出血的預防，西醫(yī)方面目前無有效的辦法?，F(xiàn)代中藥藥理研究表明中藥五倍子中的鞭酸，具有收斂、抗?jié)B出、抑菌作用，它能使創(chuàng)面組織蛋白凝固、微血管收縮而達到止血消腫作用，同時對大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌有抑制作用;當歸具有養(yǎng)血止血、促進創(chuàng)面組織修復、生肌長肉等作用;白芷活血化癖、生肌止痛;冰片具有止痛作用，所含的有效成分龍腦、異龍腦具有抗菌并對組織滲出和水腫有抑制作用；王永生等運用經(jīng)驗方紅豆消瘤湯加減結(jié)合支架治療食道晚期癌癥，不僅具有抗腫瘤作用，同時加用五倍子、明礬、大黃、黃柏、冰片還能起到止血、生肌收斂的作用，紅豆杉提取物紫杉醇能減少腫瘤血管增生，抗腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移作用。從上述我們可以得出，對于惡性腸梗阻患者支架植人術(shù)后，我們可以考慮服用五倍子、當歸、明礬、當歸、大黃、黃柏、苦參為主的中藥，并根據(jù)患者的癥狀辨證加減，減少支架植人術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生。（三）藥物治療 藥物治療適用于：①近期開腹手術(shù)證實無法進一步手術(shù)，既往腹部手術(shù)顯示腫瘤彌漫性轉(zhuǎn)移，病灶累及胃近端;②彌漫性腹腔內(nèi)腫物，影像學檢查證實腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移;③功能性腸梗阻，造影發(fā)現(xiàn)嚴重的胃運動功能障礙;④大量腹水，引流后復發(fā);⑤營養(yǎng)不良，腹腔外轉(zhuǎn)移癥狀難控，高齡，一般情況差;⑥既往腹腔或盆腔放療。在治療過程中，須嚴密觀測癥狀及體征的變化。監(jiān)控化療相關(guān)不良反應(yīng)。及時評價療效，及時調(diào)整治療方案。①基礎(chǔ)療法:禁食水，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防治感染，灌腸。常規(guī)靜脈應(yīng)用針對革蘭氏陰性菌和針對厭氧菌的藥物;②胃腸外營養(yǎng)支持:改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，糾正或者防止因不能進食導致的營養(yǎng)不良及全身代謝紊亂狀況，為積極有效的抗腫瘤治療提供保證;③消除腸壁水腫:糖皮質(zhì)激素能減輕腫瘤及腸壁周圍組織的水腫，止吐。以白蛋白增加膠體滲透壓，聯(lián)合使用利尿劑及脫水藥，排出組織間多余水分;④抑制腸道腺體分泌:常規(guī)應(yīng)用生長抑素類似物和/或抗膽堿藥⑤治療腫瘤原發(fā)病:梗阻系腫瘤浸潤引起，疏通梗阻最終需要通過化療來清除/減小腫瘤病灶。而患者的營養(yǎng)不良及全身代謝紊亂狀況又妨礙化療實施。只能積極審慎應(yīng)用抗腫瘤化學藥物，推測腫瘤化療藥物敏感性存在的可能性，確定可選擇藥物范圍。通常胃癌、卵巢癌術(shù)后復發(fā)的一線化療敏感性多存在，利用化療疏通梗阻腸道的把握相對較大。細胞周期特異性化療藥物不良反應(yīng)通常相對較弱，可盡量選擇此類藥物。為保證總體劑量，減少單次給藥劑量同時增加藥物暴露機會是化療給藥的主要方式。聯(lián)合應(yīng)用抗腫瘤分子靶向藥物;⑥鎮(zhèn)靜、止吐、鎮(zhèn)痛。（1）止痛藥。根據(jù)WHO的三階梯止痛原則可使大多數(shù)患者的疼痛完全緩解。強阿片類藥治療時應(yīng)重視滴定用藥劑量，防止惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)。（2）鎮(zhèn)吐藥物、促進胃腸道動力的藥物如甲氧氯普胺可用于功能性腸梗阻的患者，但在完全性機械性腸梗阻中并不推薦使用，因其可能加劇絞痛、惡心和嘔吐。其他的止吐藥有丁酰苯類、抗組胺類和酚噻嗪類。聯(lián)合使用作用于不同部位的止吐藥比單藥更加有效。（3）生長抑素類似物。國外研究證實，奧曲肽能更好地控制惡心、嘔吐癥狀，減少胃腸道分泌量。對于奧曲肽治療有效、預期生存期>1個月的MBO患者，推薦使用長效奧曲肽。惡性腸梗阻的基本病理生理過程為腸道“分泌--擴張--分泌”的惡性循環(huán)，因此抗分泌藥藥物是治療惡性腸梗阻的關(guān)鍵，生長抑素類似物奧曲膚等，通過抑制消化道分泌、抑制消化道運動、增加胃腸道吸收，達到控制MBO的惡心、嘔吐癥狀，甚至可以逆轉(zhuǎn)早期MBO的“分泌一擴張一運動”。國外相關(guān)文獻表明，通過20年的大量臨床研究，奧曲肽是緩解惡性腸梗阻患者癥狀的第一選擇；在意大利，奧曲肽是衛(wèi)生保健系統(tǒng)批注治療MBO的唯一藥物。謝伶俐等將74例腸梗阻患者隨機分為觀察組和對照組，對照組給予鼻腸管減壓等常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上，加用奧曲肽0.6 mg每8h皮下注射，治療5d,結(jié)果奧曲肽觀察組臨床癥狀改善明顯，緩解時間、胃腸引流量、肛門排氣時間、住院時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05 )。生長抑素抑制腸道腺體的分泌，從而達到緩解惡性腸梗阻的癥狀；現(xiàn)代中藥藥理研究表明，陳皮、厚樸、蒼術(shù)、半夏、蕾香等同樣具有抑制腸道腺體分泌作用。李康等從細胞水平研究中藥蕾香正氣水對結(jié)腸上皮細胞T84吸收分泌的影響，表明中藥蕾香正氣水具有減少腸道分泌的作用；在惡性腸梗阻患者的中藥治療過程中，我們可以運用上述機理，在辨證論治的同時，加用蕾香、陳皮、蒼術(shù)、半夏等中藥，可能在緩解惡性腸梗阻患者癥狀中起到異想不到的效果。（4）抗膽堿類藥物?？鼓憠A類藥物具有抑制消化液分泌的作用，但其抑制作用較弱，并且可引起口腔干燥、口渴等不良反應(yīng)。常用藥物為東莨菪堿、山莨菪堿，推薦使用劑量為60mg/d。（5）糖皮質(zhì)激素。皮質(zhì)醇類藥物在腸梗阻中有潛在的益處，首先是其止吐作用，其次能減輕腫瘤及神經(jīng)周圍的水腫。有證據(jù)顯示地塞米松對改善惡性腸梗阻癥狀有益，6～16mg/d靜滴能部分緩解腸梗阻引起的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀。在治療上應(yīng)充分抗分泌+止吐+止痛的“鐵三角”聯(lián)合，若癥狀不改善可加用地塞米松。（四）動脈灌注化療MBO患者一般情況差，大多數(shù)患者無法耐受靜脈化療，而介入化療的小劑量及局部化療特點，不僅給MBO患者提供化療的機會，達到了靜脈化療的有效藥物濃度，且減少了化療的毒副作用；魏治鵬等將10例惡性小腸梗阻，放置鼻腸減壓管，結(jié)合動脈灌注化療治療，觀察前后IiPS評分、癥狀、腹部平片清況，結(jié)果6例癥狀消失，4例癥狀明顯緩解，其中2例鼻腸減壓管在留置1-4周后撥除。王詠梅等人用雷替曲塞等化療藥物低劑量動脈灌注治療胃癌術(shù)后并發(fā)惡性腸梗阻，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小劑量化療藥物動脈灌注能在短期內(nèi)明顯緩解癌性腸梗阻癥狀，腸道通暢維持時間長，并能有效控制伴隨的腹水癥狀，延長生存時間，提高生活質(zhì)量，且毒副作用小，尤其適用于老年及體質(zhì)虛弱者，動脈灌注化療雖然有較靜脈化療毒副作用小等特點，但由于動脈灌注化療小劑量化療的特點，療效起效時間相對較長，而惡性腸梗阻患者一般情況差，生存周期短，同時由于要長時間忍受腸梗阻所致的痛苦，患者最后失去戰(zhàn)勝疾病的信心。已有相關(guān)報道:嚴重抑郁的惡性腸梗阻患者的病死率較高，所以如何加快緩解惡性腸梗阻患者癥狀，提高其生活質(zhì)量，成為臨床醫(yī)生的巨大任務(wù)和艱巨挑戰(zhàn)。相關(guān)文獻報道中藥臍部外敷，如臍部外貼傷濕解痛膏或庸香壯骨膏有利于腸管的暢通，減輕腹脹，加速腸蠕動的恢復。瞿媛媛等對30例結(jié)腸癌術(shù)后腸梗阻患者在常規(guī)采用禁食或少量流質(zhì)飲食，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等對癥處理的基礎(chǔ)上予以中藥外敷治療，結(jié)果痊愈18例，好轉(zhuǎn)10例，無效2例，總有效率為93.33%。臍部外敷法屬于現(xiàn)代醫(yī)學透皮給藥的范疇，中醫(yī)學認為神闕穴位于臍中，“為五臟六腑之本”“元氣歸臟之根”，可溫補、調(diào)理脾胃，溫經(jīng)通絡(luò)理腸，亦有相關(guān)研究表明推拿按摩能壓力、推動力及振動力改變物體運動方向的原理，使腸梗阻近端的腸內(nèi)容物移位，按照腸腔生理運動方向運行自肛門排出，腹部手法按摩治療腸梗阻，可消除病人心理上的顧慮，且無不良反應(yīng)，安全可靠，操作簡單，便于患者家屬掌握。因此在臨床上采用動脈灌注化療的惡性腸梗阻的患者，可以選擇采用中醫(yī)的中藥臍部外敷法或推拿按摩縮短腸梗阻癥狀緩解的時間，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。（五）鼻--腸梗阻管鼻--腸梗阻管技術(shù)是一種較新的消化道引流和減壓技術(shù)，因傳統(tǒng)的胃腸減壓雖可以引流出胃內(nèi)分泌物，但不能引流膽、胰、腸道的分泌物，不能緩解惡性腸梗阻患者的病情，所以鼻一腸梗阻管目前在臨床上已經(jīng)越來越受重視。鼻一腸梗阻管能夠排出留滯在消化道內(nèi)的氣體和液體，解除腸膨脹、減輕嘔吐等癥狀，并且鼻腸管能隨著小腸蠕動自行下行到梗阻部位，起到了全程減壓的作用。Young chul cho等運用鼻腸管治療小腸梗阻患者，結(jié)果臨床緩解率86%;方世明等在X線引導下鼻一腸管梗阻導管插入引流治療不能手術(shù)的惡性腸梗阻，結(jié)果顯示，高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)直腸梗阻的緩解率由高至低，依次為95.80%、92.9%和83.8%.張寶南在DSA透視下插入鼻腸梗阻管至十二指腸屈氏韌帶附近，同時并不要求患者嚴格禁食，觀察患者鼻腸梗阻管插入后的臨床恢復情況及引流管的引流量、引流管深度及術(shù)后引流管造影，結(jié)果臨床緩解率100%，腹部體征緩解率100%，并且通過引流管造影發(fā)現(xiàn)陽性影像.鼻一腸梗阻管能有效的引流腸道內(nèi)儲留物，但對于階段性的惡性腸梗阻，鼻一腸梗阻管能引流上段梗阻的儲留物，對于尚未解除的下段梗阻段，特別是結(jié)腸部位的梗阻，起到不引流作用,而祖國醫(yī)學中的中藥灌腸對于結(jié)腸部位的梗阻卻能起到明顯的療效.中藥灌腸指應(yīng)用中藥煎湯取汁灌入直腸，通過勃膜吸收來治療疾病的一種外治方法。藥物由腸壁半透膜吸入，通過門靜脈及下腔靜脈進入體循環(huán)，作用于人體內(nèi)病灶，并且通過腸道滲透作用而起局部效果.目前大承氣湯和大陷胸湯已成為治療腸梗阻的主方;現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大黃對炎性因子和補體有拮抗作用，能抑制炎性介質(zhì)的釋放，防止腸道細菌易位，調(diào)節(jié)免疫;芒硝具有瀉熱軟堅、瀉下通便作用，與生大黃相伍，瀉熱除積;厚樸、積實行氣除滿，協(xié)助硝、黃蕩滌積滯，對細菌的內(nèi)毒素有滅活作用。左明煥等使用復方大承氣湯保留灌腸及常規(guī)禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、抗感染治療，總有效率81.6%，可顯著提高患者生活質(zhì)量。姜敏等以大承氣湯為主方對106例MBO患者進行灌腸治療，療效顯著。胡瑛等對72例晚期癌癥伴惡性腸梗阻患者進行臨床觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)晚期癌癥伴惡性腸梗阻患者中使用中藥保留灌腸姑息治療，可有效改善患者的臨床癥狀并提高其生活質(zhì)量。所以對于惡性腸梗阻，特別是階段性梗阻患者，在插入鼻一腸梗阻管的同時，可以考慮以大承氣湯為主的中藥灌腸，進一步達到緩解MBO患者梗阻的臨床癥狀。（六）中醫(yī)藥治療關(guān)于惡性腸梗阻的記載在歷代中醫(yī)文獻中，雖沒有系統(tǒng)和專門的著作，但卻有相似的描述。戰(zhàn)國時代在《內(nèi)經(jīng)·靈樞》中《四時氣篇》對腸梗阻有描述“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘”，“腹中腸鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”?！端貑枴吩啤爸蚊浿挤?，急宜放下，可一鼓而下”。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中將腸梗阻歸在陽明腑實證中，并對其病因、證治作了詳細描述“陽明之為病，胃家實是也”，“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬爾，宜大承氣湯下之”。后世對腸梗阻的認識又有所發(fā)展，包括在“關(guān)格”、“結(jié)胸”、“吐糞”癥等門類中?！夺t(yī)貫》解釋說“關(guān)”是指下不能出，“格”是指上不能入，可見“關(guān)格”的含義類似于腸梗阻。隋朝巢元方《諸病源候論·大便病諸侯》曰：“大便不通謂之內(nèi)關(guān)，小便不通謂之外格，二便不通，為關(guān)格”?！夺t(yī)學入門》中描述“關(guān)格死在旦夕，但治下焦可愈，大承氣湯泄之”。惡性腸梗阻以“痛”、“嘔”、“脹”、“閉”四大癥為特點，結(jié)合以上古籍中的描述可知該病屬于中醫(yī)“腸結(jié)”、“關(guān)格”、“便秘”、“反胃”、“嘔吐”、“腹痛”等范疇。中醫(yī)關(guān)于惡性腸梗阻病因病機的論述十分有限，體虛、血疲、氣滯、痰濕、熱毒等多種因素相互作用，壅滯于腸道。其中以虛為本，氣滯、血瘀、痰濕、熱毒為標，為本虛標實之證，而六腑為“傳化之腑”,“以降為順,以通為用”,壅滯使腸道通降功能失調(diào)，故而形成本證。治療以“通法”為主，臨床常選用化疲通腑、化痰利濕通腑、泄熱通腑、補益通腑等法治療。該病非單一病因所致，臨床證候復雜多變，故臨床施治應(yīng)選用多種“通法”相結(jié)合，,辨證施治，靈活變通。如前所述，雖然臨床上在治療惡性腸梗阻過程中，采用中藥口服胃管注入方法的取得了一定療效，但由于大多數(shù)腸梗阻患者嘔吐嚴重，常需禁食，不能進食水，因此口服胃管注入藥物治療的方法受到一定限制，不能廣泛開展。據(jù)大多數(shù)文獻報道，具有通里攻下作用的大承氣湯已為目前治療惡性腸梗阻的代表方劑，尤其是在中藥灌腸中的應(yīng)用更加廣泛，取得較理想的療效。大承氣湯源載于漢代張仲景的《傷寒雜病論》，原方載“大黃四兩酒洗，厚樸半斤炙、去皮，積實五枚炙，芒硝三合，上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，內(nèi)大黃，更煮取二升，去渣，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫服，得下，余勿服”。在臨床應(yīng)用的過程中可隨癥加減，若腹痛劇烈可加白芍、甘草、延胡索、桃仁等以活血化疲、緩急止痛；腹脹明顯可加木香、萊菔子、大腹皮以消食下積、行氣除脹；嘔吐嚴重者可加生姜、半夏以和胃降逆止嘔。諸藥合用起到通腑、順氣、祛瘀的療效，使梗阻之痛、嘔、脹、閉癥狀自除。一般是每日灌腸1-2次，每次用藥100ml；關(guān)于大承氣湯中的四味中藥，無論是在古代文獻中的記載，還是現(xiàn)代藥理研究，都表明對胃腸道疾病有良好的治療作用，利于腸梗阻患者癥狀的恢復。治療癌性腸梗阻可配合針灸，足三里是足陽明胃經(jīng)的下合穴，為治療胃腸腑病的要穴，具有疏導陽明經(jīng)的腑氣，利胃降濁作用；天樞是大腸之募穴，為治療消化系統(tǒng)疾病要穴之一，具有理氣健脾，調(diào)中和胃作用；氣海為盲之原穴，具有利下焦、補元氣、行氣散滯之功效；中脘為胃之募穴，八會穴之腑會，具有和胃健脾、降逆利水作用，配合電針連續(xù)刺激，可以促進胃腸功能的蠕動，氣機得以調(diào)和暢通，諸癥消除，所以說針灸加中藥保留灌腸可以改善癌性不完全腸梗阻患者的生活質(zhì)量。（七）全腸外營養(yǎng)（TPN）營養(yǎng)支持能夠維持病人機體營養(yǎng)狀態(tài)，使營養(yǎng)不良給予有效糾正，以及還能夠使部分病人生存時間明顯延長?？墒?，營養(yǎng)支持極易引發(fā)各種并發(fā)癥，同時臨床治療費用昂貴，以及部分終末期腫瘤病人無法從其當中收益。TPN的主要目的在于支持或恢復患者的營養(yǎng)狀況，糾正或預防營養(yǎng)不良相關(guān)的癥狀。MBO患者消瘦，營養(yǎng)差，血紅蛋白、白蛋白均低，宜及早行TPN。（八）腫瘤體腔控制技術(shù)：腹腔熱灌注化療(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)是近年來新興的一種腹腔惡性腫瘤輔助治療手段,HIPEC在預防與治療胃癌、大腸癌、卵巢癌、腹膜假性粘液瘤、肝膽胰腺癌等腹腔惡性腫瘤的腹膜種植轉(zhuǎn)移及其并發(fā)的惡性腹水、惡性腸梗阻等方面具有獨特的療效。適用于不完全腸梗阻病人。自1980年Spratt首次報道HIPEC以來,國內(nèi)外學者對其技術(shù)方法進行了不斷的探索,從簡單的灌注液加熱后直接灌入法到腹腔灌注液內(nèi)生場加熱法、恒溫水浴箱或微波持續(xù)升溫灌注法,再逐漸演變?yōu)槟壳案呔瓤販氐某掷m(xù)循環(huán)腹腔熱灌注技術(shù)方法,HIPEC技術(shù)方法日趨成熟,HIPEC設(shè)備得到了不斷創(chuàng)新和改進。河南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院腫瘤科鄧運宗主任以腹腔熱灌注系統(tǒng)為途徑，結(jié)合腹腔內(nèi)綜合治療及全身中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，獲得良好的治療效果。惡性腸梗阻是晚期癌癥患者姑息治療的難題之一，其治療的目標，首先是改善生活質(zhì)量，其次是延長生存期，同時不能忘記治療腫瘤本身。挽救生命、治療腫瘤、提高生活質(zhì)量三者的重要性，要根據(jù)患者原發(fā)性疾病、病情程度及臨床癥狀綜合考慮。目前姑息治療方法中，西醫(yī)能夠快速緩解MBO患者的臨床癥狀，而中醫(yī)藥雖然在緩解癥狀上見效較慢，但能從疾病的本身出發(fā)，在治療疾病的過程中，緩解臨床癥狀，同時能夠處理西醫(yī)治療所帶來的相關(guān)并發(fā)癥。所以臨床上在西醫(yī)緩解MBO患者臨床癥狀的同時，可以聯(lián)合中醫(yī)藥的治療，以提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。對于原發(fā)疾病及病情程度的不同，選擇的方法各異，幾種方法也可以同時使用；對于中醫(yī)藥在惡性腸梗阻治療的選擇中，可以根據(jù)患者采用的西醫(yī)方法不同，而中醫(yī)藥的選擇策略也不盡相同，同時還可以根據(jù)患者的病情需要，幾種中醫(yī)藥方法同時介入使用，目前對于MBO的姑息治療方法較多，但醫(yī)生應(yīng)也根據(jù)患者的預后、腫瘤的生物學以及生活質(zhì)量，權(quán)衡各種治療方案的利弊，選擇個體化治療方案。2016年07月25日
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王劍副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 普外科 問：醫(yī)生說我有腸粘連，我需要手術(shù)嗎？答：幾乎所有的腹部外科手術(shù)后都會發(fā)生腸粘連，但是大部分情況下沒有癥狀也不影響生活，只有一小部分患者因為粘連在術(shù)后發(fā)生腸梗阻或者腹痛，這部分患者往往需要行腸粘連松解術(shù)。問：既然術(shù)后總會發(fā)生粘連，我的腸梗阻是不是選擇保守治療更好？答：對已經(jīng)發(fā)生腸梗阻的患者，這一梗阻往往表現(xiàn)為反復發(fā)作，保守治療大多數(shù)情況下可以緩解癥狀，但是不能預防復發(fā)，更不能預防嚴重的導致腸壞死的復發(fā)，進行腸粘連松解后當然有再次發(fā)作梗阻的可能（因為會形成新的粘連），但是這仍然只是一小部分患者，對絕大多數(shù)患者而言，腸粘連松解可以消除梗阻癥狀并獲得治愈效果。問：什么時候適合手術(shù)治療？答：粘連性腸梗阻的診斷依賴臨床癥狀和影像學檢查，對大多數(shù)患者而言，如果梗阻反復發(fā)作影響生活質(zhì)量，就應(yīng)該手術(shù)治療，但是需要提醒患者注意的是，梗阻急性發(fā)作時應(yīng)該進行腹部CT或者腹部立位片檢查以留下影像證據(jù)。在梗阻不發(fā)作時治療效果最好，手術(shù)最安全，但是這時候拍片子往往看不出梗阻，之前發(fā)作時的片子就顯得彌足珍貴。問：腹腔鏡手術(shù)是怎么做的？答：我中心已經(jīng)完成此類手術(shù)接近100例，處于全國領(lǐng)先地位。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點是切口小，創(chuàng)傷小，從而降低術(shù)后粘連的嚴重程度，從根本上預防粘連性腸梗阻，另外，降低手術(shù)創(chuàng)傷可以改善患者手術(shù)體驗，減輕疼痛，縮短住院時間。粘連性腸梗阻變異極大，患者個體病情差異非常巨大，總體而言，根據(jù)我們的經(jīng)驗，70%的患者可以順利實施腹腔鏡手術(shù)。我們用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)將小腸自腹腔游離，之后做輔助的小切口松解腸袢之間的粘連。手術(shù)方案很大程度上要個體化地決定。本文系王劍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月22日7028
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肖東主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 普外病區(qū) 新生兒十二指腸梗阻是小兒先天性消化道發(fā)育畸形的一種類型，包括腸腔內(nèi)梗阻和腸腔外梗阻兩個亞型。其中腸腔內(nèi)梗阻型包括:隔膜型梗阻和腸閉鎖或腸狹窄。腸腔外梗阻包括:腸旋轉(zhuǎn)不良和環(huán)型胰腺。 不論以上哪個類型導致的十二指腸梗阻，均為先天性，即在胎兒時期就形成了梗阻，導致羊水吞咽受阻，產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)羊水增多。并且由于梗阻的位置較高，出現(xiàn)梗阻點以上的消化道擴張非常明顯，產(chǎn)前檢查會發(fā)現(xiàn)從胃開始有兩個明顯的大的泡狀陰影，俗稱雙泡影。等孩子出生后，表現(xiàn)就是不僅不能正常進奶，而且吐黃綠色胃液，拍X光片能看到和產(chǎn)前B超檢查一樣的雙泡影。這樣的孩子必須經(jīng)過手術(shù)治療，將不通的十二指腸重新接通，否則孩子無法進食，也就無法生存。 由于十二指腸位置特殊:其一，位于中上腹，前邊是橫結(jié)腸，左邊是胰腺，右邊是膽囊，后邊是大血管。位置很深不易暴露，手術(shù)操作困難。其二，之所以稱之為十二指腸，是因為這段腸管的長度只有自己本人的十二個指頭并列起來那么長，而且不像其它腸管，壞了可以切除一段，這段腸管第一很短第二切了就沒了，無法再接。而且最最重要的是，膽囊和胰腺兩個重要的消化器官分泌的膽汁和胰液都各自有小管通入十二指腸，所以不能切除，只能原地通過一些特殊的技巧使之重新通暢，同時還不能傷到膽囊和胰腺的管道，所以歷來十二指腸梗阻的手術(shù)風險和難度是很高的。 這種手術(shù)一般都是在有小兒外科的?？漆t(yī)院進行治療，而且基本都是開腹手術(shù)，為了充分顯露12指腸，切口要夠大，且需要將小腸和部分大腸分隔開，這樣不可避免造成比較大的創(chuàng)傷，手術(shù)比較困難。而且術(shù)后易出現(xiàn)腸管粘連。 本人自2016年開展利用微創(chuàng)精準技術(shù)，也就是腹腔鏡手術(shù)可順利完成以上各種類型的12指腸梗阻手術(shù)，第一外觀美觀，再也見不到肚皮上的大切口了，留下的只是3個直徑3毫米的痕跡，不仔細看，基本看不見，更好的是不用再開膛破肚了，整個手術(shù)過程都是醫(yī)生通過電視屏幕觀察下，利用直徑3毫米的特殊器械在腹腔內(nèi)操作，腹腔內(nèi)的腸管不會再暴露在空氣中，避免了術(shù)后腸粘連的發(fā)生。手術(shù)時間一般在1.5個小時，術(shù)后恢復順利。微小的傷口通過膠水粘合，不用拆線。 這項技術(shù)目前已走在了全國前列，希望患此病的孩子能得到我們的幫助，盡快恢復健康，以最小的創(chuàng)傷換來最佳的效果。 本文系肖東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月08日10718
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靳勇主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第二醫(yī)院 介入治療科 點擊上方“公眾號”可訂閱哦！什么是腸梗阻腸梗阻(intestinal obstruction，ileus)指腸內(nèi)容物在腸道中通過受阻。為常見急腹癥，可因多種因素引起。腸梗阻的表現(xiàn)：（1）以往有慢性梗阻癥狀和多次反復急性發(fā)作的病史。（2）多數(shù)病人有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、出血、異物或炎性疾病史。（3）臨床癥狀為陣發(fā)性腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼而發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。當然，如能及時診斷、積極治療大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，以致治愈。腸梗阻治方法腸梗阻的主要病理生理改變?yōu)榕蛎涹w液和電解質(zhì)的丟失，以及感染和毒血癥。這些改變的嚴重程度視梗阻部位的高低、梗阻時間的長短、以及腸壁有無血液供應(yīng)障礙而不同。因此，一旦確診為腸梗阻，實施胃腸減壓是針對腸梗阻所必要的急救處置措施。圖示：腸梗阻患者，可見腹部腸管明顯擴張，并伴有大量高低不等的氣液平面，這是腸梗阻的典型表現(xiàn)。普通的胃腸減壓管由于長度較短，只在胃腔內(nèi)進行吸引，所以只能吸引胃內(nèi)積存液體和胃液，而對于小腸內(nèi)潴留的液、氣體，尤其是低位小腸內(nèi)的潴留物不能直接進行吸引，因此位置稍低的小腸梗阻，單純胃管減壓，無法到達梗阻的部位，不能很好地吸引出潴留的食物和氣體，從而不能解決梗阻；也就無法進行有效地腸內(nèi)減壓，造成梗阻近端的腸管高度膨脹，梗阻近端的腸管粘膜充血、水腫，難以通暢。所以腸梗阻的緩解率較低。同時高度膨脹的腸管存在腸粘膜屏障的破壞，腸管壁呈現(xiàn)嚴重的缺血狀態(tài)，極易造成細菌移位，以至發(fā)生腸源性內(nèi)毒素血癥等，造成不能阻斷的惡性循環(huán)，加重對機體的損害。專用腸梗阻導管庫利艾特公司世界首創(chuàng)的硅膠材質(zhì)的腸梗阻導管，因具有極好的親水性、順應(yīng)性及組織相容性，前導子可順利通過幽門引導導管前行進入梗阻部位，快速有效解除梗阻，減輕腸壁水腫，恢復腸道功能，為腸梗阻保守治療創(chuàng)造了條件，已經(jīng)成為日本急性腸梗阻治療指南的首選治療方法，在中國也逐漸得到許多臨床醫(yī)生的認可，目前在中國市場上是唯一產(chǎn)品。主要結(jié)構(gòu)：分為頭部（前端導向頭、氣囊、側(cè)孔）、導管部、尾部（氣囊、活門、補氣口、吸引口等）。腸梗阻導管的放置腸梗阻導管的置入通常為X線下直接放置和消化內(nèi)鏡下輔助放置兩種方法，但都存在一定的失敗率，尤其是在x線下插管，有50%左右的病人，在導管通過胃底進入胃體和經(jīng)過胃竇部進入十二指腸這兩個環(huán)節(jié)費時過長，還有一些病人無法置入成功。我們采用新方法，分步驟置入腸梗阻導管，成功率達到100%，時間基本能在10分鐘內(nèi)完成。所需材料1.腸梗阻導管套件：日本庫利艾特公司，包括一根直徑為16F(5.3mm)，長度為300cm的專用導管和一根直徑為0.049''（1.24mm），長度為350cm親水加硬導絲。2.輔助導絲：包括一根0.035 180cm PA親水超滑導絲和一根0.035 260cm Amplaz導絲。3.輔助導管：包括一根5F 125cm MPA導管和一根6F 90cm 加硬長鞘。術(shù)前準備1.腹部立位平片，明確小腸低位腸梗阻，并排除血運性或者麻痹性腸梗阻的可能。2.置入胃管2-3天，部分病人通過胃管置入減壓就可以完全緩解，胃的良好排空和減壓也為腸梗阻導管的置入提供了便利。手術(shù)過程1.患者平臥于DSA手術(shù)床，通過胃管注入造影劑20ml，觀察胃腔形態(tài)及充盈情況，如果胃腔明顯擴張?zhí)崾緶p壓不良，暫停腸梗阻導管置入，調(diào)整胃管位置，進行充分胃減壓。如果胃腔減壓比較好，進入下一步。2.采用260cm Amplaz導絲將胃管置換成125cm MPA導管，選用180cm PA超滑導絲配合導管進入患者十二指腸水平段以遠位置。3.通過MPA導管，再次送入260cm Amplaz導絲4.沿導絲，送入6F 90cm 長鞘，目的是提供一個可以交換0.049''導絲的大腔。5.通過這個已經(jīng)進入十二指腸水平段遠端的長鞘，交換腸梗阻套件自帶的0.049'' 350cm 超滑加硬導絲。6.這時做好300cm腸梗阻導管內(nèi)外壁潤滑的準備工作，沿導絲尾端在助手配合下輕松送入腸梗阻導管。上圖為腸梗阻導管置入完成后的位置，請不要忘了用純凈水15ml充盈前球囊7.術(shù)后立即接負壓胃腸減壓裝置進行引流吸引，同時保持不定時將導管從鼻孔送入胃腔一部分。以便導管頭端不斷向梗阻端蠕動。術(shù)后第二天再次拍攝腹部平片，驗證腸梗阻導管減壓效果和觀察導管頭端的位置。上圖示：雖然梗阻還沒有完全解除，但導管已經(jīng)比剛完成手術(shù)時繼續(xù)向下移動了很長距離。8.當患者腸梗阻癥狀完全緩解，肛門恢復排氣排便后，攝片驗證，同時去除減壓裝置，再觀察兩天，患者沒有癥狀反復，即可拔出導管。上圖示：患者置入腸梗阻導管四天后復查，未見明顯擴張腸管，氣液平面消失，患者恢復排氣排便，治療成功。治療前后對比通常腸梗阻導管置入后3-5天腸道可以恢復通暢，如果排除腫瘤等機械壓迫原因，可以在癥狀持續(xù)緩解后拔除腸梗阻導管。我們的經(jīng)驗1.充分的術(shù)前胃管減壓是是否可以順利置入腸梗阻導管的關(guān)鍵。2.采用多次交換的方法置入腸梗阻導管，看似過程繁瑣，實際上把一個復雜的操作分解為多個普通介入醫(yī)生都可以順利完成的簡單小操作，在保證100%置管成功率的同時，明顯縮短了手術(shù)時間（從平均30分鐘左右降低了10分鐘以內(nèi)），使醫(yī)生和患者的X線接受量都能大幅減少（僅需要2-3min的透視時間）。3.采用6F 90cm長鞘的引入是這個手術(shù)方法革新的主要方面，因為普通導管均無法提供交換0.049''導絲的內(nèi)腔，而6F長鞘符合這種需要，且在所有長鞘中又是最細的，病人的不適感最輕。術(shù)者簡介靳勇 蘇州大學附屬第二醫(yī)院介入科 主任 主任醫(yī)師 醫(yī)學博士 碩士生導師 中國抗癌協(xié)會腫瘤介入治療委員會全國青年委員 中國抗癌協(xié)會肺癌微創(chuàng)綜合治療委員會全國委員 江蘇省抗癌協(xié)會腫瘤介入委員會常委、腫瘤微創(chuàng)治療委員會委員 蘇州市介入學會副主任委員 蘇州市醫(yī)德醫(yī)風標兵 蘇州大學優(yōu)秀共產(chǎn)黨員 蘇州市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員及青年文明標兵 蘇大附二院“十佳”醫(yī)生專業(yè)特長肝硬化消化道大出血的介入治療肝癌、肺癌、肝血管瘤等良惡性實體腫 瘤的介入微創(chuàng)治療食道、胃腸道、呼吸道狹窄及膽道梗阻的介入微創(chuàng)支架治療出血及血栓栓塞性疾病的介入微創(chuàng)治療子宮肌瘤及子宮腺肌癥的介入微創(chuàng)治療門診時間：周二上午 周四上午蘇州大學附屬第二醫(yī)院介入科讀書、健康、微創(chuàng)介入治療，請關(guān)注“蘇大附二院介入科”，長按以下二維碼，在彈出的菜單中選擇“識別圖中的二維碼”點擊關(guān)注即可，或者搜索微信號“SDFEYJRK ”加入蘇大附二院介入科長按識別左側(cè)二維碼，關(guān)注我們聯(lián)系我們蘇州市三香路1055號蘇州大學附屬第二醫(yī)院2號樓6樓介入治療科電話：0512-67784269,13375183092本文系靳勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月08日37661
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李小會主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 消化科 腸梗阻導管 -- 神奇的管子，輕松解決腸梗阻腸梗阻是腸腔的物理性或機能性阻塞，發(fā)病部位主要為小腸。小腸腸腔發(fā)生機械阻塞或小腸正常生理位置發(fā)生不可逆變化（腸套疊、嵌閉和扭轉(zhuǎn)等）。小腸梗阻不僅使腸腔機械性不通，而且伴隨局部血液循環(huán)嚴重障礙，致使劇烈腹痛，嘔吐或休克等變化，本病發(fā)生急劇。病程發(fā)展迅速，如治療不及時死亡率高。由于腸梗阻患者的腹部脹痛非常明顯，患者非常痛苦，輾轉(zhuǎn)反側(cè)不能緩解。腸梗阻傳統(tǒng)療法有：胃腸減壓，.內(nèi)科保守治療，手術(shù)，中醫(yī)中藥、生植物油、針刺、穴位注射等。然而傳統(tǒng)療法存在一些弊端，如：位置稍低的小腸梗阻，單純胃管減壓，無法到達梗阻的部位，不能很好地吸引出潴留的食物和氣體，從而不能解決梗阻。傳統(tǒng)保守療法治療周期長，而手術(shù)治療容易造成再次粘連形成梗阻等。隨著介入耗材的技術(shù)更新，腸梗阻導管的研制成功，為腸梗阻患者帶來了福音。由于腸梗阻導管近3米長，可經(jīng)鼻或經(jīng)肛置入，從而很好的解決了不同部位的腸道梗阻。目前我院消化內(nèi)鏡中心已廣泛采用腸梗阻導管治療各種原因所致的腸梗阻，臨床療效顯著。為腸梗阻患者解決了疾苦。腸梗阻導管療法特點：1.直接在腸梗阻的上部進行減壓，利于吸引潴留的食物和氣體，從而有助于解決梗阻。2.可通過腸導管注入中藥、生植物油等，直接作用于梗阻的上部，利于解決梗阻。3.與傳統(tǒng)療法相比，有治療周期短，見效快，創(chuàng)傷小等特點。4.即使是完全梗阻，腸梗阻導管減壓治療后，可減輕梗阻以上的小腸的擴張和水腫，減少術(shù)中的污染，并利于行粘連松解和手術(shù)吻合，也利于行腹腔鏡等手術(shù)。5.對于粘連嚴重和反復粘連的腸梗阻，不僅可利用腸導管在術(shù)前進行減壓，還可在術(shù)中進行腸排列，避免術(shù)后梗阻復發(fā)。本文系李小會醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月29日7358
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王剛成主任醫(yī)師 鄭大一附院 腹盆部腫瘤外科 晚期腹部腫瘤患者即腹盆腔多處轉(zhuǎn)移的患者，多數(shù)合并腸梗阻。雖然出現(xiàn)腸梗阻，但多數(shù)患者仍有半年左右的生存期。因為腫瘤晚期，腫瘤多處轉(zhuǎn)移，患者出現(xiàn)重度營養(yǎng)不良，用“骨瘦如柴”形容一點都不為過。因為體質(zhì)差，腫瘤晚期，這樣的患者往往難以被外科接收處理腸梗阻。醫(yī)者不是拒絕治療，而是擔心患者體質(zhì)差，不能承受手術(shù)或解決不了梗阻問題。所以，這樣的患者多數(shù)就這么腹脹煎熬著，消耗著，看到別人進食，自己奢望著，直到燃盡生命最后一滴油。筆者認為，對于這樣的患者，最重要的是減輕患者痛苦，減輕腹脹的痛苦，不能進食的痛苦，雖然不能救其命，至少能讓他（她）感受生活的經(jīng)歷。 對于這樣的患者，作為醫(yī)者及家屬必須明白治療原則是減輕痛苦，而不是切除腫瘤。而是，盡量，讓他不再腹脹難忍。術(shù)后自己能經(jīng)口進食，也許能消化吸收的腸管并不多，也就是可能意味著“吃啥拉啥”，但比腹脹的感覺要好多了。 這樣的患者該怎樣處理呢?唯一的方法就是腹壁腸管造瘺。 看似很簡單的手術(shù)問題，為啥得不到實施呢？筆者經(jīng)歷不少類似的腫瘤患者，腸梗阻1至2個月，均沒有得到有效處理。原因有以下：①.醫(yī)者及家屬對該類患者的治療原則不清楚。腫瘤晚期患者治療原則就是減輕痛苦，不要再考慮怎樣清除體內(nèi)腫瘤等虛無縹緲的事情，要考慮怎樣解決現(xiàn)實腸梗阻的問題。②.醫(yī)者及家屬均認為患者不能耐受手術(shù)。③.醫(yī)者對該類患者束手無策。對該類患者，很多醫(yī)者認為無法治療了，認為滿肚子都是腫瘤，無法手術(shù)。不知道該怎樣有效解決處理腸梗阻，即便造瘺，也無法判斷能否實施。對于第一條，需要醫(yī)生及家屬改變思想觀念。對于第二條，是對手術(shù)認識有誤，不同的患者體質(zhì)，不同的疾病，選擇的手術(shù)方式不同，對于該類手術(shù)，盡可能創(chuàng)傷小，時間短。其中一患者，術(shù)中5分鐘就完成造瘺，對患者影響極小。對于第三條，筆者想說的重點，怎樣才能有效處理呢？下面闡述本人對該類患者的處理方法及認識。 1.必須清楚該類患者對手術(shù)的耐受性極差。造瘺本身是小手術(shù)，但對于該類患者，可能是致命的手術(shù)，也就是盡可能創(chuàng)傷小，不做過多的操作，縮短手術(shù)的每一秒。 2.明確可用腸管的長度。必須大致了解造瘺近端腸管的質(zhì)量及長度。如果幽門下十二指腸腫瘤侵犯梗阻，造瘺則無法完成，如果空腸起始部以下仍有1米多的腸管通常，則造瘺希望很大。可以通過口服泛影葡胺造影劑了解腸管的長度。 3.明確腸管的位置。如果腸管位于腹壁下，則能比較容易造瘺且創(chuàng)傷小。如果 可用腸管位置比較深，則手術(shù)操作創(chuàng)面大，患者可能難以承受。 4.腸管是否攣縮的判斷。如果腸管攣縮，則腸管難以提出腹壁外，如果相對游離，則容易提出腹壁外。大致判斷方法是，觸診患者腹壁，如果腹壁柔軟，則腸管攣縮可能小。如果整個腹盆部僵硬韌，則提示腸管攣縮可能性大，造瘺比較困難。一般，只要有一個腹壁區(qū)域柔軟，則能造瘺的可能性大。 5.及時終止手術(shù)。腸管提出后，不要再做過多操作，及時終止手術(shù)。不能因為為了手術(shù)的完美，或 想弄清楚腹壁情況而延長手術(shù)，那樣會增加患者創(chuàng)傷，重者可能危及生命。 總之，對于該類患者手術(shù)，筆者多數(shù)成功解決腸梗阻，減輕痛苦，并延長患者生存期。希望本人的分享能起到應(yīng)有的幫助。本文系王剛成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月10日13268
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孫鋒主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 肛腸外科 今天早上我去科室查房，一位剛剛做完手術(shù)的直腸癌患者問了我一個問題：孫醫(yī)生，您為什么要讓我“掛糞袋”？看到40多歲、情緒有些低沉的他，我拿了把椅子坐在了他的對面，跟他聊起了腸造口……半個小時后，他緊縮的眉頭終于舒展開來，我重新看到了他臉上溢出的笑容。 晚上我坐在電腦桌前，開始思考早上的這件事。想來想去，覺得還是應(yīng)該寫一篇關(guān)于腸造口的文章給患者科普一下，題目就用那位患者問我的話吧——《醫(yī)生，您為什么讓我“掛糞袋”？》。圖（1）：“掛糞袋”健身達人——布萊克一、掛糞袋是什么東東？ 造口（stoma）在希臘語中指開在腹壁上的口，作為排泄糞便或尿液的通路。為了治病的需要，醫(yī)生會將患者腸道的一部分置于腹部的外面，用以排泄糞便，這就是“腸造口（intestinal stoma）”，俗稱“人工肛門”，或者俗稱為“掛糞袋”。臨床上，腸造口是用來代替肛門功能的一種措施。圖（2）：腸造口示意圖二、腸造口的歷史有多久？ 腸造口手術(shù)雖然在16世紀前已經(jīng)開始，但是醫(yī)生有目的、有計劃地進行腸造口手術(shù)卻僅有200年的歷史。在16世紀時，腸造口多因疾病、外傷之后自然的形成，故稱為自然性腸造口。當時患者死亡率高，極少數(shù)能帶著腸瘺而幸存。自16世紀后，才有人開始用腸造口術(shù)治療腹部外傷及腸梗阻，這是腹部腸造口的開端。1、1750年英國William Cheselden醫(yī)師首先發(fā)現(xiàn)了腸造口的臨床應(yīng)用價值，他在1750年描述了一位50歲的婦女絞窄性臍疝自發(fā)穿破，在臍部形成結(jié)腸造口，成活數(shù)年。圖（3）：自然性腸造口患者圖（4）：Rubert Beach Turnbull4、Norma Gill 是世界上第一位專業(yè)腸造口治療師， 她本人是一位因潰瘍性結(jié)腸炎而行結(jié)腸全切除及回腸造口的患者，如圖（5）。圖（5）：Norma Gill Thompson三、腸造口的位置在哪里？1、回腸造口 一般位于右下腹，是末端回腸在腹壁的開口，突出腹壁約1.5～2.5cm，直徑約2～2.5cm，排泄物為流質(zhì)狀的小腸內(nèi)容物，富含消化酶，對造口周圍的皮膚具有一定的刺激性，如圖（6）。2、結(jié)腸造口 一般分為位于上腹部的橫結(jié)腸造口；還有位于左下腹部的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口，突出腹壁約1～1.5cm，直徑約3～5cm，排出的糞便通常是成型的，如圖（6）。圖（6）：腸造口的位置四、醫(yī)生為什么讓您掛糞袋？1、“永久性造口” 當作為患者的您罹患結(jié)腸或直腸末端或肛門的某些疾病的時候，我們必須切除您的部分結(jié)腸、直腸，甚至全部肛門。此時需要建立永久性人工肛門（即永久性腸造口）。該人工造口可以為大便提供一個“出路”，可惜的是：將來沒有機會重建您腸道的連續(xù)性了（即恢復“經(jīng)肛門排便”），造口用于替代您原來的肛門做腸道內(nèi)容物的輸出。如圖（6）。圖（6）：Miles手術(shù)（左）和Hartmann手術(shù)（右）中的永久性腸造口2、“臨時性肛門” 臨時性肛門就是所謂的“臨時性腸造口”，臨時性腸造口是相對于永久性造口而言的。它是由于您各種腸道疾病的原因，不得不臨時行腸造口術(shù)，大便暫時經(jīng)由腹壁的人工造口排出。經(jīng)過一段的時間，在認真評估您遠端的腸道功能后，我們再通過手術(shù)把“臨時的肛門”回納回腹腔內(nèi)部，重建您大腸與肛門的連續(xù)性，恢復您經(jīng)原肛門排便。我經(jīng)常這樣跟我的患者說：什么是臨時性腸造口？就好比是我們剛剛修了一條柏油馬路（剛剛行了腸吻合術(shù)），如果此時立刻跑卡車（經(jīng)肛排便），有可能壓壞柏油馬路（并發(fā)“腸瘺”等意外）。這個時候，如果我們修一條臨時的小路（行臨時性腸造口）抄抄近道，等柏油馬路可以承載卡車的時候（腸吻合口愈合穩(wěn)固后），再將小路填死（行腸造口回納術(shù)），從大路上面通車（重建大腸和肛門的連續(xù)性，經(jīng)原肛門排便）。常見的需要行臨時造口術(shù)的情況有：①急性結(jié)腸的梗阻、壞死和穿孔、創(chuàng)傷或戰(zhàn)傷所引起的結(jié)腸損傷和破裂伴全腹膜炎及休克者，尤其是年老者。②預防遠側(cè)吻合口瘺的保護性手術(shù)。常見的是低位直腸癌患者行保肛手術(shù)后，為了減少術(shù)后吻合口瘺或降低吻合口瘺出現(xiàn)后的風險，從而行臨時保護性回腸造口術(shù)，起到保護吻合口的作用。保護期過后，可行造口回納術(shù)。一般3-6個月后返院進行回納，也有文獻記載4-6周，具體需結(jié)合患者的自身情況，由醫(yī)生進行決策。結(jié)語： 親愛的患者朋友們，希望通過我的這篇拙作，能夠讓您明白：醫(yī)生清楚腸造口帶給您的生活上的各種不便，但腸造口確實挽救了像您一樣的千千萬萬的患者。 所以說：不是醫(yī)生想讓您掛糞袋，的確是由于疾病的需要，才不得已讓您掛糞袋的啊。（更多專業(yè)文章，請關(guān)注微信號：dr-sunfeng）2016年04月04日52140
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魏鯤鵬主任醫(yī)師 六安市人民醫(yī)院 急診科 一，術(shù)后早期炎性腸梗阻的定義腹部手術(shù)后并發(fā)的腸梗阻有多種類型，并且術(shù)后不同時期所發(fā)生的腸梗阻原因也不相同。術(shù)后早期炎性腸梗阻（Early Postoperative Inflammatory Ileus，EPII）發(fā)生在腹部手術(shù)后早期，系指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻，腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長時間的腸管暴露以及其它由于手術(shù)操作所造成的腸管損傷。腹腔內(nèi)炎癥指無菌性炎癥如腹腔內(nèi)積血、積液或其它能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥物質(zhì)的殘留。在診斷EPII之前必須排除機械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性梗阻。二，術(shù)后早期炎性腸梗阻的病史特點EPII病人必須有近期腹部手術(shù)的病史，據(jù)統(tǒng)計，絕大多數(shù)病例在手術(shù)后1-2周內(nèi)起病。手術(shù)過程對胃腸道功能的恢復影響較大，尤其是胃腸道手術(shù)、短期內(nèi)反復手術(shù)、廣泛分離腸粘連、腹膜炎、腸排列、異物或壞死組織殘留以及其它造成腸管漿膜面廣泛受損的因素。在我科收治的近1000例腸外瘺病人中，有近1/3的病例曾有EPII的病史，由于經(jīng)治醫(yī)生對這種疾病缺乏認識，在治療過程中沉不住氣，同時由于缺乏必要的營養(yǎng)支持手段，在長期禁食的情況下無法維持病人的營養(yǎng)狀況，因而把所有的希望都寄托在手術(shù)上，導致短期內(nèi)反復進行外科手術(shù)，試圖通過分離粘連的方式解除梗阻，殊不知此時的腸管廣泛而嚴重粘連，高度充血水腫，脆性增大，極易受到損傷，反復的手術(shù)不但不能解除梗阻，反而由于腸管的反復損傷導致炎性腸梗阻癥狀加重，造成腸功能恢復期延長，甚至形成腸瘺(1)。因此，正確認識EPII有助于確定治療方案，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。三， 術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床癥狀和診斷EPII的臨床表現(xiàn)與其它腸梗阻有相同之處，都表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、停止排氣排便，但EPII有其明顯的特殊性。EPII患者除有近期腹部手術(shù)的病史外，還有一個較明顯的特征，即病人術(shù)后可能有少量通氣或通便，但絕不能據(jù)此認為胃腸道功能已經(jīng)恢復，可以進食了，因為一旦進食馬上出現(xiàn)梗阻癥狀。在外院轉(zhuǎn)來的病人中，經(jīng)?？梢月牭竭@樣的敘述：術(shù)后很早就排氣了，或者排出少許干便，隨后開始進食，但進食后很快出現(xiàn)梗阻。這是典型的EPII癥狀。EPII的腹痛癥狀不顯著，如病人有劇烈的腹痛，應(yīng)警惕機械性或絞窄性腸梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素，所以病人通常只表現(xiàn)為胃腸道不通暢，而腹脹程度不如機械性或麻痹性腸梗阻那樣顯著。EPII可能為彌漫性，也可能只局限于腹部某一處，這主要取決于腹部手術(shù)和腸管受累的部位和范圍，局限性病變最多見的部位是切口下方。EPII患者不發(fā)高熱，腹脹一般為對稱性，腹部膨隆，但程度不如機械性或麻痹性腸梗阻嚴重，見不到腸型或蠕動波；腹部觸診有柔韌感，但各部位的柔韌程度不均一，最顯著的部位即是腸管粘連最重的部分，一般位于臍周或切口下方，觸不到明顯的腸袢或包塊；腹部叩診多為實音；聽診可見腸鳴音減弱、稀少或消失，聽不到金屬音或氣過水聲，隨著梗阻的逐漸緩解，腸鳴音漸漸恢復。全腹CT對EPII的診斷具有重要的參考價值，CT檢查可以顯示腸壁水腫、增厚、粘連，腸腔積液積氣。腸管均勻擴張和腹腔內(nèi)滲出等現(xiàn)象，同時幫助排除腹部其它病變（如腹腔感染、機械性腸梗阻等）。通過動態(tài)觀察病人腹部癥狀、體征以及CT影像的變化，能夠了解病變的進展情況。四，術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療腸梗阻治療的基本原則是相同的，包括禁食，胃腸減壓和糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)。除此之外，EPII的治療還有其明顯的特殊性。EPII初期，病人的消化液分泌量可以很大，大量消化液積聚于腸腔內(nèi)不但加劇了腸壁的水腫和腸腔擴張，加重水電解質(zhì)紊亂，也使腸功能的恢復受到影響，此時應(yīng)給予生長抑素減少消化液的分泌量。EPII的病程一般較長，我們的統(tǒng)計結(jié)果表明病人的平均治愈時間約為一個月左右，因此應(yīng)做長期打算，長期禁食勢必造成病人營養(yǎng)狀況的急劇惡化，同時由于禁食、胃腸減壓等原因，病人的內(nèi)穩(wěn)態(tài)也難以維持，因此應(yīng)及早放置腔靜脈導管，積極進行正規(guī)的全腸外營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持不但是一種支持手段，使病人有條件等待病情的緩解，更是一種重要治療措施。營養(yǎng)不良造成低蛋白血癥，導致腸壁水腫，影響腸蠕動功能的恢復，增加體液從消化道的丟失，甚至造成腸腔狹窄或梗阻，必須通過營養(yǎng)支持才能改善病人的營養(yǎng)狀況，甚至在營養(yǎng)支持的同時還應(yīng)輸注血漿白蛋白，并在輸注后靜脈注射利尿劑幫助多余的水分排出。如不進行營養(yǎng)支持，EPII的治療效果很難保證。全腸外營養(yǎng)還有助于減輕外科手術(shù)后由于高分解代謝所造成的營養(yǎng)不良，促進傷口愈合，糾正水電解質(zhì)紊亂。營養(yǎng)支持一直要維持到病人能夠正常進食后才能逐漸停用。由于認識到EPII是腸壁的一種炎癥反應(yīng)，因此在EPII診斷成立后應(yīng)開始給予腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松，促進腸道炎癥和水腫的消退。激素的用量視病情的嚴重程度和病人的一般狀況而定，通常劑量為地塞米松5mg 靜脈注射，每8小時一次，應(yīng)用一周左右后逐漸停藥(2)。治療開始后應(yīng)密切觀察病情的變化，尤其是腹部體征的變化，經(jīng)過上述治療，病人的腹部會慢慢變得柔軟，腸鳴音日趨活躍，此時可逐漸停用生長抑素和糖皮質(zhì)激素。為刺激胃腸道蠕動，同時保護胃粘膜，并幫助清除腸腔內(nèi)積存的糞便，可用溫鹽水洗胃和灌腸。對腹部體征已明顯緩解但動力較差的病人可應(yīng)用新斯的明促進腸蠕動。在胃腸道恢復通暢后開始給予普瑞博思幫助胃腸道排空，并維持至能夠正常進食。判斷EPII是否緩解應(yīng)遵循以下標準：由于腸梗阻的癥狀得到緩解，因此病人的腹脹癥狀消失，排氣排便。由于腸道恢復通暢后腸道內(nèi)積聚的腸液大量排出，因此絕大多數(shù)病人在梗阻緩解后解水樣便，通過多年的臨床實踐，我們認為這是判斷腸梗阻緩解的一項重要指標。體檢時可見胃液明顯減少，變清，不含膽汁（但要確定胃管沒有進入十二指腸），腸鳴音由原來的稀少轉(zhuǎn)為活躍，腹部由最初的堅韌變?yōu)槿彳?。EPII造成絞窄性腸梗阻的可能性不大，應(yīng)以藥物治療（或稱保守治療）為主，不應(yīng)急于通過手術(shù)的方式解除梗阻。由于此時的腸管高度水腫并致密粘連，甚至呈腦回狀，剝離時腸管漿膜面廣泛損傷滲血，如強行剝離，勢必造成術(shù)后EPII進一步加重，同時也為機械性腸梗阻埋下了隱患。由于EPII不是腸管某一處的機械性梗阻，無法通過手術(shù)解除，為尋找梗阻部位而進行廣泛的粘連剝離除造成更嚴重的腸壁損傷和滲血外，由于腸壁水腫，愈合能力差，腸蠕動功能短時間內(nèi)不能恢復等因素的存在，極易造成腸瘺，這方面的教訓極其慘痛：在我科接收的近1000例腸外瘺病人中，有相當大一部分腸瘺源于EPII后急于手術(shù)。Bondarenko-NM曾對306例EPII患者施行手術(shù)治療，其中22例進行多次手術(shù)方能解除梗阻，死亡達90例（29.4%）（3）；而我科從 1987-1999年共收治EPII患者57例，全部采用非手術(shù)治療。治愈達56例，7例在EPII治愈后擇期手術(shù)治療并存癥，1例因肺動脈栓塞猝死。平均治愈時間為 27.6±10d，最長達58d；1989年P(guān)ickleman也總結(jié)了101例EPII，其中78例進行非手術(shù)治療，死亡僅3例。平均治療時間6.3天，最長17天（4）。藥物治療得以繼續(xù)進行的前提是病情不再繼續(xù)惡化或向好的方面發(fā)展。雖然EPII導致絞窄性腸梗阻的可能性極小，但要密切觀察病情的變化，一旦腸梗阻的癥狀和體征出現(xiàn)惡化，甚至出現(xiàn)腸絞窄的跡象，表明EPII的診斷有誤，應(yīng)立即調(diào)整治療方案，直至進行手術(shù)治療。要特別提防誤將機械性腸梗阻診斷為EPII，導致機械性腸梗阻發(fā)生絞窄。五，術(shù)后早期炎性腸梗阻的預防在很多情況下，EPII是可以預防的，預防的關(guān)鍵是提高對本病的認識。腹腔內(nèi)任何異物（包括自體血液和組織碎屑等）都能刺激腹膜單核巨噬細胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量細胞因子和炎性介質(zhì)，造成無菌性炎癥和腸管粘連，從而導致EPII的發(fā)生，所以在手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，清除其中的細胞因子、炎性介質(zhì)、異物和壞死組織。我們在對曾在我科做過手術(shù)的病人進行二次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，腹腔沖洗干凈的病人腹腔粘連極輕，甚至沒有粘連，表明大量的鹽水沖洗不但可以預防EPII，也能預防粘連性腸梗阻。在目前所知的各種預防腸粘連方法中，最為有效的方法是減少腸管損傷和大量鹽水沖洗腹腔，其它方法都有不足之處；在手術(shù)操作過程中應(yīng)特別注意保護腸管，避免鈍性剝離，采用銳性剝離，盡量消滅腸管粗糙面，使之漿膜化；用濕鹽水紗墊覆蓋腸管，減少腸管在空氣中的暴露時間和暴露面積，有助于腸管漿膜面的保護和減少不顯性失水；腸排列有外排列和內(nèi)排列之分，目前外排列的弊端已為大家所認識，漸趨淘汰，但內(nèi)排列對腸功能的恢復也有影響，不宜濫用；在EPII不可避免的情況下，應(yīng)事先對腹部騷擾的嚴重程度有充分的估計，如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔污染嚴重，或由于術(shù)中廣泛的粘連分離和其它原因估計會導致術(shù)后腸管廣泛粘連時，應(yīng)警惕EPII的可能性，對術(shù)后很早出現(xiàn)的排氣癥狀應(yīng)慎重對待，延長禁食時間，避免過早進食加重EPII，同時應(yīng)積極改善病人的營養(yǎng)狀況，使病人盡早康復。2013年02月09日9722
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宋斌主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 普外科 患者：檢查及化驗：噴片看有兩小塊治療情況：灌腸，醫(yī)院有藥物一天大概要兩千四百元，病史：我父親有腸粘，連現(xiàn)在又有該腸梗阻怎么辦、、、、手術(shù)換是保守治療陜西省人民醫(yī)院普外科宋斌：一般現(xiàn)有現(xiàn)有了解是何原因引起的腸梗阻，如果腸梗阻前有開腹手術(shù)史，表現(xiàn)為小腸梗阻，應(yīng)首先想到是腸粘連引起的。如果保守無效，或腸粘連反復發(fā)作可以行腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)，較之傳統(tǒng)的開腹手術(shù)：最大限度避免了再次手術(shù)引起的新的粘連，術(shù)后胃腸道恢復快、微創(chuàng)、術(shù)中視野好、容易清除粘連。你可帶病人周3、周5下午門診詳細咨詢 陜西省人民醫(yī)院普外科宋斌：并且患者如果反復粘連性腸梗阻發(fā)作3次及以上就可選擇腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)去除粘連束帶2012年11月27日13665
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勾承月主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肝膽胰外科 腸梗阻是外科常見病，處理不當，死亡率很高。造成這一局面的原因很多：許多腸梗阻手術(shù)是在急診情況下進行的，病人沒有經(jīng)過充分的術(shù)前準備，常合并水電解質(zhì)和酸堿紊亂、營養(yǎng)不良或貧血；有些慢性?。ㄈ缣悄虿』蛐难芗膊。]有得到充分的控制和調(diào)整；多數(shù)病人既往有手術(shù)史，腹部情況較復雜；無腹部手術(shù)史的患者中，青少年多由消化道畸形等先天性疾患所致，病種不常見，給正確的診斷和處理帶來困難；中老年患者中，腸系膜血管疾病的發(fā)病率日益增多，加上合并慢性疾病的比例增高等因素，并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率明顯提高。從腸道本身條件來看，由于無法進行腸道準備，腸腔內(nèi)常有大量腸內(nèi)容物，容易造成腹腔污染和吻合困難；由于腸管水腫、充血或缺血，梗阻遠、近端直徑相差較大等原因，不論是手工吻合還是使用吻合器，均較擇期手術(shù)操作困難，容易出現(xiàn)吻合口漏和愈合不良。從醫(yī)生角度講，急診手術(shù)多由年輕醫(yī)生承擔，處理經(jīng)驗不足，加上觀察和了解病情的時間有限，治療效果難以保證。因此，提高對腸梗阻的認識，術(shù)前進行充分的準備，對提高治療效果，減少并發(fā)癥，具有十分重要的意義。手術(shù)適應(yīng)證腸梗阻病人最需要明確的不僅僅是有無腸梗阻，更重要的是梗阻的程度。醫(yī)生最擔心的是如果不急診手術(shù)，可能會貽誤手術(shù)時機，給病人帶來危險；但如果急診手術(shù)，是否會將不該手術(shù)的病人做了手術(shù)，打開腹腔便后悔。要解決這個問題，必須對病情有充分的了解。首先要明確腸梗阻的特點：陣發(fā)性或持續(xù)性絞痛是機械性腸梗阻和腸道血供障礙最重要的特點，如果合并發(fā)熱、血象增高、腸鳴音高亢或嘔吐，表明病情嚴重；如伴有咖啡樣肛門排泄物更說明有腸管血運障礙，需要急診手術(shù)治療；慢性腹脹但不伴有絞痛，腸鳴音弱或消失，或者情況逍遙的患者往往不需要急診手術(shù)治療。對于有既往手術(shù)史者，既往手術(shù)方式及術(shù)后癥狀和腹部體征的特點對腸梗阻的診斷和選擇治療方式具有決定性作用，必須在手術(shù)前搞清楚。出于以上考慮，主診醫(yī)師必須親自問病史，親自檢查病人，即使是同樣的主訴，同樣的癥狀和體征，不同資歷的醫(yī)生由于閱歷不同、思考方式和知識面不同，對病情的理解也不相同，如果幾個醫(yī)生能進行簡短的討論將更有助于明確診斷，制定出合理的診治方案。粘連性腸梗阻如系初次發(fā)病，說明腸管既往并無通過不暢的問題，本次發(fā)病可能是在腸腔逐漸狹窄的基礎(chǔ)上又合并了食物堵塞因素，如食物團能夠通過，則仍可能保持通暢，可以嘗試非手術(shù)治療。當然，如果梗阻逐漸加重，梗阻近遠端腸管直徑相差較大，則很難自行恢復通暢，需要盡快手術(shù)。如果既往已有腸梗阻反復發(fā)作，說明腸管狹窄問題持續(xù)存在，非手術(shù)治療往往不能徹底解決問題，需要手術(shù)。不能因為“越手術(shù)越粘連”而拒絕手術(shù)，“粘連”和“梗阻”是兩個概念，粘連是絕對的，梗阻是粘連的并發(fā)癥。手術(shù)的目的不是治療粘連，而是治療梗阻。術(shù)后早期腸梗阻在處理上有時較為棘手。術(shù)后早期炎性腸梗阻由腸管壁水腫、增厚、粘連等因素結(jié)合在一起所致，由于腸管致密粘連，充血水腫明顯，手術(shù)極難將其分開，且容易造成腸管廣泛破損，術(shù)后并發(fā)腸瘺，因此不宜手術(shù)。經(jīng)過全腸外營養(yǎng)、生長抑素和糖皮質(zhì)激素等非手術(shù)治療，絕大多數(shù)病人可以康復。但腹部手術(shù)后早期出現(xiàn)的腸梗阻不全是炎性腸梗阻，個別病人在腸功能部分恢復后可出現(xiàn)腹部絞痛等機械性腸梗阻表現(xiàn)，如果經(jīng)積極的非手術(shù)治療仍不能緩解，應(yīng)及時手術(shù)，切不可將術(shù)后出現(xiàn)的腸梗阻一概列入非手術(shù)治療。當然，術(shù)后早期的腸梗阻在處理時需要考慮許多因素，如最近一次手術(shù)情況、再手術(shù)的難度、對腹部的干擾和破壞程度、病人的耐受能力、手術(shù)方式、病人及其家屬的支持與理解、對上次手術(shù)醫(yī)生名譽的影響等等，因此，這類腸梗阻在處理上容易出現(xiàn)偏差，也最需要認真對待。圍手術(shù)期的非手術(shù)診療措施如果決定對腸梗阻行非手術(shù)治療，則一定要將每項治療措施落實到位，不能流于形式：胃腸減壓不是簡單地在病人的胃內(nèi)置一根引流管，這樣達不到腸道減壓的目的，必須將減壓管的尖端放到梗阻近端，使腸管保持空虛，梗阻才容易緩解。為減少腸內(nèi)容物導致的腸膨脹，除禁食、胃腸減壓外，還應(yīng)該使用足量的生長抑素最大限度地減少消化液分泌和丟失。腸壁水腫也是造成腸梗阻的重要原因之一，通過利尿、輸注血漿或白蛋白等方式提高血漿膠體滲透壓有助于緩解腸壁水腫，擴大腸管內(nèi)徑，改善腸粘膜氧供；消除腹水有助于改善腸道動力。營養(yǎng)支持通過改善營養(yǎng)狀況提高血漿膠體滲透壓，并能夠為機體提供所需的營養(yǎng)物質(zhì)，是腸梗阻病人必需的選擇。許多病人術(shù)前患有慢性便秘，但這一因素經(jīng)常被病人和醫(yī)護人員所忽視。術(shù)后腸功能恢復過程中，腸內(nèi)容物的水分大量吸收，加上腸道動力障礙，干結(jié)的大便堵塞腸道，容易出現(xiàn)腸梗阻癥狀。如果忽視術(shù)前便秘這一因素，在處理術(shù)后腸梗阻時容易錯誤地判斷病情，甚至錯誤地采取手術(shù)治療。但只要了解這一病史，采用灌腸、導瀉、促進腸蠕動等措施，腸梗阻多可自行緩解。輔助檢查措施對評價腸梗阻性質(zhì)和程度具有十分重要的意義：腹部平片的診斷價值和意義不必贅述。CT對腸梗阻的診斷具有重要價值：腫瘤、糞石等占位性病變可通過CT顯示出來，彌漫性腸管擴張多提示動力障礙，部分腸管擴張，部分腸管塌陷表明腸管某一部位有通過障礙，提示機械性腸梗阻可能。CT還能發(fā)現(xiàn)腹水、腸管壁增厚、腸壁間粘連等異常征象，這些信息對明確梗阻病因、選擇治療方式均十分重要。比如，術(shù)后早期炎性腸梗阻的CT表現(xiàn)為腸管壁增厚、腸壁界限消失、腸腔縮小甚至消失；腸扭轉(zhuǎn)時可見腸系膜根部扭轉(zhuǎn)呈一束，增強掃描時可見同心圓狀血管影；腹繭癥導致的腸梗阻可見腸管禁錮于包膜內(nèi)，類似一包塊?？诜庠煊皠υu價腸道通暢程度，縮短非手術(shù)治療患者住院時間具有臨床價值。手術(shù)時機的把握古人云：“上醫(yī)治未病”，應(yīng)在機械性腸梗阻發(fā)展至絞窄前進行手術(shù)，所謂的咖啡樣排泄物、血性腹水等是腸絞窄的標志，絕不能把這些標志理解為手術(shù)探查的指征，更不能因為沒有上述癥狀而消極等待，直到出現(xiàn)這些癥狀時才進行手術(shù)，這種行為是嚴重的失職。眾所周知，腹部手術(shù)后容易造成腸管粘連，一般來說，越是復雜的手術(shù)粘連越重，粘連現(xiàn)象在術(shù)后即開始，２周左右加重，3個月內(nèi)最為顯著，3個月后，粘連開始逐漸松解。因此，兩次腹部手術(shù)間隔最好在3個月以上，或在2周內(nèi)。當然，如果病人術(shù)后出現(xiàn)機械性腸梗阻，非手術(shù)治療無法緩解，應(yīng)隨時手術(shù)，但要慎重選擇手術(shù)方式，不宜太復雜。評估粘連腸管能否分開的可能性除要考慮上次手術(shù)操作的復雜程度及腹腔污染等因素外，腹部體檢也很有幫助，如腹部較韌，表明腹腔粘連嚴重；如腹部柔軟，則粘連腸管容易分開。通過腹部CT也可了解腸管粘連程度及分開的可能性。手術(shù)方式的選擇切口的選擇有以下幾種考慮：距病變最近處做切口，方便手術(shù)操作，比如消化道腫瘤或其它初次手術(shù)常根據(jù)這一原則選擇切口，但對于再次或多次手術(shù)者，尤其是切口下方有粘連者，如果直接沿原切口入腹，雖然距病變最近，也可以順帶切除原切口疤痕，但往往剛進腹腔，腸管即破損多處，甚至已經(jīng)切破腸管還不知是否進入腹腔。國外統(tǒng)計，因粘連性腸梗阻手術(shù)的病人中，如果從原切口進腹，約有30%的病人發(fā)生切口下腸管損傷。對這類手術(shù)，應(yīng)避開粘連最嚴重的部分，而從其附近粘連較輕或沒有粘連的地方入手，最常用的方法是將原切口延長，從延長部分進入腹腔較為容易，再逐漸向粘連較重的部位分離，這樣可以減少腸管損傷的機會。如從其它部位另做切口，應(yīng)考慮兩個切口間血供問題，筆者曾遇見一例病人，相距只有2周的兩次手術(shù)分別取腹部正中切口和經(jīng)腹直肌切口，切口均較長，結(jié)果兩切口間腹壁全層壞死，造成腹壁缺損。放射性腸炎造成的腸梗阻較為特殊，由于外照射會傷及腹壁，而腹壁照射部位深處往往即為梗阻所在，如在腹壁放射損傷處做切口，術(shù)后切口愈合十分困難，因此，這類手術(shù)的切口應(yīng)避開放射損傷處，對盆腔手術(shù)而言，往往取中下腹部橫切口或弧形切口。從預防術(shù)后腸梗阻的角度出發(fā)，橫切口術(shù)后切口下方與腸管粘連的機會（25%）也要明顯少于縱行切口（70%）。腸梗阻術(shù)中常發(fā)現(xiàn)梗阻的遠、近端腸管直徑相距甚遠，此時應(yīng)采用端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合，不宜采用端端吻合，以免術(shù)后出現(xiàn)腸套疊或梗阻，甚至吻合口瘺。吻合口遠端梗阻是造成術(shù)后梗阻不緩解和腸瘺的常見原因，所以，腸吻合前必須充分探查全胃腸道，排除多處梗阻的可能。許多醫(yī)生在病變腸段難于切除，或者粘連無法分開時，習慣采取側(cè)側(cè)吻合的方法將梗阻腸段曠置，這種做法雖然短期效果可能滿意，但從長遠角度考慮，并發(fā)癥多，容易出現(xiàn)盲袢綜合征，如果曠置腸段有病變，如放射性腸炎或Crohn病，還可出現(xiàn)曠置腸段穿孔甚至癌變等并發(fā)癥，因此應(yīng)謹慎使用。筆者曾見過一次手術(shù)做了7處側(cè)側(cè)吻合者，術(shù)后仍有腸梗阻。事實上，這例病人即使腸管恢復通暢，由于短路過多，也會出現(xiàn)短腸綜合征和盲袢綜合征，實在是得不償失。對粘連無法分開者，如粘連范圍不大，可以切除，若粘連范圍較大，不宜強行分離，可做遠、近端腸造口緩解梗阻，小腸可插管或外置造口，術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)，并做消化液收集回輸。經(jīng)過一段時間，造口遠端的粘連和梗阻多會自行緩解，此時行造口還納即可。部分病人在梗阻恢復通暢后，直接拔除腸造口管即可恢復腸道完整性，甚至不必再手術(shù)切除造口的小腸。強行分離粘連往往導致不可收拾的后果：腸瘺、術(shù)后再梗阻、腸管漿膜面大面積滲血、廣泛腸切除和短腸綜合征等等。對于腹繭癥或廣泛嚴重的腸粘連，如果術(shù)者沒有足夠的把握完成手術(shù)，則不宜勉強，應(yīng)及早結(jié)束手術(shù)，僅做最簡單的處理以緩解癥狀，為后續(xù)的手術(shù)提供方便。否則，操作越多，下次手術(shù)越難，病人的風險也越大。粘連部分剝離后，由于梗阻沒有完全解除，術(shù)后腸管水腫、麻痹，腸梗阻癥狀極有可能加重，有時不得不在時機尚不成熟時進行再次腸梗阻手術(shù)，給手術(shù)操作帶來極大的困難。小腸克羅恩病導致的腸梗阻常合并內(nèi)瘺和腸袢間膿腫，大量小腸粘連成團，如在此期間手術(shù)，則不可避免地切除大量小腸，如果進行腸吻合，還容易出現(xiàn)吻合口瘺或腹腔殘余感染。對這類病人，可先禁食、行腸外營養(yǎng)、給予糖皮質(zhì)激素或TNF單抗等治療，合并腹腔或腸袢間膿腫者可先進行膿腫引流，使炎癥范圍明顯縮小，梗阻癥狀往往能夠緩解，即使梗阻不緩解，腸切除范圍也會明顯縮小。腸梗阻手術(shù)中另一難點是血供范圍的確定，尤其在處理廣泛腸缺/淤血或腸系膜血管疾病時，手術(shù)者往往十分矛盾：若想吻合滿意，則必須將吻合口建立在血供絕對可靠的部位，血供不確定的腸管必須切除，結(jié)果往往是切除腸管過多，容易導致短腸綜合征；如果想多保留一些腸管，則沒有完全壞死的腸管不宜切除，這樣吻合口血供不確定，術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口瘺或狹窄。事實上，腸切除術(shù)后不必立即進行腸吻合，如將腸管斷端外置造口，則所有問題迎刃而解：沒有肯定壞死，但血供不確定的腸管可以外置，術(shù)后動態(tài)觀察，根據(jù)血供情況的變化，決定是切除還是保留，待腸管活力范圍確定后，再擇期行腸吻合。這樣既保證了腸吻合口的血供，也符合重危病人損傷控制性手術(shù)的理念。對于慢性腸缺血者，可進行術(shù)中纖維腸鏡檢查：腸粘膜耐受缺血缺氧能力極差，即使腸管漿肌層血供正常，但腸粘膜可能已經(jīng)缺血壞死甚至脫落，術(shù)中腸鏡可以一目了然，為腸切除范圍提供依據(jù)?？傊?，如果腸切除范圍較小，應(yīng)將血供可疑的部位切除，使吻合口血供可靠。但如做廣泛腸切除，術(shù)后有出現(xiàn)短腸綜合征的可能，則應(yīng)將血供可疑的部位保留，以免多切。為避免吻合口瘺，應(yīng)做腸造口，擇期再行造口還納。治療晚期腫瘤造成的腸梗阻以解除梗阻為主要目的，屬減狀手術(shù)，可做腸造口，手術(shù)范圍不宜過大，更不宜過分追求切除腫瘤，以免創(chuàng)傷過大，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，適得其反。再梗阻的預防腸梗阻術(shù)后再梗阻較為常見，為避免這一問題，人們一直在進行各種各樣的嘗試，但至今沒有收到滿意的效果。目前認為，粘連是組織愈合不可缺少的一個環(huán)節(jié)，但正常情況下，粘連形成后很短時間內(nèi)，機體即通過纖維溶解過程自行松解粘連。如果由于外傷或手術(shù)操作等原因?qū)е赂鼓な艿竭^度牽拉、切割、挫傷、缺血、干燥和出現(xiàn)血腫等損傷，則纖維溶解過程停滯，甚至出現(xiàn)纖維蛋白沉積和機化，形成致密粘連。曾有多種抗粘連的方法，包括使用肝素、糖皮質(zhì)激素、NSAID、透明質(zhì)酸鈉等，均無效果，甚至有副作用。目前認為預防粘連和梗阻最有效的措施是減輕手術(shù)操作和腹腔異物對腹膜造成的不良刺激，注意腸管和腹膜的保護，仔細操作，減少出血以及由此導致的結(jié)扎和電凝，關(guān)腹前充分沖洗腹腔，盡可能去除所有異物，包括自體失活組織和血塊，消滅漿膜粗糙面。腸管漿膜面廣泛受損時，應(yīng)采用內(nèi)排列的方法預防再梗阻，不主張放防粘連劑。結(jié)語腸梗阻的手術(shù)治療必須高度重視。術(shù)前認真仔細地了解病情，選擇合適的手術(shù)時機、合適的人員、合適的術(shù)式，方能收到理想的治療效果。如果無法滿意地完成手術(shù)，切忌魯莽行事，以免手術(shù)進行不下去時無法收場，應(yīng)”keep it simple”，為以后的治療提供方便。2012年09月17日66019
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