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丁印魯主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 普外科 術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治《中國實用外科雜志》2000,20(8):456-8一，術(shù)后早期炎性腸梗阻的定義腹部手術(shù)后并發(fā)的腸梗阻有多種類型，并且術(shù)后不同時期所發(fā)生的腸梗阻原因也不相同。術(shù)后早期炎性腸梗阻（Early Postoperative Inflammatory Ileus，EPII）發(fā)生在腹部手術(shù)后早期，系指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻，腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長時間的腸管暴露以及其它由于手術(shù)操作所造成的腸管損傷。腹腔內(nèi)炎癥指無菌性炎癥如腹腔內(nèi)積血、積液或其它能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥物質(zhì)的殘留。在診斷EPII之前必須排除機械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性梗阻。二，術(shù)后早期炎性腸梗阻的病史特點EPII病人必須有近期腹部手術(shù)的病史，據(jù)統(tǒng)計，絕大多數(shù)病例在手術(shù)后1-2周內(nèi)起病。手術(shù)過程對胃腸道功能的恢復(fù)影響較大，尤其是胃腸道手術(shù)、短期內(nèi)反復(fù)手術(shù)、廣泛分離腸粘連、腹膜炎、腸排列、異物或壞死組織殘留以及其它造成腸管漿膜面廣泛受損的因素。在我科收治的近1000例腸外瘺病人中，有近1/3的病例曾有EPII的病史，由于經(jīng)治醫(yī)生對這種疾病缺乏認(rèn)識，在治療過程中沉不住氣，同時由于缺乏必要的營養(yǎng)支持手段，在長期禁食的情況下無法維持病人的營養(yǎng)狀況，因而把所有的希望都寄托在手術(shù)上，導(dǎo)致短期內(nèi)反復(fù)進行外科手術(shù)，試圖通過分離粘連的方式解除梗阻，殊不知此時的腸管廣泛而嚴(yán)重粘連，高度充血水腫，脆性增大，極易受到損傷，反復(fù)的手術(shù)不但不能解除梗阻，反而由于腸管的反復(fù)損傷導(dǎo)致炎性腸梗阻癥狀加重，造成腸功能恢復(fù)期延長，甚至形成腸瘺(1)。因此，正確認(rèn)識EPII有助于確定治療方案，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。三，術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床癥狀和診斷EPII的臨床表現(xiàn)與其它腸梗阻有相同之處，都表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、停止排氣排便，但EPII有其明顯的特殊性。EPII患者除有近期腹部手術(shù)的病史外，還有一個較明顯的特征，即病人術(shù)后可能有少量通氣或通便，但絕不能據(jù)此認(rèn)為胃腸道功能已經(jīng)恢復(fù)，可以進食了，因為一旦進食馬上出現(xiàn)梗阻癥狀。在外院轉(zhuǎn)來的病人中，經(jīng)常可以聽到這樣的敘述：術(shù)后很早就排氣了，或者排出少許干便，隨后開始進食，但進食后很快出現(xiàn)梗阻。這是典型的EPII癥狀。EPII的腹痛癥狀不顯著，如病人有劇烈的腹痛，應(yīng)警惕機械性或絞窄性腸梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素，所以病人通常只表現(xiàn)為胃腸道不通暢，而腹脹程度不如機械性或麻痹性腸梗阻那樣顯著。EPII可能為彌漫性，也可能只局限于腹部某一處，這主要取決于腹部手術(shù)和腸管受累的部位和范圍，局限性病變最多見的部位是切口下方。EPII患者不發(fā)高熱，腹脹一般為對稱性，腹部膨隆，但程度不如機械性或麻痹性腸梗阻嚴(yán)重，見不到腸型或蠕動波；腹部觸診有柔韌感，但各部位的柔韌程度不均一，最顯著的部位即是腸管粘連最重的部分，一般位于臍周或切口下方，觸不到明顯的腸袢或包塊；腹部叩診多為實音；聽診可見腸鳴音減弱、稀少或消失，聽不到金屬音或氣過水聲，隨著梗阻的逐漸緩解，腸鳴音漸漸恢復(fù)。全腹CT對EPII的診斷具有重要的參考價值，CT檢查可以顯示腸壁水腫、增厚、粘連，腸腔積液積氣。腸管均勻擴張和腹腔內(nèi)滲出等現(xiàn)象，同時幫助排除腹部其它病變（如腹腔感染、機械性腸梗阻等）。通過動態(tài)觀察病人腹部癥狀、體征以及CT影像的變化，能夠了解病變的進展情況。四，術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療腸梗阻治療的基本原則是相同的，包括禁食，胃腸減壓和糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)。除此之外，EPII的治療還有其明顯的特殊性。EPII初期，病人的消化液分泌量可以很大，大量消化液積聚于腸腔內(nèi)不但加劇了腸壁的水腫和腸腔擴張，加重水電解質(zhì)紊亂，也使腸功能的恢復(fù)受到影響，此時應(yīng)給予生長抑素減少消化液的分泌量。EPII的病程一般較長，我們的統(tǒng)計結(jié)果表明病人的平均治愈時間約為一個月左右，因此應(yīng)做長期打算，長期禁食勢必造成病人營養(yǎng)狀況的急劇惡化，同時由于禁食、胃腸減壓等原因，病人的內(nèi)穩(wěn)態(tài)也難以維持，因此應(yīng)及早放置腔靜脈導(dǎo)管，積極進行正規(guī)的全腸外營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持不但是一種支持手段，使病人有條件等待病情的緩解，更是一種重要治療措施。營養(yǎng)不良造成低蛋白血癥，導(dǎo)致腸壁水腫，影響腸蠕動功能的恢復(fù)，增加體液從消化道的丟失，甚至造成腸腔狹窄或梗阻，必須通過營養(yǎng)支持才能改善病人的營養(yǎng)狀況，甚至在營養(yǎng)支持的同時還應(yīng)輸注血漿白蛋白，并在輸注后靜脈注射利尿劑幫助多余的水分排出。如不進行營養(yǎng)支持，EPII的治療效果很難保證。全腸外營養(yǎng)還有助于減輕外科手術(shù)后由于高分解代謝所造成的營養(yǎng)不良，促進傷口愈合，糾正水電解質(zhì)紊亂。營養(yǎng)支持一直要維持到病人能夠正常進食后才能逐漸停用。由于認(rèn)識到EPII是腸壁的一種炎癥反應(yīng)，因此在EPII診斷成立后應(yīng)開始給予腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松，促進腸道炎癥和水腫的消退。激素的用量視病情的嚴(yán)重程度和病人的一般狀況而定，通常劑量為地塞米松5mg 靜脈注射，每8小時一次，應(yīng)用一周左右后逐漸停藥(2)。治療開始后應(yīng)密切觀察病情的變化，尤其是腹部體征的變化，經(jīng)過上述治療，病人的腹部會慢慢變得柔軟，腸鳴音日趨活躍，此時可逐漸停用生長抑素和糖皮質(zhì)激素。為刺激胃腸道蠕動，同時保護胃粘膜，并幫助清除腸腔內(nèi)積存的糞便，可用溫鹽水洗胃和灌腸。對腹部體征已明顯緩解但動力較差的病人可應(yīng)用新斯的明促進腸蠕動。在胃腸道恢復(fù)通暢后開始給予普瑞博思幫助胃腸道排空，并維持至能夠正常進食。判斷EPII是否緩解應(yīng)遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：由于腸梗阻的癥狀得到緩解，因此病人的腹脹癥狀消失，排氣排便。由于腸道恢復(fù)通暢后腸道內(nèi)積聚的腸液大量排出，因此絕大多數(shù)病人在梗阻緩解后解水樣便，通過多年的臨床實踐，我們認(rèn)為這是判斷腸梗阻緩解的一項重要指標(biāo)。體檢時可見胃液明顯減少，變清，不含膽汁（但要確定胃管沒有進入十二指腸），腸鳴音由原來的稀少轉(zhuǎn)為活躍，腹部由最初的堅韌變?yōu)槿彳?。EPII造成絞窄性腸梗阻的可能性不大，應(yīng)以藥物治療（或稱保守治療）為主，不應(yīng)急于通過手術(shù)的方式解除梗阻。由于此時的腸管高度水腫并致密粘連，甚至呈腦回狀，剝離時腸管漿膜面廣泛損傷滲血，如強行剝離，勢必造成術(shù)后EPII進一步加重，同時也為機械性腸梗阻埋下了隱患。由于EPII不是腸管某一處的機械性梗阻，無法通過手術(shù)解除，為尋找梗阻部位而進行廣泛的粘連剝離除造成更嚴(yán)重的腸壁損傷和滲血外，由于腸壁水腫，愈合能力差，腸蠕動功能短時間內(nèi)不能恢復(fù)等因素的存在，極易造成腸瘺，這方面的教訓(xùn)極其慘痛：在我科接收的近1000例腸外瘺病人中，有相當(dāng)大一部分腸瘺源于EPII后急于手術(shù)。Bondarenko-NM曾對306例EPII患者施行手術(shù)治療，其中22例進行多次手術(shù)方能解除梗阻，死亡達90例（29.4%）（3）；而我科從 1987-1999年共收治EPII患者57例，全部采用非手術(shù)治療。治愈達56例，7例在EPII治愈后擇期手術(shù)治療并存癥，1例因肺動脈栓塞猝死。平均治愈時間為 27.6±10d，最長達58d；1989年P(guān)ickleman也總結(jié)了101例EPII，其中78例進行非手術(shù)治療，死亡僅3例。平均治療時間6.3天，最長17天（4）。藥物治療得以繼續(xù)進行的前提是病情不再繼續(xù)惡化或向好的方面發(fā)展。雖然EPII導(dǎo)致絞窄性腸梗阻的可能性極小，但要密切觀察病情的變化，一旦腸梗阻的癥狀和體征出現(xiàn)惡化，甚至出現(xiàn)腸絞窄的跡象，表明EPII的診斷有誤，應(yīng)立即調(diào)整治療方案，直至進行手術(shù)治療。要特別提防誤將機械性腸梗阻診斷為EPII，導(dǎo)致機械性腸梗阻發(fā)生絞窄。五，術(shù)后早期炎性腸梗阻的預(yù)防在很多情況下，EPII是可以預(yù)防的，預(yù)防的關(guān)鍵是提高對本病的認(rèn)識。腹腔內(nèi)任何異物（包括自體血液和組織碎屑等）都能刺激腹膜單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，造成無菌性炎癥和腸管粘連，從而導(dǎo)致EPII的發(fā)生，所以在手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，清除其中的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、異物和壞死組織。我們在對曾在我科做過手術(shù)的病人進行二次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，腹腔沖洗干凈的病人腹腔粘連極輕，甚至沒有粘連，表明大量的鹽水沖洗不但可以預(yù)防EPII，也能預(yù)防粘連性腸梗阻。在目前所知的各種預(yù)防腸粘連方法中，最為有效的方法是減少腸管損傷和大量鹽水沖洗腹腔，其它方法都有不足之處；在手術(shù)操作過程中應(yīng)特別注意保護腸管，避免鈍性剝離，采用銳性剝離，盡量消滅腸管粗糙面，使之漿膜化；用濕鹽水紗墊覆蓋腸管，減少腸管在空氣中的暴露時間和暴露面積，有助于腸管漿膜面的保護和減少不顯性失水；腸排列有外排列和內(nèi)排列之分，目前外排列的弊端已為大家所認(rèn)識，漸趨淘汰，但內(nèi)排列對腸功能的恢復(fù)也有影響，不宜濫用；在EPII不可避免的情況下，應(yīng)事先對腹部騷擾的嚴(yán)重程度有充分的估計，如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔污染嚴(yán)重，或由于術(shù)中廣泛的粘連分離和其它原因估計會導(dǎo)致術(shù)后腸管廣泛粘連時，應(yīng)警惕EPII的可能性，對術(shù)后很早出現(xiàn)的排氣癥狀應(yīng)慎重對待，延長禁食時間，避免過早進食加重EPII，同時應(yīng)積極改善病人的營養(yǎng)狀況，使病人盡早康復(fù)。參考文獻(略)2012年04月23日
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丁建副主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸與疝外科 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步，在胃腸外科的應(yīng)用日益廣泛，粘連性腸梗阻的治療就是其中之一。由于腔鏡手術(shù)后粘連機會少，在微創(chuàng)的同時也就減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的機會。腹腔鏡手術(shù)用于腸梗阻治療的可行性自腹腔鏡外科開展以來，普遍的觀點是這一技術(shù)并不適用于有腹部手術(shù)史的病人，腹部手術(shù)史和腸梗阻一度成為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。但隨著腹腔鏡外科的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)和器械不斷進步，自1991年起，逐漸有關(guān)于腹腔鏡外科技術(shù)用于腸梗阻手術(shù)的個案報道，認(rèn)為具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)順利等優(yōu)點。 接受腹腔鏡手術(shù)的病人，還有20%左右的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率，而中轉(zhuǎn)開腹的原因，一方面有腹腔內(nèi)粘連過于致密、廣泛以致阻礙腹腔鏡手術(shù)的進行或者是梗阻腸管絞窄、壞死等疾病本身的原因，也有一些病人是由于手術(shù)操作，特別是放置穿刺套管、松解粘連時導(dǎo)致腸管破裂等醫(yī)源性因素。因此，建立用來選擇適合腹腔鏡手術(shù)病人的標(biāo)準(zhǔn)是充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點的前提條件。 腹腔鏡下腸梗阻手術(shù)的適應(yīng)證有學(xué)者對40例腸梗阻病人分析后指出，由于高度擴張的腸袢影響套管針的安全置入、妨礙氣腹的建立并限制操作空間，腹腔鏡手術(shù)適合于那些腸管沒有顯著擴張的病人，此外，持續(xù)存在的部分腸梗阻以及造影證實的反復(fù)發(fā)作的慢性梗阻均適合于腹腔鏡手術(shù)，而腹腔內(nèi)嚴(yán)重、廣泛的粘連、冰凍腹腔、明顯的腸管壞死等則是該術(shù)式的禁忌證?？傊?，目前多數(shù)作者認(rèn)為腹腔鏡粘連性腸梗阻的手術(shù)適用于那些腹腔內(nèi)情況較為單純、梗阻程度較輕、梗阻原因易于解除的病例。在手術(shù)過程中，一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)情況復(fù)雜或出現(xiàn)臟器穿孔等并發(fā)癥即應(yīng)果斷地中轉(zhuǎn)開腹，以充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點、避免其缺點。腹腔鏡腸梗阻手術(shù)技術(shù)腹腔鏡腸梗阻手術(shù)的病人體位病人通常取仰臥位，雙上肢固定于體側(cè)，兩臺顯示器分別放置于病人左肩和右髖部，與小腸系膜根平行，以利于操作。 腸梗阻的腹腔鏡手術(shù)治療的進腹因為擴張的的腸袢璧薄且脆弱，容易被穿刺套管損傷，加之有可能存在粘連于前腹壁的腸管，對腸梗阻病人進入腹腔建立氣腹應(yīng)當(dāng)采用開放的Hasson技術(shù)，一般第一個穿刺孔可選擇臍旁約1.5cm的直切口，建立氣腹并置入腹腔鏡，然后在直視下于右上腹、左下腹以及其他需要的地方穿刺置入套管。如前次手術(shù)為正中切口，則第一個套管可放置在左上腹或右上腹部。腸梗阻的腹腔鏡手術(shù)治療的探查和粘連松解進腹后首先應(yīng)分離腹腔臟器和前腹壁間的粘連，腹腔鏡套管周圍的粘連可經(jīng)手指分離或用腹腔鏡鈍性分離，更為常用的則是直視下的銳性分離，為避免組織的熱損傷，一般應(yīng)采用剪刀分離而盡可能少用電刀或超聲刀。當(dāng)全部小腸得以顯露后方可開始手術(shù)。應(yīng)當(dāng)系統(tǒng)地探查全部空、回腸，自回盲部開始，用兩把大的無損傷抓鉗抓住腸管的對系膜緣檢查，兩鉗交替向小腸近端探查。探查過程中應(yīng)當(dāng)格外注意擴張明顯的腸袢，其腸壁菲薄，即便應(yīng)用無損傷抓鉗也有導(dǎo)致腸壁損傷甚至穿孔的危險，因此在必要的時候可以抓取腸系膜來操作而不接觸腸管。2012年03月19日10954
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郭魁元主任醫(yī)師 鄭大五附院 胃腸甲狀腺外科 近年來消化道腫瘤在腹部外科疾病中越來越常見。腫瘤性腸梗阻亦相對增加。雖然小腸的長度約為胃腸道的75%左右，但原發(fā)性小腸腫瘤僅占消化道腫瘤的1%～6%。腫瘤性小腸梗阻比較少見。結(jié)、直腸腫瘤，特別是結(jié)、直腸癌的發(fā)病率遠高于小腸。歐美國家的年發(fā)病達30/10萬人，亞、非、拉等發(fā)展中國家年發(fā)病為2～5/10萬人。在我國結(jié)、直腸癌的發(fā)病僅次于胃癌和食管癌居消化道腫瘤第3位。而且近年來有上升趨勢。消化道腫瘤因腸梗阻就醫(yī)者占8%～29%。臨床上腫瘤性腸梗阻多數(shù)為結(jié)腸梗阻。 一. 臨床表現(xiàn)和診斷(一)腫瘤性小腸梗阻 小腸腫瘤一般無特異性表現(xiàn)。除腹部隱痛和少數(shù)消化道出血外，約有1/3以腸梗阻就診，腹部檢查多可捫及包塊。按腫瘤性質(zhì)和部位，其臨床表現(xiàn)稍有差別。1.小腸良性腫瘤 小腸腫瘤中良性病變占20%。能夠?qū)е履c梗阻者有平滑肌瘤、腺瘤和腺瘤性息肉、脂肪瘤、纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等。由于小腸良性腫瘤發(fā)展緩慢，發(fā)生梗阻后常表現(xiàn)為腹部隱痛，慢性緩進性不全性腸梗阻，病程較長。2. 小腸惡性腫瘤 占小腸腫瘤的80%。較多見的病理類型依次為惡性淋巴瘤、惡性腺瘤、平滑肌肉瘤、類癌、惡性神經(jīng)鞘瘤等。小腸惡性腫瘤的惡性程度較高，多數(shù)表現(xiàn)為進展較快的腹部包塊和不全性腸梗阻。常伴有不同程度的疼痛。無論良性或惡性小腸腫瘤，有部分病例可發(fā)生不同程度的消化道出血。根據(jù)病變部位可表現(xiàn)為上消化道或下消化道出血。一旦伴發(fā)腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)，則可發(fā)生急性、完全性腸梗阻。3. 伴有腹部包塊的慢性不全性小腸梗阻 應(yīng)高度懷疑小腸腫瘤。消化道鋇餐檢查，可以發(fā)現(xiàn)與腹部包塊相應(yīng)部位的腸管狹窄和近端腸腔擴張。B型超聲波和CT檢查多可證實包塊的位置、大小和腸系膜淋巴結(jié)腫大等陽性征象，診斷多無困難。但應(yīng)強調(diào)，一旦腹部捫及包塊并伴有慢性不全性或急性完全性腸梗阻，應(yīng)及時手術(shù)探查，以免延誤治療。(二)腫瘤性結(jié)腸梗阻 由于近代診斷技術(shù)的進步，氣鋇灌腸雙重對比造影和纖維結(jié)腸鏡檢查廣泛應(yīng)用，對于結(jié)腸癌的早期診斷本無大的困難。但常因早期無明顯癥狀，或認(rèn)識不足、警惕性不夠等因素，至今仍有8%～29%的患者病變發(fā)展到中晚期出現(xiàn)腸梗阻就醫(yī)，常需急診手術(shù)，給治療和預(yù)后增加許多不利因素。因此重視腹部隱痛、排便習(xí)慣改變、黏液血便等早期癥狀或出現(xiàn)不明原因的貧血、乏力甚至下腹包塊等現(xiàn)象時，應(yīng)及時進行相應(yīng)的檢查，早期診治極為重要。結(jié)、直腸癌的好發(fā)部位，依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、結(jié)腸肝曲 、脾曲、降結(jié)腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸 。但發(fā)生梗阻部位則以脾曲最多(約50%)，其次為降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸(25%)，右半結(jié)腸(8%～30%)，直腸(6%) 。這是因為左半結(jié)腸腔的口徑較右半結(jié)腸小，腸內(nèi)容物多為半固體，腫瘤多為浸潤、縮窄性生長，容易發(fā)生梗阻。結(jié)腸癌并發(fā)梗阻可表現(xiàn)為急性突發(fā)性或慢性漸進性、完全性或不完全性的低位腸梗阻。慢性不全性腸梗阻有時可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙酝耆阅c梗阻。由于回盲瓣的作用，結(jié)腸癌發(fā)生完全性梗阻時，可呈閉袢性腸梗阻的病理改變；腸管嚴(yán)重擴張，腸壁血運障礙，容易引起壞死、穿孔。中老年不明原因的低位腸梗阻，腫瘤的可能性很大。腹痛、腹脹、腹部包塊是腫瘤性低位腸梗阻的主要表現(xiàn)。但結(jié)腸梗阻嚴(yán)重腹脹的情況下，一般難以捫及包塊。停止排便、排氣雖是完全性腸梗阻的主要癥狀之一，但有些病例發(fā)生腹痛和梗阻后，遠段結(jié)腸仍有少量殘留的氣、便排出，應(yīng)該警惕，以免延誤診斷。乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸梗阻，除左下腹疼痛外，X線腹部攝片可見梗阻以上結(jié)腸充氣擴張，診斷不難。右半結(jié)腸特別是回盲部和升結(jié)腸癌急性梗阻容易誤診為急性闌尾炎和闌尾膿腫。有報告右半結(jié)腸癌誤為急性闌尾炎者達10%～25% 。鋇劑灌腸造影和纖維結(jié)腸鏡檢查并取材病理活檢，是確定結(jié)腸病變部位與病變性質(zhì)的主要手段。必要時行B型超聲波和CT檢查有助于了解腫瘤性包塊狀況。對于慢性不全性結(jié)腸梗阻，經(jīng)上述檢查多可在術(shù)前明確診斷。但急性完全性梗阻，病情較重的情況下往往來不及或不宜進行復(fù)雜的檢查，應(yīng)及時手術(shù)探查為宜。二. 治 療至今消化道腫瘤的有效治療，仍然以手術(shù)切除為主。腫瘤合并腸梗阻時更應(yīng)積極手術(shù)切除腫瘤，解除梗阻。(一)術(shù)前準(zhǔn)備 遵循一般腸梗阻術(shù)前準(zhǔn)備的原則：(1)及時糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡；(2)有效的胃腸減壓；(3)防治局部和全身性感染，腸梗阻時容易發(fā)生腸道細(xì)菌易位，宜用抗革蘭陰性細(xì)菌和厭氧菌藥物，一般選用廣譜抗生素加甲硝唑為主；(4)腫瘤性腸梗阻多為中老年患者，應(yīng)詳細(xì)詢問心、肺、肝、腎等功能方面的病史并行相應(yīng)的檢查，了解各器官功能狀況，防止術(shù)中、術(shù)后發(fā)生重要器官功能障礙；(5)對于不全性腸梗阻，術(shù)前可行適當(dāng)?shù)哪c道準(zhǔn)備，如口服腸道抗菌藥和緩瀉藥等。(二)腫瘤性小腸梗阻的手術(shù)方法選擇 意見比較一致。腫瘤腸段和相應(yīng)的系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一期切除、吻合，腸切緣距腫瘤至少5 cm以上。如果腫瘤突破漿膜并與附近的腸袢或網(wǎng)膜粘連，應(yīng)將其整塊切除。根據(jù)腫瘤性質(zhì)和范圍盡可能清掃附近和腸系膜根部的淋巴結(jié)。(三)腫瘤性結(jié)腸梗阻的手術(shù)方法選擇 應(yīng)在解除梗阻的前提下盡可能進行根治性手術(shù)。慢性不全性梗阻，經(jīng)較充分的術(shù)前和適當(dāng)?shù)哪c道準(zhǔn)備后行根治性一期切除吻合效果良好。但急性完全性梗阻時，由于結(jié)腸壁薄、血供較差和結(jié)腸內(nèi)容多呈固態(tài)或半固態(tài)，含菌量多，菌種復(fù)雜，容易發(fā)生感染和吻合口瘺。加上腫瘤性結(jié)腸梗阻老年居多，各器官的伴發(fā)病多、代償功能低下，免疫功能減退，手術(shù)耐受性差，容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，病死率高。因此在未經(jīng)腸道準(zhǔn)備的情況下，行急診一期結(jié)腸切除吻合術(shù)的危險性大。在50年代以前不主張急診一期手術(shù)。60年代以后，隨著強力抗菌藥物的出現(xiàn)，術(shù)中腸道減壓和灌洗技術(shù)的運用，手術(shù)技術(shù)的進步，逐漸有施行急診一期結(jié)腸切除吻合效果滿意的報道。至90年代初右半結(jié)腸癌合并梗阻行一期切除吻合率已達80%以上 。但對左半結(jié)腸急性梗阻的處理仍存在爭議。1. 左半結(jié)腸梗阻急診手術(shù)爭論的焦點 其焦點在于究竟選擇一期手術(shù)還是分期手術(shù)為好。傳統(tǒng)的方法是分期手術(shù)。先行梗阻近端腸管造口減壓，解除梗阻，二期切除病灶。因為左半結(jié)腸腔內(nèi)儲存了含有大量細(xì)菌的糞便，極易污染腹腔、吻合口和切口；梗阻近端結(jié)腸擴張、水腫，與遠端腸腔口徑相差甚大，吻合后容易發(fā)生吻合口瘺。一期切除吻合的危險性大，一旦發(fā)生吻合口瘺或形成糞性腹膜炎，病死率可達25%～50% 。但分期手術(shù)的主要問題是住院時間長，住院費用增加，并需忍受再次手術(shù)的痛苦。然而近年來隨著醫(yī)療條件和技術(shù)的進步，主張一期切除吻合者逐漸增多。目前越來越多的學(xué)者認(rèn)為一般情況下，一期手術(shù)并發(fā)癥和死亡率與分期手術(shù)相近，但可縮短住院時間，提高5年生存率，避免再手術(shù)的痛苦。當(dāng)然，并非所有病例都適于一期手術(shù)，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證才能取得預(yù)期效果。(1)患者一般狀況尚可，無嚴(yán)重并存病，能夠耐受根治性手術(shù)；(2)梗阻時間較短，腸壁水腫較輕、血供良好；(3)近遠端腸管口徑懸殊不很大。倘若梗阻時間長，病情嚴(yán)重，腫瘤向周圍浸潤、粘連，切除困難或已有腸壁壞死、穿孔，腹腔污染嚴(yán)重者仍以分期手術(shù)為妥。2. 手術(shù)方式的選擇 梗阻性結(jié)腸梗阻應(yīng)根據(jù)患者全身情況和局部病理狀況選擇不同的手術(shù)方式。(1)患者一般情況較好，符合一期切除吻合要求者，可行一期根治性切除，近遠端腸管端端吻合。但必須注意術(shù)中完善的近端結(jié)腸減壓和清潔灌洗。吻合口血供良好、無張力，術(shù)畢每天擴肛，防止腸腔內(nèi)張力過高保證吻合口安全。(2)行一期根治性切除吻合后若存在近遠端腸腔懸殊過大、腸壁炎癥水腫明顯、血供較差或吻合口張力大等因素時，為防止吻合口瘺，可附加輔助性橫結(jié)腸造口。(3)一期根治性切除后，發(fā)現(xiàn)腸端嚴(yán)重炎癥水腫、血供不良或遠近兩斷端相距過遠、一期吻合困難者，可封閉遠端腸管，結(jié)腸近端造口，或近端、遠端同時造口。待患者恢復(fù)，情況許可時再行二期手術(shù)恢復(fù)腸道連續(xù)性。(4)患者一般情況差或腫瘤浸潤粘連范圍大、一期切除有困難有危險者，可行梗阻近端腸袢造口。待患者一般情況恢復(fù)后，經(jīng)過腸道準(zhǔn)備再行根治性二期手術(shù)。(5)腫瘤侵犯重要器官或已有廣泛轉(zhuǎn)移、擴散、無根治性切除可能者，可行姑息性近端腸造口或捷徑手術(shù)。3. 術(shù)中腸腔減壓及灌洗 完全性腸梗阻急診手術(shù)，嚴(yán)重膨脹的腸管內(nèi)儲有大量含細(xì)菌的內(nèi)容物，妨礙手術(shù)野的顯露和操作，極易污染腹腔，影響吻合口愈合和術(shù)后恢復(fù)。特別是左半結(jié)腸一期切除吻合者，術(shù)中必須進行有效的減壓和清潔灌洗，以利恢復(fù)腸壁血供、減少污染機會。術(shù)中腸腔減壓灌洗最常采用的方法可采用切開病變腸段近端，放入較大口徑的膠管，在密閉條件下直接用吸引器吸出腸內(nèi)容物。用溫0.9%氯化鈉溶液灌洗，再加用0.5%甲硝唑500mL灌洗，直至流出液基本清晰。4.術(shù)畢關(guān)腹前常規(guī)沖洗腹腔 沖洗液多用0.9%氯化鈉溶液加甲硝唑。近年來有報道用滅菌蒸餾水浸泡沖洗腹腔，有利于破壞脫落腫瘤細(xì)胞的活性。然后放入適量的甲硝唑和慶大霉素等抗菌藥物，放置腹腔引流。(四)術(shù)后處理 按一般腸梗阻術(shù)后處理，加強抗菌治療和營養(yǎng)支持。一旦發(fā)生吻合口瘺，需通暢引流，防止發(fā)生彌漫性腹膜炎，加強全腸外營養(yǎng)。創(chuàng)口愈合、基本恢復(fù)后，盡早進行化療。2011年03月20日15470
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李世寬主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科 急性結(jié)腸假性梗阻，系結(jié)腸神經(jīng)肌肉功能異常所致。盡管通常歸納于假性腸梗阻（intestinal pseudo-obstruction）或Ogilvie's綜合征的通稱，其假性梗阻的命名實際上否認(rèn)了梗阻或阻塞，稱作急性結(jié)腸麻痹（acute colonic ileus）更合適。（慢性的、特發(fā)性假性腸梗阻則源于神經(jīng)源性或肌源性因素，可能與自身免疫性疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)。）1896年，Murphy首次描述了結(jié)腸假性梗阻。1948年，Heneage Ogilvie爵士記錄了2例腹腔神經(jīng)叢（coeliac plexus）惡性浸潤導(dǎo)致的結(jié)腸假性梗阻，此后，這種情況被稱作Ogilvie綜合征。其原因尚不清楚，推測與藥物和代謝因素導(dǎo)致的副交感過度抑制和/或交感刺激有關(guān)，比如：阿片類藥物的應(yīng)用、兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用和交感-腎上腺-皮層系統(tǒng)的興奮等?？偨Y(jié)文獻報告，急性結(jié)腸假性梗阻多數(shù)源于腸外疾病，如：器官功能不全、手術(shù)后、全身病變等。并且，急性結(jié)腸假性梗阻最常發(fā)生于60~70歲的老人，男性多見。由結(jié)腸假性梗阻而來的是腹腔壓力增高造成的腹內(nèi)臟器和全身的生理紊亂、以至腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS），以及結(jié)腸高度擴張帶來的結(jié)腸穿孔的危險。通常認(rèn)為，盲腸直徑〉12cm ，腹脹超過6天，是結(jié)腸穿孔的高危因素。急性結(jié)腸假性梗阻的臨床特點：誘因：急性結(jié)腸假性梗阻幾乎見于臨床各科室。外科各專業(yè)的創(chuàng)傷或手術(shù)，腹腔其他臟器炎癥、如急性膽囊炎，內(nèi)科各系統(tǒng)的疾病，均可成為急性結(jié)腸假性梗阻的誘因。阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、酚噻嗪類藥、抗帕金森病藥等也可誘發(fā)急性結(jié)腸假性梗阻。癥狀與體征：腹脹，肛門停止排氣排便，偶有少許排氣排便；查體可見腹部高度膨脹，一般無壓痛，有時可看到寬大的充氣的橫結(jié)腸腸型，局部叩診鼓音，由于小腸功能正常，腸鳴音正常、活躍或亢進，偶可聞及氣過水聲，梗阻時間長者，腸鳴音可減弱。直腸空虛，可又少量殘余糞便。影像學(xué)：X線片示結(jié)腸全程或大部擴張，積氣，結(jié)腸的輪廓清楚。CT示結(jié)腸全程或大部擴張，積氣，有時可見到少量干燥糞便（結(jié)腸占位導(dǎo)致的梗阻一般表現(xiàn)為梗阻近端擴張的腸管大量稀便，很少積氣）。結(jié)腸大部擴張的止點多位于結(jié)腸脾曲附近，可見降結(jié)腸癟陷，甚至比正常結(jié)腸管徑還?。ǜ骨桓邏簤浩人拢强床坏秸嘉徊∽?。這種現(xiàn)象與結(jié)直腸不同區(qū)域的神經(jīng)支配不同有關(guān)；右半結(jié)腸由迷走神經(jīng)發(fā)出的副交感神經(jīng)和腸系膜上神經(jīng)叢發(fā)出的交感神經(jīng)支配，左半結(jié)腸和直腸上段由S 2～4 發(fā)出的副交感神經(jīng)纖維和腸系膜下神經(jīng)叢發(fā)出的交感神經(jīng)纖維支配，直腸中下段的副交感神經(jīng)支配與直腸上段相同，直腸中下段接受來自腹下神經(jīng)叢的交感神經(jīng)支配；副交感神經(jīng)促腸運動，而交感神經(jīng)抑制腸運動；多種因素引起的支配結(jié)腸的自主神經(jīng)功能失調(diào)，導(dǎo)致結(jié)腸運動功能障礙。小腸的CT影像通常正常，也有積液擴張者。CT還可能顯示腹水等其他情況。治療首先，去除病因是最關(guān)鍵的。非手術(shù)治療是首選的，發(fā)生腸穿孔和嚴(yán)重腹腔高壓者除外。禁飲食（NPO）和靜脈補液是必需的，病期較長或營養(yǎng)不良的病人可給與腸外營養(yǎng)支持。合并小腸梗阻（可通過影像學(xué)評估）者，胃腸減壓可減輕癥狀；對于單純結(jié)腸假性梗阻，鼻胃管減壓很難起到效果。腸道細(xì)菌過度生長（bacterial overgrowth）產(chǎn)氣可能是部分病人腹脹發(fā)生的病因，可考慮應(yīng)用腸道細(xì)菌敏感的抗生素，包括甲硝唑等抗厭氧菌藥物。多數(shù)麻痹性腸梗阻和急性結(jié)腸假性梗阻，在誘因糾正或原發(fā)病好轉(zhuǎn)后，逐漸緩解。然而，急性結(jié)腸假性梗阻的病程不容易確定，有些病人可能因腹腔高壓而影響腸管功能、心肺或全身其他臟器功能而形成惡性循環(huán)，經(jīng)久不愈、甚至結(jié)腸擴張加劇而穿孔，某些藥物的合理應(yīng)用，可能縮短急性結(jié)腸假性梗阻的病程。早在1992年，Hutchinson和Griffiths率先發(fā)表使用胍乙啶（guanethidine）和新斯的明治療急性結(jié)腸假性梗阻，11名病人中，8例有效。1995年Stephenson等注射新斯的明治療12例病人，11例有效，他們提出，急性結(jié)腸假性梗阻是由于大腸的副交感神經(jīng)被過度抑制，而造成副交感神經(jīng)作用不足所造成，而不是交感神經(jīng)活動過度所造成的；而新斯的明是可逆性乙酰膽堿酯酶(acetylcholinesterase)抑制劑，有模仿副交感神經(jīng)的作用，可增加乙酰膽堿(acetylcholine)的釋放，從而促進腸道平滑肌的蠕動而治療急性結(jié)腸假性梗阻。至1999年P(guān)onec等進行了世界上第一個新斯的明治療急性結(jié)腸假性梗阻的隨機、雙盲、對照研究，他們給予治療組的11例病人靜脈注射2mg新斯的明，10例病人在3～30min時間排氣或排便而腸減壓；對照組無變化。由于新斯的明的半衰期為3小時，3小時后，給予首次治療無反應(yīng)的病人和對照組的7個病人注射新斯的明，結(jié)果全部有效腸減壓。新斯的明最常見的副作用為輕微至嚴(yán)重腹痛，其他包括唾液和呼吸道分泌過多、加重支氣管痙攣、嘔吐和心動過緩。如果病人本身就存在心動過緩、或應(yīng)用β受體阻滯劑，注射時要特別注意。一旦發(fā)生不良反應(yīng)，可以阿托品拮抗。除了靜脈注射之外，新斯的明還可肌肉注射、足三里封閉；也可2mg入50ml生理鹽水，2ml/h泵入。在某些沒有嚴(yán)重腹腔因素和電解質(zhì)紊亂的病例（如肺炎、尿毒癥等內(nèi)科疾病所致者），在CT仔細(xì)評估之后，謹(jǐn)慎地口服瀉劑或含瀉劑的中藥可能縮短病程。以針灸促進腸道恢復(fù)蠕動是可以嘗試的另一種方法。如果病情允許，臀部抬高的膝胸臥位、輪換的左右側(cè)位可能有助于病人排氣。肛管排氣多沒有效果。假如CT顯示擴張腸管止于結(jié)腸脾區(qū)，留置肛管完全無益；假如顯示乙狀結(jié)腸擴張，可嘗試。理論上，灌腸可促進腸蠕動，但效果不確切，可用于結(jié)直腸內(nèi)有殘余糞便者。結(jié)腸鏡減壓（colonoscopic decompression）是治療急性結(jié)腸假性梗阻另一手段，需要有經(jīng)驗的醫(yī)師謹(jǐn)慎操作，有效率可達70%。；同時這也是排除結(jié)腸占位的方法。在發(fā)生腸缺血、腸穿孔或穿孔先兆時，應(yīng)及早手術(shù)治療。手術(shù)方式包括結(jié)腸造口、結(jié)腸切除。2010年10月09日10791
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黃永輝主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 消化內(nèi)科 近年來，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)取得了突飛猛進的發(fā)展。在惡性消化道梗阻的治療上，經(jīng)大口徑（≥3.7 mm）內(nèi)鏡鉗道（through the scope, TTS）置入自膨式金屬支架已逐步應(yīng)用于惡性胃出口或十二指腸梗阻和結(jié)直腸惡性梗阻的治療，在取得良好臨床療效的同時，也部分取代了外科旁路手術(shù)(即急診腹壁造瘺)。本文將簡要介紹腸道內(nèi)支架在胃出口-十二指腸梗阻和結(jié)腸梗阻中的應(yīng)用。 胃出口-十二指腸梗阻的治療 胃出口-十二指腸梗阻是無法切除的遠端胃癌、十二指腸癌和胰腺癌的常見合并癥，其中，胰腺癌患者中大約有15％～20％可出現(xiàn)胃出口-十二指腸梗阻，導(dǎo)致梗阻的其他病因還包括壺腹周圍癌、淋巴瘤和十二指腸或近端空腸的轉(zhuǎn)移癌。胃出口-十二指腸梗阻會引起惡心、頑固性嘔吐、食管炎、電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)不良和嚴(yán)重脫水。傳統(tǒng)的姑息治療方法是開腹或腹腔鏡下行胃-空腸吻合術(shù)。然而，即使是通過腹腔鏡手術(shù)，也會有很高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。因此，作為一種微創(chuàng)的替代治療手段，腸道內(nèi)支架置入術(shù)越來越被廣泛關(guān)注。 適應(yīng)證和禁忌證 主要用于胃竇及十二指腸惡性腫瘤所致的狹窄以及胰腺和膽管腫瘤直接侵犯或腔外壓迫所致的梗阻。惟一的絕對禁忌證是胃腸道穿孔。 操作技術(shù) 操作應(yīng)在具備X線透視檢查條件的房間內(nèi)進行，術(shù)前行造影檢查了解病變部位的解剖、狹窄的長度和程度會有助于操作的進行。膽道梗阻常常與胃出口-十二指腸梗阻合并出現(xiàn)（特別是胰腺癌的患者），且往往先于胃出口梗阻的發(fā)生。對于同時存在或即將發(fā)生膽道梗阻的患者，應(yīng)在置入十二指腸支架之前首先置入膽道支架，因為一旦置入十二指腸支架后膽道支架就很難通過乳頭進入膽道。對于發(fā)生在十二指腸支架置入后的膽道梗阻，則往往采取經(jīng)皮、經(jīng)肝的途徑治療。 目前常用于胃十二指腸的腸道支架是Microvasive公司的Wallstent，這是一種不覆膜的金屬支架，有20 mm和22 mm兩種內(nèi)徑，配有直徑為10 Fr、長度從160 cm到255 cm的釋放系統(tǒng)。近來，Boston Scientific公司也推出了腸道支架WallFlex，一種鎳鈦合金支架，體部直徑為22 mm，近端傘部直徑27 mm，有6cm、9 cm和12 cm三種長度。這兩種支架都可以通過治療性內(nèi)鏡的鉗道釋放。 支架的置入有兩種方式： 經(jīng)內(nèi)鏡鉗道釋放（TTS ） 和通過導(dǎo)絲釋放（OTW）。與OTW方式相比，TTS的操作方式更具優(yōu)勢，表現(xiàn)在：可以同時在內(nèi)鏡及X線的雙重監(jiān)視下釋放，定位準(zhǔn)確；在內(nèi)鏡下能更清楚地識別近端狹窄的腸腔，易于完成導(dǎo)絲穿越狹窄的操作；經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入支架推送器可有效避免插入過程中推送器在寬大的胃腔中結(jié)襻；操作方便、快捷。 療效 目前已發(fā)表的資料大多來源于病例報道和小規(guī)模的臨床試驗。這些數(shù)據(jù)顯示，與外科姑息手術(shù)相比，腸道支架置入術(shù)有類似的成功率（大約90％的患者臨床癥狀改善），但其并發(fā)癥發(fā)生率、操作相關(guān)的死亡率和費用都低于外科手術(shù)。然而，大約有15%～40%的患者由于復(fù)發(fā)的癥狀或膽道梗阻需要再次內(nèi)鏡干預(yù)。新近的觀點認(rèn)為：要解決這一問題，可在初次治療時采用覆膜支架以避免腫瘤增生所造成的再梗阻。最近發(fā)表的系統(tǒng)綜述比較了胃-空腸吻合術(shù)和胃十二指腸支架置入術(shù)。Hosono等307例的資料顯示，與外科胃-空腸吻合術(shù)相比，十二指腸自膨式金屬支架治療成功率更高，操作后開始進食的時間更短，并發(fā)癥的發(fā)生率更低，胃排空延遲的發(fā)生率更低，住院時間更短，而30天死亡率無差異。另一綜述回顧了44個研究，但其中只有兩個為隨機臨床試驗。在這些研究中，總共有1 046例患者置入了十二指腸支架，其中大部分為非覆膜金屬支架，而297名患者接受了胃-空腸吻合術(shù)。結(jié)果顯示支架置入術(shù)的初期臨床成功率較高（89％∶72％），兩者主要的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)（早期比為7％∶6％，晚期比為18％∶17％），復(fù)發(fā)的梗阻癥狀在置入支架的患者中更常見。這一結(jié)果提示，預(yù)期生存時間較短的患者更適合置入支架，而胃-空腸吻合術(shù)則更適用于預(yù)后較好的患者。結(jié)腸梗阻的治療 結(jié)腸梗阻是一種危及生命的疾病，大約8％～29％的結(jié)腸癌患者會出現(xiàn)梗阻。此外，其他一些盆腔惡性腫瘤（如前列腺癌、膀胱癌、卵巢癌）有時也會侵犯或外壓腸壁引起結(jié)腸梗阻。結(jié)腸癌所致的結(jié)腸梗阻往往需要急診手術(shù)。同時，由于術(shù)前無法進行充分的腸道準(zhǔn)備，往往無法行Ⅰ期吻合而需要行結(jié)腸造瘺，與擇期手術(shù)患者相比，其死亡率、住院時間和費用均明顯增加。隨著腸道內(nèi)支架應(yīng)用于臨床，我們有了一種新的方法替代急診手術(shù)，使患者不僅能夠在術(shù)前減壓并清潔腸道，而且使Ⅰ期吻合成為可能。 適應(yīng)證 結(jié)腸支架置入術(shù)的適應(yīng)證包括：（1）對于可以根治性切除的結(jié)腸癌，在出現(xiàn)腸梗阻時，作為術(shù)前準(zhǔn)備替代結(jié)腸造瘺術(shù)；（2）對于無法切除的晚期結(jié)腸癌，作為姑息治療的手段；（3）用于轉(zhuǎn)移癌或外壓性病變所致的結(jié)腸梗阻；（4）覆膜支架用于結(jié)腸膀胱瘺、結(jié)腸內(nèi)瘺或結(jié)腸陰道瘺；（5）結(jié)腸支架在良性病變所致的結(jié)腸梗阻中的應(yīng)用仍有爭議。 操作技術(shù) 基本的操作方法與胃出口-十二指腸梗阻的治療相同。應(yīng)用TTS方式進行結(jié)腸支架的置入術(shù)除同樣具有上述優(yōu)勢外，還有助于完成近端結(jié)腸（橫結(jié)腸以上）惡性梗阻的治療，而這種情況是OTW方式難以完成的（OTW方式常僅限于左半結(jié)腸）。筆者運用TTS方式對2例位于結(jié)腸肝曲及升結(jié)腸的惡性梗阻成功地完成了支架的放置，效果不錯。 療效 結(jié)腸支架用于治療結(jié)腸梗阻療效的數(shù)據(jù)主要來自一些病例報道和小規(guī)模的對照試驗。最近發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述復(fù)習(xí)了88個研究的結(jié)果，得出以下結(jié)論：（1）中位的操作成功率為96％（66％～100％不等）；（2）中位的臨床成功率為92％（46％～100％）；（3）無論置入支架的指征（姑息或術(shù)前過渡）及梗阻的病因（原發(fā)/復(fù)發(fā)的結(jié)腸癌、其他部位腫瘤浸潤或外壓），其成功率差異不大；（4）其中的14個研究報道了支架保持通暢的時間，中位時間為106天（68～288天）；（ 5 ） 中位的支架移位率為1 1 ％（0％～50％）；（6）中位的穿孔率為45％（0％～83％）；（7）中位的再梗阻率為12％（1％～92％）；（8）其他并發(fā)癥（如出血、腹痛、里急后重）少見，且通常并不嚴(yán)重。一個小規(guī)模非隨機對照試驗顯示，在沒有瘺管存在的情況下，與非覆膜支架相比，覆膜支架對于緩解梗阻癥狀并沒有優(yōu)勢。雖然理論上覆膜支架可減少腫瘤向支架內(nèi)生長的風(fēng)險，但同時也更容易移位。2010年06月23日11330
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孫思予主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 消化內(nèi)科 【概述】 消化道惡性梗阻大多是由于其原發(fā)惡性腫瘤、腫瘤切除后吻合口復(fù)發(fā)、及周圍的惡性腫瘤浸潤壓迫所致。其嚴(yán)重地影響著患者的生活質(zhì)量和生存。消化道支架治療術(shù)以微創(chuàng)的非外科方法解除消化道管腔狹窄和梗阻,使患者避免外科手術(shù)帶來的損傷以及引流管、袋的羈絆,對已無手術(shù)指征或因體質(zhì)虛弱難以承受外科手術(shù)者,特別是對因反復(fù)手術(shù)而致胸、腹腔廣泛粘連者,提供了緩解癥狀、提高生活質(zhì)量的姑息性治療方法。對于結(jié)直腸癌性梗阻患者尤其是急性梗阻者,采用支架療可以有效地緩解梗阻,避免急診外科手術(shù),為腫瘤分期診斷及擇期手術(shù)創(chuàng)造了條件。【術(shù)前準(zhǔn)備】完善相關(guān)檢查，術(shù)前簽署治療知情同意書，了解支架置入術(shù)的目的、并發(fā)癥等情況?；颊咝g(shù)前應(yīng)禁食12小時，禁水6小時。上消化道治療患者應(yīng)予利多卡因膠漿術(shù)前5分鐘含服。下消化道治療患者應(yīng)適當(dāng)清理腸道?！拘g(shù)后處理】 術(shù)后應(yīng)先禁食水、可以進食后應(yīng)由流食，半流食逐漸過渡，術(shù)后應(yīng)注意休息。給予補液、應(yīng)用抑酸藥、黏膜保護劑等藥物治療,并密切觀察有無出血、穿孔、感染等情況發(fā)生，如：發(fā)熱、胸疼、腹痛、便血等。2010年03月31日5147
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孫慶主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院濟南醫(yī)院 外科 腸梗阻是由于多種原因造成的腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道的疾病。在外科急腹癥中，其發(fā)病率僅次于急性闌尾炎和膽道疾病，居第三位。臨床上以手術(shù)后腸道粘連引起的梗阻最為多見。腸梗阻的臨床表現(xiàn)可以應(yīng)用四個字來概括即：痛、吐、脹、閉。痛即腹痛，這種腹痛多是呈陣發(fā)性的，當(dāng)梗阻部位的腸道強烈蠕動、痙攣時表現(xiàn)為腹痛加劇。當(dāng)梗阻部位腸道蠕動減弱時，疼痛明顯減輕或消失。吐即惡心嘔吐，惡心嘔吐是消化系統(tǒng)疾病的特征，當(dāng)梗阻部位越高，其嘔吐越明顯，反之嘔吐減弱。脹即腹部脹滿不適，由于腸內(nèi)容物不能正常運行，腸道內(nèi)積氣積液，腹部呈現(xiàn)出脹滿不適。梗阻部位越低，腹脹越明顯，老年人腸梗阻有時以腹脹來就診，對于老年人來講，如果有明顯的腹脹應(yīng)當(dāng)警惕腸梗阻的可能。閉即肛門部停止排氣排便。完全性的腸梗阻，肛門排氣排便完全停止，但殘存于梗阻以下腸管內(nèi)的糞便和腸氣，在發(fā)病后不久仍可少量排出。不完全性的腸梗阻，可有多次少量的排氣排便。腹部手術(shù)是造成腸道粘連梗阻的主要原因，二次手術(shù)增加腸粘連的機會，對于早期的腸梗阻以保守中西醫(yī)結(jié)合治療為主。其非手術(shù)率約為70%，死亡率降至3%以下。通常的治療方法有：禁食、胃腸減壓、補液防止水電解質(zhì)平衡紊亂、抗感染處理。根據(jù)腸梗阻的特點，中醫(yī)診斷為：腸結(jié)。早期辯證：痞結(jié)型為氣滯濕阻，腑氣不通。傳統(tǒng)中醫(yī)治療以大承氣湯類中藥保留灌腸處理，我院外科根據(jù)中醫(yī)辨證原則大膽采用具有通腑瀉下、活血解毒的通腑湯配合針灸推拿療法治療腸梗阻取得了顯著療效，提高患者的生活質(zhì)量。腸梗阻遇有下列情況者宜及早手術(shù)處理，醫(yī)師宜掌握手術(shù)的時機。1.腹部疼痛加劇，疼痛頻繁。2.體溫升高，血常規(guī)檢查，明顯的感染像，患者精神不振。3.腹部明顯腸型。4.血壓下降，心率升高，有休克的表現(xiàn)。5.腹肌緊張，有明顯壓痛、反跳痛，腹腔穿刺引出血性或腸內(nèi)容物。6.X線拍片顯示明顯脹大的腸攀。疑有腸壞死的可能者宜及早手術(shù)處理。由于老年人機體反應(yīng)差，上述腸壞死的癥狀體征不是很明顯，手術(shù)選擇上宜及早不及晚，防止發(fā)生嚴(yán)重后果。同時老年性無手術(shù)病史的腸梗阻需要警惕癌性腫瘤阻塞腸管的可能，需要完善檢查，到正規(guī)醫(yī)院就診處理，總之中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻是目前治療腸梗阻的趨勢，同時是降低手術(shù)率的有效方法。2010年01月19日17994
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道。常見原因包括1.腫瘤、糞塊、粘連帶壓迫等引起的機械性腸梗阻；2彌漫性腹膜炎、腹膜后血腫等引起的麻痹性腸梗阻；3腸系膜血管栓塞或血栓形成等引起的血運性腸梗阻。主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣排便等。治療方法包括1.保守治療，主要是禁食水、胃腸減壓、抗炎補液。2手術(shù)治療，主要適用于絞窄性腸梗阻、腫瘤引起的腸梗阻、先天性腸道畸形引起的腸梗阻以及非手術(shù)治療無效的病人。手術(shù)的目的主要是1解除梗阻2切除病變的腸管，包括切除壞死的腸斷，切除腸道腫瘤、炎性狹窄段等3再建腸道通暢性，包括行腸切除吻合、短路手術(shù)、近端腸管造瘺術(shù)等。手術(shù)預(yù)后主要和腸梗阻的類型、患者的一般狀況、手術(shù)是否及時等因素相關(guān)。2009年12月18日16135
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廖培辰主治醫(yī)師 大腸梗阻是自回盲部到肛門部的梗阻。產(chǎn)生梗阻的原因甚多Michle謂結(jié)腸癌、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸憩室炎及結(jié)腸外盆腔腫瘤4種病因占結(jié)腸梗阻的95%，前兩者為完全性結(jié)腸梗阻最常見的原因。 一、大腸梗阻的特點㈠易穿孔 由于回盲瓣的存在，結(jié)腸梗阻常為閉襻性，加之腸壁薄弱，血運差，故乙狀結(jié)腸梗阻時盲腸易穿孔。Greenlee認(rèn)為盲腸破裂與下列因素有關(guān)：①缺血性損傷：如結(jié)腸膨脹而影響腸壁血液循環(huán)，造成局限性缺血壞死；②機械因素：由于腸腔壓力增大，腸壁肌層分離，粘膜擠出易穿孔；③毒素因素：梗阻后，腸內(nèi)細(xì)菌迅速繁殖，產(chǎn)生大量霉素，引起腸壁壞死穿孔。㈡診斷困難，易與小腸梗阻混淆結(jié)腸梗阻時，小腸也可擴張，其原因：①加盲瓣功能不全，結(jié)腸內(nèi)氣、液可返流入小腸，致小腸擴張；②盲腸內(nèi)壓力增大，阻止小腸內(nèi)氣、液流入；③小腸梗阻由于盲腸癌或轉(zhuǎn)移癌所致；④結(jié)腸穿孔致小腸反射性麻痹。故大腸梗阻易誤診為小腸梗阻。㈢術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高因結(jié)腸梗阻多見于老年人，且原因多為結(jié)腸癌或結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，發(fā)病時間長，術(shù)前又多合并有水、電解質(zhì)失衡，貧血及低蛋白血癥，診治常延誤，故術(shù)后并發(fā)癥和死亡率均較小腸梗阻為高。二、病因大腸梗阻病因主要有以下幾種： （一）癌性梗阻 為結(jié)腸梗阻的首要原因。Buechtor報告結(jié)腸癌梗阻占結(jié)腸梗阻的78%，文獻報告脾曲以下癌性梗阻為72%～88%。腫瘤位置：以左半結(jié)腸較多見占39%，此外依次為橫結(jié)腸27%，右半結(jié)腸19%，直腸15%。結(jié)腸梗阻的常見部位依次為：乙狀結(jié)腸38%，脾曲14%，降結(jié)腸10%，橫結(jié)腸9%，直腸9%，盲腸6%，升結(jié)腸5%，肛曲3%。（二）結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 為第二位常見的病因，可發(fā)生在盲腸，橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，但以乙狀結(jié)腸最常見。據(jù)美國和西歐統(tǒng)計：1%～7%結(jié)腸梗阻由結(jié)腸扭轉(zhuǎn)引起，其中乙狀結(jié)腸占65%～80%，右半結(jié)腸占15%～30%，橫結(jié)腸和脾曲少見。乙狀結(jié)腸發(fā)生扭轉(zhuǎn)常具備以下3個條件。①乙狀結(jié)腸冗長；②乙狀結(jié)腸系膜基底部收縮；③腸段內(nèi)的重量增加（如大便秘結(jié)，暴食）和外力的推動（強烈的腸蠕動）。（三）結(jié)腸血吸蟲病在我國血吸蟲病流行區(qū)，血吸蟲肉芽腫或伴發(fā)結(jié)腸癌仍時有所見；由于大量血吸蟲卵沉積在腸壁，反復(fù)炎癥，破壞和修復(fù)，使腸壁組織增生變厚，形成息肉，致腸腔狹窄而梗阻。（四）急性假性結(jié)腸梗阻（Ogilvie綜合征）此病由Ogilvie于1948年在英國提出，以后有許多報道，近年來報告本病有增多趨勢。本病的確切病因不明，據(jù)1948～1980年文獻統(tǒng)計，88%為結(jié)腸以外原因引起，如手術(shù)、創(chuàng)傷、心衰、尿毒癥、糖尿病、缺血性腸炎、轉(zhuǎn)移性腫瘤、缺氧和低血壓等，12%原因不明。無穿孔者病死率為25%～31%，有穿孔者為43%～46%。Fariano認(rèn)為本病與骶部副交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。Matsui報道部分神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙導(dǎo)致此病，且在顯微鏡下見腸壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)減少，神經(jīng)細(xì)胞有退行性變。Bode報告22例發(fā)病原因以手術(shù)為主。（五）盆腔術(shù)后粘連致結(jié)腸梗阻本病特點是：①多發(fā)生在中年婦女盆腔手術(shù)后；②有間歇性腹脹，慢性腹痛及便秘；③鋇灌腸無特殊病變；④纖維結(jié)腸鏡檢查可見乙狀結(jié)腸呈角，亦有狹窄，阻止結(jié)腸鏡進入。（六）結(jié)腸外腫瘤壓迫或侵犯所致梗阻 如胰腺癌或胃癌侵及橫結(jié)腸而引起梗阻；女性盆腔腫瘤，特別是卵巢腫瘤壓迫乙狀結(jié)腸引起梗阻并不少見。（七）膽石梗阻 占所有腸梗阻1%～3%，術(shù)前確診率僅15%（13%～48%），膽石進入消化道途徑：①膽囊-十二腸瘺（多見）；②膽囊-結(jié)腸瘺；③膽囊-胃瘺；④膽總管、十二指腸瘺。個別情況下，膽石可通過擴張的壺腹直接進入十二指腸。三、病理 結(jié)腸梗阻時,由于回盲瓣關(guān)閉,腸內(nèi)容物只能進不能出,形成閉襻型腸梗阻,由于結(jié)腸血供不如小腸豐富,加之壁薄,即使是單純性梗阻也容易發(fā)生局部壞死和穿孔。結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌含量高,梗阻后細(xì)菌繁殖加快,易招致全身感染。Deitch研究表明：腸梗阻后6h，細(xì)菌進入腸系膜淋巴結(jié)24h后進入肝、脾及血流中，梗阻后期腸壁血流有增加趨勢，這使大量細(xì)菌及毒素被吸進血循環(huán)而加重全身中毒癥狀，甚至產(chǎn)生中毒性休克。 癌性梗阻的嚴(yán)重性取決于腫瘤侵犯的程度,腸腔不完全梗阻時,其臨床表現(xiàn)及病理生理改變并不嚴(yán)重,完全梗阻時,則有嚴(yán)重的腸脹氣,過度的腸膨脹使腸壁變薄,血供減少,因此極易壞死穿孔。腸扭轉(zhuǎn)形成的腸梗阻，也有完全與不完全之分。不完全時，腸襻內(nèi)積氣和積液同時存在；完全梗阻時多為急性扭轉(zhuǎn)，梗阻屬閉襻性。由于吞氣的來路已被截斷，腸襻內(nèi)積液積氣為多，該段腸管高度擴張，遠較梗阻以上的腸管為粗大，此段腸腔的過度膨脹，可以造成腸壁的張力性損害，再加上腸系膜血管本已發(fā)生血運障礙，結(jié)果腸襻出血、壞死、滲液，甚至穿孔。急性假性結(jié)腸梗阻，結(jié)腸脹氣明顯，發(fā)生壞死穿孔的并不少見，但多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治愈。四、臨床表現(xiàn) 結(jié)腸梗阻的臨床表現(xiàn)與一般小腸梗阻基本相似，臨床表現(xiàn)具有下列特點：①所有患者都有腹痛，右半結(jié)腸梗阻多位于右上腹，左半多位于左下腹，慢性梗阻腹痛輕微，急性梗阻腹痛嚴(yán)重，但不如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊那樣劇烈；②惡心、嘔吐出現(xiàn)較晚，甚至缺如。后期嘔吐物呈黃色糞樣內(nèi)容物，有惡臭味；③腹脹較小腸梗阻明顯，兩側(cè)腹部突出，有時呈馬蹄形；④肛門停止排便及排氣，但大部分患者梗阻早期仍可有少量氣體排出；⑤體檢見腹脹明顯，可顯馬蹄形，叩診呈鼓音，聽診可聞氣過水聲。X線平片檢查可見結(jié)腸明顯積液、積氣、并有液平面?？傊Y(jié)腸梗阻除結(jié)腸扭轉(zhuǎn)外，其臨床表現(xiàn)沒有小腸梗阻典型、嚴(yán)重。五、診斷 結(jié)腸梗阻可發(fā)生在結(jié)腸的任何部位，但以左半結(jié)腸為多。癌性梗阻常有典型的慢性結(jié)腸梗阻表現(xiàn),如便秘、腹瀉、膿血便、大便習(xí)慣和形狀改變等病史；右半結(jié)腸梗阻的腹痛在右側(cè)和中上腹部，左側(cè)梗阻腹痛多在左下腹。慢性梗阻可逐漸或突然發(fā)展為急性梗阻。Beal提出：老年人有進行性腹脹和便秘是典型的結(jié)腸癌梗阻。正常人有10%～20%回盲瓣功能不全，部分結(jié)腸內(nèi)容物可返流入回腸致小腸擴張、積氣、結(jié)液，易誤診為低位小腸梗阻（表1）。若回盲瓣功能良好，回盲部與梗阻部位之間形成閉襻腸段；此時，回腸內(nèi)氣、液不斷進入結(jié)腸,使結(jié)腸膨脹,腹脹明顯,完全停止排氣及排便,但仍可無嘔吐。檢查時除腹脹外，可見腸型或捫及腫塊，應(yīng)行直腸指診及X線檢查。在腹部透視或腹部平片可見梗阻近端腸襻有明顯擴張，遠端腸襻則無氣體，立位可見結(jié)腸內(nèi)有液平。鋇灌腸有助于鑒別,同時能確立梗阻部位及病因有重要作用。Buechter報告腹部X線平片和鋇灌腸的診斷率分別為97%和94%。表1 腸梗阻部位的鑒別診斷高位小腸梗阻低位小腸梗阻結(jié)腸梗阻腹痛不顯著，多在上腹部較劇烈，多在臍周圍不顯著，常在臍下方腹脹早期無(由于嘔吐)，晚期在上腹部出現(xiàn)較晚，多在腹中部較早出現(xiàn)，在臍周圍呈巴蹄型嘔吐早期出現(xiàn)，劇烈而頻繁緩起，不劇烈，晚期有糞臭味晚期出現(xiàn)脫水早期出現(xiàn)晚期出現(xiàn)不明顯X線腹部平片空腸粘膜皺襞密集而明顯，故顯示“魚骨刺”狀細(xì)白條形回腸呈“階梯狀”液平面大腸內(nèi)脹氣明顯，并在梗阻部位突然中止，小腸脹氣不明顯乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)常有便秘史或以往有多次腹痛發(fā)作，經(jīng)排便、排氣后癥狀緩解。臨床表現(xiàn)除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。腹部X線平片可見“異常脹氣的雙襻腸曲，呈馬蹄狀，幾乎占滿整個腹腔”。有疑問時，可作鋇灌腸，在梗阻部位呈“鳥嘴狀”。膽石梗阻的診斷：①多見于老年肥胖女性；②在膽囊炎、膽石癥基礎(chǔ)上發(fā)??；③有腸梗阻癥狀；④X線平片表現(xiàn)：a.機械性腸梗阻；b.異位結(jié)石（腸內(nèi)有迷走鈣化結(jié)石）；c.膽道內(nèi)有氣體。對結(jié)腸梗阻診斷及治療有困難時，Stewest主張用水溶性對照劑Diodone灌腸，他分析117例大腸梗阻，第一組腹部X線平片診斷為機械性大腸梗阻99例，但經(jīng)Diodone灌腸明確為大腸梗阻者只有52例；第二組診斷為假性結(jié)腸梗阻18例，經(jīng)Diodone灌腸證實15例，另2例為結(jié)腸癌，1例檢查失敗。因此，他認(rèn)為Diodone灌腸對急性大腸梗阻的診斷和治療有幫助，因可證實有無機械性腸梗阻，并可避免急性假性結(jié)腸梗阻手術(shù)。六、治療結(jié)腸癌發(fā)生梗阻，手術(shù)治療目的是解除梗阻和根治癌腫。對于右半結(jié)腸癌梗阻，多數(shù)外科醫(yī)生同意行一期次全切除吻合術(shù)。對左半結(jié)腸癌梗阻，越來越多的作者主張行一期急診次全切除吻合術(shù)。Matsui總結(jié)153例左半結(jié)腸癌梗阻行一期次全切除吻合術(shù)，認(rèn)為本手術(shù)可一期處理梗阻與腫瘤，術(shù)后恢復(fù)快，死亡率低（10.45%），并發(fā)癥少（25.6）和無后遺癥等優(yōu)點。 為了提高手術(shù)成功率，許多作者加強了術(shù)前術(shù)中的腸道清潔工作。Terasaka報告5例用長的氣囊管（240cm）治療結(jié)腸癌引起的梗阻，將氣囊管送至梗阻部位，5例術(shù)前減壓效果均好，減壓后腹脹明顯好轉(zhuǎn)，通過術(shù)前、術(shù)中減壓和沖洗，可大大提高手術(shù)成功率和減少術(shù)后并發(fā)癥。他認(rèn)為長管的作用有以下幾點：①術(shù)前、術(shù)中均可行腸道沖洗和減壓；②變急診手術(shù)為擇期手術(shù)；③可行術(shù)前抗生素腸道準(zhǔn)備；④通過治療使部分切除替代全切除；⑤不行近端造口而能安全切除吻合。但管子進入肝曲時間長是其缺點。有報道，左半結(jié)腸癌梗阻在術(shù)中應(yīng)用順行的結(jié)腸灌洗解除梗阻，變急診為擇期手術(shù)，效果良好。即從闌尾根部插入-Foley氣囊導(dǎo)管至盲腸內(nèi)，氣囊充氣，闌尾則與導(dǎo)管扎緊，然后經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水3000ml，最后1000ml中還可加入卡那霉素1g和0.5%甲硝唑200ml，使近端結(jié)腸腔清洗干凈，腸腔內(nèi)灌洗液全部排空，去除Foley導(dǎo)管，切除闌尾。通過以上處理，不但保證了一期切除的順利進行，并可避免術(shù)中污染和術(shù)后感染的發(fā)生。國內(nèi)一組報告45例直腸癌并發(fā)急性梗阻中，僅14例可行切除手術(shù)，無手術(shù)死亡。14例切除中4例為急診一期切除，2例為分期切除，8例為非急癥手術(shù)。一期切除4例中3例生存5年以上，分期切除2例均在5年內(nèi)死亡，非急癥手術(shù)8例中，4例生存5年?？傊徽摷卑Y或非急癥，應(yīng)盡量爭取一期切除腫瘤，但對危重患者來說，癌性梗阻的有效治療仍是近端結(jié)腸造口術(shù)。對那些不能手術(shù)切除或復(fù)發(fā)的結(jié)直腸癌引起的梗阻，為了減輕患者痛苦，有人報道用Nd-YAG激光行腫瘤局部切除，有短期療效。對由膽石引起的結(jié)腸梗阻可經(jīng)結(jié)腸鏡取石，一般不需手術(shù)。早期乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的非手術(shù)治療；自1947年Bruusguard首先介紹經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡插肛管進行乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位，成功率86%，死亡率14.2%，從而為本病開辟了一條治療途徑。非手術(shù)復(fù)位不但可以減少手術(shù)死亡率，并為擇期手術(shù)準(zhǔn)備了時間，對年老體弱者尤其適宜。但由于顧慮引起腸穿孔或擔(dān)心延誤手術(shù)時期致腸壞死，直到60年代本法才廣為采用，收到引人注目的效果。目前仍認(rèn)為，在無腸狹窄者均應(yīng)經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡插入肛管，肛管通過扭曲部即可迅速排出大量積氣和糞水，扭轉(zhuǎn)即可自行復(fù)位，病人癥狀可迅速解除，收到立竿見影的效果。肛管宜留置2～3d，以防早期復(fù)發(fā)。扭轉(zhuǎn)解除10d后應(yīng)行一期乙狀結(jié)腸切除吻合術(shù)。近年來用纖維結(jié)腸鏡行乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位較其他非手術(shù)復(fù)位成功率高，盲目性小，安全度大。它與經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡插管相比具有以下優(yōu)點：①鏡管細(xì)，病人易耐受；②鏡身軟，不易損傷腸壁；③光源強，視野清晰，可觀察粘膜水腫程度；④復(fù)位成功率高，乙狀結(jié)腸鏡復(fù)位失敗者用纖維結(jié)腸鏡復(fù)位可獲成功；⑤可將近側(cè)結(jié)腸內(nèi)氣體完全吸凈，減壓徹底，一般不需留置肛管。手術(shù)治療：剖腹探查指征：①經(jīng)非手術(shù)復(fù)位失??；②有腸壞死或腹膜炎征象者；③插鏡時見腸腔內(nèi)有血性糞水，或腸粘膜有壞死或潰瘍形成。若扭轉(zhuǎn)合并壞死時，必須行腸切除術(shù)，以作Hartmann手術(shù)為安全，因并發(fā)癥少，死亡率低，且能充分切除已壞死的腸段。一期切除端端吻合，只適用于扭轉(zhuǎn)結(jié)腸水腫與腸擴張不顯著的病例。如病人全身情況尚好，無嚴(yán)重的腹膜炎，在血供良好的腸管上行切除吻合是安全的。Ballantyne總結(jié)2228例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的病死率，腸管有生機者12.4%，絞窄者52.8%。因此，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)要盡早處理，以免發(fā)生腸壞死。膽石梗阻：＜2.5cm結(jié)石?？捎赡c道自行排出，3cm直徑結(jié)石可產(chǎn)生腸梗阻，有人報告24例膽石梗阻（結(jié)石直徑2～4cm），23例行手術(shù)治療，其中19例腸切開取結(jié)石13例剖腹探查，結(jié)石在結(jié)腸內(nèi)，1例行小腸切除。只1例自行排出。對急性假性結(jié)腸梗阻，過去多用保守治療，如胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)失衡，抗感染及肛管排氣等，必要時行盲腸造術(shù)。近年來國內(nèi)外許多作者報道用纖維結(jié)腸鏡治療此病獲得成功。還有人認(rèn)為，結(jié)腸未行腸道準(zhǔn)備也可行纖維結(jié)腸鏡檢查，只需在檢查前1h用1L水灌腸，沖出糞渣即可，檢查時盡量少充氣，不要盲目插管。如檢查中發(fā)現(xiàn)腸粘膜缺血或出血應(yīng)停止檢查改作手術(shù)，以免發(fā)生穿孔。Gosche總結(jié)了9組共169例，行結(jié)腸鏡減壓共209次，其首次減壓成功率平均為85%，復(fù)發(fā)率25%，病死率2%，需要進行手術(shù)減壓者占13%。急性假性結(jié)腸梗阻手術(shù)適應(yīng)證：①腸壁壞死及腹膜炎體征；②盲腸直徑＞9cm或12cm者，因易穿孔；③保守治療失敗；④嚴(yán)重呼吸困難；⑤診斷有疑問者。盲腸直徑和結(jié)腸減壓的時機與死亡有直接關(guān)系。有一組資料表明，當(dāng)盲腸直徑＞14cm時，其死亡、穿孔發(fā)生率達23%，死亡率為14%；而直徑＜14cm時，其壞死、穿孔和死亡率均為7%。發(fā)病后7d以上方進行結(jié)腸減者，其死亡率比發(fā)病后4d內(nèi)手術(shù)者高出5倍。當(dāng)結(jié)腸壞死或穿孔而行急癥手術(shù)時，死亡率高達10%～50%。因此，早期診斷，及時減壓，可降低死亡率?？傊?，結(jié)腸梗阻的治療方法多種多樣，選用何種方式應(yīng)根據(jù)患者全身及局部情況而定，沒有固定不變的術(shù)式，每個人處理患者的經(jīng)驗和方法也不相同。因此，要結(jié)合自身條件，綜合考慮，以求最佳療效。創(chuàng)造條件爭取一期切除吻合是當(dāng)今治療結(jié)腸癌性梗阻的趨勢。2009年09月03日9018
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吳耀祿主任醫(yī)師 延安大學(xué)附屬醫(yī)院 腺體血管外科 1、機械性腸梗阻 （1）腸外因素：①粘連與粘連帶的壓迫。粘連可引起腸折疊、扭轉(zhuǎn)，因而造成梗阻。先天性粘連帶較多見于小兒，因腹部手術(shù)和腹腔炎癥產(chǎn)生的粘連則多見于成人。②嵌頓性外疝或內(nèi)疝。③腸外腫瘤或病理性臟器或異位的壓迫。④腸扭轉(zhuǎn)。常由于粘連、發(fā)育異常所致。 （2）腸管本身的原因：①先天性狹窄和閉孔畸型。②炎癥、腫瘤、吻合手術(shù)及其它因素所致的狹窄。例如炎癥性腸病、腸結(jié)核、放射性損傷、腸腫瘤、腸吻合等。③腸套疊。成人較少見，常因息肉或腫瘤性病變引起。 （3）腸腔內(nèi)原因：由于成團的蛔蟲、膽石、糞塊和異物引起，現(xiàn)在不常見。 2、動力性腸梗阻 （1）麻痹性：腹部大手術(shù)后、腹膜炎、腹部外傷、腹膜后血腫、麻醉藥、肺炎、膿胸、低鉀血癥等全身性代謝紊亂均可引起腸麻痹。 （2）痙攣性：腸道炎癥及神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂均可導(dǎo)致腸管暫時性痙攣。 3、血運性腸梗阻 腸系膜動脈栓塞或血栓形成和腸系膜靜脈血栓形成是主要原因，近年來由于各種原因所致腸系膜動脈硬化所致的慢性不完全性腸梗阻逐漸被醫(yī)學(xué)者所重視。 腸假性梗阻是一種有腸梗阻癥狀和體征，但無機械性梗阻證據(jù)的綜合征，可以是急性和慢性的，近年來日益受到重視，一般認(rèn)為是腸肌肉神經(jīng)變性的結(jié)果。結(jié)締組織疾病、原發(fā)性肌病、某些內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及一些藥物可引起繼發(fā)性腸假性梗阻，原發(fā)性腸假性梗阻的原因還不十分明確。 腸梗阻的癥狀： 1、腹痛 腸梗阻的病人大多以腹痛為主要和首發(fā)癥狀。在急性完全性機械性小腸梗阻病人中，腹痛表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，是由梗阻部位以上的腸管強烈蠕動所引起。多位于腹中部，常突然發(fā)作，逐步加劇至高峰，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解，間隙期可以完全無痛，但過一段時間后可以再發(fā)。絞痛的程度和間隙期的長短則視梗阻部位的高低和病情的緩急而異。不完全性腸梗阻腹痛較輕，在一陣腸鳴或排氣后可見緩解。慢性腸梗阻亦然，且間隙期亦長。急性機械性結(jié)腸梗阻時腹痛多在下腹部，一般較小腸梗阻為輕。結(jié)腸梗阻時若回盲瓣功能正常，結(jié)腸內(nèi)容物不能逆流到小腸，腸腔因而逐漸擴大，壓力增高，因之除陣發(fā)性絞痛外可有持續(xù)性鈍痛，此種情況易出現(xiàn)閉袢性腸梗阻的可能性。發(fā)作間隙期的持續(xù)性鈍痛亦是絞窄性腸梗阻的早期表現(xiàn)，如若腸壁已發(fā)生缺血壞死則呈持續(xù)性劇烈腹痛。至于麻痹性腸梗阻，由于腸肌已無蠕動能力，故無腸絞痛發(fā)作，便可由高度腸管膨脹而引起腹部持續(xù)性脹痛。 2、嘔吐腸梗阻病人幾乎都有嘔吐，早期為反射性嘔吐，葉出物多為胃內(nèi)容物。后期則為反流性嘔吐，因梗阻部位高低而不同，部位越高，嘔吐越頻越烈。低位小腸梗阻時嘔吐較輕亦出現(xiàn)較晚。結(jié)腸梗阻時，由于回盲瓣可以阻止反流故早期可無嘔吐，但后期回盲瓣因腸腔過度充盈而關(guān)閉不全時亦有較劇烈的嘔吐、吐出物可含糞便。 3、腹脹是較遲出現(xiàn)的癥狀，其程度與梗阻部位有關(guān)。高位小腸梗阻由于頻繁嘔吐多無明顯腹脹；低位小腸梗阻或結(jié)腸梗阻的晚期常有顯著的全腹膨脹。閉袢性梗阻的腸段膨脹很突出，常呈不對稱的局部膨脹。麻痹性腸梗阻時，全部腸管均膨脹擴大，故腹脹顯著。 4、肛門停止排便和停止排氣完全性腸梗阻時，患者排便和排氣現(xiàn)象消失。但在高位小腸梗阻的最初2～3日，如梗阻以下腸腔內(nèi)積存了糞便和氣體，則仍有排便和排氣現(xiàn)象，不能因此否定完全性梗阻的存在。同樣，在絞窄性腸梗阻如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊以及結(jié)腸癌所致的腸梗阻等都仍可有血便或膿血便排出。 5、全身癥狀單純性腸梗阻患者一般無明顯的全身癥狀，但嘔吐頻繁和腹脹嚴(yán)重者有脫水，血鉀、血鈉過低者有疲軟、嗜睡、乏力和心律失常等癥狀。絞窄性腸梗阻患者的全身癥狀最顯著，早期即有脫水，很快進入休克狀態(tài)。伴有腹腔感染者，腹痛持續(xù)并擴散至全腹，同時有畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞增多等感染和毒血癥表現(xiàn)。 腸梗阻的治療： 腸梗阻的治療方法取決于梗阻的原因、性質(zhì)、部位、病情和患者的全身情況。但不論采取何種治療方法，糾正腸梗阻所引起的水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，作胃腸減壓以改善梗阻部位以上腸段的血液循環(huán)以及控制感染等皆屬必須。 1、糾正脫水、電解質(zhì)丟失和酸堿平衡失調(diào) 脫水與電解質(zhì)的丟失與病情有關(guān)。應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗與血化驗結(jié)果予以估計。一般成人癥狀較輕的約需補液2500ml，有明顯嘔吐的則需補3000ml，而伴周圍循環(huán)衰竭和低血壓時則需補液4000ml以上。若病情一時不能緩解則尚需補給從胃腸減壓及尿中排泄的量以及正常的每日需要量。當(dāng)尿量排泄正常時，尚需補給鉀鹽。低位腸梗阻多因堿性腸液丟失易有酸中毒，而高位腸梗阻則因胃液和鉀的丟失易發(fā)生堿中毒，皆應(yīng)予相應(yīng)的糾正。在絞窄性腸梗阻和機械性腸梗阻的晚期，可有血漿和全血的丟失，產(chǎn)生血液濃縮或血容量的不足，故尚應(yīng)補給全血或血漿、白蛋白等方能有效地糾正循環(huán)障礙。補液計劃邊制定邊修改，補充體液和電解質(zhì)、糾正酸堿平衡失調(diào)的目的在于維持機體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，保持機體的抗病能力，使患者在腸梗阻解除之前能度過難關(guān)，能在有利的條件下經(jīng)受外科手術(shù)治療。 2、胃腸減壓 通過胃腸插管減壓可引出吞入的氣體和滯留的液體，解除腸膨脹，避免吸入性肺炎，減輕嘔吐，改善由于腹脹引起的循環(huán)和呼吸窘迫癥狀，在一定程度上能改善梗阻以上腸管的瘀血、水腫和血液循環(huán)。少數(shù)輕型單純性腸梗阻經(jīng)有效的減壓后腸腔可恢復(fù)通暢。胃腸減壓可減少手術(shù)操作困難，增加手術(shù)的安全性。 3、控制感染和毒血癥 腸梗阻時間過長或發(fā)生絞窄時，由于細(xì)菌移位，血液、腸壁和腹膜常有多種細(xì)菌感染，積極地采用以抗革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌為重點的廣譜抗生素靜脈滴注治療十分重要。 4、解除梗阻、恢復(fù)腸道功能 對一般單純性機械性腸梗阻，尤其是早期不完全性腸梗阻，如由蛔蟲、糞塊堵塞或炎癥粘連所致的腸梗阻等可作非手術(shù)治療。早期腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)引起的腸梗阻亦可在嚴(yán)密的觀察下先行非手術(shù)治療。動力性腸梗阻除非伴有外科情況，不需手術(shù)治療。各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無效的病人,適應(yīng)手術(shù)治療。由于急性腸梗阻病人的全身情況常較嚴(yán)重，所以手術(shù)的原則和目的是：在最短手術(shù)時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻和恢復(fù)腸腔的通暢。具體手術(shù)方法要根據(jù)梗阻的病因、性質(zhì)、部位及全身情況而定。2009年07月06日16592
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