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周群燕副主任醫(yī)師 無錫市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 使用了半年的話呢。 都挺好的話，我覺得半年左右正好快到一年之間，建議要把內(nèi)鏡影像學(xué)做一下檢查，呃，然后炎癥指標(biāo)全部評估，如果是真的，我們說達到了一個黏膜愈合，甚至是特別愈合，那我覺得非常好，就是呃結(jié)果非常理想，那如果是呃有。 一些比如說癥狀恢復(fù)了，炎重指標(biāo)恢復(fù)了，但是面膜沒有恢復(fù)，那有可能有的時候還要在做一下調(diào)整，或者是等待，呃一年以后的效果，看看它是不是能夠達到愈合素這個藥本身，它的整個起效和膜愈合的時間呢，需要大概一年以上來評價的是不是。 那還有是科倫病。現(xiàn)在大病有十。2023年03月22日
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鄧運宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 一、摘?要目的：為晚期腫瘤患者癌性腸梗阻（MBO）的治療提供循證建議。方法：TheMultinationalAssociationforSupportiveCareinCancer(MASCC)之MBO研究小組研究小組對數(shù)據(jù)庫進行了系統(tǒng)的回顧（數(shù)據(jù)至2021年3月），以確定其報告的晚期癌癥和MBO患者的研究結(jié)果：癥狀管理、腸梗阻解決、預(yù)后、總生存率和生活質(zhì)量。該綜述僅限于以英文發(fā)表的研究，但對出版年份、國家和研究類型沒有任何限制。根據(jù)MASCC指南政策，綜合這些信息，以確定支持每項MBO干預(yù)的證據(jù)水平，并最終確定分級建議和建議。結(jié)果：系統(tǒng)綜述確定了17,656項已發(fā)表的研究和397項入選的指南。MASCC研究小組共提出了25項關(guān)于MBO相關(guān)的惡心和嘔吐、排便、疼痛、炎癥、腸減壓、營養(yǎng)的管理的循證建議和建議。此外，還提供了關(guān)于高級護理規(guī)劃和社會心理支助的基于專家共識的指導(dǎo)。結(jié)論：本MASCC指南為晚期腫瘤患者的MBO治療提供了全面的、循證的建議。關(guān)鍵詞：癌性腸梗阻姑息治療癌癥胃腸婦科腫瘤指南二、指南推薦與建議建議以下部分介紹了每個MBO管理建議及其相關(guān)證據(jù)（表3）。在完全性MBO治療中，如果可行，應(yīng)通過靜脈注射或皮下注射。止吐劑2021年8月，MASCC關(guān)于MBO惡心嘔吐選擇藥物管理的指南于2021年發(fā)布，作為2017年發(fā)布的指南的更新。以下章節(jié)和附錄B提供了用于MBO管理的所有止吐藥類別及其相關(guān)現(xiàn)有證據(jù)的建議/建議：抗膽堿能藥物?(丁基東莨菪堿)在減少MBO嘔吐方面可能不如奧曲肽。?(證據(jù)級別:III;推薦等級:D)?；丁基東莨菪堿是一種抗膽堿能藥物，可減少胃腸道分泌。2016年的一項系統(tǒng)綜述確定了4項隨機臨床試驗，這些試驗發(fā)現(xiàn)生長抑素類似物（如奧曲肽）在減少惡心和嘔吐方面比抗膽堿藥物更有效。3個試驗報告混合用藥，其中2個報告的抗膽堿藥物聯(lián)合其他藥物（如奧曲肽、地塞米松）對減少嘔吐有效，1個報告對控制嘔吐無效；氟哌啶醇是一種丁基苯酚類抗精神病藥,可能是一種有效的止吐藥，特別是對于完全性MBO。(證據(jù)級別:IV；推薦等級:B)；??丁基酚類抗精神病藥物通常被用作治療精神錯亂的抗精神病藥物，但也被用于治療MBO患者中的惡心和嘔吐。主要使用的丁基苯酮是氟哌啶醇。該綜述確定了兩項橫斷面研究和兩項病例報告/系列，報道了氟哌啶醇在MBO中的應(yīng)用。所有研究表明，氟哌啶醇能有效緩解MBO患者的惡心和嘔吐，是完全MBO患者的首選止吐藥多巴胺拮抗制劑促動藥物(例如胃復(fù)安、多潘立酮)可有效治療部分MBO患者的惡心、嘔吐和恢復(fù)腸道通過時間。由于腸穿孔的潛在風(fēng)險增加，在完全MBO中可能應(yīng)該避免。(證據(jù)級別:III；推薦等級:B)；??多巴胺拮抗劑促動力藥物阻斷多巴胺受體。它們增加了食管下括約肌壓力，胃運動，因此，促進胃排空。MBO治療中主要的促動力藥物是多潘立酮和胃復(fù)安。我們鑒定了1985年至2016年發(fā)表的兩項橫斷面研究和三個病例報告/系列，它們報告了它們在MBO中的使用。在這些研究中，有三項研究發(fā)現(xiàn)胃復(fù)安對惡心、嘔吐和恢復(fù)腸道轉(zhuǎn)運時間有效，特別是在不完全的MBO中。然而，兩項研究發(fā)現(xiàn)胃復(fù)安對緩解這些癥狀無效。只有一項研究報道了使用多潘立酮，并發(fā)現(xiàn)它對控制嘔吐無效。組胺H1拮抗劑?(如茶苯海明，賽克利嗪)在完全MBO中可能是一種有效的止吐藥。(證據(jù)級別:IV;推薦等級:D)；??組胺H1拮抗劑是一種主要用于治療由前庭刺激引起的暈動病的藥物類別。使用的主要組胺H1拮抗劑是二氫膦酸鹽。本綜述僅發(fā)現(xiàn)了1994年發(fā)表的一項橫斷面研究，報道了組胺H1拮抗劑用于完全BO的惡心管理。吩噻嗪類藥物?(如氯丙嗪)可以減輕MBO的惡心和嘔吐。(證據(jù)級別:IV；推薦等級:D)；??吩噻嗪是一種第一代抗精神病藥物，可用于預(yù)防和控制惡心和嘔吐。吩噻嗪的藥物有氯丙嗪、丙氯哌嗪和甲氨美哌嗪（也稱為左旋美丙嗪）。本文引用的綜述確定了一項橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)氯丙嗪、甲氨美甲哌嗪和丙氯哌嗪可以有效地減輕MBO患者的惡心和嘔吐。5-羥色胺(5-HT3)拮抗劑格拉司瓊等可以減少MBO中的惡心和嘔吐頻率。(證據(jù)級別:III；推薦等級:D)；??化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)可減少惡心和嘔吐。該綜述僅發(fā)現(xiàn)了2009年發(fā)表的一項研究，該研究研究了5-HT3拮抗劑格拉司瓊用于MBO管理的使用。這項II期臨床試驗發(fā)現(xiàn)，除了地塞米松和氟哌啶醇，格拉司瓊顯著降低了治療前和治療后惡心的嚴(yán)重程度（p<0.001）和多次嘔吐發(fā)作（p<0.001）。然而，報道的格拉司瓊相關(guān)便秘發(fā)生率為3-18%。需要進一步的研究來評估其在MBO中的應(yīng)用。生長抑素類似物??(奧曲肽，蘭瑞肽)可以減少MBO中的嘔吐(證據(jù)級別:I；推薦等級:A)；MBO可引起腸道分泌物積聚，導(dǎo)致腸脹，導(dǎo)致惡心嘔吐。奧曲肽是一種生長抑素類似物，可減少腸道和胰腺分泌、胃腸運動、膽道收縮和腸水腫。奧曲肽可通過皮下注射或持續(xù)皮下輸注。其活動持續(xù)時間約為6-12小時，平均半衰期消除為1.8小時，因此需要多次每日給藥計劃。鑒于它的半衰期較短，一種長效制劑可每月肌肉注射一次。此外，另一種生長抑素類似物，蘭瑞肽，可作為長效緩釋藥配方。2016年發(fā)表的1979年至2016年的隨機對照試驗和準(zhǔn)隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述，確定了7項研究，比較了生長抑素類似物與安慰劑和/或其他藥物（如丁溴氨酸鹽）對嘔吐的效果。考慮到研究設(shè)計、結(jié)果和終點時間的異質(zhì)性，不可能進行薈萃分析。在這7項研究中，具有高科克倫偏倚風(fēng)險的系統(tǒng)評價研究發(fā)現(xiàn)，生長抑素類似物在減少嘔吐方面比羥氯溴酰胺和安慰劑更有效。然而，兩項具有低科克倫偏倚風(fēng)險的系統(tǒng)評價研究發(fā)現(xiàn)，在其主要終點中，生長抑素類似物和安慰劑之間的嘔吐沒有顯著差異。2015年最初發(fā)表的一項隨機對照試驗的二次分析檢查了無法手術(shù)的MBO患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量評分沒有差異。噻吩并苯二氮卓類抗精神病藥物(如奧氮平)可以減輕MBO的惡心和嘔吐。(證據(jù)級別:IV；推薦等級:D)。??奧氮平是第二代硫代苯二氮卓抗精神病藥，可拮抗5-羥色胺5-HT3和5-HT2c和多巴胺d2受體，這可能是其止吐作用的原因。我們發(fā)現(xiàn)了一項發(fā)表于2012年的橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)奧氮平降低了晚期癌癥和部分MBO患者的平均惡心評分和嘔吐頻率。2.通便藥局部腸梗阻時應(yīng)考慮口服滲透性瀉藥，但完全MBO時應(yīng)避免使用。(證據(jù)級別:V；推薦等級:D)MBO患者出現(xiàn)排便減少或沒有排便。本文引用的綜述沒有確定任何研究專門檢查了在這種情況下瀉藥的使用。如果患者有完全的MBO檢查，則不建議使用瀉藥。然而，如果患者有部分MBO，可以謹慎使用口服滲透性瀉藥（例如，聚乙二醇3350，也稱為大乙二醇）。滲透性瀉藥將水吸入腸腔，軟化糞便，刺激蠕動。不建議使用散裝瀉藥（如車前草），因為它們會增加糞便的稠度，并可能惡化MBO。如果直腸指診發(fā)現(xiàn)直腸完整或糞便完全嵌塞，可在部分MBO中考慮栓劑和糞便掏出。然而，灌腸劑應(yīng)謹慎使用，由于有腸穿孔的風(fēng)險，通常不推薦使用灌腸劑。可以使用糞便軟化劑（如Docusate，為一種糞便軟化劑，通常被用來治療便秘），但它們對腸道運動頻率的影響尚未確定。3.止痛藥70-90%的MBO患者都經(jīng)歷過疼痛。其原因包括腹脹、腸痙攣，在某些情況下，還有穿孔。疼痛可以是間歇性的，痙攣性，或持續(xù)的性質(zhì)。世衛(wèi)組織成人和青少年癌癥疼痛的藥物和放射治療管理指南建議，應(yīng)盡可能口服止痛劑，并盡可能使用。然而，MBO患者往往有明顯的惡心、嘔吐和胃腸道故障，不利口服鎮(zhèn)痛藥的攝入和吸收。因此，對于這一人群，應(yīng)考慮腸外注射（皮下或靜脈注射）和/或經(jīng)皮給藥途徑，以提供有效的鎮(zhèn)痛效果。皮下和靜脈注射途徑的比較發(fā)現(xiàn)沒有差異，認為兩種途徑都是可行、有效和安全的。阿片類藥物通常用于治療MBO相關(guān)的疼痛，但沒有證據(jù)支持使用它們。(證據(jù)級別:V；推薦等級:D)；??中度和重度癌癥相關(guān)疼痛，包括在MBO的背景下。本文引用的綜述沒有發(fā)現(xiàn)任何專門檢查使用阿片類藥物治療MBO患者疼痛管理的研究。需要進一步的研究，特別是考慮到阿片類藥物損害胃腸道運動，并可引起惡心、嘔吐和便秘?？鼓憠A能藥物(丁溴東莨菪堿)可有效減輕MBO患者的腹痛。(證據(jù)級別:III；推薦等級:D)?。丁溴東莨菪堿是一種抗膽堿能藥物，廣泛的治療痙攣性腹痛。除了減少胃腸道分泌物外，它還能減緩?fù)七M性蠕動，放松腸道平滑肌。丁溴東莨菪堿通常被推薦用于治療不可手術(shù)的MBO，但缺乏證據(jù)支持其使用。2016年的一項系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)了兩項具有高科克倫偏倚風(fēng)險的隨機臨床試驗，發(fā)現(xiàn)生長抑素類似物（如奧曲肽）在減少持續(xù)疼痛方面比丁溴東莨菪堿更有效。有一項試驗沒有報告這種發(fā)現(xiàn)。然而，所有三個試驗都沒有對奧曲肽和丁溴東莨菪堿之間在治療絞痛方面有明顯的差異。2份病例報告報道了丁溴東莨菪堿聯(lián)合其他藥物（如嗎啡、奧曲肽和地塞米松）可有效減輕腹痛。4.皮質(zhì)類固醇使用類固醇可以幫助緩解MBO的急性癥狀，并可獲得短期效益。(證據(jù)級別:III；推薦等級:B)；?糖皮質(zhì)激素在MBO中的作用是復(fù)雜的，其作用機制尚不完全清楚。皮質(zhì)類固醇可能具有抗炎癥和抗分泌的作用，這可能有助于減少腸壁水腫，促進MBO中對鹽和水的吸收，因此，有助于急性處理疼痛、惡心和嘔吐。地塞米松通常是首選的皮質(zhì)類固醇，因為它有效的抗炎癥效果和缺乏保留特性。糖皮質(zhì)激素治療的最佳劑量尚未確定。每天4-16毫克的地塞米松可被認為是。如果在3至5天內(nèi)癥狀無改善，應(yīng)考慮停藥。未選擇和未受控制的病例系列報道了皮質(zhì)類固醇對MBO管理的益處，但很難確定MBO相關(guān)癥狀的緩解是由于藥物治療還是潛在的自發(fā)緩解。此外，其中一些報告著眼于皮質(zhì)類固醇與其他療法的聯(lián)合策略，這使得將MBO的解決歸因于皮質(zhì)類固醇治療本身的具有挑戰(zhàn)性。在一項評估奧曲肽在嘔吐控制中的作用的多中心隨機試驗中，地塞米松（每日8mg，靜脈注射），以及雷尼替丁和腸外補液，被認為是對MBO急性管理的標(biāo)準(zhǔn)化支持治療。奧曲肽組和安慰劑組之間無嘔吐的天數(shù)沒有明顯的差異。然而，兩組患者的平均嘔吐發(fā)作次數(shù)均有顯著下降，這表明標(biāo)準(zhǔn)化的支持治療是有用的。根據(jù)該研究的設(shè)計，地塞米松和/或雷尼替丁在減少嘔吐方面的相對貢獻還不能被解決。在科克倫系統(tǒng)綜述的搜索更新后，我們的綜述中沒有發(fā)現(xiàn)其他評估糖皮質(zhì)激素作用的隨機對照試驗。5.口服水溶性造影劑沒有可用的指南推薦。有相關(guān)數(shù)據(jù)確定口服水溶性對比的有效性（證據(jù)水平：V；D級）。6.胃腸減壓鼻胃管鼻胃管和經(jīng)皮胃造口插入，無論是內(nèi)鏡或放射學(xué)引導(dǎo)，是建立了提供腸內(nèi)喂養(yǎng)的技術(shù)。在MBO的情況下，這些措施被用作排氣/減壓程序。以下部分提供了對所有腸減壓干預(yù)措施及其相關(guān)的現(xiàn)有證據(jù)的建議/建議：鼻胃管可用于急性MBO的暫時減壓。(證據(jù)級別:V；推薦等級:D)。通過鼻胃管進行臨時減壓可排出大量聚集的胃分泌物，特別是在急性MBO發(fā)作期間，并可能改善癥狀。根據(jù)臨床專業(yè)知識和現(xiàn)有的指南，不建議進行慢性MBO治療，因為鼻胃管在長期放置時不能有很好的耐受性。鼻胃管可能會被阻塞或移位，這可能需要沖洗或更換。其他潛在的并發(fā)癥包括鼻軟骨侵蝕、中耳炎、吸入性肺炎、食管炎和出血。MBO可采用內(nèi)鏡或經(jīng)皮胃造瘺管進行胃減壓。(證據(jù)級別:IV；推薦等級:B)??一個更永久的胃內(nèi)容物減壓可以通過放置一個內(nèi)鏡或經(jīng)皮胃造口管來實現(xiàn)，也被稱為“排氣胃造口術(shù)”。這篇綜述確定了29項研究，表明胃造口術(shù)通常是可行的，可使惡心和嘔吐癥狀高度減少。主要并發(fā)癥罕見，大多數(shù)并發(fā)癥分為輕微傷口感染或管周圍膿漏。在MBO患者中，腹水并不是經(jīng)皮排氣胃造口術(shù)的絕對禁忌；然而，建議進行腹水引流或放置腹腔內(nèi)導(dǎo)管以減少潛在的并發(fā)癥。經(jīng)皮經(jīng)食管胃管可用于MBO的胃減壓。(證據(jù)級別:IV推薦等級:?C)；?經(jīng)皮經(jīng)食管胃管（PTEG）可用于減壓胃內(nèi)容物。本綜述確定了4項研究，涉及數(shù)量有限的MBO患者，他們不適合手術(shù)減壓或經(jīng)皮/內(nèi)鏡胃造口管。日本一項隨機對照試驗評估了40例不可手術(shù)的MBO患者的PTEG或鼻胃（NG）管。與NG管相比，PTEG導(dǎo)致的癥狀更少，生活質(zhì)量更高。主要終點為癥狀緩解兩周（未經(jīng)驗證的問卷），并顯示出PTEG患者的癥狀負擔(dān)較低。次要終點包括生活質(zhì)量測量（EQ-5D和SF-8評分），這在PTEG組中明顯更高。兩組間的總生存率無差異。6.姑息性手術(shù)和支架在技術(shù)上可行且無結(jié)腸穿孔的情況下，自擴張金屬支架是治療單節(jié)段大腸阻塞的首選方法。(證據(jù)級別:II；推薦等級:B)??在多級梗阻的情況下，姑息性手術(shù)干預(yù)可以考慮在一個高度選定的人群。(證據(jù)級別:IV；推薦等級:B)??晚期癌癥患者因MBO接受姑息性手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險較高，應(yīng)考慮采取微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)。(證據(jù)級別:IV；推薦等級:B)?單節(jié)段梗阻的干預(yù)措施包括減壓方法或搭橋手術(shù)或造口手術(shù)。在MBO診斷時應(yīng)考慮獲得手術(shù)意見。如果近端腸的長度確保了胃腸道自主（短腸綜合征的低風(fēng)險）或腹腔內(nèi)吻合相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險過高，則首選造口手術(shù)。大腸減壓的選擇可能包括結(jié)腸減壓管、消融方法和使用自擴張金屬支架（SEMS）。SEMS通常是首選的減壓方法，因為它們的成功率高于減壓管。腸穿孔患者不采用減壓方法。大多數(shù)評估SEMS在MBO中的作用的研究包括混合人群（治療意圖與支架放置作為手術(shù)過渡和姑息性）。支架作為過渡到手術(shù)的作用超出了本指南的范圍。在一項基于姑息治療的結(jié)直腸癌引起的大梗阻患者的薈萃分析中，納入了18項研究（隨機對照試驗和比較觀察研究），共1518例患者。結(jié)果顯示，那些接受外科手術(shù)的患者的30天死亡率更高（OR0.4；95%CI0.28–0.69）。手術(shù)組早期并發(fā)癥較多，晚期并發(fā)癥在SEMS后較多，主要是再梗阻。另一項在同一環(huán)境下的薈萃分析僅包括隨機對照試驗（4項研究，125例患者），顯示那些接受SEMS或急診手術(shù)的患者之間的30天死亡率或平均生存期沒有差異，在SEMS組的住院時間較短。另一項隨機對照試驗評估了支架插入或手術(shù)減壓對不可治愈的梗阻的作用。結(jié)果顯示，接受支架治療的患者的聯(lián)合成本較低。在生活質(zhì)量方面，以歐洲生活質(zhì)量五維度（EQ-5D）評分來衡量，兩組之間在4周時沒有檢測到差異。大多數(shù)評估姑息性手術(shù)對多灶性或小腸MBO的作用的研究都是回顧性的。Cochrane系統(tǒng)評估MBO手術(shù)在晚期婦科或結(jié)腸直腸癌中的作用的研究的綜述發(fā)現(xiàn)了43項研究，共有4265名參與者。大多數(shù)研究為回顧性研究，方法學(xué)質(zhì)量低，偏倚風(fēng)險高。此外，一些研究還包括了與梗阻的良性和惡性原因有關(guān)的混合人群。據(jù)報道，剖腹手術(shù)后的再梗阻率為10-63%，而再梗阻數(shù)據(jù)的時間有限?？诜桂B(yǎng)的能力在30-100%之間。據(jù)報道，術(shù)后30天內(nèi)的死亡率為0-32%，術(shù)后發(fā)病率為22-87%。在這種情況下，我們不可能得出使用手術(shù)是否有好處的結(jié)論。在Cochrane綜述發(fā)表后，在我們的綜述中沒有檢測到隨機試驗。然而，其他系統(tǒng)綜述集中在評估手術(shù)在MBO人群中的作用的研究，包括小腸梗阻或腹膜癌患者。同樣，在這種情況下，也不可能得出手術(shù)是否有好處的結(jié)論，因為大多數(shù)研究都是回顧性的，方法質(zhì)量低，在那些被認為適合手術(shù)干預(yù)的研究中存在高選擇偏倚。選擇更有可能從手術(shù)中獲益的患者可能是合理的，包括良好的體質(zhì)狀態(tài)，并集中手術(shù)干預(yù)緩解癥狀。7.營養(yǎng)口服攝入在MBO中明顯受損，提出有關(guān)水合作用和營養(yǎng)的重要問題，應(yīng)仔細考慮和與患者及其替代決策者進行討論。當(dāng)患者最初被診斷為MBO時，應(yīng)將其設(shè)為NilPerOs?（NPO;nothingbymouth?不經(jīng)口），然后當(dāng)急性MBO完全或部分消退時，建議以癥狀為主導(dǎo)、緩慢且分級地重新引入口服飲食。這可能包括清流質(zhì)、游離或全流質(zhì)、質(zhì)地改良的低纖維飲食（軟質(zhì)、切碎和泥狀），如果可以耐受，則恢復(fù)為正常質(zhì)地的低纖維飲食。(證據(jù)級別:IV；推薦等級:B)??只有當(dāng)營養(yǎng)干預(yù)對晚期癌癥患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量的益處大于其風(fēng)險時，才應(yīng)啟動營養(yǎng)干預(yù)，并由多學(xué)科團隊與患者和家屬進行明確的討論。(證據(jù)級別:IV；推薦等級:B)??急性MBO患者無法口服進食，要增加胃腸減壓程序以控制惡心和嘔吐等癥狀。管理晚期癌癥和MBO患者的營養(yǎng)需求是有爭議的，倫理上具有挑戰(zhàn)性，因為由于缺乏發(fā)表的證據(jù)，沒有達成共識。營養(yǎng)干預(yù)必須在患者預(yù)后的背景下考慮，重點是優(yōu)先考慮患者的愿望。對許多人來說，認識到食品和營養(yǎng)的社會文化意義是一個重要的考慮因素，并可能有助于提高生活質(zhì)量。當(dāng)患者的急性MBO完全或部分解決，緩慢，并分級重新引入口服飲食被推薦。這可能包括清亮的液體，游離或全流質(zhì)，改構(gòu)的低纖維飲食（軟，切碎，泥狀）和恢復(fù)正常的低纖維r飲食。低纖維飲食是指每天最多含有10克的飲食。低纖維飲食被認為是有益的，因為減少糞便體積，這可能導(dǎo)致減少疼痛，腹部絞痛，氣體或飽腹感，特別是對那些持續(xù)的亞急性梗阻的患者。一般的建議還包括自由飲食模式，在任何時間食用少量的食物和液體。建議通過營養(yǎng)教育，幫助患者和家屬根據(jù)癥狀調(diào)整飲食，以增強自主性和自我管理。靜脈補液不能預(yù)防或改善諸如口渴或口干等癥狀，也不能提高存活率，過量的話，可能導(dǎo)致液體超負荷、外周和肺水腫。(證據(jù)級別:III；推薦等級:B)；?在生命的最后幾天不應(yīng)常規(guī)靜脈補液。(證據(jù)級別:III；推薦等級:B)?家庭腸外營養(yǎng)可能是有益的，并且可以在經(jīng)過挑選的MBO患者中維持生活質(zhì)量。(證據(jù)級別:IV：推薦等級:D)。靜脈補液是腸外營養(yǎng)的一個要素，但靜脈補液可以在沒有營養(yǎng)的情況下進行，應(yīng)單獨作為一種姑息治療手段來緩解癥狀，而不是延長生命。腸外水化（PH）指通過通過口腔或腸內(nèi)途徑以外的途徑（即：靜脈注射、皮下注射、皮下灌注等）。皮下灌注是一種有效和安全的途徑，使患者補水高達1500mL/day，局部不良反應(yīng)低；注意水和電解質(zhì)平衡。PH是姑息治療的一個要素，應(yīng)該遵循預(yù)先設(shè)定的現(xiàn)實治療目標(biāo)。腸外營養(yǎng)建議：HPN可能有利于并維持一組非常選定的MBO患者的生活質(zhì)量（證據(jù)水平：IV，分級：D）。中心靜脈通路是家庭腸外營養(yǎng)輸送的首選。(證據(jù)級別:III；推薦等級:B)；?在臨終的家中，腸外營養(yǎng)應(yīng)停止?(或不開始)，因為它會增加并發(fā)癥的風(fēng)險，并可能延長痛苦。(證據(jù)級別:Ⅴ；推薦等級:D)?。?以下術(shù)語用于描述腸外營養(yǎng)：“全腸外營養(yǎng)”（TPN）：完全靜脈注射的營養(yǎng)；“補充腸外營養(yǎng)（SPN）”：靜脈和腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合，而不論比例，口服或人工造口途徑；“家庭腸外營養(yǎng)”（HPN）：腸外營養(yǎng)（無論TPN或SPN）。通過周圍靜脈進食可能導(dǎo)致靜脈炎和需要重新引入靜脈通路。它可能會導(dǎo)致病人的不適，并需要額外的醫(yī)療程序。建議通過中央靜脈（如Broviac導(dǎo)管、靜脈輸液港、外周插入的中心靜脈導(dǎo)管）來進行，因為它可以確保按照嚴(yán)格的無菌方案進行長期安全通路。大多數(shù)評估腸外營養(yǎng)作用的研究都是回顧性的。Cochrane系統(tǒng)綜述評估了MBO患者中HPN在生存和生活質(zhì)量方面的有效性。共納入13項研究（均為觀察性研究，偏倚風(fēng)險較高），其中包括721名參與者。中位生存間隔是可變的，在15-155天的[121]之間。只有三項研究報告了有效的生活質(zhì)量測量，顯示了模棱兩可的結(jié)果（一項研究報告了前三個月的改善，兩項研究顯示生活質(zhì)量改善和惡化的患者數(shù)量相同）。HPN可能與并發(fā)癥的風(fēng)險相關(guān)（代謝和/或?qū)Ч芟嚓P(guān)）。在Cochrane系統(tǒng)綜述中，9項研究測量了不良事件，顯示6-21%的患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染或因與腸外營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥而住院。HPN的使用還涉及到財務(wù)、人員和基礎(chǔ)設(shè)施資源。一項薈萃分析包括在]環(huán)境下HPN的健康經(jīng)濟評估。在推薦HPN時，有必要權(quán)衡其益處和風(fēng)險，包括預(yù)測的癌癥相關(guān)生存期。HPN的潛在預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)可能包括：(i)腫瘤的組織病理學(xué)類型生長緩慢和化療敏感癌癥，（ii）體能狀態(tài)-ECOG<2，（iii）無液體儲留（周圍水腫，胸膜或腹膜積液），（iv）沒有貧血，(v)沒有低白蛋白血癥。這種評估應(yīng)該隨著時間的推移進行重新評估。由于癌癥進展、慢性癌癥治療、潛伏感染、抑郁癥（高達24%）和營養(yǎng)不良治療導(dǎo)致的臨床惡化，大多數(shù)患者可能不會受益于HPN。晚期癌癥和MBO患者的營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)通常是不可逆的和治療耐藥性的。因此，治療的目標(biāo)是維持營養(yǎng)狀況，實現(xiàn)功能（通過物理治療和營養(yǎng)）、癥狀、社交和心理功能的改善。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會（ESPEN）的癌癥患者臨床營養(yǎng)實用指南建議，對于垂死的患者，治療建議應(yīng)基于舒適的。腸外補水和營養(yǎng)不太可能為大多數(shù)患者在生命末期提供任何益處。8.?心理社會支持MBO的病程可能是不可預(yù)測的，有一系列復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性的癥狀，這對患者及其家屬都是不同的。家庭和支持性護理的重要性是直接建立在姑息性和臨終護理文獻。盡管在MBO背景下需要患者和家庭需要情感和心理支持，但專門關(guān)注MBO背景的高質(zhì)量研究是有限的。證據(jù)是基于臨床病例回顧、小規(guī)模定性描述性研究或目前的臨床最佳實踐意見。未得到滿足的社會心理需求被認為是一個重要的問題，因為它往往沒有得到很好的解決，這促進了對多學(xué)科護理方法的需要。一項定性研究描述了晚期婦科癌癥和門診MBO婦女的支持自我管理模式的好處。明確的溝通、咨詢和轉(zhuǎn)診到早期姑息治療被認為是的重要考慮因素。另一項針對治療婦科癌癥的腫瘤學(xué)家的定性研究發(fā)現(xiàn)，早期姑息治療轉(zhuǎn)診是有益的，特別是在患者不適合進行手術(shù)的情況下。然而，患者對其腫瘤醫(yī)生的期望并不總是得到滿足，這表明需要加強溝通策略和協(xié)議?？紤]到與MBO相關(guān)的復(fù)雜癥狀的性質(zhì)和范圍，已被建議進行早期姑息治療。最佳治療需要對護理目標(biāo)進行現(xiàn)實的評估，并對預(yù)后、癥狀管理和臨終護理進行重要的溝通。最近一項關(guān)于MBO手術(shù)管理的回顧，建議對患者和家屬進行仔細的決策，以確保最合適的結(jié)果。三、結(jié)論MBO是癌癥患者的重要并發(fā)癥。研究表明需要提高該領(lǐng)域的研究和后續(xù)干預(yù)措施的質(zhì)量。圍繞不斷變化的護理目標(biāo)進行溝通對于與患者和家屬合作促進明確和果斷的臨床決策至關(guān)重要。需要進一步的前瞻性和創(chuàng)新研究來改善對MBO患者的護理。2023年02月09日115
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鄧運宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 摘要背景：癌性腸梗阻（MBO）是晚期癌癥患者，特別是腹部腫瘤患者的常見并發(fā)癥。MBO的臨床管理需要根據(jù)疾病預(yù)后采取具體和個體化的方法。手術(shù)是推薦的治療方法。當(dāng)有手術(shù)禁忌時，應(yīng)考慮微創(chuàng)的方法，如內(nèi)鏡治療等。對不能手術(shù)和不考慮手術(shù)的MBO的優(yōu)先項是控制癥狀和促進最大程度的舒適度。目的：本研究旨在為MBO的有效管理提出建議。方法：對巴西腫瘤外科學(xué)會的所有成員進行問卷調(diào)查，其中41名外科醫(yī)生參與了調(diào)查。對從國家醫(yī)學(xué)圖書館數(shù)據(jù)庫檢索的研究對參與者選擇的特定主題進行了文獻綜述。這些主題解決了關(guān)于MBO管理的問題，以定義證據(jù)的水平和每個建議的強度，并使用了美國傳染病學(xué)會衛(wèi)生服務(wù)評級系統(tǒng)的改編版本。結(jié)果：參與者強烈建議使用所審查的醫(yī)療方法和管理策略的大多數(shù)方面。結(jié)論：基于文獻中最有力的證據(jù)，制定了概述MBO管理策略的指南。KEYWORDS：腹部腫瘤，癌性腸梗阻，實踐指南，治療方法介紹惡性腸梗阻（MBO）與晚期癌癥相關(guān)，是一種經(jīng)常發(fā)生在胃腸道和婦科腫瘤患者的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥。因此，外科醫(yī)生決定是進行姑息性手術(shù)還是提供唯一的保守的醫(yī)療舒適措施作為臨終護理仍然是一個挑戰(zhàn)。識別MBO需要有婦科或胃腸道來源的癌癥病史的臨床證據(jù)，體格檢查和影像學(xué)檢查（計算機斷層掃描或磁共振成像[MRI]）顯示存在腹腔內(nèi)惡性疾病。盡管大多數(shù)診斷的原發(fā)腫瘤來自婦科和胃腸道，但腹外惡性腫瘤也涉及MBO作為潛在的醫(yī)療并發(fā)癥的一部分。通常與MBO相關(guān)的原發(fā)性癌癥是結(jié)腸直腸癌（25%-40%）、卵巢癌（16%-29%）和胃癌（6%-19%）。該綜合征可表現(xiàn)為多個或單一點梗阻，可能是由于其他潛在的原因和機制。梗阻可以是部分的或完全的。根據(jù)管腔閉塞的程度，MBO患者會因腹脹、痙攣、惡心和嘔吐、氣體和糞便停止排出以及逐漸無法進食而出現(xiàn)疼痛。這種高負荷的癥狀會損害病人的生活質(zhì)量。它與糟糕的預(yù)后和幾周至幾個月的短壽命預(yù)期相關(guān)，使MBO的診斷成為一種終前事件，并對患者及其家屬的生活造成毀滅性的影響。這些癥狀的性質(zhì)和侵襲性是由于腸腔梗阻、腸蠕動受損和腫瘤生長引起的運動性改變。液體和氣體的滯留導(dǎo)致腔內(nèi)壓力的增加，通過腸內(nèi)嗜鉻細胞產(chǎn)生5-羥色胺3（5-HT3），神經(jīng)元間系統(tǒng)的激活，以及傷害性感受介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致內(nèi)臟血管舒張和細胞高分泌。這一系列事件會導(dǎo)致強烈的腸水腫、分泌物殘留增加、腹脹和腹痛，這種情況必須與那些與腫瘤生長無關(guān)的情況進行區(qū)分，如條索、粘連、便秘和阿片類結(jié)腸等。鑒于對MBO的懷疑，文獻推薦進行影像學(xué)檢查。計算機斷層掃描（CT）被認為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅有助于識別梗阻的水平和程度，還有助于確定相關(guān)的病理過程，在確定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)和侵入性方法中起著重要作用。CT不能明確區(qū)分MBO和非惡性粘連，預(yù)測價值較低。盡管其準(zhǔn)確性較低，但腹部x平片在評估便秘及其作為潛在癥狀原因的嚴(yán)重程度方面也很有用，考慮到其低成本和可及性，它仍然是幾乎所有疑似腸梗阻患者的一個重要的初步影像學(xué)研究。保守的措施包括腸道休息和藥物治療?？鼓憠A能藥物、抗分泌藥物如生長抑素類似物、神經(jīng)抑制劑、糖皮質(zhì)激素和阿片類藥物是抑制炎癥和減少腔內(nèi)分泌量，防止引起疼痛的腸蠕動，促進胃排空，減少疼痛和痙攣，惡心和嘔吐。這些癥狀出現(xiàn)在70%以上的患者。30多年的奧曲肽使用后，一些有爭議的問題，建議進一步研究澄清使用的時間和有效性。不僅沒有嘔吐天數(shù)作為終點，也討論減少嘔吐的每日頻率作為相關(guān)的臨床參數(shù)，還要考慮到藥物的高成本。然而，由于缺乏高級別的證據(jù)，這些病人的共識和指南，包括了適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法和癥狀臨床管理，臨床問題相關(guān)的醫(yī)療管理觀察，但需要建立完善MBO的理想治療模式。MBO的姑息治療現(xiàn)狀要求發(fā)展一種針對患者愿望和患者及其家屬期望的個性化和個性化方法。手術(shù)干預(yù)在糾正如腹膜炎、穿孔或缺血跡象等嚴(yán)重情況中起著重要作用。在保守治療期間，完全或持續(xù)的梗阻也是手術(shù)的指征。涉及節(jié)段性切除術(shù)的技術(shù)推薦采用回路、腸旁路、造口和引流等策略。然而，大多數(shù)患者被認為不能手術(shù)（6.2%-50%）；在所有情況下，手術(shù)方法與高發(fā)病率（6%-32%）和死亡率（7%-44%）、住院時間延長和早期再梗阻風(fēng)險（6%-37%）相關(guān)。已經(jīng)進行了一些研究來確定預(yù)后因素、表現(xiàn)狀態(tài)（PS）、腹水＞3L、癌變、多點梗阻和可觸及的腹部腫塊，以幫助選擇能夠安全地接受手術(shù)或侵入性方法的患者，具有更明確的風(fēng)險和益處。決定使用開放手術(shù)方法包括對這些患者的正確選擇，并確定MBO是晚期疾病的表現(xiàn)還是初始事件，患者處于良好的臨床條件，以忍受手術(shù)的壓力影響及其已經(jīng)描述的風(fēng)險。然而，與鼻胃減壓、腹腔鏡、去體積手術(shù)和使用腸外營養(yǎng)有關(guān)的問題仍然存在。姑息性干預(yù)的有效性必須根據(jù)患者認識的癥狀的完全緩解進行評估。如果伴隨著生活質(zhì)量的普遍改善、發(fā)病率和死亡率的有限以及資源的合理使用，該方法具有巨大的附加價值。近年來，更有效的對癥治療技術(shù)的發(fā)展。在超過70%的高度梗阻和60%-100%的低水平梗阻患者，如支架和減壓內(nèi)鏡或介入手術(shù)，特別是胃造口術(shù)，提高了這些病人的護理質(zhì)量。當(dāng)常規(guī)手術(shù)不能進行，這些治療可以減少并發(fā)癥和死亡率和提高成功率控制癥狀，特別是惡心和嘔吐。關(guān)于任何手術(shù)條件的治療的決定通常都是基于現(xiàn)有的原則、描述良好的手術(shù)過程和文獻中強有力的證據(jù)來進行的。在處理MBO案例時，仍有一定的待確定因素需要澄清。因為只有少數(shù)試驗相關(guān)的手術(shù)姑息治療MBO進行了這個問卷調(diào)查，試圖匯集最好的科學(xué)證據(jù)和當(dāng)前的方法治療這種情況，將他們與41位癌癥外科醫(yī)生的實踐和評估結(jié)果相結(jié)合，生成數(shù)據(jù)，可以構(gòu)建一個健壯的知識體系，以提高診斷方法，并為每個病人定義最佳的臨床和手術(shù)管理策略。材料和方法本研究于2021年6月10日至2021年10月29日期間進行。對巴西外科腫瘤學(xué)會（BSSO）的所有成員進行了一份問卷調(diào)查。其中，只有41名外科醫(yī)生參與了這項研究。共分為11個與MBO管理相關(guān)的臨床相關(guān)問題主要主題：影像學(xué)方法、手術(shù)指征、鼻胃管使用、癥狀藥物、全腸外營養(yǎng)（TPN）、化療、減壓胃造口術(shù)、支架、衍生程序、加壓腹腔氣溶膠化療（PIPAC）和熱腹腔內(nèi)化療（HIPEC）。成立了一個工作組，審查國家醫(yī)學(xué)圖書館數(shù)據(jù)庫中的文獻，并為每個指定問題的建議草案。13名BSSO醫(yī)療協(xié)調(diào)員審查了最初的建議。我們使用了美國傳染病學(xué)會衛(wèi)生服務(wù)評級系統(tǒng)的改編版本來確定工作組提出的每項建議的證據(jù)水平和強度（表1）。最后，通過調(diào)查SurveyMonkeywebsite網(wǎng)站進行投票，以確定專家小組成員對每項建議的同意程度。為了達成共識，至少90%的小組成員必須同意答案；由于未能達到這一比例，導(dǎo)致在調(diào)查結(jié)束時進行了另一輪投票。最終，提出了一個得到多數(shù)人批準(zhǔn)的建議。共識水平：同意-73.8%；不同意-9.6%；投票棄權(quán)-16.6%。結(jié)果和討論1.PIPACPIPAC是MBO患者的禁忌癥，包括預(yù)期生存不到3個月，接受TPN治療，失代償腹水，同時接受腫瘤與胃腸道切除，化療過敏反應(yīng)或相對禁忌的腹膜外轉(zhuǎn)移，東部腫瘤合作組（ECOG）PS得分＞2，門靜脈血栓形成。推薦：PIPAC禁忌用于MBO治療。證據(jù)級別：四級；推薦程度：C。共識水平：同意-61.9%；分歧-7.2%；投票棄權(quán)-30.9%。2.HIPEC和細胞減滅MBO的背景使完全的手術(shù)減體積極不可能。然而，在一個孤立的癌灶，如果可以切除影響區(qū)域?qū)崿F(xiàn)CC0或CC1細胞減少（在特定的組織學(xué)類型和應(yīng)對輔助癌癥治療），HIPEC可以考慮為選定患者后多學(xué)科討論中心執(zhí)行技術(shù)的經(jīng)驗。建議：在有實施該技術(shù)經(jīng)驗的中心進行多學(xué)科討論后，可以考慮進行細胞減滅手術(shù)加HIPEC。證據(jù)級別：四級；推薦程度：C。3.診斷中的補充檢查對于疑似MBO的患者，應(yīng)進行腹部x線檢查作為初步篩查。腹部CT在MBO的診斷中起著關(guān)鍵作用。它可以通過確定梗阻是高或低還是全部或部分來確定梗阻的程度，并可以檢測到缺血、壞死或穿孔的存在。盡管如此，對疾病的評估以及腹水和遠處器官的多發(fā)性轉(zhuǎn)移的檢測有助于確定預(yù)后和治療的選擇。與CT相比，MRI更耗時、更昂貴，在圖像質(zhì)量方面也更多變。在評估更嚴(yán)重的MBO時，CT是首選，因為它比MRI更準(zhǔn)確和快速地檢測穿孔。建議：MBO放射學(xué)評估最初是由腹部x線攝影和CT對比組成的。與CT相比，MRI的應(yīng)用較少，優(yōu)點也很少。證據(jù)級別：二級，推薦程度：B級。共識水平：同意-100%。4.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡造口術(shù)在MBO中，經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)、空腸造口術(shù)是必須迅速選擇的非手術(shù)治療，因為延遲治療超過72小時，死亡風(fēng)險增加3倍，全身感染并發(fā)癥風(fēng)險增加2倍，住院次數(shù)，且住院時間顯著增加。內(nèi)鏡手術(shù)對于不適合手術(shù)或拒絕接受開放手術(shù)干預(yù)的患者是很有前途的。最常見的經(jīng)皮減壓手術(shù)是胃造口術(shù)，也稱為“PEG管”，空腸造口為PEJ。這些手段被用作鼻胃管的替代品，并減少其副作用，如狹窄、鼻不適、鼻侵蝕，甚至支氣管抽吸。由于在大多數(shù)情況下易于插入，PEG通常用于不太可能存活的切除或旁路的患者。由于導(dǎo)管沿胃前壁放置，減壓和癥狀不能完全緩解，因此通常需要額外的姑息措施來治療癥狀。結(jié)合其他醫(yī)學(xué)技術(shù)，經(jīng)皮胃造口術(shù)提供了間歇性攝入口服液體的可能性。這些手術(shù)應(yīng)該由經(jīng)驗豐富的內(nèi)窺鏡醫(yī)生或介入放射科醫(yī)生進行。這些專業(yè)人員很容易做到這一點，并使超過80%的患者能夠控制癥狀。與插入PEG進行腸減壓相關(guān)的并發(fā)癥很少發(fā)生，特別是在晚期惡性腫瘤環(huán)境中使用相對較短的時間時。腹水患者需要更多的護理，這些患者需要更高的并發(fā)癥發(fā)生率，并需要事先治療腹水與緩解穿刺或放置腹腔內(nèi)緩解導(dǎo)管。建議：經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)應(yīng)僅由訓(xùn)練有素的內(nèi)窺鏡醫(yī)生或經(jīng)驗豐富的介入放射科醫(yī)生進行，并應(yīng)適用于身體虛弱的患者、不適合接受麻醉的患者和預(yù)期壽命小于90天的患者。證據(jù)級別：三級，推薦程度：B級。共識水平：同意-73.1%；分歧-9.1%；投票棄權(quán)-17.8%。5.支架內(nèi)鏡下自膨脹金屬支架在MBO的治療中起著重要的作用。因此，它們被越來越多地用于解決原發(fā)性梗阻和腹膜癌引起的梗阻。腔內(nèi)壁支架對緩解MBO患者癥狀的成功率較高。在上消化道惡性梗阻中，腔內(nèi)壁支架的成功率大于70%（胃、十二指腸和空腸梗阻）；在完全和不完全結(jié)直腸梗阻中，成功率為64%-100%。最終的支架植入可能包括引導(dǎo)管腔的初步治療，例如，激光或球囊擴張。盡管風(fēng)險包括穿孔（0%-15%）、支架移位（0%-40%）或再閉塞（0%-33%），但支架往往可導(dǎo)致長時間癥狀的充分緩解。支架插入適用于選定的患者的有限癌變和梗阻局限于單個近端點。除了縮短住院時間、降低發(fā)病率、降低死亡率和成本等好處外，植入支架后，MBO癥狀在48小時內(nèi)減輕，患者可以接受口服喂養(yǎng)。目前，多達40%的病例會對癥狀的早期復(fù)發(fā)進行討論，通常需要額外的入路，如支架置換或通過穿孔（4.5%）、移位（11%）或潛在的腫瘤生長，這需要進行新的內(nèi)鏡干預(yù)。此外，它應(yīng)該由訓(xùn)練有素的專業(yè)人員在大容量的中心進行，以便在發(fā)生并發(fā)癥的情況下提供足夠的手術(shù)干預(yù)。盡管與手術(shù)入路相比，支架植入術(shù)緩解梗阻的效果較差，但通常更符合臨終護理的目標(biāo)，90%的病例獲得成功。建議：上消化道支架推薦用于原發(fā)性阻塞和腹膜癌引起的阻塞。它們必須在經(jīng)過訓(xùn)練有素的專業(yè)人員的內(nèi)窺鏡指導(dǎo)下進行。主要適用于不適合接受麻醉和接受手術(shù)的虛弱患者。它也被建議用于那些可能需要姑息性化療以立即緩解癥狀的患者。結(jié)腸和直腸支架在選定的MBO患者中有很高的成功率。證據(jù)級別：二級，推薦程度：B級。共識水平：同意-83.3%；分歧-0%；投票棄權(quán)-16.7%。6.腸外營養(yǎng)支持MBO通常是疾病病程中的晚期事件，患者在診斷后的中位生存期為1-9個月。盡管5例MBO患者中有4例和32%-71%的手術(shù)治療患者在初始控制后MBO癥狀復(fù)發(fā)，但在腫瘤學(xué)文獻中，TPN在隨后的進行性饑餓管理中的作用仍存在爭議。其中之一TPN的目的是維持或恢復(fù)適合進行手術(shù)的患者的營養(yǎng)狀況。在MBO中，TPN只起這種許可作用，延長腸道休息時間，同時保持患者存活。TPN的好處是不確定的，主要提供的證據(jù)水平是僅在接受TPN的患者中進行的研究，而不是將他們與那些沒有接受TPN的患者進行比較。TPN的可能指征主要取決于對兩個前提的評估：因營養(yǎng)惡化或因腫瘤快速進展而早期死亡的患者。在接受TPN治療的MBO患者中，約13%出現(xiàn)并發(fā)癥，包括導(dǎo)管插入部位感染（中心靜脈導(dǎo)管）感染、血栓形成、電解質(zhì)紊亂和液體過載；TPN用于幫助維持患者在死亡前最多2-3個月的營養(yǎng)狀態(tài)。TPN停止的情景有：當(dāng)腸道運輸恢復(fù)后，啟動其他治療，或當(dāng)病人有其他條件禁忌的腸道支持，如難治性惡病質(zhì)，活躍的死亡過程，或MBO的致命性病情變化。在這些情況下，建議停止腸外支持，并應(yīng)與患者和家屬進行討論。最后，只有30%存活超過3個月的患者能夠受益于TPN。因此，它不應(yīng)該被常規(guī)地用于MBO的治療。建議：在MBO的背景下，TPN的目標(biāo)是維持或恢復(fù)適合手術(shù)的患者的營養(yǎng)狀況。TPN在不能手術(shù)的MBO的晚期癌癥患者中的適應(yīng)癥仍存在爭議。證據(jù)級別：二級，推薦程度：B級。共識水平：同意-90.4%；分歧-2.4%；投票棄權(quán)-7.2%。7.MBO的評價與管理雖然手術(shù)評估必須防止可能的并發(fā)癥（如缺血和穿孔），但沒有高證據(jù)描述大多數(shù)出現(xiàn)MBO的患者理想的治療方法。即使在手術(shù)緊急的情況下，如果患者的整體疾病預(yù)后或治療目標(biāo)與更積極的措施不一致，仍然可以選擇非手術(shù)方法。手術(shù)治療取決于疾病的范圍和位置、一般預(yù)后、營養(yǎng)狀況和最近是否使用類固醇/化療的評估。對適當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)的多重警告和不明確的建議進一步強調(diào)了多學(xué)科方法的必要性和早期管理計劃的重要性。仔細選擇病人是必要的。文獻記載，在可以避免手術(shù)的情況下，年齡增長、疾病晚期、總體健康狀況惡化和營養(yǎng)不良是導(dǎo)致預(yù)后不良的主要因素。一些研究已經(jīng)集中在確定一些預(yù)后因素，以選擇那些可以從手術(shù)中受益的患者，這似乎對那些預(yù)期壽命超過2個月的患者有用。既往研究已確定年齡、腹水、既往放療、多部位腸梗阻、癌變、可觸及腫塊以及從診斷到梗阻的短時間間隔是手術(shù)預(yù)后不良的臨床指標(biāo)。PS是對病人功能能力的一種衡量標(biāo)準(zhǔn)。兩種最常用的測量系統(tǒng)如下：ECOG和卡爾諾夫斯基性能量表。此外，PS是MBO患者的一個重要的預(yù)后指標(biāo)。ECOGPS評分為0-1的患者生存期為222天，而ECOGPS評分為2和3-4的患者生存期分別為63天和27天。在Perri等人發(fā)表的研究中，4個變量與MBO姑息性手術(shù)后30天和60天的總生存時間相關(guān)：年齡＞60歲，腹水大于2L，非卵巢原發(fā)腫瘤，白蛋白＜為2.5g/dl。然而，PS并沒有被評估。關(guān)于潛在的原發(fā)疾病過程和治療的一般結(jié)果，在胃腸道疾病患者和婦科疾病患者之間沒有觀察到顯著差異。在姑息治療的情況下，病人的期望是主觀的。由于這些原因，除了目前的發(fā)病率狀況外，還必須告知患者及其家屬有關(guān)他們的生活情況預(yù)期。建議：在精心挑選的患者中，姑息性手術(shù)后的癥狀可以預(yù)期得到緩解，但新的或復(fù)發(fā)的癥狀限制了他們的持續(xù)時間。對于低PS、營養(yǎng)不良和以前沒有治療過腫瘤的患者，除了盡量減少術(shù)后并發(fā)癥外，其潛在的好處將難以預(yù)測。證據(jù)級別：IV；推薦程度：D。共識水平：同意-85.7%；分歧-0%；投票棄權(quán)-14.3%。8.鼻胃管鼻胃管可促進胃腸道暫時減壓，減輕惡心、嘔吐和疼痛。然而，考慮到它引起的不適，頻繁的阻塞需要更換，以及更嚴(yán)重事件的風(fēng)險，包括吸入性肺炎、粘膜潰瘍、咽炎和鼻竇炎，這不是一個現(xiàn)實的長期解決方案。因此，在選定的患者中需要認真觀察，以控制由藥物治療引起的難治性嘔吐，并應(yīng)盡快移除。如果引流量低于500ml/24小時，應(yīng)拔出胃管。當(dāng)手術(shù)不可行時，放置減壓胃造口術(shù)（通過內(nèi)鏡或介入放射引導(dǎo)）是一個合理的長期選擇。建議：使用鼻胃管應(yīng)是一種臨時措施，以控制藥物治療引起的嘔吐。證據(jù)級別：二級，推薦程度：B級。共識水平：同意-95%，分歧-5%。9.癥狀控制藥物患者的藥理學(xué)管理集中于充分控制疼痛、惡心、嘔吐和脫水。在不能手術(shù)的患者中，它可以緩解60%-80%的MBO患者的癥狀，旨在減少炎癥和瘤周腸水腫（糖皮質(zhì)激素），以及腔內(nèi)分泌物和蠕動運動（抗膽堿能藥物和奧曲肽）。阿片類藥物：基本的鎮(zhèn)痛方法包括使用阿片類藥物的安全性、多種可能的給藥途徑、廣泛的治療范圍，以及對大多數(shù)疼痛機制（軀體、內(nèi)臟和神經(jīng)病變）的良好療效。嗎啡是首選的阿片類藥物，可經(jīng)靜脈注射或皮下注射使用。生長抑素類似物（奧曲肽）：抑制胃、胰腺和腸道分泌；減少胃腸運動；并可減輕疼痛和其他腸梗阻癥狀。盡管現(xiàn)有的數(shù)據(jù)相互矛盾，但一些研究表明，超過60%的患者治療成功，并且在MBO的癥狀管理方面優(yōu)于孤立的抗膽堿能藥物。奧曲肽的使用劑量為0.2-0.9mg（分為2-3個劑量/天，皮下注射）。對治療有反應(yīng)的患者可以接受長效奧曲肽(SandostatinLAR)或每月注射lanreotide進行維持治療。止吐藥：氟哌啶醇（劑量：0.5-2mg，靜脈注射或持續(xù)輸注5-10mg/day），一種選擇性多巴胺（D2）受體拮抗劑，是MBO患者的主要止吐藥。促動力藥物如胃復(fù)安（30-40mg/day）可用于部分梗阻，但如果有完全的機械性或結(jié)腸梗阻，則禁忌。然而，以往關(guān)于5-HT3拮抗劑有效性的研究結(jié)果仍不一致?？鼓憠A能藥物：丁基溴氯巴胺（氫）是治療不能手術(shù)的腸梗阻的首選一線抗分泌藥物。通常處方劑量為40-120mg/day，靜脈注射或皮下注射。糖皮質(zhì)激素：使用地塞米松（8-16mg/day）可能有助于那些對使用止吐藥的抗分泌治療無效的患者。在部分腸梗阻的情況下，生理病理機制是功能性的，如果早期開始治療可以可逆，推進和抗分泌劑聯(lián)合可以協(xié)同作用，使腸道轉(zhuǎn)運快速恢復(fù)。建議：在控制腸梗阻的癥狀時，特別是惡心和嘔吐，使用減少胃腸道分泌物的藥物，如抗膽堿能藥（scopolamine）、生長抑素（奧曲肽）和止吐藥（胃復(fù)安或氟哌啶醇）。在抗分泌藥物中，東莨菪堿可以應(yīng)用；對于對該藥物無反應(yīng)的患者，可以使用奧曲肽。可用皮質(zhì)類固醇，以減少環(huán)水腫、腫瘤腫塊和局部炎癥因子。證據(jù)級別：二級，推薦程度：B級。共識水平：同意-97.5%；分歧-0%；投票棄權(quán)-2.5%。10.化療對MBO的影響雖然全身治療是轉(zhuǎn)移性癌癥患者的主要治療方法，但該策略對MBO患者的使用是有限的，因為以前的回顧性研究顯示了相互矛盾的結(jié)果。在一項涉及年齡為＞65歲的的胃腸道、婦科或泌尿生殖系統(tǒng)癌患者的研究中，化療提高了結(jié)腸直腸癌、胰腺癌和卵巢腫瘤患者的生存期。此外，與單獨手術(shù)相比，術(shù)后使用化療與更長的生存期相關(guān)（風(fēng)險比：2.97,95%可信區(qū)間：2.65-3.34，p＜0.01）。加拿大先前的一項對婦科癌癥患者（73%的卵巢癌）進行的回顧性分析顯示，姑息性化療療效為(83%vs56%）。與接受常規(guī)治療的患者相比，通過多學(xué)科項目輔助的患者，從這個意義上說，化療在選定的患者組中顯示出了對癌癥預(yù)后的積極影響。相比之下，一項對不適合手術(shù)的患者（75%胃腸道腫瘤患者）和姑息性化療候選患者（70%未治療）進行的回顧性研究表明，使用全身治療顯著增加了毒性的風(fēng)險，但沒有改善患者的生存。另一項研究表明，全身化療聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療小腸腸梗阻患者的療效低，發(fā)病率和死亡率風(fēng)險高。從這個意義上說，考慮到化療對腸梗阻患者的不確定益處，這應(yīng)該是一個由多學(xué)科討論指導(dǎo)的例外策略，并要考慮到患者的腫瘤生物學(xué)和臨床狀態(tài)。建議：不推薦MBO的姑息性化療；進行時，應(yīng)在多學(xué)科會議上討論，考慮腫瘤生物學(xué)、患者的臨床狀態(tài)和患者的預(yù)后。證據(jù)級別：二級，推薦程度：B級。共識水平：同意-100%。11.手術(shù)旁路/吻合術(shù)對于由局部晚期或非轉(zhuǎn)移性原發(fā)性腸腫瘤引起的MBO患者，有治療目的的手術(shù)干預(yù)仍然是主要的一線治療方法。然而，對于因晚期不治之癥而出現(xiàn)梗阻的患者，影響最終治療計劃的因素包括患者及其家人在外科醫(yī)生和腫瘤醫(yī)生的指導(dǎo)下制定的護理目標(biāo)。在這個時候請一個姑息治療專家也是有益的?；颊叩脑l(fā)性惡性腫瘤類型、癌癥分期、既往治療（手術(shù)、放療或化療）、患者的臨床情況和共病在選擇該方法中都起著關(guān)鍵作用。正確識別哪些患者將從手術(shù)治療中獲益是至關(guān)重要的，因為在這一人群中，外科手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率風(fēng)險非常高。對于無腹膜炎或臨床狀況無惡化的患者，我們嘗試通過插入鼻胃管進行初始減壓48小時。在這段時間內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)梗阻癥狀的患者，如果被認為是合適的手術(shù)候選人，則接受明確的手術(shù)干預(yù)：手術(shù)干預(yù)的指征應(yīng)與這些患者的“30天死亡率預(yù)測指標(biāo)”來證實。一旦決定進行手術(shù)，就應(yīng)該選擇治療梗阻所需的手術(shù)程序類型。姑息性手術(shù)與30天死亡率相關(guān)，范圍從0%到32%，并發(fā)癥發(fā)生率從22%到87%；主要并發(fā)癥包括瘺管形成、膿毒癥和早期再梗阻。特別是由于復(fù)發(fā)性卵巢癌導(dǎo)致的MBO患者，最近的系列報道了MBO手術(shù)患者的中位生存時間為11.4-12.6個月，非手術(shù)患者為3.7-3.9個月。據(jù)報道，兩個基本因素，疼痛減輕和再梗阻，通過手術(shù)緩解顯著改善。建議：決定使用哪種技術(shù)取決于梗阻的位置、患者的共病和整體預(yù)后。手術(shù)治療包括微創(chuàng)和更保守的干預(yù)，以緩解癥狀和盡可能恢復(fù)腸功能。證據(jù)級別：二級，推薦程度：B級。共識水平：同意-100%。結(jié)論BSSO召集了一組經(jīng)驗豐富的癌癥外科醫(yī)生，并搜索醫(yī)學(xué)文獻，以概述MBO管理的策略。這種情況經(jīng)常發(fā)生在胃腸道或婦科癌癥患者中，并在世界范圍內(nèi)普遍存在。因此，我們強調(diào)，對于任何手術(shù)條件，特別是在這種情況下，選擇MBO治療，都應(yīng)該基于原則、描述良好的手術(shù)程序和文獻中強有力的證據(jù)。2023年02月05日278
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 啊，這個是一個前幾天做的梗阻的一個患者，其實最近我們梗阻的成功率是。 呃，我覺得是非常的高的啊，最近連續(xù)幾個患者都是術(shù)后兩一兩個月都有精子，那當(dāng)然呢，也希望這個患者有個好的這個結(jié)局。 呃，云南白藥麥之靈，嗯，常用片快吃完了，如果吃完了的話，你可以網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系我。 呃，會給你這個。 制定下一步的藥物治療的方案，那盡可能的呢？ 實現(xiàn)。我們術(shù)后。 說的這個成功率，因為我不知道你是哪位患者，因為我也不知道我當(dāng)時跟你說的具體的成功率，因為每個人的術(shù)中的狀況不同，所以一般術(shù)后呢，我會說一個這個差不多的成功率，有的人說80%-90%，有的人可能只能說50%-60%啊。2023年01月23日73
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2023年01月19日77
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黎崇裕主治醫(yī)師 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 治未病科 第七節(jié)積聚積聚是由于體虛復(fù)感外邪，情志飲食所傷，以及它病日久不愈等原因引起的，以正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊結(jié)腹內(nèi)為基本病機，以腹內(nèi)結(jié)塊；或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。積聚是涉及腹腔臟器多種疾病，而在臨床又比較常見的一類病證。經(jīng)過長期的臨床實踐，中醫(yī)學(xué)對積聚的治療積累了豐富的經(jīng)驗，并在此基礎(chǔ)上形成了具有自身特色的理論認識，尤其是扶正祛邪、攻補兼施的治療思想及有關(guān)的一系列方藥，對減輕甚至治愈積聚病證，具有重要的意義。積聚之名，首見于《靈樞·五變》：“人之善腸中積聚者，……皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤。如此，則腸胃弱，惡則邪氣留止，積聚乃傷。”《內(nèi)經(jīng)》里還有伏梁、息賁、肥氣、奔豚等病名，亦皆屬積聚范疇。在治療方面，《素問·至真要大論》提出的“堅者削之”，“結(jié)者散之，留者攻之”等原則，具有一般的指導(dǎo)作用?！峨y經(jīng)》對積聚作了明確的區(qū)別，并對五臟之積的主要癥狀作了具體描述?！督饏T要略·瘧病脈證并治》將瘧疾引起的癥瘕稱為瘧母，并以鱉甲煎丸治之。《諸病源候論·積聚病諸候》對積聚的病因病機有較詳細的論述，并認為積聚一般有一個漸積成病的過程，“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”。《證治準(zhǔn)繩·積聚》在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出了“治療是病必分初、中、末三法”的主張?！毒霸廊珪しe聚》則對攻補法的應(yīng)用作了很好的概括，“治積之要，在知攻補之宜，而攻補之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之”?！夺t(yī)宗必讀·積聚》把攻補兩大治法與積聚病程中初中末三期有機地結(jié)合起來，并指出治積不能急于求成，可以“屢攻屢補，以平為期”，頗受后世醫(yī)家的重視。《醫(yī)林改錯》則強調(diào)瘀血在積聚病機中的重要作用，對活血化瘀方藥的應(yīng)用有突出的貢獻。中醫(yī)文獻中的癥瘕、痃癖以及伏梁、肥氣、息賁等疾病，皆屬積聚的范疇。根據(jù)積聚的臨床表現(xiàn)，主要包括西醫(yī)的腹部腫瘤、肝脾腫大，以及增生型腸結(jié)核、胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻等疾病，當(dāng)這些疾病出現(xiàn)類似積聚的證候時，可參閱本節(jié)辨證論治?！静∫虿C】1．情志抑郁，氣滯血瘀正如《濟生方·積聚論治》所說：“憂、思、喜、怒之氣，人之所不能無者，過則傷乎五臟，……留結(jié)而為五積。”情志致病，首先病及氣分，使肝氣不舒，脾氣郁結(jié)，導(dǎo)致肝脾氣機阻滯。繼則由氣及血，使血行不暢，經(jīng)隧不利，脈絡(luò)瘀阻。若偏重于影響氣機的運行，則為聚；氣血瘀滯，日積月累，凝結(jié)成塊則為積。2．酒食內(nèi)傷，滋生痰濁由于飲酒過度，或嗜食肥甘厚味、煎撙辛辣之品；或飲食不節(jié)，損傷脾胃，使脾失健運，以致濕濁內(nèi)停，甚至凝結(jié)成痰。痰濁阻滯之后，又會進一步影響氣血的正常運行，形成氣機郁滯，血脈瘀阻，氣、血、痰互相搏結(jié)，而引起積聚。亦有因飲食不調(diào)，因食遇氣，食氣交阻，氣機不暢而成聚證者。3．邪毒侵襲，留著不去寒、濕、熱等多種外邪及邪毒如果長時間地作用于人體，或侵襲人體之后留著不去，均可導(dǎo)致受病臟腑失和，氣血運行不暢，痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀痰凝，日久形成積聚。正如《諸病源候論·積聚病諸候》說：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚?！?．它病轉(zhuǎn)歸，日久咸積黃疸病后，或黃疸經(jīng)久不退，濕邪留戀，阻滯氣血；或久瘧不愈；濕痰凝滯，脈絡(luò)痹阻；或感染血吸蟲，蟲阻脈道，肝脾氣血不暢，脈絡(luò)瘀阻。以上幾種病證，日久不愈，均可轉(zhuǎn)歸演變?yōu)榉e證。情志抑郁，飲食損傷，感受邪毒及它病轉(zhuǎn)歸是引起積聚的主要原因。其中，情志、飲食、邪毒等致病原因常交錯夾雜，混合致病。正氣虧虛則是積聚發(fā)病的內(nèi)在因素，積聚的形成及演變，均與正氣的強弱密切相關(guān)。正如《醫(yī)宗必讀·積聚》說：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞?！薄毒霸廊珪しe聚》亦說：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！奔词钦f，積聚是正虛感邪、正邪斗爭而正不勝邪的情況下，邪氣踞之，逐漸發(fā)展而成。積聚的發(fā)生主要關(guān)系到肝、脾兩臟；氣滯、血瘀、痰結(jié)是形成積聚的主要病理變化。其中聚證以氣機阻滯為主，積證則氣滯、血瘀、痰結(jié)三者均有，而以血瘀為主?！九R床表現(xiàn)】積聚以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床表現(xiàn)，但積和聚又分別有不同的臨床特征，積證大多有一個逐漸形成的過程，積塊出現(xiàn)之前，相應(yīng)部位常有疼痛，或兼惡心、嘔吐、腹脹，以及倦怠乏力，胃納減退等癥狀。作為積證特征的腹內(nèi)結(jié)塊，表現(xiàn)為由小漸大，由軟漸硬，固定不移，初覺脹痛，繼則疼痛逐漸加劇。一般病程較長，病情較重。腹內(nèi)病變的同時，常出現(xiàn)飲食減少，倦怠乏力，病情較重者甚至面色萎黃，形體日漸消瘦。而積證的后期，一般虛損癥狀較為突出。聚證則表現(xiàn)為腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，或有如條狀物聚起在腹部。一般病程較短，病情較輕，全身癥狀亦不如積證明顯。正如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》說：“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，輾轉(zhuǎn)痛移，為可治?！薄毒霸廊珪しe聚》亦將兩者的特征概括為：“積者，積累之謂，由漸而成者也；聚者，聚散之謂，作止不常者也。”【診斷】1．積證以腹部可捫及或大或小、質(zhì)地或軟或硬的包塊，部位固定不移，并有脹痛或刺痛為臨床特征。隨著積塊的出現(xiàn)及增大，相應(yīng)部位常有疼痛，或兼惡心、嘔吐、腹脹，以及倦怠乏力、胃納減退等癥狀。而積證的后期，除上述癥狀加劇外，虛損癥狀也較為突出。2．聚證以腹中氣聚、攻竄脹痛、時作時止為臨床特征。其發(fā)作時可見病變部位有氣聚脹滿的現(xiàn)象，但一般捫不到包塊；緩解時則氣聚脹滿的現(xiàn)象消失。聚證發(fā)作之時，以實證的表現(xiàn)為主，反復(fù)發(fā)作，常出現(xiàn)倦怠乏力、納差、便溏等脾胃虛弱的證候。結(jié)合病史，作B超、Cr、胃腸鋇餐X線檢查及纖維內(nèi)窺鏡檢查等有助于診斷?！捐b別診斷】1．痞滿痞滿以患者自覺脘腹痞塞不通、滿悶不舒為主要癥狀，但在檢查時，腹部無氣聚脹急之形可見，更不能捫及包塊，臨床上以此和積聚相區(qū)別。2．鼓脹鼓脹以肚腹脹大、鼓之如鼓為臨床特征。其與積聚相同的是腹內(nèi)均有積塊，但鼓脹的積塊多位于脅肋部，且鼓脹除腹內(nèi)積塊外，更有水液停聚，肚腹脹大。而積證腹內(nèi)無水液停聚，肚腹一般不脹大，腹內(nèi)積塊的部位亦不局限于脅肋部?！颈孀C論治】辨證要點1．辨積與聚積與聚雖合稱為一個病證，但兩者是有明顯區(qū)較別的。積證具有積塊明顯，固定不移，痛有定處，病程較長，多屬血分，病情較重，治療較難等特點；聚證則無積塊，腹中氣時聚時散，發(fā)有休止，痛無定處，病程較短，多屬氣分，一般病情較輕，相對地治療亦較易。至于古代文獻以積為臟病，聚為腑病，則不可拘泥，實際上不少積證的積塊就發(fā)生在胃、腸。2．辨部位積塊的部位不同，標(biāo)志著所病的臟腑不同，臨床癥狀、治療方藥也不盡相同，故有必要加以鑒別。從大量的臨床觀察來看，在內(nèi)科范圍的脘腹部積塊主要見于胃和肝的病變。右脅腹內(nèi)積塊，伴見脅肋刺痛、黃疸、納差、腹脹等癥狀者，病在肝；胃脘部積塊伴見反胃、嘔吐、嘔血、便血等癥狀者，病在胃；右腹積塊伴腹瀉或便秘、消瘦乏力，以及左腹積塊伴大便次數(shù)增多、便下膿血者，病在腸。3．辨虛實積證大體可分為初、中、末三期，一般初期正氣未至大虛，邪氣雖實而不甚，表現(xiàn)為積塊較小、質(zhì)地較軟，雖有脹痛不適，而一般情況尚可。中期正氣漸衰而邪氣漸甚，表現(xiàn)為積塊增大、質(zhì)地較硬、疼痛持續(xù)，并有飲食日少，倦怠乏力，形體消瘦等癥。末期正氣大虛而邪氣實甚，表現(xiàn)為積塊較大、質(zhì)地堅硬，疼痛劇烈，并有飲食大減，神疲乏力，面色萎黃或黧黑，明顯消瘦等癥。治療原則聚證重調(diào)氣，積證重活血。聚證病在氣分，以疏肝理氣、行氣消聚為基本治則，重在調(diào)氣；積證病在血分，以活血化瘀、軟堅散結(jié)為基本治則，重在活血。要注意區(qū)分不同階段，掌握攻補分寸。積證初期，積塊不大，軟而不堅，正氣尚可，治療以攻邪為主，予以行氣活血、軟堅消積；中期積塊漸大，質(zhì)漸堅硬，而正氣漸傷，邪盛正虛，治宜攻補兼施；末期積塊堅硬，形瘦神疲，正氣傷殘，治宜扶正培本為主，酌加理氣、化瘀、消積之晶，切忌攻伐太過。在積證的治療中，應(yīng)注意處理好攻法與補法的關(guān)系，正如《景岳全書·積聚》所說：“治積之要，在知攻補之宜，而攻補之宜。當(dāng)于孰緩孰急中辨之?！痹谥委熤袘?yīng)注意“治實當(dāng)顧虛”，“補虛勿忘實”，可根據(jù)具體情況，或先攻后補，或先補后攻，或寓補于攻，或寓攻于補。分證論治『聚證』·肝氣郁滯癥狀：腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，脘脅之間時或不適，病情常隨情緒而起伏，苔薄，脈弦。治法：疏肝解郁，行氣消聚。；方藥：木香順氣散。；本方具有行氣溫中、散寒化濕、疏肝解郁的功效。適用于氣機郁滯、寒濕中阻及伴有肝郁癥象者。方中以木香、砂仁、蒼術(shù)、厚樸、甘草（即香砂平胃散）行氣溫中，散寒化濕；配伍臺烏藥、生姜、枳殼以增強溫中理氣的作用；香附、青皮疏肝理氣解郁。若寒甚，腹痛較劇，得溫癥減，肢冷者，可加高良姜、肉桂溫中理氣止痛。若兼有熱象，口苦，舌質(zhì)紅者，去臺烏藥、蒼術(shù)，加吳茱萸、黃連（即左金丸）泄肝清熱。老年體虛，或兼見神疲、乏力、便溏者，可加黨參、白術(shù)益氣健脾。本證攻竄脹痛之癥緩解后，可以疏肝理脾的逍遙散調(diào)理善后?！な碀嶙铚Y狀：腹脹或痛，便秘，納呆，時有如條狀物聚起在腹部，重按則脹痛更甚，舌苔膩，脈弦滑。治法：理氣化濁，導(dǎo)滯通腑。方藥：六磨湯。方中以沉香、木香、臺烏藥理氣寬中，大黃、檳榔、枳實通腑導(dǎo)滯。可加山楂、萊菔子以增強健胃消食的作用。痰濁中阻，嘔惡苔膩者，可加半夏、陳皮、生姜化痰降逆。：若因于蛔蟲結(jié)聚，阻于腸道而引起者，可加服驅(qū)蛔方藥及酌情配用烏梅丸。聚證發(fā)作之時以實證表現(xiàn)為主，但若反復(fù)發(fā)作，常導(dǎo)致脾胃虛弱，運化無力，以致更易發(fā)生氣聚腹痛，對這類病人，平時可用香砂六君子湯健運脾胃，調(diào)理氣機?！悍e證』·氣滯血阻癥狀：積證初起，積塊軟而不堅，固著不移，脹痛并見，舌苔薄白，脈弦。治法：理氣活血，通絡(luò)消積。方藥：荊蓬煎丸。本方以木香、青皮、茴香、枳殼、檳榔理氣散結(jié)，三棱、莪術(shù)活血消積?？珊嫌檬ιⅲㄆ腰S、五靈脂）或金鈴子散（金鈴子、延胡索），以增強活血化瘀、散結(jié)止痛的作用?！饨Y(jié)血瘀癥狀：腹部積塊漸大，按之較硬，痛處不移，飲食減少，體倦乏力，面黯消瘦，時有寒熱，女子或見經(jīng)閉不行，舌質(zhì)青紫，或有瘀點瘀斑，脈弦滑或細澀。治法：祛瘀軟堅，補益脾胃。方藥：膈下逐瘀湯、六君子湯?！し街幸援?dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、五靈脂、延胡索活血化瘀、通絡(luò)止痛，香附、烏藥、枳殼行氣止痛，甘草益氣緩中。，可酌加丹參、莪術(shù)、三棱、鱉甲、煅瓦楞等，以增強活血消積的作用?；蚺浜戏明M甲煎丸、化癥回生丹消癥散積。在使用膈下逐瘀湯治療的同時，間服具有補益脾胃、扶助正氣的六君子湯，以共同組成攻補兼施之法?！ふ擆鼋Y(jié)癥狀：積塊堅硬，疼痛逐漸加劇，飲食大減，面色萎黃或黧黑，消瘦脫形，舌質(zhì)色淡或紫，舌苔灰糙或舌光無苔，脈弦細或細數(shù)。治法：補益氣血，化瘀消積。方藥：八珍湯、化積丸。八珍湯為補益氣血的常用效方。氣虛甚者，可加黃芪、淮山藥、苡仁益氣健脾。舌質(zhì)光紅無苔、脈象細數(shù)者，為陰液大傷，可加生地、玄參、麥冬、玉竹等養(yǎng)陰生津?；e丸中以三棱、莪術(shù)、香附、蘇木、五靈脂·、瓦楞子活血祛瘀、軟堅散結(jié)，阿魏消痞去積，海浮石化痰軟堅散結(jié)，檳榔理氣瀉下（便溏或腹瀉者宜去）?？勺眉拥ⅰⅦM甲活血軟堅散結(jié)。上述二方可間服，并可根據(jù)病情采用補一攻一，或補二攻一等治法。在對積證的治療中，以下二法可結(jié)合辨證方藥同時應(yīng)用：1．積證不論初起或久積，均可配合外治法，如敷貼阿魏膏、水紅花膏等，有助于活血散結(jié)、軟堅消積；2．對病屬積證，而西醫(yī)診斷為腫瘤的患者，除按上述辨證論治選方用藥外，可酌情選加一些具有一定抗腫瘤作用的中草藥，其中相當(dāng)部分屬于清熱解毒、消腫散結(jié)的藥物，如半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、菝葜、虎杖等?！巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】聚證的預(yù)后一般較好，而積證的預(yù)后一般較差。正如《景岳全書·積聚》所說：“無形之聚其散易，有形之積其破難?！币话愕木圩C，若治療得當(dāng)，解除了病因，可望治愈。但亦有部分反復(fù)發(fā)作，或先因氣聚，日久則血瘀成積者。積證在腹部捫到積塊之前，大多已經(jīng)歷了一段病程，所以當(dāng)發(fā)展成為積證時，·治療比較困難。早在唐代《外臺秘要·卷十二》就談到：“凡癥堅之起，多以漸生，而有覺便牢大者，自難療也?！爆F(xiàn)在由于醫(yī)學(xué)的進展，積證的預(yù)后已有了很大的好轉(zhuǎn)，可以使患者的癥狀有所減輕，生存時間延長，部分患者甚至可望獲得治愈。積證后期，因肝膽疏泄失常，膽汁外溢而出現(xiàn)黃疸；水液內(nèi)聚而成為鼓脹；火熱灼傷脈絡(luò)，或氣虛不能攝血，血液外溢?，而致吐血、便血、衄血等，均為病情重篤，預(yù)后不良之象，當(dāng)積極救治?！绢A(yù)防與調(diào)攝】積聚之病，起于情志失和者不少，故正確對待各種事物，解除憂慮、緊張，避免情志內(nèi)傷，對防與治均很重要。飲食上應(yīng)少食肥甘厚味及辛辣刺激之晶，多吃新鮮蔬菜。注意勞逸適度，避免過勞。如有胃脘痛、脅痛、泄瀉、便血等病證，應(yīng)及早檢查治療?！窘Y(jié)語】積聚是以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。情志抑郁，酒食內(nèi)傷，邪毒內(nèi)侵及它病轉(zhuǎn)歸是引起積聚的主要原因，病機主要為氣滯、血瘀、痰結(jié)及正氣虧虛。聚證以氣滯為主要病變，以腹中氣聚、攻竄脹痛為主要臨床表現(xiàn)。積證以血瘀為主要病變，以腹內(nèi)結(jié)塊、固定不移為主要臨床表現(xiàn)。治療聚證，以疏肝理氣、行氣消聚為基本原則；治療積證，則以活血化瘀、軟堅散結(jié)為基本原則，并應(yīng)注意攻補兼施，治實當(dāng)顧虛，補虛勿忘實。對病屬積證而西醫(yī)診斷為腫瘤的患者，可在辨證論治的基礎(chǔ)上酌情選用抗腫瘤的中草藥?！疚墨I摘要】《靈樞·五變》：“人之善病腸中積聚者，何以候之?少俞答曰：皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷。”《難經(jīng)·五十五》：“故積者，五藏所生；聚者，六府所成也。積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處。聚者，陽氣也，·其始發(fā)無根本，上下無所留止，其痛無常處，謂之聚。故以是別知積聚也”《諸病源候淪·癥瘕病諸候》：“盤牢不移動者是癥也，言其形狀可征驗也”；“瘕，痛隨氣移動是也，言其虛假不牢，故謂之為瘕也”；“瘕者，假也，謂虛假可動也”?！妒備洝しe聚門》：“癥瘕癖結(jié)者，積聚之異名也。”《醫(yī)宗必讀·積聚》：“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之?！踔心┲ú豢刹恢v也。初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。蓋積之為義，日積月累，非伊朝夕，所以去之亦當(dāng)有漸，太亟傷正氣，正氣傷則不能運化也，而邪反固矣?！薄督饏T翼·積聚統(tǒng)論》：“積聚之病，非獨痰、食、氣、血，即風(fēng)寒外感，亦能成之。然痰、食、氣、血，非得風(fēng)寒，未必成積，風(fēng)寒之邪，不遇痰、食、氣、血，亦未必成積?！薄峨s病源流犀燭，積聚癥瘕痃癖痞源流》：“壯盛之人，必?zé)o積聚。必其人正氣不足，邪氣留著，而后患此?！薄夺t(yī)林改錯·膈下逐瘀湯所治之癥目》：“無論何處，皆有氣血，……氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊?！薄粳F(xiàn)代研究】·積聚治法的研究祛邪和扶正是治療積證的兩大基本原則。祛邪主要包括疏肝理氣、活血化瘀、化痰散結(jié)、清熱解毒；扶正主要包括益氣、養(yǎng)陰、補血、溫陽。近年來對活血化瘀、清熱解毒及扶正培本方藥進行了較多的研究。1．活血化瘀據(jù)現(xiàn)代研究，活血化瘀對積聚的治療作用；在于改善結(jié)締組織代謝?；钛鏊幠芤种评w維母細胞合成膠原，使肥大細胞增多，使病變的膠原纖維變細、疏松化，對增生性病變有不同程度的軟化和吸收作用。能改善血液流變學(xué)指標(biāo)，有抗血栓形成作用?；钛鏊幖捌鋸?fù)方一般均能改善血瘀患者血液的濃、粘、凝、聚狀態(tài)，其中以養(yǎng)血活血和活血化瘀類作用更為明顯。其抗血栓形成的主要作用在于抑制血小板聚集和增加纖溶酶活性，改善微循環(huán)，改善病變局部微血流、微血管形態(tài)及降低毛細血管通透性，改善血流動力學(xué)。使病變區(qū)血流量增加，流出阻力減少；增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，促進病變組織的吸收、消散。直接作用于腫瘤細胞。動物實驗初步證實具有抗腫瘤作用的活血化瘀藥有赤芍、川芎、紅花、郁金、延胡索、當(dāng)歸、丹參、水蛭、虻蟲、廑蟲、三棱、莪術(shù)、水紅花子等，其中尤以對莪術(shù)、丹參的研究較多[中藥藥理學(xué)1988][中醫(yī)雜志1988；（5）：61]。2．清熱解毒邪毒凝聚是導(dǎo)致積證的一個重要原因，而且氣滯、痰濁、瘀血等病邪，蘊積日久，也會化熱，所以清熱解毒也是治療積證的一個重要治則。清熱解毒藥有較廣的抗菌譜，能抑制病毒，提高機體的非特異性免疫力。近10余年來，經(jīng)過實驗篩選及臨床應(yīng)用證實有一定抗腫瘤作用的藥物，其中相當(dāng)部分屬于清熱解毒、消腫散結(jié)的藥物。如半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、七葉一枝花、腫節(jié)風(fēng)、青黛、蒲公英、夏枯草、垂盆草、龍葵、蛇莓、菝葜、藤梨根、虎杖、苦參等，都是可以治療腹部腫瘤的清熱解毒藥。3．扶正培本扶正培本能調(diào)節(jié)機體的免疫功能，包括影響非特異性免疫（升高外周白細胞，增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能），影響特異性免疫等。還具有改善物質(zhì)代謝，增強內(nèi)分泌，改善骨髓功能，增強機體抗害能力，抗腫瘤，促進機體康復(fù)等作用。·中醫(yī)藥治療慢性肝炎及早期肝硬化之肝脾腫大的研究近幾年來，經(jīng)臨床觀察及動物實驗發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥物與方劑丹參、川芎、赤芍、桃仁、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、鱉甲散、大黃廑蟲丸等，能抑制肝纖維組織增生，降低纖維細胞活性，減輕門脈壓力等，從而可使肝脾回縮變軟[中醫(yī)雜志1993；（1）：53]。張氏以活血祛風(fēng)法治療慢性活動性肝炎70例，其中肝腫大32例，脾腫大19例，總有效率達95．7％[中醫(yī)雜志1993；（9）：547）。高氏報道以黃芪莪術(shù)湯（黃芪、莪術(shù)、白術(shù)、紅花、柴胡、地鱉蟲、甘草等）治療早期肝硬化，并與常規(guī)西藥進行對照。結(jié)果治療組在肝脾回縮、肝功能改善方面均優(yōu)于對照組[中醫(yī)雜志1990；（7）：31]。蔣氏以乙肝工號和乙肝Ⅱ號分別治療慢性活動性乙肝26例，慢性遷延性肝炎39例，兩組共65例中，肝大者52例，脾大者32例。肝大、脾大回縮至正常分別占69％、86％，中藥改善主要癥狀、體征，恢復(fù)肝功能，使I-msAg轉(zhuǎn)陰等方面均優(yōu)于對照組，[中醫(yī)雜志1987；（12）：904）。李氏以疏肝理氣軟堅散瘀法（柴胡、白花蛇舌草、黃芪、山楂、鱉甲、丹參、建曲、芍藥、水蛭、茯苓、莪術(shù)、甘草）加減治療早期肝硬化24例，經(jīng)1-3個月治療，總有效率為91．6％[四川中醫(yī)1999；（9）：20）?！ぶ嗅t(yī)藥治療脂肪肝脂肪肝可由多種原因所致，其中部分病人尤其是病程較長、病情較重者，多表現(xiàn)為肝臟腫大，此時即可歸屈積證范疇。一些研究表明，渾瀉、首烏、黃精、柴胡、郁金、山楂、草決明、連翹、白礬等中藥具有抗脂肪變性的作用。宋氏用逍遙散加三棱、莪術(shù)等治療45例脂肪肝，療效較好[黑龍江中醫(yī)藥1991；（4）：37]。鄭氏以海藻、昆布、白花蛇舌草、郁金、貝母、丹參等煎服，配合生首烏、決明子、生山楂開水沖泡代茶，治療脂肪肝98例，均獲較好的療效[浙江中醫(yī)雜志1992；（4）：153]。蔣氏以降脂益肝湯（澤瀉、生首烏、草決明、丹參、山楂、黃精、虎杖、荷葉）治療脂肪肝38例，并用常規(guī)西藥對照治療29’例，治療組在改善血脂異常，使肝臟回縮及肝功恢復(fù)等方面均優(yōu)于對照組[中醫(yī)雜志1989；（4）：216]?！ぶ嗅t(yī)藥治療不完全性腸梗阻腸梗阻是常見的急腹癥之一，其中單純性、不完全性腸梗阻的腹中氣聚、攻竄脹痛等癥與聚證有類似之處。采用以中藥為主的中西醫(yī)結(jié)合療法，?？色@得滿意的療效?；羰弦钥诜?wù)急丸，配合禁食、胃腸減壓、補液、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，治療腸梗阻21例，18例痊愈，3例無效轉(zhuǎn)手術(shù)治療[中醫(yī)雜志1993；（11）：484]。薛氏根據(jù)患者體質(zhì)和病情，以溫脾湯為主，隨證加減，治療9例小兒麻痹性腸梗阻，7例治愈[中醫(yī)雜志1993；（1）：24L李氏用丁香30-60g研成細末，加75％酒精調(diào)和，對酒精過敏者以溫水調(diào)和，敷于臍及臍周，治療20例麻痹性腸梗阻，均獲良效．[中醫(yī)雜志1988；（11）：55]?！ぶ嗅t(yī)藥治療胃石癥胃石癥可由多種原因造成，臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)積聚范疇，近年來的研究表明，重用雞內(nèi)金可起消積化滯、安胃排石作用。高氏等用自擬安胃排石湯（雞內(nèi)金、姜半夏、茯苓、麥芽、神曲、砂仁、萊菔子、青皮、陳皮、芒硝、大黃、白芍、甘草）治療胃石癥46例，本組療程最短7天，最長34天。20天后復(fù)查，臨床癥狀消失，經(jīng)胃鋇餐透視或纖維胃鏡、，B超復(fù)查，胃石已經(jīng)排出44例，癥狀、體征基本消失，胃石未排出，好轉(zhuǎn)1例。療效良好[安徽中醫(yī)臨床雜志1999；（1）：19]。2023年01月11日115
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2023年01月06日716
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 惡性腸梗阻是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥，通常難以通過常規(guī)手術(shù)治療解除梗阻，更難以完全去除病因?；颊卟粌H要承受嘔吐、腹痛、腹脹、無法進食等病痛的折磨，而且還要接受病情惡化等壞消息的精神打擊。因此，晚期癌癥患者合并惡性腸梗阻，需要采用合理的姑息治療措施，以有效緩解癥狀，改善生活質(zhì)量。中醫(yī)中藥在姑息治療方面有著獨特的優(yōu)勢，可以緩解癥狀，減輕精神壓力，提高生存質(zhì)量，乃至延長生存期，更有部分患者可以通過中醫(yī)治療贏得放化療甚至手術(shù)的機會。1、病因病機《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有“飲食停于腸中，結(jié)而不下作疼，故名腸結(jié)?！逼鋵嵃┌Y患者惡性腸梗阻的最根本原因就是腫塊阻塞或壓迫腸道造成的，而腫塊的形成由正虛與邪實兩個方面。正虛即臟腑功能虛弱，脾虛不能升清，胃弱不能降濁，故而產(chǎn)生濕濁壅滯。邪實即邪毒內(nèi)侵，與痰濕、血瘀等病邪互結(jié)，壅塞于腸道，形成腫塊。正虛與邪實相互影響。腫塊的形成，阻礙中焦氣血運行，使脾氣更虛，胃失和降；脾胃功能虛弱，祛邪無力，邪毒日盛，腫塊日增。其結(jié)果就是造成腸腑不通。除了因腫瘤占位造成的梗阻之外，還有部分患者，并沒有腫瘤的阻塞或壓迫，但是仍然出現(xiàn)了腸梗阻。此類非腫物引起的腸梗阻，多由于患者經(jīng)過手術(shù)及放化療的治療后，正氣被傷、氣血耗損，氣機失調(diào)，使精、血、津液運行失常，形成痰飲、瘀血、水結(jié)、濕毒等病理產(chǎn)物停于腸腑，進而引起梗阻。2、腸梗阻的表現(xiàn)腫瘤所致的惡性腸梗阻大多數(shù)是緩慢發(fā)病，常表現(xiàn)為不全性腸梗阻，也就是說不一定會完全不排便和不排氣，尤其是在初期。臨床常見的癥狀有：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便排氣消失等。初始癥狀通常表現(xiàn)為：間歇性出現(xiàn)的可自發(fā)緩解的腹痛、惡心、嘔吐和腹脹，癥狀發(fā)作時通常仍有排便或排氣，癥狀隨病情進展而逐漸惡化為持續(xù)性。臨床癥狀表現(xiàn)及其嚴(yán)重程度與腸梗阻部位及程度相關(guān)。3、西醫(yī)治療手術(shù)治療是惡性腸梗阻的最重要治療方法，但很多患者并不能耐受手術(shù)。藥物治療包括鎮(zhèn)痛藥、止吐藥、激素、抗分泌藥等，目的是緩解癥狀，改善生活質(zhì)量。此外還有胃腸外營養(yǎng)、支架、鼻胃管引流、胃造瘺等其他治療方式，可進一步改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。4、中醫(yī)治療腸梗阻病位在腸，中醫(yī)認為腸為傳化之司，“以通為用，以降為順”，故治以“通法”。因為癥候復(fù)雜，臨床常選用多種“通法”相結(jié)合，辨證施治。（1）中藥內(nèi)服因為腸梗阻患者常需采取禁食、胃腸減壓等治療措施，所以內(nèi)服湯藥的較少。而對于不全性梗阻的患者，可以少量頻服給藥。此外如患者已置入胃腸減壓管，可通過胃腸減壓管給藥。內(nèi)服湯藥一般以攻積瀉下藥為主，如大承氣湯、溫脾湯、桃核承氣湯等，根據(jù)患者疾病的寒熱屬性以及患者體質(zhì)狀況，辨證施治。如瘀毒熱結(jié)證，治則為化瘀解毒通腑，常用大黃、芒硝、桃仁、枳實、厚樸、木香、檳郎、丹皮、丹參、蒲公英等藥；氣機阻滯證，治則為行氣通腑，常用大黃、枳實、厚樸、木香、檳郎、烏藥等藥；陰津虧損證，治則為滋陰補液，常用大黃、芒硝、生地、玄參、麥冬、枳實、火麻仁等藥；寒結(jié)腸腑證，治則為溫里通腑，常用大黃、附子、細辛、肉蓯蓉、枳實、烏藥等藥。給予相應(yīng)的中藥內(nèi)服治療，可能在一定程度上緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。（2）中藥灌腸、滴肛中藥灌腸、滴肛改變了中藥給藥途徑，不僅克服了患者因梗阻而嘔吐嚴(yán)重、不能口服進藥的問題，而且還可以避免苦寒藥對胃的負面影響，并可以使藥物直達病所，對下消化道腫瘤、婦科腫瘤、腸梗阻等均可起到局部治療作用。（3）針灸、電針及穴位注射治療針灸的優(yōu)勢是非消化道途徑治療，且副作用少，可有效減輕患者的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，可以作為治療惡性腸梗阻的重要輔助手段。常取穴合谷、足三里、上下巨虛、天樞、氣海、中脘等。電針法是在刺激腧穴“得氣”后，在針上通以接近人體的生物電的微量電流以防治疾病的一種療法。電針的選穴與毫針刺法的選穴方式大致相同，但須選取兩個穴位以上，一般以取用同側(cè)肢體1-3對穴位為宜，不可過多，過多則會刺激太強，患者不宜接受。穴位注射是將中醫(yī)經(jīng)絡(luò)的優(yōu)勢與西醫(yī)藥物直達患處的優(yōu)勢相結(jié)合，提高療效。其中藥物注射雙側(cè)足三里穴，可在穴位上產(chǎn)生持久的刺激效果，發(fā)揮針刺和藥物注射的雙重效果。2022年12月30日688
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