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2022年11月24日
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朱長(zhǎng)真醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 胃腸外科 初次接觸小腸移植2018年，經(jīng)過5年的碩士、博士訓(xùn)練，畢業(yè)后，幾經(jīng)周折，我入職到北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院胃腸外科。由于研究生階段按照老方案培養(yǎng)，雖然一直待在臨床上，但是臨床訓(xùn)練并未計(jì)入住院醫(yī)師一階段規(guī)范化培訓(xùn)。所以，入職以后，按照醫(yī)院規(guī)定，我繼續(xù)完成北京市住院醫(yī)師一階段剩余部分，并二階段規(guī)范化培訓(xùn)后，最終定在胃腸外科。2019年末，科里安排我負(fù)責(zé)小腸移植專業(yè)。說實(shí)話，那個(gè)時(shí)候，我并不知道什么是小腸移植。心想：“腸子還能移植呢？”、“這可能嗎？”、“是不是真的？”。當(dāng)時(shí)也查閱了一些資料，讀了一些文獻(xiàn)，但仍舊是半信半疑。一來是因?yàn)槲覐膩砭蜎]聽說過小腸移植。研究生這幾年，也算是接觸了很多醫(yī)學(xué)大佬、巨佬，鼻祖級(jí)的上古大神也見過，都沒聽他們說過這事。二來，文獻(xiàn)雖有報(bào)道，但是比較少。雖然經(jīng)常聽到領(lǐng)導(dǎo)說他們以前做的小腸移植病人如何如何，但是我沒見過，我不信。彼時(shí)，小腸移植只是存在于我的想象當(dāng)中。但是，既然領(lǐng)導(dǎo)安排我負(fù)責(zé)小腸移植，那我就好好做。讓等待小腸移植病人獲得腸外營(yíng)養(yǎng)的最大收益，盡量避開腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥慢慢的，我們迎來了一些腸功能衰竭、短腸綜合征的病人。我也被領(lǐng)導(dǎo)從組里單獨(dú)拉出來，全力負(fù)責(zé)移植病人的日常診療。因?yàn)檠芯可陂g所在專業(yè)組做臨床營(yíng)養(yǎng)，雖然那時(shí)一直充當(dāng)苦力，干雜活兒，但是時(shí)間久了，也還是學(xué)到了一些東西。加之，管理過短腸綜合征的病人，有一些經(jīng)驗(yàn)。所以，盡自己最大努力維持好這些患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。我給自己定的目標(biāo)是，要以最小的代價(jià)，讓病人獲得最大的腸外營(yíng)養(yǎng)獲益。要讓病人最大程度的改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，最大限度的避開腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥。所以，這些病人的管理，我盯的都非常緊。組里的每個(gè)病人、家屬，我都主動(dòng)加他們的微信，讓他們有任何事情隨時(shí)聯(lián)系我。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況特別差的病人，尤其是術(shù)前液體管理難度極大的病人，我?guī)缀跏敲總€(gè)小時(shí)都要問一次病人的出入量，如果發(fā)現(xiàn)問題，隨時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃。我晚上睡覺比較晚，邊干活邊詢問重癥患者的情況。很多時(shí)候是，發(fā)詢問的微信過去，遲遲得不到回復(fù)。我再往科里電話一問，護(hù)士說，病人睡著了。慢慢的，移植組的病人營(yíng)養(yǎng)狀況都得到明顯改善。幾乎每個(gè)病人在移植前的體重都得到了大幅度的提升，尤其是瘦體重的改善，非常明顯。甚至有些病人已經(jīng)出現(xiàn)了腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝功能損害，變成了“小黃人”，在組里領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，也慢慢的恢復(fù)正常，而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定，并未受到干擾。等待小腸移植的病人病程長(zhǎng)，要注意患者心理疏導(dǎo)長(zhǎng)期的生病，往往會(huì)影響患者的心理健康。再加上等待供體的過程，往往是最為煎熬。我也特別能夠理解病人的這些心情。所以，在臨床工作不太繁忙的時(shí)候，經(jīng)常約病人去辦公室聊聊天。比較忙的時(shí)候，就在床旁多聊幾句。跟病人溝通一下最近的供體情況，我們的工作思路，病人的診療計(jì)劃等。病人往往知道我們的工作思路后，心里有數(shù)了，也就不那么焦慮了。部分病人等的時(shí)間長(zhǎng)了，心情不佳，我也是側(cè)面點(diǎn)一下他們要發(fā)泄情緒。畢竟每個(gè)人都有自己的隱私，我也不能過多介入，要尊重病人。但是，我跟他們說了一個(gè)原則，就是“感覺壓抑了，該哭就哭，該鬧就鬧，哭完了，鬧完了，還是要耐心的等待供體，配合治療”。他們都配合。一來二去，病人也就把我當(dāng)成朋友了，他們經(jīng)常就直接叫我名字。移植組的醫(yī)患關(guān)系會(huì)這樣，還有一個(gè)原因就是，這些病人住院時(shí)間比較長(zhǎng)，醫(yī)生和病人相處時(shí)間長(zhǎng)，慢慢的也有了感情。這在普通病人是很難達(dá)成的。我們的病人也有因?yàn)樾睦肀罎⒍艞壷委煹?。我們?jīng)常講“人活一口氣”，這點(diǎn)我是體會(huì)非常深刻。如果心氣兒沒了，確實(shí)軀體也就很快不行了。我見過，臨床指標(biāo)特別不好，油盡燈枯的老人，提著一口氣，硬是等到兒子從美國(guó)飛回來，見到兒子后，才咽氣的。我們的非常堅(jiān)強(qiáng)的腸功能衰竭的病人，經(jīng)受病痛折磨8年。一直都很堅(jiān)強(qiáng)的活著。但是，由于患者早年離異，自始至終孤身一人生活。自己的事兒也從不跟我們進(jìn)行溝通。我們也不方便過問太多。同房間的病人曾經(jīng)私下告訴我，這個(gè)病人經(jīng)常暗自默默流淚。在這樣的情況下，患者堅(jiān)持了5個(gè)月。突然有一天說，自己不想堅(jiān)持了。整個(gè)人的精神狀態(tài)突然變得極差，病情在非常穩(wěn)定的情況下，也突然惡化。最后形神俱消?；颊邎?jiān)持要求出院，出院后12天就去世了。小腸移植患者術(shù)后重生一樣的手術(shù)效果，激起我對(duì)小腸移植專業(yè)的熱情當(dāng)看到經(jīng)歷腸功能衰竭七八年的患者做完移植手術(shù)以后，重新經(jīng)口進(jìn)食，重新正常生活，回歸社會(huì)，這份巨大的成就感更加堅(jiān)定了做這個(gè)專業(yè)的信心。一個(gè)從來都不知道餓是什么感覺的人，一個(gè)吃飯從來都是一粒米一粒米吃的病人，一個(gè)六年多吃不了飯只能聞聞味道的病人，一個(gè)因?yàn)槊撾x不了腸外營(yíng)養(yǎng)困在醫(yī)院長(zhǎng)達(dá)8年的病人，在做完小腸移植手術(shù)后，重新經(jīng)口進(jìn)食，體驗(yàn)了饑餓感，體驗(yàn)了大快朵頤的感覺，體驗(yàn)了離開醫(yī)院自由自在生活的感覺。作為管床醫(yī)生，我只想說，吃再多苦、受再多累也是值得了。小腸移植成就感巨大，但是工作量也是非常巨大，病情十分復(fù)雜，治療難度也非常大，對(duì)大夫的身心都是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，如果不是真的熱愛這個(gè)專業(yè)，還是要慎重選擇。世界罕見的“自身免疫性腸平滑肌炎”源性的“慢性假性腸梗阻”患者行小腸移植手術(shù)的恢復(fù)經(jīng)過1.臨床表現(xiàn)極為特殊1.1液體管理極為困難2022.02.28，我們科接收了一名在四川大學(xué)華西醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院均治療過的慢性假性腸梗阻患者，男性，28歲，到我院要求行小腸移植——改良腹腔器官簇移植手術(shù)。當(dāng)時(shí)患者來院時(shí)，患者面色灰暗，形體消瘦，腹脹如鼓。躺在床上難以活動(dòng)，翻身都困難?；颊弋?dāng)時(shí)每日回腸造口量極大，大約4000+ml的純水樣的液體排出。入院時(shí)病理會(huì)診提示，神經(jīng)病變型的慢性假性腸梗阻。因?yàn)槁约傩阅c梗阻屬于罕見病，我們接治的大部分都是肌肉病變型的，未曾見過神經(jīng)病變型的此類患者。我們當(dāng)時(shí)認(rèn)為，神經(jīng)病變型的慢性假性腸梗阻患者的造口量可能就是比較大，未予過多注意。只是盡我們最大努力維持體液平衡。可以說，我們動(dòng)用了一切手段維護(hù)患者體液平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防止患者每日液體量大出大入，最大限度減少對(duì)內(nèi)環(huán)境的騷擾。讓我們意外的是，傳統(tǒng)控制體液減少的方法，比如生長(zhǎng)抑素，效果比正?；颊咝Ч詈芏唷６酌赏?、蒙脫石散，用了反而增加腸道液體排出量。而我作為管床醫(yī)生，時(shí)刻監(jiān)測(cè)著患者的出入量，每個(gè)小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次。晚上下班后，仍然每一個(gè)小時(shí)通過微信詢問一次出入量。如果發(fā)現(xiàn)出量太多，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液策略。就是這樣，慢慢的病人的身體逐步恢復(fù)正常狀態(tài)，體力逐步恢復(fù)，開始下地活動(dòng)?；颊叩闹委熜判囊猜幕貋砹?。其實(shí)，后來患者家屬告訴我，病人患病8年，一直都治不好，而且在華西、協(xié)和都看過，病情不見起色，反而逐步加重趨勢(shì)，病因也沒能明確。病人已經(jīng)處于絕望狀態(tài)。來長(zhǎng)庚醫(yī)院做移植手術(shù)是被家屬逼迫來的，病人當(dāng)時(shí)是心如死灰，不抱任何希望的。入院后，直到能夠在床上翻身、能夠下地活動(dòng)，體力逐步恢復(fù)，活下去的信念才逐步恢復(fù)。1.2.導(dǎo)管感染誘發(fā)凝血系統(tǒng)崩潰患者在等待供體期間出現(xiàn)過兩次導(dǎo)管感染。其實(shí)，導(dǎo)管感染是非常腸外營(yíng)養(yǎng)支持常見的PICC并發(fā)癥。處理難度并不大。該患者的特殊之處在于，每次導(dǎo)管感染時(shí)，除了發(fā)熱以外，每次都會(huì)引發(fā)凝血系統(tǒng)的崩潰、血小板的驟降，甚至到需要輸注血漿、血小板的地步。而導(dǎo)管感染在普通病人身上，同等程度感染的情況下，不會(huì)出現(xiàn)這種情況。這也是讓我們非常意外的地方。經(jīng)過我們的努力后，患者營(yíng)養(yǎng)狀況獲得極大改善，不但體力恢復(fù)，正常活動(dòng)，而且每天做適當(dāng)?shù)呢?fù)重訓(xùn)練。入院5個(gè)月的時(shí)間，體重增加了8kg。患者又恢復(fù)了往日的積極樂觀，對(duì)未來又充滿了期望。2.入院5個(gè)月，終于等來絕佳供體7月中旬，我們等來了一個(gè)HLA分型高度匹配的優(yōu)質(zhì)供體，匹配程度不亞于親體捐獻(xiàn)。經(jīng)過各方面嚴(yán)密評(píng)估后，于2022.07.24進(jìn)行了小腸移植——改良腹腔器官簇移植手術(shù)。小腸移植中心主任李元新教授帶領(lǐng)16名胃腸外科醫(yī)護(hù)人員，分四組，連續(xù)奮戰(zhàn)22小時(shí)，移植器官包括胃、十二指腸、胰腺、小腸。手術(shù)順利完成。該例是亞洲第三例、我國(guó)第二例改良腹腔器官簇移植手術(shù)。3.移植手術(shù)后，患者治療的真正難題才慢慢顯露3.1免疫系統(tǒng)亢進(jìn)，病理科幫助確診兩個(gè)世界級(jí)罕見病因術(shù)后初期，患者一般情況恢復(fù)非常順利。早期下地活動(dòng)。傷口愈合良好。但是，我們發(fā)現(xiàn)，患者的免疫力用常規(guī)抗排異方案難以壓制，即便壓制下去，第二天出現(xiàn)強(qiáng)烈的反彈。患者自身免疫力持續(xù)亢進(jìn)狀態(tài)。但在我們的密切監(jiān)測(cè)下，未發(fā)現(xiàn)明確的排斥反應(yīng)。免疫系統(tǒng)亢進(jìn)問題持續(xù)困擾我們，百思不得其解。直到術(shù)后第7天，病理科老師給我打電話讓我去病理科讀片子。我看完以后，著實(shí)嚇了我一跳?；颊吣c壁全層被淋巴細(xì)胞覆蓋，就像那個(gè)笑話說的，“不是臉上長(zhǎng)了個(gè)痦子，而是痦子上長(zhǎng)了一張臉”。病理科老師幫我詳細(xì)的查找了文獻(xiàn)，做了大量工作，最后確診“自身免疫性腸平滑肌炎”。這個(gè)病非常罕見，罕見到2016年為止，文獻(xiàn)報(bào)道的世界上只有6例確診患兒，全是兒童；罕見到只有一本2018年病理學(xué)著作上提到該病，而且只有一小段，不超過300字。罕見到2018年后，文獻(xiàn)和著作上不再提及這個(gè)病。而且這個(gè)病的治療和小腸移植術(shù)后治療思路一樣，都是壓制自身免疫力。該患者是世界上首例確診“自身免疫性腸平滑肌炎”的成人患者。這樣一來，免疫力亢進(jìn)的原因找到了。在元新主任的領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過十幾個(gè)回合的較量，患者免疫力終于處于可控狀態(tài)。后來經(jīng)過該患者在華西的主管教授的進(jìn)一步追蹤，確認(rèn)該患者同時(shí)患有棕腸綜合征，是一種長(zhǎng)期腸道吸收障礙、維生素E缺乏導(dǎo)致的腸道罕見病變。目前世界上報(bào)道只有7例患者。3.2移植腸出血，噩夢(mèng)的開始術(shù)后18天，也就是2022.08.11中午11:43，患者空腸營(yíng)養(yǎng)管突然開始出血，隨后移植腸造口也出現(xiàn)大量鮮血。元新主任在當(dāng)時(shí)在手術(shù)臺(tái)上，立即下臺(tái)到床旁看患者。經(jīng)過評(píng)估后，考慮不能除外排斥反應(yīng)導(dǎo)致的出血，暫密切觀察腸鏡結(jié)果，警惕排斥進(jìn)展。同時(shí)，對(duì)癥保守治療。下午15:30左右，患者對(duì)我說，“長(zhǎng)真，你為什么把屋里的燈關(guān)掉？”，“我沒有關(guān)燈啊”，我說。他說，“這個(gè)房間光線怎么這么暗啊”小腸移植的患者住的是重癥監(jiān)護(hù)病房的頂級(jí)配置：負(fù)壓病房、陽光房，光線十分好。我意識(shí)到，這是出血量比較大導(dǎo)致的休克狀態(tài)：黑蒙、視物模糊。趕緊聯(lián)系血庫(kù)，加大輸血量。事實(shí)證明，當(dāng)日血色素直降5g，也就是說，腸道出血至少1000ml。自此，我寸步不敢離開患者，開啟了重癥監(jiān)護(hù)病房24小時(shí)陪伴的工作模式。密切觀察出血情況，及時(shí)匯報(bào)元新主任，全力協(xié)調(diào)各科室的治療。資歷尚淺的我，那個(gè)時(shí)候，非常害怕。一來，移植小腸出血無先例可循，原因也未知；二來，外院小腸移植出血的病人基本上都沒能救過來。三來，雖然保守治療效果尚可，但極易反復(fù)。期間，總共進(jìn)行了3次介入手術(shù)，效果均不好。病人的造口仍每日大約有大量鮮血流出，每天血色素至少掉1g。那個(gè)時(shí)候，病人每天躺在床上，緊閉雙眼，也不再看造口液的顏色。我也是長(zhǎng)時(shí)間勞累，睡眠不足，身體開始持續(xù)報(bào)警，面臨崩潰狀態(tài)。我感覺，我們像是同一戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友，為了讓病人不要喪失戰(zhàn)斗的心態(tài)，我每天都鼓勵(lì)患者咬咬牙，堅(jiān)持，每天都給他信心，也在給自己信心。我跟病人說的“，我們一定能闖過這一關(guān)，我們的手段還有很多，實(shí)在不行，我們那還能，也能保你平安無事。我們?cè)诘却龝r(shí)機(jī)，但是你一定要堅(jiān)強(qiáng)，撐過去”。病人緊閉雙眼，躺在床上，很堅(jiān)決的說“嗯，我知道，放心吧”。那個(gè)時(shí)候，我也處于身心俱疲的狀態(tài)，仿佛在用我的命換他的命。雖然我也不知道下一步將要走到何處，但是我能保證的是，我會(huì)一直陪在病人身邊，不會(huì)因?yàn)槭杪┰斐刹∪说娜魏螕p失。盡力維持患者的凝血功能不紊亂，并及時(shí)向元新主任匯報(bào)、處理任何突發(fā)情況。就這樣，經(jīng)歷了65天，2022.10.14晚間，我們?cè)谧隽俗詈笠淮闻χ寡?，效果仍不佳。?jīng)過小腸移植團(tuán)隊(duì)討論，目前出血是制約患者恢復(fù)的唯一因素。如果出血不止住，患者永遠(yuǎn)也不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。雖然有冰凍腹腔、無法找到出血腸管、術(shù)后仍存在出血等各種風(fēng)險(xiǎn)及不確定因素存在，但是也要放手一博?；颊呒凹覍僖餐庵委煼桨?，全力配合。2022.10.15，在元新主任的帶領(lǐng)下，我和志東主任協(xié)助進(jìn)行了確定性手術(shù)治療——切除出血腸管。手術(shù)極其艱難，我只用一句話來形容手術(shù)的難度——元新主任說，我把我的看家本領(lǐng)都使出來了。術(shù)后，患者造口未再出血，凝血功能完全恢復(fù)正常，噩夢(mèng)就此終結(jié)。3.3雪上加霜——毛霉菌感染，發(fā)生在移植腸大出血時(shí)移植的患者住院花費(fèi)巨大。為了給病人節(jié)省費(fèi)用，也為了及時(shí)更換造口，我自動(dòng)承擔(dān)起了造口師的工作。2022.09.06更換造口底盤時(shí)發(fā)現(xiàn)，造口旁邊的傷口上出現(xiàn)霉斑，當(dāng)時(shí)沒有太大在意。09.08再次更換造口時(shí)，發(fā)現(xiàn)造口霉斑變大，并向深部擴(kuò)展。當(dāng)時(shí)，我有種不好的預(yù)感。隨即取了一塊霉斑組織到我院檢驗(yàn)科，發(fā)現(xiàn)大量菌絲，但是不能確定真菌種類。在和元新主任請(qǐng)示后，我拿著標(biāo)本跑到北大真菌實(shí)驗(yàn)室，經(jīng)鑒定后，考慮毛霉感染。北大的老師以最快的速度給了藥敏結(jié)果。毛霉感染非常兇險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，不加干預(yù)死亡率100%，干預(yù)但是不積極，死亡率80%。積極的干預(yù)，仍有40%的死亡率。而且活下來的病人，致殘、致畸的發(fā)生率極高。在元新主任的指示下，我和志東主任當(dāng)晚進(jìn)行了局部清創(chuàng)，并進(jìn)行系統(tǒng)用藥。凌晨2:00抗真菌藥物的劇烈的輸液反應(yīng)并由此引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征至今讓我心有余悸。又是一夜未眠，但換來的是患者轉(zhuǎn)危為安。在我們密切監(jiān)測(cè)與積極治療下，毛霉菌感染并未對(duì)患者的病程恢復(fù)造成任何影響。元新主任經(jīng)常告誡我們，小腸移植病人的管理就是，料敵從寬、御敵從嚴(yán)、以快制快。就是在這條原則的指導(dǎo)下，病人躲過了毛霉菌導(dǎo)致的致死性感染。4.0歷盡磨難，恢復(fù)超出意料之外移植腸出血事件過后，患者很快經(jīng)口進(jìn)食。但是，我發(fā)現(xiàn)，患者每日進(jìn)食量很少。患者的說法是，吃了東西不舒服。但是，我不怎么相信。因?yàn)?，患者進(jìn)食前，我們進(jìn)行了詳細(xì)的移植腸功能檢查，顯示移植腸功能非常好。而且，目前沒有任何排斥跡象。進(jìn)食后不應(yīng)該出現(xiàn)患者主訴的不適表現(xiàn)。那段時(shí)間，我每日催促患者經(jīng)口進(jìn)食，但是仍然進(jìn)食量有限。我勸解患者進(jìn)食言辭又不能太過激烈，急的我真是像熱鍋上的螞蟻一樣。后來，在某一天換藥的時(shí)候，我突然問了一句，“，你是不是怕吃多了不舒服??？”?；颊咝÷暤恼f了一句“是”。因?yàn)榛颊叩貌?年，早期吃了東西后，就會(huì)有劇烈的腹痛、腹脹。至此，我就明白了，原來是得病期間，進(jìn)食導(dǎo)致的腹痛、腹脹至今留有心理陰影。后來，我同患者詳細(xì)解釋，并患者結(jié)合自身嘗試增加進(jìn)食后無不適感覺的體驗(yàn)，逐步卸下心理負(fù)擔(dān)，逐步增加進(jìn)食量。自此，患者恢復(fù)速度一日千里，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善一路高歌猛進(jìn)。后來，患者出現(xiàn)報(bào)復(fù)性飲食，每餐進(jìn)食量非常大，元新主任指示我，一定要監(jiān)測(cè)病人進(jìn)食，千萬不要一次性吃太多。目前患者免疫狀態(tài)平穩(wěn)，無明顯排斥跡象。也沒有任何感染跡象。目前患者已出院，定期來院復(fù)查。5.0特別感謝實(shí)事求是的講，這個(gè)病人的成功恢復(fù)，有賴于醫(yī)院強(qiáng)大的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)保駕。感謝醫(yī)院移植中心、肝病重癥監(jiān)護(hù)室的大力支持，把最好的條件給了小腸移植患者。感謝病理科老師在患者原發(fā)病的診斷及后期抗排異藥物調(diào)整方面給予了巨大、關(guān)鍵性幫助。全體病理科老師不辭勞苦的加急制備移植腸黏膜病理切片。感謝消化中心全體老師對(duì)小腸移植患者的無私幫助，在患者出現(xiàn)異常時(shí)，盡力協(xié)調(diào)資源，第一時(shí)間提供幫助。感謝血管外科三次及時(shí)的介入手術(shù)幫助患者止血。更為重要的是，介入手術(shù)為最后一次確定性手術(shù)——病變腸管切除提供了巨大的定位價(jià)值，才能徹底的、一次性的解決了患者的出血問題。感謝微生物室全體老師，給予小腸移植患者病原學(xué)的關(guān)注和大力支持。2022年11月21日302
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蔡建主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 肛腸外科 醫(yī)生，你好，直腸癌根治術(shù)五年了。 啊，大便不成形啊，睡不睡著后不可控，額口上下的嚴(yán)重，哎喲。 這個(gè)這個(gè)要處理，嗯，我覺得你是不是如果是網(wǎng)口狹窄的話，這種你甚至要重新要重新再做手術(shù)了。 啊，你看你五年了的話，你這個(gè)。 是嚴(yán)重的影響了你的生活，生活質(zhì)量，而且是這個(gè)狹窄，因?yàn)橛袥]有做過放療啊，這個(gè)我們要要評(píng)估一下，因?yàn)槲迥炅藳]有再?gòu)?fù)發(fā)，應(yīng)該就看其實(shí)我們是要更加關(guān)注這個(gè)功能功能的問題的。 這個(gè)詳細(xì)資料，你發(fā)給我看一下。 誠(chéng)意師服。2022年11月16日83
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何永明主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 中醫(yī)科 承氣湯治療腫瘤相關(guān)腸梗阻的醫(yī)案和醫(yī)話江蘇省腫瘤醫(yī)院?中西醫(yī)結(jié)合科何永明?醫(yī)案?承氣湯，首見于東漢張仲景《傷寒雜病論》，主治陽明腑實(shí)證。相關(guān)方劑有：大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、桃核承氣湯、等。后世又增加了：增液承氣湯、宣白承氣湯、牛黃承氣湯、等?！俺袣狻?，有承上啟下、腑氣通降之意，指胃腸容物由上至下、順通排出的過程。腫瘤患者常發(fā)生腸梗阻病癥，西醫(yī)治療一般是：禁食、胃腸減壓、腸梗阻導(dǎo)管、抗菌消炎、營(yíng)養(yǎng)支持等方法。我們常配合用承氣湯加減化裁，效如桴鼓，快則半天，慢則二、三日，患者就會(huì)通氣排便，腸梗阻緩解。湯藥費(fèi)用低廉，且未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者，如：腸穿孔、大出血等。以下是常見惡性腫瘤（如：食管癌、胃癌、腸癌、卵巢癌、等），合并腸梗阻的中西醫(yī)綜合治療的醫(yī)案和醫(yī)話。供同道參考。?例1：腸癌化放療術(shù)后腸梗阻醫(yī)案患者俞某，男，57歲。2020年09月因排便異常，經(jīng)檢查診斷為：直腸腺癌，病灶外侵，瘤旁及骶前多發(fā)腫大淋巴結(jié)。行化療，放療。2020-12-31行直腸癌根治術(shù)，2021-01-08因腹脹腹痛查CT示：盆腔術(shù)后改變；小腸梗阻。予腸梗阻導(dǎo)管植入，胃腸減壓等治療。癥狀未緩解，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我科。2021-01-11腹部X片示：不全性腸梗阻?；颊吒姑?、腹痛、無排便、偶有少許排氣、面色蒼黃、頭額易汗、舌暗紅、苔黃膩、脈弦細(xì)。予禁食、抗感染、抑酸護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持，配合中醫(yī)湯藥承氣湯加味理氣通腑治療，處方：生大黃15克、厚樸15克、枳殼15克、生白芍30克、生甘草5克、白及20克、紅豆杉10克、干石斛10克，5劑，代煎。每次溫服200ml，一日二次。干針雙側(cè)足三里穴，以通經(jīng)氣。患者和家屬顧慮重重，次日起每次溫服30ml，一日二次。有排氣、無排便、腹脹腹痛。2021-01-14腹部X片示：腸梗阻仍可見。囑承氣湯每次溫服100ml，一日二次。01-15有排氣、少量稀水便。承氣湯每次溫服200ml，一日二次。01-16排氣、排稀水便甚多，腹脹腹痛緩解。01-18腹部X片示：腸梗阻征象已不明顯?；颊哌M(jìn)食流質(zhì)，無不適，予出院。后續(xù)直腸癌治療。醫(yī)話：腸癌患者出現(xiàn)腸梗阻比較常見，治療方法有：胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、手術(shù)治療等，治療護(hù)理費(fèi)用較多。其中，腸梗阻導(dǎo)管一項(xiàng)就達(dá)五千多元。中醫(yī)治療腸梗阻，多用承氣湯加減，配合干針足三里，理氣通腑治療，見效快、花費(fèi)少。因我院中藥房無芒硝，故處方大承氣湯缺芒硝，不然效果會(huì)更好。?例2：胃癌術(shù)化療后腸梗阻醫(yī)案患者王某，男，74歲。2022-06-21行根治性胃切除術(shù)，病理：管狀腺癌，中-低分化，穿透漿膜層（T4a）；脈管內(nèi)見癌栓；神經(jīng)侵犯；3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）；IIIA期。07-12、08-11行化療（奧沙利鉑+替吉奧）2周期。08-27出現(xiàn)惡心嘔吐伴腹痛便秘。2022-08-30下午由日間病房轉(zhuǎn)入我科。2022-08-31查腹部X線片：腸梗阻。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)20.2410^9/L，血紅蛋白量(HGB)110g/L，中性粒細(xì)胞百分比84.50%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)17.1010^9/L?；颊呱细共棵浲?、嘔吐清液、偶有排氣、近三天解少許糞便，唇舌暗紅、苔黃膩、脈弦。予禁食、抑酸、抗炎、解痙止痛、營(yíng)養(yǎng)支持，擬行腸梗阻導(dǎo)管治療。配合中醫(yī)湯藥理氣通腑調(diào)治，處方：生大黃15g、厚樸15g、枳殼15g、白芍30g、生甘草5g、白及30g、紅豆杉10g、干石斛10g、茯苓20g，5劑，代煎，溫服，每次200毫升，一日三次。08-31下午和傍晚口服湯藥二次，夜間解黑色大便一馬桶，腹痛腹脹緩解。09-01湯藥繼服，解黃色稀水便三次，復(fù)查腹部X線片：腸梗阻治療后好轉(zhuǎn)。患者和家屬多次感謝。醫(yī)話：該患者為胃癌術(shù)后化療后，大便7天未解，出現(xiàn)惡心嘔吐伴腹痛腹脹，檢查腹部平片示腸梗阻。若置入腸梗阻導(dǎo)管，需自費(fèi)五千元，再加相關(guān)治療和護(hù)理，費(fèi)用更多。用承氣湯加味治療，二天即緩解，中藥費(fèi)用低廉。?例3：卵巢癌化療術(shù)后腸梗阻醫(yī)案患者趙某，女，61歲。2022-03-14行多點(diǎn)組織活檢術(shù)，病理：卵巢漿液性腫瘤。03-21至07-28行（白蛋白紫杉醇+卡鉑）化療6周期。2022-09-08行全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+闌尾+盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除+轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)。09-14因腹脹伴嘔吐查腹部平片示：腸梗阻。09-15請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診，患者腹脹、腹痛、乏力、面色萎黃、舌暗淡、苔花剝、脈弦細(xì)，配合干針雙側(cè)足三里穴，湯藥理氣通腑調(diào)治，處方：生大黃15g、厚樸15g、枳殼15g、白芍30g、生甘草5g、白及30g、紅豆杉10g、干石斛10g、黨參30g、茯苓20g，5劑，代煎，溫服，每次200毫升，一日三次。09-15下午和傍晚口服湯藥二次，夜間解黑色大便甚多。湯藥繼服，每日解淡黃色稀水便，無腹痛腹脹。09-19復(fù)查腹部X線片：腸梗阻好轉(zhuǎn)。出院時(shí)，患者和家屬積極要求帶中藥回家調(diào)養(yǎng)。醫(yī)話：該患者因卵巢癌行化療，手術(shù)后腹脹、腹痛、腸梗阻，擬置入腸梗阻導(dǎo)管，用承氣湯加味治療，第二天腸梗阻緩解，節(jié)省費(fèi)用五千元以上。?免責(zé)聲明：文中醫(yī)案和方藥僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人員研究討論之用，患者和家屬不可冒險(xiǎn)使用，因疾病復(fù)雜、病情多變，診斷和治療要到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。?2022年11月14日359
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郭紅主任醫(yī)師 重慶市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 這位患者問克克羅恩，腸梗阻是不是一定要把手，一定要做手術(shù)才能治療，才就是把腸子切了，當(dāng)然不是啊，啊，我們有很多炎性狹窄的患者，然后把藥一上上去以后，炎性狹窄就好了，腸根足也完全消失啊，我們經(jīng)常遇到這樣的患者，我們做腸鏡坐到那里啊，很多很多的潰瘍啊，鋪入食樣的改變啊，然后鏡子進(jìn)不去，看不到啊，通過我們的治療以后，叫就叫大家回來復(fù)查腸鏡，病人，病人都知道，病人說，哎呀，我這再也不不薄了哈，坑定通了啊，果然做腸鏡進(jìn)去就看到他的黏膜完全愈合，然后腸鏡就能通過它的這個(gè)梗阻的地方，那就不需要切腸子啊，這是第一種，第二種就是有的人真的是嚴(yán)重的狹窄了，而且是以纖維狹窄為主的哈，我們?nèi)绾闻袛?，我們可以做影像的判斷，比如說我們的，我們現(xiàn)在有一個(gè)免費(fèi)的pet CT的一個(gè)復(fù)查的項(xiàng)目啊。 派的CT可以幫助我們一方面看大家有沒有一些梗阻的，梗阻的上端有沒有一些癌變，另外一方面呢，派的CT也可以幫助我們?nèi)^(qū)別啊，您的這個(gè)梗阻是一個(gè)啊混合性的梗阻呢，還是一個(gè)炎性的梗阻呢？還是一個(gè)纖維性的梗阻，那如果說啊，你是一個(gè)纖維性的梗阻確定了啊，那么我們也不是一定要把腸子切了啊，我們有啊，可以做內(nèi)鏡下的治療啊，這方面于靜教授2022年11月10日33
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蔡軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 普外科 那么就要取決于這個(gè)胃腸道梗阻是不是粘連性的梗阻，而且梗阻的長(zhǎng)度有沒有達(dá)到一定的嚴(yán)重程度。從醫(yī)生的角度呢，就是說胃腸道的梗阻，粘連性梗阻達(dá)到了可能出現(xiàn)血暈障礙的趨勢(shì)，就要做手術(shù)了。換句話說，如果沒有達(dá)到血暈障礙的這種趨勢(shì)，是可以不做手術(shù)的。但是還有一種特殊情況，如果這個(gè)人是反復(fù)的腸梗阻，每個(gè)月甚至每?jī)芍芫头敢淮文挲g性腸梗阻，即便它沒有達(dá)到這種血暈障礙，我建議也要做手術(shù)，因?yàn)檫@種太頻繁的年齡性的腸梗阻，會(huì)造成我們的消化功能受抑制啊，我們的免疫力啊，還有我們的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)會(huì)非常明顯的受損失，這種情況下，我也建議要做腔探查，找到黏連的部位，截除黏連，截除梗阻，幫助病人恢復(fù)。2022年11月02日161
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病專科 嗯，術(shù)后腸梗阻能做手術(shù)嗎？呃，術(shù)后腸梗阻的話，看你是多久，如果說術(shù)后腸梗阻分為幾類，如果是術(shù)后早期的腸梗阻的話，我們稱之為術(shù)后的炎性腸梗阻，這種，呃，這種發(fā)病的人群還是不少，那么我們中心的話，采取我們中心的一些特色的一些治療啊，可以幫助我們這種。 啊，術(shù)后的早期這種炎性腸梗阻，80%的患者，可以通過我們中心的一些非手術(shù)治療的一些方案，可以幫助這些這一類患者恢復(fù)腸管通暢性，那么可以避免再次手術(shù)的，啊，這種問題的發(fā)生。2022年10月21日96
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黃琳琳主管護(hù)師 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六七醫(yī)院 麻醉科 （一）預(yù)防性造口的術(shù)式選擇末端回腸袢式造口和橫結(jié)腸袢式造口，是中低位直腸癌術(shù)后常用的兩種預(yù)防性造口術(shù)式。兩者均可達(dá)到有效的轉(zhuǎn)流目的。但由于造口腸管在消化道位置的不同，使得轉(zhuǎn)流物的性狀和流量存在著較大差異。1.回腸袢式造口：手術(shù)操作方便，具有血供良好、易愈合、造口后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低、還納方便、患者恢復(fù)快等特點(diǎn)。2.橫結(jié)腸袢式造口：操作相對(duì)復(fù)雜，需游離部分大網(wǎng)膜以便充分松解橫結(jié)腸及系膜從而形成無張力的橫結(jié)腸造口，特別對(duì)于肥胖患者，網(wǎng)膜肥厚、粘連較多，腸脂垂多且肥大，會(huì)進(jìn)一步加大造口和還納的難度。3.不同部位預(yù)防性造口的優(yōu)劣：回腸造口的患者排氣、排糞時(shí)間早，患者可以早期進(jìn)流食，縮短了患者的禁食時(shí)間［27］。回腸造口的造口旁疝、造口脫垂、還納后切口感染等均少于結(jié)腸造口［28?29］?；啬c造口周圍皮膚炎及水電失衡較橫結(jié)腸造口常見，并有16%的回腸造口會(huì)變成永久性造口［30?32］。如擬行永久性造口，則更推薦結(jié)腸造口術(shù)，因?yàn)檫@能減少排泄物的輸出，從而減少脫水和電解質(zhì)失衡的風(fēng)險(xiǎn)［33?34］。有研究表明，在造口相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥上，回腸造口總體獲益優(yōu)于結(jié)腸造口［35］。（二）操作原則限于篇幅，以末端回腸造口為例，簡(jiǎn)介其手術(shù)操作原則。1.末端回腸造口位置：一般選擇距回盲瓣30cm處的回腸行袢式造口，若保留遠(yuǎn)端回腸過短，則不利于回腸造口還納。對(duì)于行全結(jié)直腸切除術(shù)+回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)+回腸造口的患者，可選擇距吻合口50cm的小腸進(jìn)行回腸造口。2.支撐棒的應(yīng)用：可選用硬性或軟性造口棒。當(dāng)造口有張力時(shí)，硬棒可能起作用。3.腸造口的固定與縫合：預(yù)防性回腸袢式造口可將回腸漿膜層直接固定于皮下，使其突出于皮膚表面。對(duì)體型瘦小、嚴(yán)重腹水、預(yù)防性造口保留時(shí)間長(zhǎng)者，可以進(jìn)行分層縫合。4.一期開放造口：在手術(shù)完成后直接開放，于腸袢對(duì)系膜緣縱行切開2~3cm腸管（或橫行切開1/2腸管）。專家共識(shí)5：推薦優(yōu)先選擇末端回腸袢式造口。對(duì)于急性梗阻等原因?qū)е履c道準(zhǔn)備不佳或晚期患者、結(jié)直腸吻合不可靠需做暫時(shí)減壓的患者，建議行橫結(jié)腸袢式造口。對(duì)于袢式造口，可根據(jù)造口部位、術(shù)者習(xí)慣等，選擇支撐棒的應(yīng)用（證據(jù)等級(jí)：1C；92.8%同意）。2022年10月08日717
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病?？?/a> 呃，另外一位網(wǎng)友提出了小腸梗阻，如果用石蠟油啊變的話可以每天喝嗎？還是要隔幾天，嗯，可以每天喝的，這個(gè)沒關(guān)系的，一般來說的話，我們一天可以喝啊，口服這個(gè)一到三次啊，但是呢，我覺得。 你的小腸梗阻的話，最好還是要明確一下診斷啊，明確診斷，然后呢，到底是什么因素導(dǎo)致的這個(gè)問題。 因?yàn)槟氵@樣盲目的去對(duì)政治啊，對(duì)付對(duì)付這樣了事啊，這樣的話，你這樣的話，這個(gè)一個(gè)呢，生活工作質(zhì)量也不高啊，生活質(zhì)量也不高，工作也影響到你的工作啊，反復(fù)這樣發(fā)作的話，所以我建議你還是進(jìn)行有效的一個(gè)整治啊。 啊，這樣的話會(huì)更有助于你后續(xù)的一個(gè)治療。2022年10月07日85
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楊波主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 結(jié)直腸病?？?/a> 嗯，第一位患者朋友提到的就是請(qǐng)問腸梗阻一般可以通過導(dǎo)入什么藥物啊，排便？ 呃，請(qǐng)問這邊患者的話，是主要是因?yàn)榧S便導(dǎo)致的這個(gè)梗阻嗎？因?yàn)槲覀円滥c梗阻因素有很多啊。 呃，如果是糞石性梗阻的這種問題的話，一般來說，如果，呃，我們中心的治療來說，我們建議不要去給予，給予一些刺激性的一些藥物。 包括一些像，呃，蘆薈啊，果導(dǎo)番瀉葉啊，聚乙二醇等等的，如果是出現(xiàn)分濕性梗阻這些問題，那么要慎用這些藥物，這些藥物刺激性的藥物的話，會(huì)有可能會(huì)導(dǎo)致我們的這個(gè)機(jī)械性梗阻的一些發(fā)生。 那么如何去使用呢？我們可以采取通過口服石蠟油啊，石蠟油的話，其實(shí)來說這個(gè)藥物來說，它可以幫助我們軟化糞便，而且不會(huì)容易加重我們的梗阻這些問題。 另外呢？ 啊，而且使用起來會(huì)相對(duì)安全，另外呢，我們可以金剛啊，進(jìn)行包括這個(gè)，呃，大劑量的這種，呃，灌腸啊，灌腸的方式是非常安全的。 呃，可以使用一些開塞露，包括還可以使用一些這個(gè)甘油灌腸劑等等這些藥物，進(jìn)行輔助的排便的一些治療，這樣的話可以使我們的這個(gè)糞便慢慢排出來。 啊，不至于會(huì)影響一些，不至于會(huì)加重腸梗阻的相關(guān)問題。2022年10月07日81
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腸梗阻相關(guān)科普號(hào)
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