-
元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 手術(shù)方式：有研究表明，腹腔鏡手術(shù)可減少腸粘連發(fā)生率，主要原因是入腹腔途徑創(chuàng)傷小，不需要常規(guī)的開腹和關(guān)腹，減少組織挫傷和縫線反應(yīng)；使腹腔及臟器不暴露于空氣中，避免了水分蒸發(fā)，減少了炎癥反應(yīng)；胃腸功能受影響較少，胃腸功能迅速恢復(fù)，可減少纖維蛋白的積累，從而減少永久性腹腔粘連的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。術(shù)中腹腔用藥?通過腸粘連發(fā)生機(jī)制的研究，可以發(fā)現(xiàn)損傷后最初的1～2周是形成粘連的關(guān)鍵時(shí)期。在易形成粘連的受傷小腸壁間用物理屏障將其分開，有助于預(yù)防粘連。物理阻隔劑應(yīng)具有無毒、無免疫原性、生物兼容性好，且保持至少一周后被吸收的特點(diǎn)，才能在形成粘連之前，受傷的腹膜可達(dá)到無粘連愈合。（1）生理鹽水：灌注腹腔充當(dāng)漿膜阻隔劑，能有效預(yù)防術(shù)后腸粘連。（2）藻酸鈉：系由海藻提取的酸性多糖類膠質(zhì)，具有漿膜保護(hù)功能，注入腹腔后，可一定時(shí)間內(nèi)不被吸收，為間皮細(xì)胞層的再生提供條件，預(yù)防腸粘連的發(fā)生。（3）右旋糖酐：腹腔灌注具有覆蓋和潤(rùn)滑腹腔臟器漿膜層的作用，從而有效預(yù)防腸粘連。（4）脂肪乳劑：對(duì)人體表現(xiàn)出生理惰性，無抗原性，無刺激性，其表面張力小，不溶于水，可在手術(shù)創(chuàng)面上形成一層疏水性膜，廣泛附著于腹腔、漿膜和網(wǎng)膜上，形成一層保護(hù)膜，保護(hù)粗糙的創(chuàng)面，潤(rùn)滑隔離腸管及腹膜。在腹腔中吸收較慢，具有防止腸管互相粘連的作用。（5）透明質(zhì)酸鈉：是一種無色、透明、均勻的凝膠樣液體，具有良好生理相容性，無致熱源，無刺激及過敏反應(yīng)，可在腹腔內(nèi)存留5～7日，是一種比較理想的物理阻隔劑，可將腸間創(chuàng)面隔開。（6）生物可吸收醫(yī)用膜：由聚乳酸材料制成，具有良好的安全性及組織相容性，可在體內(nèi)存留2周，并完全降解成二氧化碳和水，可有效防止?jié){膜的創(chuàng)面粘連。（7）糜蛋白酶：噴灑于有創(chuàng)面的漿膜上，可分解滲出的纖維蛋白，利于炎癥反應(yīng)消退，降低術(shù)后腸粘連發(fā)生率。（8）5-Fu：保留灌注腹腔，可抑制成纖維細(xì)胞和新生內(nèi)皮細(xì)胞繁殖時(shí)DNA的合成，抑制此兩種細(xì)胞生長(zhǎng)，從而阻斷了粘連帶的形成。（9）抗生素：如甲硝唑，可使腹腔及組織內(nèi)達(dá)到較高藥物濃度，不但延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間而且可與細(xì)菌充分接觸，直接殺滅腹腔殘存的細(xì)菌，從而有效控制腹腔炎癥。同時(shí)腹腔內(nèi)灌注抗生素不會(huì)引起腹腔化學(xué)性炎癥、纖維化等。上述藥物雖然已見于文獻(xiàn)報(bào)道，且有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，但缺乏多中心大宗前瞻、隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn)研究，多為經(jīng)驗(yàn)性介紹。因此迄今為止，臨床上還沒有一種公認(rèn)的可以有效減少腹腔粘連的藥物。抗凝、促纖溶或抑制膠原纖維形成及促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。（1）抗生素：紅霉素可提高血中胃動(dòng)素含量，激發(fā)小腸和整個(gè)消化道呈節(jié)律運(yùn)動(dòng)。鏈激酶能有效地激活纖維蛋白酶原，起到分解蛋白及有利于局部炎性反應(yīng)的消退，有效地防止腸粘連。應(yīng)用甲硝唑控制腸道內(nèi)需氧菌及厭氧菌生長(zhǎng)，減少毒素吸收。（2）高壓氧治療：有利于減輕腹腔內(nèi)損傷組織的炎性反應(yīng)，減少滲出。（3）胃腸動(dòng)力藥：可使腸管間在形成頑固粘連之前恢復(fù)自然通暢狀態(tài)，使創(chuàng)面達(dá)到無粘連愈合，防止腸粘連的形成。（4）中藥治療：臨床常用復(fù)方大承氣湯鼻飼或灌腸治療，主要是通過改善局部血運(yùn)，糾正局部缺血；抑制炎癥反應(yīng)和纖維蛋白原滲出；促進(jìn)纖維蛋白溶解；抑制成纖維細(xì)胞增生；促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)來實(shí)現(xiàn)的。術(shù)后恢復(fù)?術(shù)后鼓勵(lì)患者早期翻身，改變體位，早期下床活動(dòng)。飲食調(diào)理?少食多餐，避免腸內(nèi)容物在瞬間增多，使粘連腸管下墜成角。頻繁發(fā)生粘連性腸梗阻的患者，不宜進(jìn)食食糜成團(tuán)的食物。2022年02月27日
596
0
1
-
元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 中藥治療?中醫(yī)認(rèn)為腸腑阻結(jié)是腸梗阻的主要病機(jī)。腸腑氣機(jī)痞塞，腸道不通，氣阻于中。臨床上根據(jù)局部的病理改變將其分為三期（或三型）：痞結(jié)期、瘀結(jié)期和疽結(jié)期。粘連性腸梗阻的中醫(yī)辨證以痞結(jié)期為主，以瘀結(jié)期為輔。在有效的胃腸減壓進(jìn)行3～7日后，梗阻癥狀已完全緩解后，可酌情經(jīng)胃管或腸梗阻導(dǎo)管小量、多次注入中藥湯劑。經(jīng)過近半個(gè)世紀(jì)的臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)以大承氣湯為核心的一組方劑，已成為中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻的重要手段。由大承氣湯衍生出的3個(gè)常用類方，分別適用于不同情況的腸梗阻。（1）腸粘連松解湯：厚樸10g、木香10g、烏藥10g、炒萊菔子15g、桃仁10g、赤芍10g、芒硝10g（沖）、大黃10g。本方以理氣藥為主，兼顧活血化瘀，通里消脹，適用于輕型粘連性或不全性腸梗阻。（2）復(fù)方大承氣湯：大黃15g（后下）、厚樸10g、枳實(shí)10g、芒硝10g（沖）、炒萊菔子30g、赤芍10g、桃仁10g。本方主要作用為瀉熱通下，行氣祛瘀。為天津市南開醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)方，用于腹脹重，腹痛嚴(yán)重的粘連性腸梗阻，以期迅速攻下成功。此方流傳較廣，均認(rèn)為是合理的下法方劑。（3）甘遂通結(jié)湯：甘遂末1g、桃仁10g、赤芍10g、牛膝10g、厚樸10g、大黃15g、木香10g。本方主要作用是行氣祛瘀，逐水通下，適用于腸腔積液較多的急性粘連性腸梗阻，而且周身情況較好者。經(jīng)有效的胃腸減壓后，將中藥水煎200ml，分2次胃管/腸梗阻導(dǎo)管注入，閉管2小時(shí)。灌腸治療?可用中藥復(fù)方承氣湯或腸粘連緩解湯200～300ml做保留灌腸，亦可用溫肥皂水200ml灌腸。針刺治療（1）腹痛：選取中脘、天樞、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、大橫、腹結(jié)、大腸腧、脾腧、次髎。（2）嘔吐：選取上脘、中脘、下脘、足三里、曲池、內(nèi)關(guān)透外關(guān)。（3）電針：取上述體針穴位2對(duì)（如雙天樞、足三里）腹部穴位為陰極，下肢穴位為陽極。方法：進(jìn)針得氣后，接電針，調(diào)好頻率，強(qiáng)度以能耐受為度，留針20～30分鐘，如癥狀不緩解，可隔2～3小時(shí)，再針1次。藥物治療（1）生長(zhǎng)抑素：能廣泛抑制消化液的分泌還能促進(jìn)腸黏膜對(duì)消化液的吸收，可有效緩解因腸梗阻引起的癥狀。實(shí)驗(yàn)研究表明，奧曲肽能減少腸梗阻時(shí)消化液的凈分泌和降低腸黏膜的通透性。使腸梗阻時(shí)腸道細(xì)菌的易位呈明顯地減少并對(duì)腸絨毛有保護(hù)作用。能阻斷腸梗阻所引起的繼發(fā)性損害，阻斷腸梗阻時(shí)的惡性循環(huán)并對(duì)腸黏膜有一定的保護(hù)作用。用法：奧曲肽25μg/h靜脈泵入維持24小時(shí)至梗阻解除。（2）激素：使組織對(duì)兒茶酚的敏感性增高，收縮血管，減輕局部充血及減少體液外滲；減輕臟器缺血缺氧產(chǎn)生的水腫；抑制結(jié)締組織增生，降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞壁的通透性，減少炎性滲出。用法：地塞米松10mg靜脈滴注，每日1次。（3）泛影葡胺：為高滲溶液，進(jìn)入腸腔內(nèi)其滲透作用可將組織間及血管內(nèi)的液體轉(zhuǎn)移至腸腔內(nèi)，使腸內(nèi)容物稀釋，梗阻近端腸管擴(kuò)張。泛影葡胺還可以減輕腸壁水腫和增加腸蠕動(dòng)，這樣可使梗阻腸腔內(nèi)的壓力增加，在梗阻處形成壓力梯度，稀釋的腸內(nèi)容物通過重力作用通過狹窄段腸管。用法：胃腸減壓2小時(shí)后，從胃管注入76%的泛影葡胺80～100ml，并夾閉胃管。（4）促胃腸動(dòng)力藥：此類藥物可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，使腸內(nèi)容物順利通過梗阻部位，達(dá)到解除梗阻的目的。臨床常用有：普瑞博斯、嗎丁啉、新斯的明等。中西醫(yī)結(jié)合治療手段豐富，才能提高粘連性腸梗阻的治療效果。2022年02月27日905
0
2
-
傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 在外科門診，會(huì)經(jīng)常遇到患者自訴，惡心、嘔吐、腹脹腹痛而且?guī)滋觳慌疟闩艢?，這時(shí)醫(yī)生通常會(huì)診斷為“腸梗阻?”病例介紹75歲的陸阿婆，一個(gè)人獨(dú)居，晚上，準(zhǔn)備晚飯，打開冰箱又犯愁了。每到節(jié)假日子女回來，她總要準(zhǔn)備一桌菜。上周子女們來看她，這不，剩下那么多菜，她又不舍得倒掉，就放在冰箱里冷藏著，天天一日三餐，拿進(jìn)拿出，冷冷熱熱，有時(shí)會(huì)吃上一個(gè)星期。這一次，她拿出一份年糕炒蟹熱熱湊合吃了晚飯。罪魁禍?zhǔn)住蹦旮庑贰暗诙炱鸫渤霈F(xiàn)惡心并嘔吐，陸阿婆以為著涼不適，自行口服藥物。接下來的幾天癥狀并沒有緩解，陸阿婆完全沒有食欲，肚子像打了氣一樣的脹，臍周一陣一陣絞痛。半夜疼痛難忍趕至我院急診。擬“腸梗阻”收入院。檢查發(fā)現(xiàn)陸阿婆非腫瘤原因?qū)е碌哪c梗阻，罪魁禍?zhǔn)走€是年糕炒蟹，是屬于蠕動(dòng)功能差導(dǎo)致的動(dòng)力性腸梗阻，平時(shí)多見于很多老年人。給于胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療后已排氣排便，癥狀明顯緩解，目前陸阿婆身體恢復(fù)順利，檢查無大礙后逐漸回歸正常生活。什么是腸梗阻?腸梗阻是指因各種原因造成腸道不通暢，腸內(nèi)容物無法順利排出腸道，滯留于腸道內(nèi)引起一系列臨床表現(xiàn)，包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便等，是臨床常見的急腹癥之一。腸梗阻一般分類機(jī)械性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻腸梗阻有哪些常見的原因？在成人患者中，腸梗阻病因主要是腹部手術(shù)術(shù)后腸粘連、結(jié)直腸腫瘤。60%小腸梗阻因術(shù)后腸粘連引起，包括闌尾切除術(shù)、結(jié)直腸外科手術(shù)、婦科手術(shù)和疝氣修補(bǔ)術(shù)。在兒童患者中，腸梗阻病因主要是腸套疊，就是一段小腸收縮被套進(jìn)鄰近的一段小腸內(nèi)。其他常見的病因包括：疝，即小腸通過一些腹部的薄弱部位突出到腹腔之外或身體的其他地方，造成腸段被卡??；腸道炎癥疾病，例如克羅恩病；腹腔內(nèi)膿腫；腸扭轉(zhuǎn)；糞便干結(jié)嵌頓、腸腔異物。腸梗阻的主要表現(xiàn)?腸梗阻有四個(gè)很典型的臨床表現(xiàn)，我們只要記住以下四個(gè)字：吐、痛、脹、閉腸梗阻的治療方法?手術(shù)治療手術(shù)是治療腸梗阻的一個(gè)重要手段，有開放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及內(nèi)鏡下手術(shù)等多種方式。手術(shù)的目的在于解除梗阻、去除病因，手術(shù)的方式也跟病人的全身狀況以及梗阻的病因、性質(zhì)、部位等有關(guān)。保守治療主要是對(duì)癥治療，糾正水電解質(zhì)失衡、胃腸減壓、抗感染及促進(jìn)肛管排氣等。如果排除機(jī)械性梗阻，應(yīng)按照動(dòng)力性腸梗阻治療。如何預(yù)防腸梗阻？1)腹壁疝的患者為了避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻，需要及時(shí)治療。2)長(zhǎng)期便秘的患者要養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，防止糞石性梗阻。3)對(duì)于腹部大手術(shù)后及腹膜炎患者為盡力減輕或避免腹腔感染，手術(shù)操作要輕柔，做到胃腸減壓。4)平時(shí)喜歡辛辣、油膩、腌制食品的患者需要改變飲食習(xí)慣。5)腹部手術(shù)后早期適量活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使腸道功能盡快的恢復(fù)。總結(jié)傅傳剛教授提醒：如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛、幾天不排便排氣等癥狀時(shí)，務(wù)必及時(shí)就醫(yī)，在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行治療。切莫延誤病情，嚴(yán)重者危及生命。沒有手術(shù)病史或長(zhǎng)期慢性便秘的腸梗阻要高度懷疑結(jié)腸癌的可能。老年人應(yīng)多選擇易消化、含纖維素多的食物，少食不易嚼爛、易形成團(tuán)塊的食物(如年糕、糍粑和湯圓等糯米制品)，謹(jǐn)防食源性腸梗阻。2022年12月27日554
0
0
-
李軍主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 消化科 結(jié)直腸癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，高居男性腫瘤發(fā)病的第四位和女性腫瘤發(fā)病的第三位。7% ～ 29% 的結(jié)直腸癌患者存在急性或亞急性腸梗阻。其中 , 約 30% 的患者由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、廣泛腫瘤浸潤(rùn)或嚴(yán)重合并癥等問題無法進(jìn)行根治性手術(shù)。 惡性腸梗阻的傳統(tǒng)治療方法是手術(shù)，但是急診往往需要開腹手術(shù)，且根除病變困難，不能同時(shí)對(duì)肝轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行治療，患者往往需要接受二次、甚至三次手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥、病死率均較高。 內(nèi)鏡下金屬支架置入術(shù)為惡性腸梗阻患者提供了一種微創(chuàng)解決結(jié)腸梗阻的方法，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。而對(duì)于不能切除的患者則避免姑息手術(shù)，縮短住院日，降低手術(shù)費(fèi)用。 內(nèi)鏡下金屬支架置入術(shù)需要多學(xué)科協(xié)作完成。急性腸梗阻患者經(jīng)腹部平片、CT 等影像學(xué)檢查初步判斷為惡性梗阻，經(jīng)外科、消化內(nèi)鏡醫(yī)生充分討論，判斷是否存在適應(yīng)癥、禁忌癥，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益，最終確定治療方案，并需要術(shù)前獲得患者和家屬的知情同意。 具體操作方法是：患者在清潔腸道后，結(jié)腸鏡到達(dá)梗阻部位，觀察腫物形態(tài)，再次判斷梗阻性質(zhì)為惡性后，在內(nèi)鏡直視下及 DSA 引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲，通過狹窄段 ；注入造影劑觀察狹窄長(zhǎng)度，選擇合適型號(hào)的金屬支架 ；取活檢 ；將金屬支架通過狹窄段，內(nèi)鏡及X線雙重監(jiān)視下釋放支架，確定支架位置。 術(shù)后支架大約需要2-3天的時(shí)間逐漸擴(kuò)張到位，在此期間要密切觀察患者腹部體征和排便情況，必要時(shí)復(fù)查腹部平片確定支架擴(kuò)張程度和位置。能夠手術(shù)切除的患者轉(zhuǎn)回外科進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，不能手術(shù)的患者在確定梗阻解除后逐步恢復(fù)飲食，轉(zhuǎn)腫瘤科進(jìn)一步治療。2021年12月25日530
0
3
-
楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治 2012年04月23日 · 來自專欄?學(xué)術(shù)前沿 術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治 《中國(guó)實(shí)用外科雜志》2000,20(8):456-8 一，術(shù)后早期炎性腸梗阻的定義 腹部手術(shù)后并發(fā)的腸梗阻有多種類型，并且術(shù)后不同時(shí)期所發(fā)生的腸梗阻原因也不相同。術(shù)后早期炎性腸梗阻（Early Postoperative Inflammatory Ileus，EPII）發(fā)生在腹部手術(shù)后早期，系指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻，腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長(zhǎng)時(shí)間的腸管暴露以及其它由于手術(shù)操作所造成的腸管損傷。腹腔內(nèi)炎癥指無菌性炎癥如腹腔內(nèi)積血、積液或其它能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥物質(zhì)的殘留。在診斷EPII之前必須排除機(jī)械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性梗阻。 二，術(shù)后早期炎性腸梗阻的病史特點(diǎn) EPII病人必須有近期腹部手術(shù)的病史，據(jù)統(tǒng)計(jì)，絕大多數(shù)病例在手術(shù)后1-2周內(nèi)起病。手術(shù)過程對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)影響較大，尤其是胃腸道手術(shù)、短期內(nèi)反復(fù)手術(shù)、廣泛分離腸粘連、腹膜炎、腸排列、異物或壞死組織殘留以及其它造成腸管漿膜面廣泛受損的因素。在我科收治的近1000例腸外瘺病人中，有近1/3的病例曾有EPII的病史，由于經(jīng)治醫(yī)生對(duì)這種疾病缺乏認(rèn)識(shí)，在治療過程中沉不住氣，同時(shí)由于缺乏必要的營(yíng)養(yǎng)支持手段，在長(zhǎng)期禁食的情況下無法維持病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，因而把所有的希望都寄托在手術(shù)上，導(dǎo)致短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行外科手術(shù)，試圖通過分離粘連的方式解除梗阻，殊不知此時(shí)的腸管廣泛而嚴(yán)重粘連，高度充血水腫，脆性增大，極易受到損傷，反復(fù)的手術(shù)不但不能解除梗阻，反而由于腸管的反復(fù)損傷導(dǎo)致炎性腸梗阻癥狀加重，造成腸功能恢復(fù)期延長(zhǎng)，甚至形成腸瘺(1)。因此，正確認(rèn)識(shí)EPII有助于確定治療方案，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。 三，???????????術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床癥狀和診斷 EPII的臨床表現(xiàn)與其它腸梗阻有相同之處，都表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、停止排氣排便，但EPII有其明顯的特殊性。EPII患者除有近期腹部手術(shù)的病史外，還有一個(gè)較明顯的特征，即病人術(shù)后可能有少量通氣或通便，但絕不能據(jù)此認(rèn)為胃腸道功能已經(jīng)恢復(fù)，可以進(jìn)食了，因?yàn)橐坏┻M(jìn)食馬上出現(xiàn)梗阻癥狀。在外院轉(zhuǎn)來的病人中，經(jīng)?？梢月牭竭@樣的敘述：術(shù)后很早就排氣了，或者排出少許干便，隨后開始進(jìn)食，但進(jìn)食后很快出現(xiàn)梗阻。這是典型的EPII癥狀。EPII的腹痛癥狀不顯著，如病人有劇烈的腹痛，應(yīng)警惕機(jī)械性或絞窄性腸梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素，所以病人通常只表現(xiàn)為胃腸道不通暢，而腹脹程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻那樣顯著。EPII可能為彌漫性，也可能只局限于腹部某一處，這主要取決于腹部手術(shù)和腸管受累的部位和范圍，局限性病變最多見的部位是切口下方。 EPII患者不發(fā)高熱，腹脹一般為對(duì)稱性，腹部膨隆，但程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻嚴(yán)重，見不到腸型或蠕動(dòng)波；腹部觸診有柔韌感，但各部位的柔韌程度不均一，最顯著的部位即是腸管粘連最重的部分，一般位于臍周或切口下方，觸不到明顯的腸袢或包塊；腹部叩診多為實(shí)音；聽診可見腸鳴音減弱、稀少或消失，聽不到金屬音或氣過水聲，隨著梗阻的逐漸緩解，腸鳴音漸漸恢復(fù)。全腹CT對(duì)EPII的診斷具有重要的參考價(jià)值，CT檢查可以顯示腸壁水腫、增厚、粘連，腸腔積液積氣。腸管均勻擴(kuò)張和腹腔內(nèi)滲出等現(xiàn)象，同時(shí)幫助排除腹部其它病變（如腹腔感染、機(jī)械性腸梗阻等）。通過動(dòng)態(tài)觀察病人腹部癥狀、體征以及CT影像的變化，能夠了解病變的進(jìn)展情況。 四，術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療 腸梗阻治療的基本原則是相同的，包括禁食，胃腸減壓和糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)。除此之外，EPII的治療還有其明顯的特殊性。EPII初期，病人的消化液分泌量可以很大，大量消化液積聚于腸腔內(nèi)不但加劇了腸壁的水腫和腸腔擴(kuò)張，加重水電解質(zhì)紊亂，也使腸功能的恢復(fù)受到影響，此時(shí)應(yīng)給予生長(zhǎng)抑素減少消化液的分泌量。EPII的病程一般較長(zhǎng)，我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明病人的平均治愈時(shí)間約為一個(gè)月左右，因此應(yīng)做長(zhǎng)期打算，長(zhǎng)期禁食勢(shì)必造成病人營(yíng)養(yǎng)狀況的急劇惡化，同時(shí)由于禁食、胃腸減壓等原因，病人的內(nèi)穩(wěn)態(tài)也難以維持，因此應(yīng)及早放置腔靜脈導(dǎo)管，積極進(jìn)行正規(guī)的全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持不但是一種支持手段，使病人有條件等待病情的緩解，更是一種重要治療措施。營(yíng)養(yǎng)不良造成低蛋白血癥，導(dǎo)致腸壁水腫，影響腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，增加體液從消化道的丟失，甚至造成腸腔狹窄或梗阻，必須通過營(yíng)養(yǎng)支持才能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，甚至在營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)還應(yīng)輸注血漿白蛋白，并在輸注后靜脈注射利尿劑幫助多余的水分排出。如不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，EPII的治療效果很難保證。全腸外營(yíng)養(yǎng)還有助于減輕外科手術(shù)后由于高分解代謝所造成的營(yíng)養(yǎng)不良，促進(jìn)傷口愈合，糾正水電解質(zhì)紊亂。營(yíng)養(yǎng)支持一直要維持到病人能夠正常進(jìn)食后才能逐漸停用。由于認(rèn)識(shí)到EPII是腸壁的一種炎癥反應(yīng)，因此在EPII診斷成立后應(yīng)開始給予腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松，促進(jìn)腸道炎癥和水腫的消退。激素的用量視病情的嚴(yán)重程度和病人的一般狀況而定，通常劑量為地塞米松5mg 靜脈注射，每8小時(shí)一次，應(yīng)用一周左右后逐漸停藥(2)。 治療開始后應(yīng)密切觀察病情的變化，尤其是腹部體征的變化，經(jīng)過上述治療，病人的腹部會(huì)慢慢變得柔軟，腸鳴音日趨活躍，此時(shí)可逐漸停用生長(zhǎng)抑素和糖皮質(zhì)激素。為刺激胃腸道蠕動(dòng)，同時(shí)保護(hù)胃粘膜，并幫助清除腸腔內(nèi)積存的糞便，可用溫鹽水洗胃和灌腸。對(duì)腹部體征已明顯緩解但動(dòng)力較差的病人可應(yīng)用新斯的明促進(jìn)腸蠕動(dòng)。在胃腸道恢復(fù)通暢后開始給予普瑞博思幫助胃腸道排空，并維持至能夠正常進(jìn)食。 判斷EPII是否緩解應(yīng)遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：由于腸梗阻的癥狀得到緩解，因此病人的腹脹癥狀消失，排氣排便。由于腸道恢復(fù)通暢后腸道內(nèi)積聚的腸液大量排出，因此絕大多數(shù)病人在梗阻緩解后解水樣便，通過多年的臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為這是判斷腸梗阻緩解的一項(xiàng)重要指標(biāo)。體檢時(shí)可見胃液明顯減少，變清，不含膽汁（但要確定胃管沒有進(jìn)入十二指腸），腸鳴音由原來的稀少轉(zhuǎn)為活躍，腹部由最初的堅(jiān)韌變?yōu)槿彳洝?EPII造成絞窄性腸梗阻的可能性不大，應(yīng)以藥物治療（或稱保守治療）為主，不應(yīng)急于通過手術(shù)的方式解除梗阻。由于此時(shí)的腸管高度水腫并致密粘連，甚至呈腦回狀，剝離時(shí)腸管漿膜面廣泛損傷滲血，如強(qiáng)行剝離，勢(shì)必造成術(shù)后EPII進(jìn)一步加重，同時(shí)也為機(jī)械性腸梗阻埋下了隱患。由于EPII不是腸管某一處的機(jī)械性梗阻，無法通過手術(shù)解除，為尋找梗阻部位而進(jìn)行廣泛的粘連剝離除造成更嚴(yán)重的腸壁損傷和滲血外，由于腸壁水腫，愈合能力差，腸蠕動(dòng)功能短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)等因素的存在，極易造成腸瘺，這方面的教訓(xùn)極其慘痛：在我科接收的近1000例腸外瘺病人中，有相當(dāng)大一部分腸瘺源于EPII后急于手術(shù)。Bondarenko-NM曾對(duì)306例EPII患者施行手術(shù)治療，其中22例進(jìn)行多次手術(shù)方能解除梗阻，死亡達(dá)90例（29.4%）（3）；而我科從 1987-1999年共收治EPII患者57例，全部采用非手術(shù)治療。治愈達(dá)56例，7例在EPII治愈后擇期手術(shù)治療并存癥，1例因肺動(dòng)脈栓塞猝死。平均治愈時(shí)間為 27.6±10d，最長(zhǎng)達(dá)58d；1989年P(guān)ickleman也總結(jié)了101例EPII，其中78例進(jìn)行非手術(shù)治療，死亡僅3例。平均治療時(shí)間6.3天，最長(zhǎng)17天（4）。 藥物治療得以繼續(xù)進(jìn)行的前提是病情不再繼續(xù)惡化或向好的方面發(fā)展。雖然EPII導(dǎo)致絞窄性腸梗阻的可能性極小，但要密切觀察病情的變化，一旦腸梗阻的癥狀和體征出現(xiàn)惡化，甚至出現(xiàn)腸絞窄的跡象，表明EPII的診斷有誤，應(yīng)立即調(diào)整治療方案，直至進(jìn)行手術(shù)治療。要特別提防誤將機(jī)械性腸梗阻診斷為EPII，導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻發(fā)生絞窄。 五，術(shù)后早期炎性腸梗阻的預(yù)防 在很多情況下，EPII是可以預(yù)防的，預(yù)防的關(guān)鍵是提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。腹腔內(nèi)任何異物（包括自體血液和組織碎屑等）都能刺激腹膜單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，造成無菌性炎癥和腸管粘連，從而導(dǎo)致EPII的發(fā)生，所以在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，清除其中的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、異物和壞死組織。我們?cè)趯?duì)曾在我科做過手術(shù)的病人進(jìn)行二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，腹腔沖洗干凈的病人腹腔粘連極輕，甚至沒有粘連，表明大量的鹽水沖洗不但可以預(yù)防EPII，也能預(yù)防粘連性腸梗阻。在目前所知的各種預(yù)防腸粘連方法中，最為有效的方法是減少腸管損傷和大量鹽水沖洗腹腔，其它方法都有不足之處；在手術(shù)操作過程中應(yīng)特別注意保護(hù)腸管，避免鈍性剝離，采用銳性剝離，盡量消滅腸管粗糙面，使之漿膜化；用濕鹽水紗墊覆蓋腸管，減少腸管在空氣中的暴露時(shí)間和暴露面積，有助于腸管漿膜面的保護(hù)和減少不顯性失水；腸排列有外排列和內(nèi)排列之分，目前外排列的弊端已為大家所認(rèn)識(shí)，漸趨淘汰，但內(nèi)排列對(duì)腸功能的恢復(fù)也有影響，不宜濫用；在EPII不可避免的情況下，應(yīng)事先對(duì)腹部騷擾的嚴(yán)重程度有充分的估計(jì)，如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔污染嚴(yán)重，或由于術(shù)中廣泛的粘連分離和其它原因估計(jì)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腸管廣泛粘連時(shí)，應(yīng)警惕EPII的可能性，對(duì)術(shù)后很早出現(xiàn)的排氣癥狀應(yīng)慎重對(duì)待，延長(zhǎng)禁食時(shí)間，避免過早進(jìn)食加重EPII，同時(shí)應(yīng)積極改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)病人早期康復(fù)。2021年11月30日493
0
5
-
黃邵斌主任醫(yī)師 長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院 普外科 王爺爺，男，86歲，因腹痛、腹脹，肛門停止排氣、排便3天入院。1年前在因?yàn)橄来蟪鲅形复蟛壳谐中g(shù)治療?；颊咴\斷：粘連性腸梗阻。入院后給予胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)充水電解質(zhì)等一系列腸梗阻的常規(guī)治療，治療5天，始終有腹脹、腹痛，肛門一直未排氣及排便，病情不見好轉(zhuǎn)。且患者不能進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)消耗明顯，患者痛苦不堪，王爺爺一家都很著急。患者年齡大，又不宜再次手術(shù)。經(jīng)普外科白劍主任、謝開漢副主任及黃邵斌副主任討論后決定，1）此患者為粘連性腸梗阻，年齡大，保守治療效果不佳。2)患者既往做過胃大部切除手術(shù)，解剖結(jié)構(gòu)有變化。3）患者合并又多種疾病，高血壓、糖尿病、心臟病，加上年齡大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。4）患者即使再次手術(shù)，仍有再次發(fā)生粘連性腸梗阻的可能。經(jīng)討論后決定，此病人可以考慮放置腸梗阻導(dǎo)管。手術(shù)通過內(nèi)鏡和介入兩種技術(shù)相結(jié)合，將腸梗阻導(dǎo)管在內(nèi)鏡下通過食道、胃，進(jìn)入空腸，通過介入導(dǎo)絲技術(shù)，將腸梗阻導(dǎo)管放置入空腸上段。導(dǎo)管放置成功后，當(dāng)時(shí)就抽出渾濁腸液約800ml，并排除大量氣體?；颊甙Y狀有明顯改善?；颊咝g(shù)后第2天，第4天和第7天，腸梗阻導(dǎo)管在腸蠕動(dòng)的推動(dòng)下，導(dǎo)管逐漸下降至下端空腸，起到分段減壓的作用?；颊叩?天肛門出現(xiàn)排氣及排便，開始進(jìn)食流質(zhì)，14天時(shí)腸梗阻完全好轉(zhuǎn)，拔除腸梗阻導(dǎo)管，患者癥狀痊愈出院。 造影顯示腸管擴(kuò)張 腸梗阻導(dǎo)管球囊充氣 術(shù)后2天導(dǎo)管下移到下方腸管 術(shù)后第四天導(dǎo)管到達(dá)盆腔處腸管 術(shù)后第7天到達(dá)右下腹腸管 這一新的腸梗阻的治療技術(shù)，大大縮短了腸梗阻的治療時(shí)間，尤其時(shí)解決了患者腸梗阻治療反復(fù)多次開腹手術(shù)，而開腹手術(shù)又可能產(chǎn)生新的腸道粘連的問題。對(duì)病人創(chuàng)傷小，目前是治療腸梗阻的一種新的微創(chuàng)技術(shù)方法。2021年09月24日2411
0
9
-
鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 手術(shù)后常常出現(xiàn)腸蠕動(dòng)暫時(shí)停止，妨礙腸道內(nèi)容物的有效運(yùn)輸，該過程常發(fā)生在術(shù)后3 ~ 4天，肛門出現(xiàn)排氣或排便以后結(jié)束。一般認(rèn)為患者腹腔鏡手術(shù)術(shù)后超過3天、開腹手術(shù)后超過5天未恢復(fù)腸蠕動(dòng)者，即可診斷為術(shù)后腸梗阻。術(shù)后腸梗阻分為原發(fā)型術(shù)后腸梗阻：不伴有任何并發(fā)癥；繼發(fā)型術(shù)后腸梗阻：出現(xiàn)誘發(fā)性并發(fā)癥（如感染、吻合口瘺）后發(fā)生術(shù)后腸梗阻；復(fù)發(fā)型術(shù)后腸梗阻：患者腸梗阻明顯緩解一段時(shí)間后，再次出現(xiàn)停止排氣、脹氣、惡心或嘔吐等癥狀。手術(shù)后腸梗阻最常見的部位是小腸，也稱術(shù)后小腸梗阻，是腹部和盆腔手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是普外科最常見的急癥。腸梗阻診治最大的難題不在于有無梗阻，而在于妥善制定治療方案，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)梗阻的發(fā)展趨勢(shì)，避免不必要的手術(shù)，同時(shí)防止因?yàn)榉鞘中g(shù)治療貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，造成腸缺血壞死。術(shù)后腸梗阻發(fā)生機(jī)制：術(shù)后腸梗阻的發(fā)生是由多因素共同作用導(dǎo)致的，本病除因機(jī)械性因素（如腸扭轉(zhuǎn)、腸麻痹、內(nèi)疝、腸套疊、吻合口狹窄等）造成外，更可能與腹腔內(nèi)炎性病變的廣泛黏連密切相關(guān)。從病理生理學(xué)角度看，術(shù)后腸梗阻的發(fā)生機(jī)制主要包括神經(jīng)源性機(jī)制、炎癥機(jī)制、炎癥神經(jīng)元相互作用機(jī)制、藥理學(xué)機(jī)制、藥理 - 免疫機(jī)制、術(shù)后應(yīng)激等。按照發(fā)生的時(shí)間順序，術(shù)后腸梗阻病理生理分相包括神經(jīng)相、炎癥相、消退相 - 迷走神經(jīng)系統(tǒng)的激活。術(shù)后腸梗阻的診斷與評(píng)估術(shù)后腸梗阻處理不當(dāng)往往會(huì)造成嚴(yán)重后果，出現(xiàn)腸瘺、腸壞死或短腸等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率很高。因此，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹等異常癥狀的病人要高度重視，結(jié)合病史、臨床癥狀、體征、手術(shù)過程細(xì)節(jié)等信息，分析產(chǎn)生癥狀的原因。切口下方、腹腔鏡穿刺孔、腸切除后的系膜斷面和系膜床、直腸切除術(shù)后的小骨盆腔，都是術(shù)后腸梗阻的常見部位。引流管走行區(qū)也可能出現(xiàn)腸梗阻，質(zhì)地較硬的導(dǎo)管可能對(duì)腸管造成直接壓迫，引起術(shù)后腸梗阻。此外，還應(yīng)注意尋找其他原因，比如有無腹股溝疝發(fā)作、有無便秘引起的腸梗阻等。有些病人腸梗阻癥狀不典型，比如不全性腸梗阻病人因?yàn)楣Ｗ枰陨戏e氣積液間歇性通過狹窄部位，可表現(xiàn)為陣發(fā)性腹瀉；高位腸梗阻時(shí)，梗阻以下腸腔內(nèi)仍可有氣體甚至糞便排出。對(duì)梗阻程度的判斷要結(jié)合癥狀考慮，腹痛提示軀體神經(jīng)受刺激、平滑肌痙攣或內(nèi)臟缺血；發(fā)熱往往提示存在感染或腸壞死等。腹腔積液或引流液的量、性質(zhì)（血性、腸液、乳糜）分布范圍（手術(shù)野、肝周、盆腔、切口下方）對(duì)腸梗阻程度的判定具有參考價(jià)值。嚴(yán)重的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡往往提示病情危重，要注意腸壞死的可能。白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、紅細(xì)胞壓積、前降鈣素原和IL-6水平等指標(biāo)明顯升高要考慮可能存在感染或吻合口漏，血?dú)夥治鋈缣崾緡?yán)重代謝性酸中毒要注意合并嚴(yán)重感染或腸壞死。當(dāng)然，如果病人已進(jìn)行內(nèi)穩(wěn)態(tài)干預(yù)（如持續(xù)血液濾過），可能會(huì)掩蓋血液檢查的異常。影像學(xué)檢查是診斷術(shù)后腸梗阻最重要的手段。最簡(jiǎn)單的是腹平片，但其診斷敏感度只有66%左右。靜脈增強(qiáng)CT是首選的檢查手段，不但能夠顯示腸壁水腫，而且通過顯示不同程度的腸黏膜強(qiáng)化，能夠區(qū)分梗阻的程度和血供情況，對(duì)預(yù)測(cè)腸絞窄和急診手術(shù)的準(zhǔn)確性可達(dá)90%，判斷病因的準(zhǔn)確率可達(dá)85%～90%。術(shù)后腸梗阻的典型CT特征包括見到狹窄移行區(qū)、結(jié)腸空虛、小腸積糞、小腸造影劑下行受阻、腸壁強(qiáng)化減弱、系膜血管走行異常改變、腹腔積液、漿膜增厚、系膜水腫、系膜靜脈淤血、腸壁積氣、閉袢，門靜脈積氣提示腸缺血或壞死。美國(guó)外科與創(chuàng)傷協(xié)會(huì)（AAST）于2015年提出了術(shù)后腸梗阻嚴(yán)重度的4級(jí)分級(jí)方案（表1），其中Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)是病死率和非手術(shù)治療失敗率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，CT影像學(xué)特征是重要的分級(jí)依據(jù)之一。腸梗阻的病理生理改變包括腸膨脹、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡和感染，其中腸膨脹是造成腸缺血及壞死穿孔的主要原因。采用小腸減壓管緩解術(shù)后腸梗阻是近年來腸梗阻非手術(shù)治療的重要措施，也是手術(shù)前評(píng)估、穩(wěn)定病情的重要手段，應(yīng)用日益廣泛。通過內(nèi)鏡將小腸減壓管的導(dǎo)管尖端送達(dá)梗阻部位，排空腸腔積氣積液，能夠緩解腹脹腹痛癥狀，避免腸膨脹和由此造成的腸缺血改變。有研究表明，應(yīng)用小腸減壓管治療腸梗阻成功率可達(dá)89.6%，而普通胃管減壓成功率只有46.7%。在放置胃管或小腸減壓管的同時(shí)要吸盡胃腸道氣體和液體（完全吸空至少需要6 h），之后應(yīng)評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)（如食管裂孔疝、慢性阻塞性肺病、體弱需要吸氧、年齡＞65歲等）。對(duì)于不具有誤吸風(fēng)險(xiǎn)者，可通過胃腸減壓管注射50~100 mL水溶性造影劑，并注入等量生理鹽水稀釋造影劑后夾管，然后每4~6 h透視下觀察造影劑下行情況。經(jīng)小腸減壓管注入的造影劑一般在4~6 h進(jìn)入結(jié)腸，經(jīng)胃管注入的造影劑一般在8~24 h內(nèi)進(jìn)入結(jié)腸，如果造影劑能夠在這個(gè)時(shí)間范圍內(nèi)進(jìn)入結(jié)腸，表明腸梗阻為不完全性梗阻，非手術(shù)治療成功率可達(dá)90%，超過這個(gè)時(shí)間限度則考慮為完全性腸梗阻，非手術(shù)治療很難成功，需要手術(shù)治療。有研究證實(shí)，如果造影劑24h不能進(jìn)入結(jié)腸，有87.5%的病人為完全性腸梗阻，需要急診手術(shù)。這一方法也稱為Gastrografin challenge（GC），其作用機(jī)制是利用Gasrografin滲透壓高（2200 mOsm/L，是細(xì)胞外液的6倍）的特點(diǎn)，能夠?qū)⒛c壁組織中的水分拉向腸腔，減輕腸壁水腫，刺激腸蠕動(dòng)，稀釋腸內(nèi)容物，促進(jìn)腸梗阻緩解。該方法能夠提高非手術(shù)治療成功率，降低手術(shù)率和腸切除率，縮短住院時(shí)間，不增加并發(fā)癥發(fā)生率。Mori根據(jù)GC結(jié)果將術(shù)后腸梗阻病人分成2類：完全梗阻和不完全梗阻，完全梗阻又分為能夠顯示梗阻部位的I型和未顯示出梗阻部位的Ⅱ型；不完全梗阻（即在結(jié)腸里能夠見到造影劑）又分為腸管擴(kuò)張（ⅢA型）和腸管不擴(kuò)張（ⅢB型），不完全梗阻的病人采用非手術(shù)治療，成功率98.2%，ⅢA組手術(shù)率3.4%，ⅢB組100%非手術(shù)治療成功，且恢復(fù)口服飲食時(shí)間早于ⅢA組，住院時(shí)間短。前降鈣素原（PCT）是評(píng)估感染的常用指標(biāo)。有研究對(duì)比了PCT和GC對(duì)臨床治療的指導(dǎo)價(jià)值，將PCT≤0.17 μg/L作為非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)，≥0.57 μg/L 者手術(shù)，介于0.17~0.57μg/L 者24 h 復(fù)查，如果24 h 復(fù)查PCT 仍≤0.25 μg/L繼續(xù)非手術(shù)治療，＞0.25 μg/L行手術(shù)。在監(jiān)測(cè)PCT的同時(shí)密切觀察全身癥狀和腹部體征，全身癥狀和腹部體征的改變對(duì)決定手術(shù)的提示作用高于PCT。結(jié)果表明，采用PCT比GC能夠提前24 h預(yù)測(cè)手術(shù)，PCT組誤判率為14%，GC組為26%，PCT能夠縮短住院時(shí)間和術(shù)前觀察時(shí)間，不增加手術(shù)率。術(shù)后腸梗阻的治療雖然GC 降低了手術(shù)率和由此帶來的相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)能降低腸梗阻的復(fù)發(fā)率。研究證實(shí)，術(shù)后腸梗阻手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率為21.3% ，非手術(shù)治療復(fù)發(fā)率為34.9%。腸梗阻反復(fù)發(fā)作者應(yīng)予非手術(shù)治療，避免急診手術(shù)，再選擇最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行擇期手術(shù)，去除梗阻原因，避免復(fù)發(fā)。由于很難準(zhǔn)確判斷術(shù)后腸梗阻病人腸道血供狀況及其程度，在非手術(shù)治療期間要密切關(guān)注病人癥狀、體征和檢驗(yàn)指標(biāo)的變化，避免錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。嚴(yán)重的腹脹、腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂、胃腸引流液量大等現(xiàn)象均提示病情嚴(yán)重，要高度警惕，延誤處理會(huì)極大地增高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。研究證實(shí)，入院7天后手術(shù)者病死率明顯高于7天內(nèi)手術(shù)的病人。對(duì)于明確診斷為術(shù)后腸梗阻的病人，早期手術(shù)能夠提高存活率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間；發(fā)病后16 h內(nèi)是非手術(shù)治療的黃金時(shí)間，超過這段時(shí)間后，繼續(xù)非手術(shù)治療成功的可能性很小。因此，加上入院前的時(shí)間，非手術(shù)治療不應(yīng)＞2 天；如果非手術(shù)治療3~5 天梗阻仍不能自行緩解（胃腸引流液＞500mL/24 h，或伴發(fā)熱，或WBC＞15×109/L），繼續(xù)非手術(shù)治療會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)病率，延長(zhǎng)不必要的住院時(shí)間。1. 營(yíng)養(yǎng)支持：治療腸梗阻病人由于進(jìn)食受限，應(yīng)根據(jù)病人既往營(yíng)養(yǎng)狀況、預(yù)計(jì)禁食時(shí)間、消化液丟失量等情況合理制定營(yíng)養(yǎng)治療方案：對(duì)于沒有或僅有輕度營(yíng)養(yǎng)不良、或預(yù)計(jì)禁食時(shí)間短于1周者，腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）治療使病人的獲益有限；而對(duì)于既往有中、重度營(yíng)養(yǎng)不良或預(yù)計(jì)禁食時(shí)間在1周以上者，營(yíng)養(yǎng)攝入不足會(huì)使病人身體狀況持續(xù)惡化，并對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響。因此，對(duì)于中、重度營(yíng)養(yǎng)不良或預(yù)計(jì)禁食時(shí)間在1周以上者，應(yīng)立即放置中心靜脈導(dǎo)管，在積極糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)后及時(shí)開始PN治療。部分廣泛漿膜或腹膜損傷的病人（比如彌漫性腹膜炎、小腸缺血-再灌注損傷、腹腔開放、廣泛粘連分離等）在手術(shù)后早期（4~6周內(nèi)）可能會(huì)出現(xiàn)以腸管廣泛致密粘連為特征的術(shù)后早期小腸梗阻，也稱為術(shù)后早期炎性腸梗阻。其治療原則是非手術(shù)治療，包括胃腸減壓，有小腸擴(kuò)張者放置小腸減壓管減壓，同時(shí)給予PN和糖皮質(zhì)激素等治療，絕大多數(shù)病人腸梗阻能自行緩解。這類病人再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，并發(fā)癥多，應(yīng)予避免。2. 手術(shù)治療：術(shù)后腸梗阻并非腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。在選擇開放或腹腔鏡手術(shù)前，應(yīng)通過病史、體檢及影像學(xué)檢查評(píng)估腹腔粘連程度及范圍。腹腔鏡腸粘連松解適用于：具充分腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、既往手術(shù)史＜2次、梗阻原因可能為纖維索帶壓迫，或繼發(fā)于闌尾切除的簡(jiǎn)單腸梗阻。腹脹和腸管明顯擴(kuò)張本身不是腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，但要避免放置穿刺器和手術(shù)操作時(shí)誤傷腸管，以及由于顯露困難的原因造成粘連松解不完全?？梢赃x擇在腸管不擴(kuò)張?zhí)幓蜻h(yuǎn)離原手術(shù)切口瘢痕處放入第一個(gè)穿刺器，或采用切開法置入穿刺器。發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹：腹腔廣泛粘連、顯露困難，造成腸管、系膜等內(nèi)臟損傷。腔鏡手術(shù)如果發(fā)生腸損傷，其預(yù)后還不如開放手術(shù)沒有出現(xiàn)腸損傷的病人。如果需要進(jìn)行腸切除吻合，也應(yīng)開腹進(jìn)行，不主張?jiān)诟骨荤R下操作。3. 藥物治療：臨床研究及Meta分析發(fā)現(xiàn)莫沙必利、甲基納曲酮、新斯的明及利多卡因的臨床作用還存在爭(zhēng)議，需要大樣本ＲCT研究進(jìn)一步證實(shí)。非甾體類抗炎藥( non-steroidalanti-inflammatory drugs，NSAIDs) 可減少手術(shù)后炎癥反應(yīng)，理論上應(yīng)有效，但由于非選擇性COX-2拮抗藥可能增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，因此，高選擇性COX-2拮抗藥值得深入研究。目前僅有愛維莫潘被美國(guó)食品藥品管理局( FDA) 批準(zhǔn)用于術(shù)后腸梗阻的治療。愛維莫潘（Alvimopan）是美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)的唯一可加速機(jī)體大腸和小腸切除術(shù)后腸功能恢復(fù)的藥物。其是一種外周μ阿片受體的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，難以透過血-腦屏障，不影響阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，且安全性較高，不良反應(yīng)以惡心、嘔吐、低血壓最常見。一項(xiàng)回顧性研究表明，Alvimopan可以減少開放性手術(shù)術(shù)后腸梗阻的發(fā)病率，縮短患者住院時(shí)間。在美國(guó)，只有經(jīng)“愛維莫潘應(yīng)用支持及教育計(jì)劃”注冊(cè)并符合其要求的醫(yī)院才可獲準(zhǔn)處方愛維莫潘，且僅限住院患者短期使用。國(guó)內(nèi)暫未批準(zhǔn)愛維莫潘進(jìn)入市場(chǎng)。中醫(yī)將術(shù)后腸梗阻歸屬為“腸痹”，認(rèn)為手術(shù)后氣血瘀滯、結(jié)于腸腑，腑氣運(yùn)行不暢，導(dǎo)致腑氣不通，引起手術(shù)后諸多不適。因此，中醫(yī)對(duì)術(shù)后腸梗阻的治療以機(jī)體六腑通暢為原則，常用中藥包括攻下通腑(復(fù)方大承氣湯和矢氣湯等) 、益氣通腑(益氣通腑湯) 、補(bǔ)氣行氣(四磨湯和厚樸排氣合劑等)等均報(bào)道對(duì)手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)有幫助。研究發(fā)現(xiàn)，大建中湯通過煙堿乙酰膽堿受體起到抗炎作用，從而減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。大建中湯可加速胃切除及結(jié)直腸手術(shù)后腸道運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。泛影葡胺的主要成分是泛影酸，具有造影作用，能為早期診斷術(shù)后腸梗阻提供確切證據(jù)，并對(duì)術(shù)后腸梗阻具有一定的治療作用。泛影葡胺利用其具有高滲透性及不可吸收性治療術(shù)后性腸梗。腹部手術(shù)后腸梗阻應(yīng)用泛影葡胺的優(yōu)點(diǎn)：①物品易得，價(jià)格低廉，操作執(zhí)行簡(jiǎn)單，除對(duì)泛影葡胺過敏者外可以不皮試使用；②顯影明確，可以進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，醫(yī)師可以得到明確直觀的腸道造影結(jié)果，有利于治療方案的制定；③為高滲水溶性造影劑，有利于減輕腸壁水腫，刺激增加小腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸梗阻緩解，可用于腹部術(shù)后早期腸梗阻有效治療；④可用于診斷機(jī)械性腸梗阻的部位，為手術(shù)提供客觀依據(jù)，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇有很好的指導(dǎo)作用。2021年08月16日2134
0
3
-
鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 消化道是盆腹腔放射最易損傷的部位，有約50%的盆腔放療病人存在明顯的影響生活質(zhì)量的消化道癥狀，即放射性腸炎。放射性腸炎是由于盆腹腔惡性腫瘤接受放療而引起的腸道損傷，以厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便、糞便持續(xù)性帶血、里急后重、肛周疼痛、嚴(yán)重可伴有腸穿孔為主要癥狀。放射性腸炎可累及小腸、結(jié)腸和直腸，依據(jù)病理學(xué)分期、特征和臨床表現(xiàn)分為急性放射性腸炎和慢性放射性腸炎，一般以3～6個(gè)月為界，急性放射性腸炎更多表現(xiàn)為腸黏膜炎性反應(yīng)，而慢性放射性腸炎的病理學(xué)表現(xiàn)是進(jìn)行性腸壁缺血和纖維化。急性放射性腸炎的臨床表現(xiàn)幾乎涵蓋所有可能出現(xiàn)的消化道癥狀和體征，慢性放射性腸損傷的主要臨床表現(xiàn)為腸梗阻、腸瘺、腹瀉、消化道出血、貧血和營(yíng)養(yǎng)不良。腸梗阻是慢性放射性腸炎最常見的臨床表現(xiàn)，約占74.26%。在所有需要手術(shù)的放射性腸炎病人中，70%的手術(shù)指征為小腸梗阻。不同部位的腸管出現(xiàn)放射性腸損傷發(fā)生幾率不同：直腸>乙狀結(jié)腸>橫結(jié)腸>回腸>空腸>十二指腸。因婦科及膀胱腫瘤常需要放射治療，且直腸緊貼宮頸和膀胱，故放射性直腸炎的發(fā)生率較高。此外，末端回腸及遠(yuǎn)端結(jié)腸離盆底較近，故放療損傷發(fā)生率也較高。當(dāng)腹腔內(nèi)有炎癥或者有腹腔手術(shù)史時(shí)，部分小腸常粘連于盆底，故這部分腸管發(fā)生放射性損傷的概率也較大。放射性腸炎主要是由電離產(chǎn)生的自由基對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞的損傷所致，典型的病理學(xué)改變可分為3個(gè)階段：（1）急性期：主要影響?zhàn)つ?，多表現(xiàn)為上皮細(xì)胞變性脫落，腸黏膜變薄、絨毛縮短，毛細(xì)血管擴(kuò)張，腸壁黏膜充血水腫、局部或彌漫性潰瘍。（2）亞急性期：主要表現(xiàn)在黏膜下層。黏膜有不同程度的再生和愈合，但黏膜下小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹形成閉塞性脈管炎，血管的閉塞導(dǎo)致腸壁進(jìn)行性缺血，黏膜下層纖維增生伴有大量纖維母細(xì)胞，并可見平滑肌的透明變性，膠原含量減少。（3）慢性期：可影響腸壁全層，進(jìn)行性閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎和間質(zhì)纖維化是其主要病理學(xué)特征。這些病理學(xué)變化最終導(dǎo)致腸管缺血，使小腸黏膜萎縮變薄，黏膜下層致密纖維化，漿膜纖維化增厚，小腸無規(guī)則粘連和萎縮狹窄，以至于出現(xiàn)腸道梗阻，這顯著增加了放射性腸炎的手術(shù)難度。放射性腸損傷重在預(yù)防。精確放療對(duì)正常組織的保護(hù)比常規(guī)放療具有較大的優(yōu)勢(shì)，可以相對(duì)減少腸道所接受的放射劑量。但即使在精確放療時(shí)代，臨床上仍需要面對(duì)療效和損傷取舍平衡點(diǎn)的問題，尤其是對(duì)于復(fù)雜、復(fù)發(fā)或晚期的腫瘤而言?？傮w而言，治療決策時(shí)應(yīng)以放療效果和延長(zhǎng)患者生存為重，在此基礎(chǔ)上考慮如何減少放療損傷，需要多學(xué)科會(huì)診，并與患者及其家屬共同商定。由于放射性腸損傷治療的困難性和復(fù)雜性，放射性腸損傷的預(yù)防就顯得非常重要，包括采用精確放療，避免給予腸道過多的劑量、避免照射全周的黏膜；在放療期間和放療后還需要注意預(yù)防便秘，避免腸道被干硬糞便損傷；并教育患者注意飲食，不要吃剩菜、涼菜、咸菜等容易造成腸道感染的食物。約1/3的慢性放射性腸炎病人需要手術(shù)治療，放射性腸炎繼發(fā)腸梗阻的手術(shù)目的是解除梗阻、恢復(fù)腸道功能、防止復(fù)發(fā)。由于腸管慢性缺血和纖維化具有不可逆性，所以外科手術(shù)切除病變腸管是治療慢性放射性腸炎最理想的措施，但由于考慮到術(shù)后吻合口漏等高并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，早期曾提出了各種短路和姑息手術(shù)。短路吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于其操作簡(jiǎn)單，術(shù)中發(fā)生意外損傷及術(shù)后發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)較小。但由于短路手術(shù)沒有切除病變腸管，因此，存在病變腸管出血、瘺、梗阻、感染及盲袢綜合征的危險(xiǎn)，往往需要再次手術(shù)治療，而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增高。腸切除病人的術(shù)后生存期長(zhǎng)于短路手術(shù)病人，且術(shù)后腸道出血的并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，放射性腸炎合并腸梗阻治療的總體原則已經(jīng)過渡至確定性的病變腸管切除和消化道重建手術(shù)，姑息性手術(shù)僅適用于部分特殊病人，如急診手術(shù)、急性放射性腸損傷手術(shù)，或重度營(yíng)養(yǎng)不良、腹腔感染、腸管廣泛放射損傷、腹腔粘連無法分離的病人。這部分病人或腹腔條件復(fù)雜導(dǎo)致手術(shù)困難、或面臨嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、或處于嚴(yán)重應(yīng)激及休克狀態(tài)，不適合完成確定性切除手術(shù)，應(yīng)按照損傷控制原則，先行造口或短路手術(shù)而不進(jìn)行廣泛腸切除，使病人能夠恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，待感染和炎癥消退后再考慮確定性手術(shù)。在內(nèi)科治療中，放射性腸炎的基礎(chǔ)治療主要有以下幾個(gè)方面：(1）營(yíng)養(yǎng)治療：大部分放射性腸炎患者機(jī)體處于高消耗狀態(tài)，腸道消化吸收功能較差，大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道流失，營(yíng)養(yǎng)治療是一種不可或缺的治療措施。過耗納較差便血等多項(xiàng)臨床研究證明適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持可使放射性腸炎患者獲益。近期有學(xué)者提出早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于輻射后腸粘膜絨毛生長(zhǎng)、腸道屏障功能的恢復(fù)和提高機(jī)體免疫反應(yīng)。（2）益生菌：放射性腸炎的患者腸道粘膜屏障被破壞以及不恰當(dāng)?shù)哪c外營(yíng)養(yǎng)，可導(dǎo)致腸道微生態(tài)紊亂及細(xì)菌感染，并可促進(jìn)細(xì)胞因子（如AIM2、ASC、Caspse-1）的表達(dá)，促進(jìn)放射性腸炎的發(fā)展。有報(bào)道嗜酸乳桿菌和雙歧桿菌對(duì)放射性腸炎患者腸道粘膜修復(fù)及緩解腹瀉等癥狀有積極作用。臨床上可單菌株或多菌株聯(lián)合使用，但還未證實(shí)多菌株聯(lián)合使用療效高于單菌株。（3）抗氧化劑：放射性腸炎的發(fā)病機(jī)制中，輻射可直接損傷dsDNA，也可誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)氧自由基的生成而損傷dsDNA。目前臨床使用較多的抗氧化劑是還原型谷胱甘肽及維生素，臨床證實(shí)有效的維生素主要包括維生素C、維生素E及胡蘿卜素。實(shí)驗(yàn)證實(shí)1,4-二氫吡啶（1,4-dihydropyridine,1,4-DHPs）是一種有效的抗氧化劑，可防止細(xì)胞受輻射損害，但是它在線粒體內(nèi)難于達(dá)到有效的濃度。（4）粘膜保護(hù)劑：臨床上將粘膜保護(hù)劑用于放射性腸炎的治療已有很長(zhǎng)的歷史，主要藥物有：蒙脫石散、硫糖鋁、鋁鎂加等，它們可通過口服或保留灌腸的方式使用，保留灌腸較口服療效更佳。（5）谷氨酰胺：谷氨酰胺（Glutamine,Glu）是快速分裂細(xì)胞（如腸道干細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等）的主要能源物質(zhì)，過去有多項(xiàng)研究認(rèn)為GLu有利于RE的腸道粘膜修復(fù)和（或）減輕腹瀉、腹痛等癥狀。但是近來有研究認(rèn)為是否服用Glu并沒有明顯改善放射性腸炎患者腸道粘膜損傷和癥狀。（6）高壓氧受到輻射的腸管，粘膜及血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮腫脹管腔變窄及血栓形成引起腸管缺血缺氧。近年來高壓氧被用于治療放射性相關(guān)疾病如：放射性膀胱炎、放射性腸炎等。（7）抗炎類藥物：水楊酸類藥物：如柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪治療放射性腸炎在國(guó)內(nèi)有十余年時(shí)間，相關(guān)報(bào)道多認(rèn)為水楊酸類抗炎藥是有效的，但缺乏客觀系統(tǒng)的臨床數(shù)據(jù)。糖皮質(zhì)激素類藥物治療放射性腸炎主要有：如曲安奈德、布地奈德等，臨床試驗(yàn)中都取得不錯(cuò)的療效，但大多處于臨床探索階段。２０１８ 年，美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布了全球首部《放射性直腸炎診治指南》；隨后，我國(guó)也發(fā)布了《中國(guó)放射性直腸炎診治專家共識(shí)（２０１８ 版）》和《慢性放射性腸損傷外科治療專家共識(shí)（２０１９ 版）》。這些指南對(duì)規(guī)范臨床診治放射性腸炎起到了積極作用。在美國(guó)指南中，推薦用于放射性腸炎的治療措施主要包括福爾馬林局部治療、硫糖鋁保留灌腸、內(nèi)鏡治療和高壓氧治療，不推薦短鏈脂肪酸灌腸劑、臭氧療法、甲硝唑治療；然而，這些推薦的證據(jù)質(zhì)量一般。相比之下，在我國(guó)指南中，放射性腸炎的治療部分增加了心理治療和外科治療，藥物治療部分增加了ＮＳＡＩＤ、糖皮質(zhì)激素、抗生素、益生菌、抗氧化劑、生長(zhǎng)抑素等。其中，我國(guó)指南推薦類固醇激素灌腸治療出血性放射性直腸炎（推薦等級(jí)：１Ａ），但美國(guó)指南并未作出相關(guān)推薦。國(guó)內(nèi)外指南推薦意見不同，主要是因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素治療放射性腸炎的機(jī)制尚不明確，且缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)。放射性腸炎在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中并無明確記載，但其臨床癥狀與古代中醫(yī)的腸澼、泄瀉、痢疾十分相似?！端貑枴ぬ庩柮髡摗氛J(rèn)為:“食飲不節(jié)起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞, 下為飱泄, 久為腸澼?！薄蹲C治匯補(bǔ)·痢疾》曰:“滯下者, 濕氣滯于下焦, 腸澼者, 謂濕熱積于腸中, 即今之痢疾也。故曰無積不成痢, 痢乃濕、熱、食積三者”。近年來中醫(yī)治療放射性腸炎的臨床研究, 雖然醫(yī)家們?cè)谥委煼派湫阅c炎上所使用的方劑、用藥有所不同, 但在病因病機(jī)、治療原則上還是不謀而合：即認(rèn)為其病機(jī)本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜;治療應(yīng)當(dāng)補(bǔ)瀉兼施、寒溫并用。目前對(duì)放射性腸炎的中醫(yī)外治法研究多集中于中藥保留灌腸, 但中藥保留灌腸中具體操作的標(biāo)準(zhǔn), 如插管深度、速度以及藥劑溫度等仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。放射性腸炎的中藥內(nèi)治法研究相對(duì)較少, 且多未進(jìn)行證型辨證分析, 僅為單純驗(yàn)方或古方的臨床試驗(yàn)，故今后研究中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的證型研究，統(tǒng)計(jì)臨床證型分布，研究不同證型用藥的敏感性等。2021年08月11日881
0
0
-
張蓉副主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 消化內(nèi)科 如果把一個(gè)人的腸子縫上，他能活多久？ 假設(shè)把腸子完全縫死，前兩天可能只是略顯腹脹而已，到了第三天可能就會(huì)和痛苦相伴了...... 談到如此“重口味”的話題，殊不知真的有一種類似疾病存在，腸梗阻作為常見的急腹癥，嚴(yán)重可發(fā)生腸壞死、腹膜炎，甚至危及患者生命。 腸梗阻任何原因引起的腸道內(nèi)容物排出不暢或無法排出稱為腸梗阻，是導(dǎo)致急性腹痛的常見原因之一，不但可以引起腸管形態(tài)及功能的改變，嚴(yán)重的可出現(xiàn)全身生理狀態(tài)的改變，甚至危及生命。 腸梗阻的臨床表現(xiàn)“痛、吐、脹、閉”是腸梗阻的四個(gè)典型癥狀 痛：為陣發(fā)性絞痛，且反復(fù)發(fā)作。 吐：不同程度的嘔吐癥狀，不吃不喝也發(fā)生嘔吐現(xiàn)象。 脹：明顯的腹脹現(xiàn)象，梗阻平面越低，腹脹越明顯。 閉：停止排便排氣，若梗阻為不完全性，病人會(huì)有少量排氣排便。 腸梗阻的易患人群腸梗阻的高發(fā)人群主要是既往有過慢性的腸梗阻的癥狀，或者是有多次反復(fù)急性發(fā)作腸梗阻的病史，還多發(fā)生于以往有過腹部大手術(shù)、創(chuàng)傷、出血、異物或者是有炎性病史的患者。 治療方式腸梗阻常用治療方法：內(nèi)科保守治療和手術(shù)治療 內(nèi)科保守治療主要方式為胃腸減壓，將胃管置入胃內(nèi)，連接負(fù)壓吸引。輕型單純性腸梗阻經(jīng)有效的減壓后腸腔可恢復(fù)通暢。 全梗阻或位置稍低的梗阻時(shí)，普通的胃腸減壓管由于長(zhǎng)度較短，不能吸引低位小腸內(nèi)的潴留物，因此往往不能解除梗阻。 內(nèi)科治療無效可采取外科手術(shù)，但很多腸梗阻患者就是外科手術(shù)后發(fā)生的，再次手術(shù)治療，患者往往不能接受。 相比之下，內(nèi)鏡下腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)的創(chuàng)傷更小，效果更為理想。 腸梗阻急救神器：腸梗阻導(dǎo)管腸梗阻導(dǎo)管有3米長(zhǎng)，頭端有導(dǎo)引子和氣囊，在胃鏡引導(dǎo)下放入十二指腸或空腸起始部，再借助腸蠕動(dòng)能夠到達(dá)梗阻的部位，直接抽吸減壓，迅速降低腸腔內(nèi)的壓力，消除腸管水腫，緩解梗阻癥狀，使常規(guī)保守治療無效的腸梗阻患者能夠得到治愈，避免了不必要的的手術(shù)?？赏ㄟ^腸導(dǎo)管注入中藥、生植物油等，直接作用于梗阻的上部，利于解決梗阻。與傳統(tǒng)療法相比，有治療周期短，見效快，創(chuàng)傷小等特點(diǎn)。即使是完全梗阻，腸梗阻導(dǎo)管減壓治療后，可減輕梗阻以上的小腸的擴(kuò)張和水腫，減少術(shù)中的污染，并利于行粘連松解和手術(shù)吻合，也利于行腹腔鏡等手術(shù)。對(duì)于粘連嚴(yán)重和反復(fù)粘連的腸梗阻，不僅可利用腸導(dǎo)管在術(shù)前進(jìn)行減壓，還可在術(shù)中進(jìn)行腸排列，避免術(shù)后梗阻復(fù)發(fā)。晚期腫瘤性梗阻病人應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管可以進(jìn)行小腸減壓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、藥物灌注治療等。 案例分析前幾日，我科接收一腸梗阻患者，入院前幾日開始感覺腹部腫脹難忍，肛門也沒排氣，無法進(jìn)食，甚至無法直立行走，胃腸減壓效果不明顯，為盡快解決患者的痛苦，幾位主任討論決定盡快為患者置入經(jīng)鼻型腸梗阻管減壓術(shù)。術(shù)后，患者腹痛腹脹慢慢減輕，已能下床行走。 經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn) 1、單純性粘連腸梗阻減壓吸引解除梗阻，避免手術(shù)。 2、術(shù)后容易引起粘連性腸梗阻的病例術(shù)中作為小腸內(nèi)支架（腸排列）導(dǎo)管。 3、克服傳統(tǒng)消化道造影因腸管重疊診斷及定位困難的缺點(diǎn)，小腸梗阻部位的造影檢查診斷與治療可同時(shí)進(jìn)行。 4、輔助作用：晚期腫瘤性梗阻病人術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行小腸減壓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、藥物灌注治療等。炎性腸梗阻與急性胰腺炎前期減壓后期營(yíng)養(yǎng)等。 腸梗阻導(dǎo)管適應(yīng)癥及禁忌癥 適應(yīng)癥： ①純粘連性腸梗阻，可以行經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管直接減壓診斷、治療。 ②需要手術(shù)治療的粘連嚴(yán)重的腸梗阻，術(shù)中經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管行腸排列，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。 ③可行根治性手術(shù)的結(jié)直腸惡性梗阻術(shù)前的過度治療，避免急診造口術(shù)后行二期吻合手術(shù)。 內(nèi)鏡下腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)是一項(xiàng)很有價(jià)值的治療措施，微創(chuàng)、安全、有效且手術(shù)過程不是太復(fù)雜，在工作實(shí)踐中往往能解決臨床中一些棘手的問題，對(duì)于腸梗阻患者可以很快地緩解癥狀，作用立竿見影，部分患者經(jīng)過治療可以完全解除梗阻，同時(shí)也可以為手術(shù)患者保駕護(hù)航，為醫(yī)院其他科室提供強(qiáng)有力支持，讓腸梗阻患者更快更好地解除病痛！ 張蓉 副主任 西安交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院消化中心副主任，副主任醫(yī)師?？哲娷娽t(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士，原唐都醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師。 擅長(zhǎng)：消化系統(tǒng)常見疾病診治，包括消化道早癌的診斷與治療、炎癥性腸病、功能性胃腸病、HP感染與相關(guān)胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。 臨床能力：熟練掌握胃鏡、腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡及多種內(nèi)鏡下治療技術(shù)，如 1.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）2.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）3.內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù)（ESE） 4.內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)（EFR） 5.內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER） 6. 內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT）7.內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（ESVD）8、透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）9、消化道支架植入術(shù)等。 學(xué)術(shù)任職：陜西省保健協(xié)會(huì)早癌篩查委員會(huì)消化專業(yè)秘書兼委員、 陜西省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)早癌學(xué)組委員、陜西省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)消化病預(yù)防專業(yè)委員會(huì)委員、陜西省國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)消化專業(yè)委員，陜西省抗癌協(xié)會(huì)第一屆腫瘤人工智能與機(jī)器人診療專業(yè)委員會(huì)委員。2021年07月27日6439
0
5
-
莊卓男主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 胃腸外科 我主要從事腸功能障礙疾病的診治，其中一項(xiàng)特色技術(shù)為：小腸排列術(shù)。我院胃腸外科接診的復(fù)雜腸瘺、多次術(shù)后腸梗阻、腸結(jié)核腸梗阻、腹繭癥等患者，因?yàn)楦骨荒c粘連致密復(fù)雜，術(shù)中常常需要行小腸排列術(shù)。統(tǒng)計(jì)我科2016年至2020年已行115例小腸排列術(shù)，僅1例出現(xiàn)術(shù)后不完全梗阻，有效率99.1%。其中10例復(fù)雜腸瘺患者行腸排列術(shù)后均未再次發(fā)生腸梗阻。現(xiàn)將此項(xiàng)技術(shù)做一總結(jié)。1.背景 小腸排列術(shù)式是一種專門針對(duì)復(fù)雜粘連腸梗阻患者，預(yù)防術(shù)后小腸再次粘連梗阻的方法。我們知道，粘連性腸梗阻術(shù)后再次腸梗阻的發(fā)生幾率非常高，治療極其困難，難以根治。復(fù)雜腸梗阻多見于病理性和醫(yī)源性多次術(shù)后的粘連性腸梗阻。病理性復(fù)雜腸梗阻以結(jié)核性腸粘連、腹繭癥等最為困難。醫(yī)源性復(fù)雜腸梗阻以復(fù)雜腸瘺、多次腹部手術(shù)等為著。小腸排列術(shù)能有效將小腸按順序排列，同時(shí)行小腸內(nèi)減壓作用，已成為術(shù)后粘連性腸梗阻保守治療的重要措施。小腸排列術(shù)分為腸內(nèi)排列法和腸外排列法。2.小腸排列管介紹最早引入中國(guó)的小腸排列管為Miller–Abbott 氏管（下圖），它是1934由William Osler Abbott和Thomas Grier Miller發(fā)明。M-A管的全長(zhǎng)3米，頭端帶有球囊，雙腔導(dǎo)管，專門用于腸梗阻患者內(nèi)減壓和腸排列。M–A管在腸腔內(nèi)自然僵硬度的支撐作用可以使腸管有規(guī)律順位大回轉(zhuǎn)排列固定，不形成銳角從而避免再發(fā)梗阻。術(shù)后12-14天M–A管內(nèi)注射造影劑證實(shí)腸管與手術(shù)排列相符,再行拔管。同時(shí)腸排列管可以進(jìn)行腸減壓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，有助于患者術(shù)后快速腸康復(fù)。目前，國(guó)內(nèi)在M-A氏管的基礎(chǔ)上，研發(fā)出三腔管、四腔管等，具有超滑、抗菌涂層等作用。也有用多根胃管連接法：取兩根16號(hào)普通硅膠胃管，用7號(hào)線將其頭尾端縫合串聯(lián)成一根長(zhǎng)的支架管。3.小腸排列手術(shù)方式3.1 腸內(nèi)排列法1） 空腸起始置入法：由屈氏韌帶下端10-15cm置腸排列管進(jìn)入空腸，氣囊注氣后順行置管整個(gè)小腸，抽空氣囊內(nèi)氣體,并將空腸入管孔的小腸漿肌層縫合及固定于左上腹壁。2） 經(jīng)鼻胃空腸置入法：插入貫穿親水導(dǎo)絲的腸梗阻導(dǎo)管，日本東京制造長(zhǎng)300cm，16FR，四腔二囊管（下圖），導(dǎo)管頭端涂抹石蠟油，進(jìn)入胃腔后由主刀醫(yī)生手引導(dǎo)頭端下通過胃幽門進(jìn)入十二指腸球部，前水囊注水10ml 后利于引導(dǎo)，巡回護(hù)士自鼻部逐漸緩慢插入，主刀醫(yī)生手引導(dǎo)頭端牽引配合，緩慢插入十二指腸堯空腸，直至回腸遠(yuǎn)端。前水囊增加水量至20ml，拔除導(dǎo)絲，行小腸內(nèi)排列。3） 闌尾斷端置入法：我科多采用此種方法（右圖）。首先在回盲部找到闌尾，行闌尾切除術(shù)，然后在盲腸末端切開，將M-A管的氣囊端從闌尾根部通過盲腸，回盲瓣逆行送進(jìn)空腸，將氣囊充氣15-25毫升，向前繼續(xù)送管，邊送邊理順腸管，要使膠管的長(zhǎng)度與腸管的長(zhǎng)度相稱，避免腸管發(fā)生皺折，直到將管段送到距Treite韌帶15厘米左右的空腸段。然后按腸系膜的最大扇形弧度自上而下順位大回轉(zhuǎn)排列，每個(gè)回轉(zhuǎn)腸管約10-15厘米，防止銳角粘連再發(fā)梗阻，排列后放掉氣囊內(nèi)的氣體。用4號(hào)絲線雙荷包縫合回盲部末端固定膠管，在右下腹部將皮膚戳一小孔，只能通過膠管，由此孔將膠管的雙腔端送出腹壁外，腹膜內(nèi)縫合三針，按各120度將末端盲腸固定在戳口周圍的腹膜上，使膠管和末端盲腸與腹部緊密粘連固定，防止拔管后出現(xiàn)盲腸瘺，再將送出腹壁外的膠管縫合固定在皮膚上。3.2 腸外排列法1） Noble縫合固定法：1937年Noble創(chuàng)用小腸排列縫合腸漿肌層行外固定術(shù)，因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，損傷大，易發(fā)生痙攣性腸痛。而且如行再次手術(shù)則非常困難。2） Childs縫合固定法：1960年Childs在分離粘連后行排列腸曲，在小腸漿肌層及小腸系膜經(jīng)外縫合固定，又稱系膜固定排列術(shù)。因腸系膜穿線易引起系膜血腫或者血管較窄的可能，術(shù)后可能再次梗阻。4.腸管擺放方式4.1 “10-15厘米”固定長(zhǎng)度：置入小腸排列管后，按腸系膜的最大扇形弧度自上而下順位大回轉(zhuǎn)排列，每個(gè)回轉(zhuǎn)腸管約10-15厘米。4.2 “漸增漸減”變化長(zhǎng)度：置入小腸排列管后，將小腸自下而上按順序有規(guī)律地排列，第一袢長(zhǎng)約10cm，以后運(yùn)袢遞增2-3cm，中段腸袢長(zhǎng)約25cm，然后逐漸遞減2-3cm，至最后一袢為10cm。5.各種小腸排列方式的優(yōu)缺點(diǎn)5.1 空腸造口腸排列優(yōu)勢(shì)學(xué)說：1）優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)空腸腸排列內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)式較簡(jiǎn)單，易掌握，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。2）缺點(diǎn)：腹壁造口固定不佳，消化液溢出可導(dǎo)致腹壁感染。逆行拔管方向和腸蠕動(dòng)方向相反，不易拔出。5.2 經(jīng)鼻胃腸排列優(yōu)勢(shì)學(xué)說：1）優(yōu)點(diǎn)：①經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管是經(jīng)消化道行腸內(nèi)排列，形成弧度較大且質(zhì)地較硬，可有效避免腸管形成銳角粘連。②經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管無需造口，可從根本上避免經(jīng)闌尾殘端腸排列、空腸造口腸排列放置M-A管造成術(shù)后腸瘺及二次手術(shù)等創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)。③經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管可在DSA下做適當(dāng)調(diào)整，以及行消化道造影觀察，這是傳統(tǒng)腸梗阻導(dǎo)管無法做到的。2）缺點(diǎn)：經(jīng)鼻胃置管困難，且患者難以耐受長(zhǎng)時(shí)間插管，胃腸減壓效果欠佳，故較少應(yīng)用。5.3 經(jīng)闌尾殘端腸排列優(yōu)勢(shì)學(xué)說：1）優(yōu)點(diǎn)：①可以預(yù)防在上腹部插管所造成的插管造瘺部暫時(shí)性梗阻。②拔管方向和腸蠕動(dòng)方向一致， 容易將M-A管拔出。③手術(shù)時(shí)間明顯縮短，整個(gè)排列只需10-20分鐘， 排列腸管可在腹腔內(nèi)進(jìn)行，減少漿膜長(zhǎng)時(shí)間暴露等缺點(diǎn)，利于術(shù)后恢復(fù)。2）缺點(diǎn)：由于盲腸造口易引起腹腔感染，腸蠕動(dòng)可能將插管推向遠(yuǎn)端而使近端小腸固定不確實(shí)，拔管時(shí)易發(fā)生腸套疊。2021年07月23日8293
0
3
腸梗阻相關(guān)科普號(hào)
王芳軍醫(yī)生的科普號(hào)
王芳軍 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-廣東
線上診療科
514粉絲37.5萬閱讀
李常月醫(yī)生的科普號(hào)
李常月 主任醫(yī)師
七臺(tái)河市人民醫(yī)院
普外科
22粉絲24.4萬閱讀
王剛成醫(yī)生的科普號(hào)
王剛成 主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
腹盆部腫瘤外科
786粉絲48.3萬閱讀