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鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 【摘要】小腸梗阻是一種常見(jiàn)的外科急腹癥，診斷與治療復(fù)雜，漏診和誤診率較高，存在較高的致死和致殘率，而臨床上對(duì)于它的診斷與治療仍然存在著較多爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)的共識(shí)與指南來(lái)規(guī)范小腸梗阻的診斷與治療。隨著時(shí)代的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，大多數(shù)小腸梗阻的患者可以采用放置腸梗阻導(dǎo)管以及內(nèi)科藥物治療緩解甚至恢復(fù)腸道通暢性。入院早期急危重癥的小腸梗阻患者的高級(jí)生命支持治療不容忽視。然而決定觀察期窗口以及內(nèi)科治療和早期手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式仍然存在著很多爭(zhēng)議。據(jù)此，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)、中國(guó)國(guó)際醫(yī)療保健促進(jìn)交流會(huì)加速康復(fù)外科分會(huì)的倡議下,制定了《小腸梗阻的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》，以供相關(guān)專業(yè)的讀者和同行參考。引言小腸梗阻（Smallbowelobstruction,SBO）是腹部外科當(dāng)中一種很常見(jiàn)的急腹癥，它阻礙了腸道內(nèi)容物通過(guò)，臨床常見(jiàn)的表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。它起病急，病情變化快，如診治不當(dāng)則后果嚴(yán)重[1]。20世紀(jì)以來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是高分辨率螺旋CT等輔助檢查設(shè)備的升級(jí)，小腸梗阻的術(shù)前診斷尤其是特殊類型梗阻的診斷準(zhǔn)確率得到明顯提高。此外液體復(fù)蘇和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及小腸減壓技術(shù)、抗生素、生長(zhǎng)抑素等藥物的應(yīng)用之后，因此小腸梗阻導(dǎo)致的死亡率已有了大幅度降低。雖然小腸梗阻的診斷和治療方面已經(jīng)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是在當(dāng)前?？萍?xì)分的趨勢(shì)下，臨床上過(guò)度依賴影像診斷和不恰當(dāng)?shù)脑\療策略是目前存在的主要問(wèn)題。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)、中國(guó)國(guó)際醫(yī)療保健促進(jìn)交流會(huì)加速康復(fù)外科分會(huì)的倡議下，制定小腸梗阻的診斷與治療專家共識(shí)，供國(guó)內(nèi)同行參考以及實(shí)踐。編寫委員會(huì)專家結(jié)合當(dāng)前關(guān)于小腸梗阻的診斷與治療的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，依據(jù)臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation?Ⅱ，AGREEⅡ）制定條目進(jìn)行撰寫，起草初稿后，進(jìn)行函審，同意率≥80%被視為達(dá)成共識(shí)；如果未能達(dá)成共識(shí)，則該聲明將被修訂并重新表決1次，并記錄未能達(dá)成共識(shí)的原因。一、共識(shí)的形成方法1.臨床問(wèn)題的確定：依據(jù)《中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》[1]，在臨床指南制定領(lǐng)域方法學(xué)家指導(dǎo)下，通過(guò)系統(tǒng)檢索小腸梗阻領(lǐng)域已發(fā)表的指南和系統(tǒng)綜述，以及對(duì)領(lǐng)域部分專家的訪談，聚焦于當(dāng)前診療領(lǐng)域的難點(diǎn)及爭(zhēng)議點(diǎn)，根據(jù)專家委員會(huì)意見(jiàn)遴選出本共識(shí)擬解決的關(guān)鍵問(wèn)題。2.證據(jù)的檢索：針對(duì)最終納入的關(guān)鍵臨床問(wèn)題，按照人群、干預(yù)、對(duì)照和結(jié)局原則，對(duì)其進(jìn)行多源中文和英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，檢索詞“小腸梗阻、腸梗阻、腸阻塞、腸道閉塞”。具體檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Embase、Clinicaltrial.org、CochraneLibrary、WebofScience、GoogleScholar、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。此外，也對(duì)相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充檢索。證據(jù)檢索截止日期為2022年9月30日。3.證據(jù)的評(píng)價(jià)和分級(jí)：對(duì)于納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，采用Cochrane評(píng)審員手冊(cè)5.0.1?標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]。對(duì)于納入的隊(duì)列研究，采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。對(duì)于診斷準(zhǔn)確性研究，采用QUADAS-2進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。對(duì)于病例系列研究，采用英國(guó)國(guó)立臨床優(yōu)化研究所的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。評(píng)價(jià)過(guò)程由兩位人員獨(dú)立完成，若存在分歧，則共同討論或咨詢第三方解決。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度按照推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制訂及評(píng)價(jià)（The?Grading?ofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation，GRADE）對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)[6]。證據(jù)質(zhì)量分高、中、低、極低共4個(gè)級(jí)別，推薦強(qiáng)度分強(qiáng)烈推薦和一般性推薦兩個(gè)級(jí)別。問(wèn)題一、需要明確小腸梗阻的分類診斷共識(shí)1：推薦需明確小腸梗阻的病因分類判斷小腸梗阻的分類是小腸梗阻診斷與治療的基礎(chǔ)。小腸梗阻分類方式主要有：①病因；②血液循環(huán)障礙與否；③梗阻程度；④梗阻部位等四種分類方式(如表1所示)。依據(jù)病因可將小腸梗阻分為：機(jī)械性小腸梗阻，動(dòng)力性（麻痹性）小腸梗阻，血運(yùn)性小腸梗阻，不明原因的小腸假性梗阻。機(jī)械性小腸梗阻的病因又可歸納為三類:①腸壁因素（腫瘤、炎癥性腸病、憩室、水腫等）；②腸腔外因素（腸粘連、疝、腫瘤）；③腸腔內(nèi)病變（異物、糞石、放射性腸炎引起腸管狹窄等）(如表2所示)。目前腹部手術(shù)后的粘連已成為小腸梗阻的首位病因，占小腸梗阻病因的65%-75%。下腹部手術(shù)后容易產(chǎn)生粘連性小腸梗阻的原因是盆腔小腸更易游離，而上腹部小腸則相對(duì)固定。因此，粘連性小腸梗阻（Adhesivesmallbowelobstruction.ASBO）是急診外科收治的常見(jiàn)原因之一，占急腹癥患者的20%[3,4]。動(dòng)力性小腸梗阻一般不需要手術(shù)治療，其診治要點(diǎn)是準(zhǔn)確判斷病因，基于針對(duì)性治療。動(dòng)力性小腸梗阻的病因包括：神經(jīng)源性疾病、代謝性疾病、藥物中毒和感染性疾病(詳見(jiàn)表3所示)。共識(shí)2：推薦需根據(jù)有無(wú)血供障礙分類除了明確小腸梗阻的病因，判斷梗阻小腸的血液循環(huán)狀態(tài)、梗阻程度及部位也十分重要。依據(jù)是否存在血液循環(huán)障礙可將小腸梗阻分為：?jiǎn)渭冃孕∧c梗阻和絞窄性小腸梗阻。共識(shí)3：推薦需根據(jù)梗阻的程度和梗阻部位分類根據(jù)梗阻程度和梗阻部位，腸梗阻可分為完全性與不完全性小腸梗阻，以及高位小腸梗阻、低位小腸梗阻。共識(shí)4：推薦需要鑒別小腸假性梗阻另有一類需要引起注意的不明原因的小腸假性梗阻。這類小腸梗阻是一慢性疾病，無(wú)明顯的病因可查，表現(xiàn)有反復(fù)發(fā)作腸梗阻的癥狀，有腸蠕動(dòng)障礙、腸賬氣，但十二指腸與結(jié)腸蠕動(dòng)可能正常，病人有腹部絞痛、嘔吐、腹脹、腹瀉甚至脂肪瀉，體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或正常，腹部又線平片不顯示有機(jī)械性腸梗阻時(shí)出現(xiàn)的腸脹氣與氣液面。問(wèn)題二、是否需要建立腸梗阻急診綠色通道和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)？?共識(shí)5：推薦開通小腸梗阻急診綠色通道和建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建立腹痛中心及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)小腸梗阻進(jìn)行快速、一體化和多學(xué)科的診療。對(duì)于存在生命體征不穩(wěn)定，存在小腸穿孔、壞死等嚴(yán)重腹腔感染患者，應(yīng)建立急診、重癥監(jiān)護(hù)、影像、麻醉和外科多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，并建立急診腸梗阻綠色通道，有效保證6小時(shí)內(nèi)可完成明確診斷、圍急診手術(shù)期的處理、手術(shù)治療等。問(wèn)題三、需要明確小腸梗阻的診斷???共識(shí)6：懷疑小腸梗阻患者推薦入院時(shí)立即進(jìn)行高質(zhì)量病史采集和體格檢查有學(xué)者認(rèn)為腸梗阻診斷水平的提高集中表現(xiàn)為診斷的及時(shí)性提高、準(zhǔn)確率提高和對(duì)特殊檢查的依賴性降低。高質(zhì)量的病史采集和體格檢查仍是腸梗阻規(guī)范化診療的重要環(huán)節(jié)：“痛、脹、閉、吐”是機(jī)械性梗阻的典型癥狀，結(jié)合體格檢查、簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查可以在第一時(shí)間作出基本判斷和制定正確的診療方案。共識(shí)7：推薦入院時(shí)進(jìn)行生命體征評(píng)估，邊評(píng)估邊救治，以判斷是否需要進(jìn)行高級(jí)生命支持入院后應(yīng)該立即對(duì)生命體征以及全身感染進(jìn)行有效評(píng)估，然后是腹部檢查和評(píng)估，如老年疝氣導(dǎo)致的腸梗阻，如存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，必要時(shí)需要高級(jí)生命支持[5-7,10,11]。共識(shí)8：推薦必要的實(shí)驗(yàn)室檢查輔助診斷最低限度的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)包括血計(jì)數(shù)、乳酸、電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白和尿素氮、肌酐?？赡鼙砻鞲鼓ぱ椎膶?shí)驗(yàn)室檢測(cè)值CRP>75g/L和白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10000/mm3，盡管這些檢測(cè)的敏感性和特異性相對(duì)有限[6,7]。小腸梗阻患者的經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，尤其是會(huì)出現(xiàn)低鉀血癥，需要加以糾正。需要評(píng)估尿素氮、肌酐、動(dòng)脈血?dú)夥治?，因?yàn)樾∧c梗阻患者經(jīng)常脫水，可能導(dǎo)致急性腎損傷。共識(shí)9：推薦將D-乳酸鹽作為急性腸損傷早期血液學(xué)指標(biāo)小腸梗阻實(shí)驗(yàn)室檢查的目的除了判斷疾病嚴(yán)重程度外，還有輔助判斷急性腸損傷程度。目前尚無(wú)可用于確診急性腸損傷的生物標(biāo)志物存在。當(dāng)然，雖然實(shí)驗(yàn)室檢查并不十分準(zhǔn)確，但仍有助于診療決策。乳酸鹽是L-乳酸鹽（機(jī)體代謝產(chǎn)物）的同分異構(gòu)體，由腸道細(xì)菌代謝或裂解產(chǎn)生，可因腸道通透性增強(qiáng)而穿過(guò)腸屏障進(jìn)人血液。推薦D-乳酸鹽的主要原因包括：（1）腸道通透性發(fā)生改變即可引起血液中D-乳酸鹽濃度變化，而其他生化指標(biāo)則需待組織受損細(xì)胞破裂將其釋放人血后才能引起血液濃度變化。（2）哺乳動(dòng)物自身不產(chǎn)生D-乳酸鹽，且無(wú)D-乳酸鹽代謝酶，因而其血液濃度相對(duì)穩(wěn)定；（3）D-乳酸鹽是腸道細(xì)菌的代謝產(chǎn)物，其濃度改變具有相對(duì)的腸道特異性2。共識(shí)10：推薦腹部X光平片檢查作為初步診斷在有限條件下，X光平片雖然價(jià)值有限，但也是有必要進(jìn)行的。在更為復(fù)雜的梗阻中，多氣液平、小腸袢擴(kuò)張和結(jié)腸無(wú)氣體顯影是小腸梗阻的主要癥狀，但X線平片的總體敏感性和特異性較低（敏感性約70%）[8,9]。小腸梗阻中腸穿孔繼發(fā)的大量氣腹也能夠在直立位的X線平片上觀察到。但是，X光平片不能夠早期發(fā)現(xiàn)腹膜炎或者腸壞死等跡象[10]。另外，腹部X光平片提供的信息價(jià)值有限，不能幫助我們進(jìn)一步了解各種腸梗阻的解剖信息。共識(shí)11：推薦超聲檢查作為初步診斷超聲是SBO診斷的高靈敏度和特異性工具。使用超聲診斷SBO患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。一項(xiàng)納入15項(xiàng)研究的meta分析顯示其敏感性和特異性分別為92%和93%[19]。另外一項(xiàng)meta分析顯示超聲診斷的敏感性為92.4%，特異性為96.6%，在SBO診斷中具有與CT相當(dāng)?shù)拿舾行院吞禺愋?，是一種有價(jià)值的工具，超聲可以節(jié)省時(shí)間和輻射暴露[20]。但超聲檢查依賴于經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者，有時(shí)候可能比普通X光平片提供更多有價(jià)值的信息。除了可以檢查到腸管擴(kuò)張以及擴(kuò)張的程度外，超聲還可以探查到是否存在腹腔游離的液體，幫助判斷是否需要進(jìn)行緊急手術(shù)治療，低位腸梗阻時(shí)，可以幫助區(qū)分小腸梗阻和結(jié)腸梗阻，并且可以評(píng)估患者的休克情況[40,43,44]。嬰幼兒和孕婦患者暴露在電離輻射的檢查下是不可取的，在這種情況下，如果腸梗阻確診，超聲可以補(bǔ)充更多的有價(jià)值的解剖信息。共識(shí)12：推薦使用螺旋CT進(jìn)一步明確小腸梗阻的診斷螺旋CT可以很好的評(píng)估以及診斷小腸梗阻。???在預(yù)測(cè)是否存在絞榨、穿孔、壞死和是否需要緊急手術(shù)等方面的準(zhǔn)確性達(dá)到92%[21-28]。一項(xiàng)meta分析納入了5項(xiàng)研究顯示多層螺旋CT是診斷小腸梗阻的有效方法[29]。應(yīng)用水溶性造影劑可以提高CT的診斷價(jià)值。此外，CTE可以檢測(cè)到其他檢測(cè)方法（如膠囊內(nèi)鏡）無(wú)法發(fā)現(xiàn)的小腸腫瘤[31]。對(duì)于腎功能不全以及對(duì)碘過(guò)敏者不適合進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。共識(shí)13：推薦CT腸管造影（CTE）明確小腸梗阻的診斷CT腸管造影（CTE）是常規(guī)腹部掃描的一種變換形式，使用多平面圖像，可增強(qiáng)胃腸道成像，通過(guò)水溶性造影劑24小時(shí)后可以觀察造影劑在小腸腸管中進(jìn)展情況以及腸管梗阻、擴(kuò)張情況[30]。共識(shí)14：推薦腸系膜血管成像（CTA）排除是否存在腸系膜血栓對(duì)于合并有彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化病史，或心房顫動(dòng)、近期心梗血栓、二尖瓣疾病、左室動(dòng)脈瘤、心內(nèi)膜炎及栓塞性病史的患者，應(yīng)當(dāng)警惕是否有腸系膜血栓或栓塞形成，如高度懷疑時(shí)應(yīng)首選CT血管造影（computedtomographyangiography，CTA）檢查明確診斷該類疾病死亡率高，預(yù)后差。CTA可對(duì)腸系膜血管進(jìn)行快速準(zhǔn)確掃描，并重建多平面圖像，對(duì)病變進(jìn)展程度及病灶累及范圍均有指導(dǎo)價(jià)值，其敏感性可達(dá)93.3%，特異性可達(dá)95.9%，是目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。共識(shí)15：推薦MRI作為CT不適用時(shí)的替代檢查CT作為有輻射、特定設(shè)備的檢查，在孕婦、醫(yī)療條件有限的情況下，MRI或超聲檢查作為替代檢查，也可以起到一定作用[39-41]。豐富的后處理軟件及MR良好的軟組織分辨力、多序列掃描、多方位成像，對(duì)小腸病變的診斷及定位具有一定作用，尤其對(duì)小腸炎癥、缺血和腫瘤具有診斷價(jià)值。一項(xiàng)薈萃分析顯示腹部超聲檢查在小腸梗阻診斷的總體敏感性為92%，特異性為93%[42]。嬰幼兒和孕婦患者暴露在電離輻射的檢查下是不可取的，在這種情況下，如果腸梗阻確診，MRI可以補(bǔ)充更多的有價(jià)值的解剖信息。共識(shí)16：推薦小腸磁共振造影MR腸道造影(magneticresonanceenterograghy，MRE)是一種通過(guò)口服小腸對(duì)比劑充盈小腸，從而清楚顯示腸腔、腸壁和腸管周圍結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查方法。MRE可評(píng)估腸道炎癥活動(dòng)、腸管纖維化、膿腫及瘺管的形成，對(duì)Crohn病、隱源性多灶性潰瘍性狹窄性腸炎等疾病的評(píng)估以及對(duì)小腸腫瘤的診斷具有重要價(jià)值，在小腸梗阻病因?qū)W的診斷中具有重要作用。共識(shí)17：推薦使用腹部CT作為判斷手術(shù)時(shí)機(jī)一項(xiàng)meta分析評(píng)估了768例患者，納入了9項(xiàng)研究中的205例腸絞榨患者顯示，CT上腸壁增強(qiáng)減弱是缺血的高度預(yù)測(cè)，腸系膜水腫積液缺乏是排除絞榨的可靠表現(xiàn)[22]?？山档汀T提示腸缺血、腸絞榨、腸穿孔、腹腔游離液體、腸管閉袢、小腸旋轉(zhuǎn)不良、小腸扭轉(zhuǎn)、閉孔疝、復(fù)發(fā)性嵌頓疝、絞榨疝等一些重要信息都表明需要立即手術(shù)[23-30]，甚至還有一些罕見(jiàn)的空腸腺癌引起小腸梗阻[31]。相關(guān)研究顯示影像學(xué)和臨床評(píng)分可以用來(lái)預(yù)測(cè)手術(shù)[11,32]。共識(shí)18：推薦水溶性造影劑在小腸梗阻診斷當(dāng)中應(yīng)用口服水溶性造影劑在腸梗阻預(yù)判和治療當(dāng)中有一定作用[33,34]。如口服造影劑24小時(shí)后結(jié)腸不能顯示提示梗阻，需要手術(shù)干預(yù)[15]。但因?yàn)橛杏拈T解剖位置（部分患者存在幽門水腫、狹窄或者胃下垂）延遲排空關(guān)系以及水溶性造影劑彌散后濃度大幅度降低，無(wú)法顯示腸粘膜形態(tài)，顯影效果較差。我們?cè)谂R床當(dāng)中對(duì)于小腸梗阻患者使用腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行減壓24-48小時(shí)后進(jìn)行水溶性造影劑檢查可以有效觀察腸管擴(kuò)張情況以及梗阻情況，并且觀察小腸梗阻的類型（高位梗阻或是低位梗阻，完全性腸梗阻或是不完全性腸梗阻）。如果在腸梗阻導(dǎo)管、鼻十二指腸管或鼻空腸管路注入造影劑24小時(shí)后腹部X光平片上造影劑未達(dá)到結(jié)腸，可能提示非手術(shù)治療的無(wú)效或者失敗。一項(xiàng)meta分析研究顯示水溶性造影劑預(yù)測(cè)梗阻解除的敏感性為92%，特異性為93%，如果在8小時(shí)后進(jìn)行腹部腹部X線檢查，診斷準(zhǔn)確性顯著提高[35]。另外一項(xiàng)meta分析研究表明，使用水溶性造影劑可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)手術(shù)需要，減少住院時(shí)間[36]。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)水溶性造影劑組對(duì)比研究組減少了外科手術(shù)，這也是因?yàn)樗軇┰煊皠┓e極的治療作用[35-37]。但是也有一些研究顯示水溶性造影劑在臨床治療過(guò)程中存在不必要的延遲，這些延誤代價(jià)高昂，而且是可以避免的[38]。問(wèn)題四、小腸梗阻的非手術(shù)治療共識(shí)19：如沒(méi)有腹膜炎、壞死、腸缺血的動(dòng)力性小腸梗阻，推薦首選非手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜艺J(rèn)為對(duì)于小腸梗阻的患者，除非有腹膜炎、壞死、腸缺血的跡象，否則一般建議嘗試非手術(shù)治療策略[45]。雖然手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)略低，但這不是手術(shù)首選的充分理由。大多數(shù)研究認(rèn)為保守治療失敗有可能會(huì)延誤患者病情，但過(guò)早的手術(shù)治療可能會(huì)給患者帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷[1-2]。?手術(shù)治療還有可能降低術(shù)后的生活質(zhì)量[46-49]。尤其是對(duì)于一些重要器官出現(xiàn)嚴(yán)重退行性變，功能衰退，防御與免疫功能低下，接受手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較大，多選用非手術(shù)治療[3]。美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（EAST）[4]和世界急診外科學(xué)會(huì)（WSES）[5]的學(xué)會(huì)共識(shí)中一致提出如沒(méi)有腹膜炎、壞死、腸缺血的動(dòng)力性小腸梗阻，推薦先行嘗試非手術(shù)治療。經(jīng)典外科學(xué)著作也給出了小腸梗阻非手術(shù)治療的基本原則，包括以下幾點(diǎn)：1、禁飲食，補(bǔ)液，補(bǔ)充水電解質(zhì)，超過(guò)一周的禁食病人還需使用腸外營(yíng)養(yǎng)液，進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療；2、進(jìn)行胃腸減壓，在胃里置放負(fù)壓吸引器，引出消化道內(nèi)液體及氣體，從而減輕腸道內(nèi)壓力，進(jìn)而減輕梗阻癥狀；3、藥物使用，疼痛較明顯的患者可使用解痙藥物緩解疼痛癥狀，如山莨菪堿，還可使用抗生素防止出現(xiàn)感染；4、肥皂水或溫鹽水低壓灌腸治療，可刺激腸道蠕動(dòng)，緩解梗阻癥狀[6]。共識(shí)20：動(dòng)力性小腸梗阻推薦首選腸梗阻導(dǎo)管引流減壓引流，減輕腸腔張力。非手術(shù)治療當(dāng)中約70-90%的小腸梗阻患者有效，主要治療手段是藥物治療和使用腸梗阻導(dǎo)管[46,50,51]。腸梗阻導(dǎo)管減壓不同于傳統(tǒng)鼻胃管減壓的特點(diǎn)之一是置入導(dǎo)管后設(shè)置一個(gè)水囊，水囊可通過(guò)其自身重力配合小腸的蠕動(dòng)，使得導(dǎo)管不斷推進(jìn)，最大限度地靠近腸管梗阻處，負(fù)壓吸引可持續(xù)不斷吸除梗阻處淤積的液體及氣體，效果優(yōu)于鼻胃管減壓[1,2]。上述方法可迅速緩解患者腸壁水腫，液氣平面迅速消失，腸腔內(nèi)壓力迅速減小，腸壁血供恢復(fù)，患者癥狀減輕。腸梗阻導(dǎo)管在日本已經(jīng)是急性腸梗阻的首選治療方法。多個(gè)研究中心將其應(yīng)用于臨床,?取得了良好的治療效果,?可以有效快速的解除梗阻狀態(tài)[3,4]。Gowen[5]研究并報(bào)道了其在內(nèi)鏡輔助下放置改良的經(jīng)鼻長(zhǎng)導(dǎo)管,20min導(dǎo)管送至小腸,?提高了效率,?比在X線透視下方便快捷,20例患者中19例取得了成功。Tanaka等[6]報(bào)道了54例粘連性成年腸梗阻患者,?其中應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管治愈39例,?治愈率為74%，效果遠(yuǎn)優(yōu)于與傳統(tǒng)的胃管。在一項(xiàng)186名小腸梗阻患者隨機(jī)分配的腸梗阻導(dǎo)管和鼻胃管的研究中，腸梗阻導(dǎo)管（失敗率為10.4%）優(yōu)于鼻胃管組（失敗率為53.3%）[52]。共識(shí)21：推薦使用生長(zhǎng)抑素治療抑制消化液分泌，減輕腸腔擴(kuò)張腸梗阻時(shí)腸管擴(kuò)張致吸收減少、分泌增加，從而腸管進(jìn)一步擴(kuò)張，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，腸腔內(nèi)細(xì)菌及毒素大量增加，腸粘膜屏障遭到不同程度的損害，此時(shí)易發(fā)生毒素的吸收和菌群易位，最終導(dǎo)致腸壞死性穿孔以及繼發(fā)感染[53]。因此，減少消化液分泌，增加重吸收從而減少梗阻以上腸管內(nèi)液體積聚，避免這一惡性循環(huán)成為治療的關(guān)鍵。生長(zhǎng)抑素系一種含有14個(gè)氨基酸的環(huán)狀肽類激素，廣泛分布于神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道，對(duì)胃腸道分泌有明顯的抑制作用。在全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，可使消化液分泌減少90%，從而減少梗阻以上腸管內(nèi)液體積聚，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，加速炎癥消退，被廣泛應(yīng)用于術(shù)后小腸梗阻[54-56]、假性腸梗阻（多發(fā)性肌炎相關(guān)）[57]、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤引起的小腸梗阻[58]、惡性腸梗阻[59-61]治療當(dāng)中。李寧等在早期炎性腸梗阻?(earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction,EPISBO)?治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中發(fā)現(xiàn)，小腸梗阻患者大量消化液積聚于腸腔內(nèi),?不但加劇了腸壁的水腫和腸腔擴(kuò)張,?加重水電解質(zhì)紊亂,?也使腸功能的恢復(fù)受到影響。此時(shí)應(yīng)給予生長(zhǎng)抑素減少消化液的分泌量，對(duì)于減輕腸管擴(kuò)張，促進(jìn)梗阻恢復(fù)至關(guān)重要[1,2]。一項(xiàng)66例的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組臨床總有效率為96.97%，高于對(duì)照組的75.76%(χ2=6.304,P=0.012);生長(zhǎng)抑素治療腹部術(shù)后粘連性腸梗阻患者的臨床效果較好，可顯著降低粘連相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)水平，因此在腹部術(shù)后粘連性腸梗阻患者中應(yīng)用價(jià)值高[3]。近年來(lái)，多項(xiàng)關(guān)于生長(zhǎng)抑素臨床應(yīng)用的研究證實(shí)，?2021年Goltstein等明確了生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用對(duì)于腸黏膜屏障的維護(hù)與改善、胃腸功能的改善奠定了基礎(chǔ)，也改善了腸道的水腫等狀況[4];HsuK研究發(fā)現(xiàn)腸道微循環(huán)改善后，相關(guān)的炎性應(yīng)激反應(yīng)也隨之得到控制，腸源性內(nèi)毒素降低的同時(shí)也有助于腸道狀態(tài)的提高[5]。但國(guó)外也有一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，生長(zhǎng)抑素的使用會(huì)顯著增加治療費(fèi)用[6]。共識(shí)22：推薦使用高滲性水溶性造影劑在非手術(shù)治療中應(yīng)用高滲性水溶性造影劑不僅可以起到檢查小腸梗阻情況，而且可以起到治療作用。因?yàn)榇朔N造影劑相對(duì)于腸腔屬于高滲性液體，可以滲透性的將液體引入腸腔，從而減少腸壁水腫和刺激腸蠕動(dòng)，有利于恢復(fù)腸道的通暢性[68-70]。WSC具有6倍于細(xì)胞外液的滲透壓，可增加梗阻部位的壓力梯度、促進(jìn)液體轉(zhuǎn)移至腸腔、減輕腸道水腫，同時(shí)高滲性液體本身具有導(dǎo)瀉作用，可促進(jìn)糞便的排出，有利于恢復(fù)腸道的通暢性[68-70]。WSCA在腸道中的流動(dòng)性好、粘稠度低，能快速反映腸道動(dòng)力、呈現(xiàn)梗阻部位，為非手術(shù)治療效果評(píng)估提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)。共識(shí)23、推薦經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管減壓引流通暢后，更換為鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療當(dāng)腸梗阻導(dǎo)管建立后可以發(fā)揮其引流消化液以及腸內(nèi)容物，減輕腸管擴(kuò)張缺血以及水腫，從而減輕患者腹痛腹脹等相關(guān)癥狀。如何判斷腸管是否通暢至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)外諸多研究推薦使用高滲性水溶造影劑，如果造影劑能通過(guò)小腸及時(shí)排出肛門，可以考慮拔除腸梗阻導(dǎo)管。??????因?yàn)樗鼤?huì)阻礙胃腸動(dòng)力的恢復(fù)以及整個(gè)胃腸功能的恢復(fù)。此時(shí)可以考慮更換為鼻空腸管以進(jìn)行下一階段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[3,4]。共識(shí)24：推薦有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)小腸梗阻恢復(fù)通暢后早期給予口服腸內(nèi)或者鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。小腸梗阻通過(guò)前期治療恢復(fù)腸道通暢后，由于長(zhǎng)時(shí)間因?yàn)槟c梗阻治療，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸下降，多數(shù)患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，早期腸道還處于炎癥水腫階段，此時(shí)不宜過(guò)快、過(guò)多給予進(jìn)食，這樣會(huì)導(dǎo)致大量消化液分泌不利于腸管炎癥水腫的消退以及恢復(fù)，有可能再次出現(xiàn)梗阻癥狀。此時(shí)應(yīng)經(jīng)鼻空腸管給予滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，調(diào)整好輸液的速度、濃度、溫度，循序漸進(jìn)逐步過(guò)渡至鼻飼全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。Kehlet等[1]認(rèn)為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅對(duì)POI有預(yù)防作用,?還可起到治療作用。EN能夠改善病人腸道免疫功能,?減輕炎癥反應(yīng);避免或減輕腸道黏膜萎縮,?保證腸道黏膜屏障的完整性,?預(yù)防腸道菌群移位;此外營(yíng)養(yǎng)液激活腸道內(nèi)分泌系統(tǒng),?使腸道激素合成和釋放,?也可能通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)理胃腸蠕動(dòng)功能的作用。國(guó)內(nèi)近期一項(xiàng)回顧性研究證實(shí)通過(guò)對(duì)解除腸梗阻病人分別給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持治療的對(duì)比,?得出EN和PN組營(yíng)養(yǎng)狀況并無(wú)顯著性差異,?而EN組無(wú)論是POI恢復(fù)時(shí)間還是平均住院天數(shù)均明顯少于PN組[2]。術(shù)后合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者康復(fù)有重要的促進(jìn)作用，胃腸道是人體最主要的消化吸收部位，對(duì)于術(shù)后未喪失胃腸功能的患者，應(yīng)盡可能給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以便為其康復(fù)提供良好的條件[3]，但鼻飼用量要穩(wěn)步增加，造影通暢并無(wú)完全代表腸功能完全恢復(fù)。避免因過(guò)快腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)[4]。對(duì)于腸道通暢，也可以嘗試直接進(jìn)食或鼻胃管；存在誤吸或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的，可以考慮幽門后喂養(yǎng)（放置鼻腸管）；共識(shí)25：小腸梗阻恢復(fù)通暢后仍伴有部分腸功能障礙或者腸衰竭患者，建議行靜脈營(yíng)養(yǎng)或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)，并逐漸過(guò)渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略腸衰竭的定義是胃腸功能降低至吸收宏量營(yíng)養(yǎng)素和/或水和電解質(zhì)所需的最低限度以下，因而需要靜脈補(bǔ)充以維持健康/生長(zhǎng)，少部分小腸梗阻患者即使在通過(guò)前期整合治療恢復(fù)腸道通暢性后，仍存在腸內(nèi)容物瘀滯、通過(guò)緩慢、腸管擴(kuò)張，小腸的消化、吸收及代謝功能受損。患者因惡心、嘔吐、腹脹和疼痛等難以耐受目標(biāo)需求量熱卡。當(dāng)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，則需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持。一旦患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且液體需求平衡，則應(yīng)啟用腸外營(yíng)養(yǎng)。這類腸梗阻解除后仍存在口服/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不佳的患者，在補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)積極糾正腸功能障礙。當(dāng)患者的經(jīng)口/腸內(nèi)攝入量達(dá)到每日液體目標(biāo)且超過(guò)60%的每日熱量需求時(shí)停止腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于明確腸衰竭患者，可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的腸道康復(fù)，嘗試逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)的依賴。共識(shí)26：麻痹性或者假性梗阻等存在腸道菌群紊亂的患者，小腸恢復(fù)通暢后推薦菌群移植治療。小腸細(xì)菌在梗阻近端尤其是擴(kuò)張的腸管中大量積聚以及繁殖，表現(xiàn)為細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和腸道微生物群組成和多樣性的深刻改變。在門水平，16SrDNA序列顯示厚壁菌門的相對(duì)豐度顯著降低，而變形菌門、疣微菌門和擬桿菌門的豐度增加。qPCR分析顯示總細(xì)菌的絕對(duì)數(shù)量在梗阻發(fā)生24小時(shí)內(nèi)即顯著增加。腸道菌群在維持腸黏膜屏障和黏膜免疫，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收、代謝以及腸蠕動(dòng)節(jié)律等方面具有重要意義，部分腸梗阻患者在腸道通暢性恢復(fù)后，仍有腹脹腹痛，排便頻次改變，脂肪消化吸收不良等腸功能障礙表現(xiàn)。腸菌移植是將健康人糞便中的功能菌群通過(guò)一定方式移植到患者腸內(nèi)，以調(diào)節(jié)腸道菌群失衡，重建具有正常功能的腸道微生態(tài)系統(tǒng)，已被證明可用于功能性便秘、腸易激綜合征、菌群紊亂相關(guān)腹瀉等腸功能障礙疾病的治療。對(duì)小腸梗阻的患者，推薦在腸道通暢性逐步恢復(fù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可耐受目標(biāo)量的50%時(shí)行腸菌移植，促進(jìn)小腸功能恢復(fù)。問(wèn)題五、小腸梗阻的手術(shù)治療共識(shí)27：推薦手術(shù)前糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂和生命體征有手術(shù)指征的小腸梗阻患者應(yīng)第一時(shí)間評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，必要時(shí)使用血管活性藥物維持，同時(shí)積極糾正水電解質(zhì)紊亂。若存在全身炎癥反應(yīng)，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，此時(shí)患者處于高分解代謝狀態(tài)，不推薦使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持治療，因?yàn)楦邿峥〞?huì)加重分解代謝，對(duì)于穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境不利[1]。術(shù)后我們推薦對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者給與腸外營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)腸道通暢程度給與腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。共識(shí)28：動(dòng)力性小腸梗阻非手術(shù)治療時(shí)間推薦72小時(shí)為安全適宜的嘗試非手術(shù)治療的時(shí)間把握仍存在不少爭(zhēng)議。一些回顧性研究和相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)分析顯示，手術(shù)延遲可能會(huì)增加其發(fā)病率和死亡率[3,64,65]。目前尚無(wú)關(guān)于非手術(shù)治療最佳時(shí)間的證據(jù)支持，但大多數(shù)專家認(rèn)為72小時(shí)是安全合適的[6,50,64-66]。如超過(guò)72小時(shí)，梗阻仍未解除，應(yīng)選擇手術(shù)治療。共識(shí)29：血運(yùn)性、機(jī)械性、穿孔或者壞死的小腸梗阻，推薦立即手術(shù)治療絞窄性小腸梗阻由于在腸腔梗阻時(shí)合并腸管血液循環(huán)障礙，這時(shí)靜脈回流先于動(dòng)脈阻斷，故動(dòng)脈血仍不斷流向腸壁、腸腔，出現(xiàn)只進(jìn)不出的現(xiàn)象[2]，容易引起腸穿孔、腸壞死，導(dǎo)致感染和低血容量休克發(fā)生，使患者死亡率大大增加，因此我們推薦絞窄性小腸梗阻明確診斷后立即手術(shù)治療。若出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮腸絞窄：起病急且有持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的腹痛；血性嘔吐物或排泄物；病情進(jìn)展快，患者有感染性休克癥狀；腹膜刺激征或叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；局部固定壓痛或壓痛明顯的不對(duì)稱腫塊；?影像學(xué)檢查可見(jiàn)孤立巨大腸襻、“鳥嘴征”或有液平面的同時(shí)伴有“假腫瘤征”或“咖啡豆征”[3]；血性腹腔穿刺液；血磷升高（腸壞死3h后血磷明顯升高）[4]或發(fā)熱伴血白細(xì)胞＞18×109/L[5]共識(shí)30：對(duì)于存在生命體征不穩(wěn)定的小腸梗阻患者，在排除心源性因素外，推薦立即手術(shù)治療存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、小腸壞死和腹腔感染的小腸梗阻患者的臨床表現(xiàn)較重，病情進(jìn)展較快，而且大多數(shù)入院時(shí)病程發(fā)展已較長(zhǎng)時(shí)間，甚至可能或已出現(xiàn)休克，因此對(duì)這類患者的手術(shù)應(yīng)采取積極態(tài)度，我們認(rèn)為手術(shù)越早病死率越低。①對(duì)于一切血運(yùn)性腸梗阻，應(yīng)立即手術(shù)。②已確診腫瘤或高度可疑腫瘤引起的機(jī)械性小腸梗阻，在做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備后，應(yīng)立即手術(shù)探查[6]。共識(shí)31：對(duì)生命體征不穩(wěn)定、腹腔感染嚴(yán)重患者或者基礎(chǔ)疾病多的小腸梗阻患者，推薦損傷控制性外科策略損傷控制外科是通過(guò)簡(jiǎn)短的手術(shù)，使患者恢復(fù)近乎正常的生理狀態(tài)，分期處理致命的創(chuàng)傷或外科情況，從而迅速控制復(fù)雜和危重的傷情，利于抗休克和復(fù)蘇，避免過(guò)多手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的二次打擊，即“既要控制原發(fā)損傷，又要控制后繼的醫(yī)源性損傷”。部分SBO患者由于病程長(zhǎng)，存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和（或）嚴(yán)重藥物（如糖皮質(zhì)激素）不良反應(yīng)，甚至合并腸瘺、腹腔或腹膜后感染，需行外科干預(yù)時(shí)全身狀態(tài)極差，這部分患者應(yīng)用損傷控制外科原則行手術(shù)，可明顯提高救治成功率[78]。對(duì)這部分患者，應(yīng)以切除病灶、解除梗阻、徹底引流腹腔或腹膜后感染從而恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為目的施行相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)。具體術(shù)式應(yīng)是切除梗阻合并腸瘺的腸管，在病變近側(cè)行回腸腹壁拖出造口術(shù)，腹腔雙套管充分引流腹腔或腹膜后膿腫共識(shí)32：對(duì)于生命體征穩(wěn)定或/和無(wú)長(zhǎng)期免疫抑制劑使用患者，需要切除病變腸管時(shí)，推薦I期切除吻合術(shù)共識(shí)33：在條件允許情況下，粘連性SBO的手術(shù)治療可先行腹腔鏡探查腹腔鏡治療的適應(yīng)癥：（1）可以充分觀察的輕度腹脹；（2）近端腸梗阻；（3）局部腸梗阻；（4）預(yù)期為束帶所致的腸梗阻。研究表明60%粘連性SBO病例可先給予腹腔鏡探查，中轉(zhuǎn)開腹率為20%~51.9%，并發(fā)癥（腸損傷）發(fā)生率為6.5%~18.0%[72]。闌尾術(shù)后由束帶引起的SBO，若病史較短、術(shù)史＜2次，則腹腔鏡手術(shù)的成功率顯著提高[73]。加利福尼亞州的一項(xiàng)人口水平分析表明，粘連性SBO在術(shù)后的2年內(nèi)發(fā)生率最高，腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)后粘連性SBO的5年復(fù)發(fā)率顯著低于開腹手術(shù)[74]。有研究表明，在術(shù)前灌腸引導(dǎo)可以降低腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率至6.9%[75]。腹腔鏡手術(shù)治療SBO若有效，則可以明顯縮短住院時(shí)間[76]。共識(shí)34：完全性或遠(yuǎn)端小腸的SBO患者不推薦腹腔鏡手術(shù)治療大多數(shù)需手術(shù)治療的SBO患者都屬于這一類型。若患者存在廣泛腸粘連或放置鼻胃管/腸梗阻導(dǎo)管減壓后仍有腹脹，則應(yīng)行常規(guī)開腹手術(shù)。遠(yuǎn)端小腸病變?nèi)鏘BD引起的SBO患者若存在以下情況可選擇手術(shù)治療：（1）保守治療無(wú)法治愈的腸瘺（包括腸外瘺及內(nèi)瘺）；（2）嚴(yán)重的腸道纖維化狹窄；（3）腸道纖維化狹窄導(dǎo)致的完全或不完全性腸梗阻；（4）癌變；（5）保守治療效果不好的反復(fù)消化道出血。IBD引起的SBO患者的手術(shù)時(shí)機(jī)最好滿足以下條件：膿腫消失、C反應(yīng)蛋白和血漿白蛋白處于正常水平[77]。問(wèn)題六：手術(shù)后腸功能評(píng)估與治療共識(shí)35：手術(shù)后推薦評(píng)估小腸功能，判斷是否存在腸功能障礙或者衰竭風(fēng)險(xiǎn)由于腸缺血、壞死或者炎癥性病變，需要切除小腸腸管，因此存在短腸綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于手術(shù)后存在動(dòng)力和粘膜病變，存在消化吸收功能障礙等因素導(dǎo)致腸功障礙甚至腸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)后應(yīng)給予相應(yīng)的評(píng)估，對(duì)于手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持和腸康復(fù)的治療策略均有較高的臨床意義。共識(shí)36：對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，手術(shù)后早期推推薦營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)早期無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口攝入量無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求（<50%）超過(guò)7天的患者，應(yīng)術(shù)后早期（24小時(shí)內(nèi)）實(shí)施EN。對(duì)存在腸動(dòng)力或者消化吸收功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，可以盡早實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸功能部分恢復(fù)可，開始逐漸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略，并逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱卡增加至目標(biāo)熱卡60%時(shí)，逐漸停用腸外營(yíng)養(yǎng)，過(guò)渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。共識(shí)37：對(duì)于I期小腸造口的患者，推薦手術(shù)后3-6個(gè)月行II期還納?問(wèn)題七、特殊類型腸梗阻治療策略1、術(shù)后早期炎性腸梗阻推薦非手術(shù)治療術(shù)后早期炎性腸梗阻（earlypostoperativeinflanmatoryileus,EPII）系腹部手術(shù)后早期（2周左右），由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е碌哪c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力同時(shí)存在的腸梗阻。EPII容易誤診為粘連性腸梗阻，如果對(duì)非手術(shù)治療缺乏信心和耐心，盲目進(jìn)行手術(shù)，此時(shí)手術(shù)難度大，極易損傷腸管，可導(dǎo)致廣泛滲血、腸瘺、腹腔嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，如果切除過(guò)多小腸，后遺的短腸綜合征治療更加困難。實(shí)際上，EPII多為纖維素粘連，容易被吸收，很少引起腸絞榨，只要治療正確，腸壁水腫亦容易消退，非手術(shù)治療容易奏效。如果沒(méi)有全身中毒癥狀或急腹癥體征，可先進(jìn)行非手術(shù)治療。87%的病人在2周內(nèi)會(huì)對(duì)非手術(shù)治療有反應(yīng)。2、慢性假性腸梗阻治療的治療慢性假性腸梗阻（Chronicintestinalpseudo-obstruction,CIPO）是一種以小腸或結(jié)腸機(jī)械性梗阻的體征和癥狀為特征的罕見(jiàn)且嚴(yán)重的消化道疾病[85]。假性腸梗阻可以是急性或慢性的，其特征是影像學(xué)上出現(xiàn)腸擴(kuò)張。診斷是基于影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)解剖原因而存在的長(zhǎng)期機(jī)械性梗阻癥狀，以及動(dòng)力性受損。（1）除腸管高度擴(kuò)張、腸缺血及穿孔患者，CIPO不推薦手術(shù)治療CIPO患者在其一生中可能會(huì)經(jīng)歷多次外科手術(shù)，但是這種療法的治療益處存在很大爭(zhēng)議。外科手術(shù)可獲取全層腸道組織用于組織學(xué)分析明確診斷，對(duì)于腸管高度擴(kuò)張、腸缺血及穿孔患者，手術(shù)必須實(shí)施。對(duì)無(wú)明顯并發(fā)癥的患者，考慮到CIPO可能會(huì)逐漸累及到全消化道，手術(shù)只能起到臨時(shí)性緩解癥狀的作用，對(duì)于長(zhǎng)期并無(wú)明顯的益處，并且可能由于外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的增加而引起病情惡化，任何手術(shù)方式均應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，包括腸造口術(shù)。手術(shù)會(huì)增加形成腸粘連的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)一步使CIPO的治療復(fù)雜化。在一項(xiàng)研究中，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為58.2％，其中17％的病例再次手術(shù)，在初次手術(shù)5年后，CIPO相關(guān)的再手術(shù)率為66％[29]。因此，在疑似或者確診CIPO后，應(yīng)避免不必要的手術(shù)。（2）CIPO推薦內(nèi)臟移植治療內(nèi)臟移植手術(shù)可能是該病的治愈性手術(shù)方法，但由于多種因素，目前多用于發(fā)生嚴(yán)重PN并發(fā)癥（例如敗血癥復(fù)發(fā)，肝功能衰竭或靜脈通路喪失）的患者。內(nèi)臟移植包括單獨(dú)的小腸移植，改良的多臟器移植（腸和胃無(wú)肝移植）和多臟器移植（腸、胃、肝和胰腺）。迄今為止，胃腸運(yùn)動(dòng)功能衰竭占兒童腸移植的18％，成人占11％[30]，自2000年以來(lái)，報(bào)道腸移植的患者1年生存率為77％，5年為58％，10年為47％[30]。?3、老年患者腸梗阻的治療老年人腸梗阻發(fā)病率增高，主要與人口老齡化以及與之伴隨的內(nèi)外科疾病發(fā)病率明顯升高有關(guān)[89]。與慢性阻塞性肺病、前列腺增生和慢性便秘相伴隨的嵌頓疝是老年男性急性小腸梗阻的常見(jiàn)病因。此外，腸系膜動(dòng)脈病變也是老年人血運(yùn)性腸梗阻高發(fā)的主要原因。今后，隨著我國(guó)老齡化日趨明顯，老年人腸梗阻發(fā)病率還會(huì)呈進(jìn)一步上升趨勢(shì)。（1）老年患者推薦盡早手術(shù)老年患者耐受非手術(shù)治療較差，一旦效果不佳，建議盡早手術(shù)。一項(xiàng)隊(duì)列研究證實(shí)，糖尿病老年患者可能需要更早的干預(yù)，盡管證據(jù)質(zhì)量不高。如果手術(shù)超過(guò)24小時(shí)，糖尿病患者急性腎損傷發(fā)生率為7.5%，心肌梗死發(fā)生率為4.8%[90]。（2）老年患者推薦簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的手術(shù)策略老年患者當(dāng)中生活質(zhì)量的考慮是有必要的。但是根據(jù)我中心手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，老年患者發(fā)生小腸梗阻，病情危重復(fù)雜，且合并高血壓病、心臟病、糖尿病等相關(guān)疾病時(shí)，如無(wú)法采取手術(shù)切除吻合等術(shù)式，可選擇梗阻近端腸造口等手術(shù)方式，其時(shí)間短，創(chuàng)傷較小，手術(shù)耐受較好。有研究顯示衰老指數(shù)高的患者手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能無(wú)法恢復(fù)到以前的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量[91,92]。4、克羅恩病合并小腸梗阻的治療?克羅恩?。–rohn’sdisease,CD）屬于炎癥性腸病的一種,是一種特發(fā)性、慢性炎性腸道疾病，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。其中，小腸梗阻是克羅恩病最常見(jiàn)的腸道并發(fā)癥和手術(shù)原因之一，約40%患者在疾病進(jìn)程中會(huì)出現(xiàn)腸梗阻癥狀?？肆_恩病合并小腸梗阻的診治較為復(fù)雜，既需要遵循常規(guī)腸梗阻的治療原則，又要結(jié)合克羅恩病疾病本身的特點(diǎn)，從而制定綜合的治療方案。（1）已出現(xiàn)纖維性狹窄合并反復(fù)發(fā)作的近端小腸梗阻的克羅恩病患者，患者營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)法維持或改善，需依賴或補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，推薦擇期手術(shù)治療，炎癥狹窄和無(wú)癥狀的腸狹窄可暫不手術(shù)。擇期手術(shù)前強(qiáng)烈推薦由IBD專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)康復(fù)。評(píng)估內(nèi)容主要包括患者一般狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、小腸炎癥范圍及程度，是否合并腹腔感染，腸瘺及腹腔粘連情況，狹窄段近遠(yuǎn)端腸管通暢性及動(dòng)力情況，既往手術(shù)史及合并癥等。評(píng)估手段包括包含內(nèi)鏡評(píng)分的疾病活動(dòng)指數(shù)評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、糞便微生物、小腸影像檢查等。術(shù)前積極行腸道減壓、減輕腸道水腫、控制腸道炎癥，如小腸減壓管置入、生長(zhǎng)抑素等。對(duì)于具備豐富內(nèi)鏡干預(yù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的單位可在適合狹窄型克羅恩病患者中進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，如狹窄長(zhǎng)度<4cm、狹窄數(shù)量1-3處、狹窄附近（5cm以內(nèi)）無(wú)瘺管開口、排除惡變、外科術(shù)后吻合口狹窄等【JCrohnsColitis.2020Feb10;14(2):155-168.】。但內(nèi)鏡治療遠(yuǎn)期療效還需要觀察，有研究顯示73.5%的患者需要重復(fù)擴(kuò)張，43%的患者擴(kuò)張后2年內(nèi)仍需要外科手術(shù)治療（2）對(duì)于急性小腸梗阻伴腸缺血或彌漫性腹膜炎的患者，或者少見(jiàn)的急性完全性機(jī)械性腸梗阻患者強(qiáng)烈推薦急診手術(shù)?？肆_恩病伴急性小腸梗阻急診手術(shù)治療原則與其他常規(guī)腸梗阻急診手術(shù)指征相似，當(dāng)臨床觀察或影像學(xué)檢查提示彌漫性腹膜炎體征或腸梗阻伴腸穿孔征象時(shí)，才需積極行急診手術(shù)，此類患者約占6-16%【JCrohnsColitis.2018Jan5;12(1):1-16.】。（3）對(duì)于經(jīng)過(guò)術(shù)前充分優(yōu)化（如減輕炎癥水平、提高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）以及胃腸減壓治療（如小腸減壓管）的擇期手術(shù)情況下推薦I期切除吻合術(shù)?？肆_恩病合并小腸梗阻多為慢性或不全性，通過(guò)術(shù)前非手術(shù)治療措施能使絕大部分患者腸梗阻癥狀得到明顯緩解，如小腸減壓管、生長(zhǎng)抑素、糾正低蛋白血癥和水電解質(zhì)紊亂等。另一方面，通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，部分患者可轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療進(jìn)一步改善。經(jīng)過(guò)保守治療措施等術(shù)前優(yōu)化方案處理后，擇期行I期確定性手術(shù)。手術(shù)中I期吻合術(shù)的基本原則是保證無(wú)張力的吻合、腸管血供充足、兩側(cè)腸腔的大小盡量一致、通暢引流等。針對(duì)兩側(cè)腸腔大小差異較大的吻合可考慮Kono-S吻合術(shù)，有利于降低吻合口漏，從而避免保護(hù)性腸造口可能。（4）對(duì)于急診手術(shù)合并吻合口漏高危因素或未能通過(guò)術(shù)前優(yōu)化達(dá)到最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的情況下推薦I期造口，II期擇期造口還納術(shù)。對(duì)于急診手術(shù)，根據(jù)吻合口漏相關(guān)高危因素分析，術(shù)中需充分評(píng)估腸切除術(shù)后是否需要腸造口，如術(shù)前克羅恩病相關(guān)藥物治療史、營(yíng)養(yǎng)不良、腹腔污染情況、腸道擴(kuò)張水腫情況等。研究認(rèn)為術(shù)前長(zhǎng)期（大于6周）高劑量激素治療（大于20mg潑尼松龍或相當(dāng)劑量的其他激素）顯著增加吻合口漏【AmJGastroenterol2008;103:2373–81】【JCrohnsColitis2015;9:293–301】【Gastroenterology2003;125:320–7】。術(shù)前C反應(yīng)蛋白明顯升高、白蛋白小于30g/L、腸管擴(kuò)張水腫明顯者等均顯著增加吻合口漏的發(fā)生。最新研究認(rèn)為術(shù)前生物制劑治療史（如抗TNF治療、維得利珠單抗、烏司奴單抗等）并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中可根據(jù)其他因素判斷是否需要行腸造口術(shù)【JCrohnsColitis2015;9:293–301】【JCrohnsColitis2018;12:538–45】【JCanAssoc?Gastroenterol2018;1:115–23】。一般造口還納術(shù)時(shí)間選擇在術(shù)后3-6個(gè)月。（5）對(duì)于多節(jié)段小腸病變，應(yīng)遵循節(jié)約腸管的原則，不推薦大面積腸切除手術(shù)，推薦狹窄成型手術(shù)。為避免腸功能衰竭或者醫(yī)源性短腸綜合征的現(xiàn)象，行克羅恩病腸切除時(shí)需珍惜每一寸腸子。對(duì)于多節(jié)段小腸病變，除采用傳統(tǒng)的腸切除吻合術(shù)，還可以采取腸狹窄成形術(shù)，有利于避免腸切除過(guò)于廣泛?？肆_恩病術(shù)中切除范圍與外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，術(shù)中可通過(guò)多種方式判斷切除范圍，如對(duì)于部分炎性病灶、一指可通過(guò)的輕度狹窄病變腸段等可予以保留，通過(guò)術(shù)后藥物治療緩解。適合狹窄成形術(shù)的情況包括：（1）小腸多處狹窄；（2）狹窄發(fā)生于既往行小腸廣泛切除（>100cm）的患者；（3）癥狀為梗阻的復(fù)發(fā)CD；（4）狹窄發(fā)生于短腸綜合征患者；（5）非蜂窩織炎的纖維化狹窄。對(duì)于不同長(zhǎng)度的短段狹窄腸段，可選擇不同類型的狹窄成型術(shù)，如H-M狹窄成形術(shù)（5-10cm）、Finney狹窄成形術(shù)（10-25cm）、Michelassi狹窄成形術(shù)（>25cm）【DisColonRectum.2012;55:864–869】【DisColonRectum2007;50:1968–86】【JGastrointestSurg2012;16:209–17】。5、腹繭癥的治療（1）推薦開腹手術(shù)治療腹繭癥?腹繭癥的手術(shù)治療是對(duì)受累的腸管行單純膜切除和腸粘連松解術(shù)，目的是釋放小腸，手術(shù)過(guò)程中需精細(xì)和輕柔地操作，以避免醫(yī)源性腸穿孔、術(shù)后腸瘺和加重腸粘連，因此推薦開腹手術(shù)[79-81]。部分恰當(dāng)?shù)牟∪巳粜g(shù)前不能明確腹繭癥，可由經(jīng)驗(yàn)豐富者行腹腔鏡探查，手術(shù)過(guò)程中，一旦明確診斷或遇到困難，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，避免醫(yī)源性腸損傷。（2）推薦使用腸排列術(shù)治療腹繭癥腸排列術(shù)分為內(nèi)排列術(shù)和外排列術(shù)。腸內(nèi)排列術(shù)治療腹繭癥的文獻(xiàn)相對(duì)較多，多用較長(zhǎng)的質(zhì)地柔軟的導(dǎo)管，自近端空腸順行或闌尾殘端逆行插管置入腸腔內(nèi)，再將腸袢按順序排列置于腹腔內(nèi)[82]。內(nèi)排列術(shù)依賴于術(shù)后腸管間自行形成的粘連，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，但在腸管重新形成粘連之前，依然存在再發(fā)腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，且再發(fā)腸梗阻一旦發(fā)生，二次手術(shù)難度較大[83]。6、放射性腸損傷合并小腸梗阻的外科治療（1）放射性腸損傷合并小腸梗阻推薦首選手術(shù)治療電離輻射對(duì)腸道有雙重的損傷作用,?包括直接損傷和進(jìn)行性血管炎所導(dǎo)致的慢性間接損傷。當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻、腸瘺、腸穿孔及腸出血等并發(fā)癥時(shí),?常需手術(shù)治療,?治療難度也明顯增大。放射性小腸損傷合并小腸梗阻治療分為保守治療與手術(shù)治療，但研究表明放射性小腸損傷患者初次保守治療后再手術(shù)率、出血致死率都顯著高于初次手術(shù)治療的患者3。因此，對(duì)于能耐受手術(shù)的放射性小腸損傷合并小腸梗阻患者，治療方案應(yīng)首選手術(shù)治療。（2）患者基礎(chǔ)狀態(tài)差、已有腫瘤復(fù)發(fā)、或預(yù)期生存時(shí)間短的患者推薦行選擇性小腸造口手術(shù)或者短路手術(shù)放射性小腸損傷合并小腸梗阻的患者手術(shù)治療方案應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者基礎(chǔ)狀態(tài)、患者原發(fā)疾病進(jìn)展情況、有無(wú)復(fù)發(fā)、病變小腸長(zhǎng)度、病變腸管位置、腸管節(jié)段范圍等因素綜合考慮。手術(shù)方式可分為小腸造口和一期吻合兩種?；颊呋A(chǔ)狀態(tài)差、已有腫瘤復(fù)發(fā)、或預(yù)期生存時(shí)間短的患者建議行選擇性小腸造口手術(shù)。對(duì)于病變腸管局限，但輸出袢存在其他無(wú)法解決的梗阻因素的患者，推薦性病變腸管切除、小腸造口術(shù)。（3）對(duì)于基礎(chǔ)條件和病情允許的患者，推薦病變切除，I期吻合的手術(shù)方式，但應(yīng)注意，吻合手術(shù)術(shù)后最主要的并發(fā)癥和主要死因?yàn)槟c瘺與消化道出血。（4）推薦采用回腸-結(jié)腸吻合,并盡量采用回腸-橫結(jié)腸吻合方式。研究表明放射性損傷小腸吻合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率與吻合腸管選擇有密切關(guān)系4。末端回腸由于受到盲腸的相對(duì)固定并鄰近盆腔照射野,?往往遭到接近或等同盆腔劑量的放射性損傷,而其余的小腸僅受本身系膜羈絆,能夠在腹腔內(nèi)移動(dòng),因而能躲避相當(dāng)部分的放射損傷,即使選擇升結(jié)腸,也應(yīng)選擇遠(yuǎn)離盆腔照射的肝曲部位。應(yīng)該避免回腸-回腸、回腸-空腸或回腸-盲腸的吻合術(shù),這些操作可能是將兩段放射性損傷的腸管吻合。采用回腸-結(jié)腸吻合,并盡量采用回腸-橫結(jié)腸吻合。注：對(duì)生命體征不穩(wěn)定、腹腔感染嚴(yán)重患者或者基礎(chǔ)疾病多的小腸梗阻患者，推薦損傷控制性外科策略（I期小腸造口或病變切除造口，II期吻合），對(duì)于生命體征穩(wěn)定或者無(wú)長(zhǎng)期使用免疫抑制劑患者，行I期病變腸管切除吻合手術(shù)；對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，對(duì)早期無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口攝入量無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求（<50%）超過(guò)7天的患者，應(yīng)術(shù)后早期（24小時(shí)內(nèi)）實(shí)施EN。對(duì)存在腸動(dòng)力或者消化吸收功能障礙，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，可以盡早實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN），腸功能部分恢復(fù)可，開始逐漸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（SPN）聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略，并逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱卡增加至目標(biāo)熱卡60%時(shí)，逐漸停用腸外營(yíng)養(yǎng)，過(guò)渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）。References：略2023年05月16日
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肖健主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 問(wèn)：肖健醫(yī)生，你說(shuō)梗阻的患者每天要保證至少1000ml的尿液，可是補(bǔ)液速度又不能快，這是怎么回事呢？答：人是鐵，飯是鋼，梗阻的病人餓得慌！梗阻的病人如果需要通過(guò)化療來(lái)緩解，常常需要4-6周時(shí)間，在這個(gè)過(guò)程中，患者需要靜脈營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行支持（補(bǔ)液），但是這個(gè)補(bǔ)液還是有很多講究的。比如說(shuō)補(bǔ)液量不能少，補(bǔ)液速度又不能快。如何理解這個(gè)專業(yè)的問(wèn)題呢？我們可以將腸梗阻的患者比喻為一盆花，我們應(yīng)該每天向花盆里澆水。尿液就像花盆底部小洞里漏出來(lái)的水：如果下面沒(méi)有流出足夠的水（每天不足1000ml尿液），應(yīng)該是水沒(méi)有澆夠；如果我們澆水太急，容易出現(xiàn)水滿花盆，溢出來(lái)的情況（臨床上叫做心衰，你也太急，超過(guò)了心臟可以承受的負(fù)荷）。腸梗阻的病人，多數(shù)體質(zhì)偏弱，心臟功能偏差，因此臨床上醫(yī)生和護(hù)士補(bǔ)液要小心，家屬也要多看著一點(diǎn)補(bǔ)液速度，不宜過(guò)快。2023年05月15日412
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鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 一、摘?要目的：為晚期腫瘤患者癌性腸梗阻（MBO）的治療提供循證建議。方法：TheMultinationalAssociationforSupportiveCareinCancer(MASCC)之MBO研究小組研究小組對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧（數(shù)據(jù)至2021年3月），以確定其報(bào)告的晚期癌癥和MBO患者的研究結(jié)果：癥狀管理、腸梗阻解決、預(yù)后、總生存率和生活質(zhì)量。該綜述僅限于以英文發(fā)表的研究，但對(duì)出版年份、國(guó)家和研究類型沒(méi)有任何限制。根據(jù)MASCC指南政策，綜合這些信息，以確定支持每項(xiàng)MBO干預(yù)的證據(jù)水平，并最終確定分級(jí)建議和建議。結(jié)果：系統(tǒng)綜述確定了17,656項(xiàng)已發(fā)表的研究和397項(xiàng)入選的指南。MASCC研究小組共提出了25項(xiàng)關(guān)于MBO相關(guān)的惡心和嘔吐、排便、疼痛、炎癥、腸減壓、營(yíng)養(yǎng)的管理的循證建議和建議。此外，還提供了關(guān)于高級(jí)護(hù)理規(guī)劃和社會(huì)心理支助的基于專家共識(shí)的指導(dǎo)。結(jié)論：本MASCC指南為晚期腫瘤患者的MBO治療提供了全面的、循證的建議。關(guān)鍵詞：癌性腸梗阻姑息治療癌癥胃腸婦科腫瘤指南二、指南推薦與建議建議以下部分介紹了每個(gè)MBO管理建議及其相關(guān)證據(jù)（表3）。在完全性MBO治療中，如果可行，應(yīng)通過(guò)靜脈注射或皮下注射。止吐劑2021年8月，MASCC關(guān)于MBO惡心嘔吐選擇藥物管理的指南于2021年發(fā)布，作為2017年發(fā)布的指南的更新。以下章節(jié)和附錄B提供了用于MBO管理的所有止吐藥類別及其相關(guān)現(xiàn)有證據(jù)的建議/建議：抗膽堿能藥物?(丁基東莨菪堿)在減少M(fèi)BO嘔吐方面可能不如奧曲肽。?(證據(jù)級(jí)別:III;推薦等級(jí):D)?；丁基東莨菪堿是一種抗膽堿能藥物，可減少胃腸道分泌。2016年的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述確定了4項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，這些試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素類似物（如奧曲肽）在減少惡心和嘔吐方面比抗膽堿藥物更有效。3個(gè)試驗(yàn)報(bào)告混合用藥，其中2個(gè)報(bào)告的抗膽堿藥物聯(lián)合其他藥物（如奧曲肽、地塞米松）對(duì)減少嘔吐有效，1個(gè)報(bào)告對(duì)控制嘔吐無(wú)效；氟哌啶醇是一種丁基苯酚類抗精神病藥,可能是一種有效的止吐藥，特別是對(duì)于完全性MBO。(證據(jù)級(jí)別:IV；推薦等級(jí):B)；??丁基酚類抗精神病藥物通常被用作治療精神錯(cuò)亂的抗精神病藥物，但也被用于治療MBO患者中的惡心和嘔吐。主要使用的丁基苯酮是氟哌啶醇。該綜述確定了兩項(xiàng)橫斷面研究和兩項(xiàng)病例報(bào)告/系列，報(bào)道了氟哌啶醇在MBO中的應(yīng)用。所有研究表明，氟哌啶醇能有效緩解MBO患者的惡心和嘔吐，是完全MBO患者的首選止吐藥多巴胺拮抗制劑促動(dòng)藥物(例如胃復(fù)安、多潘立酮)可有效治療部分MBO患者的惡心、嘔吐和恢復(fù)腸道通過(guò)時(shí)間。由于腸穿孔的潛在風(fēng)險(xiǎn)增加，在完全MBO中可能應(yīng)該避免。(證據(jù)級(jí)別:III；推薦等級(jí):B)；??多巴胺拮抗劑促動(dòng)力藥物阻斷多巴胺受體。它們?cè)黾恿耸彻芟吕s肌壓力，胃運(yùn)動(dòng)，因此，促進(jìn)胃排空。MBO治療中主要的促動(dòng)力藥物是多潘立酮和胃復(fù)安。我們鑒定了1985年至2016年發(fā)表的兩項(xiàng)橫斷面研究和三個(gè)病例報(bào)告/系列，它們報(bào)告了它們?cè)贛BO中的使用。在這些研究中，有三項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)胃復(fù)安對(duì)惡心、嘔吐和恢復(fù)腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間有效，特別是在不完全的MBO中。然而，兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)胃復(fù)安對(duì)緩解這些癥狀無(wú)效。只有一項(xiàng)研究報(bào)道了使用多潘立酮，并發(fā)現(xiàn)它對(duì)控制嘔吐無(wú)效。組胺H1拮抗劑?(如茶苯海明，賽克利嗪)在完全MBO中可能是一種有效的止吐藥。(證據(jù)級(jí)別:IV;推薦等級(jí):D)；??組胺H1拮抗劑是一種主要用于治療由前庭刺激引起的暈動(dòng)病的藥物類別。使用的主要組胺H1拮抗劑是二氫膦酸鹽。本綜述僅發(fā)現(xiàn)了1994年發(fā)表的一項(xiàng)橫斷面研究，報(bào)道了組胺H1拮抗劑用于完全BO的惡心管理。吩噻嗪類藥物?(如氯丙嗪)可以減輕MBO的惡心和嘔吐。(證據(jù)級(jí)別:IV；推薦等級(jí):D)；??吩噻嗪是一種第一代抗精神病藥物，可用于預(yù)防和控制惡心和嘔吐。吩噻嗪的藥物有氯丙嗪、丙氯哌嗪和甲氨美哌嗪（也稱為左旋美丙嗪）。本文引用的綜述確定了一項(xiàng)橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)氯丙嗪、甲氨美甲哌嗪和丙氯哌嗪可以有效地減輕MBO患者的惡心和嘔吐。5-羥色胺(5-HT3)拮抗劑格拉司瓊等可以減少M(fèi)BO中的惡心和嘔吐頻率。(證據(jù)級(jí)別:III；推薦等級(jí):D)；??化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)可減少惡心和嘔吐。該綜述僅發(fā)現(xiàn)了2009年發(fā)表的一項(xiàng)研究，該研究研究了5-HT3拮抗劑格拉司瓊用于MBO管理的使用。這項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，除了地塞米松和氟哌啶醇，格拉司瓊顯著降低了治療前和治療后惡心的嚴(yán)重程度（p<0.001）和多次嘔吐發(fā)作（p<0.001）。然而，報(bào)道的格拉司瓊相關(guān)便秘發(fā)生率為3-18%。需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估其在MBO中的應(yīng)用。生長(zhǎng)抑素類似物??(奧曲肽，蘭瑞肽)可以減少M(fèi)BO中的嘔吐(證據(jù)級(jí)別:I；推薦等級(jí):A)；MBO可引起腸道分泌物積聚，導(dǎo)致腸脹，導(dǎo)致惡心嘔吐。奧曲肽是一種生長(zhǎng)抑素類似物，可減少腸道和胰腺分泌、胃腸運(yùn)動(dòng)、膽道收縮和腸水腫。奧曲肽可通過(guò)皮下注射或持續(xù)皮下輸注。其活動(dòng)持續(xù)時(shí)間約為6-12小時(shí)，平均半衰期消除為1.8小時(shí)，因此需要多次每日給藥計(jì)劃。鑒于它的半衰期較短，一種長(zhǎng)效制劑可每月肌肉注射一次。此外，另一種生長(zhǎng)抑素類似物，蘭瑞肽，可作為長(zhǎng)效緩釋藥配方。2016年發(fā)表的1979年至2016年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述，確定了7項(xiàng)研究，比較了生長(zhǎng)抑素類似物與安慰劑和/或其他藥物（如丁溴氨酸鹽）對(duì)嘔吐的效果。考慮到研究設(shè)計(jì)、結(jié)果和終點(diǎn)時(shí)間的異質(zhì)性，不可能進(jìn)行薈萃分析。在這7項(xiàng)研究中，具有高科克倫偏倚風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)抑素類似物在減少嘔吐方面比羥氯溴酰胺和安慰劑更有效。然而，兩項(xiàng)具有低科克倫偏倚風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn)，在其主要終點(diǎn)中，生長(zhǎng)抑素類似物和安慰劑之間的嘔吐沒(méi)有顯著差異。2015年最初發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的二次分析檢查了無(wú)法手術(shù)的MBO患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量評(píng)分沒(méi)有差異。噻吩并苯二氮卓類抗精神病藥物(如奧氮平)可以減輕MBO的惡心和嘔吐。(證據(jù)級(jí)別:IV；推薦等級(jí):D)。??奧氮平是第二代硫代苯二氮卓抗精神病藥，可拮抗5-羥色胺5-HT3和5-HT2c和多巴胺d2受體，這可能是其止吐作用的原因。我們發(fā)現(xiàn)了一項(xiàng)發(fā)表于2012年的橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)奧氮平降低了晚期癌癥和部分MBO患者的平均惡心評(píng)分和嘔吐頻率。2.通便藥局部腸梗阻時(shí)應(yīng)考慮口服滲透性瀉藥，但完全MBO時(shí)應(yīng)避免使用。(證據(jù)級(jí)別:V；推薦等級(jí):D)MBO患者出現(xiàn)排便減少或沒(méi)有排便。本文引用的綜述沒(méi)有確定任何研究專門檢查了在這種情況下瀉藥的使用。如果患者有完全的MBO檢查，則不建議使用瀉藥。然而，如果患者有部分MBO，可以謹(jǐn)慎使用口服滲透性瀉藥（例如，聚乙二醇3350，也稱為大乙二醇）。滲透性瀉藥將水吸入腸腔，軟化糞便，刺激蠕動(dòng)。不建議使用散裝瀉藥（如車前草），因?yàn)樗鼈儠?huì)增加糞便的稠度，并可能惡化MBO。如果直腸指診發(fā)現(xiàn)直腸完整或糞便完全嵌塞，可在部分MBO中考慮栓劑和糞便掏出。然而，灌腸劑應(yīng)謹(jǐn)慎使用，由于有腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，通常不推薦使用灌腸劑。可以使用糞便軟化劑（如Docusate，為一種糞便軟化劑，通常被用來(lái)治療便秘），但它們對(duì)腸道運(yùn)動(dòng)頻率的影響尚未確定。3.止痛藥70-90%的MBO患者都經(jīng)歷過(guò)疼痛。其原因包括腹脹、腸痙攣，在某些情況下，還有穿孔。疼痛可以是間歇性的，痙攣性，或持續(xù)的性質(zhì)。世衛(wèi)組織成人和青少年癌癥疼痛的藥物和放射治療管理指南建議，應(yīng)盡可能口服止痛劑，并盡可能使用。然而，MBO患者往往有明顯的惡心、嘔吐和胃腸道故障，不利口服鎮(zhèn)痛藥的攝入和吸收。因此，對(duì)于這一人群，應(yīng)考慮腸外注射（皮下或靜脈注射）和/或經(jīng)皮給藥途徑，以提供有效的鎮(zhèn)痛效果。皮下和靜脈注射途徑的比較發(fā)現(xiàn)沒(méi)有差異，認(rèn)為兩種途徑都是可行、有效和安全的。阿片類藥物通常用于治療MBO相關(guān)的疼痛，但沒(méi)有證據(jù)支持使用它們。(證據(jù)級(jí)別:V；推薦等級(jí):D)；??中度和重度癌癥相關(guān)疼痛，包括在MBO的背景下。本文引用的綜述沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何專門檢查使用阿片類藥物治療MBO患者疼痛管理的研究。需要進(jìn)一步的研究，特別是考慮到阿片類藥物損害胃腸道運(yùn)動(dòng)，并可引起惡心、嘔吐和便秘。抗膽堿能藥物(丁溴東莨菪堿)可有效減輕MBO患者的腹痛。(證據(jù)級(jí)別:III；推薦等級(jí):D)?。丁溴東莨菪堿是一種抗膽堿能藥物，廣泛的治療痙攣性腹痛。除了減少胃腸道分泌物外，它還能減緩?fù)七M(jìn)性蠕動(dòng)，放松腸道平滑肌。丁溴東莨菪堿通常被推薦用于治療不可手術(shù)的MBO，但缺乏證據(jù)支持其使用。2016年的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)了兩項(xiàng)具有高科克倫偏倚風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素類似物（如奧曲肽）在減少持續(xù)疼痛方面比丁溴東莨菪堿更有效。有一項(xiàng)試驗(yàn)沒(méi)有報(bào)告這種發(fā)現(xiàn)。然而，所有三個(gè)試驗(yàn)都沒(méi)有對(duì)奧曲肽和丁溴東莨菪堿之間在治療絞痛方面有明顯的差異。2份病例報(bào)告報(bào)道了丁溴東莨菪堿聯(lián)合其他藥物（如嗎啡、奧曲肽和地塞米松）可有效減輕腹痛。4.皮質(zhì)類固醇使用類固醇可以幫助緩解MBO的急性癥狀，并可獲得短期效益。(證據(jù)級(jí)別:III；推薦等級(jí):B)；?糖皮質(zhì)激素在MBO中的作用是復(fù)雜的，其作用機(jī)制尚不完全清楚。皮質(zhì)類固醇可能具有抗炎癥和抗分泌的作用，這可能有助于減少腸壁水腫，促進(jìn)MBO中對(duì)鹽和水的吸收，因此，有助于急性處理疼痛、惡心和嘔吐。地塞米松通常是首選的皮質(zhì)類固醇，因?yàn)樗行У目寡装Y效果和缺乏保留特性。糖皮質(zhì)激素治療的最佳劑量尚未確定。每天4-16毫克的地塞米松可被認(rèn)為是。如果在3至5天內(nèi)癥狀無(wú)改善，應(yīng)考慮停藥。未選擇和未受控制的病例系列報(bào)道了皮質(zhì)類固醇對(duì)MBO管理的益處，但很難確定MBO相關(guān)癥狀的緩解是由于藥物治療還是潛在的自發(fā)緩解。此外，其中一些報(bào)告著眼于皮質(zhì)類固醇與其他療法的聯(lián)合策略，這使得將MBO的解決歸因于皮質(zhì)類固醇治療本身的具有挑戰(zhàn)性。在一項(xiàng)評(píng)估奧曲肽在嘔吐控制中的作用的多中心隨機(jī)試驗(yàn)中，地塞米松（每日8mg，靜脈注射），以及雷尼替丁和腸外補(bǔ)液，被認(rèn)為是對(duì)MBO急性管理的標(biāo)準(zhǔn)化支持治療。奧曲肽組和安慰劑組之間無(wú)嘔吐的天數(shù)沒(méi)有明顯的差異。然而，兩組患者的平均嘔吐發(fā)作次數(shù)均有顯著下降，這表明標(biāo)準(zhǔn)化的支持治療是有用的。根據(jù)該研究的設(shè)計(jì)，地塞米松和/或雷尼替丁在減少嘔吐方面的相對(duì)貢獻(xiàn)還不能被解決。在科克倫系統(tǒng)綜述的搜索更新后，我們的綜述中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他評(píng)估糖皮質(zhì)激素作用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。5.口服水溶性造影劑沒(méi)有可用的指南推薦。有相關(guān)數(shù)據(jù)確定口服水溶性對(duì)比的有效性（證據(jù)水平：V；D級(jí)）。6.胃腸減壓鼻胃管鼻胃管和經(jīng)皮胃造口插入，無(wú)論是內(nèi)鏡或放射學(xué)引導(dǎo)，是建立了提供腸內(nèi)喂養(yǎng)的技術(shù)。在MBO的情況下，這些措施被用作排氣/減壓程序。以下部分提供了對(duì)所有腸減壓干預(yù)措施及其相關(guān)的現(xiàn)有證據(jù)的建議/建議：鼻胃管可用于急性MBO的暫時(shí)減壓。(證據(jù)級(jí)別:V；推薦等級(jí):D)。通過(guò)鼻胃管進(jìn)行臨時(shí)減壓可排出大量聚集的胃分泌物，特別是在急性MBO發(fā)作期間，并可能改善癥狀。根據(jù)臨床專業(yè)知識(shí)和現(xiàn)有的指南，不建議進(jìn)行慢性MBO治療，因?yàn)楸俏腹茉陂L(zhǎng)期放置時(shí)不能有很好的耐受性。鼻胃管可能會(huì)被阻塞或移位，這可能需要沖洗或更換。其他潛在的并發(fā)癥包括鼻軟骨侵蝕、中耳炎、吸入性肺炎、食管炎和出血。MBO可采用內(nèi)鏡或經(jīng)皮胃造瘺管進(jìn)行胃減壓。(證據(jù)級(jí)別:IV；推薦等級(jí):B)??一個(gè)更永久的胃內(nèi)容物減壓可以通過(guò)放置一個(gè)內(nèi)鏡或經(jīng)皮胃造口管來(lái)實(shí)現(xiàn)，也被稱為“排氣胃造口術(shù)”。這篇綜述確定了29項(xiàng)研究，表明胃造口術(shù)通常是可行的，可使惡心和嘔吐癥狀高度減少。主要并發(fā)癥罕見(jiàn)，大多數(shù)并發(fā)癥分為輕微傷口感染或管周圍膿漏。在MBO患者中，腹水并不是經(jīng)皮排氣胃造口術(shù)的絕對(duì)禁忌；然而，建議進(jìn)行腹水引流或放置腹腔內(nèi)導(dǎo)管以減少潛在的并發(fā)癥。經(jīng)皮經(jīng)食管胃管可用于MBO的胃減壓。(證據(jù)級(jí)別:IV推薦等級(jí):?C)；?經(jīng)皮經(jīng)食管胃管（PTEG）可用于減壓胃內(nèi)容物。本綜述確定了4項(xiàng)研究，涉及數(shù)量有限的MBO患者，他們不適合手術(shù)減壓或經(jīng)皮/內(nèi)鏡胃造口管。日本一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了40例不可手術(shù)的MBO患者的PTEG或鼻胃（NG）管。與NG管相比，PTEG導(dǎo)致的癥狀更少，生活質(zhì)量更高。主要終點(diǎn)為癥狀緩解兩周（未經(jīng)驗(yàn)證的問(wèn)卷），并顯示出PTEG患者的癥狀負(fù)擔(dān)較低。次要終點(diǎn)包括生活質(zhì)量測(cè)量（EQ-5D和SF-8評(píng)分），這在PTEG組中明顯更高。兩組間的總生存率無(wú)差異。6.姑息性手術(shù)和支架在技術(shù)上可行且無(wú)結(jié)腸穿孔的情況下，自擴(kuò)張金屬支架是治療單節(jié)段大腸阻塞的首選方法。(證據(jù)級(jí)別:II；推薦等級(jí):B)??在多級(jí)梗阻的情況下，姑息性手術(shù)干預(yù)可以考慮在一個(gè)高度選定的人群。(證據(jù)級(jí)別:IV；推薦等級(jí):B)??晚期癌癥患者因MBO接受姑息性手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)考慮采取微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)。(證據(jù)級(jí)別:IV；推薦等級(jí):B)?單節(jié)段梗阻的干預(yù)措施包括減壓方法或搭橋手術(shù)或造口手術(shù)。在MBO診斷時(shí)應(yīng)考慮獲得手術(shù)意見(jiàn)。如果近端腸的長(zhǎng)度確保了胃腸道自主（短腸綜合征的低風(fēng)險(xiǎn)）或腹腔內(nèi)吻合相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，則首選造口手術(shù)。大腸減壓的選擇可能包括結(jié)腸減壓管、消融方法和使用自擴(kuò)張金屬支架（SEMS）。SEMS通常是首選的減壓方法，因?yàn)樗鼈兊某晒β矢哂跍p壓管。腸穿孔患者不采用減壓方法。大多數(shù)評(píng)估SEMS在MBO中的作用的研究包括混合人群（治療意圖與支架放置作為手術(shù)過(guò)渡和姑息性）。支架作為過(guò)渡到手術(shù)的作用超出了本指南的范圍。在一項(xiàng)基于姑息治療的結(jié)直腸癌引起的大梗阻患者的薈萃分析中，納入了18項(xiàng)研究（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和比較觀察研究），共1518例患者。結(jié)果顯示，那些接受外科手術(shù)的患者的30天死亡率更高（OR0.4；95%CI0.28–0.69）。手術(shù)組早期并發(fā)癥較多，晚期并發(fā)癥在SEMS后較多，主要是再梗阻。另一項(xiàng)在同一環(huán)境下的薈萃分析僅包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（4項(xiàng)研究，125例患者），顯示那些接受SEMS或急診手術(shù)的患者之間的30天死亡率或平均生存期沒(méi)有差異，在SEMS組的住院時(shí)間較短。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了支架插入或手術(shù)減壓對(duì)不可治愈的梗阻的作用。結(jié)果顯示，接受支架治療的患者的聯(lián)合成本較低。在生活質(zhì)量方面，以歐洲生活質(zhì)量五維度（EQ-5D）評(píng)分來(lái)衡量，兩組之間在4周時(shí)沒(méi)有檢測(cè)到差異。大多數(shù)評(píng)估姑息性手術(shù)對(duì)多灶性或小腸MBO的作用的研究都是回顧性的。Cochrane系統(tǒng)評(píng)估MBO手術(shù)在晚期婦科或結(jié)腸直腸癌中的作用的研究的綜述發(fā)現(xiàn)了43項(xiàng)研究，共有4265名參與者。大多數(shù)研究為回顧性研究，方法學(xué)質(zhì)量低，偏倚風(fēng)險(xiǎn)高。此外，一些研究還包括了與梗阻的良性和惡性原因有關(guān)的混合人群。據(jù)報(bào)道，剖腹手術(shù)后的再梗阻率為10-63%，而再梗阻數(shù)據(jù)的時(shí)間有限?？诜桂B(yǎng)的能力在30-100%之間。據(jù)報(bào)道，術(shù)后30天內(nèi)的死亡率為0-32%，術(shù)后發(fā)病率為22-87%。在這種情況下，我們不可能得出使用手術(shù)是否有好處的結(jié)論。在Cochrane綜述發(fā)表后，在我們的綜述中沒(méi)有檢測(cè)到隨機(jī)試驗(yàn)。然而，其他系統(tǒng)綜述集中在評(píng)估手術(shù)在MBO人群中的作用的研究，包括小腸梗阻或腹膜癌患者。同樣，在這種情況下，也不可能得出手術(shù)是否有好處的結(jié)論，因?yàn)榇蠖鄶?shù)研究都是回顧性的，方法質(zhì)量低，在那些被認(rèn)為適合手術(shù)干預(yù)的研究中存在高選擇偏倚。選擇更有可能從手術(shù)中獲益的患者可能是合理的，包括良好的體質(zhì)狀態(tài)，并集中手術(shù)干預(yù)緩解癥狀。7.營(yíng)養(yǎng)口服攝入在MBO中明顯受損，提出有關(guān)水合作用和營(yíng)養(yǎng)的重要問(wèn)題，應(yīng)仔細(xì)考慮和與患者及其替代決策者進(jìn)行討論。當(dāng)患者最初被診斷為MBO時(shí)，應(yīng)將其設(shè)為NilPerOs?（NPO;nothingbymouth?不經(jīng)口），然后當(dāng)急性MBO完全或部分消退時(shí)，建議以癥狀為主導(dǎo)、緩慢且分級(jí)地重新引入口服飲食。這可能包括清流質(zhì)、游離或全流質(zhì)、質(zhì)地改良的低纖維飲食（軟質(zhì)、切碎和泥狀），如果可以耐受，則恢復(fù)為正常質(zhì)地的低纖維飲食。(證據(jù)級(jí)別:IV；推薦等級(jí):B)??只有當(dāng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)晚期癌癥患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量的益處大于其風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才應(yīng)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與患者和家屬進(jìn)行明確的討論。(證據(jù)級(jí)別:IV；推薦等級(jí):B)??急性MBO患者無(wú)法口服進(jìn)食，要增加胃腸減壓程序以控制惡心和嘔吐等癥狀。管理晚期癌癥和MBO患者的營(yíng)養(yǎng)需求是有爭(zhēng)議的，倫理上具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)橛捎谌狈Πl(fā)表的證據(jù)，沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)必須在患者預(yù)后的背景下考慮，重點(diǎn)是優(yōu)先考慮患者的愿望。對(duì)許多人來(lái)說(shuō)，認(rèn)識(shí)到食品和營(yíng)養(yǎng)的社會(huì)文化意義是一個(gè)重要的考慮因素，并可能有助于提高生活質(zhì)量。當(dāng)患者的急性MBO完全或部分解決，緩慢，并分級(jí)重新引入口服飲食被推薦。這可能包括清亮的液體，游離或全流質(zhì)，改構(gòu)的低纖維飲食（軟，切碎，泥狀）和恢復(fù)正常的低纖維r飲食。低纖維飲食是指每天最多含有10克的飲食。低纖維飲食被認(rèn)為是有益的，因?yàn)闇p少糞便體積，這可能導(dǎo)致減少疼痛，腹部絞痛，氣體或飽腹感，特別是對(duì)那些持續(xù)的亞急性梗阻的患者。一般的建議還包括自由飲食模式，在任何時(shí)間食用少量的食物和液體。建議通過(guò)營(yíng)養(yǎng)教育，幫助患者和家屬根據(jù)癥狀調(diào)整飲食，以增強(qiáng)自主性和自我管理。靜脈補(bǔ)液不能預(yù)防或改善諸如口渴或口干等癥狀，也不能提高存活率，過(guò)量的話，可能導(dǎo)致液體超負(fù)荷、外周和肺水腫。(證據(jù)級(jí)別:III；推薦等級(jí):B)；?在生命的最后幾天不應(yīng)常規(guī)靜脈補(bǔ)液。(證據(jù)級(jí)別:III；推薦等級(jí):B)?家庭腸外營(yíng)養(yǎng)可能是有益的，并且可以在經(jīng)過(guò)挑選的MBO患者中維持生活質(zhì)量。(證據(jù)級(jí)別:IV：推薦等級(jí):D)。靜脈補(bǔ)液是腸外營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)要素，但靜脈補(bǔ)液可以在沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)的情況下進(jìn)行，應(yīng)單獨(dú)作為一種姑息治療手段來(lái)緩解癥狀，而不是延長(zhǎng)生命。腸外水化（PH）指通過(guò)通過(guò)口腔或腸內(nèi)途徑以外的途徑（即：靜脈注射、皮下注射、皮下灌注等）。皮下灌注是一種有效和安全的途徑，使患者補(bǔ)水高達(dá)1500mL/day，局部不良反應(yīng)低；注意水和電解質(zhì)平衡。PH是姑息治療的一個(gè)要素，應(yīng)該遵循預(yù)先設(shè)定的現(xiàn)實(shí)治療目標(biāo)。腸外營(yíng)養(yǎng)建議：HPN可能有利于并維持一組非常選定的MBO患者的生活質(zhì)量（證據(jù)水平：IV，分級(jí)：D）。中心靜脈通路是家庭腸外營(yíng)養(yǎng)輸送的首選。(證據(jù)級(jí)別:III；推薦等級(jí):B)；?在臨終的家中，腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)停止?(或不開始)，因?yàn)樗鼤?huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并可能延長(zhǎng)痛苦。(證據(jù)級(jí)別:Ⅴ；推薦等級(jí):D)?。?以下術(shù)語(yǔ)用于描述腸外營(yíng)養(yǎng)：“全腸外營(yíng)養(yǎng)”（TPN）：完全靜脈注射的營(yíng)養(yǎng)；“補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)（SPN）”：靜脈和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合，而不論比例，口服或人工造口途徑；“家庭腸外營(yíng)養(yǎng)”（HPN）：腸外營(yíng)養(yǎng)（無(wú)論TPN或SPN）。通過(guò)周圍靜脈進(jìn)食可能導(dǎo)致靜脈炎和需要重新引入靜脈通路。它可能會(huì)導(dǎo)致病人的不適，并需要額外的醫(yī)療程序。建議通過(guò)中央靜脈（如Broviac導(dǎo)管、靜脈輸液港、外周插入的中心靜脈導(dǎo)管）來(lái)進(jìn)行，因?yàn)樗梢源_保按照嚴(yán)格的無(wú)菌方案進(jìn)行長(zhǎng)期安全通路。大多數(shù)評(píng)估腸外營(yíng)養(yǎng)作用的研究都是回顧性的。Cochrane系統(tǒng)綜述評(píng)估了MBO患者中HPN在生存和生活質(zhì)量方面的有效性。共納入13項(xiàng)研究（均為觀察性研究，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高），其中包括721名參與者。中位生存間隔是可變的，在15-155天的[121]之間。只有三項(xiàng)研究報(bào)告了有效的生活質(zhì)量測(cè)量，顯示了模棱兩可的結(jié)果（一項(xiàng)研究報(bào)告了前三個(gè)月的改善，兩項(xiàng)研究顯示生活質(zhì)量改善和惡化的患者數(shù)量相同）。HPN可能與并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（代謝和/或?qū)Ч芟嚓P(guān)）。在Cochrane系統(tǒng)綜述中，9項(xiàng)研究測(cè)量了不良事件，顯示6-21%的患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染或因與腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥而住院。HPN的使用還涉及到財(cái)務(wù)、人員和基礎(chǔ)設(shè)施資源。一項(xiàng)薈萃分析包括在]環(huán)境下HPN的健康經(jīng)濟(jì)評(píng)估。在推薦HPN時(shí)，有必要權(quán)衡其益處和風(fēng)險(xiǎn)，包括預(yù)測(cè)的癌癥相關(guān)生存期。HPN的潛在預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)可能包括：(i)腫瘤的組織病理學(xué)類型生長(zhǎng)緩慢和化療敏感癌癥，（ii）體能狀態(tài)-ECOG<2，（iii）無(wú)液體儲(chǔ)留（周圍水腫，胸膜或腹膜積液），（iv）沒(méi)有貧血，(v)沒(méi)有低白蛋白血癥。這種評(píng)估應(yīng)該隨著時(shí)間的推移進(jìn)行重新評(píng)估。由于癌癥進(jìn)展、慢性癌癥治療、潛伏感染、抑郁癥（高達(dá)24%）和營(yíng)養(yǎng)不良治療導(dǎo)致的臨床惡化，大多數(shù)患者可能不會(huì)受益于HPN。晚期癌癥和MBO患者的營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)通常是不可逆的和治療耐藥性的。因此，治療的目標(biāo)是維持營(yíng)養(yǎng)狀況，實(shí)現(xiàn)功能（通過(guò)物理治療和營(yíng)養(yǎng)）、癥狀、社交和心理功能的改善。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）的癌癥患者臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)用指南建議，對(duì)于垂死的患者，治療建議應(yīng)基于舒適的。腸外補(bǔ)水和營(yíng)養(yǎng)不太可能為大多數(shù)患者在生命末期提供任何益處。8.?心理社會(huì)支持MBO的病程可能是不可預(yù)測(cè)的，有一系列復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性的癥狀，這對(duì)患者及其家屬都是不同的。家庭和支持性護(hù)理的重要性是直接建立在姑息性和臨終護(hù)理文獻(xiàn)。盡管在MBO背景下需要患者和家庭需要情感和心理支持，但專門關(guān)注MBO背景的高質(zhì)量研究是有限的。證據(jù)是基于臨床病例回顧、小規(guī)模定性描述性研究或目前的臨床最佳實(shí)踐意見(jiàn)。未得到滿足的社會(huì)心理需求被認(rèn)為是一個(gè)重要的問(wèn)題，因?yàn)樗鶝](méi)有得到很好的解決，這促進(jìn)了對(duì)多學(xué)科護(hù)理方法的需要。一項(xiàng)定性研究描述了晚期婦科癌癥和門診MBO婦女的支持自我管理模式的好處。明確的溝通、咨詢和轉(zhuǎn)診到早期姑息治療被認(rèn)為是的重要考慮因素。另一項(xiàng)針對(duì)治療婦科癌癥的腫瘤學(xué)家的定性研究發(fā)現(xiàn)，早期姑息治療轉(zhuǎn)診是有益的，特別是在患者不適合進(jìn)行手術(shù)的情況下。然而，患者對(duì)其腫瘤醫(yī)生的期望并不總是得到滿足，這表明需要加強(qiáng)溝通策略和協(xié)議?？紤]到與MBO相關(guān)的復(fù)雜癥狀的性質(zhì)和范圍，已被建議進(jìn)行早期姑息治療。最佳治療需要對(duì)護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行現(xiàn)實(shí)的評(píng)估，并對(duì)預(yù)后、癥狀管理和臨終護(hù)理進(jìn)行重要的溝通。最近一項(xiàng)關(guān)于MBO手術(shù)管理的回顧，建議對(duì)患者和家屬進(jìn)行仔細(xì)的決策，以確保最合適的結(jié)果。三、結(jié)論MBO是癌癥患者的重要并發(fā)癥。研究表明需要提高該領(lǐng)域的研究和后續(xù)干預(yù)措施的質(zhì)量。圍繞不斷變化的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行溝通對(duì)于與患者和家屬合作促進(jìn)明確和果斷的臨床決策至關(guān)重要。需要進(jìn)一步的前瞻性和創(chuàng)新研究來(lái)改善對(duì)MBO患者的護(hù)理。2023年02月09日115
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鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 摘要背景：癌性腸梗阻（MBO）是晚期癌癥患者，特別是腹部腫瘤患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。MBO的臨床管理需要根據(jù)疾病預(yù)后采取具體和個(gè)體化的方法。手術(shù)是推薦的治療方法。當(dāng)有手術(shù)禁忌時(shí)，應(yīng)考慮微創(chuàng)的方法，如內(nèi)鏡治療等。對(duì)不能手術(shù)和不考慮手術(shù)的MBO的優(yōu)先項(xiàng)是控制癥狀和促進(jìn)最大程度的舒適度。目的：本研究旨在為MBO的有效管理提出建議。方法：對(duì)巴西腫瘤外科學(xué)會(huì)的所有成員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，其中41名外科醫(yī)生參與了調(diào)查。對(duì)從國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書館數(shù)據(jù)庫(kù)檢索的研究對(duì)參與者選擇的特定主題進(jìn)行了文獻(xiàn)綜述。這些主題解決了關(guān)于MBO管理的問(wèn)題，以定義證據(jù)的水平和每個(gè)建議的強(qiáng)度，并使用了美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)級(jí)系統(tǒng)的改編版本。結(jié)果：參與者強(qiáng)烈建議使用所審查的醫(yī)療方法和管理策略的大多數(shù)方面。結(jié)論：基于文獻(xiàn)中最有力的證據(jù)，制定了概述MBO管理策略的指南。KEYWORDS：腹部腫瘤，癌性腸梗阻，實(shí)踐指南，治療方法介紹惡性腸梗阻（MBO）與晚期癌癥相關(guān)，是一種經(jīng)常發(fā)生在胃腸道和婦科腫瘤患者的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥。因此，外科醫(yī)生決定是進(jìn)行姑息性手術(shù)還是提供唯一的保守的醫(yī)療舒適措施作為臨終護(hù)理仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。識(shí)別MBO需要有婦科或胃腸道來(lái)源的癌癥病史的臨床證據(jù)，體格檢查和影像學(xué)檢查（計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像[MRI]）顯示存在腹腔內(nèi)惡性疾病。盡管大多數(shù)診斷的原發(fā)腫瘤來(lái)自婦科和胃腸道，但腹外惡性腫瘤也涉及MBO作為潛在的醫(yī)療并發(fā)癥的一部分。通常與MBO相關(guān)的原發(fā)性癌癥是結(jié)腸直腸癌（25%-40%）、卵巢癌（16%-29%）和胃癌（6%-19%）。該綜合征可表現(xiàn)為多個(gè)或單一點(diǎn)梗阻，可能是由于其他潛在的原因和機(jī)制。梗阻可以是部分的或完全的。根據(jù)管腔閉塞的程度，MBO患者會(huì)因腹脹、痙攣、惡心和嘔吐、氣體和糞便停止排出以及逐漸無(wú)法進(jìn)食而出現(xiàn)疼痛。這種高負(fù)荷的癥狀會(huì)損害病人的生活質(zhì)量。它與糟糕的預(yù)后和幾周至幾個(gè)月的短壽命預(yù)期相關(guān)，使MBO的診斷成為一種終前事件，并對(duì)患者及其家屬的生活造成毀滅性的影響。這些癥狀的性質(zhì)和侵襲性是由于腸腔梗阻、腸蠕動(dòng)受損和腫瘤生長(zhǎng)引起的運(yùn)動(dòng)性改變。液體和氣體的滯留導(dǎo)致腔內(nèi)壓力的增加，通過(guò)腸內(nèi)嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生5-羥色胺3（5-HT3），神經(jīng)元間系統(tǒng)的激活，以及傷害性感受介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致內(nèi)臟血管舒張和細(xì)胞高分泌。這一系列事件會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)烈的腸水腫、分泌物殘留增加、腹脹和腹痛，這種情況必須與那些與腫瘤生長(zhǎng)無(wú)關(guān)的情況進(jìn)行區(qū)分，如條索、粘連、便秘和阿片類結(jié)腸等。鑒于對(duì)MBO的懷疑，文獻(xiàn)推薦進(jìn)行影像學(xué)檢查。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅有助于識(shí)別梗阻的水平和程度，還有助于確定相關(guān)的病理過(guò)程，在確定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)和侵入性方法中起著重要作用。CT不能明確區(qū)分MBO和非惡性粘連，預(yù)測(cè)價(jià)值較低。盡管其準(zhǔn)確性較低，但腹部x平片在評(píng)估便秘及其作為潛在癥狀原因的嚴(yán)重程度方面也很有用，考慮到其低成本和可及性，它仍然是幾乎所有疑似腸梗阻患者的一個(gè)重要的初步影像學(xué)研究。保守的措施包括腸道休息和藥物治療?？鼓憠A能藥物、抗分泌藥物如生長(zhǎng)抑素類似物、神經(jīng)抑制劑、糖皮質(zhì)激素和阿片類藥物是抑制炎癥和減少腔內(nèi)分泌量，防止引起疼痛的腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，減少疼痛和痙攣，惡心和嘔吐。這些癥狀出現(xiàn)在70%以上的患者。30多年的奧曲肽使用后，一些有爭(zhēng)議的問(wèn)題，建議進(jìn)一步研究澄清使用的時(shí)間和有效性。不僅沒(méi)有嘔吐天數(shù)作為終點(diǎn)，也討論減少嘔吐的每日頻率作為相關(guān)的臨床參數(shù)，還要考慮到藥物的高成本。然而，由于缺乏高級(jí)別的證據(jù)，這些病人的共識(shí)和指南，包括了適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法和癥狀臨床管理，臨床問(wèn)題相關(guān)的醫(yī)療管理觀察，但需要建立完善MBO的理想治療模式。MBO的姑息治療現(xiàn)狀要求發(fā)展一種針對(duì)患者愿望和患者及其家屬期望的個(gè)性化和個(gè)性化方法。手術(shù)干預(yù)在糾正如腹膜炎、穿孔或缺血跡象等嚴(yán)重情況中起著重要作用。在保守治療期間，完全或持續(xù)的梗阻也是手術(shù)的指征。涉及節(jié)段性切除術(shù)的技術(shù)推薦采用回路、腸旁路、造口和引流等策略。然而，大多數(shù)患者被認(rèn)為不能手術(shù)（6.2%-50%）；在所有情況下，手術(shù)方法與高發(fā)病率（6%-32%）和死亡率（7%-44%）、住院時(shí)間延長(zhǎng)和早期再梗阻風(fēng)險(xiǎn)（6%-37%）相關(guān)。已經(jīng)進(jìn)行了一些研究來(lái)確定預(yù)后因素、表現(xiàn)狀態(tài)（PS）、腹水＞3L、癌變、多點(diǎn)梗阻和可觸及的腹部腫塊，以幫助選擇能夠安全地接受手術(shù)或侵入性方法的患者，具有更明確的風(fēng)險(xiǎn)和益處。決定使用開放手術(shù)方法包括對(duì)這些患者的正確選擇，并確定MBO是晚期疾病的表現(xiàn)還是初始事件，患者處于良好的臨床條件，以忍受手術(shù)的壓力影響及其已經(jīng)描述的風(fēng)險(xiǎn)。然而，與鼻胃減壓、腹腔鏡、去體積手術(shù)和使用腸外營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的問(wèn)題仍然存在。姑息性干預(yù)的有效性必須根據(jù)患者認(rèn)識(shí)的癥狀的完全緩解進(jìn)行評(píng)估。如果伴隨著生活質(zhì)量的普遍改善、發(fā)病率和死亡率的有限以及資源的合理使用，該方法具有巨大的附加價(jià)值。近年來(lái)，更有效的對(duì)癥治療技術(shù)的發(fā)展。在超過(guò)70%的高度梗阻和60%-100%的低水平梗阻患者，如支架和減壓內(nèi)鏡或介入手術(shù)，特別是胃造口術(shù)，提高了這些病人的護(hù)理質(zhì)量。當(dāng)常規(guī)手術(shù)不能進(jìn)行，這些治療可以減少并發(fā)癥和死亡率和提高成功率控制癥狀，特別是惡心和嘔吐。關(guān)于任何手術(shù)條件的治療的決定通常都是基于現(xiàn)有的原則、描述良好的手術(shù)過(guò)程和文獻(xiàn)中強(qiáng)有力的證據(jù)來(lái)進(jìn)行的。在處理MBO案例時(shí)，仍有一定的待確定因素需要澄清。因?yàn)橹挥猩贁?shù)試驗(yàn)相關(guān)的手術(shù)姑息治療MBO進(jìn)行了這個(gè)問(wèn)卷調(diào)查，試圖匯集最好的科學(xué)證據(jù)和當(dāng)前的方法治療這種情況，將他們與41位癌癥外科醫(yī)生的實(shí)踐和評(píng)估結(jié)果相結(jié)合，生成數(shù)據(jù)，可以構(gòu)建一個(gè)健壯的知識(shí)體系，以提高診斷方法，并為每個(gè)病人定義最佳的臨床和手術(shù)管理策略。材料和方法本研究于2021年6月10日至2021年10月29日期間進(jìn)行。對(duì)巴西外科腫瘤學(xué)會(huì)（BSSO）的所有成員進(jìn)行了一份問(wèn)卷調(diào)查。其中，只有41名外科醫(yī)生參與了這項(xiàng)研究。共分為11個(gè)與MBO管理相關(guān)的臨床相關(guān)問(wèn)題主要主題：影像學(xué)方法、手術(shù)指征、鼻胃管使用、癥狀藥物、全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）、化療、減壓胃造口術(shù)、支架、衍生程序、加壓腹腔氣溶膠化療（PIPAC）和熱腹腔內(nèi)化療（HIPEC）。成立了一個(gè)工作組，審查國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書館數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)，并為每個(gè)指定問(wèn)題的建議草案。13名BSSO醫(yī)療協(xié)調(diào)員審查了最初的建議。我們使用了美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)級(jí)系統(tǒng)的改編版本來(lái)確定工作組提出的每項(xiàng)建議的證據(jù)水平和強(qiáng)度（表1）。最后，通過(guò)調(diào)查SurveyMonkeywebsite網(wǎng)站進(jìn)行投票，以確定專家小組成員對(duì)每項(xiàng)建議的同意程度。為了達(dá)成共識(shí)，至少90%的小組成員必須同意答案；由于未能達(dá)到這一比例，導(dǎo)致在調(diào)查結(jié)束時(shí)進(jìn)行了另一輪投票。最終，提出了一個(gè)得到多數(shù)人批準(zhǔn)的建議。共識(shí)水平：同意-73.8%；不同意-9.6%；投票棄權(quán)-16.6%。結(jié)果和討論1.PIPACPIPAC是MBO患者的禁忌癥，包括預(yù)期生存不到3個(gè)月，接受TPN治療，失代償腹水，同時(shí)接受腫瘤與胃腸道切除，化療過(guò)敏反應(yīng)或相對(duì)禁忌的腹膜外轉(zhuǎn)移，東部腫瘤合作組（ECOG）PS得分＞2，門靜脈血栓形成。推薦：PIPAC禁忌用于MBO治療。證據(jù)級(jí)別：四級(jí)；推薦程度：C。共識(shí)水平：同意-61.9%；分歧-7.2%；投票棄權(quán)-30.9%。2.HIPEC和細(xì)胞減滅MBO的背景使完全的手術(shù)減體積極不可能。然而，在一個(gè)孤立的癌灶，如果可以切除影響區(qū)域?qū)崿F(xiàn)CC0或CC1細(xì)胞減少（在特定的組織學(xué)類型和應(yīng)對(duì)輔助癌癥治療），HIPEC可以考慮為選定患者后多學(xué)科討論中心執(zhí)行技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。建議：在有實(shí)施該技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行多學(xué)科討論后，可以考慮進(jìn)行細(xì)胞減滅手術(shù)加HIPEC。證據(jù)級(jí)別：四級(jí)；推薦程度：C。3.診斷中的補(bǔ)充檢查對(duì)于疑似MBO的患者，應(yīng)進(jìn)行腹部x線檢查作為初步篩查。腹部CT在MBO的診斷中起著關(guān)鍵作用。它可以通過(guò)確定梗阻是高或低還是全部或部分來(lái)確定梗阻的程度，并可以檢測(cè)到缺血、壞死或穿孔的存在。盡管如此，對(duì)疾病的評(píng)估以及腹水和遠(yuǎn)處器官的多發(fā)性轉(zhuǎn)移的檢測(cè)有助于確定預(yù)后和治療的選擇。與CT相比，MRI更耗時(shí)、更昂貴，在圖像質(zhì)量方面也更多變。在評(píng)估更嚴(yán)重的MBO時(shí)，CT是首選，因?yàn)樗萂RI更準(zhǔn)確和快速地檢測(cè)穿孔。建議：MBO放射學(xué)評(píng)估最初是由腹部x線攝影和CT對(duì)比組成的。與CT相比，MRI的應(yīng)用較少，優(yōu)點(diǎn)也很少。證據(jù)級(jí)別：二級(jí)，推薦程度：B級(jí)。共識(shí)水平：同意-100%。4.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡造口術(shù)在MBO中，經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)、空腸造口術(shù)是必須迅速選擇的非手術(shù)治療，因?yàn)檠舆t治療超過(guò)72小時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，全身感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，住院次數(shù)，且住院時(shí)間顯著增加。內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)于不適合手術(shù)或拒絕接受開放手術(shù)干預(yù)的患者是很有前途的。最常見(jiàn)的經(jīng)皮減壓手術(shù)是胃造口術(shù)，也稱為“PEG管”，空腸造口為PEJ。這些手段被用作鼻胃管的替代品，并減少其副作用，如狹窄、鼻不適、鼻侵蝕，甚至支氣管抽吸。由于在大多數(shù)情況下易于插入，PEG通常用于不太可能存活的切除或旁路的患者。由于導(dǎo)管沿胃前壁放置，減壓和癥狀不能完全緩解，因此通常需要額外的姑息措施來(lái)治療癥狀。結(jié)合其他醫(yī)學(xué)技術(shù)，經(jīng)皮胃造口術(shù)提供了間歇性攝入口服液體的可能性。這些手術(shù)應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)窺鏡醫(yī)生或介入放射科醫(yī)生進(jìn)行。這些專業(yè)人員很容易做到這一點(diǎn)，并使超過(guò)80%的患者能夠控制癥狀。與插入PEG進(jìn)行腸減壓相關(guān)的并發(fā)癥很少發(fā)生，特別是在晚期惡性腫瘤環(huán)境中使用相對(duì)較短的時(shí)間時(shí)。腹水患者需要更多的護(hù)理，這些患者需要更高的并發(fā)癥發(fā)生率，并需要事先治療腹水與緩解穿刺或放置腹腔內(nèi)緩解導(dǎo)管。建議：經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)應(yīng)僅由訓(xùn)練有素的內(nèi)窺鏡醫(yī)生或經(jīng)驗(yàn)豐富的介入放射科醫(yī)生進(jìn)行，并應(yīng)適用于身體虛弱的患者、不適合接受麻醉的患者和預(yù)期壽命小于90天的患者。證據(jù)級(jí)別：三級(jí)，推薦程度：B級(jí)。共識(shí)水平：同意-73.1%；分歧-9.1%；投票棄權(quán)-17.8%。5.支架內(nèi)鏡下自膨脹金屬支架在MBO的治療中起著重要的作用。因此，它們被越來(lái)越多地用于解決原發(fā)性梗阻和腹膜癌引起的梗阻。腔內(nèi)壁支架對(duì)緩解MBO患者癥狀的成功率較高。在上消化道惡性梗阻中，腔內(nèi)壁支架的成功率大于70%（胃、十二指腸和空腸梗阻）；在完全和不完全結(jié)直腸梗阻中，成功率為64%-100%。最終的支架植入可能包括引導(dǎo)管腔的初步治療，例如，激光或球囊擴(kuò)張。盡管風(fēng)險(xiǎn)包括穿孔（0%-15%）、支架移位（0%-40%）或再閉塞（0%-33%），但支架往往可導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間癥狀的充分緩解。支架插入適用于選定的患者的有限癌變和梗阻局限于單個(gè)近端點(diǎn)。除了縮短住院時(shí)間、降低發(fā)病率、降低死亡率和成本等好處外，植入支架后，MBO癥狀在48小時(shí)內(nèi)減輕，患者可以接受口服喂養(yǎng)。目前，多達(dá)40%的病例會(huì)對(duì)癥狀的早期復(fù)發(fā)進(jìn)行討論，通常需要額外的入路，如支架置換或通過(guò)穿孔（4.5%）、移位（11%）或潛在的腫瘤生長(zhǎng)，這需要進(jìn)行新的內(nèi)鏡干預(yù)。此外，它應(yīng)該由訓(xùn)練有素的專業(yè)人員在大容量的中心進(jìn)行，以便在發(fā)生并發(fā)癥的情況下提供足夠的手術(shù)干預(yù)。盡管與手術(shù)入路相比，支架植入術(shù)緩解梗阻的效果較差，但通常更符合臨終護(hù)理的目標(biāo)，90%的病例獲得成功。建議：上消化道支架推薦用于原發(fā)性阻塞和腹膜癌引起的阻塞。它們必須在經(jīng)過(guò)訓(xùn)練有素的專業(yè)人員的內(nèi)窺鏡指導(dǎo)下進(jìn)行。主要適用于不適合接受麻醉和接受手術(shù)的虛弱患者。它也被建議用于那些可能需要姑息性化療以立即緩解癥狀的患者。結(jié)腸和直腸支架在選定的MBO患者中有很高的成功率。證據(jù)級(jí)別：二級(jí)，推薦程度：B級(jí)。共識(shí)水平：同意-83.3%；分歧-0%；投票棄權(quán)-16.7%。6.腸外營(yíng)養(yǎng)支持MBO通常是疾病病程中的晚期事件，患者在診斷后的中位生存期為1-9個(gè)月。盡管5例MBO患者中有4例和32%-71%的手術(shù)治療患者在初始控制后MBO癥狀復(fù)發(fā)，但在腫瘤學(xué)文獻(xiàn)中，TPN在隨后的進(jìn)行性饑餓管理中的作用仍存在爭(zhēng)議。其中之一TPN的目的是維持或恢復(fù)適合進(jìn)行手術(shù)的患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。在MBO中，TPN只起這種許可作用，延長(zhǎng)腸道休息時(shí)間，同時(shí)保持患者存活。TPN的好處是不確定的，主要提供的證據(jù)水平是僅在接受TPN的患者中進(jìn)行的研究，而不是將他們與那些沒(méi)有接受TPN的患者進(jìn)行比較。TPN的可能指征主要取決于對(duì)兩個(gè)前提的評(píng)估：因營(yíng)養(yǎng)惡化或因腫瘤快速進(jìn)展而早期死亡的患者。在接受TPN治療的MBO患者中，約13%出現(xiàn)并發(fā)癥，包括導(dǎo)管插入部位感染（中心靜脈導(dǎo)管）感染、血栓形成、電解質(zhì)紊亂和液體過(guò)載；TPN用于幫助維持患者在死亡前最多2-3個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。TPN停止的情景有：當(dāng)腸道運(yùn)輸恢復(fù)后，啟動(dòng)其他治療，或當(dāng)病人有其他條件禁忌的腸道支持，如難治性惡病質(zhì)，活躍的死亡過(guò)程，或MBO的致命性病情變化。在這些情況下，建議停止腸外支持，并應(yīng)與患者和家屬進(jìn)行討論。最后，只有30%存活超過(guò)3個(gè)月的患者能夠受益于TPN。因此，它不應(yīng)該被常規(guī)地用于MBO的治療。建議：在MBO的背景下，TPN的目標(biāo)是維持或恢復(fù)適合手術(shù)的患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。TPN在不能手術(shù)的MBO的晚期癌癥患者中的適應(yīng)癥仍存在爭(zhēng)議。證據(jù)級(jí)別：二級(jí)，推薦程度：B級(jí)。共識(shí)水平：同意-90.4%；分歧-2.4%；投票棄權(quán)-7.2%。7.MBO的評(píng)價(jià)與管理雖然手術(shù)評(píng)估必須防止可能的并發(fā)癥（如缺血和穿孔），但沒(méi)有高證據(jù)描述大多數(shù)出現(xiàn)MBO的患者理想的治療方法。即使在手術(shù)緊急的情況下，如果患者的整體疾病預(yù)后或治療目標(biāo)與更積極的措施不一致，仍然可以選擇非手術(shù)方法。手術(shù)治療取決于疾病的范圍和位置、一般預(yù)后、營(yíng)養(yǎng)狀況和最近是否使用類固醇/化療的評(píng)估。對(duì)適當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)的多重警告和不明確的建議進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科方法的必要性和早期管理計(jì)劃的重要性。仔細(xì)選擇病人是必要的。文獻(xiàn)記載，在可以避免手術(shù)的情況下，年齡增長(zhǎng)、疾病晚期、總體健康狀況惡化和營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致預(yù)后不良的主要因素。一些研究已經(jīng)集中在確定一些預(yù)后因素，以選擇那些可以從手術(shù)中受益的患者，這似乎對(duì)那些預(yù)期壽命超過(guò)2個(gè)月的患者有用。既往研究已確定年齡、腹水、既往放療、多部位腸梗阻、癌變、可觸及腫塊以及從診斷到梗阻的短時(shí)間間隔是手術(shù)預(yù)后不良的臨床指標(biāo)。PS是對(duì)病人功能能力的一種衡量標(biāo)準(zhǔn)。兩種最常用的測(cè)量系統(tǒng)如下：ECOG和卡爾諾夫斯基性能量表。此外，PS是MBO患者的一個(gè)重要的預(yù)后指標(biāo)。ECOGPS評(píng)分為0-1的患者生存期為222天，而ECOGPS評(píng)分為2和3-4的患者生存期分別為63天和27天。在Perri等人發(fā)表的研究中，4個(gè)變量與MBO姑息性手術(shù)后30天和60天的總生存時(shí)間相關(guān)：年齡＞60歲，腹水大于2L，非卵巢原發(fā)腫瘤，白蛋白＜為2.5g/dl。然而，PS并沒(méi)有被評(píng)估。關(guān)于潛在的原發(fā)疾病過(guò)程和治療的一般結(jié)果，在胃腸道疾病患者和婦科疾病患者之間沒(méi)有觀察到顯著差異。在姑息治療的情況下，病人的期望是主觀的。由于這些原因，除了目前的發(fā)病率狀況外，還必須告知患者及其家屬有關(guān)他們的生活情況預(yù)期。建議：在精心挑選的患者中，姑息性手術(shù)后的癥狀可以預(yù)期得到緩解，但新的或復(fù)發(fā)的癥狀限制了他們的持續(xù)時(shí)間。對(duì)于低PS、營(yíng)養(yǎng)不良和以前沒(méi)有治療過(guò)腫瘤的患者，除了盡量減少術(shù)后并發(fā)癥外，其潛在的好處將難以預(yù)測(cè)。證據(jù)級(jí)別：IV；推薦程度：D。共識(shí)水平：同意-85.7%；分歧-0%；投票棄權(quán)-14.3%。8.鼻胃管鼻胃管可促進(jìn)胃腸道暫時(shí)減壓，減輕惡心、嘔吐和疼痛。然而，考慮到它引起的不適，頻繁的阻塞需要更換，以及更嚴(yán)重事件的風(fēng)險(xiǎn)，包括吸入性肺炎、粘膜潰瘍、咽炎和鼻竇炎，這不是一個(gè)現(xiàn)實(shí)的長(zhǎng)期解決方案。因此，在選定的患者中需要認(rèn)真觀察，以控制由藥物治療引起的難治性嘔吐，并應(yīng)盡快移除。如果引流量低于500ml/24小時(shí)，應(yīng)拔出胃管。當(dāng)手術(shù)不可行時(shí)，放置減壓胃造口術(shù)（通過(guò)內(nèi)鏡或介入放射引導(dǎo)）是一個(gè)合理的長(zhǎng)期選擇。建議：使用鼻胃管應(yīng)是一種臨時(shí)措施，以控制藥物治療引起的嘔吐。證據(jù)級(jí)別：二級(jí)，推薦程度：B級(jí)。共識(shí)水平：同意-95%，分歧-5%。9.癥狀控制藥物患者的藥理學(xué)管理集中于充分控制疼痛、惡心、嘔吐和脫水。在不能手術(shù)的患者中，它可以緩解60%-80%的MBO患者的癥狀，旨在減少炎癥和瘤周腸水腫（糖皮質(zhì)激素），以及腔內(nèi)分泌物和蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)（抗膽堿能藥物和奧曲肽）。阿片類藥物：基本的鎮(zhèn)痛方法包括使用阿片類藥物的安全性、多種可能的給藥途徑、廣泛的治療范圍，以及對(duì)大多數(shù)疼痛機(jī)制（軀體、內(nèi)臟和神經(jīng)病變）的良好療效。嗎啡是首選的阿片類藥物，可經(jīng)靜脈注射或皮下注射使用。生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽）：抑制胃、胰腺和腸道分泌；減少胃腸運(yùn)動(dòng)；并可減輕疼痛和其他腸梗阻癥狀。盡管現(xiàn)有的數(shù)據(jù)相互矛盾，但一些研究表明，超過(guò)60%的患者治療成功，并且在MBO的癥狀管理方面優(yōu)于孤立的抗膽堿能藥物。奧曲肽的使用劑量為0.2-0.9mg（分為2-3個(gè)劑量/天，皮下注射）。對(duì)治療有反應(yīng)的患者可以接受長(zhǎng)效奧曲肽(SandostatinLAR)或每月注射lanreotide進(jìn)行維持治療。止吐藥：氟哌啶醇（劑量：0.5-2mg，靜脈注射或持續(xù)輸注5-10mg/day），一種選擇性多巴胺（D2）受體拮抗劑，是MBO患者的主要止吐藥。促動(dòng)力藥物如胃復(fù)安（30-40mg/day）可用于部分梗阻，但如果有完全的機(jī)械性或結(jié)腸梗阻，則禁忌。然而，以往關(guān)于5-HT3拮抗劑有效性的研究結(jié)果仍不一致?？鼓憠A能藥物：丁基溴氯巴胺（氫）是治療不能手術(shù)的腸梗阻的首選一線抗分泌藥物。通常處方劑量為40-120mg/day，靜脈注射或皮下注射。糖皮質(zhì)激素：使用地塞米松（8-16mg/day）可能有助于那些對(duì)使用止吐藥的抗分泌治療無(wú)效的患者。在部分腸梗阻的情況下，生理病理機(jī)制是功能性的，如果早期開始治療可以可逆，推進(jìn)和抗分泌劑聯(lián)合可以協(xié)同作用，使腸道轉(zhuǎn)運(yùn)快速恢復(fù)。建議：在控制腸梗阻的癥狀時(shí)，特別是惡心和嘔吐，使用減少胃腸道分泌物的藥物，如抗膽堿能藥（scopolamine）、生長(zhǎng)抑素（奧曲肽）和止吐藥（胃復(fù)安或氟哌啶醇）。在抗分泌藥物中，東莨菪堿可以應(yīng)用；對(duì)于對(duì)該藥物無(wú)反應(yīng)的患者，可以使用奧曲肽?？捎闷べ|(zhì)類固醇，以減少環(huán)水腫、腫瘤腫塊和局部炎癥因子。證據(jù)級(jí)別：二級(jí)，推薦程度：B級(jí)。共識(shí)水平：同意-97.5%；分歧-0%；投票棄權(quán)-2.5%。10.化療對(duì)MBO的影響雖然全身治療是轉(zhuǎn)移性癌癥患者的主要治療方法，但該策略對(duì)MBO患者的使用是有限的，因?yàn)橐郧暗幕仡櫺匝芯匡@示了相互矛盾的結(jié)果。在一項(xiàng)涉及年齡為＞65歲的的胃腸道、婦科或泌尿生殖系統(tǒng)癌患者的研究中，化療提高了結(jié)腸直腸癌、胰腺癌和卵巢腫瘤患者的生存期。此外，與單獨(dú)手術(shù)相比，術(shù)后使用化療與更長(zhǎng)的生存期相關(guān)（風(fēng)險(xiǎn)比：2.97,95%可信區(qū)間：2.65-3.34，p＜0.01）。加拿大先前的一項(xiàng)對(duì)婦科癌癥患者（73%的卵巢癌）進(jìn)行的回顧性分析顯示，姑息性化療療效為(83%vs56%）。與接受常規(guī)治療的患者相比，通過(guò)多學(xué)科項(xiàng)目輔助的患者，從這個(gè)意義上說(shuō)，化療在選定的患者組中顯示出了對(duì)癌癥預(yù)后的積極影響。相比之下，一項(xiàng)對(duì)不適合手術(shù)的患者（75%胃腸道腫瘤患者）和姑息性化療候選患者（70%未治療）進(jìn)行的回顧性研究表明，使用全身治療顯著增加了毒性的風(fēng)險(xiǎn)，但沒(méi)有改善患者的生存。另一項(xiàng)研究表明，全身化療聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療小腸腸梗阻患者的療效低，發(fā)病率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)高。從這個(gè)意義上說(shuō)，考慮到化療對(duì)腸梗阻患者的不確定益處，這應(yīng)該是一個(gè)由多學(xué)科討論指導(dǎo)的例外策略，并要考慮到患者的腫瘤生物學(xué)和臨床狀態(tài)。建議：不推薦MBO的姑息性化療；進(jìn)行時(shí)，應(yīng)在多學(xué)科會(huì)議上討論，考慮腫瘤生物學(xué)、患者的臨床狀態(tài)和患者的預(yù)后。證據(jù)級(jí)別：二級(jí)，推薦程度：B級(jí)。共識(shí)水平：同意-100%。11.手術(shù)旁路/吻合術(shù)對(duì)于由局部晚期或非轉(zhuǎn)移性原發(fā)性腸腫瘤引起的MBO患者，有治療目的的手術(shù)干預(yù)仍然是主要的一線治療方法。然而，對(duì)于因晚期不治之癥而出現(xiàn)梗阻的患者，影響最終治療計(jì)劃的因素包括患者及其家人在外科醫(yī)生和腫瘤醫(yī)生的指導(dǎo)下制定的護(hù)理目標(biāo)。在這個(gè)時(shí)候請(qǐng)一個(gè)姑息治療專家也是有益的?；颊叩脑l(fā)性惡性腫瘤類型、癌癥分期、既往治療（手術(shù)、放療或化療）、患者的臨床情況和共病在選擇該方法中都起著關(guān)鍵作用。正確識(shí)別哪些患者將從手術(shù)治療中獲益是至關(guān)重要的，因?yàn)樵谶@一人群中，外科手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)非常高。對(duì)于無(wú)腹膜炎或臨床狀況無(wú)惡化的患者，我們嘗試通過(guò)插入鼻胃管進(jìn)行初始減壓48小時(shí)。在這段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)梗阻癥狀的患者，如果被認(rèn)為是合適的手術(shù)候選人，則接受明確的手術(shù)干預(yù)：手術(shù)干預(yù)的指征應(yīng)與這些患者的“30天死亡率預(yù)測(cè)指標(biāo)”來(lái)證實(shí)。一旦決定進(jìn)行手術(shù)，就應(yīng)該選擇治療梗阻所需的手術(shù)程序類型。姑息性手術(shù)與30天死亡率相關(guān)，范圍從0%到32%，并發(fā)癥發(fā)生率從22%到87%；主要并發(fā)癥包括瘺管形成、膿毒癥和早期再梗阻。特別是由于復(fù)發(fā)性卵巢癌導(dǎo)致的MBO患者，最近的系列報(bào)道了MBO手術(shù)患者的中位生存時(shí)間為11.4-12.6個(gè)月，非手術(shù)患者為3.7-3.9個(gè)月。據(jù)報(bào)道，兩個(gè)基本因素，疼痛減輕和再梗阻，通過(guò)手術(shù)緩解顯著改善。建議：決定使用哪種技術(shù)取決于梗阻的位置、患者的共病和整體預(yù)后。手術(shù)治療包括微創(chuàng)和更保守的干預(yù)，以緩解癥狀和盡可能恢復(fù)腸功能。證據(jù)級(jí)別：二級(jí)，推薦程度：B級(jí)。共識(shí)水平：同意-100%。結(jié)論BSSO召集了一組經(jīng)驗(yàn)豐富的癌癥外科醫(yī)生，并搜索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，以概述MBO管理的策略。這種情況經(jīng)常發(fā)生在胃腸道或婦科癌癥患者中，并在世界范圍內(nèi)普遍存在。因此，我們強(qiáng)調(diào)，對(duì)于任何手術(shù)條件，特別是在這種情況下，選擇MBO治療，都應(yīng)該基于原則、描述良好的手術(shù)程序和文獻(xiàn)中強(qiáng)有力的證據(jù)。2023年02月05日278
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李智主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 介入科 腸梗阻，顧名思義，是指腸管受阻，自身分泌的消化液和吃進(jìn)去的食物不能吸收或排出，而導(dǎo)致的一系列癥狀。主要包括痛、吐、脹、閉，具體來(lái)說(shuō)就是腹痛、腹脹，然后惡心、嘔吐，還有不放屁、不大便。腸梗阻是臨床急癥，出現(xiàn)上述癥狀要及時(shí)就診，耽誤不得。腸梗阻的原因很多，包括黏連、腫瘤、糞塊等，老年人尤其要警惕腫瘤。治療上有手術(shù)、非手術(shù)兩種。其中，腸梗阻導(dǎo)管是最常用的非手術(shù)療法，也可作為手術(shù)治療前的橋接。腸梗阻導(dǎo)管是在胃管基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，設(shè)計(jì)非常巧妙。頭端有5顆金屬球，增加重力，遠(yuǎn)端的水囊模擬食物團(tuán)塊，隨著腸蠕動(dòng)將整根管子帶向遠(yuǎn)端。醫(yī)生要做的是，經(jīng)鼻腔將導(dǎo)管放到幽門以遠(yuǎn)，最好超過(guò)屈氏韌帶。如此，才能發(fā)揮導(dǎo)管的自我前行作用（抖音：https://v.douyin.com/NtoWaUT/；https://v.douyin.com/NtoG79n/）。傳統(tǒng)上采用胃鏡，或長(zhǎng)鞘交換法，都比較繁瑣。我們另辟蹊徑，采用經(jīng)側(cè)孔快速交換法，可以簡(jiǎn)便快捷的完成置管，也減少了長(zhǎng)鞘對(duì)患者鼻腔造成的不適。規(guī)培同學(xué)將這一小小革新，撰寫了論文，發(fā)表在北圖核心期刊。（DSA引導(dǎo)的經(jīng)減壓孔快速交換法置入經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管.介入放射學(xué)雜志,2021,30(11):1154-1156）。腸梗阻導(dǎo)管的整體觀見(jiàn)圖1。植入后，需間斷向里推送（圖2），一般一天2~3次，每次10cm左右，期間要復(fù)查X片，了解導(dǎo)管前行情況。腸梗阻導(dǎo)管的主要作用是減壓。即使不吃不喝，人體一天也要分泌10L以上的消化液，生理情況下這些液體絕大部分經(jīng)腸道吸收。一旦發(fā)生腸梗阻，未能吸收的液體集聚，使腸管擴(kuò)張，而擴(kuò)張的腸管吸收功能更差，如此形成正反饋。腸梗阻導(dǎo)管在前行的過(guò)程中可以充分抽吸集聚的消化液。它的體外端有4個(gè)頭，作用各部相同，負(fù)壓引流裝置千萬(wàn)別接錯(cuò)（圖3）。對(duì)于部分黏連性腸梗阻，該導(dǎo)管可以達(dá)到治愈（圖4）。對(duì)于腫瘤性腸梗阻，該導(dǎo)管可以明確病變的具體位置，消除腸管水腫，便于外科手術(shù)中吻合（圖5）。對(duì)于腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的晚期患者，該導(dǎo)管可以挽救部分腸管的功能，置管后可口服少量流質(zhì)，再爭(zhēng)取一段時(shí)間。2022年05月23日6573
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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 手術(shù)方式：有研究表明，腹腔鏡手術(shù)可減少腸粘連發(fā)生率，主要原因是入腹腔途徑創(chuàng)傷小，不需要常規(guī)的開腹和關(guān)腹，減少組織挫傷和縫線反應(yīng)；使腹腔及臟器不暴露于空氣中，避免了水分蒸發(fā)，減少了炎癥反應(yīng)；胃腸功能受影響較少，胃腸功能迅速恢復(fù)，可減少纖維蛋白的積累，從而減少永久性腹腔粘連的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。術(shù)中腹腔用藥?通過(guò)腸粘連發(fā)生機(jī)制的研究，可以發(fā)現(xiàn)損傷后最初的1～2周是形成粘連的關(guān)鍵時(shí)期。在易形成粘連的受傷小腸壁間用物理屏障將其分開，有助于預(yù)防粘連。物理阻隔劑應(yīng)具有無(wú)毒、無(wú)免疫原性、生物兼容性好，且保持至少一周后被吸收的特點(diǎn)，才能在形成粘連之前，受傷的腹膜可達(dá)到無(wú)粘連愈合。（1）生理鹽水：灌注腹腔充當(dāng)漿膜阻隔劑，能有效預(yù)防術(shù)后腸粘連。（2）藻酸鈉：系由海藻提取的酸性多糖類膠質(zhì)，具有漿膜保護(hù)功能，注入腹腔后，可一定時(shí)間內(nèi)不被吸收，為間皮細(xì)胞層的再生提供條件，預(yù)防腸粘連的發(fā)生。（3）右旋糖酐：腹腔灌注具有覆蓋和潤(rùn)滑腹腔臟器漿膜層的作用，從而有效預(yù)防腸粘連。（4）脂肪乳劑：對(duì)人體表現(xiàn)出生理惰性，無(wú)抗原性，無(wú)刺激性，其表面張力小，不溶于水，可在手術(shù)創(chuàng)面上形成一層疏水性膜，廣泛附著于腹腔、漿膜和網(wǎng)膜上，形成一層保護(hù)膜，保護(hù)粗糙的創(chuàng)面，潤(rùn)滑隔離腸管及腹膜。在腹腔中吸收較慢，具有防止腸管互相粘連的作用。（5）透明質(zhì)酸鈉：是一種無(wú)色、透明、均勻的凝膠樣液體，具有良好生理相容性，無(wú)致熱源，無(wú)刺激及過(guò)敏反應(yīng)，可在腹腔內(nèi)存留5～7日，是一種比較理想的物理阻隔劑，可將腸間創(chuàng)面隔開。（6）生物可吸收醫(yī)用膜：由聚乳酸材料制成，具有良好的安全性及組織相容性，可在體內(nèi)存留2周，并完全降解成二氧化碳和水，可有效防止?jié){膜的創(chuàng)面粘連。（7）糜蛋白酶：噴灑于有創(chuàng)面的漿膜上，可分解滲出的纖維蛋白，利于炎癥反應(yīng)消退，降低術(shù)后腸粘連發(fā)生率。（8）5-Fu：保留灌注腹腔，可抑制成纖維細(xì)胞和新生內(nèi)皮細(xì)胞繁殖時(shí)DNA的合成，抑制此兩種細(xì)胞生長(zhǎng)，從而阻斷了粘連帶的形成。（9）抗生素：如甲硝唑，可使腹腔及組織內(nèi)達(dá)到較高藥物濃度，不但延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間而且可與細(xì)菌充分接觸，直接殺滅腹腔殘存的細(xì)菌，從而有效控制腹腔炎癥。同時(shí)腹腔內(nèi)灌注抗生素不會(huì)引起腹腔化學(xué)性炎癥、纖維化等。上述藥物雖然已見(jiàn)于文獻(xiàn)報(bào)道，且有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，但缺乏多中心大宗前瞻、隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn)研究，多為經(jīng)驗(yàn)性介紹。因此迄今為止，臨床上還沒(méi)有一種公認(rèn)的可以有效減少腹腔粘連的藥物?？鼓?、促纖溶或抑制膠原纖維形成及促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。（1）抗生素：紅霉素可提高血中胃動(dòng)素含量，激發(fā)小腸和整個(gè)消化道呈節(jié)律運(yùn)動(dòng)。鏈激酶能有效地激活纖維蛋白酶原，起到分解蛋白及有利于局部炎性反應(yīng)的消退，有效地防止腸粘連。應(yīng)用甲硝唑控制腸道內(nèi)需氧菌及厭氧菌生長(zhǎng)，減少毒素吸收。（2）高壓氧治療：有利于減輕腹腔內(nèi)損傷組織的炎性反應(yīng)，減少滲出。（3）胃腸動(dòng)力藥：可使腸管間在形成頑固粘連之前恢復(fù)自然通暢狀態(tài)，使創(chuàng)面達(dá)到無(wú)粘連愈合，防止腸粘連的形成。（4）中藥治療：臨床常用復(fù)方大承氣湯鼻飼或灌腸治療，主要是通過(guò)改善局部血運(yùn)，糾正局部缺血；抑制炎癥反應(yīng)和纖維蛋白原滲出；促進(jìn)纖維蛋白溶解；抑制成纖維細(xì)胞增生；促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。術(shù)后恢復(fù)?術(shù)后鼓勵(lì)患者早期翻身，改變體位，早期下床活動(dòng)。飲食調(diào)理?少食多餐，避免腸內(nèi)容物在瞬間增多，使粘連腸管下墜成角。頻繁發(fā)生粘連性腸梗阻的患者，不宜進(jìn)食食糜成團(tuán)的食物。2022年02月27日595
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治 2012年04月23日 · 來(lái)自專欄?學(xué)術(shù)前沿 術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治 《中國(guó)實(shí)用外科雜志》2000,20(8):456-8 一，術(shù)后早期炎性腸梗阻的定義 腹部手術(shù)后并發(fā)的腸梗阻有多種類型，并且術(shù)后不同時(shí)期所發(fā)生的腸梗阻原因也不相同。術(shù)后早期炎性腸梗阻（Early Postoperative Inflammatory Ileus，EPII）發(fā)生在腹部手術(shù)后早期，系指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻，腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長(zhǎng)時(shí)間的腸管暴露以及其它由于手術(shù)操作所造成的腸管損傷。腹腔內(nèi)炎癥指無(wú)菌性炎癥如腹腔內(nèi)積血、積液或其它能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無(wú)菌性炎癥物質(zhì)的殘留。在診斷EPII之前必須排除機(jī)械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性梗阻。 二，術(shù)后早期炎性腸梗阻的病史特點(diǎn) EPII病人必須有近期腹部手術(shù)的病史，據(jù)統(tǒng)計(jì)，絕大多數(shù)病例在手術(shù)后1-2周內(nèi)起病。手術(shù)過(guò)程對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)影響較大，尤其是胃腸道手術(shù)、短期內(nèi)反復(fù)手術(shù)、廣泛分離腸粘連、腹膜炎、腸排列、異物或壞死組織殘留以及其它造成腸管漿膜面廣泛受損的因素。在我科收治的近1000例腸外瘺病人中，有近1/3的病例曾有EPII的病史，由于經(jīng)治醫(yī)生對(duì)這種疾病缺乏認(rèn)識(shí)，在治療過(guò)程中沉不住氣，同時(shí)由于缺乏必要的營(yíng)養(yǎng)支持手段，在長(zhǎng)期禁食的情況下無(wú)法維持病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，因而把所有的希望都寄托在手術(shù)上，導(dǎo)致短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行外科手術(shù)，試圖通過(guò)分離粘連的方式解除梗阻，殊不知此時(shí)的腸管廣泛而嚴(yán)重粘連，高度充血水腫，脆性增大，極易受到損傷，反復(fù)的手術(shù)不但不能解除梗阻，反而由于腸管的反復(fù)損傷導(dǎo)致炎性腸梗阻癥狀加重，造成腸功能恢復(fù)期延長(zhǎng)，甚至形成腸瘺(1)。因此，正確認(rèn)識(shí)EPII有助于確定治療方案，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。 三，???????????術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床癥狀和診斷 EPII的臨床表現(xiàn)與其它腸梗阻有相同之處，都表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、停止排氣排便，但EPII有其明顯的特殊性。EPII患者除有近期腹部手術(shù)的病史外，還有一個(gè)較明顯的特征，即病人術(shù)后可能有少量通氣或通便，但絕不能據(jù)此認(rèn)為胃腸道功能已經(jīng)恢復(fù)，可以進(jìn)食了，因?yàn)橐坏┻M(jìn)食馬上出現(xiàn)梗阻癥狀。在外院轉(zhuǎn)來(lái)的病人中，經(jīng)常可以聽到這樣的敘述：術(shù)后很早就排氣了，或者排出少許干便，隨后開始進(jìn)食，但進(jìn)食后很快出現(xiàn)梗阻。這是典型的EPII癥狀。EPII的腹痛癥狀不顯著，如病人有劇烈的腹痛，應(yīng)警惕機(jī)械性或絞窄性腸梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素，所以病人通常只表現(xiàn)為胃腸道不通暢，而腹脹程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻那樣顯著。EPII可能為彌漫性，也可能只局限于腹部某一處，這主要取決于腹部手術(shù)和腸管受累的部位和范圍，局限性病變最多見(jiàn)的部位是切口下方。 EPII患者不發(fā)高熱，腹脹一般為對(duì)稱性，腹部膨隆，但程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻嚴(yán)重，見(jiàn)不到腸型或蠕動(dòng)波；腹部觸診有柔韌感，但各部位的柔韌程度不均一，最顯著的部位即是腸管粘連最重的部分，一般位于臍周或切口下方，觸不到明顯的腸袢或包塊；腹部叩診多為實(shí)音；聽診可見(jiàn)腸鳴音減弱、稀少或消失，聽不到金屬音或氣過(guò)水聲，隨著梗阻的逐漸緩解，腸鳴音漸漸恢復(fù)。全腹CT對(duì)EPII的診斷具有重要的參考價(jià)值，CT檢查可以顯示腸壁水腫、增厚、粘連，腸腔積液積氣。腸管均勻擴(kuò)張和腹腔內(nèi)滲出等現(xiàn)象，同時(shí)幫助排除腹部其它病變（如腹腔感染、機(jī)械性腸梗阻等）。通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察病人腹部癥狀、體征以及CT影像的變化，能夠了解病變的進(jìn)展情況。 四，術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療 腸梗阻治療的基本原則是相同的，包括禁食，胃腸減壓和糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)。除此之外，EPII的治療還有其明顯的特殊性。EPII初期，病人的消化液分泌量可以很大，大量消化液積聚于腸腔內(nèi)不但加劇了腸壁的水腫和腸腔擴(kuò)張，加重水電解質(zhì)紊亂，也使腸功能的恢復(fù)受到影響，此時(shí)應(yīng)給予生長(zhǎng)抑素減少消化液的分泌量。EPII的病程一般較長(zhǎng)，我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明病人的平均治愈時(shí)間約為一個(gè)月左右，因此應(yīng)做長(zhǎng)期打算，長(zhǎng)期禁食勢(shì)必造成病人營(yíng)養(yǎng)狀況的急劇惡化，同時(shí)由于禁食、胃腸減壓等原因，病人的內(nèi)穩(wěn)態(tài)也難以維持，因此應(yīng)及早放置腔靜脈導(dǎo)管，積極進(jìn)行正規(guī)的全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持不但是一種支持手段，使病人有條件等待病情的緩解，更是一種重要治療措施。營(yíng)養(yǎng)不良造成低蛋白血癥，導(dǎo)致腸壁水腫，影響腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，增加體液從消化道的丟失，甚至造成腸腔狹窄或梗阻，必須通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持才能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，甚至在營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)還應(yīng)輸注血漿白蛋白，并在輸注后靜脈注射利尿劑幫助多余的水分排出。如不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，EPII的治療效果很難保證。全腸外營(yíng)養(yǎng)還有助于減輕外科手術(shù)后由于高分解代謝所造成的營(yíng)養(yǎng)不良，促進(jìn)傷口愈合，糾正水電解質(zhì)紊亂。營(yíng)養(yǎng)支持一直要維持到病人能夠正常進(jìn)食后才能逐漸停用。由于認(rèn)識(shí)到EPII是腸壁的一種炎癥反應(yīng)，因此在EPII診斷成立后應(yīng)開始給予腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松，促進(jìn)腸道炎癥和水腫的消退。激素的用量視病情的嚴(yán)重程度和病人的一般狀況而定，通常劑量為地塞米松5mg 靜脈注射，每8小時(shí)一次，應(yīng)用一周左右后逐漸停藥(2)。 治療開始后應(yīng)密切觀察病情的變化，尤其是腹部體征的變化，經(jīng)過(guò)上述治療，病人的腹部會(huì)慢慢變得柔軟，腸鳴音日趨活躍，此時(shí)可逐漸停用生長(zhǎng)抑素和糖皮質(zhì)激素。為刺激胃腸道蠕動(dòng)，同時(shí)保護(hù)胃粘膜，并幫助清除腸腔內(nèi)積存的糞便，可用溫鹽水洗胃和灌腸。對(duì)腹部體征已明顯緩解但動(dòng)力較差的病人可應(yīng)用新斯的明促進(jìn)腸蠕動(dòng)。在胃腸道恢復(fù)通暢后開始給予普瑞博思幫助胃腸道排空，并維持至能夠正常進(jìn)食。 判斷EPII是否緩解應(yīng)遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：由于腸梗阻的癥狀得到緩解，因此病人的腹脹癥狀消失，排氣排便。由于腸道恢復(fù)通暢后腸道內(nèi)積聚的腸液大量排出，因此絕大多數(shù)病人在梗阻緩解后解水樣便，通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為這是判斷腸梗阻緩解的一項(xiàng)重要指標(biāo)。體檢時(shí)可見(jiàn)胃液明顯減少，變清，不含膽汁（但要確定胃管沒(méi)有進(jìn)入十二指腸），腸鳴音由原來(lái)的稀少轉(zhuǎn)為活躍，腹部由最初的堅(jiān)韌變?yōu)槿彳洝?EPII造成絞窄性腸梗阻的可能性不大，應(yīng)以藥物治療（或稱保守治療）為主，不應(yīng)急于通過(guò)手術(shù)的方式解除梗阻。由于此時(shí)的腸管高度水腫并致密粘連，甚至呈腦回狀，剝離時(shí)腸管漿膜面廣泛損傷滲血，如強(qiáng)行剝離，勢(shì)必造成術(shù)后EPII進(jìn)一步加重，同時(shí)也為機(jī)械性腸梗阻埋下了隱患。由于EPII不是腸管某一處的機(jī)械性梗阻，無(wú)法通過(guò)手術(shù)解除，為尋找梗阻部位而進(jìn)行廣泛的粘連剝離除造成更嚴(yán)重的腸壁損傷和滲血外，由于腸壁水腫，愈合能力差，腸蠕動(dòng)功能短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)等因素的存在，極易造成腸瘺，這方面的教訓(xùn)極其慘痛：在我科接收的近1000例腸外瘺病人中，有相當(dāng)大一部分腸瘺源于EPII后急于手術(shù)。Bondarenko-NM曾對(duì)306例EPII患者施行手術(shù)治療，其中22例進(jìn)行多次手術(shù)方能解除梗阻，死亡達(dá)90例（29.4%）（3）；而我科從 1987-1999年共收治EPII患者57例，全部采用非手術(shù)治療。治愈達(dá)56例，7例在EPII治愈后擇期手術(shù)治療并存癥，1例因肺動(dòng)脈栓塞猝死。平均治愈時(shí)間為 27.6±10d，最長(zhǎng)達(dá)58d；1989年P(guān)ickleman也總結(jié)了101例EPII，其中78例進(jìn)行非手術(shù)治療，死亡僅3例。平均治療時(shí)間6.3天，最長(zhǎng)17天（4）。 藥物治療得以繼續(xù)進(jìn)行的前提是病情不再繼續(xù)惡化或向好的方面發(fā)展。雖然EPII導(dǎo)致絞窄性腸梗阻的可能性極小，但要密切觀察病情的變化，一旦腸梗阻的癥狀和體征出現(xiàn)惡化，甚至出現(xiàn)腸絞窄的跡象，表明EPII的診斷有誤，應(yīng)立即調(diào)整治療方案，直至進(jìn)行手術(shù)治療。要特別提防誤將機(jī)械性腸梗阻診斷為EPII，導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻發(fā)生絞窄。 五，術(shù)后早期炎性腸梗阻的預(yù)防 在很多情況下，EPII是可以預(yù)防的，預(yù)防的關(guān)鍵是提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。腹腔內(nèi)任何異物（包括自體血液和組織碎屑等）都能刺激腹膜單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，造成無(wú)菌性炎癥和腸管粘連，從而導(dǎo)致EPII的發(fā)生，所以在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，清除其中的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、異物和壞死組織。我們?cè)趯?duì)曾在我科做過(guò)手術(shù)的病人進(jìn)行二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，腹腔沖洗干凈的病人腹腔粘連極輕，甚至沒(méi)有粘連，表明大量的鹽水沖洗不但可以預(yù)防EPII，也能預(yù)防粘連性腸梗阻。在目前所知的各種預(yù)防腸粘連方法中，最為有效的方法是減少腸管損傷和大量鹽水沖洗腹腔，其它方法都有不足之處；在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)特別注意保護(hù)腸管，避免鈍性剝離，采用銳性剝離，盡量消滅腸管粗糙面，使之漿膜化；用濕鹽水紗墊覆蓋腸管，減少腸管在空氣中的暴露時(shí)間和暴露面積，有助于腸管漿膜面的保護(hù)和減少不顯性失水；腸排列有外排列和內(nèi)排列之分，目前外排列的弊端已為大家所認(rèn)識(shí)，漸趨淘汰，但內(nèi)排列對(duì)腸功能的恢復(fù)也有影響，不宜濫用；在EPII不可避免的情況下，應(yīng)事先對(duì)腹部騷擾的嚴(yán)重程度有充分的估計(jì)，如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔污染嚴(yán)重，或由于術(shù)中廣泛的粘連分離和其它原因估計(jì)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腸管廣泛粘連時(shí)，應(yīng)警惕EPII的可能性，對(duì)術(shù)后很早出現(xiàn)的排氣癥狀應(yīng)慎重對(duì)待，延長(zhǎng)禁食時(shí)間，避免過(guò)早進(jìn)食加重EPII，同時(shí)應(yīng)積極改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)病人早期康復(fù)。2021年11月30日492
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黃邵斌主任醫(yī)師 長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院 普外科 王爺爺，男，86歲，因腹痛、腹脹，肛門停止排氣、排便3天入院。1年前在因?yàn)橄来蟪鲅形复蟛壳谐中g(shù)治療?；颊咴\斷：粘連性腸梗阻。入院后給予胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)充水電解質(zhì)等一系列腸梗阻的常規(guī)治療，治療5天，始終有腹脹、腹痛，肛門一直未排氣及排便，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。且患者不能進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)消耗明顯，患者痛苦不堪，王爺爺一家都很著急?；颊吣挲g大，又不宜再次手術(shù)。經(jīng)普外科白劍主任、謝開漢副主任及黃邵斌副主任討論后決定，1）此患者為粘連性腸梗阻，年齡大，保守治療效果不佳。2)患者既往做過(guò)胃大部切除手術(shù)，解剖結(jié)構(gòu)有變化。3）患者合并又多種疾病，高血壓、糖尿病、心臟病，加上年齡大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。4）患者即使再次手術(shù)，仍有再次發(fā)生粘連性腸梗阻的可能。經(jīng)討論后決定，此病人可以考慮放置腸梗阻導(dǎo)管。手術(shù)通過(guò)內(nèi)鏡和介入兩種技術(shù)相結(jié)合，將腸梗阻導(dǎo)管在內(nèi)鏡下通過(guò)食道、胃，進(jìn)入空腸，通過(guò)介入導(dǎo)絲技術(shù)，將腸梗阻導(dǎo)管放置入空腸上段。導(dǎo)管放置成功后，當(dāng)時(shí)就抽出渾濁腸液約800ml，并排除大量氣體?；颊甙Y狀有明顯改善?；颊咝g(shù)后第2天，第4天和第7天，腸梗阻導(dǎo)管在腸蠕動(dòng)的推動(dòng)下，導(dǎo)管逐漸下降至下端空腸，起到分段減壓的作用。患者第5天肛門出現(xiàn)排氣及排便，開始進(jìn)食流質(zhì)，14天時(shí)腸梗阻完全好轉(zhuǎn)，拔除腸梗阻導(dǎo)管，患者癥狀痊愈出院。 造影顯示腸管擴(kuò)張 腸梗阻導(dǎo)管球囊充氣 術(shù)后2天導(dǎo)管下移到下方腸管 術(shù)后第四天導(dǎo)管到達(dá)盆腔處腸管 術(shù)后第7天到達(dá)右下腹腸管 這一新的腸梗阻的治療技術(shù)，大大縮短了腸梗阻的治療時(shí)間，尤其時(shí)解決了患者腸梗阻治療反復(fù)多次開腹手術(shù)，而開腹手術(shù)又可能產(chǎn)生新的腸道粘連的問(wèn)題。對(duì)病人創(chuàng)傷小，目前是治療腸梗阻的一種新的微創(chuàng)技術(shù)方法。2021年09月24日2411
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腸梗阻相關(guān)科普號(hào)
姚云峰醫(yī)生的科普號(hào)
姚云峰 主任醫(yī)師
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院
胃腸腫瘤中心三病區(qū)
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李常月醫(yī)生的科普號(hào)
李常月 主任醫(yī)師
七臺(tái)河市人民醫(yī)院
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朱峰醫(yī)生的科普號(hào)
朱峰 主任醫(yī)師
武漢市第六醫(yī)院
肝膽胰外科
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