復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院神經外科馬駿峰副主任醫(yī)師?發(fā)表于2024年3月5日術后全休1個月后可逐漸恢復正常工作。術后3個月內避免搬重物及用力咳嗽，注意進易消化食物，保持大便通暢，避免屏氣低頭的動作。3個月內請不要乘坐飛機。術后每日尿量超過2500ml，尿色清淡無色（像白開水），可能為尿崩癥，可在醫(yī)生指導下口服彌凝0.1mg，每日1～3次，密切監(jiān)測尿量和尿色，尿色小于2000ml可酌情減藥，尿色逐漸變?yōu)閹S色為好轉跡象，尿崩癥多數可自行緩解。術后若發(fā)現鼻腔流出清水樣液體(非上呼吸道感染情況下),低頭時加重，液體無明顯粘性，可能為術后腦脊液鼻漏，請先保持平臥位并及時至神經外科就診。術后行激素替代治療的病人注意激素減量及定期復查血激素水平，出院后30天，請復查內分泌激素（性激素6項，甲狀腺激素5項，皮質醇，ACTH，生長激素以及IGF-1），電解質以及尿常規(guī)（看尿比重）。術后定期復查鞍區(qū)MRI平掃+增強：術后3個月，術后1年，術后5年內每年復查一次，若未發(fā)現腫瘤復發(fā)，則可術后5年后每2年復查一次。醋酸氫化可的松減量方法(1片為20mg)醋酸氫化可的松請每2周減量一次，先減去中午一粒，再減去晚上一粒，最后減去早晨一粒。出院后30天復查激素，待化驗結果出來后盡快就診，必要時需要調整激素用量。注意：如果患者無法獲取醋酸氫化可的松，可以用強的松（1片為5mg）代替。甲狀腺激素減量方法(優(yōu)甲樂1片為50ug)甲狀腺激素可每2周減量一次，每次半片，在減量過程中，如果出現畏寒、心悸，心率緩慢等情況，可以酌情增加半片。甲狀腺功能術后30天需要復查，根據結果增減藥量。注意：患者需要終身隨訪上述情況只是作為出院病人的參考，具體的注意事項請遵醫(yī)囑。如有緊急特殊情況及時就醫(yī)。

一、住院期間：1.向醫(yī)生報告自己的狀況：是否頭痛、視力好轉還是變差，進食是否嘔吐，鼻腔滲液情況等等；2.詳細準確記錄尿量，醫(yī)生常常根據尿量來調整用藥；3.術后第二天經醫(yī)生同意可以進食流食或者半流食；食物應清淡、高蛋白、易消化；4.術后第三天拔除鼻塞條，由醫(yī)生操作，不可自己拔除；二、出院后1.出院后全休1個月；2.出院后1個月回院復查垂體相關激素3.出院后3個月回院復查垂體相關激素及垂體核磁共振檢查；4.如正常，半年后再做檢查，然后每年都要回院復診；5.出院后3個月內勿做激烈運動，如跑、跳、舉重、搬抬重物等動作；6.保持大便通暢，如有便秘，可以服用通便藥；7.術后服用的藥物有些是激素，一定要遵醫(yī)囑服用，切勿擅自停藥；8.如出院后鼻腔出現大量滲血，立即到最近的醫(yī)院急診處理；9.如有如何疑問，可以通過好大夫網站咨詢我，或者預約我的門診號。

垂體腺瘤（俗稱垂體瘤）是腺垂體細胞來源的、顱內常見的良性腫瘤,約占神經系統(tǒng)腫瘤的10%-20%。垂體腺瘤可以發(fā)生于任何年齡,但以30～50歲者居多。垂體腺瘤的主要臨床表現有頭痛、視力視野障礙和相應功能性垂體腺瘤癥狀體征。診斷可依據相應臨床表現、內分泌學檢查和影像學檢查。治療上以手術治療為主，部分垂體瘤需藥物治療或放射治療。蘭州大學第二醫(yī)院神經外科作為我國最早建立且規(guī)模較大的神經外科中心之一，目前共擁有5個病區(qū)及1個研究所，科室編制床位276張，年手術量達6600余臺次，病員輻射甘肅、青海、寧夏、內蒙、新疆、陜西等地，目前擁有9個亞專業(yè)學科，包括顱底神經外科、幕上腫瘤神經外科、顱腦創(chuàng)傷神經外科、脊柱脊髓神經外科、顱腦血管外科、功能神經外科、小兒神經外科、神經外科ICU（神經外科重癥）及神經電生理與神經調控。其中，經鼻內鏡微創(chuàng)垂體瘤手術，年均手術量300余臺。該病種無論從手術量、手術技術水平等方面于省內遙遙領先。楊強，副主任醫(yī)師?，F就職于蘭州大學第二醫(yī)院神經外科四病區(qū)。擅長利用神經內鏡微創(chuàng)手術處理顱內疾患，如垂體瘤、顱咽管瘤、顱鼻眶溝通腫瘤、高血壓腦出血、腦脊液鼻漏、視神經損傷、腦積水等疾病的神經內鏡下微創(chuàng)治療。

2023年伊始，疫情結束，也開始了忙碌了一年，延續(xù)以往，2023年的工作和手術重點依然是垂體瘤！幾乎2023年的每天都在和垂體瘤患者打交道，有手術治療的、有藥物治療的、有觀察的！各式各樣、各種年齡段的垂體瘤和鞍區(qū)病灶紛至杳來！各種各樣的患者和各不相同的故事，但每個垂體瘤患者都有相同的擔憂與焦慮！嚴重嗎？能不能治好？會不會死？能不能生育等等？絕望的很多，坦然和淡定的很少！而我之所以要總結一下，寫這篇文章，也是希望能通過這些數據幫助到垂體瘤的患者，減輕他們的負擔，畢竟臨床真實的數據是最能給他們答案的和寬慰的。1、垂體瘤手術會危及生命嗎？手術幾乎是不能沒有風險的，特別是腦袋的手術，風險必然伴隨，貫穿整個治療過程，包括手術時、手術后等等！垂體瘤的手術風險也和他生長和侵襲的情況相關，侵襲性和巨大的垂體瘤往往意味著更高的難度和風險，因此必須有風險的意識！但也必須正確認識風險，需要手術的患者，手術有風險的同時，也意味著不手術也是有風險的！因此醫(yī)生和患者都必須要權衡利弊，共同協商！患者和家屬要能承擔起風險，也要正確認識風險！如果用2023的臨床數據來說，2023年個人主刀的垂體瘤手術患者超過100臺，包括巨大的、侵襲的，以及外院手術完復發(fā)的、多次復發(fā)再手術的等等，未發(fā)生一例手術死亡的患者，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥比如昏迷、肢體偏癱和生活不能自理的！當然，這些數據也不能完全否定未來的垂體瘤患者手術可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能！只是提供給患者和家屬作為參考。2、垂體瘤會有嚴重并發(fā)癥嗎？除了生命的擔憂外，垂體瘤手術的患者擔憂的另外一方面是嚴重的并發(fā)癥，很多垂體瘤手術的患者都會擔心術后會否發(fā)生嚴重影響生理機能的并發(fā)癥，比如能否清醒、能否行走、能否生活自理等！從2023年個人的手術臨床數據來看，上述嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為零，但如果從十幾年的臨床數據來看，還是會有少數患者會發(fā)生，這些垂體瘤患者多是病情復雜、存在基礎疾病等問題！手術無法保證每個患者都萬無一失，只能幫助到大部分的病人！3、術后的其他并發(fā)癥？基本絕大部分的垂體瘤手術都是經鼻手術做的，手術無可避免的要對鼻腔造成損傷，因此術后都會出現鼻腔的不適，比如鼻塞、鼻涕、鼻腔分泌物增多、鼻出血、嗅覺影響等情況，進而導致頭痛等不適，為減少這些并發(fā)癥，我們團隊經過多年的技術摸索，不斷優(yōu)化，把神經內鏡經單側鼻腔入路作為大部分垂體瘤患者的選擇，而不是選擇和其他垂體瘤中心常規(guī)使用的雙側鼻腔入路進行手術，2023年，我們超過8成以上的垂體瘤患者使用了單側鼻腔，我們欣喜的看到，這些患者，手術切除腫瘤完全達到預期效果，同時術后鼻腔的并發(fā)癥絕大部分都很輕，雖然有兩例出院后出現了鼻腔出血，但均處理得當，余術后基本沒有造成嚴重的鼻腔不適，嗅覺幾乎都能恢復正常。這對垂體瘤患者是一個巨大的福音，而對我們團隊是一個巨大的鼓勵！說明了我們團隊追求最小創(chuàng)傷進行垂體瘤手術的強烈愿望終有成果！當然，不管怎么樣的微創(chuàng)，手術都是會有創(chuàng)傷的！這是無法完全避免的，同時有些困難的或者鼻腔存在問題的患者，也可能需要雙側鼻腔進行手術以及術后也仍然可能出現鼻腔的嚴重并發(fā)癥。其他并發(fā)癥如術后腦脊液漏、腦出血、顱內感染、視力下降等，很幸運的在2023年的垂體瘤病人中也沒有發(fā)生，這真的是非常開心的事，看著患者能恢復良好，永遠都是我最開心愉悅的事情！但是，即使之前的數據再好，未來的患者也仍然要面對術后并發(fā)癥的可能，下一個的結果永遠都是未知的，只能戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、勤勤懇懇、盡心盡力為之便是。望都安好！手術風險是必然的，沒有風險的手術是不存在的，患者和家屬應該謹慎考慮，醫(yī)患應攜手同行，共同抗瘤！

原301解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心腦昏迷促醒康復中心焦輝主任醫(yī)師。北京天壇普華醫(yī)院重癥促醒組患者陳某某，男，31歲。目前處于呼吸機輔助呼吸，呼吸機監(jiān)測間斷自主呼吸，血壓心率平穩(wěn)；神志深昏迷，四肢反射。雙側瞳孔等大，約4.0mm,對光反射消失。雙側去骨瓣減壓，骨窗塌陷，雙側切口縫合不佳，右側切口感染傷口破潰至顱內，且有皮瓣糜爛，有分泌物。留置腦室外引流管，一直無引流液。初步診斷：1.腦死亡，手術后腦積水；2.垂體Rathke囊腫術后；3.垂體功能低下；4.甲狀腺功能減退癥；5.低蛋白血癥；6.腦水腫；7.顱內血管未見顯影。家屬想法，畢竟他太年輕，是盡一切方法，使最大金錢支持，希望博得一線生機。期望到天壇醫(yī)院ICU救治，目前已聯絡廣州到北京急救SOS飛機，已與主治醫(yī)生確認患者情況可上移動SOS飛機。只要北京同意接收，就可以立刻乘飛機轉院。無論結果如何，家屬表示都會接受，懇請?zhí)靿t(yī)院能夠接收患者。南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院姓名:陳某某，科別:重癥醫(yī)學科病區(qū)區(qū)號:30住星號:85482M13號:20555152024-01-23病情簡介陳某某、男。31歲，已婚，廣東廣州市，因反復頭暈4天于2023年10月7日步行入病房?；颊哂?023-10月11日行經鼻行垂體囊腫切除術、術后7天恢復出院。2023-10～28發(fā)現腦積水急診入院，行腦室腹腔分流術，設定初始壓力設為110毫米汞柱，術中順利，術后患者清醒，術后15天內，因為腦室大小，回縮情況不穩(wěn)定，調壓6次，110～70～90～110～120～150毫米水柱。進行多次調壓，2003年11月21日發(fā)現患者單側室擴大、顱內積氣明顯，考慮鼻瘺，當天急診經鼻修補引流術，術后凌量4:30左右患者出現左鼻孔出血、血壓下降90/20毫米汞柱。意識不醒，轉重癥進行治療。2023-11-23日昏迷加重。腦室系統(tǒng)擴大、具內較積氣，分流管腹腔端拔出引流，2001-11-25左側額外低密度影，其內積氣較前減少，患者腦水腫出現，引流管堵塞拔出。呼吸機輔助呼吸，瞳孔散大，對光反射消失。2023-11-24，雙側睡禮散大、時光及射消關，深成反射消失。雙側去骨瓣減壓術，呼吸機監(jiān)測間新自主呼吸，神志深昏迷，全身無任何反應，瞳孔等大，4mm，對光反射消失，減壓營窗塌陷，頭顱片：雙切口愈合不佳，切口棉感染應響到顱內，有分泌物泌物：腦室外引配管，引流不暢拔出。初步診斷:1.手術后腦積水;2.垂體Rathke囊腫:3.垂體功能低下:4.甲狀腺功能減退旅:在低白血癥:敏水腫:7顱內感染;腦育液不誤綜合證，9.顱內積氣;。2024年1月27日會診發(fā)現，患者已經出現腦死亡表現，救治困難。分析病情全過程。從開始手術，感染，鼻瘺出現開顱減壓，昏迷加重，到腦死亡。主要是營養(yǎng)不良造成。如果手術前給予人血白蛋白一支術中給予一支，術后五天都每天一支，鼻瘺和感染就很難出現。那為什么不能給輸營養(yǎng)藥物呢。當地醫(yī)生解釋是不符合用白蛋白的標準。我認為垂體囊腫手術屬于腦科四級手術。就怕鼻瘺感染入腦危機生命。所以我們強調，為了防止感染，必須要注意增加患者的免疫力，才能確保術前術中，術后身體和傷口的恢復的順利。我們覺得醫(yī)學標準指南固然重要，也應該是符合醫(yī)學標準，但是也要顧及到臨床經驗的重要性，在腦科手術，尤其是垂體瘤手術，很多患者會出現并發(fā)癥，比如電解質紊亂，嗅覺消失，吃飯無味，不想吃飯，身體抵抗力和下降，營養(yǎng)不良，可以危機生命，出現顱內感染和肺部及泌尿系統(tǒng)感染，低蛋白血癥、貧血。所以要關鍵時刻用七天人血白蛋白。保證手術順利度過難關，確?；颊邆谌?，不出現鼻瘺。你認為對嗎。不能因為一個小孔鼻瘺，出現開顱手術后雙側縫合處潰爛不愈合，顱內積氣，腦組織受壓，腦組織膨無法恢復。釀成這么大腦死亡，生命危險，應該吸取教訓，不容鼻瘺出現。不能因為術后營養(yǎng)不良，電解質紊亂，傷口潰爛不愈合，縫合處穿透顱內積氣，小孔引發(fā)生命危險。

某61歲的患者，在接受腦梗相關檢查時，CT掃描意外發(fā)現鞍區(qū)存在病變。隨后醫(yī)生根據MR的檢查結果考慮可能是微腺瘤，但對于下一步的治療方案產生了較大的爭議。隨后患者從千里之外專程來到旭君處尋求幫助。經過詳細詢問病史，發(fā)現患者沒有頭痛、視力下降等癥狀，面色紅潤，皮膚和肢體也未出現異常變化。仔細分析MR影像后，發(fā)現垂體顯得飽滿，鞍隔明顯上抬【圖】，這表明存在微腺瘤的可能性。進一步檢查內分泌功能，發(fā)現甲狀腺激素處于正常范圍內，但調節(jié)甲狀腺激素的激素TSH高于正常值兩倍。基于這些發(fā)現，旭君推測，這種情況可能是由于甲狀腺功能降低引起的反饋性垂體增生，而不是垂體微腺瘤。因此，建議患者前往內分泌科進行進一步的診治。

一位70歲的患者因雙眼視力模糊和視力下降進行了MR檢查，結果顯示存在一個巨大的垂體腺瘤。腫瘤向下侵襲到了蝶竇內部，并幾乎將其填滿，同時向上擴展至三腦室，導致梗阻性腦積水。在排除了手術的禁忌之后，與患者的家屬進行了充分的溝通并解釋了MR結果顯示腫瘤質地堅韌，手術切除可能比較困難，還可能存在未發(fā)現的潛在風險導致手術過程中危及患者生命。在獲得家屬的理解和同意后決定進行手術。手術中采用了內鏡微創(chuàng)技術來切除腫瘤。在蝶竇內充滿的腫瘤被首先清除，由于質地堅韌，吸除和刮除過程較為困難。腫瘤供血一般，切除后發(fā)現鞍底左下部分被腫瘤侵襲，導致鞍底硬膜和骨質出現缺損。從這里腫瘤侵襲到了蝶竇。清除殘留的鞍底骨質后，切開了硬膜，發(fā)現腫瘤呈紅暗色，含有絲狀物和米湯樣組織。經過三次反復努力，逐漸清除了腫瘤，使鞍隔下落，雙側海綿竇壁變得清晰可見。整個過程順利完成，歷時約四十分鐘。手術后，患者的視力明顯恢復。在高齡患者的手術中，由于器官功能的衰退和代償能力的下降，麻醉和手術過程中的不確定性明顯增大。這意味著潛在的疾病可能因麻醉或手術而被引發(fā)，這在臨床上并不罕見。幸運的是，這位患者手術過程中并未出現此類情況。祝愿患者早日康復！

垂體瘤為什么會復發(fā)，今天跟大家聊一聊這個話題。最近遇到一位年輕的垂體瘤復發(fā)的患者，第一次發(fā)現是在2021年，術前有停經泌乳的表現，垂體激素化驗顯示泌乳素升高，做垂體增強磁共振發(fā)現腫物，診斷為泌乳素腺瘤?？诜幬镏委煱肽晖＝浢谌闆]有改善，隨后又出現視力模糊的癥狀，復查垂體增強磁共振發(fā)現腫物增大，壓迫視神經。這時候做了第一次經鼻內鏡垂體瘤的手術，術后效果很明顯，停經泌乳癥狀消失，視力也得到改善。一年以后2022年時復查垂體增強磁共振顯示垂體大小正常，抽血化驗垂體激素也未見異常。2023年7月開始出現陣發(fā)性頭痛，隨后再次出現視力模糊，但這次沒有出現停經泌乳改變。復查垂體增強磁共振提示有垂體瘤復發(fā)跡象，但是腫物大小還未對視神經造成明顯壓迫。垂體激素化驗正常。10月份再次復查顯示垂體瘤繼續(xù)生長，伴局部卒中出血，明顯壓迫視神經，隨后做了第二次經鼻內鏡手術，術后恢復良好（見下圖），順利出院。那么究竟是什么原因導致垂體瘤復發(fā)呢？目前還沒有明確的致病機制，但總的來說，應從以下幾個方面來分析：1.對于有功能的垂體瘤，通俗來講就是垂體分泌的激素中一種或幾種激素出現異常，這種異常會反饋性的造成垂體瘤細胞異常增生，從而導致垂體瘤復發(fā)。在這種情況下，無論第一次手術切除率是否滿意，都應監(jiān)測垂體激素的變化，這種垂體瘤復發(fā)時一般生長較快。2.對于無功能性垂體瘤，第一次手術全切后一般很少復發(fā)，即使復發(fā)腫瘤生長也很慢。但如果第一次手術未實現全切，術后應注意影像學隨訪監(jiān)測腫瘤是否復發(fā)。在這例患者中，雖然第一次為有功能性垂體瘤，但是在第二次復發(fā)過程中未發(fā)現垂體激素異常，腫瘤體積變大的主要原因還是因為垂體瘤卒中所致。如果發(fā)現垂體瘤復發(fā)，我們應該采取什么樣的診療策略呢？1.對于小的，無功能性的垂體瘤，以觀察為主，可以定期復查垂體激素以及垂體增強磁共振。這種垂體瘤一般生長緩慢，可以長期隨訪。2.對于小的，有功能性的垂體瘤，比如泌乳素腺瘤或者生長激素腺瘤，可以應用相對應的藥物，溴隱亭或生長抑素等來控制腫瘤的生長。3.對于腫瘤較大，已經壓迫周圍神經的，可采取二次手術。絕大多數復發(fā)垂體瘤手術方案首選經鼻內鏡手術，部分病例需采取開顱手術或者聯合手術。復發(fā)垂體瘤治療有哪些注意事項？由于是二次手術，解剖結構不清晰會造成手術困難，造成出血和神經副損傷風險的增加。其次，由于鞍底結構已經破壞，二次手術以后腦脊液漏的風險也會增加。最后，二次手術的全切率較第一次也會降低。建議垂體瘤患者朋友們不要忽視定期復查的重要作用，及早發(fā)現腫瘤復發(fā)，為下一步治療爭取寶貴的時間。也祝大家早日康復！

1、稀疏顆粒性生長激素細胞瘤患者年紀較輕，可能有GNAS或種系AIP突變。2、致密顆粒性泌乳素細胞瘤體積偏大，泌乳素水平高，口服多巴胺激動劑效果差。3、不成熟的Pit1系腫瘤不易全切，容易復發(fā)。4、嗜酸干細胞腫瘤對多巴胺激動劑和生長抑素類似物藥物效果不佳。5、零細胞腺瘤、靜默性促腎上腺皮質激素細胞腺瘤、Crooke瘤和稀疏顆粒性促腎上腺皮質激素腺瘤的侵襲性較高。（文章譯文部分內容來自張楠教授公眾號）

目前，垂體瘤的治療方法主要以手術治療為主，放射治療主要用于術后殘留、復發(fā)及不適合手術的患者。藥物溴隱亭可使部分泌乳素腺瘤縮小，使閉經泌乳消失，恢復生育功能，可作為未育婦女首選的治療方法。治療方法的選擇主要依據垂體腫瘤的類型而定。垂體瘤處于接近頭顱中心、顱底正中的位置，其在顱腔外的投影正好就是蝶竇。而鼻腔和鼻竇是人體本身就具有的空間，經蝶竇入路很好地利用了這些空間作為手術入路，經此入路施行手術對人體所造成的影響遠比經顱手術輕微。隨著神經外科技術不斷發(fā)展，腦垂體瘤的手術方式及手術理念在不斷改進。早期內鏡技術還未發(fā)展成熟時，腦垂體瘤手術通常都采用開顱手術，通過在頭部打開切口，掀起腦組織后，到達蝶鞍處切除腫瘤，但是術區(qū)有較多盲區(qū)。隨著經鼻手術不斷發(fā)展、完善，以及不斷微創(chuàng)，目前大部分垂體瘤都可以經鼻手術。經鼻手術是指將內鏡經過鼻腔進入顱內，在內鏡直視下明確腫瘤和周圍關系界面，將腫瘤徹底分離和切除。該手術對患者既無外觀影響，又比顯微鏡更加徹底，無盲區(qū)切除。因此對于大部分腦垂體瘤，會采用內鏡手術進行治療，但某些情況下內鏡也存在盲區(qū)，如果腦垂體瘤突破鞍膈，向顱內長得較多，內鏡查看不到，通常需聯合內鏡和開顱手術治療。