52歲患者，三年前因高血壓和糖尿病被診斷為生長激素垂體腺瘤。當(dāng)時(shí)通過內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行了切除，并成功使生長激素（GH）恢復(fù)至正常水平。但近半年，患者糖尿病復(fù)發(fā)，藥物調(diào)控效果不理想。MRI復(fù)查揭示垂體腺瘤已復(fù)發(fā)，而且出現(xiàn)向左側(cè)的小分葉，這導(dǎo)致左側(cè)海綿竇受到壓迫?（見下圖）?。醫(yī)生為患者再次實(shí)施了內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，切除復(fù)發(fā)的腫瘤。術(shù)中觀察到腫瘤質(zhì)地較軟，顏色為白，同時(shí)鞍底的骨質(zhì)已基本恢復(fù)，鞍隔與海綿竇壁均保持完好。術(shù)后，患者的生長激素水平再次回歸正常，血糖也達(dá)到基本正常值。對于患有生長激素垂體腺瘤的患者，手術(shù)后的定期復(fù)查至關(guān)重要。盡管某些時(shí)候腫瘤體積可能不大，但生長激素的過度分泌可能導(dǎo)致身體各組織和器官的緩慢增生和變異。盡管這種影響可能不會(huì)立即顯現(xiàn)，但疾病的進(jìn)展可能相對迅速，并可能帶來嚴(yán)重的健康后果。

研究表明，大多數(shù)影像學(xué)診斷的Rathke囊腫隨著時(shí)間的推移保持不變或縮小，這表明，在沒有壓迫癥狀的情況下，可采用保守治療的方法。對于產(chǎn)生壓迫癥狀的Rathke囊腫最常見的治療方法是經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)。開顱手術(shù)的復(fù)發(fā)率是經(jīng)蝶手術(shù)的2倍。此外，也有囊性內(nèi)容物滲漏到蛛網(wǎng)膜下腔的報(bào)道。這會(huì)導(dǎo)致無菌性腦膜炎。對于復(fù)發(fā)病例，應(yīng)廣泛切除囊壁，一些人推薦垂體外束放療，但其在預(yù)防Rathke囊腫進(jìn)一步復(fù)發(fā)中的作用尚不明確。在治療有癥狀的Rathke囊腫時(shí)，應(yīng)充分清除囊性內(nèi)容物并開放囊壁。應(yīng)用這種手術(shù)方法的Rathke囊腫切除術(shù)很少復(fù)發(fā)。

Rathke囊腫是一種良性的、上皮包裹的鞍內(nèi)囊腫，起源于Rathke囊的殘余。Rathke囊腫通常呈圓形、卵圓形或啞鈴狀?？稍?3-33%的普通人群中發(fā)現(xiàn)，Rathke囊腫通常沒有癥狀，通常是在體檢或尸檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。大多數(shù)囊腫直徑小于2cm。有癥狀的Rathke囊腫不常見，但囊腫可增大并引起與垂體、垂體柄、視交叉或下丘腦受壓有關(guān)的繼發(fā)癥狀。研究表明，大多數(shù)影像學(xué)診斷的Rathke囊腫隨著時(shí)間的推移保持不變或縮小，這表明，在沒有壓迫癥狀的情況下，保守治療的方法是合理的。對于產(chǎn)生壓迫癥狀的Rathke囊腫最常見的治療方法是經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，即部分切除囊腫并引流。該方法有效而且有助于保留垂體功能。根治性切除可造成額外的、不必要的垂體功能損傷。因此，不是治療的選擇。在經(jīng)蝶手術(shù)中，打開囊腫，從囊腫壁上獲得活檢標(biāo)本，然后將囊腫引流入蝶竇。通常不需要鞍區(qū)重建，除非術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏。對于因囊腫難以觸及而不適合采用該入路的患者，可進(jìn)行開顱手術(shù)，通常采用右額瓣。根據(jù)部分患者術(shù)后1周~26年(平均34個(gè)月)的隨訪。大多數(shù)患者的預(yù)后是癥狀的消失或改善。在垂體功能減退或尿崩癥患者中，手術(shù)通常無法改善。手術(shù)后，癥狀的最大改善是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的消失(71%的患者)，其次是眼科癥狀消失(70%的患者)。超過65%的患者閉經(jīng)、溢乳和月經(jīng)減少得到改善。頭痛和視野缺損的緩解率分別為82%和70%。一個(gè)治療的有趣方面是大劑量類固醇治療后囊腫的縮小。盡管病理生理機(jī)制尚不清楚，但目前認(rèn)為類固醇對囊液的吸收或分泌有影響。這一發(fā)現(xiàn)提示類固醇治療可能對某些Rathke囊腫和炎性改變患者有用。需要在這一領(lǐng)域進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以評估其治療Rathke囊腫的有效性。

目前，臨床上對于垂體瘤的治療需要根據(jù)病情做對癥治療，比如泌乳素型垂體瘤一般建議首先做藥物治療。此外，垂體瘤患者還可以做放射治療（伽馬刀等）和外科手術(shù)等治療。垂體瘤的各個(gè)治療方式中，手術(shù)切除腫瘤能夠快速解除壓迫，緩解顱高壓，是患者治療的首選。很多患者在就診的時(shí)候都會(huì)詢問手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，效果等問題。事實(shí)上，隨著近年來顯微神經(jīng)外科技術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)等的發(fā)展，垂體瘤的手術(shù)治療不僅能做到盡可能全切腫瘤，還能夠做到減小創(chuàng)傷和出血。手術(shù)咨詢中，患者和家屬還有一個(gè)重要的關(guān)注點(diǎn)：恢復(fù)。經(jīng)常有患者在手術(shù)以后詢問：“手術(shù)治療后要多久可以恢復(fù)？”通常來說，垂體瘤患者住院時(shí)間大概為10－15天，出院后休息1－2月就可以恢復(fù)工作。事實(shí)上，垂體瘤，甚至任何一個(gè)外科手術(shù)中，影響術(shù)后恢復(fù)的因素都是比較多的。但是在垂體瘤手術(shù)中，腫瘤的大小，是否全切，切除的比例和部位、手術(shù)是否順利、患者體質(zhì)、有無并發(fā)癥等都可能影響術(shù)后恢復(fù)。因此不能武斷的說手術(shù)后多久患者能夠獲得較好的預(yù)后。當(dāng)然，如果手術(shù)中對正常垂體組織造成了一定影響，垂體功能受到一定影響，也可能影響患者的恢復(fù)。由于各種因素引起免疫系統(tǒng)、胃腸道消化系統(tǒng)、肝、心腎功能等有一定損害作用，重者引起多臟器功能的損害甚至造成衰竭，所以手術(shù)后人體需要得到良好的休息。在身體逐漸恢復(fù)的過程中，患者可以逐步獨(dú)立生活、工作，從輕到重，循序發(fā)展。總的來說，垂體瘤患者在接受手術(shù)以后不要著急回到工作中來，要逐步恢復(fù)，并且由于影響因素較多，患者在出院的時(shí)候一定要問清楚病情，并且根據(jù)醫(yī)囑做好康復(fù)工作。

垂體瘤作為神經(jīng)外科非常常見的良性腫瘤類型，因?yàn)槠鋸?fù)雜的內(nèi)分泌屬性，以及特殊的解剖位置關(guān)系，一直以來是神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著設(shè)備技術(shù)手段的更新，關(guān)于垂體瘤的手術(shù)治療方法在近十年來有巨大的改變，隨之而來的是手術(shù)效果，其中包括全切率、垂體保護(hù)效果、腦脊液漏發(fā)生率等等，都得到了飛躍式的提高。如果說六七年前，還有醫(yī)生去說經(jīng)鼻垂體瘤手術(shù)，顯微鏡與內(nèi)鏡各有優(yōu)勢，我覺得彼時(shí)有的一辯，但是到了今天，如果仍有此討論，只能說是尚未掌握內(nèi)鏡手術(shù)精髓的醫(yī)生的掙扎。內(nèi)鏡技術(shù)，幾乎可以說是為經(jīng)鼻手術(shù)量身定制的技術(shù)手段，其抵近觀察的巨大優(yōu)勢，幾乎可以說是顛覆式的提升了垂體瘤手術(shù)的空間。只要是曾經(jīng)經(jīng)顯微鏡手術(shù)后的垂體瘤復(fù)發(fā)病人，來到我這里再次尋求手術(shù)，我們用內(nèi)鏡進(jìn)去觀察第一次手術(shù)的骨窗，硬膜切開面積，我們都會(huì)感嘆上一代顯微鏡技術(shù)對這么狹小空間的操作的局限，骨窗小到只有二次內(nèi)鏡手術(shù)打開范圍的1/3不到，怎么可能全面的觀察到腫瘤，怎么可能將邊邊角角的腫瘤看到，更談不到腫瘤假包膜的完整剝離。當(dāng)然，內(nèi)鏡手術(shù)水平亦有高低，見過一些同仁在一些會(huì)議交流中拿出來交流的手術(shù)視頻節(jié)選，作為精彩節(jié)選，仍然看不到清晰術(shù)野，看不到顯微精準(zhǔn)操作，更看不到雙人默契配合，這類視頻，竟然能被拿出來交流，只能認(rèn)為該講者對內(nèi)鏡手術(shù)的認(rèn)知極限，仍然有待大幅提高。內(nèi)鏡手術(shù)，并不高深，只是一種技術(shù)手段，手段永遠(yuǎn)是為目的服務(wù)。可嘆的是，有另一部分同仁，以內(nèi)鏡手術(shù)為目的，本該顯微鏡輕松完成的手術(shù)，這些同仁，一定要用并不太熟練，而且根本不適合在此處應(yīng)用的內(nèi)鏡來完成，當(dāng)把內(nèi)鏡作為目的，而不是利用起本該有的優(yōu)點(diǎn)讓他做該做的事，這事，受傷的，到底是自己的手術(shù)信心，還是患者呢？醫(yī)者仁心，要做一件事，先問清楚自己，這件事是為自己還是為患者。本分還是要有，既然是一名肩負(fù)生命所托的醫(yī)生。

垂體瘤根據(jù)大小分為以下幾類：最大直徑小于1cm的叫做微腺瘤；1～3cm的叫做大腺瘤；大于3cm的叫做巨大腺瘤。而根據(jù)垂體瘤有沒有分泌激素的功能又可以分為：無功能型垂體瘤、泌乳素型垂體瘤、生長激素型垂體瘤等等。垂體瘤太大有什么危害？很多垂體大腺瘤會(huì)壓迫到正常的垂體，影響垂體功能，或者壓到附近的視神經(jīng)，導(dǎo)致看東西范圍變小、視力下降甚至失明。那么，垂體瘤長到多大需要?jiǎng)邮中g(shù)？如果是沒有分泌激素功能的垂體瘤，小于1cm，只需要定期觀察，無需吃藥或者手術(shù)，大于1cm就需要做手術(shù)切除；如果是泌乳素型的垂體腺瘤，無論大小首選藥物治療，除非是藥物不敏感或腫瘤內(nèi)部出血，或者是無法耐受服藥的，才需要手術(shù)治療；如果不是泌乳素腺瘤也不是無功能性腺瘤，是其他類型的有分泌功能型的垂體腺瘤，則無論大小都是要首選手術(shù)治療。如果出現(xiàn)視力異常，就需要盡早到醫(yī)院進(jìn)行視力視野檢查、垂體內(nèi)分泌檢查、影像學(xué)檢查（如CT、MRI）。目前，垂體瘤的主要治療方法是藥物治療、手術(shù)治療及放射治療。藥物治療主要適用于泌乳素腺瘤，藥物控制最主要目的就是控制泌乳素水平，泌乳素水平回到正常以后，相應(yīng)的生育能力、性功能、月經(jīng)紊亂等問題也會(huì)隨之恢復(fù)。體瘤處于接近頭顱中心、顱底正中的位置，其在顱腔外的投影正好就是蝶竇。而鼻腔和鼻竇是人體本身就具有的空間，經(jīng)蝶竇入路很好地利用了這些空間作為手術(shù)入路，經(jīng)此入路施行手術(shù)對人體所造成的影響遠(yuǎn)比經(jīng)顱手術(shù)輕微。什么是經(jīng)鼻蝶手術(shù)？隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，對垂體瘤的臨床和基礎(chǔ)研究有了很大的飛躍，診斷和治療水平越來越高。經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)一大進(jìn)展，此入路經(jīng)歷了借助顯微鏡和內(nèi)窺鏡兩種工具，尤其是內(nèi)窺鏡技術(shù)使手術(shù)創(chuàng)傷，腫瘤切除程度，具有了革命性進(jìn)展。目前手術(shù)治療仍是最有效的治療方法，約95%的垂體瘤手術(shù)可通過經(jīng)鼻蝶入路完成，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，借助鼻腔里面一個(gè)小切口，神經(jīng)外科醫(yī)生便可以利用這一微小的通道，到達(dá)腦垂體，進(jìn)行垂體病灶的微創(chuàng)手術(shù)治療。由于切口是在鼻腔里面，外表是看不到任何手術(shù)痕跡的。該入路具有腫瘤切除徹底、腦組織及神神經(jīng)損傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路可開闊手術(shù)視野、切除腫瘤更徹底。垂體瘤雖然解剖位置復(fù)雜，但絕大部分垂體瘤的病理組織有質(zhì)地松軟脆弱的特點(diǎn)，使得通過鞍底的較小骨窗分塊切除大的瘤體現(xiàn)實(shí)可行;另外，垂體的硬膜間位器官特點(diǎn)使鞍隔在經(jīng)蝶竇手術(shù)時(shí)形成一個(gè)相對安全的屏障，從而可大大減輕手術(shù)過程對顱內(nèi)重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的干擾和影響。所以，綜合上述，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)因其創(chuàng)傷小、腦保護(hù)好、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已在世界范圍內(nèi)成為了垂體瘤外科治療的主要手術(shù)方式。

關(guān)于腦垂體瘤，首先我們要明確三點(diǎn)。第一、幾乎所有的垂體瘤，都是良性的，所以患者不需要過多的擔(dān)心；第二、泌乳素型垂體腺瘤占整個(gè)垂體腺瘤的40%，該類型的垂體瘤可以通過口服藥物來進(jìn)行控制；第三、需要手術(shù)的垂體瘤，我們目前多通過微創(chuàng)的手術(shù)方式來處理，比如經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，手術(shù)無刀疤，無切口，只需要通過一側(cè)鼻孔就能完成手術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于能通過狹小的通道到達(dá)深處的病變組織，不但不用開顱，出血量少，還能利用鼻腔的天然通道，順暢自然地到達(dá)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行手術(shù)，使手術(shù)創(chuàng)傷降低到極低程度，從而實(shí)現(xiàn)了真正的“微創(chuàng)”。總體來說，垂體瘤的治療效果還是比較理想的，當(dāng)然也有一些侵襲性的垂體瘤，在做完手術(shù)之后仍然容易復(fù)發(fā)，或者手術(shù)本身就難以切干凈，對于這些垂體瘤在手術(shù)之后還需要通過一些放療，或者藥物治療來進(jìn)行控制?？傮w來說，垂體瘤是顱內(nèi)的良性腫瘤，目前治療手段和方式比較多，治療效果也比較理想。

垂體腺瘤復(fù)發(fā)病例解析病例一：30歲患者術(shù)后三年復(fù)發(fā)某30歲的患者在接受垂體瘤手術(shù)三年后因疫情原因未能復(fù)查。近期，她發(fā)現(xiàn)雙眼視力開始下降。MR檢查結(jié)果顯示病情復(fù)發(fā)，見下【圖1-a,b,c】。手術(shù)過程中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)腫瘤中有出血囊變和纖維疤痕，經(jīng)過一系列的手術(shù)步驟后成功切除，鞍隔呈現(xiàn)完整的半透明狀態(tài)。術(shù)后患者的視力得到了顯著提升。病例二：39歲患者術(shù)后六年復(fù)發(fā)某39歲的患者在六年前因閉經(jīng)和視力下降被確診為垂體腺瘤，見下【圖-2】【圖-3】，并接受了微創(chuàng)手術(shù)，【圖-4】。盡管早期復(fù)查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)傾向，見下【圖-5】-【圖-8】，但由于疫情，她并沒有繼續(xù)復(fù)查。近期，視力下降再次讓她就診，MR檢查確認(rèn)病情復(fù)發(fā)并出現(xiàn)分葉。醫(yī)生建議她再次手術(shù)治療。病例三：65歲患者術(shù)后12年復(fù)發(fā)此患者在12年前由于視力下降被診斷出垂體腺瘤，并成功地接受了微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)后的復(fù)查一直都是正常的，但隨后他失去了復(fù)查的習(xí)慣。今年，他的視力再次下降，檢查發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤復(fù)發(fā)，【圖-9】。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯的疤痕化，但經(jīng)過手術(shù)后其視力得到了顯著改善。復(fù)發(fā)的垂體腺瘤手術(shù)更為復(fù)雜，主要面臨疤痕化和質(zhì)地變韌的挑戰(zhàn)，這要求醫(yī)生具備高級的手術(shù)技巧和對解剖結(jié)構(gòu)的深入了解。垂體腺瘤患者術(shù)后的定期復(fù)查非常重要，通常每6-12個(gè)月一次，或者根據(jù)身體的變化隨時(shí)尋求醫(yī)生的建議。總之，對于自己的健康，我們必須負(fù)責(zé)并主動(dòng)關(guān)心。

Rathke囊腫（拉克氏囊腫）是垂體在胚胎發(fā)育時(shí)殘存的結(jié)構(gòu)，位于垂體前后葉之間，為先天性良性發(fā)育畸形。囊壁為具有分泌功能的上皮細(xì)胞（帶纖毛的單層立方或柱狀上皮和可分泌黏液的杯狀細(xì)胞構(gòu)成）；囊液為粘液或膠凍樣液體。Rathke囊腫如果體積小，直徑5mm以下，一般沒有明顯臨床癥狀，多在偶然體檢磁共振時(shí)發(fā)現(xiàn)。體積增大時(shí)可以出現(xiàn)慢性頭痛、視力下降，月經(jīng)改變。最常見癥狀是多年的慢性間歇性頭痛，一般容易被忽視。體積不大，無明顯癥狀的建議隨訪觀察，因?yàn)槟乙悍置谒俣炔灰?，可以?shù)年甚至幾十年囊腫體積變化不明顯。鑒別診斷：有時(shí)影像表現(xiàn)和垂體瘤出血囊變（又叫垂體瘤卒中），鞍類型顱咽管瘤（罕見）類似。有時(shí)鑒別困難時(shí)，癥狀不明顯，無明顯視力下降，無明顯頭痛或者隨訪體積無變化時(shí)，可以暫時(shí)隨訪觀察，不急著手術(shù)。當(dāng)具有以下任意一條，囊腫則考慮處理：1.慢性頭痛，患者自覺影響生活明顯；2.囊腫引起視力下降，月經(jīng)改變等癥狀；3.有的年輕育齡期女性患者，囊腫對垂體已經(jīng)壓迫明顯，繼續(xù)發(fā)展必將影響正常垂體分泌激素功能。手術(shù)方式：經(jīng)鼻蝶囊腫切除術(shù)，術(shù)中一般僅需切開囊壁，釋放囊液即可。因?yàn)槟冶谝话銟O其菲薄，與周圍的被擠壓的垂體粘連緊密，無法分離完整全切囊壁。強(qiáng)行分離必然造成垂體損傷。手術(shù)本身一般也很簡單，比垂體瘤簡單多了。術(shù)后復(fù)發(fā)概率較低。術(shù)后并發(fā)癥：腦脊液鼻漏：尿崩：多為暫時(shí)性的。典型病例：16歲，女孩，慢性頭痛，月經(jīng)不規(guī)律。囊腫直徑1.8cm典型病例：女性，47歲，視力下降，發(fā)現(xiàn)拉克氏囊腫，手術(shù)前后對比不典型影像：42歲（2020年），女性，間斷頭痛多年，突發(fā)頭痛，在天津一家醫(yī)院行頭顱ct及磁共振發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位，懷疑“動(dòng)脈瘤出血”，患者回到安徽，經(jīng)過推薦來我的門診，綜合影像，考慮“拉克氏囊腫”，予以經(jīng)鼻手術(shù)證實(shí)。

溴隱亭為半合成的麥角胺生物堿，直接作用于下丘腦神經(jīng)元：抑制多巴胺受體降解、增加下丘腦局部多巴胺濃度。降低血中催乳素的作用。服用溴隱亭后可使催乳素腺瘤縮小，可恢復(fù)月經(jīng)和排卵受孕，也可抑制溢乳，但溴隱亭不能根本治愈催乳素腺瘤，停藥后可繼續(xù)增大，癥狀又復(fù)出現(xiàn)。此外溴隱亭對生長激素細(xì)胞腺瘤也可減輕癥狀，但藥量大，療效差。溴隱亭的藥物用法：對于垂體大腺瘤壓迫視力的患者，建議短期內(nèi)藥物把藥量增加上去，推薦第一天1片，第二天一天2片，第三天一天3片，一個(gè)月后根據(jù)泌乳素化驗(yàn)去調(diào)整藥物用量，三個(gè)月后或者半年復(fù)查MRI。對于微腺瘤或者沒有視力壓迫的大腺瘤可以從半片增加成1天1片就可以，1個(gè)月后根據(jù)化驗(yàn)調(diào)整用量。對于垂體大腺瘤，找到合適的劑量控制泌乳素水平正常半年后可以逐步減量，找到一個(gè)最低維持量長期口服下去，巨大的泌乳素垂體瘤，可能需要吃到每天6片，經(jīng)過3-5年治療，最后可以每天半片或者1片維持，用藥期間不能間斷，剛開始服用個(gè)別患者會(huì)有胃腸道反應(yīng)，一般隨時(shí)間可緩解，反應(yīng)重的可以暫緩加量。溴隱亭或者卡麥角林，藥物主要有兩個(gè)目的使泌乳素恢復(fù)正常水平，藥物還可以使腫瘤細(xì)胞體積縮小，但是目前尚未明確的證據(jù)證實(shí)藥物可以殺死腫瘤細(xì)胞，因此藥物治療往往需要治療3-5年，停藥后90%的患者可以復(fù)發(fā)，絕大部分需要終身服藥。