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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 這是肝膽外科醫(yī)生永恒的話題，也是一個(gè)很專業(yè)的問(wèn)題，發(fā)生了很多悲傷的故事，因?yàn)樘珜I(yè)，從專業(yè)的角度講不容易懂，那我從科普角度讓大家簡(jiǎn)單了解一下，如果發(fā)生了，不要緊張，配合醫(yī)生把后期醫(yī)療工作做好。醫(yī)患有效溝通，互相理解包容，治療好病人才是最重要的目標(biāo)。 膽管損傷是膽囊切除術(shù)常見(jiàn)的副損傷和并發(fā)癥，也是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如果處理的不當(dāng)或不及時(shí)，不但給病人帶來(lái)巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也給手術(shù)醫(yī)生造成無(wú)比困擾和心理壓力。 一、發(fā)生膽管損傷的背景： 1，通常是膽囊炎癥比較重，膽囊的解剖尤其是膽囊三角的結(jié)構(gòu)解剖顯示不清，而膽囊三角中隱藏著右肝管，右副肝管，肝總管，在解剖顯示過(guò)程中如果發(fā)生出血，進(jìn)行止血過(guò)程中就會(huì)發(fā)生上述膽管損傷、膽漏。 2，膽道本身解剖變異比較常見(jiàn)，如果主刀醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足或是因?yàn)椴∽儚?fù)雜影響了解剖顯示，很容易發(fā)生膽管損傷。 二、內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用 隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和推廣，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)逐漸被內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)所取代，內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療膽管狹窄的關(guān)鍵技術(shù)，其中膽道鏡和十二指腸鏡技術(shù)是解決該難題的關(guān)鍵，我們膽石病中心對(duì)膽管各種類型的狹窄取得了很好的效果。2021年06月03日
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 病因： 1，炎性狹窄：因?yàn)榻Y(jié)石反復(fù)發(fā)病引起最為常見(jiàn) 2，炎性疾?。河不阅懝苎?，常見(jiàn)于肝門部膽管狹窄 3，醫(yī)源性膽管狹窄：最常見(jiàn)于膽囊切除引起的副損傷 4，腫瘤性狹窄：膽管本身的腫瘤，膽管臨近器官的腫瘤如常見(jiàn)的胰腺腫瘤壓迫膽管導(dǎo)致膽管狹窄和梗阻。 治療： 1，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和推廣，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)逐漸被內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)所取代，內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療膽管狹窄的關(guān)鍵技術(shù)，我們膽石病中心對(duì)膽管各種類型的狹窄取得了很好的效果。 2，由于腫瘤原因引起的膽管狹窄的，失去手術(shù)時(shí)機(jī)的，內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)是最好的選擇。2021年06月03日2216
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 膽紅素的來(lái)源主要是衰老的紅細(xì)胞，紅細(xì)胞破壞以后產(chǎn)生間接膽紅素（不能直接和重氮試劑發(fā)生反應(yīng)），這些膽紅素在肝臟處理以后，加上葡萄糖醛酸，就可以和重氮試劑直接反應(yīng)，稱為直接膽紅素。所以膽紅素包括直接和間接膽紅素兩種，不過(guò)化驗(yàn)單上還有一個(gè)指標(biāo)就是總膽紅素，這個(gè)實(shí)際上是直接和間接兩種膽紅素之和。 膽紅素升高就是常說(shuō)的黃疸，針對(duì)黃疸通常分為三大類：溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、梗阻性黃疸，幾乎所有類型的黃疸發(fā)生的時(shí)候，直膽、間膽、總膽這三個(gè)指標(biāo)都是升高的，只是程度不同而已。不過(guò)我們一般討論直接膽紅素升高的原因，主要還是指的以直接膽紅素升高為主的梗阻性黃疸，有時(shí)候肝細(xì)胞性黃疸相對(duì)的也是直接膽紅素升高更明顯，至于溶血性黃疸，一般不再討論之列，直膽升高有限。 首先說(shuō)說(shuō)直接膽紅素升高為主最常見(jiàn)的類型——梗阻性黃疸，雖然也有肝內(nèi)小膽管阻塞，但是不常見(jiàn)，最常見(jiàn)的還是膽總管、肝外膽管阻塞，其次是肝內(nèi)膽管阻塞，具體的原因分為兩大類。一類是結(jié)石或者炎癥等導(dǎo)致的梗阻，比如膽總管結(jié)石、肝管結(jié)石、膽管炎，甚至胰腺炎引起的胰腺假性囊腫壓迫膽管阻塞等等，共同的癥狀是發(fā)熱、黃疸、右上腹痛，就是梗阻性炎癥表現(xiàn)，多數(shù)黃疸不會(huì)特別嚴(yán)重，很少會(huì)超過(guò)256mmol/l，其中以膽總管結(jié)石最為常見(jiàn)，通?？梢酝ㄟ^(guò)ERCP取石解決；第二類是腫瘤性梗阻，比如膽管癌、肝門部腫瘤、胰頭癌、十二指腸乳頭癌等等，都會(huì)導(dǎo)致通常所說(shuō)的無(wú)痛性黃疸，黃疸往往可高達(dá)500mmol/l以上，治療一是如果有手術(shù)機(jī)會(huì)，盡量手術(shù)切除，但是這種無(wú)痛性黃疸發(fā)現(xiàn)的時(shí)候多數(shù)比較晚，而且手術(shù)比較大，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，就可以選擇ERCP+ENBD了引流，或者放置支架等，改善減輕黃疸，改善癥狀。其次就是肝細(xì)胞性黃疸，一般來(lái)說(shuō)是直膽和間膽同等程度升高，有時(shí)候也可以是直接膽紅素升高更明顯。原因肯定就是各種肝炎了，最常見(jiàn)就是病毒性肝炎（甲乙丙戊），以乙肝為最，其次是藥物性肝炎，民間偏方吃中藥是個(gè)重要因素，最后就是酒精性肝炎。不過(guò)總體上引起直接膽紅素升高最常見(jiàn)的原因還是梗阻，以膽總管結(jié)石和膽管癌、胰頭癌最常見(jiàn)。2020年07月02日3920
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徐順福主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸、肝功能損害等情況，B超、CT、磁共振有時(shí)會(huì)顯示膽管狹窄，這個(gè)時(shí)候膽管狹窄就需要進(jìn)行良惡的鑒別，因?yàn)槟懝芰夹元M窄和惡性狹窄的治療方法和預(yù)后是相當(dāng)大的不同的。一、引起膽管狹窄的良惡性疾病有哪些？1.膽管狹窄的良性疾病(1)術(shù)后膽道狹窄：多在膽道手術(shù)后發(fā)生，膽囊切除術(shù)（開(kāi)腹或腹腔鏡）、膽道重建術(shù)、膽腸吻合術(shù)，其他有肝移植術(shù)，肝癌經(jīng)皮介入術(shù)、動(dòng)脈栓塞、射頻消融、放療等術(shù)后。(2)膽總管結(jié)石：病史較長(zhǎng)，多有發(fā)作性腹痛史，黃疸也多為間歇性，有明顯的癥狀緩解期。(3)Mirrizzi綜合征：膽道造影術(shù)可見(jiàn)肝總管右側(cè)受壓影，其邊緣光滑。(4)膽管炎：原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）、IgG4相關(guān)性膽管炎，多見(jiàn)于中年人，男性多于女性。(5)慢性胰腺炎：本病也可引起胰內(nèi)膽管的狹窄或閉塞而發(fā)生黃疸，但病史較長(zhǎng)，黃疸較輕。2.膽管狹窄的惡性疾病(1)膽管癌：以膽總管癌為主，部分為肝門部膽管癌。MRCP、ERCP時(shí)可見(jiàn)膽總管一段局限性狹窄，其上段及肝內(nèi)膽管軟藤征樣擴(kuò)張，狹窄段較長(zhǎng)，CT中有時(shí)可見(jiàn)局部占位。胰頭癌：本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可見(jiàn)胰管狹窄或閉塞。在B超和CT影像上可見(jiàn)胰頭部腫塊和胰體尾部胰管顯著擴(kuò)張。(2)乳頭部癌：低張十二指腸造影多能顯示十二指腸降部左側(cè)緣的充盈缺損。內(nèi)鏡多能直視腫瘤，并可行組織學(xué)檢查。(3)膽囊癌：本病侵及肝門部膽管或上段膽管時(shí)很難與膽管癌鑒別。但B超和CT可見(jiàn)膽囊實(shí)變或占位，選擇性動(dòng)脈造影可見(jiàn)膽囊區(qū)的缺血性腫瘤影。(4)肝癌：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與肝癌在膽道造影中有時(shí)很難加以鑒別，但原發(fā)性肝癌多有肝硬化病史，AFP檢測(cè)陽(yáng)性，故需結(jié)合病史、AFP、B超、CT、選擇性動(dòng)脈造影等進(jìn)行綜合判斷和分析，有時(shí)需對(duì)切除的標(biāo)本行組織學(xué)檢查。(5)轉(zhuǎn)移癌：如胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、肺癌、腎癌、黑色素瘤、肝細(xì)胞癌、惡性淋巴瘤等可以轉(zhuǎn)移或侵犯到膽管附近，累及或引起膽管狹窄。二、膽管狹窄需要做以下檢查：1.B超檢查：B超下膽管癌的表現(xiàn)為：(1)病灶部位段膽管不均勻性增厚導(dǎo)致管腔狹窄或突然中斷，呈鼠尾樣改變，膽管內(nèi)軟組織塊影，呈低至中強(qiáng)回聲，與膽管壁相連、邊緣不整齊，無(wú)活動(dòng)度，無(wú)聲影伴隨;(2)病灶以上膽管不同程度擴(kuò)張;(3)中下段膽管癌，膽囊腫大。(4)晚期肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶，肝門部淋巴結(jié)腫大。2.經(jīng)皮肝穿刺膽囊造影(PTC)：病灶部位以上膽管明顯擴(kuò)張，有助于了解病灶上段侵及范圍，顯示梗阻以上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的典型特征呈“軟藤征”，梗阻部位呈不規(guī)則截?cái)嗾?，或者呈不?guī)則狹窄。3.CT檢查：發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽囊腫大等間接征象。對(duì)直徑小于1cm的腫塊難以辨認(rèn)。4.MRCP：該項(xiàng)檢查可以顯示膽管擴(kuò)張的范圍、程度及梗阻情況。5.逆行胰膽管造影(ERCP)：能顯示病變膽管的位置及形態(tài)及狹窄特征：良性環(huán)形狹窄：常為術(shù)后良性狹窄平滑狹窄：可能為良性，由慢性炎所致多發(fā)狹窄：硬化性膽管炎、慢性胰腺炎等橫斷性狹窄：損傷惡性線樣狹窄：常為腫瘤所致錐尖樣狹窄：腫瘤偏性狹窄：為壓迫、擠壓、侵潤(rùn)所致充盈缺損；常是腫瘤的表現(xiàn)狹窄段：長(zhǎng)，有肩坎與IDUS(膽管腔內(nèi)超聲)結(jié)合可以確定侵及的范圍，對(duì)于ERCP操作非常熟練者，還可以對(duì)狹窄處進(jìn)行活檢以明確性質(zhì)。ERCP不僅可以診斷，還可以進(jìn)行治療，如支架，鼻膽引流，以緩解膽道梗阻。經(jīng)過(guò)上述各項(xiàng)檢查，進(jìn)行綜合分析，大多數(shù)膽管狹窄術(shù)前可以獲得初步診斷。特別是膽管內(nèi)活檢，使得膽管惡性腫瘤從影像學(xué)診斷上升到病理學(xué)診斷，從而可以獲得明確診斷。江蘇省人民醫(yī)院消化科對(duì)膽管狹窄已常規(guī)開(kāi)展膽管內(nèi)活檢，許多病變應(yīng)此獲得確診，這為后續(xù)治療提供了可靠依據(jù)。本文系徐順福醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月05日12494
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2016年03月17日7924
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