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侯崇智主任醫(yī)師 西安市兒童醫(yī)院 普外一科 膽總管囊腫是小兒最常見的膽道畸形，一旦診斷清楚，必須采取手術(shù)治療(圖一)。手術(shù)后肝腸吻合口狹窄是最常見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，處理起來比較棘手（圖2、3）。最常見的臨床表現(xiàn)，就是術(shù)后反復(fù)發(fā)作的膽管炎，病人可能會出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸，小便深黃，大便淺白，同時做B超或者核磁共振發(fā)現(xiàn)近端肝管擴張（圖4），檢查肝功會有肝酶升高。一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)后有吻合口狹窄，則往往需要再次手術(shù)進行治療，否則反復(fù)發(fā)作的膽管炎、膽道感染，可能會繼發(fā)肝功能損傷、肝內(nèi)膽管結(jié)石等嚴(yán)重后果，而長期的反復(fù)膽道感染，會刺激膽管粘膜細胞惡變，繼發(fā)癌變可能。所以膽總管囊腫手術(shù)后的病人，需要長期復(fù)查，術(shù)后若是出現(xiàn)反復(fù)腹痛、發(fā)熱、皮膚發(fā)黃，要及時來醫(yī)院復(fù)查，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。2023年04月23日
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黃剛主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科 ??肝移植術(shù)是治療終末期肝病的有效方法，由于手術(shù)大、創(chuàng)傷大、費用高，術(shù)后需要長期服用抗排異藥等特點，患者及家人手術(shù)后都提心吊膽、小心翼翼的呵護著。但是，由于肝移植本身的特點，供體肝需要低溫冷藏，對于脆弱的膽管，容易引起缺血后的損傷，導(dǎo)致膽管狹窄、膽管結(jié)石形成；膽總管吻合后吻合口狹窄，導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管結(jié)石的形成；膽總管-空腸的吻合術(shù)（稱“膽腸吻合術(shù)”）后，部分發(fā)生吻合口狹窄，同樣會導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管結(jié)石的形成，另外還會有逆行感染，引起膽管炎，膽管結(jié)石、膽管梗阻等，嚴(yán)重者會導(dǎo)致膽管癌、吻合口癌。??而一旦出現(xiàn)上述情況，再次行開腹或者腹腔鏡手術(shù)均十分困難，嚴(yán)重者將導(dǎo)致肝功能衰竭，需要第二次行肝移植手術(shù)。一旦出現(xiàn)這種情況，對患者及家庭都是一個巨大的災(zāi)難，不但經(jīng)濟遭受嚴(yán)重損失，身心也將受到重大的創(chuàng)傷。而對手術(shù)醫(yī)生來說，也是一個嚴(yán)峻的考驗，因為手術(shù)黏連廣泛且嚴(yán)重、肝門部結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，肝門血管曲張等因素，造成手術(shù)十分困難。??現(xiàn)在，有了我們的新技術(shù)“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)（PTCL）”（我們已經(jīng)開展約二十年了），這種情況能夠及時、有效的解決了！采用我們自己創(chuàng)新的PTCL技術(shù)，能夠取出各個部位的肝內(nèi)外膽管結(jié)石，同時解決膽管狹窄、吻合口狹窄問題，還能夠解決因排異反應(yīng)導(dǎo)致的膽管損傷等膽管病變，是肝移植患者的福音，也為肝移植醫(yī)生們解除了很多后顧之憂，是肝移植患者和醫(yī)生們的堅強后盾！為肝移植事業(yè)的發(fā)展貢獻微博之力！????下面簡要的介紹一例肝移植術(shù)后膽管結(jié)石、膽管狹窄、膽管炎、吻合口狹窄及膽管支架留置的病例，通過我們的PTCL，順利全部取出肝內(nèi)外膽管結(jié)石，解決了膽管狹窄和吻合口狹窄，同時順利取出了難于取出的兩條膽管支架管。??患者成年男性，因“肝炎后肝硬化、門脈高壓、上消化道出血”于7年前在上海一家國內(nèi)外著名的醫(yī)院行“肝移植+脾切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)順利?。ㄔu：效果已經(jīng)非常好?。Ｒ荒昵耙驗椤吧细共坎贿m、發(fā)熱、皮膚黃染等行MR及MRCP檢查，提示：高位膽管梗阻，考慮膽管結(jié)石伴膽管炎。行ERCP術(shù)，示：膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄、吻合口明顯狹窄。以球囊取石、擴張狹窄部分，后置兩根支架管于左右肝內(nèi)，好轉(zhuǎn)出院。以后反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，皮膚鞏膜黃疸，皮膚瘙癢等。一周前上述癥狀加重，來院手術(shù)。??患者有糖尿病史15年。??入院后經(jīng)檢查，診斷：1、左右肝管結(jié)石，左肝內(nèi)膽管狹窄，左右肝膽管內(nèi)支架置入術(shù)；2、吻合口狹窄；3、肝移植術(shù)后；4、糖尿病。術(shù)前檢查完畢后，在全麻下行“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)（PTCL）、膽管狹窄及吻合口狹窄擴張并支架置入術(shù)、膽管肉芽組織及壞死組織清除術(shù)，原膽管支架取出術(shù)等，手術(shù)順利。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后3天順利出院。??為了將治療膽管結(jié)石的新技術(shù)、好技術(shù)—超微創(chuàng)的“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)（PTCL）”在全國及全世界推廣，為了讓更多的外科醫(yī)生掌握PTCL技術(shù)，為了讓更多的膽結(jié)石患者得到PTCL技術(shù)的治療，作者組織編寫了《經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)手術(shù)學(xué)》，該書是國內(nèi)外第一部全面系統(tǒng)、詳細精準(zhǔn)介紹“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)”技術(shù)的專著，內(nèi)容新穎、實用，一經(jīng)出版，便受到廣大外科同道的高度評價！???取別人取不了的結(jié)石！?????PTCL，取盡膽管結(jié)石，解決世界難題！??PTCL，開創(chuàng)膽管結(jié)石治療新時代！??PTCL，超微創(chuàng)//一個鉛筆孔，取盡膽結(jié)石！???2022年11月12日434
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 這是肝膽外科醫(yī)生永恒的話題，也是一個很專業(yè)的問題，發(fā)生了很多悲傷的故事，因為太專業(yè)，從專業(yè)的角度講不容易懂，那我從科普角度讓大家簡單了解一下，如果發(fā)生了，不要緊張，配合醫(yī)生把后期醫(yī)療工作做好。醫(yī)患有效溝通，互相理解包容，治療好病人才是最重要的目標(biāo)。 膽管損傷是膽囊切除術(shù)常見的副損傷和并發(fā)癥，也是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如果處理的不當(dāng)或不及時，不但給病人帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，而且也給手術(shù)醫(yī)生造成無比困擾和心理壓力。 一、發(fā)生膽管損傷的背景： 1，通常是膽囊炎癥比較重，膽囊的解剖尤其是膽囊三角的結(jié)構(gòu)解剖顯示不清，而膽囊三角中隱藏著右肝管，右副肝管，肝總管，在解剖顯示過程中如果發(fā)生出血，進行止血過程中就會發(fā)生上述膽管損傷、膽漏。 2，膽道本身解剖變異比較常見，如果主刀醫(yī)生經(jīng)驗不足或是因為病變復(fù)雜影響了解剖顯示，很容易發(fā)生膽管損傷。 二、內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用 隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和推廣，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)逐漸被內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)所取代，內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療膽管狹窄的關(guān)鍵技術(shù)，其中膽道鏡和十二指腸鏡技術(shù)是解決該難題的關(guān)鍵，我們膽石病中心對膽管各種類型的狹窄取得了很好的效果。2021年06月03日3496
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 病因： 1，炎性狹窄：因為結(jié)石反復(fù)發(fā)病引起最為常見 2，炎性疾病：硬化性膽管炎，常見于肝門部膽管狹窄 3，醫(yī)源性膽管狹窄：最常見于膽囊切除引起的副損傷 4，腫瘤性狹窄：膽管本身的腫瘤，膽管臨近器官的腫瘤如常見的胰腺腫瘤壓迫膽管導(dǎo)致膽管狹窄和梗阻。 治療： 1，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和推廣，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)逐漸被內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)所取代，內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療膽管狹窄的關(guān)鍵技術(shù)，我們膽石病中心對膽管各種類型的狹窄取得了很好的效果。 2，由于腫瘤原因引起的膽管狹窄的，失去手術(shù)時機的，內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)是最好的選擇。2021年06月03日2175
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黃剛主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊病變的常用方法，但是，由于種種原因，LC造成的膽管損傷常有發(fā)生，給患者造成傷害，影響患者生活質(zhì)量。LC手術(shù)中膽管損傷常用的解決方法是：修補損傷（損傷小的情況）、膽腸吻合術(shù)（絕大多數(shù)情況）等，但經(jīng)過一段時間后，多數(shù)都會出現(xiàn)膽管狹窄、結(jié)石形成，最終導(dǎo)致膽管阻塞，引起腹痛、發(fā)熱、黃疸等，特別是膽腸吻合術(shù)后由于逆行感染，引起患者經(jīng)常發(fā)熱、腹痛，給患者生活、工作造成嚴(yán)重影響。有經(jīng)驗的醫(yī)生，盡量避免做膽腸吻合術(shù)。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科黃剛“經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡技術(shù)（PTCS”及“”經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)（PTCL）”是運用肝穿刺技術(shù)結(jié)合膽道鏡技術(shù)，在腹壁開一“鉛筆”大的小孔，取出肝內(nèi)外膽管結(jié)石，處理肝內(nèi)外膽管狹窄的技術(shù)，是國內(nèi)外治療膽結(jié)石、膽管狹窄的最新、最好技術(shù)，相比傳統(tǒng)的手術(shù)方法，具有“創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快及患者痛苦小”等巨大優(yōu)勢，也是我們正在向全國宣傳、推廣的新技術(shù)。下面介紹一個典型病例，幫助大家理解！患者男性，63歲。5年前因“膽囊結(jié)石”行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）”，術(shù)后出現(xiàn)黃疸等，檢查發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄，考慮膽管損傷，遂到一家著名醫(yī)院治療，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等，經(jīng)常住院治療，影響正常生活。檢查發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄、膽總管結(jié)石，遂介紹來我處會診，目前診斷：膽總管梗阻--膽總管狹窄、膽總管結(jié)石等，行“PTCL”取出膽總管等處結(jié)石，再行膽道鏡下擴張膽總管狹窄部位，成功后置入支架?；颊唿S疸迅速消退，腹痛、發(fā)熱未再出現(xiàn)。手術(shù)后復(fù)查，膽總管狹窄部位恢復(fù)正常！膽管狹窄、膽管結(jié)石、膽管損傷，不用開刀，一孔治愈！2020年06月28日4266
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 膽管狹窄是指肝臟膽管引流系統(tǒng)的異常狹窄，導(dǎo)致不同程度的膽道梗阻，引起膽汁引流障礙，出現(xiàn)膽汁淤積、膽道感染、肝臟損害等嚴(yán)重不良后果，臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸、發(fā)熱、休克、神志障礙等一系列表現(xiàn)，如不及時解除狹窄，最終導(dǎo)致不可逆性肝損害而危及患者生命。膽管狹窄可分為良性狹窄和惡性狹窄。膽管良性狹窄是膽道損傷和良性膽道疾病引起的膽管狹窄。惡性膽管狹窄即惡性腫瘤引起的膽管狹窄。通常所說的膽管狹窄指膽管良性狹窄。膽管良性狹窄是膽管損傷和復(fù)發(fā)性膽管炎所致的膽管腔瘢痕性縮窄，有時病情疑難復(fù)雜，臨床處理非常棘手。受累膽管因反復(fù)炎癥、膽鹽刺激,導(dǎo)致纖維組織增生、管壁變厚、管腔縮窄，進而出現(xiàn)膽道梗阻，導(dǎo)致膽汁排出受阻、膽管內(nèi)壓升高、膽汁郁積，如持續(xù)時間較長，肝細胞將受到不可逆性的損害；膽汁郁積亦可繼發(fā)革蘭氏陰性腸道桿菌感染，引起膽管炎反復(fù)發(fā)作，進一步加重肝細胞損害，最終引起肝硬化甚至膽管細胞癌。早期主要表現(xiàn)為膽管炎反復(fù)發(fā)作，臨床上出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、間歇性黃疸等膽管炎表現(xiàn)，嚴(yán)重者還出現(xiàn)低血壓甚至休克和神經(jīng)精神癥狀。晚期表現(xiàn)為膽汁性肝硬化，表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓，臨床上可出現(xiàn)黃疸、腹水、上消化道出血等表現(xiàn)。因此，膽道手術(shù)中預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷以及膽道良性狹窄的診療問題在臨床上顯得非常重要。惡性膽管狹窄是膽管和膽管外腫瘤性疾病引起的膽道梗阻、膽管擴張，出現(xiàn)阻塞性黃疸，進而引起和良性膽管狹窄同樣的肝損害，晚期出現(xiàn)惡液質(zhì)和全身多器官功能衰竭。膽管良性狹窄的常見原因包括損傷性（包括醫(yī)源性膽管損傷、外傷）、炎癥性（常為膽管結(jié)石并感染引起，少見的如原發(fā)性和繼發(fā)性硬化性膽管炎）、先天性、肝移植缺血再灌注損傷、膽管外病變（如Mirrizzi綜合征、慢性胰腺炎腫塊型）。惡性膽管狹窄的常見原因有膽管癌、胰頭癌、膽囊癌侵及或壓迫膽管、其他器官腫瘤轉(zhuǎn)移至膽管旁淋巴結(jié)引起淋巴結(jié)腫大壓迫膽管。關(guān)于膽管狹窄的診斷和治療，引用《2023美國胃腸病學(xué)院（ACG）膽管狹窄的診斷和管理指南》觀點：膽管狹窄患者的管理目標(biāo)是確認或排除惡性腫瘤（診斷）和重建膽道使膽汁流向十二指腸（引流），診斷和引流的方法因狹窄所處的解剖位置（肝外、肝門部）而異。對于肝外膽管狹窄，內(nèi)鏡超聲（EUS）引導(dǎo)下的組織取樣活檢具有高度準(zhǔn)確性，已成為診斷的主流方法。相比之下，肝門部膽管狹窄的診斷仍然是一個挑戰(zhàn)。同樣，肝外膽管狹窄的引流往往比肝門部狹窄的引流更直接、更安全、爭議更少。即對膽管狹窄的病人要明確診斷，針對不同病因采取不同的治療方法達到引流膽汁的目的。張繼紅醫(yī)生診治大量膽管狹窄病例，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，取得較好治療效果，得到廣大患者認可。現(xiàn)將膽管狹窄的診斷治療思路簡單總結(jié)如下，供廣大病員和同行參考。一、如何診斷膽管狹窄？1、有引起膽道狹窄的相關(guān)病史膽道手術(shù)史、外傷史、結(jié)石或反復(fù)發(fā)作的膽管炎病史。2、有膽管狹窄的臨床表現(xiàn)膽管狹窄可表現(xiàn)為梗阻型和膽管炎型。梗阻型主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸：皮膚、眼睛發(fā)黃，尿的顏色加深，大便的顏色變淺，皮膚瘙癢。惡性肝膽?yīng)M窄通常表現(xiàn)為無痛性、進行性、梗阻性黃疸。膽管炎型主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的寒顫和發(fā)熱，在發(fā)作期間有可能會出現(xiàn)黃疸的表現(xiàn)，間歇期可能黃疸會消退。良性膽管狹窄常表現(xiàn)為膽管炎型。典型急性膽管炎表現(xiàn)為腹痛、寒熱、黃疸的夏科氏三聯(lián)征或雷諾五聯(lián)征（三聯(lián)征加上低血壓或休克和神經(jīng)精神癥狀）3、化驗檢查證實有阻塞性黃疸肝功能檢查提示膽紅素增高、直接膽紅素超過50%、ALP和GGT增高，尿膽紅素陽性，糞膽原陰性等。4、影像學(xué)檢查證實確有膽管狹窄B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞膽管近端管腔擴張、管壁增厚，遠端管腔縮小甚至閉塞、管壁可增厚。膽道造影（MRCP、PTC或ERCP、靜脈膽道造影）可以顯示膽道樹，明確狹窄的具體部位、狹窄和梗阻程度，幫助查找狹窄原因。晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化的影像學(xué)表現(xiàn)。關(guān)于梗阻部位的判斷，臨床根據(jù)膽管擴張起點水平判斷：壺腹部以下水平梗阻，除壺腹部外肝內(nèi)外膽管、胰管全程擴張，膽囊腫大；膽管中段梗阻，膽管上段和肝內(nèi)膽管擴張，膽囊脹大，膽管下段和胰管不擴張；肝總管梗阻，左右肝管及肝內(nèi)膽管對稱性擴張，膽管中下段不擴張，膽囊萎縮；左右肝管分叉處以上梗阻，梗阻側(cè)肝管擴張，非梗阻側(cè)肝管不擴張。5、是良性膽管狹窄還是惡性膽管狹窄？除臨床表現(xiàn)可供鑒別外，影像學(xué)上良性狹窄多表現(xiàn)為短段狹窄、環(huán)形狹窄（術(shù)后）、平滑狹窄（炎癥）、橫斷狹窄（手術(shù)橫斷）、多發(fā)性狹窄（硬化性膽管炎），惡性狹窄多表現(xiàn)為線樣狹窄（腫瘤壓迫）、鷹嘴樣或錐尖樣狹窄（腫瘤）、偏心性狹窄（腫瘤壓迫、浸潤）、狹窄段長（管壁浸潤）、充盈缺損（腫瘤），同時惡性狹窄還可見軟組織影（腫瘤病灶）。對于疑似膽道惡性狹窄特別是膽道下端惡性狹窄的病人可行ERCP或超聲內(nèi)鏡（EUS）細針穿刺活檢。高位膽管狹窄應(yīng)選擇腔內(nèi)活檢；因明顯或疑似胰腺腫物導(dǎo)致的肝外膽管狹窄患者，優(yōu)先選擇超聲內(nèi)鏡（EUS）細針穿刺活檢（FNA/B）明確狹窄性質(zhì)。6、引起膽管狹窄的具體原因是什么？根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、阻塞性黃疸和影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合判斷，多能找出引起膽管狹窄的具體原因是什么。如有手術(shù)史的膽管狹窄多為醫(yī)源性膽管損傷，有外傷史的膽管狹窄多為損傷性膽道狹窄，有膽管結(jié)石病史或膽道手術(shù)史的膽管狹窄多為炎性狹窄，有惡性腫瘤表現(xiàn)的膽管狹窄則為惡性膽管狹窄，必要時活檢。二、良性膽道狹窄的治療良性膽管狹窄的外科治療原則是修復(fù)和重建膽道，達到引流膽汁的目的。一般需切除狹窄疤痕組織后重建膽道，有時需在狹窄水平以上行膽腸吻合。具體手術(shù)方式依賴膽道梗阻的時間、狹窄類型、程度、病理狀態(tài)以及患者的一般情況而定。1、中段膽管狹窄的治療（1）保留Oddi括約肌的膽管修復(fù)術(shù)Oddi括約肌在調(diào)節(jié)正常膽汁排泄、防止十二指腸液反流中具有不可替代的功能。因此，在膽道修復(fù)過程中盡可能保護Oddi括約肌。A、膽管端端吻合術(shù)可保持膽道原有解剖和生理功能，但技術(shù)要求高，僅適用于局限性狹窄（狹窄段小于0.5cm）、周圍炎癥輕微的膽管狹窄。技術(shù)關(guān)鍵是膽管血運良好、吻合口無張力、粘膜對粘膜間斷縫合。為保證血供，膽管兩斷端游離不超過0.5cm，為防止膽管再狹窄，可置入支撐引流管。B、自體帶血管蒂的組織修復(fù)術(shù)個別情況下可切開狹窄膽管，用游離空腸或胃壁幫助修復(fù)膽道。（2）膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)已成為治療損傷性膽管狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對多數(shù)狹窄病能夠獲得較好的療效。張繼紅醫(yī)生團隊運用這種手術(shù)治療來自全國各地的許多損傷性膽道狹窄病例，取得良好效果，積累了豐富臨床經(jīng)驗：膽腸吻合術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵是膽腸吻合口以上無狹窄及梗阻，吻合口夠大、無張力、血運良好，粘膜對粘膜的全層縫合（詳見本公眾號文章“膽腸吻合的手術(shù)原理與應(yīng)用要點”）。（3）內(nèi)鏡下支架置入術(shù)：美國胃腸病學(xué)院（ACG）指南提出，因良性病因引起的肝外膽管狹窄，使用塑料支架時應(yīng)治療12個月，當(dāng)使用全覆膜自膨式金屬支架（fcSEMS）時應(yīng)治療至少6個月，盡管一些證據(jù)表明12個月的fcSEMS治療更有優(yōu)勢。當(dāng)fcSEMS目標(biāo)留置時間為12個月時，應(yīng)考慮在6個月時更換支架，以降低植入風(fēng)險（如支架嵌入或包埋）。對于良性膽管狹窄和膽囊在原位的患者，如果由于金屬支架無法避開膽囊管開口進而可能增加急性膽囊炎的風(fēng)險，內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)考慮使用塑料支架而不是fcSEMS進行治療。2、肝門部膽管狹窄少數(shù)病人狹窄段較短且狹窄不嚴(yán)重者，可行狹窄環(huán)切開整形，縱切橫縫以擴大膽管口徑、解除狹窄。大多數(shù)情況下需行高位膽管整形、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，必要時行左肝管空腸吻合、左右肝管空腸吻合或肝葉、肝段切除肝膽管空腸吻合。3、膽管下端炎性狹窄建議選擇性施行膽總管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Roux-en-Y吻合術(shù)）、經(jīng)十二指腸Oddi括約肌成形術(shù)，年老、體弱不能耐受手術(shù)者可行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開（EST）。一般應(yīng)優(yōu)先選擇膽總管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Roux-en-Y吻合術(shù)）。4、肝內(nèi)膽管狹窄肝內(nèi)膽管狹窄引起肝葉萎縮或合并結(jié)石等其他病變時可行肝葉切除術(shù)。對無法進行手術(shù)治療的膽道狹窄可通過介入手段行PTCD、膽道內(nèi)支架植入術(shù)、膽腸內(nèi)外引流術(shù)。這些方法本身可作為術(shù)前減黃的有效方法。三、惡性膽管狹窄的治療惡性膽道狹窄的治療原則是能根治性切除者應(yīng)手術(shù)切除腫瘤，重建膽道引流；不能切除者只能行姑息性膽道引流。1、根治性手術(shù)：腫瘤未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，局部未累及主要血管，可行手術(shù)切除者，根據(jù)腫瘤的不同部位，采取不同的手術(shù)方法。（1）肝門部膽管癌應(yīng)行肝門部膽管癌根治術(shù)，各型切除范圍不一致，基本原則是整塊切除肝外膽管、肝十二指腸韌帶的脂肪、淋巴組織、膽囊、腫瘤浸潤側(cè)肝臟或尾狀葉（未浸潤者不切肝），使肝動脈、門靜脈脈絡(luò)化（骨骼化），然后行膽腸吻合。（2）中段膽管癌應(yīng)行膽管癌根治術(shù)，即整塊切除膽管、膽囊及肝十二指腸韌帶的脂肪淋巴組織，使肝動脈、門靜脈脈絡(luò)化（骨骼化），然后行膽腸吻合。（3）壺腹周圍癌（乏特壺腹癌包括十二指腸乳頭癌、膽管下端癌、胰頭癌、十二指腸癌）應(yīng)行根治性胰十二指腸切除術(shù)（詳見公眾號“肝膽外科張繼紅”之“談?wù)勔仁改c切除術(shù)”系列）。2、姑息性治療對不能根治性切除、不愿手術(shù)切除、不能耐受手術(shù)切除者可行姑息性治療。（1）姑息性膽道介入膽汁引流術(shù)對不能耐受手術(shù)者或不愿手術(shù)者，根據(jù)梗阻部位不同可采取PTCD（外引流）、經(jīng)皮膽腸內(nèi)外引流術(shù)、經(jīng)皮或經(jīng)十二指腸膽道內(nèi)支架植入（ERCP下），以達到通暢膽汁引流、減輕黃疸、延長生存期的目的。也可作為術(shù)前減黃的引流方法。ACG指南指出：對于因可切除的胰腺癌或膽管癌導(dǎo)致的肝外狹窄患者，不建議常規(guī)進行術(shù)前膽道引流。在選定的患者中，包括急性膽管炎、嚴(yán)重瘙癢癥、血清膽紅素水平很高的患者，以及正在接受新輔助治療或預(yù)計再次推遲外科手術(shù)的患者，術(shù)前膽道引流是必要的。ERCP下膽道內(nèi)支架置入：ERCP對于膽管惡性狹窄的治療目的，是以解除膽道梗阻和充分引流為目的，達到減黃和控制膽道感染的目的。大多數(shù)膽道狹窄如膽管癌及壺腹周圍癌是可以順利放置支架或引流。PTC下膽道內(nèi)支架置入：對于梗黃時間長發(fā)展迅速的患者，由于其膽管狹窄梗阻比較嚴(yán)重，且梗阻遠端由于局部空虛廢用，ERCP導(dǎo)絲插入操作的難度非常的大，而且容易出現(xiàn)穿孔和胰腺炎這；對高位膽管癌患者，ERCP置入內(nèi)支架困難。這時應(yīng)優(yōu)先考慮PTC下置入膽道內(nèi)支架或PTCD。（2）姑息性膽腸吻合術(shù)隨著膽道介入技術(shù)的進步，膽道內(nèi)支架置入術(shù)成為惡性膽道狹窄的主流，膽腸吻合術(shù)僅在極少數(shù)情況下進行。膽道狹窄手術(shù)治療方案的選擇，應(yīng)以患者為中心、以療效為目的、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)選擇手術(shù)治療方案。開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)均是治愈疾病的有效手段，針對具體病例應(yīng)以患者最大獲益為標(biāo)準(zhǔn)選擇手術(shù)方式。符合無菌、無血、無瘤技術(shù)原則者應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù)，但必須遵循“安全有效第一，微創(chuàng)手術(shù)第二”的原則，千萬不要以自己的一技之長決定患者的治療方案。2019年06月17日7474
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張成武主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科、微創(chuàng)外科 （附1例報道）張成武 鄒壽椿 趙大建（浙江省人民醫(yī)院普外科 杭州，310014）引起膽道狹窄的常見原因有：膽道惡性腫瘤和由于先天性畸形、炎癥和各種膽道損傷引起良性膽道狹窄。手術(shù)治療目前仍是膽道狹窄的主要手段，但對于不能根治性切除的惡性腫瘤引起的膽道狹窄，膽道內(nèi)支架特別是可擴張金屬支架置入常能取得較好的姑息性治療效果[1]。解決良性膽道狹窄的根本途徑為外科手術(shù)以重建膽道的通暢性。近年來，經(jīng)皮肝穿刺或經(jīng)內(nèi)窺鏡放置膽道內(nèi)支架治療惡性膽道狹窄得到廣泛開展，采用可擴張金屬內(nèi)支架（鎳鈦形狀記憶合金膽道內(nèi)支架）治療良性膽道狹窄的報道也時有所見并有增多趨勢，但對可擴張金屬內(nèi)支架治療良性膽道狹窄目前尚有爭議。最近作者接診1例此類患者，深刻體會到由于可擴張金屬內(nèi)支架的固有缺陷，其不僅使原有的病情復(fù)雜化，還引起了各種并發(fā)癥，導(dǎo)致后續(xù)處理非常棘手?，F(xiàn)報道分析如下。該患者系男性，40歲。3年前因“胃泌素瘤”于外院行胰十二指腸切除、child消化道重建術(shù)，術(shù)后半年出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、黃疸等膽道感染癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽腸吻合口狹窄（見圖1）。2年前行經(jīng)皮肝穿刺經(jīng)右側(cè)肝內(nèi)膽管放置可擴張金屬膽道內(nèi)支架于原膽腸吻合口，術(shù)后不久，膽道感染癥狀再次反復(fù)發(fā)作，經(jīng)膽道影像學(xué)檢查示內(nèi)支架處之吻合口仍存在狹窄，金屬內(nèi)支架堵塞左肝管開口引起左肝內(nèi)膽管擴張伴結(jié)石。遂分別行經(jīng)皮肝穿刺左右肝內(nèi)膽管置導(dǎo)管持續(xù)外引流并間歇性膽道沖洗（見圖2）。此后黃疸、發(fā)熱、畏寒仍時有發(fā)作。本次因診斷為“膽腸吻合口狹窄伴肝內(nèi)膽管結(jié)石”入院。入院后查肝功能示梗阻性黃疸，白球蛋白比例倒置；肝膽CT示：左肝增大明顯，右肝前葉肝組織明顯萎縮，膽腸吻合口金屬支架留置（見圖3）。經(jīng)術(shù)前支持治療后接受手術(shù)治療。術(shù)中見右肝萎縮，以右前葉為甚，左肝代償性肥大。原膽腸吻合口狹窄，內(nèi)徑約0.3cm，可擴張網(wǎng)狀金屬支架長約10cm，經(jīng)右肝前葉膽管及右肝管主干通過原吻合口進入空腸袢，金屬支架完全嵌入膽管壁及腸壁，并于膽管壁漿膜面清晰可見支架網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，整個支架脆而易碎，不能完整取出。右肝管全程及右前葉膽管被支架破壞，局部組織增生，右肝管內(nèi)徑僅2mm左右，左肝管開口被支架堵塞，左肝內(nèi)膽管擴張，并見多枚泥沙樣結(jié)石。由于右肝內(nèi)膽管破壞無法重建，且右肝萎縮，遂行右半肝切除加左肝管空腸膽腸吻合內(nèi)引流重建術(shù)（見圖4，5）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)尚順利。切除肝臟標(biāo)本病檢示：右肝內(nèi)膽管炎伴匯管區(qū)管壁纖維化及結(jié)石形成（見圖6）。膽管內(nèi)支架管雖然在良惡性膽管狹窄的治療中也起一定作用，但不論是塑料還是金屬材料，其對機體來說均屬外來異物，對全身和局部均產(chǎn)生一定的影響。膽管壁明顯增厚纖維化、管腔擴張不明顯、嚴(yán)重的慢性炎癥反應(yīng)和廣泛的粘膜破壞是內(nèi)支架放置后膽道主要的形態(tài)學(xué)改變[2]。此外，膽道支架尚可引起膽道細菌感染和內(nèi)支架管腔堵塞等并發(fā)癥。盡管金屬內(nèi)支架較塑料支架有更長通暢的時間，但金屬畢竟為異物，易于促進結(jié)石形成、刺激局部上皮增生；同時，經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)內(nèi)鏡置入的金屬支架難以與膽管滿意貼壁，也難以保證置入位置十分滿意，從而成為新的膽汁阻滯因素，促進結(jié)石的形成[3]，此外，還有長期存放金屬內(nèi)支架后導(dǎo)致膽管癌發(fā)生的文獻報道[4]。惡性膽道梗阻患者其預(yù)期生存期較短，完全膽道梗阻所引起的并發(fā)癥可直接導(dǎo)致患者死亡，金屬內(nèi)支架的置入可在短期內(nèi)較好的解除膽道梗阻，達到姑息性治療的目的。而良性膽道狹窄患者經(jīng)適當(dāng)?shù)耐饪浦委熀罂色@長期存活，雖然為降低膽道狹窄的再次發(fā)生術(shù)后6－9個月內(nèi)放置膽道內(nèi)支撐管，但無永久性支架導(dǎo)致的一系列的不良后果。Yoo等報道26例次可擴張金屬內(nèi)支架治療良性膽道狹窄，治療后6、12、24、36個月的通暢率分別為92％、75％、67％、46％，內(nèi)支架管阻塞原因多為結(jié)石復(fù)發(fā)或膽泥及上皮增生[5]。有學(xué)者報道膽道術(shù)后膽管狹窄的患者行可擴張金屬內(nèi)支架治療后有超過50％以上的患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽管炎[6]。Lopez等分析15例良性膽道狹窄行可擴張金屬內(nèi)支架治療的結(jié)果顯示：所有患者內(nèi)支架平均通暢時間為30.8個月，10例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性膽管炎或膽管梗阻，其中5例因完全梗阻需手術(shù)治療，1例患者發(fā)生膽管癌，故認為手術(shù)仍是治療良性膽管狹窄的首選措施，金屬內(nèi)支架引起的膽管慢性炎癥和梗阻易導(dǎo)致膽管癌[4]。本例患者系膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄，按處理原則應(yīng)行再次手術(shù)解除狹窄，手術(shù)簡單且療效確切。但是經(jīng)皮經(jīng)肝金屬內(nèi)支架放置后仍反復(fù)出現(xiàn)膽管炎，由于支架堵塞左肝管引起左肝內(nèi)膽管擴張伴結(jié)石，右肝內(nèi)膽管結(jié)石形成，并且反復(fù)炎癥導(dǎo)致右肝組織萎縮纖維化，使得較為簡單的病情復(fù)雜化。另外，由于支架直接嵌入膽管壁，使得支架放置的膽管完全破壞毀損，再手術(shù)時無法按正常解剖行膽腸吻合口的重建，最終被迫切除右半肝，手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)創(chuàng)傷大大增加，其代價是巨大的。雖然本文僅提供1例病例，但從中也足以看出良性膽管狹窄行金屬內(nèi)支架所帶來的弊端。可擴張金屬膽道內(nèi)支架誠然可以暫時緩解膽道梗阻，但由于金屬支架置入后難以通過非手術(shù)的方法取出，當(dāng)其治療失敗時或出現(xiàn)并發(fā)癥需再次手術(shù)治療時，膽道局部復(fù)雜的解剖和病理改變常使手術(shù)難以順利進行，并可能由此直接影響再次手術(shù)的療效。因此，作者認為可擴張金屬內(nèi)支架不應(yīng)用于治療良性膽道狹窄。參考文獻：1 顧萬清，劉永雄，聶淑文，等。鎳鈦記憶合金膽道內(nèi)支撐管在惡性膽道狹窄中的臨床應(yīng)用。中華外科雜志，1993，31(5)：260－263。2 Ishizaki Y , Bandai Y, Shimomura K, et al.Healing process of sutureless choledochojejunostomy in an experimental model.Br J Surg. 1995;82(8):1118-21. 3 高靜濤，李慶懷，熊劍平。鎳鈦記憶合金輔助膽腸吻合治療復(fù)雜手術(shù)后膽道狹窄的再認識。中華肝膽外科雜志，2002，8（10）：598－600。4 Lopez RR Jr, Cosenza CA, Lois J, et al. Long-term results of metallic stents for benign biliary strictures. Arch Surg. 2001;136(6):664-9.5 Yoo HK, Sung KB, Song HY, et al. Benign biliary strictures associated with recurrent pyogenic cholangitis: treatment with expandable metallic stents. Am J Roentgenol,1997,169(6):1523-1527. 6 Bonnel DH, Liguory CL, Lefebvre JF, et al. Placement of metallic stents for treatment of postoperative biliary strictures: long-term outcome in 25 patients. AJR Am J Roentgenol. 1997 ;169(6):1517-22.2011年02月26日5175
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