我們?nèi)祟惖难鼙緛?lái)都應(yīng)該是光滑而平穩(wěn)，緩和而流暢，血液在血管中進(jìn)行自由的輸送。但是隨著年齡的增加以及日常生活中的不注意，我們的血管就會(huì)變得凹凸不平，而在血管內(nèi)壁凹凸不平的地方，血液在流動(dòng)的時(shí)候就會(huì)積壓膽固醇，脂質(zhì)等東西。這種東西逐漸累積使血管內(nèi)壁變得狹窄，血液流通不暢，逐漸形成了黃色的硬化斑塊，這種硬化斑塊就被稱為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。動(dòng)脈粥樣硬化一旦形成，很難逆轉(zhuǎn)。但是患者通過積極的治療，可以不同程度的改善動(dòng)脈粥樣硬化的情況。一方面，可以使用一些抗血小板的藥物進(jìn)行治療，來(lái)促進(jìn)粥樣斑塊的消退，從而減輕動(dòng)脈粥樣硬化，預(yù)防血栓的形成。另一方面，良好的生活習(xí)慣，與動(dòng)脈粥樣硬化的形成密不可分。需要戒煙、戒酒，進(jìn)行一些適當(dāng)?shù)摹?qiáng)度不大的體育鍛煉，不要進(jìn)行高強(qiáng)度的體育鍛煉?？刂骑嬍?，飲食需要低鹽、低脂等。除此之外，還要保持輕松愉快的心情，積極向上，樂觀的面對(duì)生活?？傊i動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成是多種因素共同作用的結(jié)果，預(yù)防和治療應(yīng)該從多個(gè)方面入手。

來(lái)自歐洲心臟病學(xué)雜志的一篇文章討論了飲食對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的重要性。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)是由動(dòng)脈壁上的斑塊積聚引起的，它在生命早期就開始，發(fā)展幾十年，如果不停止，通常在中年或更晚最終可能導(dǎo)致ASCVD事件。在發(fā)達(dá)國(guó)家，對(duì)青少年和年輕成年人的尸檢表明，主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈中的脂肪條紋和纖維斑塊出現(xiàn)得早，而且很常見。此外，縱向研究表明，ASCVD的危險(xiǎn)因素，如高膽固醇血癥、高血壓和肥胖，可從兒童跟蹤到成年，并預(yù)測(cè)亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展(通過頸動(dòng)脈-內(nèi)膜中膜厚度和冠狀動(dòng)脈鈣化來(lái)測(cè)量)。關(guān)于改變LDL膽固醇、甘油三酯、脂蛋白(a)和血壓水平的基因的孟德爾隨機(jī)化研究也表明，暴露于這些因素的時(shí)間對(duì)確定ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)很重要，即越低越好。ASCVD的預(yù)防可以發(fā)生在三個(gè)階段:初級(jí)預(yù)防、初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。初級(jí)預(yù)防的目的是防止ASCVD危險(xiǎn)因素的發(fā)生，而一級(jí)預(yù)防的目的是早期識(shí)別和治療危險(xiǎn)因素，二級(jí)預(yù)防的目的是降低那些已經(jīng)經(jīng)歷過ASCVD事件的人發(fā)生額外ASCVD事件的風(fēng)險(xiǎn)。生活方式影響肥胖、血糖調(diào)節(jié)、血壓和脂蛋白脂濃度，因此是所有ASCVD預(yù)防措施的基石。降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)因素包括健康的飲食模式、有規(guī)律的體育鍛煉，積極活動(dòng)，戒煙，避免過量飲酒，壓力管理，充足的睡眠質(zhì)量和數(shù)量。在生命早期采用健康的生活方式可以改善ASCVD的危險(xiǎn)因素。健康的飲食模式預(yù)防ASCVD的最佳飲食一直存在爭(zhēng)議。上世紀(jì)90年代末和21世紀(jì)初，人們推薦的飲食方式是低脂飲食，通常是將總脂肪攝入量限制在總熱量的25-35%，飽和脂肪攝入量低于7%。最近，健康飲食模式的概念被引入，在這個(gè)概念中，整個(gè)食物模式的整體質(zhì)量被認(rèn)為對(duì)心血管健康比單一營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或食物的影響更重要?！?021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心血管疾病臨床實(shí)踐預(yù)防指南》建議采用地中海飲食或類似飲食來(lái)降低ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)?！?020-2025年美國(guó)人飲食指南》描述了三種健康的飲食模式:地中海式飲食模式、美式飲食模式和素食主義飲食模式。推薦的飲食模式的共同要素包括強(qiáng)調(diào)用富含不飽和脂肪的食物取代高飽和脂肪的食物，減少鹽的攝入，選擇更植物性的食物模式(富含纖維的食物，包括全谷物、水果、蔬菜、豆類、和堅(jiān)果)，每周至少吃一次魚(最好是富含脂肪的)。應(yīng)限制加工肉類、超加工食品和自由糖(如含糖飲料、糖果和甜點(diǎn))的攝入。地中海飲食降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)支持降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的健康飲食模式的證據(jù)強(qiáng)烈支持地中海飲食，其特點(diǎn)是蔬菜、水果、豆類和谷物的比例相對(duì)較高，白肉和魚類是主要蛋白質(zhì)的來(lái)源，橄欖油和堅(jiān)果作為脂肪的來(lái)源。在西班牙進(jìn)行的PrevenciónconDietaMediterránea研究對(duì)7447名心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)(即初級(jí)預(yù)防)的男性和女性進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，在地中海飲食補(bǔ)充特級(jí)初榨橄欖油或堅(jiān)果的參與者中，主要心血管疾病的發(fā)病率較低。與那些被分配到低脂飲食(控制飲食)的人相比。9在中位4.8年的隨訪期間，與對(duì)照組相比，兩種地中海飲食均降低了ASCVD的累積發(fā)病率。結(jié)論：由于ASCVD在生命早期就開始并在數(shù)十年的時(shí)間內(nèi)發(fā)展，因此，原始預(yù)防primor-dialprevention是避免不良心血管結(jié)局的最佳選擇。健康的生活方式至關(guān)重要的是要有健康的飲食模式，要多吃水果，蔬菜，堅(jiān)果，種子，豆類/豆類，瘦肉蛋白來(lái)源和非熱帶油。健康的飲食模式也會(huì)限制含糖產(chǎn)品、精制谷物、加工肉類和超加工食品的攝入。盡管觀察性研究的結(jié)果支持各種健康飲食模式，這些模式與上述促進(jìn)心血管健康的描述一致，但迄今為止最有力的證據(jù)是地中海飲食模式，它已被證明可以降低重大心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。來(lái)源于——MakiKC,DicklinMR.Isthereanoptimaldietforprimordialpreventionofatherosclerosis?EurHeartJ.2022Sep7;43(34):3189-3191.

1.他汀類藥物：體內(nèi)OCT影像學(xué)研究提示，啟動(dòng)他汀類藥物治療或其他降脂治療后，患者的冠狀動(dòng)脈斑塊會(huì)出現(xiàn)纖維帽厚度增加，脂質(zhì)含量和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)減少。頸動(dòng)脈斑塊對(duì)降脂治療產(chǎn)生類似反應(yīng)。大量研究表明，在有心血管危險(xiǎn)因素或已患心血管疾病的患者中，他汀類藥物是主要的降脂治療，可使LDL-C水平降低約30%-50%。許多研究表明，他汀類藥物可以逆轉(zhuǎn)斑塊，使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積（TAV）減少0%-20%。此外，他汀類藥物可增加纖維斑塊和鈣化斑塊的體積，減少低衰減斑塊、纖維脂肪斑塊和壞死核心的體積。他汀類藥物治療根據(jù)強(qiáng)度可分為中等強(qiáng)度他汀治療與高強(qiáng)度他汀治療，劑量參考下圖。其中高強(qiáng)度他汀治療降低LDL-C水平＞50%，中等強(qiáng)度他汀治療降低LDL-C水平25%~50%。圖1中華心血管病雜志,2020,48(04):280-2862.依折麥布：在最佳藥物治療（OMT）的基礎(chǔ)上，依折麥布可以逆轉(zhuǎn)斑塊。一項(xiàng)使用IVUS評(píng)估斑塊成分的研究顯示，依折麥布組的脂質(zhì)斑塊體積增加，纖維斑塊和鈣化斑塊體積減少。雖然有充分的證據(jù)支持使用依折麥布來(lái)降低LDL-C和主要不良心血管事件（MACE），但依折麥布在逆轉(zhuǎn)斑塊方面的益處較小。依折麥布的推薦劑量為10mg，可降低LDL-C水平15%~22%。依折麥布的安全性和耐受性良好。他汀與依折麥布聯(lián)合使用，兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。聯(lián)合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右，且不增加他汀類的不良反應(yīng)。3.PCSK9抑制劑：研究顯示在使用大劑量他汀的基礎(chǔ)上，加用PCSK9抑制劑能進(jìn)一步降低LDL-C水平達(dá)60%左右，進(jìn)一步減少主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。與單一OMT相比，依洛尤單抗組和阿利西尤單抗組的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積減少更明顯。阿利西尤單抗聯(lián)合瑞舒伐他汀降低LDL-C的效果更顯著，并且可降低薄帽纖維粥樣斑塊的不穩(wěn)定性。以在中國(guó)首個(gè)獲批的PCSK9抑制劑依洛尤單抗為例，皮下給藥劑量為140mg每2周1次或420mg每月1次。使用一次性預(yù)充式自動(dòng)注射器，在腹部、大腿或上臂非柔軟、淤青、紅腫或變硬的部位進(jìn)行注射。常見的不良反應(yīng)為鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染、注射部位不良反應(yīng)等，目前尚無(wú)在妊娠婦女中應(yīng)用的數(shù)據(jù)。4.膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑：膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（CETP）抑制劑可防止膽固醇從高密度脂蛋白（HDL）轉(zhuǎn)移到低密度脂蛋白，從而降低LDL-C水平。5.二十碳五烯酸：二十碳五烯酸（EPA）是一種ω-3脂肪酸，可穩(wěn)定內(nèi)皮功能，是近年來(lái)受到關(guān)注的新型干預(yù)策略。關(guān)于EPA對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積的影響的數(shù)據(jù)并不一致。6.降低脂蛋白(a)和甘油三酯的藥物：多項(xiàng)觀察性研究的結(jié)果顯示，脂蛋白(a)的水平與斑塊體積及其高危特征有關(guān)，因此降低脂蛋白(a)的藥物有望為逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊帶來(lái)新的治療方向。值得一提的是，PCSK9抑制劑同樣能降低脂蛋白(a)水平，因此或許能在降低斑塊體積方面發(fā)揮作用。此外，目前尚缺乏評(píng)估降低甘油三酯的藥物對(duì)斑塊影響的研究。7.降壓藥：目前僅有一項(xiàng)研究顯示出降壓藥對(duì)斑塊消退具有改善作用，其他研究則均未顯示降壓藥可使斑塊消退。8.秋水仙堿：一項(xiàng)標(biāo)簽開放、非隨機(jī)研究（納入80例患者）的結(jié)果顯示，秋水仙堿對(duì)比OMT治療可使患者低衰減斑塊體積和非鈣化斑塊體積顯著減少，但與此同時(shí)，兩組患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積減少相似。近期部分研究提示，秋水仙堿對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的治療具有一定潛力，因此其對(duì)斑塊成分和斑塊消退的影響，仍值得進(jìn)一步研究。9.抗凝藥：一些研究評(píng)估了直接口服抗凝藥（DOACs）和華法林對(duì)斑塊進(jìn)展的影響，結(jié)果顯示，華法林可引起動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積、低衰減斑塊體積增加；而DOACs可減少斑塊負(fù)擔(dān)。而一項(xiàng)事后分析表明，華法林僅增加了冠狀動(dòng)脈鈣化，而不增加斑塊體積。由于這些研究都是小型隊(duì)列研究或觀察性研究，因此很難從這些存在矛盾的試驗(yàn)結(jié)果中得出確切的結(jié)論。10.口服降糖藥：有研究提示，糖尿病患者應(yīng)用噻唑烷二酮類藥物治療或促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊消退。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果表明，吡格列酮對(duì)比安慰劑治療可使患者出現(xiàn)更大程度的斑塊消退。另外一項(xiàng)關(guān)于羅格列酮的隨機(jī)對(duì)照研究也同樣得出，羅格列酮對(duì)比格列吡嗪可更為明顯的減少患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總體積。目前仍然缺乏關(guān)于SGLT2i的相關(guān)數(shù)據(jù)，這可能是進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。11.中醫(yī)藥。目前比較公認(rèn)的中醫(yī)藥逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化斑塊的治療方法是活血解毒法。其他還有益氣活血法，清熱祛濕法等。主要方藥有降脂祛斑方（定心方3號(hào)），通心絡(luò)膠囊，天丹通絡(luò)片，銀丹心腦通，冠心丹參滴丸，復(fù)方丹參滴丸等。

1.動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是由細(xì)胞外脂質(zhì)顆粒、泡沫細(xì)胞和碎片組成，它們累積在動(dòng)脈壁內(nèi)膜內(nèi)，形成脂質(zhì)或壞死核心。核心被一層富含膠原的基質(zhì)和內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋的平滑肌細(xì)胞所包裹，稱為纖維帽。炎癥細(xì)胞（主要是T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）浸潤(rùn)病變并參與斑塊的進(jìn)展和血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致急性冠脈綜合征。2.血栓形成的兩個(gè)最常見原因是斑塊破裂和表面糜爛。當(dāng)覆蓋壞死核心的纖維帽裂開時(shí)，斑塊即破裂，使得致血栓形成能力很強(qiáng)的核心暴露于血流。3.逆轉(zhuǎn)斑塊的治療策略。逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的治療策略主要是應(yīng)用對(duì)斑塊逆轉(zhuǎn)有益的降脂藥，也包括飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變。目前解決或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的藥物治療策略主要集中在三個(gè)方向。①減少血管斑塊的脂質(zhì)沉積，如應(yīng)用他汀類藥物、依折麥布、PCSK9抑制劑、膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（CETP）抑制劑。②降低血脂異常性炎癥水平，如二十碳五烯酸（EPA）、秋水仙堿。③加強(qiáng)人體內(nèi)皮修復(fù)功能。2017歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)專家共識(shí)指出，LDL-C水平越低，斑塊進(jìn)展可趨于延緩甚至逆轉(zhuǎn)。相關(guān)研究也表明，以他汀類藥物為代表的降脂治療措施可顯著降低冠心病和外周血管疾病患者的不良心血管事件率。強(qiáng)化降低LDL-C水平可延緩或逆轉(zhuǎn)斑塊的形成與發(fā)展，有效預(yù)防泛血管疾病事件的發(fā)生。