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代喜平主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 血液科 當(dāng)中老年人出現(xiàn)腰部、背部、胸脅、四肢關(guān)節(jié)等部位骨骼疼痛時(shí)，他們往往認(rèn)為自己是得了“骨質(zhì)疏松”、“骨質(zhì)增生”、“腰肌勞損”、“風(fēng)濕病”、“關(guān)節(jié)炎”等疾病，因此大多數(shù)情況下，他們會(huì)去骨科、風(fēng)濕科、針灸推拿科進(jìn)行診治，更有部分患者不愿去醫(yī)院看病，干脆自行買(mǎi)些鈣片和止痛片解決問(wèn)題。其實(shí)，除上述疾病容易引起骨骼疼痛外，還有一種經(jīng)常被人們忽視、易于被誤診的惡性血液腫瘤性疾病——多發(fā)性骨髓瘤，也常常導(dǎo)致中老年病人多部位骨痛。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化及環(huán)境污染等因素的影響，加之醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的提高，多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率越來(lái)越高，已經(jīng)成為僅次于白血病的第二大血液惡性腫瘤。這種疾病好發(fā)于50～70歲以上的中老年人，男女比例約為2～3：1，一般起病隱襲緩慢。本病是由于骨髓中的漿細(xì)胞發(fā)生了惡變、過(guò)度增殖、侵犯骨骼、肝脾等器官，并產(chǎn)生大量異常的免疫球蛋白造成的?；颊咧饕獣?huì)出現(xiàn)如下癥狀：1.惡性漿細(xì)胞可造成溶骨損害，導(dǎo)致骨痛、骨質(zhì)疏松、病理性骨折、高鈣血癥；2.抑制骨髓造血，導(dǎo)致血細(xì)胞減少，出現(xiàn)貧血、出血；3、大量異常免疫球蛋白，主要是輕鏈蛋白從腎臟濾過(guò)，導(dǎo)致蛋白尿和腎功能損害；4、正常漿細(xì)胞和免疫球蛋白減少，機(jī)體免疫力降低，出現(xiàn)反復(fù)感染；5、多臟器受累如肝脾腫大、淀粉樣變性等。由于多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)多樣，上述癥狀又不具有特征性，而確定診斷又依賴骨髓穿刺、活檢，血清蛋白電泳，免疫球蛋白定量及骨骼X攝片等，因此該病首診誤診率極高，有文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)70％以上。筆者也經(jīng)常接診從骨科、腎內(nèi)科、風(fēng)濕科等轉(zhuǎn)診的多發(fā)性骨髓瘤患者。這在一定程度上影響了患者的及時(shí)治療、生存期和生活質(zhì)量，那么怎樣才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)本病呢？——中老年人出現(xiàn)不明原因的骨痛、或病理性骨折；或不明原因的貧血；或不明原因的蛋白尿和腎功能不全；或反復(fù)的肺部感染，應(yīng)及時(shí)看醫(yī)生，盡快明確原因?！Ｒ?guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白，貧血，血沉顯著增快，球蛋白增高，骨骼X檢查有溶骨改變，或病理性骨折或脊柱壓縮性骨折，應(yīng)及時(shí)就診血液專(zhuān)科醫(yī)生，排除骨髓瘤。——積極配合醫(yī)生進(jìn)行骨髓穿刺、骨髓活檢、血尿免疫電泳等檢查，以便及時(shí)確診骨髓瘤?？傊?，骨痛是本病的早期預(yù)警信號(hào)，中老年朋友如果有上述情況出現(xiàn)，要引起足夠的重視，以便及時(shí)就診。2012年10月16日
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王亮主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 血液內(nèi)科 它是什么疾??？多發(fā)性骨髓瘤是一種漿細(xì)胞的惡性腫瘤（癌癥）。正常漿細(xì)胞能夠產(chǎn)生抗體，抵抗機(jī)體感染。多發(fā)性骨髓瘤的特點(diǎn)是大量異常漿細(xì)胞及球蛋白產(chǎn)生，侵犯骨髓、骨骼及全身其它器官，引起器官結(jié)構(gòu)和功能的異常。它的發(fā)生率？總的來(lái)看，多發(fā)性骨髓瘤是一種相對(duì)少見(jiàn)的腫瘤，在所有癌癥中大約占1%；在血液腫瘤中占10%。哪些人會(huì)的這種?。慷喟l(fā)性骨髓瘤可以發(fā)生在任何年齡的人群中，但最常見(jiàn)發(fā)生在65歲左右的成人，而且男性比女性更常見(jiàn)。它的病因有哪些？多發(fā)性骨髓瘤的病因尚未明確，但認(rèn)為在有長(zhǎng)期放射線和有機(jī)化學(xué)物接觸史的人群中，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較一般人群高。它有哪些癥狀？多發(fā)性骨髓瘤癥狀主要是由于骨髓瘤細(xì)胞侵犯器官和異常球蛋白產(chǎn)生引起的。1、骨痛：多見(jiàn)于脊柱、胸骨和負(fù)重的骨骼2、貧血：乏力、頭暈、面色蒼白及活動(dòng)后氣促等3、反復(fù)感染，表現(xiàn)為抵抗力下降。4、高鈣血癥：尿頻、惡心、嘔吐、便秘及意識(shí)異常等5、腎功能損害：尿少、顏面及下肢水腫等；6、神經(jīng)病變：腰背痛伴下肢放射痛、感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)障礙等；7、高粘血癥：胸悶、頭痛等8、其它。需要做哪些檢查？骨髓瘤的相關(guān)檢查血常規(guī)生化常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、β2微球蛋白血漿蛋白免疫電泳和免疫固定血漿免疫球蛋白定量尿常規(guī)和24小時(shí)尿蛋白免疫電泳和免疫固定骨髓穿刺及活檢（形態(tài)學(xué)、免疫表型及遺傳學(xué)）骨X線檢查（脊柱、骨盆、頭顱、胸骨、肋骨、長(zhǎng)骨等）；必要時(shí)行骨磁共振檢查如何診斷這種??？多發(fā)性骨髓瘤的診斷主要依靠3條標(biāo)準(zhǔn)：1、血和或尿中出現(xiàn)M蛋白；2、骨髓漿細(xì)胞超過(guò)10%或漿細(xì)胞瘤；3、相關(guān)器官損害：腎功能不全、貧血、血鈣升高、融骨性骨病或骨質(zhì)疏松或癥狀性高粘血癥、反復(fù)感染等。我屬于疾病的哪一期？多發(fā)性骨髓瘤根據(jù)血漿白蛋白和β2微球蛋白分為3期：多發(fā)性骨髓瘤國(guó)際分期系統(tǒng) 平均生存時(shí)間（月） 1期β2微球蛋白<3.5 mg/L白蛋白≥3.5 g/dL 622期β2微球蛋白 3.5–5.5 mg/L 44或 β2微球蛋白<3.5 mg/L and白蛋白<3.5 g/dL3期β2微球蛋白>5.5 mg/L 29如何治療？骨髓瘤的治療取決于有無(wú)靶器官損害、是否接受自身干細(xì)胞移植、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高低和一般健康狀況等。有哪些治療副反應(yīng)？治療復(fù)返因的類(lèi)型和嚴(yán)重程度引人而異，主要依靠接受的治療方案和個(gè)體因素等。一般來(lái)說(shuō)，治療方案越強(qiáng)，相關(guān)的副反應(yīng)就約嚴(yán)重。大部分副反應(yīng)是可控制及可逆轉(zhuǎn)的。化療主要引起骨髓抑制，常常在化療的一周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)血細(xì)胞減少，其恢復(fù)需要一段時(shí)間，依賴于化療藥物的種類(lèi)和劑量及病人白血病治療反應(yīng)等。在此期間，患者通常需要得到足夠的支持治療，如使用層流床隔離、升白細(xì)胞治療、抗生素治療及輸血等。其它化療并發(fā)癥有：1、 疲憊乏力2、 食欲減退、惡心及嘔吐3、 口腔潰瘍4、 腹瀉或便秘5、 不孕不育6、 引起第二腫瘤可能治療結(jié)束后如何定期隨訪？治療結(jié)束后，患者必須定期返回醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行復(fù)診，行相關(guān)檢查以了解腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)，同時(shí)，告訴主診醫(yī)師隨訪期間出現(xiàn)的癥狀。時(shí)間頻率檢查≤2年1至3個(gè)月血常規(guī)+外周血涂片>2年3至6個(gè)月血常規(guī)+外周血涂片如果出現(xiàn)血細(xì)胞減少或外周血涂片異常需進(jìn)行骨穿；尋找配對(duì)的供者2012年06月29日2718
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黃仲夏主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 血液與腫瘤科 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院西區(qū)血液與腫瘤科 黃仲夏 安娜 陳世倫(100043 北京市石景山區(qū)京原路5號(hào))疾病簡(jiǎn)介多發(fā)性骨髓瘤（MM）為發(fā)生于B淋巴細(xì)胞的惡性漿細(xì)胞病。好發(fā)于中老年，但近年發(fā)病率有增高及發(fā)病年齡有提前趨勢(shì)。病因與發(fā)病機(jī)制不清楚?？赡芘c電離輻射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相關(guān)的皰疹病毒感染誘發(fā)C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表達(dá)有關(guān)。也可能與一些細(xì)胞因子有關(guān),IL-6為多發(fā)性骨髓瘤的生長(zhǎng)因子。本病誤診率很高，患者可因發(fā)熱、尿改變、腰腿痛被誤診為呼吸系統(tǒng)感染、腎炎、骨病而延誤病情。在診治中應(yīng)予足夠重視。臨床表現(xiàn)MM的臨床表現(xiàn)除貧血、感染、出血血液病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)外，可有骨痛（重者骨折）、蛋白尿（甚至尿毒癥）、高凝狀態(tài)或靜脈血栓等其它臨床表現(xiàn)。臨床上MM的誤診率高達(dá)40-50%，引起誤診的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)如下： 一、感染由于正常免疫球蛋白減少，異常免疫球蛋白增多但無(wú)免疫活性；白細(xì)胞減少、貧血及放化療等影響正常免疫功能，故易于反復(fù)感染。患者可以發(fā)熱作為首發(fā)癥狀就診。易發(fā)生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系統(tǒng)感染，女性患者更易于發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。故對(duì)于中老年患者反復(fù)發(fā)生感染，不應(yīng)僅局限于抗感染治療，應(yīng)在抗感染治療的同時(shí)，積極尋找是否有原發(fā)病。若患者合并有骨痛、貧血、出血等應(yīng)考慮到本病的可能。二、骨髓瘤骨病 骨痛和溶骨性骨質(zhì)破壞是本病的突出臨床表現(xiàn)。骨痛部位以腰背部最多見(jiàn)，其次為胸骨、肋骨和下肢骨骼。 由于本病患者常有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，常在稍用力或不經(jīng)意情況下即可發(fā)生病理性骨折，可造成的機(jī)械性壓迫引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者造成截癱。若截癱時(shí)間過(guò)久即使經(jīng)過(guò)有效治療，患者也很難恢復(fù)行走，極大地影響患者的生存質(zhì)量。 也可出現(xiàn)骨骼腫物，瘤細(xì)胞由骨髓向外浸潤(rùn)骨質(zhì)、骨膜及臨近組織形成腫塊。 局限于一個(gè)部位的孤立性漿細(xì)胞瘤較少見(jiàn)，最終可演變?yōu)槎喟l(fā)性骨髓瘤。 X線檢查在本病診斷中具有重要意義。陽(yáng)性病變部位主要在顱骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可見(jiàn)于四肢骨。典型表現(xiàn)為以下三種：①穿鑿樣溶骨性病變，為多發(fā)性類(lèi)圓形透亮區(qū)，為本病的特殊X線表現(xiàn)。以顱骨、骨盆最易發(fā)現(xiàn)。②彌漫性骨質(zhì)疏松。③病理性骨折，最常見(jiàn)于下胸椎及上腰椎，也見(jiàn)于肋骨等處。對(duì)疑似病例可行核磁共振檢查以明確溶骨性病變的部位?；颊呖梢蚬峭椿蜓韧床挥柚匾?，或就診于骨科，被誤診扭傷、骨折、骨結(jié)核或骨腫瘤而延誤病情。故對(duì)于中老年患者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或發(fā)生骨折的患者，在診斷時(shí)應(yīng)考慮到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等以早期明確診斷。常見(jiàn)影像學(xué)檢查對(duì)MM患者的綜合診斷價(jià)值依次為：PET-CT＞MRI(核磁共振) ＞CT＞X線檢查。三、骨髓瘤腎病腎臟病變?yōu)楸静〕Ｒ?jiàn)而重要的病變。臨床表現(xiàn)以蛋白尿最常見(jiàn)，其次為血尿。晚期可發(fā)展為慢性腎功能不全或尿毒癥，為本病致死的主要原因之一。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，MM腎病患者在病理上腎小球病變較輕，而小管-間質(zhì)病變嚴(yán)重，故患者臨床上很少出現(xiàn)高血壓。骨髓瘤腎病由多種因素所致，輕鏈蛋白尿?qū)δI小管的損傷和輕鏈在腎小球的沉積引起的淀粉樣變是主要原因，此外骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、高血鈣、高尿酸血癥等也參與發(fā)病。免疫分型與腎損害關(guān)系密切，輕鏈型腎損害率最高?；颊呖梢蜓蚧虻鞍啄蚓驮\于腎科或中醫(yī)科，被誤診為腎炎等而長(zhǎng)期得不到有效治療，使病情進(jìn)展至晚期或發(fā)展至尿毒癥。故對(duì)于中老年患者長(zhǎng)期蛋白尿、血尿不能明確診斷者，應(yīng)及時(shí)作腎活檢、骨髓穿刺或骨髓、血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等骨髓瘤相關(guān)檢查。診斷與鑒別診斷由于本病患者早期可無(wú)骨痛、貧血或血常規(guī)、尿常規(guī)改變，診斷主要依據(jù)以下三方面實(shí)驗(yàn)室檢查：1．骨髓：出現(xiàn)一定比例的異常漿細(xì)胞（骨髓瘤細(xì)胞主要為原始漿細(xì)胞或幼稚漿細(xì)胞）或組織活檢證實(shí)為骨髓瘤細(xì)胞；2．血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白（單克隆免疫球蛋白可在血清蛋白電泳的γ區(qū)或β區(qū)或α2區(qū)出現(xiàn)一窄底高峰，又稱(chēng)M蛋白）或尿單克隆免疫球蛋白輕鏈（即尿本周氏蛋白）。3．無(wú)其他原因的溶骨性病變或廣泛骨質(zhì)疏松。對(duì)于有條件的醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步作下列檢查：（1）免疫分型：用患者骨髓進(jìn)行檢查，CD10、CD19、 CD20等B細(xì)胞標(biāo)記單抗、 CD38 、CD138漿細(xì)胞標(biāo)記單抗表達(dá)增高。（2）細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：多表現(xiàn)為14q+、del（14）、t（11；14）；（3）β2微球蛋白：血或尿中均可升高，為預(yù)后不良的因素。特別是血的含量，不受腎功能的影響。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前通用的MM診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是標(biāo)準(zhǔn)WHO（2001）和國(guó)際MM工作組（IMWG）（2003）MM診斷標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)下表。 （一）WHO診斷MM標(biāo)準(zhǔn)（2001） 表1 WHO診斷MM標(biāo)準(zhǔn)（2001）1．診斷MM要求具有至少1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或者具有至少3項(xiàng)次要 標(biāo)準(zhǔn)而且其中必須包括⑴項(xiàng)和⑵項(xiàng)。病人應(yīng)有與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的疾病進(jìn)展性癥狀。2. 主要標(biāo)準(zhǔn)： ⑴骨髓漿細(xì)胞增多（>30%） ⑵組織活檢證實(shí)有漿細(xì)胞瘤 ⑶M－成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL尿本周蛋白>1g/24h3. 次要標(biāo)準(zhǔn)： ⑴骨髓漿細(xì)胞增多（10～30%） ⑵M－成分存在但水平低于上述水平 ⑶有溶骨性病變 ⑷正常免疫球蛋白減少50％以上：IgG<600mg/dL，IgA<100mg/dL，IgM<50mg/dLWHO診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的問(wèn)題：它將骨髓瘤細(xì)胞的數(shù)值定為30%，如果在10-30%之間尚需符合其它標(biāo)準(zhǔn)，按照此標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有一部分實(shí)際可診斷多發(fā)性骨髓瘤的患者無(wú)法納入診斷。 關(guān)于漿細(xì)胞的比例 盡管?chē)?guó)內(nèi)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)都比較強(qiáng)調(diào)漿細(xì)胞的比例在診斷中的重要性，但是與彌漫性生長(zhǎng)的白血病不同，多發(fā)性骨髓瘤以局灶性生長(zhǎng)為特點(diǎn)，有時(shí)單個(gè)部位的骨穿刺并不能很好地發(fā)現(xiàn)灶性增殖的骨髓瘤細(xì)胞，往往需要多部位穿刺。但是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并不是絕對(duì)的。常常還需要注意漿細(xì)胞的形態(tài)，如果漿細(xì)胞呈現(xiàn)為細(xì)胞外形不規(guī)則、胞漿染色不均勻、巨大的漿細(xì)胞伴核形不規(guī)則、葡萄狀細(xì)胞或火焰狀細(xì)胞，即使不到30%，也應(yīng)考慮MM，進(jìn)行M蛋白定量檢測(cè)，結(jié)合M蛋白和溶骨性損害，也可以作出MM的診斷。 （二）IMWG診斷MM標(biāo)準(zhǔn)（2003年）國(guó)際MM工作組（IMWG）在2003年按有無(wú)器官損害將MM重新定義為有癥狀、無(wú)癥狀MM。這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)更為強(qiáng)調(diào)的是骨髓瘤相關(guān)的器官損害，如果有器官的損害，惡性漿細(xì)胞的值并不成為診斷MM的障礙。 表2 MM相關(guān)的器官或組織損害（ROTI） （IMWG 2003年）1．血鈣水平：血清鈣＞正常上限0.25mmol/L或＞2.75 mmol/L2．腎功能不全：肌酐＞173 mmol/L 3．貧血：Hb＜正常低限2g/dl或＜10 g/dl 4．骨損害：溶骨性骨損害或合并壓縮性骨折的骨質(zhì)疏松 5．其它：癥狀性高粘滯綜合癥、淀粉樣變性、反復(fù)細(xì)菌感染（12月內(nèi)發(fā)作＞2次）表3 IMWG關(guān)于 MM診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003年）癥狀性MM 1．血或尿中存在M-蛋白2．骨髓中有克隆性漿細(xì)胞或漿細(xì)胞瘤 3．相關(guān)的器官或組織損害（終末器官損害，包括骨損害）無(wú)癥狀MM 1．M-蛋白≥30g/L 2．和/或骨髓中克隆性漿細(xì)胞≥10% 3．無(wú)相關(guān)的器官或組織損害（終末器官損害，包括骨損害）或無(wú)癥狀二、分型：在臨床上，根據(jù)血清中M成分的特點(diǎn)可把本病分為IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、輕鏈型、雙克隆型和不分泌型等8種類(lèi)型，其中以IgG型最常見(jiàn)，其次為IgA型。 三、分期：Durie-Salmon分期體系以及國(guó)際分期體系(ISS)均可用。表4 ISS分期體系分期ISS分期標(biāo)準(zhǔn)中位生存期（月）Iβ2-MG＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/L； 62II不符合I和III期的所有患者45IIIβ2-MG≥5.5mg/L。29表5 Durie-Salmon分期體系分期Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)I血紅蛋白＞l00g/L血清鈣水平≤3.0mmol/L[12mg/dL]骨骼X線：骨骼結(jié)構(gòu)正?；蚬铝⑿怨菨{細(xì)胞瘤血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低IgG＜50g/L IgA＜30g/L本周氏蛋白＜4g/24h瘤細(xì)胞數(shù) ＜0.6x1012/m2體表面積II不符合I和III期的所有患者瘤細(xì)胞數(shù) 0.6-1.2x1012/m2體表面積III血紅蛋白＜85g/L血清鈣＞3.0mmol/L[12mg/dL]血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率非常高IgG＞70g/LIgA＞50g/L本周氏蛋白＞12g/24h骨骼檢查中溶骨病損大于三處瘤細(xì)胞數(shù) ＞1.2x1012/m2體表面積亞型標(biāo)準(zhǔn)A腎功能正常（血清肌酐水平< 176.8mol/L[2mg/dL]）B腎功能異常（血清肌酐水平≥ 176.8mol/L [2mg/dL]）三、鑒別診斷：、1．反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：見(jiàn)于結(jié)核、傷寒、自身免疫病等，一般骨髓漿細(xì)胞不超過(guò)10%，且均為成熟漿細(xì)胞。2．其他產(chǎn)生M蛋白的疾?。郝愿尾 ⒆陨砻庖卟?、惡性腫瘤如淋巴瘤等可產(chǎn)生少量M蛋白。3．意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）：血清中M蛋白低于30g/L，骨髓中漿細(xì)胞低于10%，無(wú)溶骨性病變、貧血、高鈣血癥和腎功能不全。M蛋白可多年無(wú)變化。約5%的患者最終發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤。4．骨轉(zhuǎn)移癌：多伴成骨形成，溶骨性缺損周?chē)泄敲芏仍黾?，且血清堿性磷酸酶明顯升高。有原發(fā)病灶存在。治 療一、治療原則：無(wú)癥狀穩(wěn)定期骨髓瘤無(wú)須治療，定期隨訪；血或尿中M蛋白進(jìn)行性升高或出現(xiàn)臨床癥狀者，必須治療。年齡小于70歲的患者，若條件允許盡量進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。對(duì)于大多數(shù)治療有效的骨髓瘤患者，M蛋白等主要指標(biāo)在一定時(shí)間內(nèi)趨于穩(wěn)定，進(jìn)入平臺(tái)期，可給予免疫治療、動(dòng)態(tài)觀察等。二、一般治療：1.健康宣教：① 骨髓穿刺是診斷本病必不可少的檢查之一，骨穿對(duì)人體無(wú)傷害，高齡老年患者也可進(jìn)行；②本病發(fā)展不如急性白血病兇猛，大部分患者經(jīng)有效治療病情可得到控制；③用于治療本病的化療方案比較溫和，惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)輕微，大部分患者均能耐受；④該病若不及時(shí)診治，發(fā)展至嚴(yán)重骨病甚至截癱或尿毒癥，將會(huì)給患者及家屬帶來(lái)極大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故家屬及患者應(yīng)配合醫(yī)護(hù)人員積極治療。2. 一般治療：①無(wú)脊柱溶骨性病變者可適當(dāng)活動(dòng)，有脊柱病變者應(yīng)限制活動(dòng)量，以免發(fā)生壓縮性骨折。②適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)（有腎功能不全者應(yīng)低蛋白、高熱量飲食）、維生素、電解質(zhì)等。③化療期間及間歇期注意漱口和清洗會(huì)陰，防止口腔感染、會(huì)陰感染及肛周膿腫的出現(xiàn)。三、化學(xué)治療：（一）．傳統(tǒng)化療方案：馬法蘭和環(huán)磷酰胺對(duì)骨髓瘤細(xì)胞化療療效較好，但單藥療效不如聯(lián)合化療。馬法蘭常由腎臟排泄，且易損傷造血干細(xì)胞。故若有腎臟病變或準(zhǔn)備行造血干細(xì)胞移植者，應(yīng)盡量避免含此藥的方案。常用以下化療方案：1.VAD方案：V（長(zhǎng)春新鹼）：0.4mg/d,靜注，第1~4天；A（阿霉素）9mg/m2.d，靜注，第1~4天；D（地塞米松）40mg/d，靜注或口服，第1~4天，第9~12天，第17~20天。每4周一療程。多用于治療復(fù)發(fā)、難治性骨髓瘤的治療，有效率達(dá)30%左右。由于此方案有腎臟病變也可應(yīng)用，不損傷造血干細(xì)胞，對(duì)初發(fā)骨髓瘤患者有效率達(dá)60%，故得到廣泛應(yīng)用。2.M2方案：長(zhǎng)春新鹼1.2mg/m2，靜注，第1天；卡氮芥20mg/m2，靜注，第1天；環(huán)磷酰胺400mg/m2，靜注，第1天；馬法蘭8mg/m2.d，口服，第1~4天；強(qiáng)的松20mg/m2.d，第1~14天。間歇5周重復(fù)1療程。初發(fā)骨髓瘤患者有效率達(dá)60-80%。3.MP方案：馬法蘭（M）5mg/m2.d，口服，第1~7天；強(qiáng)的松（P）40mg/m2.d，第1~7天。既往此方案被作為骨髓瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)方案，但由于強(qiáng)度較弱，僅用于年老體弱的患者。有效率達(dá)55-60%。（二）新的靶向治療藥物及方案：1. 反應(yīng)停（又名沙利度胺，T）：具有調(diào)節(jié)免疫和抗血管新生作用，用于本病治療單藥有效率30%左右。劑量為100-200 mg/d，2. 蛋白酶體抑制劑（Velcade Ps 341或萬(wàn)珂）：2003年5月美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于臨床, 2008年6月美國(guó)FDA批準(zhǔn)萬(wàn)珂作為MM一線治療藥物。Velcade通過(guò)抑制內(nèi)源性核因子KB（NF-KB誘導(dǎo)MM凋亡），下調(diào)MM細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞表達(dá)的粘附分子進(jìn)而減少細(xì)胞因子抑制耐藥。主要副作用為頭暈、便秘、手腳麻木等臨床表現(xiàn)。硼替佐米1.3 mg/m2靜脈注射d1、4、8、11，年齡大于75歲，或周?chē)窠?jīng)病變等副作用不易耐受時(shí)，可減量為1.0 mg/m2靜脈注射d1、4、8、11，或1.3 mg/m2靜脈注射，每周一次，4次一療程。3.. 雷利度胺（R）：是繼沙利度胺后新一代調(diào)節(jié)免疫和抗血管新生作用。為口服制劑，可用于MM的誘導(dǎo)、鞏固及門(mén)診維持治療。劑量為10-25mg/天。 傳統(tǒng)化療方案治療MM完全緩解（CR）率小于10%，新的靶向治療藥物組成的化療方案CR率大于10-40%。組成的新的化療方案如下：TD（沙利度胺+地塞米松）CTD（環(huán)磷酰胺+沙利度胺+地塞米松）TAD（沙利度胺++阿霉素+地塞米松）CAD（環(huán)磷酰胺+阿霉素+地塞米松）BD（硼替佐米+地塞米松）PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松)BTD（硼替佐米+沙利度胺+地塞米松）MPT（馬法蘭+潑尼松+沙利度胺）MPV（馬法蘭+潑尼松+硼替佐米）RD（雷利度胺+地塞米松）RAD（雷利度胺+阿霉素+地塞米松）VRD(硼替佐米+雷利度胺+地塞米松)（三）出院后的康復(fù)指導(dǎo)： ①最好居單間，注意房間消毒；②臥床，少活動(dòng)；③戴口罩，少去公共場(chǎng)所；④適當(dāng)補(bǔ)鈣；⑤定期復(fù)查血常規(guī)和骨髓像，了解病情變化，并判斷療效。 （四）門(mén)診治療方案：1. MP±T方案：用法同上。由于此方案組合簡(jiǎn)單，毒性低，易于門(mén)診實(shí)施。2. T±D方案：劑量同上。3. MPT方案：用法同上。（五）放射治療：主要用于孤立性和髓外漿細(xì)胞瘤的局部放療。（六）免疫治療：1．干擾素：α-干擾素能提高患者的化療完全緩解率，延長(zhǎng)無(wú)病生存率。劑量為：300萬(wàn)U，皮下注射，隔天一次。最好用半年以上。注射過(guò)程中，患者可能出現(xiàn)發(fā)熱等流感樣癥狀，口服解熱藥即可緩解。易于門(mén)診應(yīng)用。2．白細(xì)胞介素-2：主要用于清除殘留病灶。（七）造血干細(xì)胞移植：50歲以下患者應(yīng)積極進(jìn)行造血干細(xì)胞移植；50-70歲應(yīng)酌情處理，原則上應(yīng)盡量進(jìn)行造血干細(xì)胞移植；70歲以上不宜進(jìn)行。1．自體造血干細(xì)胞移植：為多發(fā)性骨髓瘤治療的一大進(jìn)步，其療效明顯優(yōu)于常規(guī)化療。且二次移植的療效更好。可行自體外周血干細(xì)胞移植，價(jià)格便宜，操作簡(jiǎn)便，造血恢復(fù)快，已被廣泛采用。2．異基因造血干細(xì)胞移植：是根治本病的唯一方法，但相關(guān)死亡率高，主要用于有合適供者的年輕患者。（八）支持及對(duì)癥處理：1．抗感染：需選擇抗G+菌和抗G-菌的抗生素,同時(shí)注意真菌感染的可能。2．糾正骨痛和高鈣：給予雙磷酸鹽60-90 mg/次靜脈點(diǎn)滴至少6小時(shí)，一月一次。腎功能不全者適當(dāng)減量。 3．腎功能不全的治療：應(yīng)低蛋白、高熱量飲食；避免感冒等感染；避免對(duì)腎有損害藥物的應(yīng)用；糾正便秘、高鈣等，盡早行透析治療。4．糾正貧血：嚴(yán)重者可給予促紅細(xì)胞生成素治療，8000-10000u IH 3次/周。病程和預(yù)后自然病程6-12月，傳統(tǒng)藥物化療后，中位生存期可達(dá)3-5年，新的靶向藥物的應(yīng)用，MM患者的生存期已延至5-10年，有的甚至超過(guò)10年。死亡原因?yàn)楦腥?、出血和腎功能不全。預(yù)后與許多因素有關(guān)。病程晚期、腎功能不全、幼稚漿細(xì)胞多、β2微球蛋白和IL-6高水平，CD56或CD138高表達(dá)、P53基因表達(dá)等均是預(yù)后不良的因素。參考文獻(xiàn)1黃仲夏 陳世倫，多發(fā)性骨髓瘤的診治思路，中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2004,7(8):546-547.2中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤工作組:中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南，中華內(nèi)科雜志，2008，47（10）869-872。3. 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李雪梅副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 風(fēng)濕免疫-變態(tài)反應(yīng)科 多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤。其特征為骨髓漿細(xì)胞瘤和一株完整性的單克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE)或Bence Jones蛋白質(zhì)（游離的單克隆性κ或γ輕鏈）過(guò)度增生。多發(fā)性骨髓瘤常伴有多發(fā)性溶骨性損害，高鈣血癥,貧血，腎臟損害，而且對(duì)細(xì)菌性感染的易感性增高，正常免疫球蛋白的生成受抑。全身癥狀有貧血，乏力，疲勞，血液高粘滯狀態(tài)，而淋巴結(jié)和肝脾腫大不常見(jiàn)。 病因及發(fā)病機(jī)制病因不明.在骨髓瘤患者培養(yǎng)的樹(shù)突狀細(xì)胞中，發(fā)現(xiàn)了與卡波西肉瘤相關(guān)的皰疹病毒,這提示兩者存在一定的聯(lián)系。該病毒編碼的白介素-6（IL-6）的同系物.人類(lèi)IL-6可促進(jìn)骨髓瘤生長(zhǎng)，同時(shí)刺激骨的重吸收。 此種特殊的細(xì)胞來(lái)源尚不明了.通過(guò)免疫球蛋白的基因序列和細(xì)胞表面標(biāo)志分析提示為后生發(fā)中心細(xì)胞惡性變而來(lái)。臨床表現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤起病徐緩，可有數(shù)月至十多年無(wú)癥狀期，早期易被誤診。MM的臨床表現(xiàn)繁多，主要有貧血、骨痛、腎功能不全、感染、出血、神經(jīng)癥狀、高鈣血癥、淀粉樣變等。 （一）多發(fā)性骨髓瘤瘤細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)1．骨痛、骨骼變形和病理骨折 骨髓瘤細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞活性因子而激活破骨細(xì)胞，使骨質(zhì)溶解、破壞，骨骼疼痛是最常見(jiàn)早期出現(xiàn)的癥狀，約占70%，多為腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤細(xì)胞對(duì)骨質(zhì)破壞，引起病理性骨折，可多處骨折同時(shí)存在。2．貧血和出血貧血較常見(jiàn)，為首發(fā)癥狀，早期貧血輕，后期貧血嚴(yán)重。血小板減少，出血癥狀多見(jiàn)、皮膚粘膜出血較多見(jiàn)，嚴(yán)重可見(jiàn)內(nèi)臟及顱內(nèi)出血。3．肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟浸潤(rùn)肝、脾輕度、中度腫大，頸部淋巴結(jié)腫大，骨髓瘤腎。4．其他癥狀 部分病人在早期或后期可出現(xiàn)肢體癱瘓、嗜睡、昏迷、復(fù)視、失明、視力減退。（二）多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞分泌大量M蛋白引起的癥狀1．多發(fā)性骨髓瘤的繼發(fā)感染感染多見(jiàn)于細(xì)菌，亦可見(jiàn)真菌、病毒，最常見(jiàn)為細(xì)菌性肺炎、泌尿系感染、敗血癥，病毒性帶狀庖疹也可見(jiàn)。2．多發(fā)性骨髓瘤的腎功能損害 50%－70%病人尿檢有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型，出現(xiàn)慢性腎功能衰竭、高磷酸血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥，可形成尿酸結(jié)石。3．多發(fā)性骨髓瘤的高粘滯綜合征 約為2%－5%發(fā)生率，頭暈、眼花、視力障礙，并可突發(fā)暈厥、意識(shí)障礙。多見(jiàn)于IgM型多發(fā)性骨髓瘤。4．多發(fā)性骨髓瘤的淀粉樣變 發(fā)生率為5%－10%，常發(fā)生于舌、皮膚、心臟、胃腸道等部位。（三）漿細(xì)胞性白血病 符合外周血漿細(xì)胞數(shù)大于20%，肝脾腫大，白細(xì)胞數(shù)大于15×109/L，則為漿細(xì)胞白血病。骨髓象骨髓象檢查對(duì)診斷本病具有決定性意義。骨髓常增生活躍，骨髓瘤細(xì)胞一般都在5%以上，多者可達(dá)95%。瘤細(xì)胞有時(shí)呈不均勻分布，須多部位多次骨穿方能確診。孤立性骨髓瘤在X線確定位置后骨穿確診率高。漿細(xì)胞系統(tǒng)明顯增多，主要為多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞，其特點(diǎn)為：①細(xì)胞大小不一，有時(shí)可見(jiàn)巨型、多枚骨髓瘤細(xì)胞 ②核染色質(zhì)細(xì)致，有1～2個(gè)核仁 ③胞漿著色異常，部分呈嗜堿性，部分呈嗜酸性，有時(shí)胞漿內(nèi)見(jiàn)紅色或結(jié)晶狀包涵體即羅氏小體。核周?chē)緟^(qū)常不明顯或消失，可合少量嗜苯胺藍(lán)顆?；蚩张?。有時(shí)可見(jiàn)藍(lán)色小球狀，直徑約2u的充滿胞漿的包涵體。根據(jù)形態(tài)學(xué)的不同將骨髓瘤細(xì)胞分為成熟型、不成熟型、中間型及原漿細(xì)胞型4類(lèi)。電鏡下可見(jiàn)骨髓癌細(xì)胞的粗糙內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富，形態(tài)不一；核糖體減少，高爾基體發(fā)達(dá)；線粒體較大，數(shù)已增多，嵴高而膨脹。診斷1．好發(fā)年齡多為40歲以上，男多于女。2．病變前期可無(wú)明顯癥狀，僅存在血沉增快、貧血、蛋白尿等癥狀。3．可有骨關(guān)節(jié)、腰背疼痛、顱骨、胸肋骨瘤形成，以胸肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)及溶骨性鉆鑿樣或鼠咬狀圓形骨質(zhì)缺損為特征，可出現(xiàn)病理性骨折、截癱、肋間及坐骨神經(jīng)痛等。4．可損害腎臟而造成蛋白尿、腎小管病、腎病綜合征、尿毒癥等。5．因血液粘稠度增高而引起頭暈、頭痛、視力障礙、胸悶、眩暈、出血等癥狀。6．易引起肺部感染、泌尿系感染。7．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血清異常球蛋白增多而白蛋白正?；驕p少。尿凝溶蛋白半數(shù)陽(yáng)性。（2）貧血多呈正細(xì)胞、正色素性、紅細(xì)胞、血小板正?；蚱?。（3）骨髓檢查主要為漿細(xì)胞系異常增生性質(zhì)的改變。（4）骨骼X線檢查可見(jiàn)多發(fā)性溶骨性穿鑿樣骨質(zhì)缺損區(qū)或骨質(zhì)疏松、病理性骨折。實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)1．骨髓像骨髓中異常漿細(xì)胞>10%。2．骨骼的X線檢查：①?gòu)V泛的骨質(zhì)疏松。②局灶性的溶骨性損害③病理性骨折。溶骨性損害多見(jiàn)于顱骨、骨盆、脊柱、肋骨、股長(zhǎng)骨和肱骨的近端。常呈多個(gè)、大小不等的圓形或卵形穿鑿樣透高缺損，邊緣清晰，周?chē)鸁o(wú)新骨形成現(xiàn)象。病理性骨折以脊柱的壓縮性性骨折最為典型。3．免疫學(xué)檢查：相應(yīng)單克隆免疫球蛋白，IgG、IgA、IgM、IgD、IgE升高。4．尿改變：尿蛋白陽(yáng)性，尿Bence-Jones蛋白，陽(yáng)性。5．血液生化：①球蛋白升高，大多在30～80g/L或更高,正常球蛋白減少。②血清鈣正?；蛟龈撸辶姿猁}正常。③腎功能衰竭時(shí)，血尿素氮及肌酐增高。6．血常規(guī)：早期血紅蛋白一般在100～110g/L，晚期常<80g/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常。血小板計(jì)數(shù)常減少。血片中紅細(xì)胞可形成錢(qián)串狀為特征性改變。因血漿球蛋白增高，因而可影響血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。鑒別診斷應(yīng)注意與慢性炎癥、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬變轉(zhuǎn)移癌所致反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥（漿細(xì)胞小于10%，無(wú)形態(tài)異常）、良性單克隆丙球蛋白血癥（無(wú)骨骼變化）和老年性骨疏松、甲狀腺功能亢進(jìn)相鑒別。免疫學(xué)分型1．IgG型：多見(jiàn)，占55%～70%，分泌輕鏈者占50%～70%，κ/λ比例為2～3∶1。易感染，病程長(zhǎng)，預(yù)后在各型中最好。2．IgA型：占20%～27%，分泌輕鏈者占50%～70%，κ/λ比例為1～2∶1。高鈣血癥明顯，合并淀粉樣變，出現(xiàn)凝血異常及出血傾向機(jī)會(huì)較多，預(yù)后較差。3．IgD型：少見(jiàn)，僅占1%～2%，分泌輕鏈者占90%，κ/λ比例為1∶9。瘤細(xì)胞分化較差，易并發(fā)漿細(xì)胞性白血病，幾乎100%合并腎功能損害，生存期短。4．IgE型：罕見(jiàn)，多為λ型。易合并漿細(xì)胞性白血病。5．IgM型：罕見(jiàn)，易發(fā)生高粘滯血癥或雷諾氏現(xiàn)象。6．輕鏈型：占20%，分泌輕鏈者占100%，κ/λ比例為1.2∶1。80%～100%有凝溶蛋白尿，極易出現(xiàn)高鈣血癥、腎功能不全和淀粉樣變性，預(yù)后很差。7．雙克隆或多克隆型免疫球蛋白型：占2%，亦可為雙輕鏈型。8．非分泌型：占1%以下，血中無(wú)M蛋白，尿中無(wú)凝溶蛋白。并發(fā)癥1．病理性骨折,常見(jiàn)于顱骨、盆骨、肋骨、脊柱骨骨折等。2．高鈣血癥，臨床可表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、煩渴性多尿、昏迷。3．腎臟損害，MM常見(jiàn)和重要的并發(fā)癥，也是患者死亡的主要原因之一。多發(fā)性骨髓瘤急、慢性腎功能衰竭是多發(fā)性骨髓瘤的重要并發(fā)癥之一，也是診斷上的重要線索，它可發(fā)生在多發(fā)性骨髓瘤的任何階段。4．高黏滯綜合征在MM患者中發(fā)生率為10%，常表現(xiàn)視力下降、意識(shí)障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、心衰等。5．血液系統(tǒng)并發(fā)癥貧血、出血、血栓。6．感染在病程中可反復(fù)出現(xiàn)感染、發(fā)熱。如皮膚感染、肺部感染等。7．淀粉樣變性 引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，包括舌肥大、腮腺腫大、心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、腹瀉、外周神經(jīng)病、肝脾腫大等。8．神經(jīng)系統(tǒng)損害MM合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病率28.6%～40%，包括脊髓壓迫、神經(jīng)根脊髓壓迫等。治療措施1．一般治療：①血紅蛋白低于60g/L，輸注紅細(xì)胞②高鈣血癥：等滲鹽水水化，強(qiáng)的松：20mg，口服，3～4次/d③高尿酸血癥：別嘌呤醇：0.2mg，口服，3次/d④高粘滯血癥：血漿交換治療⑤腎功能衰竭：血液透析⑥感染：聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，對(duì)反復(fù)感染的病人用青霉素、丙種球蛋白預(yù)防性注射有效。2．化療方案：MP方案：馬法蘭2mg，口服，3次/d；強(qiáng)的松20mg，口服，3次/d，療程7d，6周重復(fù)，治療1～2年。M2方案：卡氮芥25mg/m2，環(huán)磷酰胺400 mg/m2，長(zhǎng)春新堿1.4 mg/m2，均第1天靜注；馬法蘭同上，強(qiáng)的松40 mg/m2，口服，14天。VAD方案：用于難治性MM化療，包括長(zhǎng)春新堿0.5mg/d，阿霉素10mg/d，地塞米松40mg/d，均第1~4，17~20天靜脈滴注。VBAP方案：長(zhǎng)春新堿2mg/d，卡氮芥60～80mg/d，阿霉素40～60mg/d，均第1天靜脈注射，強(qiáng)的松60～100mg/d，第1~5天口服。3. 放療：用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓壓迫癥狀者。4． a-干擾素：3～5百萬(wàn)u/d，皮下注射，3次/周，療程>6月。5．骨髓移植：自體骨髓、自體外周血干細(xì)胞及異體骨髓移植均可用于多發(fā)性骨髓瘤治療?；熥⒁馐马?xiàng)（1） 開(kāi)始治療前診斷必須明確，白血病、多發(fā)性骨髓瘤與惡性組織細(xì)胞瘤必須得到血液學(xué)和骨髓細(xì)胞學(xué)診斷。惡性淋巴瘤與其它各種實(shí)體瘤必須得到局部組織的病理診斷，化療藥物一般不用于診斷性治療，更不能作為安慰劑使用，以免給病人造成不必要的損失。（2） 患者一般情況較好，血象及肝、腎功能正常，才能耐受化療。凡有下列情況之一者，應(yīng)慎重考慮藥物的種類(lèi)與劑量：[1] 年老體弱；[2] 以往經(jīng)過(guò)多種化療或與放療同時(shí)進(jìn)行；[3] 肝、腎功能異常；[4] 明顯貧血；[5] 白細(xì)胞或血小板低于正常值；[6]營(yíng)養(yǎng)不良、血漿蛋白明顯減少；[7] 腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移；[8] 腎上腺皮質(zhì)功能不全；[9] 有發(fā)熱、感染或其它并發(fā)癥；[10] 心肌病變等；[11] 慢性肺功能不全?；熓〉脑?．病人方面骨髓與其它重要器官（肝、腎、心、肺等）的功能不全，患者的一般情況太差，不能耐受化療。2．腫瘤方面原發(fā)或繼發(fā)性抗藥；增殖比率較低處于靜止期細(xì)胞多；腫瘤的負(fù)荷過(guò)大，瘤細(xì)胞在10的11 次方以上。 3．藥物方面 選擇性不強(qiáng)，對(duì)腫瘤和正常組織細(xì)胞的損傷差別不大；對(duì)GO期細(xì)胞無(wú)效或效力太差；不能作用于“避難所”內(nèi)的瘤細(xì)胞如不能通過(guò)血腦屏障而進(jìn)入顱內(nèi)；最有效的使用方法尚未找到。家庭護(hù)理1．休息一般病人可適當(dāng)活動(dòng)，過(guò)度限制身體能促進(jìn)病人繼發(fā)感染和骨質(zhì)疏松，但絕不可劇烈活動(dòng)，應(yīng)避免負(fù)載過(guò)重，防止跌、碰傷，視具體情況使用腰圍、夾板，但要防止由此引起血液循環(huán)不良。如病人因久病消耗，機(jī)體免疫功能降低，易發(fā)生合并癥時(shí)，應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)。有骨質(zhì)破壞時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以防止引起病理性骨折。2．防止病理性骨折 應(yīng)給病人睡硬板床，忌用彈性床。保持病人有舒適的臥位，避免受傷，特別是墜床受傷。3．飲食護(hù)理給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食。腎功能不全的患者，應(yīng)給予低鈉、低蛋白或麥淀粉飲食，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。如有高尿酸血癥及高鈣血癥時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，每日尿量保持在2000ml以上，以預(yù)防或減輕高鈣血癥和高尿酸血癥。4．對(duì)肢體活動(dòng)不便的老年臥床病人，應(yīng)定時(shí)協(xié)助翻身，動(dòng)作要輕柔，以免造成骨折。受壓處皮膚應(yīng)給予溫?zé)崦戆茨蚶懑煟３执蹭伕稍锲秸?，防止褥瘡發(fā)生。5．口腔護(hù)理 腎功能損害的病人，因代謝物積累過(guò)多，部分廢物進(jìn)呼吸道排出而產(chǎn)生口臭，影響病人食欲，應(yīng)做好口腔護(hù)理，并給予0.05%洗必泰液和4%碳酸氫鈉液交替漱口，預(yù)防細(xì)菌和真菌感染。6、疼痛護(hù)理隨著病情進(jìn)展，骨痛癥狀難以緩解，骨痛程度輕重不一，主要發(fā)生于富含紅骨髓的骨骼，如肋骨、胸骨等。神經(jīng)根可因受壓而出現(xiàn)神經(jīng)痛。要關(guān)心體貼病人，盡量減輕病人痛苦。尤其對(duì)病人因身體活動(dòng)時(shí)引起的疼痛，應(yīng)密切觀察，細(xì)心護(hù)理。按醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜止痛藥，必要時(shí)可給予杜冷丁、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥。也可進(jìn)行局部放射治療，以減輕癥狀。神經(jīng)性疼痛的病人可給予相應(yīng)的局部封閉或理療。7．貧血護(hù)理 觀察貧血的癥狀和判斷貧血程度，給予相應(yīng)的護(hù)理。8．預(yù)防感染本病以呼吸道感染和肺炎為多見(jiàn)，其次是泌尿道感染，故應(yīng)保持病室清潔空氣，溫濕度適宜，避免受涼和防止交叉感染，協(xié)助病人經(jīng)常更換體位，及時(shí)排痰；鼓勵(lì)水化利尿。9．化療護(hù)理 化療期間病人應(yīng)多飲水，每日入液量不少于3000ml，并堿化尿液，準(zhǔn)確記錄液量，維持水電解質(zhì)平衡。10．心理護(hù)理疏導(dǎo)病人說(shuō)出自已的憂慮，加倍地給予關(guān)愛(ài)和照顧，盡力緩和病人的精神壓力，幫助病人正視現(xiàn)實(shí)，擺脫恐懼，情緒平穩(wěn)。預(yù)后多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后，未經(jīng)治療的病人中位生存期位6個(gè)月，化療后的中位生存期為3年。經(jīng)綜合治療后中位生存期可達(dá)到5～10年，甚至更長(zhǎng)。生存期與年齡，分型，分期以及治療措施有關(guān)。2012年02月18日12090
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黃仲夏主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 血液與腫瘤科 一、多發(fā)性骨髓瘤的常用分期系統(tǒng)： 多發(fā)性骨髓瘤的常用分期系統(tǒng)有Durie/Salmon分期、ISS國(guó)際分期和Durie/Salmon plus 分期三種分期系統(tǒng)。分別介紹如下。（一）Durie和Salmon分期[1]：Durie和Salmon（以下簡(jiǎn)稱(chēng)DS分期）自1975年開(kāi)始應(yīng)用于臨床已經(jīng)歷了30多年，盡管其骨損害程度的評(píng)估是基于普通的X線，但多年的臨床應(yīng)用使其仍不失為一種非常可靠的分期方法，且至今仍在應(yīng)用。為測(cè)定多發(fā)性骨髓瘤的腫瘤負(fù)荷提供了一種實(shí)用方法[1]。在Durie和Salmon分期中，腫瘤負(fù)荷與個(gè)體的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線特征相關(guān)，這些特征包括血紅蛋白、血鈣和肌酐、血清和尿M蛋白水平以及骨損傷的數(shù)目和大小，從而決定了臨床分期。采用這種分期系統(tǒng)可簡(jiǎn)單實(shí)用地評(píng)估腫瘤負(fù)荷。根據(jù)貧血的程度、高鈣血癥、血清和尿M蛋白水平以及骨損傷的情況，將患者分為Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期。另外，根據(jù)血肌酐是否≥2.0mg/dL，而將患者分為A或B組。見(jiàn)表1。表 1 Durie和Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)（1975年）分期分期標(biāo)準(zhǔn)瘤細(xì)胞數(shù)（×1012/m2體表面積）Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期每期又分為 A組和B組：符合下述4項(xiàng)：⑴血紅蛋白>100g/L⑵血清鈣正常⑶無(wú)骨質(zhì)破壞⑷M–成分水平IgG腎功能衰竭引起的b2M水平升高的患者。因此，ISS分期不能用于風(fēng)險(xiǎn)分層，也不能很好地提示腫瘤負(fù)荷。且，ISS分期對(duì)于新藥治療沒(méi)有預(yù)后意義。在新藥不斷出現(xiàn)的時(shí)代，可能不再具有預(yù)后意義[5]。三、2009年NCCN(第二版)推薦的多發(fā)性骨髓瘤分期系統(tǒng)： 總結(jié)了上述幾種分期系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)，中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤工作組專(zhuān)家推薦在MM中使用DS分期和ISS分期兩種系統(tǒng)[6]。2009年NCCN(第二版) [7]的MM專(zhuān)家也在MM診斷分期中作出了同樣的推薦。 正如Kyle[5]所說(shuō)，我們推薦臨床試驗(yàn)采用DS分期和ISS分期兩種系統(tǒng)。雖然DS分期系統(tǒng)存在許多局限性，我們相信它在臨床試驗(yàn)的患者中仍然有用，且在具體研究中能更好地評(píng)估疾病負(fù)荷。表5 2009年NCCN(第二版)推薦的多發(fā)性骨髓瘤分期系統(tǒng)分期Durie-Salmon 標(biāo)準(zhǔn)1ISS 標(biāo)準(zhǔn)2Ⅰ期符合下述4項(xiàng)： 血紅蛋白 > 10 g/dL 血清Ca2+正?；颉?2 mg/dL 骨x線檢查提示正常骨結(jié)構(gòu)（scale 0）或僅有單發(fā)的骨漿細(xì)胞瘤 M-成分生成率低： IgG < 5 g/dL; IgA < 3 g/dL 本周蛋白< 4 g/24 h血清β2-微球蛋白 < 3.5 mg/L血清白蛋白 ≥ 3.5 g/dLⅡ期既不符合Ⅰ期又未達(dá)III期既不符合Ⅰ期又未達(dá)III期Ⅲ期符合下述一項(xiàng)或一項(xiàng)以上： 血紅蛋白< 8.5 g/dL 血清Ca2+ > 12 mg/dL 進(jìn)展性溶骨病變(scale 3) M-成分生成率高： IgG > 7 g/dL; IgA > 5 g/dL 本周蛋白 > 12 g/24 h血清β2-微球蛋白≥5.5 mg/L亞組標(biāo)準(zhǔn)A 腎功能正常（血清肌酐< 2.0 mg/dL）B 腎功能異常（血清肌酐≥2.0 mg/dL）四、MM的風(fēng)險(xiǎn)分層 (mSMART) [8]： 傳統(tǒng)的細(xì)胞遺傳學(xué)研究表明只有1/3的MM患者存在異常核型。然而，亞二倍體的存在或13號(hào)染色體缺失提示生存期明顯縮短[9]。FISH顯示90%以上的MM患者存在異常核型[8]，Mayo風(fēng)險(xiǎn)度分層關(guān)于高危病人的定義見(jiàn)表6 [10]。東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)包括了351名患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)t(4;14) 、t(14;16)或17P-與預(yù)后不良有關(guān)（中位生存期25月）[11]。FISH所示的13號(hào)染色體單體和/或缺失與大于2.5mg/L的血清β2-微球蛋白并存，與較短的生存期相關(guān)[12]。漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)升高也提示很差的預(yù)后[13]。基因譜已用于幫助鑒別MGUS、MM、淀粉樣變性和髓外漿細(xì)胞瘤中的漿細(xì)胞。它用于高危MM的鑒別，如具有t(4;14)的MM患者。表6 MM 的Mayo風(fēng)險(xiǎn)度分層：高危病人的定義[10]高危特征初診患者存在異常的百分率常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 13號(hào)染色體缺失（單體） 亞二倍體 亞二倍體或13號(hào)染色體缺失熒光原位雜交（FISH） t(4;14) t(14;16) 17P-漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)(PCLI)研究 PCLI≥3%具有以上提到的任何一種高危特征1491715510625-30關(guān)于MM風(fēng)險(xiǎn)分層的推薦[5]由于DS分期和ISS分期有重要的預(yù)后作用，但對(duì)治療的風(fēng)險(xiǎn)分層沒(méi)有意義。在對(duì)所有MM患者診斷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行FISH或傳統(tǒng)的細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，或最好采用2種檢測(cè)。然而，根據(jù)潛在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療調(diào)整仍存在爭(zhēng)議，并需進(jìn)一步研究。在風(fēng)險(xiǎn)分層中，基因表達(dá)譜也是有價(jià)值的研究方法，但因世界范圍內(nèi)多個(gè)中心缺少統(tǒng)一的平臺(tái)且缺乏廣泛的實(shí)用性而受到限制?？傊?，在MM中，有Durie/Salmon分期、ISS國(guó)際分期和Durie/Salmon plus 分期，更有納入細(xì)胞遺傳學(xué)或FISH技術(shù)的危險(xiǎn)度分層，由于MM是一異質(zhì)性疾病，沒(méi)有一個(gè)單一的分期系統(tǒng)可理想覆蓋所有的MM患者。中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤工作組和2009年NCCN(第二版) [7]的MM專(zhuān)家均推薦在MM中同時(shí)使用DS分期和ISS分期兩種系統(tǒng)。納入細(xì)胞遺傳學(xué)或FISH技術(shù)的危險(xiǎn)度分層(mSMART)的引入使MM的治療可能根據(jù)患者的生物學(xué)特性制定個(gè)性治療方案，為MM個(gè)性治療時(shí)代的到來(lái)奠定了基礎(chǔ)[14]。參考文獻(xiàn)1Durie BGM, Salmon SE. 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黃仲夏主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 血液與腫瘤科 多發(fā)性骨髓瘤（MM）的診斷需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、骨髓涂片、血清M蛋白、骨骼的X線（或CT或MRI）檢查確定診斷，依照增多的異常免疫球蛋白類(lèi)型將MM分為不同類(lèi)型。一. 多發(fā)性骨髓瘤的臨床、實(shí)驗(yàn)室特征表1 骨髓瘤臨床和實(shí)驗(yàn)室異常[1]臨床/實(shí)驗(yàn)室特征 存在異常的患者比例 (%)貧血＜12 g/100 ml 72骨損傷 (溶骨性病變、病理性骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松) 80腎功能衰竭 (血肌酐≥2 mg/100 ml) 19高鈣血癥 (≥11 mg/100 ml) 13血清蛋白電泳中見(jiàn)單克隆蛋白 82血清免疫固定電泳中見(jiàn)單克隆蛋白 93血清或尿免疫固定電泳中見(jiàn)單克隆蛋白( 或血清免疫固定電泳 97和血清游離輕鏈分析 )M蛋白的類(lèi)型IgG 52IgA 21僅有輕鏈 16克隆性骨髓漿細(xì)胞增加≥10% 96二 多發(fā)性骨髓瘤的分型[2]：可分為以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。根據(jù)輕鏈類(lèi)型分為κ、λ型。（一）IgG型：重鏈為γ鏈，輕鏈為κ鏈或λ鏈，為最常見(jiàn)的亞型，約占MM 的50％左右，具有MM的典型臨床表現(xiàn)。（二）IgA型：重鏈為α鏈，輕鏈為κ鏈或λ鏈，約占15～20％，骨髓瘤細(xì)胞呈火焰狀，IgA易聚集成多聚體而引起高粘滯血癥，易有高鈣血癥和高膽固醇血癥，血清蛋白電泳M成分常處于α2區(qū)而非γ區(qū)。（三）輕鏈型：?jiǎn)慰寺ˇ舒溁颚随?，重鏈缺如，約占15～20％，血清蛋白電泳不出現(xiàn)M成分，免疫電泳和輕鏈定量：血和尿中大量單克隆輕鏈（尿本－周蛋白陽(yáng)性），瘤細(xì)胞常分化較差，增殖迅速，骨骼破壞多見(jiàn)，腎功能損害較重。（四）IgD型 ：重鏈為δ鏈，輕鏈為κ鏈或λ鏈。國(guó)外：1～2％ 國(guó)內(nèi)：8～10％。發(fā)病年齡相對(duì)較年輕，髓外浸潤(rùn)多見(jiàn)，骨質(zhì)硬化病變相對(duì)多見(jiàn)。五）IgM型：重鏈為μ鏈，輕鏈為κ鏈或λ鏈，少見(jiàn)，僅占1％左右，分子量較大（分子量950,000）且易形成五聚體使血液粘滯性增高，故易發(fā)生高粘滯綜合癥是其特點(diǎn)。（六）IgE型 ：重鏈為ε鏈，輕鏈為κ鏈或λ鏈，罕見(jiàn)。血清中單克隆IgE可高達(dá)45～60g/L，輕鏈多為λ鏈，溶骨性病變少見(jiàn)，外周血中漿細(xì)胞增多，可呈現(xiàn)漿細(xì)胞白血病征象。（七）雙克隆或多克隆型：少見(jiàn)，僅占1％以下，常為單克隆IgM+單克隆IgG/單克隆IgM+單克隆IgA，輕鏈多屬于同一類(lèi)型，偶為兩種雙克隆輕鏈型雖有病例報(bào)告，但屬罕見(jiàn)，多克隆（三克隆或四克?。┬秃币?jiàn)。（八）不分泌型：約占1％，患者有MM的典型臨床表現(xiàn)，血清中無(wú)M成分， 尿中無(wú)單克隆輕鏈（尿本－周蛋白陰性），免疫熒光法進(jìn)一步分為不合成型和不分泌型二. 多發(fā)性骨髓瘤的診斷（一）慢性白血病-骨髓瘤專(zhuān)責(zé)小組關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤診斷建議：表2 慢性白血病-骨髓瘤專(zhuān)責(zé)小組關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤診斷建議（1972）[3]若血或尿中有M蛋白，則需符合下列一或多個(gè)條件： 骨髓異常漿細(xì)胞＞5%（非反應(yīng)性漿細(xì)胞） 組織活檢證實(shí)有異常漿細(xì)胞 外周血異常漿細(xì)胞＞500個(gè)/mm3 無(wú)其它原因可解釋的溶骨性骨損害若血或尿中無(wú)M蛋白，則必須有溶骨性骨損害或明確腫瘤的放射學(xué)證據(jù)，且需符合下列一或多個(gè)條件： 骨髓異常漿細(xì)胞＞20%（非反應(yīng)性漿細(xì)胞，來(lái)自兩個(gè)骨髓穿刺部位） 組織活檢證實(shí)有異常漿細(xì)胞（二）Kyle 等關(guān)于MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1992)表3 Kyle 等關(guān)于MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1992) [4]主要標(biāo)準(zhǔn)1．漿細(xì)胞瘤由組織活檢證實(shí)2．骨髓中漿細(xì)胞>30％3．單克隆免疫球蛋白IgG>35g/L或IgA>20g/L或尿中輕鏈≥1g/24h(除外淀粉樣變性)次要標(biāo)準(zhǔn)1． 骨髓中漿細(xì)胞占10～30％2． 單克隆免疫球蛋白水平低于上述水平3． 有溶骨性病變正常免疫球蛋白IgM風(fēng)濕性疾病、慢性結(jié)核感染、腎病、慢性肝病等，骨髓漿細(xì)胞比例可能超過(guò)30%。也應(yīng)注意漿細(xì)胞的形態(tài)，此時(shí)的漿細(xì)胞一般為成熟的漿細(xì)胞，偶爾可能見(jiàn)到幼稚漿細(xì)胞，或輕度的核異型。此時(shí)應(yīng)特別注意有無(wú)溶骨性損害，以確定有無(wú)合并MM。（四）IMWG診斷MM標(biāo)準(zhǔn)（2003年）[10] 國(guó)際MM工作組（IMWG）在2003年按有無(wú)器官損害將MM重新定義為有癥狀、無(wú)癥狀MM，在有癥狀MM中再根據(jù)M-蛋白的數(shù)據(jù)分為MGUS及不活動(dòng)性MM。這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)更為強(qiáng)調(diào)的是骨髓瘤相關(guān)的器官損害，如果有器官的損害，惡性漿細(xì)胞的值并不成為診斷MM的障礙。 表10 MM相關(guān)的器官或組織損害（ROTI） （IMWG 2003年）1．血鈣水平：血清鈣＞正常上限0.25mmol/L或＞2.75 mmol/L2．腎功能不全：肌酐＞173 mmol/L 3．貧血：Hb＜正常低限2g/dl或＜10 g/dl 4．骨損害：溶骨性骨損害或合并壓縮性骨折的骨質(zhì)疏松 5．其它：癥狀性高粘滯綜合癥、淀粉樣變性、反復(fù)細(xì)菌感染（12月內(nèi)發(fā)作＞2次） 表11 IMWG關(guān)于 MM診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003年）癥狀性MM 1．血或尿中存在M-蛋白2．骨髓中有克隆性漿細(xì)胞或漿細(xì)胞瘤 3．相關(guān)的器官或組織損害（終末器官損害，包括骨損害）無(wú)癥狀MM1．M-蛋白≥30g/L2．和/或骨髓中克隆性漿細(xì)胞≥10%3．無(wú)相關(guān)的器官或組織損害（終末器官損害，包括骨損害）或無(wú)癥狀 表12 IMWG關(guān)于非分泌型MM 診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003年）1．血或尿中存在M-蛋白2．骨髓中漿細(xì)胞≥10%漿細(xì)胞瘤3．相關(guān)的器官或組織損害（終末器官損害，包括骨損害） 表13 IMWG關(guān)于MGUS或MG、MG[u]診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003年）1．血清M-蛋白35g/L，IgA>20g/L，IgD>2.0g/L，IgE>2.0g/L，IgM>15g/L；尿中單克隆免疫球蛋白輕鏈（本－周蛋白）>1.0g/24h。3．廣泛性骨質(zhì)疏松和（或）溶骨病變符合符合1和2項(xiàng)即可診斷MM。符合上述所有三項(xiàng)者為進(jìn)展性MM。診斷IgM型MM時(shí)，要求上述所有三項(xiàng)，并有其他MM相關(guān)臨床表現(xiàn)。符合第1項(xiàng)和3項(xiàng)而缺少第2項(xiàng)者，屬不分泌型MM，應(yīng)注意除外骨髓轉(zhuǎn)移癌，若有可能，應(yīng)進(jìn)一步鑒別屬不合成亞型抑或合成而不分泌亞型。 表15的國(guó)內(nèi)MM診斷標(biāo)準(zhǔn)又把骨髓中漿細(xì)胞>15％作為MM診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，易與IMWG克隆性漿細(xì)胞≥10%和WHO骨髓漿細(xì)胞增多（>30%）的診斷標(biāo)準(zhǔn)相混淆。（六）2008年中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤工作組的MM診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]盡管?chē)?guó)際上新的多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷推出，我國(guó)仍在沿用舊的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如惡性漿細(xì)胞與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)不同，同時(shí)還在沿用一些舊的名詞諸如惰性骨髓瘤，無(wú)疑會(huì)引起臨床執(zhí)行上的混亂，為便于臨床操作又能與國(guó)際交流對(duì)話，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)組織有關(guān)專(zhuān)家（中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤工作組），經(jīng)多次研討制訂了以下新的MM診斷標(biāo)準(zhǔn)。表16 骨髓瘤相關(guān)器官或組織損害(ROTI)血鈣水平增高校正血清鈣高于正常上限值0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8 mmol/L[11.5mg/dL]腎功能損害血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL]貧血血紅蛋白＜100g/L或低于正常值20g/L以上骨質(zhì)破壞溶骨性損害或骨質(zhì)疏松伴有壓縮性骨折其他有癥狀的高粘滯血癥、淀粉樣變、反復(fù)細(xì)菌感染（≥2次/年）1、診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：①組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細(xì)胞>30%，常伴有形態(tài)改變。②單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中單克隆K或λ輕鏈>1g/24小時(shí)，并排除淀粉樣變。 次要標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓檢查：漿細(xì)胞10%～30%。②單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)。③X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。④正常免疫球蛋白量降低：IgM骨質(zhì)疏松，常在稍用力或不經(jīng)意情況下即可發(fā)生病理性骨折，可造成的機(jī)械性壓迫引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者造成截癱。若截癱時(shí)間過(guò)久即使經(jīng)過(guò)有效治療，患者也很難恢復(fù)行走，極大地影響患者的生存質(zhì)量。 也可出現(xiàn)骨骼腫物，瘤細(xì)胞由骨髓向外浸潤(rùn)骨質(zhì)、骨膜及臨近組織形成腫塊。 局限于一個(gè)部位的孤立性漿細(xì)胞瘤較少見(jiàn)，最終可演變?yōu)槎喟l(fā)性骨髓瘤。 X線檢查在本病診斷中具有重要意義。陽(yáng)性病變部位主要在顱骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可見(jiàn)于四肢骨。典型表現(xiàn)為以下三種：①穿鑿樣溶骨性病變，為多發(fā)性類(lèi)圓形透亮區(qū)，為本病的特殊X線表現(xiàn)。以顱骨、骨盆最易發(fā)現(xiàn)。②彌漫性骨質(zhì)疏松。③病理性骨折，最常見(jiàn)于下胸椎及上腰椎，也見(jiàn)于肋骨等處。對(duì)疑似病例可行核磁共振檢查以明確溶骨性病變的部位?；颊呖梢蚬峭椿蜓韧床挥柚匾暎蚓驮\于骨科，被誤診扭傷、骨折、骨結(jié)核或骨腫瘤而延誤病情。故對(duì)于中老年患者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或發(fā)生骨折的患者，在診斷時(shí)應(yīng)考慮到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等以早期明確診斷。3骨髓瘤腎?。耗I臟病變?yōu)楸静〕Ｒ?jiàn)而重要的病變。臨床表現(xiàn)以蛋白尿最常見(jiàn)，其次為血尿。晚期可發(fā)展為慢性腎功能不全或尿毒癥，為本病致死的主要原因之一。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，MM腎病患者在病理上腎小球病變較輕，而小管-間質(zhì)病變嚴(yán)重，故患者臨床上很少出現(xiàn)高血壓。骨髓瘤腎病由多種因素所致，輕鏈蛋白尿?qū)δI小管的損傷和輕鏈在腎小球的沉積引起的淀粉樣變是主要原因，此外骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、高血鈣、高尿酸血癥等也參與發(fā)病。免疫分型與腎損害關(guān)系密切，輕鏈型腎損害率最高?；颊呖梢蜓蚧虻鞍啄蚓驮\于腎科或中醫(yī)科，被誤診為腎炎等而長(zhǎng)期得不到有效治療，使病情進(jìn)展至晚期或發(fā)展至尿毒癥。故對(duì)于中老年患者長(zhǎng)期蛋白尿、血尿不能明確診斷者，應(yīng)及時(shí)作腎活檢、骨髓穿刺或骨髓、血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等骨髓瘤相關(guān)檢查。（二）鑒別診斷1．反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：見(jiàn)于結(jié)核、傷寒、自身免疫病等，一般骨髓漿細(xì)胞不超過(guò)10%，且均為成熟漿細(xì)胞。免疫球蛋白為正常多克隆性，水平升高有限(如IgG2011年10月31日14760
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秦鈾副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 多發(fā)性骨髓瘤是血液系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。近年由于新藥的不斷出現(xiàn)使療效不斷提高，多發(fā)性骨髓瘤在診斷、治療以及療效標(biāo)準(zhǔn)方面出現(xiàn)迅速進(jìn)展。鑒于此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)召集全國(guó)部分專(zhuān)家制定了此指南。一、定義多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷（ROTI）。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染等。二、臨床表現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤最常見(jiàn)的是與貧血、腎功能不全、感染或骨破壞相關(guān)的癥狀。常見(jiàn)有：1.骨骼癥狀：骨痛，局部腫塊，病理性骨折，可合并截癱。2.免疫力下降：反復(fù)細(xì)菌性肺炎和/或尿路感染，敗血癥；病毒感染以帶狀皰疹多見(jiàn)。3.貧血：正細(xì)胞正色素性貧血；少數(shù)合并白細(xì)胞減少和/或血小板減少。4.高鈣血癥：有嘔吐、乏力、意識(shí)模糊、多尿或便秘等癥狀。5.腎功能損害：輕鏈管型腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的最常見(jiàn)原因。6.高粘滯綜合征：可有頭昏、眩暈、眼花、耳鳴，可突然發(fā)生意識(shí)障礙、手指麻木、冠狀動(dòng)脈供血不足、慢性心力衰竭等癥狀。此外，部分患者的M成分為冷球蛋白，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。7.其他：有淀粉樣變性病變者可表現(xiàn)為舌肥大，腮腺腫大，心臟擴(kuò)大，腹瀉或便秘，肝、脾腫大及外周神經(jīng)病等；晚期患者還可有出血傾向。表1 骨髓瘤相關(guān)器官或組織損害(ROTI)血鈣水平增高校正血清鈣高于正常上限值0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8 mmol/L[11.5mg/dL]腎功能損害血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL]貧血血紅蛋白＜100g/L或低于正常值20g/L以上骨質(zhì)破壞溶骨性損害或骨質(zhì)疏松伴有壓縮性骨折其他有癥狀的高粘滯血癥、淀粉樣變、反復(fù)細(xì)菌感染（≥2次/年）三、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、分期及鑒別診斷（一）、診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：①組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細(xì)胞>30%，常伴有形態(tài)改變。②單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中單克隆K或λ輕鏈>1g/24小時(shí)，并排除淀粉樣變。 次要標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓檢查：漿細(xì)胞10%～30%。②單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)。③X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。凡滿足下列任一條件者可診斷為MM：主要標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)+第2項(xiàng)；或第1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)② ③ ④中之一；或第2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)① ③ ④中之一；或次要標(biāo)準(zhǔn)① ②+次要標(biāo)準(zhǔn) ③ ④中之一。2、最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列二項(xiàng)）①骨髓惡性漿細(xì)胞≥10%或雖<10%但證實(shí)為克隆性和/或活檢為漿細(xì)胞瘤且血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白；如未檢測(cè)出M蛋白，則需骨髓惡性漿細(xì)胞≥30%和/或活檢為漿細(xì)胞瘤②骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害（至少一項(xiàng)，詳見(jiàn)表1）[其他類(lèi)型的終末器官損害也偶可發(fā)生，并需要進(jìn)行治療。如證實(shí)這些臟器的損害與骨髓瘤相關(guān)則其也可用于骨髓瘤的診斷]3、有癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②出現(xiàn)任何ROTI。4、無(wú)癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②沒(méi)有任何ROTI的癥狀與體征。（二）分型依照增多的異常免疫球蛋白類(lèi)型可分為以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。根據(jù)輕鏈類(lèi)型分為κ、λ型。（三）分期Durie-Salmon分期體系以及國(guó)際分期體系(ISS)均可用。 ISS分期體系分期ISS分期標(biāo)準(zhǔn)中位生存期（月）Iβ2-MG＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/L；62II不符合I和III期的所有患者45IIIβ2-MG≥5.5mg/L。29Durie-Salmon分期體系分期Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)I血紅蛋白＞l00g/L血清鈣水平≤3.0mmol/L[12mg/dL]骨骼X線：骨骼結(jié)構(gòu)正?；蚬铝⑿怨菨{細(xì)胞瘤血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低IgG＜50g/LIgA＜30g/L本周氏蛋白＜4g/24h瘤細(xì)胞數(shù) ＜0.6x1012/m2體表面積II不符合I和III期的所有患者瘤細(xì)胞數(shù) 0.6-1.2x1012/m2體表面積III血紅蛋白＜85g/L血清鈣＞3.0mmol/L[12mg/dL]血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率非常高IgG＞70g/LIgA＞50g/L本周氏蛋白＞12g/24h骨骼檢查中溶骨病損大于三處瘤細(xì)胞數(shù) ＞1.2x1012/m2體表面積亞型標(biāo)準(zhǔn)A腎功能正常（血清肌酐水平< 176.8mol/L[2mg/dL]）B腎功能異常（血清肌酐水平≥ 176.8mol/L [2mg/dL]）（四）、鑒別診斷與下列病癥鑒別：反應(yīng)性漿細(xì)胞增多（RP）, 原發(fā)性巨球蛋白血癥（WM）及轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變、以及其他可以出現(xiàn)M蛋白的疾病如意義未明的單克隆丙種球蛋白病(MGUS)、輕鏈淀粉樣變性、孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病。1、反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥（reactive plasmacytosis）：①存在原發(fā)病：如慢性炎癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等；②漿細(xì)胞≤30%且無(wú)形態(tài)異常；③免疫表型：反應(yīng)性漿細(xì)胞的免疫表型為CD38+CD56-，而MM則為CD38+CD56+；④M蛋白鑒定：無(wú)單克隆免疫球蛋白或其片段；⑤細(xì)胞化學(xué)染色：漿細(xì)胞酸性磷酸酶以及5’核苷酸酶反應(yīng)多為陰性或弱陽(yáng)性，MM患者均為陽(yáng)性；⑥IgH基因克隆性重排陰性。2、原發(fā)性巨球蛋白血癥（Waldenstr?m\"s macroglobulinemia，WM）：①血中IgM型免疫球蛋白呈單克隆性增高，同時(shí)其他免疫球蛋白正?；蜉p度受抑制。②影像學(xué)：X線攝片較少見(jiàn)骨質(zhì)疏松，溶骨性病變極為罕見(jiàn)。③漿細(xì)胞形態(tài)：骨髓中以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞多見(jiàn)。淋巴結(jié)、肝、脾活檢提示是彌漫性分化好的或漿樣淋巴細(xì)胞性淋巴瘤。④免疫表型 ：多為IgM+,IgD-, CD19+, CD20+, CD22+, CD5-, CD10-及CD23-。3、轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變：①骨痛以靜止及夜間明顯；②血清堿性磷酸酶常升高；③多伴有成骨表現(xiàn)，在溶骨缺損周?chē)泄敲芏仍黾?；④骨髓涂片或活檢可見(jiàn)成堆癌細(xì)胞；⑤多數(shù)患者可查見(jiàn)原發(fā)灶，但部分患者可找不到原發(fā)灶。4、意義未明的單克隆丙種球蛋白病(monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS)診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列三項(xiàng)）①血中M蛋白＜30g/L；②骨髓克隆性漿細(xì)胞＜10%；③沒(méi)有ROTI、沒(méi)有其他B細(xì)胞增殖性疾患或輕鏈相關(guān)的淀粉樣變性以及其他輕鏈、重鏈或是免疫球蛋白相關(guān)的組織損傷。5、孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列三項(xiàng)）①活檢證實(shí)為單個(gè)部位的單克隆性漿細(xì)胞瘤，X線、MRI和/或FDG PET檢查證實(shí)除原發(fā)灶外無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，血清和/或尿M蛋白水平較低；②多部位骨髓穿刺涂片或骨活檢漿細(xì)胞數(shù)正常，標(biāo)本經(jīng)流式細(xì)胞術(shù)或PCR檢測(cè)無(wú)克隆性增生證據(jù)；③無(wú)骨髓瘤相關(guān)性臟器功能損害等。三、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：詳見(jiàn)附件一四、治療(一)、治療原則1、 無(wú)癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者可以觀察，每3月復(fù)查1次。2、 有癥狀的MM或沒(méi)有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功能衰竭的MM患者應(yīng)早治療。3、 年齡≤65歲，適合自體干細(xì)胞移植者，避免使用烷化劑和亞硝基脲類(lèi)藥物。4、 適合臨床試驗(yàn)者，應(yīng)考慮進(jìn)入臨床試驗(yàn)。(二)、有癥狀MM或D-S分期II期以上患者的治療（化療方案詳見(jiàn)附件二）1、誘導(dǎo)治療：誘導(dǎo)治療期間每月復(fù)查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血細(xì)胞計(jì)數(shù)、BUN、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復(fù)查骨髓活檢）；推薦檢測(cè)血清游離輕鏈（如無(wú)新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。一般化療方案在3~4個(gè)療程（含新藥方案可提前）時(shí)需對(duì)疾病進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，療效達(dá)MR以上時(shí)（達(dá)不到MR以上者則為原發(fā)耐藥或NC，需更換治療方案）可用原方案繼續(xù)治療，直至疾病轉(zhuǎn)入平臺(tái)期。年齡≤65歲或適合自體干細(xì)胞移植者：可選以下方案之一誘導(dǎo)治療4療程，或4個(gè)療程以下但已經(jīng)達(dá)到PR及更好療效者，可行干細(xì)胞動(dòng)員采集。對(duì)高危患者可預(yù)防使用抗凝治療。VAD±T(長(zhǎng)春新堿+阿霉素+地塞米松±沙利度胺)TD（沙利度胺+地塞米松）BD(硼替佐米+地塞米松)PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松)BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)年齡>65歲或不適合自體干細(xì)胞移植，同時(shí)血Cr≥176mmol/L者：可選以下方案之一直至獲得PR及以上療效。VAD (阿霉素+地塞米松±長(zhǎng)春新堿)TD（沙利度胺+地塞米松）PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松)年齡>65歲或不適合自體干細(xì)胞移植者，血Cr≤176mmol/L者：除以上方案之外，還可選擇以下方案之一直至獲得PR及以上療效。MP（馬法蘭+強(qiáng)的松）M2（環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強(qiáng)的松）MPV(馬法蘭+強(qiáng)的松+硼替佐米)MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺)2、原發(fā)耐藥MM的治療①換用未用過(guò)的新的方案，如能獲得PR及以上療效者，條件合適盡快行自體干細(xì)胞移植；②符合臨床試驗(yàn)者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)；3、MM復(fù)發(fā)的治療化療后復(fù)發(fā)①緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過(guò)的新方案；②緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；無(wú)效者，換用以前未用過(guò)的新方案；③條件合適者進(jìn)行干細(xì)胞移植（自體、異基因）；移植后復(fù)發(fā)①異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案；②自體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植；4、維持治療維持治療的意義不明確，維持治療時(shí)機(jī)在不進(jìn)行移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進(jìn)行；行自體造血干細(xì)胞移植后的患者在達(dá)到VGPR及以上療效后進(jìn)行?？蛇x用反應(yīng)停50~200mg/d，QN，聯(lián)合強(qiáng)的松50mg/d，QOD；干擾素3MU，QOD。維持階段如無(wú)ROTI證據(jù)則第一年每3個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)，第二年每6個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)。5、自體干細(xì)胞移植①自體造血干細(xì)胞移植常在有效化療后3-4療程后進(jìn)行；有可能進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植的患者避免使用含烷化劑和亞硝基脲類(lèi)藥物。②第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以下療效的患者，可進(jìn)行第二次自體干細(xì)胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月內(nèi)進(jìn)行。③第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以上療效的患者，可以進(jìn)行觀察或維持治療，也可以試驗(yàn)進(jìn)行二次自體干細(xì)胞移植，但病人不一定獲益。6、異基因干細(xì)胞移植對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者可以進(jìn)行自體-降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植一般在自體干細(xì)胞移植后半年內(nèi)進(jìn)行。清髓性異基因干細(xì)胞移植移可在年輕患者中進(jìn)行，常用于難治復(fù)發(fā)患者。7、支持治療：在化療基礎(chǔ)上進(jìn)行骨病的治療①使用口服或靜脈的雙膦酸鹽藥物：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來(lái)膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時(shí)嚴(yán)格掌握輸注時(shí)間，使用前后注意監(jiān)測(cè)腎功能，總使用時(shí)間不要超過(guò)2年，如在2年以后仍有活動(dòng)性骨損害，可間斷使用。帕米膦酸二鈉或唑來(lái)膦酸有引起頜骨壞死以及加重腎功能損害的可能；②在有長(zhǎng)骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)治療，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術(shù)；③劇烈的疼痛，止痛效果不佳時(shí)，可以局部低劑量放療，在干細(xì)胞采集前，避免全身放療。高鈣血癥①水化、利尿：日補(bǔ)液2000～3000ml；保持尿量>1500ml/天；②使用雙膦酸鹽；③糖皮質(zhì)激素和/或降鈣素。貧血：可考慮促紅細(xì)胞生成素治療。腎功能不全①水化利尿；減少尿酸形成和促進(jìn)尿酸排泄；②有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析；③慎用非甾類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥；④避免靜脈腎盂造影。感染：積極治療各種感染，按免疫低下原則進(jìn)行處理。高粘滯血癥：血漿置換可用于有癥狀的高粘綜合征患者。五、預(yù)后MM自然病程具有高度異質(zhì)性，中數(shù)生存期約3-4年，有些患者可存活10年以上。影響MM的預(yù)后因素有：年齡、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平、骨髓漿細(xì)胞浸潤(rùn)程度及Durie-Salmon臨床分期（包括腎功能）、ISS分期。細(xì)胞遺傳學(xué)改變是決定MM療效反應(yīng)和生存期的重要因素，熒光原位雜交（fluorescent in-situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)的高危MM具有t（4；14）、t（14；16）、del（17p），間期細(xì)胞遺傳學(xué)檢出13q-也是高危因素之一。另外，漿細(xì)胞分化程度、循環(huán)漿細(xì)胞數(shù)及血清乳酸脫氫酶（LDH）水平對(duì)于MM生存期的預(yù)測(cè)也均為彼此獨(dú)立的預(yù)后因素；體能狀態(tài)（performance status, PS）對(duì)MM生存期極可能具有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力。2011年10月06日4016
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李炳宗主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液科 骨髓漿細(xì)胞比例大于10%，并且沒(méi)有終末器官損害可以診為無(wú)癥狀性多發(fā)性骨髓瘤（冒煙型骨髓瘤，SMM）。但是目前關(guān)于骨髓中漿細(xì)胞比例的最高限值沒(méi)有定義。Mayo Clinic 的S. Vincent Rajkumar等報(bào)告，在一組276例SMM患者中，骨髓中漿細(xì)胞比例大于60%的有6例（2%），其中4例在診斷SMM后3-9個(gè)月進(jìn)展為有癥狀的骨髓瘤；有1例在診斷SMM后13.5個(gè)月后死亡，但是因?yàn)闆](méi)有任何的資料提供，所以無(wú)法判斷是否疾病進(jìn)展；另外1例在診斷為SMM50個(gè)月后進(jìn)展為有癥狀的骨髓瘤，兩年后死亡。Mayo Clinic 的另外一組從1996年1月至2010年6月的655例SMM患者資料提示，有21例（3.2%）患者的骨髓漿細(xì)胞比例大于60%，這21例患者中95%的患者在2年內(nèi)進(jìn)展為有癥狀的骨髓瘤，平均進(jìn)展時(shí)間為7個(gè)月。疾病進(jìn)展時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于骨髓漿細(xì)胞小于60%的SMM患者（Figure 1）。所以作者認(rèn)為：對(duì)于就診時(shí)骨髓中漿細(xì)胞比例高于60%的SMM患者，盡管沒(méi)有終末器官損害，但是還是應(yīng)該按照有癥狀的骨髓瘤給予治療。全文請(qǐng)?jiān)旈啠篋iagnosis of smoldering multiple myeloma. Rajkumar SV, Larson D, Kyle RA. N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):474-5.2011年09月15日10171
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王魯群主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 血液科 引言骨髓瘤是一種骨髓的腫瘤。雖然新聞媒體有所介紹，但是公眾對(duì)骨髓瘤還是缺乏認(rèn)識(shí)。編寫(xiě)本手冊(cè)目的在于提供有關(guān)本病的一些基本知識(shí)和治療建議。這本手冊(cè)提供了骨髓瘤的基本知識(shí)，足以使患者能夠?qū)Ω鞣N治療選擇作出決定，同時(shí)此手冊(cè)也補(bǔ)充了醫(yī)生提供的信息?？醋o(hù)者，家屬和患者的朋友都能從中獲得有用的信息。目前雖然骨髓瘤還不能夠治愈，但還是有不少治療方法使患者長(zhǎng)期生存。許多患者診斷骨髓瘤后可以存活多年甚至幾十年。隨著深入的研究，患者的總體治療前景在不斷提高。對(duì)本病的認(rèn)識(shí)越深入以及明確做什么對(duì)疾病有幫助，這些可以緩解對(duì)疾病的憂慮，并且可以有利于診斷。骨髓瘤是一種個(gè)體差異比較大的疾病。骨髓瘤大多緩慢進(jìn)展，但有時(shí)可以更具侵襲性。雖然醫(yī)生根據(jù)患者的不同情況推薦最佳的治療，但病人在做出個(gè)體化治療決定中起著中心的作用?；颊吆图覍賹?duì)疾病有充分的認(rèn)識(shí)，能夠提出疑問(wèn)以及進(jìn)行認(rèn)真的思考，這些對(duì)治療策略的選擇十分重要。什么是骨髓瘤？骨髓瘤從字面上看是一種“瘤”，或者腫瘤，涉及“骨髓”，或骨髓中的造血細(xì)胞。這種細(xì)胞是漿細(xì)胞（白細(xì)胞的一種），即產(chǎn)生我們的抗體（免疫球蛋白）的細(xì)胞。惡性的或癌化的漿細(xì)胞稱(chēng)為骨髓瘤細(xì)胞。骨髓瘤之所以稱(chēng)為是“多發(fā)性的”，這是因?yàn)槟[瘤侵襲的骨頭往往形成多發(fā)性病變。單個(gè)骨骼損害稱(chēng)為“孤立性骨髓瘤”。骨髓瘤累及成年時(shí)仍正?；钴S造血的骨髓。這種活躍造血的骨髓通常存在于脊椎骨、頭顱骨、骨盆骨、肋骨以及肩與臀關(guān)節(jié)的骨骼的中空區(qū)。手、腳、前臂和小腿這些部位通常不累及。這些部位的造血功能通?？梢猿浞值乇Ａ粝聛?lái)。骨髓瘤在癌前期就能發(fā)現(xiàn)（見(jiàn)表1）。在有些病例中骨髓里的瘤細(xì)胞長(zhǎng)得非常慢。最早階段稱(chēng)為意義不明的單株免疫球蛋白血癥（MGUS）。這時(shí)還不算是癌癥，而是意義不明的單株免疫球蛋白血癥的階段。MGUS階段時(shí)，骨髓瘤細(xì)胞尚低于骨髓細(xì)胞的10%。由MGUS轉(zhuǎn)成骨髓瘤的危險(xiǎn)性是很低的：大約僅1%。即使骨髓瘤細(xì)胞達(dá)到骨髓細(xì)胞的10-30%，生長(zhǎng)速度還是很慢的，這個(gè)階段稱(chēng)為惰性/冒煙型或無(wú)癥狀骨髓瘤。MGUS和這種惰性骨髓瘤數(shù)年內(nèi)都發(fā)展非常緩慢，均無(wú)須積極治療。因此，MGUS和惰性骨髓瘤這兩種病與需要積極治療的活動(dòng)性有癥狀的骨髓瘤的正確鑒別是非常重要的。表1：MGUS和骨髓瘤的定義舊名稱(chēng)新名稱(chēng)定義MGUS（意義未明的單株免疫球蛋白血癥）MGUS（即名稱(chēng)上沒(méi)有改變）●存在單克隆蛋白●無(wú)潛在的疾病冒煙型或惰性淋巴瘤無(wú)癥狀骨髓瘤●比MGUS疾病程度高，但是沒(méi)有癥狀或器官損害。*骨髓瘤有癥狀骨髓瘤●存在單克隆蛋白，并且●一項(xiàng)或多項(xiàng)的“CRAB”特征性的器官損害*定義為“CRAB”的器官損害C—血鈣升高（＞10mg/L）R—腎功能異常（肌酐＞2mg/dL）A—貧血（血紅蛋白＜10g/dL）B—骨骼疾?。ㄈ芄切圆∽兓蚬琴|(zhì)疏松癥）診斷有癥狀骨髓瘤需要滿足一項(xiàng)或多項(xiàng)。骨髓瘤概述雖然有些因素可能會(huì)導(dǎo)致或者誘發(fā)骨髓瘤,但具體機(jī)制未明。引起骨髓瘤的高危因素和相關(guān)的疾病包括有毒化學(xué)物（如越南戰(zhàn)爭(zhēng)中所用的農(nóng)藥和桔色劑還有一些石油化學(xué)化合物）、放射線（包括原子射線）及若干病毒感染（人類(lèi)免疫缺陷病毒HIV、肝炎病毒、人皰疹病毒-8等）。骨髓瘤沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的家族傾向，然而，少數(shù)家族具有易感性。骨髓瘤發(fā)生于成人。骨髓瘤發(fā)病的平均年齡為60歲。只有5-10%的病人40歲以前發(fā)病。骨髓瘤多見(jiàn)于男性和某些人種，例如美籍非洲人。美國(guó)每年大約有20000個(gè)骨髓瘤新發(fā)病例。亞洲人的發(fā)病率約為0.5-1/100000,而美籍非洲人的發(fā)病率則高達(dá)10-12/100000。美國(guó)在任何時(shí)刻內(nèi)都會(huì)有近100000的骨髓瘤患者正在接受治療。我國(guó)的年發(fā)病率大概在1/100000。為什么骨髓瘤必須治療骨髓瘤若不治療可以導(dǎo)致骨骼破壞，血鈣升高，血細(xì)胞減少（尤其是貧血），易于感染以及腎功能損害。因?yàn)榧怪３Ｊ芾?，并且骨髓瘤產(chǎn)生的蛋白可以損害神經(jīng)，因此會(huì)常常面臨急需解決的脊柱和神經(jīng)問(wèn)題。治療骨髓瘤時(shí)，要區(qū)分骨骼破壞，感染，腎功能損害或神經(jīng)壓迫等急需解決的情況和總體治療計(jì)劃。有時(shí)候緊急情況的處理是不能也不應(yīng)該拖延的。然而應(yīng)該鼓勵(lì)患者及早的向了解骨髓瘤的血液學(xué)或腫瘤學(xué)專(zhuān)家咨詢。例如可以選擇急診手術(shù)或放療。所有的治療選擇都必須考慮到將來(lái)的治療的可行性。一旦緊急情況處理后，就可以討論詳細(xì)的總體治療方案了。通常還有時(shí)間去尋找第二種治療選擇或咨詢專(zhuān)家以確保所有的選擇都是經(jīng)過(guò)仔細(xì)推敲的。即使治療計(jì)劃很清楚，如果有任何的顧慮、問(wèn)題或疑問(wèn)，最好還是盡早解決。和你的主治醫(yī)生制定雙方滿意的治療方案是極其重要的。什么導(dǎo)致骨髓瘤的醫(yī)學(xué)問(wèn)題正常的漿細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白，這是一種我們稱(chēng)之為“抗體”的復(fù)雜蛋白質(zhì)。骨髓瘤細(xì)胞不能產(chǎn)生有功能的抗體，而是一種克隆性的蛋白質(zhì)，或者稱(chēng)為“單克隆蛋白質(zhì)”的免疫球蛋白。所有骨髓瘤相關(guān)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題都是由骨髓瘤細(xì)胞增殖導(dǎo)致的（見(jiàn)表2）。與其他類(lèi)型的癌癥不同，骨髓瘤病人可以有許多奇怪的并發(fā)癥，因?yàn)楣撬枇黾?xì)胞不僅形成腫瘤組織，它們還會(huì)釋放許多蛋白質(zhì)和其他的化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入骨髓微環(huán)境或直接進(jìn)入血流?！窆撬璧木植孔饔脤?duì)骨髓的局部影響包括血細(xì)胞生成減少和對(duì)周?chē)琴|(zhì)的破壞。這些作用的結(jié)果就是骨髓瘤的常見(jiàn)特征，例如貧血，感染易感性，骨痛，骨折和血鈣升高?！窆撬柰獾淖饔弥饕怯捎诠撬枇黾?xì)胞產(chǎn)生的單克隆免疫球蛋白所致。隨著骨髓中骨髓瘤細(xì)胞的堆積，骨髓瘤特異性的免疫球蛋白或抗體就釋放進(jìn)入血循環(huán)。這種骨髓瘤細(xì)胞產(chǎn)生的特異性的免疫球蛋白或者單克隆性的蛋白質(zhì)會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)處器官的損害；例如腎功能損害并不少見(jiàn)。蛋白質(zhì)還可以影響血液凝固或干擾循環(huán)，并且可以造成其他器官或組織的損害。骨髓瘤的治療一方面可以抑制腫瘤生長(zhǎng)，另一方面可以減少骨髓瘤產(chǎn)生的蛋白和化學(xué)物質(zhì)所引起的各種作用。表2：骨髓瘤相關(guān)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題骨髓中的骨髓瘤細(xì)胞增多的效應(yīng)原因?qū)Σ∪说挠绊懾氀ˋ*）產(chǎn)生紅細(xì)胞的數(shù)量減少且活性降低●疲勞●乏力蛋白質(zhì)增高（血和/或尿中）骨髓瘤細(xì)胞產(chǎn)生的異常單克隆蛋白可以釋放入血流，并且能夠進(jìn)入尿液中（稱(chēng)為本周氏蛋白）?！裱赫硿窨赡艿哪I功能損害（R*）骨骼損害（B*）●骨質(zhì)變?。ü琴|(zhì)疏松）或●更多嚴(yán)重的損害可以引起溶骨性改變，骨折或椎體壓縮骨髓瘤細(xì)胞可以激活破骨細(xì)胞而破壞骨骼，也可以抑制修復(fù)受損骨骼的成骨細(xì)胞的功能?！窆峭础窆悄[脹●骨折或骨壓縮高血鈣（C*）鈣從受損的骨質(zhì)中釋放入血●意識(shí)錯(cuò)亂●脫水●便秘●疲勞●乏力●腎功能損害（R*）抵抗感染的免疫系統(tǒng)功能減弱骨髓瘤細(xì)胞阻斷了可以抵抗感染的正?？贵w的產(chǎn)生●容易感染●感染恢復(fù)延遲*CRAB:C鈣；R腎臟；A貧血；B骨骼骨髓瘤的類(lèi)型骨髓瘤分為不同的類(lèi)型和亞型。這些分類(lèi)是基于骨髓瘤細(xì)胞所產(chǎn)生的免疫球蛋白的類(lèi)型。正常情況下，不同的免疫球蛋白在體內(nèi)有不同的功能。每種免疫球蛋白都是由兩條重鏈和兩條輕鏈組成的。（見(jiàn)圖1）。重鏈有5種：G,A,D,E和M。輕鏈有2種：κ和λ。骨髓瘤的類(lèi)型可以通過(guò)固定免疫電泳(IFE)試驗(yàn)由重鏈和輕鏈而明確。約65%的骨髓瘤患者為IgG型（即重鏈為G，輕鏈為κ或λ）。其次為IgA型骨髓瘤，輕鏈為κ或λ。IgM、IgD和IgE型是非常罕見(jiàn)的。幾乎30%患者產(chǎn)生的輕鏈存在于尿中（如輕鏈κ），而血液中存在輕鏈和重鏈（比如IgGκ）。約10%的患者只產(chǎn)生輕鏈，而不形成重鏈，這種類(lèi)型的骨髓瘤稱(chēng)為“輕鏈”或“本周氏”骨髓瘤。更少的情況下（約1-2%的患者），骨髓瘤細(xì)胞產(chǎn)生極少量、甚至不產(chǎn)生任何一種單克隆性蛋白，稱(chēng)為“非分泌型”骨髓瘤。然而，F(xiàn)reelite試驗(yàn)（血清游離輕鏈測(cè)定）能夠在大多數(shù)這種病例中檢測(cè)出微量的輕鏈。表3：骨髓瘤的類(lèi)型重鏈*輕鏈**骨髓瘤類(lèi)型IgG:(免疫球蛋白G)κ或λIgGκ或IgGλIgA:(免疫球蛋白A)κ或λIgAκ或IgAλ*少見(jiàn)類(lèi)型為IgD,IgE和IgM。**輕鏈只有兩種類(lèi)型。不同類(lèi)型骨髓瘤的臨床表現(xiàn)只有微弱的差別。IgG型骨髓瘤出現(xiàn)通常的骨髓瘤表現(xiàn)。IgA型骨髓瘤有時(shí)以在骨外形成腫瘤為特征。IgD型可以伴發(fā)漿細(xì)胞白血病，并且更常引起腎臟損害。輕鏈或本周氏骨髓瘤最容易破壞腎臟，輕鏈可以在腎臟和/或神經(jīng)及其它器官里沉積。根據(jù)輕鏈沉積的特征，這種類(lèi)型稱(chēng)為淀粉樣蛋白或輕鏈沉積。骨髓瘤的分期骨髓瘤診斷時(shí)體內(nèi)骨髓瘤細(xì)胞的數(shù)量是因人而異的。這就是骨髓瘤的分期。過(guò)去最通用的分期標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表4，它顯示了骨髓瘤的進(jìn)展程度和破壞程度，例如骨病和貧血。早期開(kāi)始治療、積極避免骨病和其他并發(fā)癥的發(fā)生可以改善預(yù)后。目前最常用的分期標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表5，這是20多個(gè)世界范圍的研究工作組的合作成果。表4：Durie和Salmon分期系統(tǒng)分期標(biāo)準(zhǔn)骨髓瘤細(xì)胞負(fù)荷（全身骨髓瘤細(xì)胞數(shù)）Ⅰ期(低細(xì)胞塊)達(dá)到下列所有標(biāo)準(zhǔn):●血紅蛋白值＞1Og/dL●血鈣值正?；颍?0.5mg/dL●骨X線:正常骨結(jié)構(gòu)（0度)或只有孤立性骨漿細(xì)胞瘤●低M-成份產(chǎn)生率:IgG值＜5g/Dl；IgA值＜3g/dL●尿電泳輕鏈M成分＜4g/24小時(shí)6000億Ⅱ期（中量細(xì)胞塊）既不符合Ⅰ期也不符合Ⅱ期6000-12000億Ⅲ期（高細(xì)胞塊）滿足下列一項(xiàng)或多項(xiàng)：●血紅蛋白值＜8.5g/dL●血鈣值＞12mg/dL●高度溶骨性病變(3度)●高M(jìn)-成份產(chǎn)生率IgG值＞7g/dL；IgA值＞5g/dL●本周氏蛋白＞12g/24小時(shí)＞12000億亞類(lèi)●A:腎功能相對(duì)正常（血肌酐值＜2.0mg/dL）●B：腎功能異常(血肌酐值＞2.0mg/dL)舉例：I期A（低瘤負(fù)荷伴腎功能正常）III期B（高瘤負(fù)荷伴腎功能異常）表5：國(guó)際分期系統(tǒng)（ISS）多發(fā)性骨髓瘤分期分期標(biāo)準(zhǔn)1期β2M＜3.5ALB≥3.52期β2M＜3.5ALB＜3.5或β2M3.5-5.53期β2M＞5.5注：β2M=血清β2微球蛋白mg/LALB=血清白蛋白g/dL有一些實(shí)驗(yàn)可以評(píng)估某一骨髓瘤病人的疾病進(jìn)展情況。通常，升高或異常的試驗(yàn)結(jié)果預(yù)示骨髓瘤更為活躍，很難獲得長(zhǎng)時(shí)間的緩解。（表6）表6：預(yù)后指數(shù)試驗(yàn)意義血清β2微球蛋白（sβ2M）數(shù)值越高表明病情進(jìn)展血清白蛋白（sALB）數(shù)值越低表明疾病進(jìn)展C反應(yīng)蛋白（CRP）表明疾病活躍血清LDH（乳酸脫氫酶）表明疾病活躍骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)和FISH（熒光原位雜交）顯示染色體異常某些染色體缺失或易位可伴有緩解期縮短診斷所需的實(shí)驗(yàn)室檢查表7總結(jié)了診斷骨髓瘤所需要進(jìn)行的典型試驗(yàn)（基線試驗(yàn)）表7：基線試驗(yàn)試驗(yàn)?zāi)康墓撬杌顧z進(jìn)行特殊檢查以評(píng)價(jià)預(yù)后（比如染色體，免疫分型，淀粉樣物質(zhì)染色）測(cè)定骨髓瘤細(xì)胞在骨髓中的比例最重要的試驗(yàn)。I期或孤立性骨髓瘤可以作腫塊的直接活檢。用直接法和/或FISH進(jìn)行染色體分析(細(xì)胞遺傳學(xué)試驗(yàn))，可以觀察染色體良、惡性特征。血液檢查1.全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）2.血生化3.特殊蛋白質(zhì)試驗(yàn)●血清蛋白電泳（SPEP）●固定免疫電泳（IFEP）●FREELITE試驗(yàn)●評(píng)價(jià)是否存在貧血及嚴(yán)重程度（低血紅蛋白）●測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)●測(cè)定血小板計(jì)數(shù)●測(cè)定腎功能（肌酐及尿素氮）、白蛋白、鈣及LDH尤其重要顯示是否存在單克隆的骨髓瘤蛋白●異常骨髓瘤蛋白的數(shù)量●顯示骨髓瘤蛋白的類(lèi)型[如重鏈（G、A、D或E），輕鏈（λ、κ）]●在SPEP(血清蛋白電泳)和UPEP（尿蛋白電泳）未發(fā)現(xiàn)異常的情況下可以用來(lái)檢測(cè)游離λ和κ的含量尿液檢查與上述血清蛋白相似的特殊蛋白質(zhì)試驗(yàn)：●尿蛋白電泳（UPEP）●固定免疫電泳顯示尿中異常骨髓瘤蛋白的存在、含量和類(lèi)型。骨骼檢查X線測(cè)定骨骼損害是否存在及嚴(yán)重程度和位置。X線仍為檢查骨髓瘤骨骼損害的金標(biāo)準(zhǔn)。全身X線骨骼檢查可以顯示骨髓瘤引起的骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)減少，溶骨性改變，和/或骨折或骨壓縮。（接下頁(yè)）表7：基線試驗(yàn)骨骼檢查MRICT核醫(yī)學(xué)掃描FDG/PET掃描骨密度檢查當(dāng)X線檢查陰性，和/或?qū)ο窦怪?或腦的進(jìn)一步觀察時(shí)應(yīng)用MRI檢查。X線顯示無(wú)骨質(zhì)破壞時(shí)，MRI可顯示骨髓內(nèi)病變的存在和分布，亦可顯示骨以外壓迫神經(jīng)和/或脊髓的病變。X線檢查陰性和/或?qū)μ囟▍^(qū)域進(jìn)一步觀察時(shí)可以CT掃描。尤其在骨骼損害的小區(qū)域或神經(jīng)受壓的細(xì)致觀察中尤其有用?？捎糜谄渌┌Y的常規(guī)骨掃描。骨髓瘤不適用。敏感性大大提高的全身掃描技術(shù)。對(duì)疾病監(jiān)測(cè)，尤其是非分泌性的疾病有用?？梢詼y(cè)定骨髓瘤時(shí)彌漫性骨質(zhì)丟失的嚴(yán)重程度，并可評(píng)價(jià)雙磷酸鹽治療的改善情況。骨髓瘤的治療制定治療方案是最重要的決定。正如前述，基線試驗(yàn)、分期和預(yù)后分類(lèi)是必要的?；钴S的有癥狀的骨髓瘤推薦治療。治療的緊迫性依賴個(gè)體所面臨的實(shí)際問(wèn)題。表8:骨髓瘤治療目標(biāo)治療類(lèi)型目標(biāo)舉例做出決定的時(shí)間穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)危害生命的機(jī)體生化和免疫系統(tǒng)●血液透析以稀釋血液和避免中風(fēng)●腎功能受損時(shí)進(jìn)行血液透析●用藥降低高血鈣（包括化療）數(shù)小時(shí)到數(shù)天保守治療緩解不適，改善病人的機(jī)能?！穹派渥柚构菗p害●促紅細(xì)胞生成素緩解貧血●整形外科手術(shù)修復(fù)和/或加強(qiáng)骨骼數(shù)天到數(shù)月誘導(dǎo)緩解改善癥狀，減慢或阻止疾病的進(jìn)展●治療可以殺死體內(nèi)的惡性細(xì)胞●放射線可以殺滅腫瘤部位的惡性細(xì)胞數(shù)周到數(shù)月治愈永久緩解*●為進(jìn)行高劑量化療作骨髓移植數(shù)周到數(shù)月*雖然目前還很困難，但仍然是許多實(shí)驗(yàn)性治療的目標(biāo)。骨髓瘤的一線治療患者應(yīng)該拿出充分的時(shí)間與他的血液病專(zhuān)家/血液腫瘤專(zhuān)家一起討論治療方案，這一點(diǎn)是極其重要的。除了基線試驗(yàn)結(jié)果以外，必須考慮：●骨髓瘤對(duì)日常生活產(chǎn)生了多大影響?●病人是否還能工作？治療階段是否需要停止工作?●病人的年齡？還有沒(méi)有其他疾病呢?●病人能否耐受化療?●是否可以進(jìn)行高劑量化療伴干細(xì)胞移植?●對(duì)治療的反應(yīng)如何以及是否迅速隨病人而異的?！癫恍枰凇暗谝惶臁本蛯?duì)所有的治療方案作出決定。●如果你將來(lái)可能選擇干細(xì)胞移植的話，那么最好為接受移植做好準(zhǔn)備?！耠m然一線臨床試驗(yàn)是可行的，但是你也應(yīng)該對(duì)隨機(jī)分到的某個(gè)治療方案完全感到滿意。你會(huì)被“鎖定”在將來(lái)的隨機(jī)試驗(yàn)中。你必須要了解治療方案的全貌?！袢绻环N治療沒(méi)有療效，并不意味另一種療法就不能得到極好的療效和令人滿意的緩解。表9A:一線治療方案—適合移植患者的選擇一線治療優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)VAD方案（長(zhǎng)春新堿/阿霉素/地塞米松）●70%病例可以緩解●不會(huì)傷害正常的干細(xì)胞●為干細(xì)胞移植作基礎(chǔ)●需要中央靜脈置管。導(dǎo)管可能引起感染和血栓等并發(fā)癥●長(zhǎng)春新堿可能引起神經(jīng)損害●新療法可能更有效，毒性更小。地塞米松和沙利度胺*●口服，70%病例可緩解●一線治療新的金標(biāo)準(zhǔn)●可能發(fā)生神經(jīng)病變和深靜脈血栓單用地塞米松*●單用地塞米松大劑量沖擊和VAD方案療效相似●地塞米松強(qiáng)化治療時(shí)不能耐受R/RD/Rd*(單用來(lái)那度胺/來(lái)那度胺和地塞米松/來(lái)那度胺和低劑量的地塞米松)●緩解率較高●口服●耐受性良好，很受歡迎●單用來(lái)那度胺緩解率會(huì)降低●血栓問(wèn)題；需要阿司匹林或血液稀釋劑萬(wàn)珂**●療效顯著●可以聯(lián)合用藥●可以用于腎功能損害或基因異常的患者●產(chǎn)生部分或完全可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)病變VTD方案（萬(wàn)珂/沙利度胺/地塞米松）●最近Ⅲ期試驗(yàn)顯示緩解率很高●移植后療效顯著●靜脈注射●可能的副作用：周?chē)窠?jīng)病變?nèi)f珂聯(lián)合雷利度胺、楷萊或其他藥物緩解率顯著●靜脈注射●毒性增加，療效不確定*不管有無(wú)移植的計(jì)劃都可以使用**2008年7月，萬(wàn)珂可以用于未經(jīng)治療的骨髓瘤患者。表9B：一線治療方案—不適合移植患者的選擇一線治療優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)MP（馬法蘭/潑尼松）●口服●耐受性好●60%的病例可以獲得顯著的緩解●醫(yī)生對(duì)該方案很熟悉●可以引起骨髓干細(xì)胞損害，因此降低了骨髓干細(xì)胞移植成功的幾率●需要數(shù)月才能緩慢得到充足的療效●如果需要迅速緩解和/或計(jì)劃干細(xì)胞移植則不理想地塞米松和馬法蘭●聯(lián)合馬法蘭，比MP方案起效更快●馬法蘭的使用會(huì)損害干細(xì)胞●老年人使用地塞米松困難MPT（MP+沙利度胺）●口服●耐受性好●比MP方案緩解率高●與MP方案相同●沙利度胺會(huì)引起神經(jīng)病變和/或血液凝固問(wèn)題（DVT）VMP(萬(wàn)珂+MP)●通常耐受性好●無(wú)血液凝固風(fēng)險(xiǎn)●比MP方案緩解率高●與MP方案相同●萬(wàn)珂靜脈注射●易引起神經(jīng)病變MPR（MP+來(lái)那度胺）●口服●耐受性好●比MP方案緩解率高●來(lái)那度胺有引起血液凝固的風(fēng)險(xiǎn)，需要阿司匹林或其他血液稀釋的藥物。有時(shí)也需要其他的治療，比如環(huán)磷酰胺和依托泊苷(VP-16)。其他可能的化療方案：●VBMCP（M2方案）●VMCP/VBAP(SWOG方案)●ABCM（UKMRC方案）●如果需要的話，聯(lián)合治療方案更有效●活躍性疾病的癥狀會(huì)控制的更快，而且緩解的質(zhì)量更高●副作用要比簡(jiǎn)單的方案多●長(zhǎng)期療效未提高●副作用包括：降低生活質(zhì)量和影響新的治療方案的采用*2008年7月，萬(wàn)珂可以用于未經(jīng)治療的骨髓瘤的患者。更多治療選擇可與你的主治醫(yī)生交流。支持治療支持治療可以緩解疾病所引起的身體和情緒上的不適，盡早進(jìn)行支持治療和初始一線治療一樣重要。表10：支持治療癥狀治療討論貧血引起的疲憊和乏力●貧血嚴(yán)重可以輸血●輕到中度貧血可用紅細(xì)胞生成素治療簡(jiǎn)單，通常非常有效果，病人癥狀明顯改善骨痛●雙磷酸鹽（如：帕米磷酸二鈉90mg靜脈注射2-4h每月一次；擇泰4mg靜脈注射15-45分鐘每月一次）●必要時(shí)可以用止痛藥（如：泰諾,口服嗎啡衍生物，芬太尼止痛貼）緩解骨痛和改善機(jī)體的活動(dòng)可以提高骨承受力，促進(jìn)骨質(zhì)修復(fù)并且改善精神狀態(tài)。少數(shù)情況下由于長(zhǎng)期使用雙磷酸鹽可以對(duì)腎和下頜骨有破壞。警覺(jué)這一點(diǎn)是預(yù)防的關(guān)鍵。發(fā)熱和感染●適當(dāng)?shù)目股亍袢绻枰甙准?xì)胞數(shù)可用優(yōu)保津●嚴(yán)重感染輸注γ-球蛋白●進(jìn)行相關(guān)檢查明確感染的類(lèi)型（排除有危險(xiǎn)的活檢）抗生素要謹(jǐn)慎的選擇使用，迅速控制感染十分重要。身邊要隨時(shí)準(zhǔn)備好緊急情況下使用的抗生素(尤其旅行等)。除了上述特殊癥狀的處理外，支持治療也十分的重要?！窠∩怼∪藨?yīng)該和他們的醫(yī)生溝通明確進(jìn)行體育活動(dòng)是否可行，或者由于某些骨病或某些部位的骨質(zhì)破壞需要進(jìn)行調(diào)整。通常，一些體育活動(dòng)例如有計(jì)劃的散步或游泳，伸展運(yùn)動(dòng)，和/或個(gè)性化的瑜伽是可以進(jìn)行的?！駹I(yíng)養(yǎng)—目前骨髓瘤病人還沒(méi)有特殊的飲食。這也是目前正在研究的一個(gè)領(lǐng)域。通常，其他疾病比如心臟病和腫瘤所推薦的健康飲食也適用于骨髓瘤的患者。特別注意兩個(gè)方面：●維他命C—高劑量（＞1000mg/day）的維生素C在骨髓瘤病人中會(huì)起反作用，會(huì)增加腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)。●中藥和補(bǔ)充維生素—告訴你的醫(yī)生或腫瘤中心的藥劑師在化療或其他藥物治療同時(shí)補(bǔ)充維生素，藥物相互作用會(huì)產(chǎn)生醫(yī)學(xué)問(wèn)題。大多數(shù)藥劑師都會(huì)明白藥物和這些補(bǔ)充藥物之間有相互作用?！窬窠】怠欢ㄒ獙?duì)所計(jì)劃的治療方案感覺(jué)滿意。如果你感到壓抑或有人暗示你可能抑郁的話，要及時(shí)向?qū)I(yè)的心理醫(yī)師進(jìn)行咨詢?！褚?guī)律的睡眠-這對(duì)你的免疫系統(tǒng)非常重要。●適當(dāng)調(diào)節(jié)—盡可能減少或消除工作，家庭或社會(huì)關(guān)系的壓力。在達(dá)到緩解和/或病情穩(wěn)定之前，骨髓瘤的治療是第一位的。如果一線治療無(wú)效由于本手冊(cè)內(nèi)容有限，還有大量的治療方法沒(méi)有列出。新的治療方法越來(lái)越受歡迎，并且療效不錯(cuò)。如果想了解更多信息或最新進(jìn)展，應(yīng)與你的主治醫(yī)師保持密切的聯(lián)系和良好的溝通。向你的醫(yī)生進(jìn)行提問(wèn)治療方案的選擇對(duì)于骨髓瘤患者的生存率和生活質(zhì)量是十分重要的。在制定治療方案之前，病人應(yīng)該了解自己的情況。有些病人希望把所有關(guān)于診斷、治療、預(yù)后等方面的問(wèn)題都和醫(yī)生討論，而有些人僅僅只想知道下一步應(yīng)該怎么辦。多數(shù)醫(yī)生都會(huì)理解和根據(jù)病人的愿望作不同的回答。應(yīng)該鼓勵(lì)病人盡可能詳細(xì)的了解治療的決定。不管病人對(duì)自己的主治醫(yī)生是否滿意，最好在開(kāi)始治療獲得多種治療選擇。1.全面了解治療方案：●這具體是一種什么治療方案？●這種治療的目的是什么？●什么時(shí)候用這種治療？●病人多少時(shí)間治療一次?需要住院?jiǎn)?？?duì)病人的生活和工作有何影響？在治療前、治療中、治療后、會(huì)有什么感覺(jué)？他們看上去感覺(jué)怎么樣？一般需要多長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)？●需要怎樣的隨診和維持治療？●治療大約的花銷(xiāo)是多少？醫(yī)保能報(bào)銷(xiāo)嗎？2.這種治療在病情相似的病人身上療效如何？用下述方法衡量是否有效。●對(duì)于這種治療有多少經(jīng)驗(yàn)？有多少病人接受這種治療？這些病人接受該治療后隨訪了多長(zhǎng)時(shí)間？●達(dá)到完全或部分緩解的可能性多少？什么因素會(huì)影響緩解期的長(zhǎng)短？●緩解可以維持多久？什么因素和緩解期的長(zhǎng)短有關(guān)系？●如果復(fù)發(fā)有什么治療方法?（這些治療選擇可以隨時(shí)調(diào)整）●骨疼痛、病理性骨折、貧血、乏力、高血鈣等癥狀能緩解嗎？什么因素可以預(yù)測(cè)這些治療是否能控制上述癥狀？●接受這種治療的病人能存活多久？原來(lái)那些病人用了新的治療方法有多少仍然存活？3.骨髓瘤的治療與其他癌癥的治療一樣，一般會(huì)用很“強(qiáng)效”的藥物和其他的治療措施，目的是殺滅惡性細(xì)胞和重新平衡機(jī)體的生化狀態(tài)。它們普遍都有副作用，有些副作用出現(xiàn)在治療過(guò)程中，有些則出現(xiàn)在治療結(jié)束后。●接受該治療的病人中都觀察到什么副作用？出現(xiàn)在什么時(shí)候？發(fā)生的機(jī)率有多大？副作用有多嚴(yán)重？威脅生命嗎？痛苦嗎？是永久性的嗎？副作用可持續(xù)多久？●對(duì)副作用有治療方法嗎？針對(duì)副作用的治療有副作用嗎？4.骨髓瘤的治療有一些替代療法。病人應(yīng)詢問(wèn)每種替代治療的所有問(wèn)題：●替代治療是什么？●這些替代療法的相對(duì)利弊是什么？●應(yīng)用這些替代治療和不治療相比較的利弊是什么？由于骨髓瘤這種病比較少見(jiàn)，所以對(duì)這種疾病的專(zhuān)家和研究中心是有限的。因此病人在依靠當(dāng)?shù)氐慕釉\醫(yī)生進(jìn)行治療的同時(shí)去向研究中心的專(zhuān)家咨詢“第二種意見(jiàn)”是很正常的。對(duì)治療作出正確的決定需要充分的知識(shí)、詳細(xì)的問(wèn)診、慎密的思考和勇氣，但最為重要的是病人自己和他/她的家屬作主。因?yàn)樵摬∧壳斑€不能治愈，因?yàn)檫€沒(méi)有任何保證，而且每位病人的病情是不同的，所以治療方案的選擇依賴于病人的傾向與偏愛(ài)。術(shù)語(yǔ)&定義臨床試驗(yàn)參與:病人登記進(jìn)入某臨床試驗(yàn)研究的過(guò)程，或已經(jīng)參加到這些試驗(yàn)中去和即將參加進(jìn)去的病人數(shù)目。急性：突然出現(xiàn)癥狀或者某疾病。白蛋白：血清中和其他動(dòng)植物組織中水溶性的蛋白質(zhì)。烷烴劑：一類(lèi)像馬法蘭或環(huán)磷酰胺這樣的化療藥。它們的作用機(jī)制是與骨髓瘤細(xì)胞的DNA交聯(lián)，從而阻斷細(xì)胞分裂。同種：見(jiàn)“移植”。淀粉樣變性：骨髓瘤輕鏈(本周氏蛋白)沉積到全身的各種組織和器官。λ輕鏈比κ輕鏈更為多見(jiàn)。合并淀粉樣病變的骨髓瘤患者，輕鏈蛋白結(jié)合到某些組織中，如心臟、神經(jīng)和腎贓，而很少通過(guò)腎臟排出體外。鎮(zhèn)痛劑：緩解疼痛的藥物，如阿司匹林和撲熱息痛都是溫和的止痛藥。類(lèi)似物：一種化學(xué)結(jié)構(gòu)上和另一種相似，但是成分上稍有區(qū)別的化合物。貧血：血紅蛋白降低，一般低于10g/dl（正常為13-14g/dl）。骨髓中的骨髓瘤細(xì)胞會(huì)阻斷紅細(xì)胞生成，導(dǎo)致氣短、無(wú)力和疲乏。麻醉：失去知覺(jué)和意識(shí)。局部麻醉會(huì)造成身體的某部分失去知覺(jué)，全身麻醉會(huì)使人失去意識(shí)。血管生成：它常伴隨于惡性腫瘤的生長(zhǎng)，包括骨髓瘤。血管生成抑制劑：能切斷腫瘤的血供的藥物?？股兀河脕?lái)治療感染的藥物?？贵w：一種白細(xì)胞（漿細(xì)胞）產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，可抵御細(xì)菌、病毒、毒素或腫瘤以抗原形式造成的感染和疾病。每一種抗體只能與一種特異性抗原相結(jié)合，這種結(jié)合可以幫助破壞抗原。抗體根據(jù)結(jié)合抗原的性質(zhì)不同有多種作用方式。有些抗體可直接殺滅抗原，另一些抗體使抗原更容易被其它的白細(xì)胞破壞。止吐劑：預(yù)防和控制惡心及嘔吐的藥物。抗真菌藥：用于治療真菌感染的藥物?？乖喝魏瓮庠葱缘奈镔|(zhì)，比如細(xì)菌、病毒、毒素或腫瘤。這些異物進(jìn)入體內(nèi)可以激活免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生自然抗體。抗腫瘤藥：可以預(yù)防、殺滅、或阻斷癌細(xì)胞生長(zhǎng)和擴(kuò)散的藥物。四肢骨：連到脊柱、胸和骨盆的長(zhǎng)骨（如臂和腿）。凋亡：一種正常的，基因控制的細(xì)胞程序性死亡的過(guò)程。穿刺術(shù)：從某部位獲取液體、組織或兩者的過(guò)程。無(wú)癥狀性骨髓瘤：沒(méi)有癥狀和體征的骨髓瘤，又稱(chēng)惰性、冒煙型或早期骨髓瘤。中軸骨：指顱骨、脊椎和骨盆。B細(xì)胞：骨髓里發(fā)展成漿細(xì)胞的白細(xì)胞，它是抗體的來(lái)源。又稱(chēng)B淋巴細(xì)胞。嗜堿性粒細(xì)胞：白細(xì)胞的一種，屬于粒細(xì)胞。本周氏蛋白：一種存在于尿中的骨髓瘤單克隆蛋白，以每24小時(shí)尿中的克數(shù)來(lái)計(jì)量。正常情況下尿中可以有極少量蛋白（＜0.1g/24h），但這是白蛋白而不是本周氏蛋白，但凡出現(xiàn)本周氏蛋白都是不正常的。良性病變：不是癌性的，不會(huì)侵犯鄰近組織或擴(kuò)展到身體的其他部分。如MGUS就是一種良性病變。β2微球蛋白：血液中一種小分子蛋白?；顒?dòng)性骨髓瘤時(shí)升高，早期和/或非活動(dòng)性骨髓瘤時(shí)正?；虻退?。大約10%的骨髓瘤患者并不產(chǎn)生β2微球蛋白。骨髓瘤復(fù)發(fā)時(shí)β2微球蛋白在其它骨髓瘤蛋白出現(xiàn)變化以前就升高。像病毒感染這樣的因素也可以引起β2微球蛋白水平升高。活檢：獲取一點(diǎn)組織顯微鏡下觀察明確診斷。雙磷酸鹽：一種結(jié)合到破壞了的或正在受破壞的骨的表面，抑制破骨細(xì)胞活性的藥物。血細(xì)胞：骨髓產(chǎn)生的微小結(jié)構(gòu)，包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板。血細(xì)胞計(jì)數(shù)：血液標(biāo)本中紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的數(shù)目。骨髓：骨頭中軟而海綿樣的組織，產(chǎn)生紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板。骨髓穿刺：用針從骨髓中取出一些液體和細(xì)胞，在顯微鏡下作檢查。骨髓活檢：用針從骨髓獲取組織樣本，檢查細(xì)胞是否癌性的。如果發(fā)現(xiàn)了癌性的漿細(xì)胞，病理醫(yī)生就要估計(jì)骨髓的累及程度。通常與骨髓穿刺一并操作。骨重建：破骨細(xì)胞（吸收和破壞骨質(zhì)）和成骨細(xì)胞（產(chǎn)生新的骨質(zhì)）之間的正常協(xié)調(diào)過(guò)程，從而維持骨質(zhì)的產(chǎn)生和破壞的平衡。血尿素氮：血液中尿素的水平。尿素由腎清除。BUN是一種實(shí)驗(yàn)室血液檢查，可以測(cè)定腎功能是否正常。骨髓瘤等疾病破壞腎功能，常導(dǎo)致BUN升高。鈣：一種主要存在于硬的骨基質(zhì)中的一種礦物質(zhì)。癌癥：惡性細(xì)胞的分裂失去控制的一種疾病。癌細(xì)胞可侵犯鄰近組織和通過(guò)血流及淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散到身體的其它部分。致癌物：能產(chǎn)生和刺激腫瘤生長(zhǎng)的任何物質(zhì)或藥物。CT：通過(guò)電腦化X-線建立體內(nèi)器官結(jié)構(gòu)的三維圖像，可用于檢測(cè)小區(qū)的骨破壞及累及的軟組織。導(dǎo)管：放入血管內(nèi)提供藥物或營(yíng)養(yǎng)運(yùn)輸?shù)墓茏?。中央靜脈置管是通過(guò)外科手術(shù)插入近心的大靜脈的特殊管子，另一端在胸腹部。導(dǎo)管可以允許輸入藥物、液體或血液制品，也可從中取得血液標(biāo)本。細(xì)胞：任何生物的基本單位。細(xì)胞分化：幼稚、未成熟的細(xì)胞發(fā)展為呈現(xiàn)個(gè)體特征、具備了成熟的特征和功能的過(guò)程。細(xì)胞增殖：通過(guò)細(xì)胞生長(zhǎng)和細(xì)胞分裂而細(xì)胞數(shù)目增加的過(guò)程?；煟哼\(yùn)用藥物殺死一切快速分裂的細(xì)胞而治療癌癥的方法。聯(lián)合化療：在化療方案中應(yīng)用一種以上的藥物治療癌癥。染色體：細(xì)胞核里的一股DNA和蛋白質(zhì)。染色體可攜帶基因，具有傳遞遺傳信息的功能。正常人體每個(gè)細(xì)胞有46個(gè)染色體。慢性：持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)。臨床：直接觀察病人的情況。臨床試驗(yàn)：病人參與的關(guān)于新的治療方法的研究試驗(yàn)。這些試驗(yàn)?zāi)康脑谟谡业筋A(yù)防、監(jiān)測(cè)、診斷或治療癌癥的更好的方法。對(duì)照組：在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中采用標(biāo)準(zhǔn)化治療的病例。終點(diǎn)：臨床試驗(yàn)所試圖發(fā)現(xiàn)的結(jié)果，即試驗(yàn)的目標(biāo)。典型的終點(diǎn)如毒性的測(cè)定、緩解率和生存率。實(shí)驗(yàn)組：在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中采用新治療的病例。隨機(jī)臨床試驗(yàn)：一種把病例隨機(jī)地分到接受某種特別治療的研究。一期試驗(yàn)：一種設(shè)計(jì)來(lái)測(cè)定從未用于人的某新藥或一組新藥的最大耐受量的試驗(yàn)。通常是一種新治療的第一次活體試驗(yàn)，若為聯(lián)合治療，其中的各別藥物可能已經(jīng)通過(guò)充分試驗(yàn)。一期試驗(yàn)的病例都必須是進(jìn)展期癌癥而且耐受標(biāo)準(zhǔn)治療的病人。典型的一期試驗(yàn)中，通常將3-6例分為一組，組內(nèi)給予相同的劑量。第一組給極低劑量，后續(xù)組劑量逐組增加，直到一些病例出現(xiàn)劑量依賴性毒性，將前一組的劑量作為最大耐受量，此劑量用于二期試驗(yàn)。二期試驗(yàn)：一種設(shè)計(jì)來(lái)測(cè)定已通過(guò)一期試驗(yàn)的新治療的緩解率。典型的做法給14-50例患同種癌癥的病人治療，看其中有多少例有療效。病人需要都是進(jìn)展期癌癥，并對(duì)任何標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)效，另外必須是可測(cè)量的病變。如果二期試驗(yàn)的結(jié)果很很有意義，可以進(jìn)入三期試驗(yàn)。如果效果比標(biāo)準(zhǔn)治療明顯提高，則可以無(wú)須作三期試驗(yàn)，該治療根據(jù)二期試驗(yàn)的結(jié)果可作為標(biāo)準(zhǔn)治療。三期試驗(yàn)：一種設(shè)計(jì)來(lái)比較在某特定類(lèi)型和分期的癌癥中兩種或兩種以上新療法的試驗(yàn)。三期試驗(yàn)的終點(diǎn)通常為生存或無(wú)病生存。三期試驗(yàn)一般是隨機(jī)的，病人對(duì)治療方案不作選擇。典型的三期試驗(yàn)病例數(shù)是五十至幾千例。有些三期試驗(yàn)將在二期試驗(yàn)中已獲良好結(jié)果的新治療和一種舊的、大家所知的標(biāo)準(zhǔn)治療相比較，另一些三期試驗(yàn)則比較已經(jīng)普遍采用的一些療法。三期試驗(yàn)中的某些療法可以再臨床試驗(yàn)以外得以運(yùn)用。肌酐：正常情況下從腎排出的一種小分子化學(xué)物質(zhì)。如果腎功能損害，血清里的肌酐水平就升高。因此血肌酐試驗(yàn)用來(lái)評(píng)估腎功能。囊腫：液體或半固體物質(zhì)在囊腔里的聚集。細(xì)胞因子：免疫系統(tǒng)的細(xì)胞分泌的一種刺激某種細(xì)胞生長(zhǎng)和活性的物質(zhì)。細(xì)胞因子局部產(chǎn)生（例如骨髓），進(jìn)入血液循環(huán)。雙能譜骨質(zhì)密度儀：用于測(cè)定骨的丟失量，是測(cè)定骨密度的最佳方法。地塞米松：一種強(qiáng)有力的皮質(zhì)醇類(lèi)藥物，可單獨(dú)使用或和其它藥物合并使用。診斷：根據(jù)癥狀和體征判斷疾病的過(guò)程。透析：當(dāng)患者的腎不能過(guò)濾血液時(shí)，可以通過(guò)血液透析機(jī)來(lái)清潔血液。無(wú)病生存：病人沒(méi)有任何可以探測(cè)到的腫瘤而生存的時(shí)間。劑量限制性毒性：該劑量下副作用嚴(yán)重而阻止繼續(xù)給予治療的劑量。脫氧核醣核酸：一種遺傳物質(zhì)。一個(gè)攜帶細(xì)胞復(fù)制和產(chǎn)生蛋白所需遺傳信息的大分子。耐藥性：細(xì)胞對(duì)某種藥物作用產(chǎn)生抵抗。水腫：液體在身體的某一部分異常積聚而腫脹。有效性：有療效，在癌癥研究中指某種治療是否有效。電泳：一種把患者的血清（血液）或尿液里的分子按其大小和電荷分離的實(shí)驗(yàn)室檢查。在骨髓瘤患者血和尿電泳可以檢測(cè)其中的骨髓瘤蛋白含量以及檢測(cè)某個(gè)病人特異性的M尖峰特征。因此電泳既可用于診斷，又可用于監(jiān)測(cè)。酶：一種影響體內(nèi)的生化反應(yīng)速度的物質(zhì)紅細(xì)胞：是把氧帶到身體各部分細(xì)胞中以及把二氧化碳帶出的細(xì)胞。紅細(xì)胞生成素：一種由腎臟產(chǎn)生的激素。骨髓瘤患者因腎臟損害而不能產(chǎn)生足夠量的紅細(xì)胞生成素，從而導(dǎo)致貧血。注射合成的紅細(xì)胞生成素可能有效。急癥的情況下，輸血是另一種選擇。合成的紅細(xì)胞生成素還用于抗骨髓治療中避免貧血的支持治療。游離輕鏈：低分子量的單克隆性蛋白，可以用敏感的試驗(yàn)Freelite試驗(yàn)來(lái)測(cè)定?；颍阂欢翁禺惖腄NA或RNA序列，存在于染色體上的特殊位置，見(jiàn)于體內(nèi)的所有細(xì)胞。當(dāng)基因破壞或丟失后會(huì)發(fā)生癌癥?；蛑委煟阂环N改變基因的治療方法。通過(guò)基因刺激免疫系統(tǒng)。在癌癥的基因治療方面，研究者試圖提高機(jī)體的自然能力來(lái)戰(zhàn)勝疾病和讓腫瘤對(duì)其他治療更敏感。治療方法主要是運(yùn)用健康的基因復(fù)制而替代破壞或缺失的基因。遺傳：親代通過(guò)基因中的DNA把信息傳給子代。移植物抗宿主?。汗w骨髓對(duì)于病人（受體）自身組織的破壞作用。粒細(xì)胞：能殺滅細(xì)菌的一種白細(xì)胞。嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞都是粒細(xì)胞。血細(xì)胞比容：紅細(xì)胞在血液里所占的比例。低血細(xì)胞比容表明貧血。血源性：源于血液，通過(guò)血液循環(huán)（血流）播散。血液學(xué)家：專(zhuān)門(mén)研究血液和骨髓疾病的醫(yī)生。血紅蛋白：紅細(xì)胞內(nèi)攜帶氧的蛋白質(zhì)。單純皰疹：一種常見(jiàn)的病毒，可以引起口周潰瘍，俗稱(chēng)冷瘡。帶狀皰疹：一種病毒引起、常沿著某條神經(jīng)分布的疾病，引起水皰、腫脹和疼痛，又稱(chēng)卵石。激素：身體的內(nèi)分泌腺所產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)，可調(diào)節(jié)特定的細(xì)胞或器官的功能。人白細(xì)胞抗原試驗(yàn)：為移植或輸血而作的一種供體與受體之間的血液或骨髓的配對(duì)試驗(yàn)。高鈣血癥：血液中的鈣高于正常。可引起一系列癥狀，包括食欲不振、惡心、口干、疲乏、肌無(wú)力、不安和神志不清。骨髓瘤常見(jiàn)，因骨質(zhì)破壞而鈣釋放至血流中引起，常常因鈣對(duì)腎具有毒性而伴有腎功能損害?；谏鲜隼碛桑哐}癥常需要急癥處理，靜脈滴注減少骨質(zhì)破壞及直接針對(duì)骨髓瘤的治療藥物。IgG，IgA：這是骨髓瘤最常見(jiàn)的兩種類(lèi)型。G和A指骨髓瘤細(xì)胞所產(chǎn)生的蛋白質(zhì)類(lèi)型。骨髓瘤蛋白是一種免疫球蛋白，包含兩條重鏈（例如G）結(jié)合著兩條輕鏈（κ或λ鏈）。因此，骨髓瘤的兩種最常見(jiàn)的亞型有相同的重鏈（即IgGκ和IgGλ）。所謂重鏈和輕鏈?zhǔn)侵傅鞍追肿拥拇笮』蚍肿恿浚劓溩匀灰容p鏈要大。輕鏈的分子量較小，所以更容易從尿中漏出，這就是本周氏蛋白。IgD，IgE：這兩種骨髓瘤比較少見(jiàn)。IgM：通常伴隨于華氏巨球蛋白血癥，骨髓瘤少見(jiàn)。免疫系統(tǒng)：由器官和細(xì)胞組成，能產(chǎn)生針對(duì)異物（如細(xì)菌、病毒、毒素和癌等）的抗體以保衛(wèi)機(jī)體的復(fù)雜系統(tǒng)。免疫缺陷：機(jī)體抵御感染和疾病的能力降低。免疫固定：一種用來(lái)明確血或尿中蛋白質(zhì)的免疫學(xué)試驗(yàn)。對(duì)于骨髓瘤的病人，醫(yī)生可以通過(guò)此試驗(yàn)明確M蛋白的類(lèi)型（如IgG，IgA，κ或λ）。這是最敏感的常規(guī)免疫染色技術(shù)，可以精確的測(cè)出M蛋白的重鏈及輕鏈的類(lèi)型。免疫球蛋白：漿細(xì)胞產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，是人體免疫系統(tǒng)必不可少的組成部分。免疫球蛋白與抗原結(jié)合，因?yàn)槔谄茐目乖?。免疫球蛋白有IgG，IgA，IgD，IgM和IgE共五類(lèi)。免疫抑制：免疫系統(tǒng)減弱，導(dǎo)致對(duì)抗感染和疾病的能力降低。免疫抑制可以是有利的，如為了骨髓移植前防止宿主對(duì)移植物的排斥而作準(zhǔn)備。也可是并發(fā)的，如癌癥化療引起的免疫抑制。免疫治療：刺激機(jī)體產(chǎn)生對(duì)抗癌癥的抵抗力的治療，亦稱(chēng)生物療法。發(fā)病率：每年診斷為某種疾病的新病例數(shù)。誘導(dǎo)治療：對(duì)于新診斷的骨髓瘤患者采取的旨在達(dá)到緩解的起始治療。告知同意：在準(zhǔn)備施行某種治療前醫(yī)生向病人除了充分地告知該措施的每個(gè)步驟外，還應(yīng)詳細(xì)解釋它的風(fēng)險(xiǎn)、好處、替代方法和花費(fèi)。輸液：在一段時(shí)間里向血液輸注液體或藥物。輸液泵：在一段時(shí)間內(nèi)將液體或藥物定量地輸入血液的裝置。抑制：阻止進(jìn)行。注射：運(yùn)用注射器和針頭將藥物注入人體。干擾素：人體對(duì)感染或疾病反應(yīng)性地釋放一種激素（細(xì)胞因子），可以刺激免疫系統(tǒng)中某些抵抗疾病的血細(xì)胞的生長(zhǎng)。干擾素可以通過(guò)生物工程技術(shù)人工合成，可作為一種免疫治療，主要用在維持期以阻止骨髓瘤細(xì)胞的再生長(zhǎng)而延遲或預(yù)防復(fù)發(fā)。白介素：機(jī)體自然產(chǎn)生的可用于生物治療的物質(zhì)。它可刺激某種白細(xì)胞的生長(zhǎng)和活性。白介素-2是一種生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，可刺激免疫系統(tǒng)的某些細(xì)胞的生長(zhǎng)，從而可抑制某些癌癥。白介素-6是一種可以刺激破骨細(xì)胞和漿細(xì)胞活性的細(xì)胞因子。乳酸脫氫酶：一種可用來(lái)檢測(cè)骨髓瘤活動(dòng)性的酶。病變：一個(gè)異常組織改變的區(qū)域?？梢允怯捎趽p傷或疾?。ㄈ绨┌Y）所造成的腫塊或膿腫。骨髓瘤時(shí)，病變指漿細(xì)胞形成的腫瘤或骨的空洞。白細(xì)胞：可以抵抗感染和其它疾病的細(xì)胞。白細(xì)胞缺乏癥：白細(xì)胞數(shù)減低。淋巴細(xì)胞：可抵抗感染和疾病的一種白細(xì)胞。溶骨性病變：健康的骨質(zhì)被侵蝕的損害區(qū)域，在X線上呈現(xiàn)為一個(gè)黑點(diǎn)。溶骨性病變?cè)诠穷^上形成一個(gè)洞，這是骨質(zhì)變薄弱的根據(jù)。M蛋白（M尖峰）：多發(fā)性骨髓瘤患者血液和尿中出現(xiàn)抗體或抗體的一部分的異常增高。M尖峰指當(dāng)存在M蛋白時(shí)進(jìn)行蛋白電泳出現(xiàn)的尖峰圖形。M蛋白和單克隆蛋白及骨髓瘤蛋白是同義詞。維持治療：在緩解期給予藥物治療以延遲或阻止疾病復(fù)發(fā)。惡性：癌性的，能侵犯鄰近組織并擴(kuò)展到身體其它部位。多種藥物耐藥：對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療耐藥，尤其對(duì)博來(lái)霉素和長(zhǎng)春新堿兩種化療藥耐藥。耐藥性性是因?yàn)樵诠撬枇龅募?xì)胞膜外形成一種p-糖蛋白，導(dǎo)致藥物被腫瘤細(xì)胞泵出胞外而不能起到殺滅瘤細(xì)胞的作用。黑色素瘤：皮膚或眼視網(wǎng)膜的色素形成細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。雖然和骨髓瘤的發(fā)音有些相似，但與骨髓瘤毫不相關(guān)。轉(zhuǎn)移：從身體的一部分?jǐn)U散到另一部分。當(dāng)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移而形成第二種腫瘤時(shí)，其癌細(xì)胞和原發(fā)腫瘤是一樣的。轉(zhuǎn)移通常用于描述實(shí)體瘤的進(jìn)展，如乳腺癌、前列腺癌等，骨髓瘤是一種與血液相關(guān)的腫瘤，不用轉(zhuǎn)移來(lái)描述。意義不明的單株免疫球蛋白血癥：具有M蛋白但無(wú)潛在疾病的一種良性狀態(tài)。分子：物質(zhì)的最小單位，由一個(gè)或幾個(gè)原子所組成，保留這種物質(zhì)的所有特性。單克隆：?jiǎn)我患?xì)胞的克隆或復(fù)制物。骨髓瘤由單個(gè)惡性細(xì)胞發(fā)展而來(lái)（單克?。?。所產(chǎn)生的骨髓瘤蛋白也是單克隆性的，具有單一形式而非許多形式。單克隆蛋白的一項(xiàng)重要的實(shí)際意義是在血清電泳中出現(xiàn)M尖峰。單克隆抗體：一種人工合成的抗體，能夠發(fā)現(xiàn)并且結(jié)合到癌細(xì)胞上，從而用于診斷和治療。它們可以單獨(dú)使用，也可以和藥物、毒素及放射性物質(zhì)相結(jié)合，直接對(duì)瘤細(xì)胞發(fā)揮作用。單核細(xì)胞：白細(xì)胞的一種。MRI：利用核能而非X線構(gòu)造二維或三維圖像來(lái)觀察器官和身體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的一種診斷技術(shù)。它對(duì)軟組織具有極高的分辯力，尤其是觀察骨髓病變，但觀察骨病變不夠精確。最高耐受劑量：大多數(shù)人能安全承受的某治療的最大劑量。骨髓異常增生綜合癥：骨髓不能正常地產(chǎn)生血細(xì)胞，可進(jìn)展為急性白血病。髓性：指髓細(xì)胞，是白細(xì)胞的一種，骨髓瘤是非髓性的癌癥。骨髓抑制：骨髓產(chǎn)生紅細(xì)胞、血小板及某些白細(xì)胞減少。腫瘤：組織和細(xì)胞增生而形成的新生物，可分為良性和惡性。嗜中性粒細(xì)胞減少：中性粒細(xì)胞數(shù)目減少。細(xì)胞毒性化療具有抑制粒細(xì)胞生成的傾向。相反，在病毒感染中更重要的淋巴細(xì)胞常不受細(xì)胞毒性化療的影響。可以使用一種稱(chēng)作G-CSF的合成激素來(lái)預(yù)防嗜中性粒細(xì)胞減少。嗜中性粒細(xì)胞：一種白細(xì)胞，可以抵抗細(xì)菌感染。腫瘤基因：正常情況下可以控制細(xì)胞的生長(zhǎng)，但是如果受到環(huán)境中致癌物的作用基因破壞（突變）或者因某種遺傳缺陷兒破壞或丟失，該基因可以誘導(dǎo)腫瘤不受控制的生長(zhǎng)。腫瘤基因具有把正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榘┘?xì)胞的潛能。腫瘤科醫(yī)生：治療腫瘤的專(zhuān)科醫(yī)生。有些腫瘤醫(yī)生專(zhuān)門(mén)治療特殊類(lèi)型的癌癥。成骨細(xì)胞：產(chǎn)生類(lèi)骨質(zhì)的細(xì)胞，類(lèi)骨質(zhì)鈣沉著后可以形成新的硬骨。破骨細(xì)胞：見(jiàn)于骨髓腔內(nèi)，位于骨髓和骨小梁的交界處，破壞和吸收陳舊的骨質(zhì)。骨髓瘤時(shí)破骨細(xì)胞過(guò)度活躍，而成骨細(xì)胞的活性受抑制。加速骨吸收和抑制新骨形成導(dǎo)致了溶骨性病變。類(lèi)骨質(zhì)：可以鈣化后成為硬骨質(zhì)的蛋白類(lèi)物質(zhì)。頜骨壞死：目前發(fā)生于服用雙磷酸鹽的小部分病人中的罕見(jiàn)的頜骨問(wèn)題，可以引起疼痛、腫脹和骨損。會(huì)出現(xiàn)骨頭壞死或骨質(zhì)缺失，導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、骨刺和小的骨關(guān)節(jié)的松動(dòng)甚至是死骨。定義頜骨壞死是病變≥3個(gè)月且未治愈。癥狀起初并不明顯，可以包括疼痛、腫脹、麻木或“下頜骨沉重”的感覺(jué)或牙齒的松動(dòng)。骨質(zhì)疏松癥：骨密度降低，尤其伴隨于老年人。骨髓瘤時(shí)所發(fā)生的彌漫性累及在X線及骨密度測(cè)量中表現(xiàn)酷似骨質(zhì)疏松癥。保守治療：通過(guò)緩解疼痛和疾病的其它癥狀而提高生活質(zhì)量，并不試圖改變疾病的進(jìn)程。病理性骨折：由癌癥或其他疾病條件下引起的骨折，骨髓瘤時(shí)骨密度降低，不能承受正常的重量或壓力時(shí)而發(fā)生病理性骨折。病理學(xué)；顯微鏡下檢查組織和體液而研究疾病的科學(xué)。研究病理學(xué)的醫(yī)生稱(chēng)為病理學(xué)家。PET掃描：運(yùn)用復(fù)雜的照相機(jī)和電腦而獲取體內(nèi)圖片的診斷方法。PET掃描可以分辯正常的和功能異常的組織。安慰劑：在臨床試驗(yàn)中用來(lái)和實(shí)驗(yàn)藥物做比較的一種惰性（非活性）物質(zhì)。血漿：血液的液體部分，不含有紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板。漿細(xì)胞：可以產(chǎn)生抗體的特殊的白細(xì)胞，在骨髓瘤中的惡性細(xì)胞。正常漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體來(lái)抵御感染。骨髓瘤時(shí)惡性的漿細(xì)胞產(chǎn)生大量缺乏抵御感染能力的異?？贵w。異?？贵w是單克隆性蛋白或稱(chēng)M蛋白。漿細(xì)胞也可產(chǎn)生破壞器官和組織（如貧血、腎損害及神經(jīng)損害）的其它化學(xué)物質(zhì)。漿細(xì)胞瘤：?jiǎn)我徊课粷{細(xì)胞堆積，而不是彌漫地分布在骨髓、軟組織或骨。血漿透析：從血液中除去某種蛋白的過(guò)程。血漿透析可用于骨髓瘤除去大量的單克隆骨髓瘤蛋白質(zhì)。血小板：三類(lèi)重要的血細(xì)胞成分之一，其它兩類(lèi)為紅細(xì)胞和白細(xì)胞。血小板在血管壁上凝集形成血塊并且釋放刺激血液凝固的物質(zhì)，。血小板是防止出血的重要機(jī)制。植入性通道：通過(guò)外科手術(shù)在胸腹部皮下植入一根連在表盤(pán)上的導(dǎo)管，導(dǎo)管直接插入大動(dòng)/靜脈。液體、藥物或血液制品可以直接通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入血流，并可從固定在圓盤(pán)上的的針頭抽取血液。預(yù)后：疾病的進(jìn)程；恢復(fù)的機(jī)會(huì)及預(yù)期壽命。無(wú)進(jìn)展生存：患者生存而腫瘤沒(méi)有惡化的時(shí)間。骨髓瘤患者生存率提高與治療方案有關(guān)。無(wú)進(jìn)展生存表明病人處于完全緩解而沒(méi)有復(fù)發(fā)或進(jìn)展。進(jìn)展性疾?。罕砻骷膊≡趷夯?。方案：一個(gè)詳細(xì)的治療計(jì)劃，包括所使用的全部藥物的劑量和給藥時(shí)間安排。癌前的：一種可能是癌或容易變成癌的狀態(tài)。放射治療：利用X線、γ線或電子束破壞或殺死惡性細(xì)胞的治療。放射可以來(lái)自體外（外放射），也可來(lái)自植入腫瘤內(nèi)的放射性物質(zhì)（植入放射）。放射學(xué)家：專(zhuān)門(mén)從事體內(nèi)射片和作出分析判斷的醫(yī)生。射片可通過(guò)X線、超聲波、磁場(chǎng)或其它能量而獲得。復(fù)發(fā)：經(jīng)過(guò)一段緩解期后疾病重新出現(xiàn)。紅細(xì)胞：血液的一種帶有血紅蛋白，具有攜帶氧并帶走二氧化碳功能的細(xì)胞。紅細(xì)胞的產(chǎn)生受腎臟產(chǎn)生的一種紅細(xì)胞生成素的刺激。骨髓瘤患者腎臟受損，不能產(chǎn)生足夠的紅細(xì)胞生成素，導(dǎo)致貧血。注射人工合成的紅細(xì)胞生成素可能有治療作用。在急癥時(shí)輸血是另一種選擇。合成的紅細(xì)胞生成素可用于抗骨髓瘤治療中避免貧血的支持治療。難治性：疾病對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)反應(yīng)。退化：腫瘤體積縮小。復(fù)發(fā)：一段時(shí)間癥狀改善后，癥狀和體征又重新出現(xiàn)。緩解或反應(yīng)：腫瘤的癥狀和體征完全或部分的消失。緩解和反應(yīng)可互換使用。完全緩解：標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)表明血清和/或尿中沒(méi)有骨髓瘤蛋白；骨髓里和/或其它骨髓瘤累及部位無(wú)骨髓瘤細(xì)胞；臨床緩解和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)回歸正常。完全緩解不等于治愈。非常好的部分緩解：僅次于完全緩解，此時(shí)骨髓瘤蛋白水平降低了90%。部分緩解：緩解的水平低于完全緩解。在SWOG研究中，部分緩解指>50%而<75%的緩解。其它的研究把標(biāo)準(zhǔn)定為>50%的緩解。核醣核酸：任何一種控制細(xì)胞化學(xué)活性的核酸。RNA是存在于所有細(xì)胞的核酸之一，另一種是DNA（脫氧核糖核酸）。RNA把DNA的遺傳信息傳遞給細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì)。血清骨鈣素：由成骨細(xì)胞在形成類(lèi)骨質(zhì)時(shí)所產(chǎn)生和分泌的蛋白質(zhì)。血清骨鈣素降低表示骨髓瘤活動(dòng)，而病情穩(wěn)定時(shí)它高于正常水平。副作用：治療疾病過(guò)程中用藥所引發(fā)的問(wèn)題。常見(jiàn)的副作用有疲乏、惡性、嘔吐、血細(xì)胞數(shù)降低、脫發(fā)和口瘡。骨骼檢查：對(duì)顱骨、脊柱、肋骨、骨盆和長(zhǎng)骨作X線平片檢查，觀察溶骨性病變和/或骨質(zhì)疏松。病情穩(wěn)定：患者對(duì)治療具有一定的反應(yīng)，但骨髓瘤蛋白水平降低<50%。病情穩(wěn)定未必糟糕或次于完全緩解或部分緩解，表明骨髓瘤已經(jīng)穩(wěn)定而不進(jìn)展。緩慢進(jìn)展的骨髓瘤可以維持很多年。分期：進(jìn)行試驗(yàn)以明確癌癥在體內(nèi)的波及范圍。干細(xì)胞：發(fā)展為各種血細(xì)胞的未成熟細(xì)胞。正常的干細(xì)胞發(fā)生于正常的血液成分，包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板。干細(xì)胞正常存在于骨髓，可以動(dòng)員獲得用于移植。類(lèi)固醇：激素的一種，常與一種或幾種抗癌藥一起應(yīng)用，有助于控制疾病對(duì)身體的影響。支持治療：為了預(yù)防、控制和緩解副作用所進(jìn)行的治療。支持治療可改善病人的狀態(tài)并且改進(jìn)生活質(zhì)量。系統(tǒng)性治療：使用藥物通過(guò)血流，到達(dá)腫瘤部位并作用于全身的癌細(xì)胞。血小板減少：血液中血小板數(shù)減少。正常水平為150,000-250,000。如果血小板數(shù)目低于50,000，則可會(huì)發(fā)生出血。常見(jiàn)的出血通常伴有血小板數(shù)低于10,000。腫瘤壞死因子：一種生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，可以增強(qiáng)機(jī)體對(duì)疾病的自然免疫力。毒素：由某種動(dòng)物、植物或細(xì)菌產(chǎn)生的有毒物質(zhì)。輸血：體內(nèi)輸入血液或血液制品。移植：移植有不同的類(lèi)型。骨髓移植：從骨髓中收集干細(xì)胞輸注給病人的過(guò)程。如今骨髓瘤已很少使用，因?yàn)楝F(xiàn)在大多從末梢血收集干細(xì)胞。末梢血干細(xì)胞移植：在病人接受高劑量化療之前，醫(yī)生從病人的循環(huán)血液中（非骨髓）獲取健康的干細(xì)胞并儲(chǔ)存。干細(xì)胞重新輸回到病人體內(nèi)，可以產(chǎn)生新的血細(xì)胞來(lái)替代治療中受損的細(xì)胞。同種移植：將一個(gè)個(gè)體（供體）的骨髓或干細(xì)胞輸給另一個(gè)個(gè)體（受體）。病人所接受的骨髓或干細(xì)胞來(lái)自組織學(xué)相容，而遺傳學(xué)不相同的供體。自體移植：從患者的血液中獲取干細(xì)胞，然后在強(qiáng)化治療后回輸給病人本身。相配但非相關(guān)供體移植：病人和輸入的干細(xì)胞基因上相匹配，但不是來(lái)自患者的家屬成員。這種移植因死亡率極高，在骨髓瘤患者中不推薦。同胞移植：骨髓或干細(xì)胞從雙胞胎之一輸注到另一個(gè)同胞。腫瘤：過(guò)度細(xì)胞分裂而形成的異常腫塊，不具備正常的功能。腫瘤有良性和惡性之分。腫瘤標(biāo)志：血液或體液中能夠提示腫瘤存在的物質(zhì)。疫苗：從殺滅的微生物、存活而已滅活的微生物或存活仍具有劇毒的微生物中所產(chǎn)生的或人工合成以提高對(duì)某一疾病的免疫力的制品。病毒：一種可感染細(xì)胞和改變細(xì)胞的功能的微小顆粒。病毒感染后可以引起癥狀，所引起的疾病和癥狀由于病毒的類(lèi)型及所感染的細(xì)胞不同而不同。華氏巨球蛋白血癥：一種影響漿細(xì)胞的惰性淋巴瘤?？梢援a(chǎn)生大量的IgM蛋白，并不屬于骨髓瘤。白細(xì)胞：抵抗入侵的微生物、感染和過(guò)敏原的大量細(xì)胞的統(tǒng)稱(chēng)。這些細(xì)胞都從骨髓中產(chǎn)生和發(fā)育，然后釋放入血到達(dá)身體各個(gè)部位。特殊的白細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。X線：一種高能電磁輻射，低劑量的X線用于診斷疾病，高劑量的X線用于治療癌癥。2011年09月12日10811
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嚴(yán)匡華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-河南 線上診療科 多發(fā)性骨髓瘤是血液系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。近年由于新藥的不斷出現(xiàn)使療效不斷提高，多發(fā)性骨髓瘤在診斷、治療以及療效標(biāo)準(zhǔn)方面出現(xiàn)迅速進(jìn)展。鑒于此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)召集全國(guó)部分專(zhuān)家制定了此指南。一、定義 多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷（ROTI）。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染等。二、臨床表現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤最常見(jiàn)的癥狀是與貧血、腎功能不全、感染或骨破壞相關(guān)的癥狀。常見(jiàn)有：1.骨骼癥狀：骨痛，局部腫塊，病理性骨折，可合并截癱。2.免疫力下降：反復(fù)細(xì)菌性肺炎和/或尿路感染，敗血癥；病毒感染以帶狀皰疹多見(jiàn)。3.貧血：正細(xì)胞正色素性貧血；少數(shù)合并白細(xì)胞減少和/或血小板減少。4.高鈣血癥：有嘔吐、乏力、意識(shí)模糊、多尿或便秘等癥狀。5.腎功能損害：輕鏈管型腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的最常見(jiàn)原因。6.高粘滯綜合征：可有頭昏、眩暈、眼花、耳鳴，可突然發(fā)生意識(shí)障礙、手指麻木、冠狀動(dòng)脈供血不足、慢性心力衰竭等癥狀。此外，部分患者的M成分為冷球蛋白，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。7.其他：有淀粉樣變性病變者可表現(xiàn)為舌肥大，腮腺腫大，心臟擴(kuò)大，腹瀉或便秘，肝、脾腫大及外周神經(jīng)病等；晚期患者還可有出血傾向。表1 骨髓瘤相關(guān)器官或組織損害（ROTI）血鈣水平增高校正血清鈣高于正常上限值0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8 mmol/L[11.5mg/dL]腎功能損害血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL]貧血血紅蛋白＜100g/L或低于正常值20g/L以上骨質(zhì)破壞溶骨性損害或骨質(zhì)疏松伴有壓縮性骨折其他有癥狀的高粘滯血癥、淀粉樣變、反復(fù)細(xì)菌感染（≥2次/年）三、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、分期及鑒別診斷（一）、診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：①組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細(xì)胞>30%，常伴有形態(tài)改變。②單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中單克隆K或λ輕鏈>1g/24小時(shí)，并排除淀粉樣變。次要標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓檢查：漿細(xì)胞10%~30%。②單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)。③X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L，IgA<1.0g/L，IgG<6.0g/L。凡滿足下列任一條件者可診斷為MM：主要標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)+第2項(xiàng)；或第1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)② ③ ④中之一；或第2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)① ③ ④中之一；或次要標(biāo)準(zhǔn)① ②+次要標(biāo)準(zhǔn) ③ ④中之一。2、最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列二項(xiàng)）①骨髓惡性漿細(xì)胞≥10%或雖<10%但證實(shí)為克隆性和/或活檢為漿細(xì)胞瘤且血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白；如未檢測(cè)出M蛋白，則需骨髓惡性漿細(xì)胞≥30%和/或活檢為漿細(xì)胞瘤。②骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害（至少一項(xiàng)，詳見(jiàn)表1）[其他類(lèi)型的終末器官損害也偶可發(fā)生，并需要進(jìn)行治療。如證實(shí)這些臟器的損害與骨髓瘤相關(guān)則其也可用于骨髓瘤的診斷]。3、有癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②出現(xiàn)任何ROTI。4、無(wú)癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②沒(méi)有任何ROTI的癥狀與體征。（二）、分型依照增多的異常免疫球蛋白類(lèi)型可分為以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。根據(jù)輕鏈類(lèi)型分為κ、λ型。（三）、分期Durie-Salmon分期體系以及國(guó)際分期體系（ISS)均可用。ISS分期體系分期ISS分期標(biāo)準(zhǔn)中位生存期（月）Iβ2-MG＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/L；62II不符合I和III期的所有患者45IIIβ2-MG≥5.5mg/L。29Durie-Salmon分期體系分期Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn)I血紅蛋白＞l00g/L血清鈣水平≤3.0mmol/L[12mg/dL]骨骼X線：骨骼結(jié)構(gòu)正?；蚬铝⑿怨菨{細(xì)胞瘤血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低IgG＜50g/LIgA＜30g/L本周氏蛋白＜4g/24h瘤細(xì)胞數(shù) ＜0.6x1012/m2體表面積II不符合I和III期的所有患者瘤細(xì)胞數(shù) 0.6-1.2x1012/m2體表面積III血紅蛋白＜85g/L血清鈣＞3.0mmol/L[12mg/dL]血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率非常高IgG＞70g/LIgA＞50g/L本周氏蛋白＞12g/24h骨骼檢查中溶骨病損大于三處瘤細(xì)胞數(shù) ＞1.2x1012/m2體表面積亞型標(biāo)準(zhǔn)A腎功能正常（血清肌酐水平< 176.8mol/L[2mg/dL]）B腎功能異常（血清肌酐水平≥ 176.8mol/L [2mg/dL]）（四）、鑒別診斷與下列病癥鑒別：反應(yīng)性漿細(xì)胞增多（RP）, 原發(fā)性巨球蛋白血癥（WM）及轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變、以及其他可以出現(xiàn)M蛋白的疾病如意義未明的單克隆丙種球蛋白病(MGUS)、輕鏈淀粉樣變性、孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病。1、反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥（reactive plasmacytosis）：①存在原發(fā)?。喝缏匝装Y、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等；②漿細(xì)胞≤30%且無(wú)形態(tài)異常；③免疫表型：反應(yīng)性漿細(xì)胞的免疫表型為CD38+CD56-，而MM則為CD38+CD56+；④M蛋白鑒定：無(wú)單克隆免疫球蛋白或其片段；⑤細(xì)胞化學(xué)染色：漿細(xì)胞酸性磷酸酶以及5’核苷酸酶反應(yīng)多為陰性或弱陽(yáng)性，MM患者均為陽(yáng)性；⑥IgH基因克隆性重排陰性。2、原發(fā)性巨球蛋白血癥（Waldenstrm\"s macroglobulinemia，WM）：①血中IgM型免疫球蛋白呈單克隆性增高，同時(shí)其他免疫球蛋白正常或輕度受抑制。②影像學(xué)：X線攝片較少見(jiàn)骨質(zhì)疏松，溶骨性病變極為罕見(jiàn)。③漿細(xì)胞形態(tài)：骨髓中以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞多見(jiàn)。淋巴結(jié)、肝、脾活檢提示是彌漫性分化好的或漿樣淋巴細(xì)胞性淋巴瘤。④免疫表型 ：多為IgM+,IgD-, CD19+, CD20+, CD22+, CD5-, CD10-及CD23-。3、轉(zhuǎn)移性癌的溶骨性病變：①骨痛以靜止及夜間明顯；②血清堿性磷酸酶常升高；③多伴有成骨表現(xiàn)，在溶骨缺損周?chē)泄敲芏仍黾樱虎芄撬柰科蚧顧z可見(jiàn)成堆癌細(xì)胞；⑤多數(shù)患者可查見(jiàn)原發(fā)灶，但部分患者可找不到原發(fā)灶。4、意義未明的單克隆丙種球蛋白病(monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS)診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列三項(xiàng)）①血中M蛋白＜30g/L；②骨髓克隆性漿細(xì)胞＜10%；③沒(méi)有ROTI、沒(méi)有其他B細(xì)胞增殖性疾患或輕鏈相關(guān)的淀粉樣變性以及其他輕鏈、重鏈或是免疫球蛋白相關(guān)的組織損傷。5、孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或髓外）診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列三項(xiàng)）①活檢證實(shí)為單個(gè)部位的單克隆性漿細(xì)胞瘤，X線、MRI和/或FDG PET檢查證實(shí)除原發(fā)灶外無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，血清和/或尿M蛋白水平較低；②多部位骨髓穿刺涂片或骨活檢漿細(xì)胞數(shù)正常，標(biāo)本經(jīng)流式細(xì)胞術(shù)或PCR檢測(cè)無(wú)克隆性增生證據(jù)；③無(wú)骨髓瘤相關(guān)性臟器功能損害等。三、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：詳見(jiàn)附件一。四、治療(一)、治療原則1、 無(wú)癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者可以觀察，每3月復(fù)查1次。2、 有癥狀的MM或沒(méi)有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應(yīng)早治療。3、 年齡≤65歲，適合自體干細(xì)胞移植者，避免使用烷化劑和亞硝基脲類(lèi)藥物。4、 適合臨床試驗(yàn)者，應(yīng)考慮進(jìn)入臨床試驗(yàn)。(二)、有癥狀MM或D-S分期II期以上患者的治療（化療方案詳見(jiàn)附件二）1、誘導(dǎo)治療：誘導(dǎo)治療期間每月復(fù)查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血細(xì)胞計(jì)數(shù)、BUN、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復(fù)查骨髓活檢）；推薦檢測(cè)血清游離輕鏈（如無(wú)新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。一般化療方案在3~4個(gè)療程（含新藥方案可提前）時(shí)需對(duì)疾病進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，療效達(dá)MR以上時(shí)（達(dá)不到MR以上者則為原發(fā)耐藥或NC，需更換治療方案）可用原方案繼續(xù)治療，直至疾病轉(zhuǎn)入平臺(tái)期。年齡≤65歲或適合自體干細(xì)胞移植者：可選以下方案之一誘導(dǎo)治療4療程，或4個(gè)療程以下但已經(jīng)達(dá)到PR及更好療效者，可進(jìn)行干細(xì)胞動(dòng)員采集。對(duì)高?；颊呖深A(yù)防使用抗凝治療。 VAD±T(長(zhǎng)春新堿+阿霉素+地塞米松±沙利度胺) TD（沙利度胺+地塞米松） BD(硼替佐米+地塞米松) PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松) DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松) BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)年齡>65歲或不適合自體干細(xì)胞移植，同時(shí)血Cr≥176mmol/L者：可選以下方案之一直至獲得PR及以上療效。 VAD (阿霉素+地塞米松±長(zhǎng)春新堿) TD（沙利度胺+地塞米松） PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松) DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松)年齡>65歲或不適合自體干細(xì)胞移植者，血Cr≤176mmol/L者：除以上方案之外，還可選擇以下方案之一直至獲得PR及以上療效。 MP（馬法蘭+強(qiáng)的松） M2（環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強(qiáng)的松） MPV(馬法蘭+強(qiáng)的松+硼替佐米) MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺)2、原發(fā)耐藥MM的治療①換用未用過(guò)的新的方案，如能獲得PR及以上療效者，條件合適者盡快行自體干細(xì)胞移植；②符合臨床試驗(yàn)者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)；3、MM復(fù)發(fā)的治療化療后復(fù)發(fā)①緩解后半年以內(nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過(guò)的新方案；②緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；無(wú)效者，換用以前未用過(guò)的新方案；③條件合適者進(jìn)行干細(xì)胞移植（自體、異基因）；移植后復(fù)發(fā)①異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案；②自體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植；4、維持治療維持治療的意義不明確，維持治療時(shí)機(jī)在不進(jìn)行移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進(jìn)行；行自體造血干細(xì)胞移植后的患者在達(dá)到VGPR及以上療效后進(jìn)行。可選用反應(yīng)停50~200mg/d ，QN，聯(lián)合強(qiáng)的松50mg/d,QOD；干擾素3MU, QOD。維持階段如無(wú)ROTI的證據(jù)則第一年每3個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)，第二年每6個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)。5、自體干細(xì)胞移植①自體造血干細(xì)胞移植常在有效化療后3-4療程后進(jìn)行；有可能進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植的患者避免使用含烷化劑和亞硝基脲類(lèi)藥物。②第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以下療效的患者，可進(jìn)行第二次自體干細(xì)胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月內(nèi)進(jìn)行。③第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以上療效的患者，可以進(jìn)行觀察或維持治療，也可以試驗(yàn)進(jìn)行二次自體干細(xì)胞移植，但病人不一定獲益。6、異基因干細(xì)胞移植對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者可以進(jìn)行自體-降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植一般在自體干細(xì)胞移植后半年內(nèi)進(jìn)行。清髓性異基因干細(xì)胞移植移可在年輕患者中進(jìn)行，常用于難治復(fù)發(fā)患者。7、支持治療：在化療基礎(chǔ)上進(jìn)行骨病的治療①使用口服或靜脈的雙膦酸鹽藥物：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來(lái)膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時(shí)嚴(yán)格掌握輸注時(shí)間，使用前后注意監(jiān)測(cè)腎功能，總使用時(shí)間不要超過(guò)2年，如在2年以后仍有活動(dòng)性骨損害，可間斷使用。帕米膦酸二鈉或唑來(lái)膦酸有引起頜骨壞死以及加重腎功能損害的可能；②在有長(zhǎng)骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)治療，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術(shù)；③劇烈的疼痛，止痛效果不佳時(shí)，可以局部低劑量放療，在干細(xì)胞采集前，避免全身放療。高鈣血癥①水化、利尿：日補(bǔ)液2000～3000ml；保持尿量>1500ml/天；②使用雙膦酸鹽；③糖皮質(zhì)激素和/或降鈣素。貧血：可考慮促紅細(xì)胞生成素治療。腎功能不全①水化利尿；減少尿酸形成和促進(jìn)尿酸排泄；②有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析；③慎用非甾類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥；④避免靜脈腎盂造影。感染：積極治療各種感染，按免疫低下原則進(jìn)行處理。高粘滯血癥：血漿置換可用于有癥狀的高粘綜合征患者。五、預(yù)后 MM自然病程具有高度異質(zhì)性，中數(shù)生存期約3-4年，有些患者可存活10年以上。影響MM的預(yù)后因素有：年齡、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平、骨髓漿細(xì)胞浸潤(rùn)程度及Durie-Salmon臨床分期（包括腎功能）、ISS分期。細(xì)胞遺傳學(xué)改變是決定MM療效反應(yīng)和生存期的重要因素，熒光原位雜交（fluorescent in-situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)的高危MM具有t(4;14)、t(14;16)、del(17p)，間期細(xì)胞遺傳學(xué)檢出13q-也是高危因素之一。另外，漿細(xì)胞分化程度、循環(huán)漿細(xì)胞數(shù)及血清乳酸脫氫酶（LDH）水平對(duì)于MM生存期的預(yù)測(cè)也均為彼此獨(dú)立的預(yù)后因素；體能狀態(tài)（performance status，PS）對(duì)MM生存期極可能具有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力。2011年08月31日4113
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