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吳學(xué)賓主任醫(yī)師 世紀(jì)壇醫(yī)院 血液內(nèi)科 在我們的日常生活中，幾乎每一個(gè)人都有過“骨痛”的經(jīng)歷，腰痛、胸痛、背痛、腿痛等等，或輕或重，時(shí)間或長或短，有自行緩解的，也有經(jīng)過醫(yī)生治療而緩解的。這些疼痛絕大多數(shù)都是良性過程，但有一種骨痛卻是我們不容忽視的，那就是多發(fā)性骨髓瘤引起的骨骼疼痛。多發(fā)性骨髓瘤是一種什么樣的疾?。窟@種疾病為什么會引起骨痛？這種疾病又有什么特點(diǎn)？我們普通人群如何提高對這種疾病的認(rèn)識？多發(fā)性骨髓瘤是一種起源于漿細(xì)胞的惡性血液系統(tǒng)疾病，從發(fā)病的情況來看，有3個(gè)基本特點(diǎn)，一是起病有一個(gè)相對較緩的過程；二是普通人群發(fā)病率比較低，大約占所有惡性腫瘤疾病的1%，血液系統(tǒng)腫瘤的10%左右。人群年發(fā)病率在歐美國家約為4/10萬，我們國家的發(fā)病率明顯低于歐美各國，大約為0.8~1/10萬。三是本病發(fā)病年齡較高，平均發(fā)病年齡55歲左右，90%以上都大于40歲，小于40歲者僅約1~3%，發(fā)病年齡高峰在歐美國家為60~80歲，我們國家為45~57歲，我們國家多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病年齡與歐美國家相比較明顯提前。上海報(bào)告的最低年齡是14歲，北京協(xié)和醫(yī)院的是30歲，北京朝陽醫(yī)院為28歲，我院最低的年齡是31歲。隨著年齡的增加，發(fā)病率也逐漸增加，美國統(tǒng)計(jì)的不同年齡階段發(fā)病率的情況是：45~49歲年齡組為3/10萬，70~74歲年齡組為27/10萬，80~84歲年齡組為41/10萬。近年來，多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率有上升的趨勢，可能和診斷水平的提高，人群老齡化有關(guān)。正常人的免疫功能包括細(xì)胞免疫和體液免疫，簡單地說，細(xì)胞免疫通過T淋巴細(xì)胞分泌各種細(xì)胞因子或輔助B淋巴細(xì)胞而完成，體液免疫則是通過B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白而完成。我們已經(jīng)知道免疫球蛋白共有5種，分別被命名為IgA、IgD、IgE、IgG和IgM，它們在機(jī)體清除病原體、腫瘤監(jiān)控和平衡機(jī)體正常免疫功能等諸多方面都具有極其重要的作用。漿細(xì)胞作為B淋巴細(xì)胞的終末細(xì)胞，具有合成和分泌免疫球蛋白的功能，形態(tài)學(xué)上最早可辨認(rèn)的分泌免疫球蛋白的細(xì)胞就是原始漿細(xì)胞。一株（一個(gè)）B細(xì)胞接受一種抗原刺激后，增生、分化、成熟為一組漿細(xì)胞（屬于一個(gè)克?。?，此克隆漿細(xì)胞只能合成一種與該抗原起反應(yīng)的抗體（單克隆抗體）。因此，當(dāng)漿細(xì)胞發(fā)生克隆性惡性病變的時(shí)候，機(jī)體就會產(chǎn)生大量的惡性漿細(xì)胞，正常的骨髓就會被惡性的漿細(xì)胞取代，隨之產(chǎn)生大量的異常的單克隆免疫球蛋白和骨質(zhì)的破壞，造成相應(yīng)的臨床癥狀和體征，多發(fā)性骨髓瘤也就發(fā)生了。要了解多發(fā)性骨髓瘤，就應(yīng)當(dāng)先了解M蛋白。何為M蛋白呢？它又是如何產(chǎn)生的？在多發(fā)性骨髓瘤中又具有什么意義呢？當(dāng)漿細(xì)胞發(fā)生惡性病變時(shí)，往往是一株漿細(xì)胞前體細(xì)胞發(fā)生惡變，此株惡變細(xì)胞無節(jié)制地增生形成數(shù)目巨大的單克隆細(xì)胞群，其他成千上萬株漿細(xì)胞的正常增生受到抑制。同時(shí)，血清中出現(xiàn)上述單克隆細(xì)胞群所分泌的大量結(jié)構(gòu)均一的免疫球蛋白或其多肽鏈亞單位，稱為單克隆免疫球蛋白，又稱M蛋白（Monoclonal protein），而其他正常免疫球蛋白常常減少。M蛋白在血清蛋白醋酸纖維薄膜電泳上表現(xiàn)為一窄底高峰，對M蛋白的檢測，也是我們臨床上診斷和隨訪多發(fā)性骨髓瘤的主要指標(biāo)之一。是什么原因?qū)е挛覀冋Ｈ巳夯级喟l(fā)性骨髓瘤呢？目前，多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病原因尚不清除，其可能的危險(xiǎn)因素大概有以下幾種。⑴年齡因素，年齡可能是多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病最有意義的危險(xiǎn)因素。本病在40歲以下人群中發(fā)病罕見，但為什么多發(fā)性骨髓瘤會隨著年齡的增加發(fā)病率會明顯增多呢，其原因仍不明確。⑵輻射接觸，有學(xué)者總結(jié)日本廣島、長崎原子彈爆炸幸存者在1950~1976年間，多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率明顯增加；但另有學(xué)者在1986年重新分析評估了所有既往病例否定了放射接觸與多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率相關(guān)的結(jié)論。另外，與放射相關(guān)的職業(yè)工作者、診斷和治療性X線接觸以及核工業(yè)工作者也存在風(fēng)險(xiǎn)，但一項(xiàng)對27000例中國X線診斷工作者的研究顯示，多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)在有30年工齡的X線工作者較非X線接觸的其他醫(yī)學(xué)工作者中并未增加。⑶職業(yè)及環(huán)境因素，有資料顯示從事農(nóng)業(yè)工作者（特別是農(nóng)夫）患多發(fā)性骨髓瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，這可能和接觸粉塵、黃曲霉素、某些人畜共患病毒、農(nóng)用化學(xué)劑、殺蟲劑等有關(guān)；但也有持相反觀點(diǎn)者。其他如重金屬、苯及其他化學(xué)物質(zhì)、石油及燃料燃燒、染發(fā)等也有增加患多發(fā)性骨髓瘤的風(fēng)險(xiǎn)性。⑷非職業(yè)性暴露，藥品如某些鎮(zhèn)靜劑、興奮劑、抗生素等可能與多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，甚至有人認(rèn)為吸煙喝酒也與多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但也有否定者。⑸家族和遺傳因素，不同民族、人種的多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病率是不同的，美國黑人的發(fā)病率是白人的2倍；日本人、中國人的多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率最低，即便是移民到歐美國家的日本人和中國人，仍長期保持著低水平的發(fā)病率。在有多發(fā)性骨髓瘤病史的患者一級親屬中，多發(fā)性骨髓瘤的風(fēng)險(xiǎn)呈3~6倍增加，雖然多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)生具有家族性，也有一些遺傳性標(biāo)志的研究，但還沒有結(jié)論性證據(jù)表明多發(fā)性骨髓瘤是一種遺傳性疾病。⑹慢性抗原刺激與免疫功能紊亂，對免疫系統(tǒng)的反復(fù)或慢性抗原刺激可能會誘發(fā)多發(fā)性骨髓瘤。某些基礎(chǔ)性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率要增加2倍，一些病毒性感染如皰疹病毒，艾滋病毒等感染的患者，多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也會增加。⑺社會經(jīng)濟(jì)狀況，曾有人認(rèn)為，在生活水平較高的地區(qū)多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率亦較高，但目前已遭否認(rèn)。美國黑人家庭多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率并不能以家庭環(huán)境、經(jīng)濟(jì)收入狀況來解釋；近來人們普遍認(rèn)為生活水平較低的人群由于生活環(huán)境比較惡劣、危險(xiǎn)因素接觸較多或相對容易而成為易感人群。由于多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞的惡性克隆性增殖，產(chǎn)生異常的單克隆免疫球蛋白，因此，其主要表現(xiàn)為骨髓瘤細(xì)胞的增生、浸潤和破壞骨組織以及骨髓外的其他組織，出現(xiàn)骨痛、骨折、貧血、出血和大量單克隆免疫球蛋白導(dǎo)致的感染、腎臟病變等。骨痛，常常是多發(fā)性骨髓瘤的首發(fā)癥狀，也是本病的最主要癥狀之一。大約有2/3的病人在就診時(shí)具有此癥狀。國內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)顯示，以骨痛為首發(fā)癥狀者占55.2%~73.9%。這種骨痛無特異性，輕重程度不一，早期的骨痛常常是輕度的、暫時(shí)的，可為游走性或間歇性，因此，在疾病的早期不少患者被誤診為風(fēng)濕癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肋軟骨炎、骨質(zhì)增生、椎間盤突出、骨質(zhì)疏松癥、腰扭傷、骨結(jié)核等等，不少病人初始并不到血液科就診，而是到骨科等其他科室就診，隨著疾病的進(jìn)展，骨痛可變?yōu)槌掷m(xù)性、劇烈性，甚至發(fā)生病理性骨折等。骨痛是由于多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的溶骨性病變所致，是多發(fā)性骨髓瘤的重要特征之一。為什么多發(fā)性骨髓瘤會造成如此嚴(yán)重的溶骨病變而且在疾病之初就存在？目前的機(jī)制并不是十分清楚。腫瘤細(xì)胞對骨質(zhì)的直接侵蝕并不是主要的原因。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為是由于腫瘤細(xì)胞分泌的一些細(xì)胞因子激活了破骨細(xì)胞所致。其中比較重要的細(xì)胞因子是破骨細(xì)胞激活因子（OAF），而OAF的活性卻需經(jīng)過其他一些細(xì)胞因子的介導(dǎo)，如白介素1β（IL-1β），淋巴細(xì)胞毒素、腫瘤壞死因子β（TNFβ）、白介素6（IL-6）等。這些細(xì)胞因子能夠 激活破骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞。這些復(fù)雜的生物學(xué)機(jī)制，尚需要我們的科學(xué)工作者進(jìn)一步深入研究，逐步揭示其奧秘。那么，多發(fā)性骨髓瘤引起的骨痛究竟能不能得到普通人群比較早期的警覺呢？根據(jù)多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病的基本機(jī)制，根據(jù)我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)提出有以下幾種骨痛的特點(diǎn)或與骨痛相關(guān)的臨床情況可供參考。⑴骨痛的部位，由于骨髓瘤細(xì)胞最初侵犯的是骨髓造血組織，因此，在造血豐富的骨髓組織內(nèi)骨髓瘤的細(xì)胞就多，骨組織破壞就嚴(yán)重，骨痛就容易發(fā)生，這些骨組織主要包括椎體、骨盆、肋骨、顱骨、肩胛骨等扁平骨組織，所以，多發(fā)性骨髓瘤的骨痛多發(fā)生在此處。⑵由于骨髓瘤細(xì)胞是隨骨髓呈彌漫性侵犯，由此而導(dǎo)致的骨損害是廣泛的，所以骨痛可能不是單一的而是多處地方都會產(chǎn)生骨痛，或開始骨痛是一處，逐漸地變?yōu)槎嗵幑峭?。有資料顯示多發(fā)性骨髓瘤患者的骨病發(fā)生在單部位者約為18.06%，多部位（大于2處）者為81.94%。⑶由于扁平骨骨皮質(zhì)都比較薄，以及骨骼負(fù)重或受力等原因，骨痛以腰骶部為最多見，其次為胸肋部，四肢長骨較少。⑷骨痛常常隨運(yùn)動、負(fù)重、變換體位甚至咳嗽等而加重，待稍事休息或體位變換完畢，骨痛可減輕。⑸常規(guī)的對癥治療多無明顯療效，而且某些物理治療如按摩等往往會加重骨痛。⑹骨痛的同時(shí)，常常發(fā)生無明顯原因的骨折或輕微用力后也發(fā)生骨折，這種骨折也往往是多發(fā)的。⑺由于多發(fā)性骨髓瘤會產(chǎn)生大量異常的單克隆免疫球蛋白而出現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)，如貧血、蛋白尿、感染等，因此，如果骨痛同時(shí)伴發(fā)有貧血、感染、腎功能不全等其他臨床表現(xiàn)時(shí)，要十分警惕多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)生?？傊绻覀兂霈F(xiàn)了不能解釋的骨痛，或骨痛伴有其他不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡早去看醫(yī)生，讓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生為我們的疾病做出一個(gè)正確的診斷。多發(fā)性骨髓瘤的最后確診需要靠骨髓穿刺以及單克隆免疫球蛋白的檢測甚至組織活檢。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，診斷本病并不十分困難，關(guān)鍵是普通人群，甚至是某些非血液科醫(yī)生要對本病提高認(rèn)識，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，這樣才能夠及時(shí)早期對多發(fā)性骨髓瘤做出正確的診斷。雖然，目前多發(fā)性骨髓瘤尚不能夠根治，自然病程約6~12個(gè)月。但隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新藥新療法的應(yīng)用，使本病的治療取得了巨大的成就。目前，多發(fā)性骨髓瘤的治療手段主要是化學(xué)治療、生物治療、免疫治療、腫瘤的靶向治療和造血干細(xì)胞移植治療。初治緩解率可以達(dá)到70%~80%以上，5年生存率由28.8%提高到34.7%，10年生存率由11.1%提高到17.4%；中位無事件生存也由原來的18個(gè)月提高到現(xiàn)在的34個(gè)月，中位長期生存由原來的40個(gè)月達(dá)到目前的72個(gè)月。我院最長生存的患者已達(dá)10年以上。所有這些數(shù)據(jù)都顯示，多發(fā)性骨髓瘤并不是一個(gè)讓人談虎色變的疾病，只要我們能夠正確地認(rèn)識它，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療就會取得良好的效果，使病人的生命得以延長，生活質(zhì)量得到提高，甚至最終徹底根治本病。本文系吳學(xué)賓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年04月09日
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方炳木主任醫(yī)師 麗水市人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 老年人經(jīng)常出現(xiàn)腰背、四肢骨關(guān)節(jié)等部位疼痛，這在大多數(shù)人的眼里，是一件再普通不過的小事，甚至看成是“家常便飯”，往往不去醫(yī)院檢查，照常工作生活；或自認(rèn)為是骨質(zhì)增生、風(fēng)濕，多就診于醫(yī)院的骨科、風(fēng)濕科或中醫(yī)科。有的患者覺得是年紀(jì)大了出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，得補(bǔ)鈣。當(dāng)骨痛持續(xù)一段時(shí)間不緩解，老年朋友們就該注意了，還有一種容易被人忽視，也常被誤診的導(dǎo)致多部位骨痛的惡性疾病，它就是多發(fā)性骨髓瘤。 多發(fā)性骨髓瘤〔英文縮寫MM〕是骨髓異常漿細(xì)胞增生的惡性腫瘤。漿細(xì)胞是骨髓中一種數(shù)量較少的白細(xì)胞。它負(fù)責(zé)生產(chǎn)免疫球蛋白（抗體），幫助殺滅細(xì)菌、病毒等病原體，相當(dāng)于人體抵抗疾病的兵工廠。正常情況下，漿細(xì)胞在骨髓細(xì)胞中只占很小的比例，但在發(fā)生MM時(shí)，漿細(xì)胞會發(fā)生惡性變，開始過度增殖，并產(chǎn)生過量但卻無效的異常免疫球蛋白。這時(shí)可出現(xiàn)如下情況：1、它可抑制骨髓正常造血，從而導(dǎo)致貧血，嚴(yán)重時(shí)合并血小板、粒細(xì)胞減少；2、過多的漿細(xì)胞可造成溶骨損害，導(dǎo)致骨痛甚至病理性骨折；3、大量異常免疫球蛋白（主要是輕鏈蛋白）從腎臟濾過導(dǎo)致蛋白尿并使腎臟功能受損；4、正常漿細(xì)胞數(shù)量減少，能發(fā)揮免疫功能的抗體也相應(yīng)減少，機(jī)體對感染的抵抗力降低；5、血小板功能障礙、凝血功能障礙而導(dǎo)致出血傾向；6、多臟器受累及淀粉樣變性。 本病好發(fā)于50－－60歲以上的老年人，男女比例約為2－3：1。起病隱襲，其臨床表現(xiàn)多種多樣，主要為骨關(guān)節(jié)痛、貧血、發(fā)熱、感染、出血、腎功能不全、消化道癥狀（消化不良，惡心、嘔吐）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（四肢麻木）以及骨骼變形、病理性骨折等。由于上述癥狀并不具有特征性，確診靠骨髓穿刺、活檢，血清蛋白電泳，免疫球蛋白定量及骨骼X攝片等檢查，該病首診誤診率極高。筆者就曾接診過數(shù)例從骨科、風(fēng)濕科及腎內(nèi)科轉(zhuǎn)診的患者。由于MM是一種惡性腫瘤，治療主要靠化療，預(yù)后不好，患者生存期一般只有3年左右，最后可能死于感染、出血、腎功能衰竭等情況。有些病人就診較晚，可能在就醫(yī)時(shí)即已經(jīng)出現(xiàn)了腎功能不全、脊柱骨骨折導(dǎo)致截癱等嚴(yán)重情況，這就更加影響到患者的生活質(zhì)量和生存期。那么怎樣才能早發(fā)現(xiàn)、早治療MM呢？ 1、如果您已年過五十，并且發(fā)生骨痛現(xiàn)象（特別是腰背部），或有貧血，或有反復(fù)的出血傾向，或反復(fù)的感染（如肺部）您應(yīng)該去看醫(yī)生。 2、常規(guī)的尿液檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白，血沉明顯增快，肝功能檢查顯示球蛋白增高，骨骼X檢查有溶骨改變，或病理性骨折，這時(shí)您需要看血液?？漆t(yī)生。 3、在血液科您應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行骨髓穿刺及骨髓活檢，并完善免疫球蛋白定量、血和尿的輕鏈蛋白定量等檢查。 一般情況下，如果同時(shí)存在骨骼受累、骨髓漿細(xì)胞異常增高及免疫球蛋白（或其輕鏈）增高，即可診斷MM，然后接受治療。值得注意的是，MM病人骨骼常受侵犯，即使沒有強(qiáng)外力作用也可發(fā)生骨折（此所謂病理性骨折），MM患者一定要注意外傷，避免大幅度的較激烈的運(yùn)動。HYLBM本文系方炳木醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年08月18日5595
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