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劉愛軍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血液科 M蛋白是通過血清蛋白電泳在γ區(qū)（多數(shù)情況在此區(qū)）檢測到的異常單克隆免疫球蛋白，常見于多發(fā)性骨髓瘤（MM)，輕鏈型系統(tǒng)性淀粉樣變性（AL)，POEMS綜合癥和意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS），也可伴發(fā)于非霍奇金淋巴瘤或繼發(fā)于紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化等免疫系統(tǒng)疾病。MM，AL、POEMS綜合癥早期臨床表現(xiàn)非常不特異，在我國現(xiàn)階段就診的患者絕大多數(shù)是疾病晚期，失去了最佳治療時機。我們知道MM多要經(jīng)歷MGUS階段再到MM階段，有的病人在診斷MM之前會經(jīng)歷很長時間的MGUS階段，MGUS階段患者沒有明顯癥狀，不經(jīng)過體檢很難發(fā)現(xiàn)。輕鏈型系統(tǒng)性淀粉樣變性，早期也沒有典型癥狀，很多患者是在出現(xiàn)心力衰竭、腎功能異常時再經(jīng)過病理檢查確診，造成大量患者因嚴(yán)重器官功能衰竭不能接受有效治療最終危及生命。MGUS定義為骨髓克隆性漿細胞小于10%，M蛋白小于30g/L且沒有骨髓瘤相關(guān)事件以及不符合M蛋白相關(guān)性腎病(MGRS)、M蛋白相關(guān)性神經(jīng)病變(MGNS)等等，這群患者不需要治療，診斷后需每年監(jiān)測。MGUS在50歲以上人群約有4%可檢出，分為IgM型MGUS，非IgM型MGUS和輕鏈型，由于MGUS進展為MM或其他惡性腫瘤的風(fēng)險僅為約每年1%，一直以來并沒有推薦對整體人群進行MGUS篩查。不篩查M蛋白造成的不利影響主要是對少見疾病輕鏈型系統(tǒng)性淀粉樣變性（AL)，POEMS綜合癥的早期認識上。北京協(xié)和醫(yī)院曾經(jīng)對大于60歲健康體檢者加做血清蛋白電泳，大大促進了該院POEMS綜合癥患者的早期診斷與早期治療。什么樣的人群需要做M蛋白檢測呢？對于存在球蛋白增多、白/球比例倒置的患者需要加做血清蛋白電泳。輕鏈型MM很多情況下球蛋白是降低的，對于球蛋白降低的患者可能血清蛋白電泳陰性，可通過完善尿蛋白電泳進一步明確尿中是否存在M成分。若檢測到M蛋白，就需要明確此患者是MM、AL、POEMS綜合癥、MGUS還是繼發(fā)于淋巴瘤或風(fēng)濕免疫性疾病。若是相應(yīng)的疾病就需要給予相應(yīng)治療，若為MGUS就需要長期隨訪。2019年01月19日
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徐玲瓏副主任醫(yī)師 臺州市中心醫(yī)院 血液內(nèi)科 多發(fā)性骨髓瘤（下面簡稱“骨髓瘤”）是骨髓中異常漿細胞增多，血里面免疫球蛋白結(jié)構(gòu)和數(shù)量異常的一種血液病。那骨髓瘤具體有哪些表現(xiàn)，如何診斷和治療呢？1.骨髓瘤有什么表現(xiàn)？骨髓瘤的臨床表現(xiàn)比較多，常見的癥狀有骨痛、腰痛、乏力、肢體麻木等，還有一些以血栓、感染、腎功能異常、血鈣升高為表現(xiàn)。2.骨髓瘤是怎么發(fā)病的？骨髓瘤的發(fā)病主要是因為骨髓中異常漿細胞比例增多，產(chǎn)生異常的免疫球蛋白或者輕鏈，進而導(dǎo)致骨質(zhì)破壞、腎功能異常、貧血、高鈣血癥等。骨髓瘤發(fā)病機制簡圖3.骨髓瘤的診斷需要做哪些檢查？骨髓瘤的診斷需要綜合骨髓、血液、尿液以及影像學(xué)等多方面的檢查結(jié)果。至少需要進行如下檢查：血常規(guī)、生化、免疫球蛋白、血尿免疫固定電泳、骨髓常規(guī)、活檢、流式、染色體、骨影像學(xué)等檢查。4.骨髓瘤如何治療？目前主要依靠化療、支持治療和造血干細胞移植?；煼桨钢饕耘鹛孀裘缀蛠砟嵌劝窞榛A(chǔ)的三藥聯(lián)合方案。相比傳統(tǒng)的VAD（長春新堿、阿霉素、地塞米松），硼替佐米、來那度胺等方案的總反應(yīng)率更高，可達80%以上。造血干細胞移植包括自體造血干細胞移植和異基因造血干細胞移植。自體造血干細胞移植是指3-4個療程化療后采集自身造血干細胞并冰凍起來，然后給予大劑量化療并將凍存的自身干細胞回輸?shù)襟w內(nèi)，達期到更深層次的緩解。異基因造血干細胞移植則是采集別人的造血干細胞并輸注到骨髓瘤患者體內(nèi)。支持治療主要包括是針對骨質(zhì)破壞、高鈣血癥、腎功能異常、貧血、感染等并發(fā)癥的治療。另外目前還有許多的新藥及新的治療方式正在研究當(dāng)中。國外已經(jīng)上市的藥物有：卡非佐米、泊馬度胺、ixazomib、daratumumab，CART細胞治療等等。本文系徐玲瓏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月25日5950
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魏道林副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 血液科 骨髓瘤患者發(fā)生過高鈣血癥，為什么醫(yī)生還要讓補鈣？骨骼的成分簡單講就是有機成分I型膠原和無機成分羥基磷灰石，前者確保了骨骼的彈性，后者維持了骨骼的硬度。骨骼是人體的鈣鹽儲存?zhèn)}庫，正常生理活動所需要的鈣是通過提升血鈣水平的甲狀旁腺激素和降低血鈣水平的降鈣素等內(nèi)分泌機制來精密調(diào)控的，活性維生素D3則通過對腸道的調(diào)控加強鈣的吸收。大家都知道得了骨髓瘤會對骨骼造成破壞，導(dǎo)致骨骼變脆、容易發(fā)生骨折。當(dāng)發(fā)生比較嚴(yán)重的骨破壞時，膠原成分和羥基磷灰石都會被大量破壞降解，血清里的膠原降解產(chǎn)物和血鈣都會升高，從骨骼里釋放出來的鈣鹽大部分會通過腎臟以尿液的形式流失出體外。骨髓瘤患者做骨密度檢查都會發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，這就是鈣質(zhì)缺乏的整體表現(xiàn)。骨髓瘤患者的高血鈣可以說是身體的報警信號，提醒我們身體里的鈣質(zhì)正在不斷流失。在這種情況下，除了針對骨髓瘤的治療，補充鈣質(zhì)來確保機體鈣代謝平衡也是必需的。當(dāng)然，并不是說在發(fā)生高血鈣時還要補鈣，這就矯枉過正了。本文系魏道林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月11日6332
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安剛主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 淋巴腫瘤診療中心 多發(fā)性骨髓瘤是一種惡性的漿細胞病，是繼非霍奇金淋巴瘤之后第二常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。其腫瘤來源是骨髓中的漿細胞，又因為漿細胞是B淋巴細胞的終末分化階段，因此也可以把多發(fā)性骨髓瘤歸結(jié)到B淋巴系統(tǒng)腫瘤的范疇之中。 多發(fā)性骨髓瘤好發(fā)于中老年，且發(fā)病率在中國等發(fā)展中國家有逐漸上升的趨勢，這一現(xiàn)象可能與我國醫(yī)療水平的提高，臨床醫(yī)生對于多發(fā)性骨髓瘤認知的程度不斷加深有關(guān)。 那么，多發(fā)性骨髓瘤究竟是怎樣的一種疾病呢？ 眾所周知，人體的體液免疫功能來源于我們體內(nèi)的抗體，而體內(nèi)的抗體是由漿細胞分泌的。在正常情況下，從B細胞發(fā)育而來的漿細胞是多克隆的，也就是能夠?qū)Σ煌N類的抗原產(chǎn)生特定的、高親和力的、不同種類的抗體。而在多發(fā)性骨髓瘤患者中，可能是由于從B細胞向漿細胞發(fā)育的過程中，通過染色體缺陷，基因突變、克隆演變、表觀遺傳學(xué)變化、腫瘤微環(huán)境的形成等多種潛在的機制導(dǎo)致細胞發(fā)育過程中出現(xiàn)了病理狀態(tài)，即多克隆的漿細胞變成單克隆的漿細胞，而單克隆的漿細胞又惡性增殖。因此疾病的發(fā)展可表現(xiàn)為從MGUS（意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥）到SMM（冒煙型骨髓瘤），到MM（多發(fā)性骨髓瘤），甚至最終導(dǎo)致PCL（漿細胞白血?。Ｒ虼?，多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞疾病發(fā)展過程中其中一個階段的表現(xiàn)。 那么，多發(fā)性骨髓瘤通常有哪些主要的臨床表現(xiàn)呢？ 1.溶骨性病變：破骨細胞活化、成骨細胞受抑、骨髓瘤細胞在骨髓腔中增值浸潤等多種機制共同導(dǎo)致。可表現(xiàn)為胸腰椎、肋骨等多處病理性骨折，其中以胸腰椎的壓縮性骨折具有代表性，常被誤診而就診于骨科行外科治療。 2.高鈣血癥：溶骨活躍、骨質(zhì)破壞等，血中游離鈣的水平升高。 3.貧血：異常增殖的漿細胞浸潤骨髓影響正常造血，腎臟損害EPO水平下降紅細胞生成減低等多種機制共同導(dǎo)致?；颊呖捎蓄^暈、乏力、活動耐力下降、注意力不集中等等貧血的臨床表現(xiàn)。 4.腎臟損害：游離輕鏈在腎臟沉積等多種原因?qū)е?，可有腰痛、泡沫尿等多種表現(xiàn)。 5.感染：單克隆免疫球蛋白增多而正常的免疫球蛋白受抑，使得體液免疫下降，容易出現(xiàn)各種細菌感染，也可見真菌、病毒感染。 6.高粘滯血癥：可有頭暈、眼花、視力、意識障礙，甚至突發(fā)暈厥。 還有好多其他的臨床表現(xiàn)...... 相信通過以上講解，大家對多發(fā)性骨髓瘤有一個基本的認識。希望通過醫(yī)、患、社會等多方面共同努力，有更多的人對多發(fā)性骨髓瘤有所了解，重視這一類疾病，使得更多的多發(fā)性骨髓瘤患者得到正確而又充分的診療。 關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤的其他部分的科普文章還會繼續(xù)更新，敬請讀者期待。 最后，祝大家新春快樂，在新的一年學(xué)習(xí)進步，工作順利，身體健康，闔家快樂！本文系安剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月11日3772
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陳秉耀副主任醫(yī)師 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 骨科 患者資料患者，女，58歲，因打噴嚏后腰部劇烈疼痛3周就診。影像學(xué)顯示腰3椎體溶骨破壞并病理骨折。經(jīng)病椎穿刺活檢、骨髓活檢及相關(guān)檢驗檢測確診為多發(fā)骨髓瘤。治療方案與血液科聯(lián)合會診，制訂如下治療方案：由骨腫瘤科行病椎經(jīng)皮微波消融并骨水泥椎體成形，術(shù)后轉(zhuǎn)血液科化療。手術(shù)過程全麻俯臥位，先使用椎體成形穿刺針經(jīng)雙側(cè)椎弓根建立穿刺通道，之后經(jīng)過該通道向椎體內(nèi)置入微波刀頭，將微波發(fā)射窗口置于椎體中央。雙側(cè)分別行微波消融，消融參數(shù)40W 10分鐘（兩個5分鐘，中間間隔2分鐘）。消融完成后，待椎體內(nèi)溫度下降至50℃以下時置入椎體成形工作通道，共注入骨水泥約6ml。經(jīng)皮微波消融骨水泥注入療效及術(shù)后治療患者術(shù)后腰痛基本完全緩解，予佩戴腰部支具下地活動，3天后轉(zhuǎn)血液科，予硼替佐米、地塞米松、沙利度胺方案化療。骨髓瘤介紹骨髓瘤是造血來源惡性腫瘤，屬于漿細胞克隆性病變，可導(dǎo)致溶骨破壞、腎損害、高鈣血癥和貧血等終末器官損害?？梢苑譃橐韵骂悇e：1、孤立性漿細胞瘤：存在溶骨破壞病灶但沒有血、尿免疫球蛋白水平異常。2、冒煙型（無癥狀）骨髓瘤：血、尿免疫球蛋白水平升高，但沒有溶骨破壞病灶及其他終末臟器損害癥狀。3、活動性（癥狀性）多發(fā)骨髓瘤：血、尿免疫球蛋白水平升高，并伴終末器官損害癥狀。不同類型的骨髓瘤治療選擇不一樣，孤立性漿細胞瘤只需要進行局部治療（放療、手術(shù)，或聯(lián)合），不需要全身治療。冒煙型骨髓瘤可以暫時觀察而不治療，等出現(xiàn)終末器官損害癥狀后再進行全身化療?；顒有远喟l(fā)骨髓瘤治療以全身化療為主，并針對不同的終末器官損害癥狀進行針對性的輔助治療。骨髓瘤骨病的發(fā)病原因、表現(xiàn)形式及治療選擇骨髓瘤患者破骨細胞活性升高、成骨細胞活性下降，從而導(dǎo)致骨吸收增加和骨重建障礙，由此引起骨質(zhì)流失增加，可表現(xiàn)為廣泛的骨質(zhì)疏松或灶性的溶骨破壞。從這個意義上講，就骨髓瘤骨病而言，與其說骨髓瘤是骨原發(fā)的惡性腫瘤，還不如說是代謝性骨病。因此，骨髓瘤骨病的治療強調(diào)病因治療，在此基礎(chǔ)上，再給予二磷酸鹽、地諾單抗等抑制破骨的藥物。如果出現(xiàn)病理骨折（劇烈疼痛、肢體無法活動或負重），或累及椎體出現(xiàn)神經(jīng)壓迫（下肢無力、感覺減退，大小便排出困難）或明顯的脊柱不穩(wěn)定（翻身或體位變化時明顯腰背部疼痛）。骨髓瘤骨病手術(shù)治療原則及手術(shù)方式選擇已如前述，骨髓瘤骨病只是骨髓瘤的繼發(fā)改變，而非始動因素。對多發(fā)骨髓瘤而言，腫瘤細胞并非只是存在于溶骨病灶內(nèi)，而是彌漫分布于所有有紅骨髓分布的骨內(nèi)。所以，是否徹底切除病灶并不重要。我們應(yīng)明確，骨髓瘤手術(shù)的目的并不是治療腫瘤，而是改善因為病理骨折、神經(jīng)壓迫等導(dǎo)致的癥狀。手術(shù)方式的選擇應(yīng)盡量簡單、微創(chuàng)，避免過于復(fù)雜、創(chuàng)傷大的手術(shù)方法。尤其對脊柱、骶骨、骨盆等部位，如果追求腫瘤的整塊、徹底切除，巨大的手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險將得不償失。即便對孤立性骨髓瘤，放療也是首選的治療方式，因為骨髓瘤對放療及其敏感，單純放療可以達到局部根治的效果。如果出現(xiàn)病理骨折或其它需要手術(shù)處理的病例，也不需要盲目追求腫瘤徹底切除，可以在簡單的病灶清除骨折固定的基礎(chǔ)上，術(shù)后再輔以放療。經(jīng)皮微波消融聯(lián)合骨水泥注入治療骨髓瘤骨病的優(yōu)勢及適應(yīng)癥優(yōu)勢：1、經(jīng)皮操作，手術(shù)微創(chuàng)、不存在切口愈合問題，不影響術(shù)后行放化療。2、止痛效果確實，明顯改善癥狀，恢復(fù)患者活動能力。3、對椎體病理骨折，骨水泥注入可穩(wěn)定骨折。4、對椎體及負重骨未發(fā)生病理骨折者，骨水泥注入可降低病理骨折風(fēng)險。5、微波消融可殺滅局部病灶大部分腫瘤組織，延緩腫瘤生長速度。適應(yīng)癥：1、椎體溶骨破壞明顯伴或不伴病理骨折，椎體后壁基本完整、椎管占位不明顯。2、四肢骨伴疼痛病灶，對未累及骨干的骺端病灶（髖臼、肱骨近端、股骨近端、股骨遠端及脛骨近端）。3、對累及骨干病灶，為降低病理骨折風(fēng)險，可結(jié)合經(jīng)皮髓釘或鋼板內(nèi)固定。4、對直徑不超過3cm的孤立性漿細胞瘤，經(jīng)皮微波消融有望達到根治。2017年06月22日7540
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王亞非副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 血液科 多發(fā)性骨髓瘤多表現(xiàn)為骨破壞、骨痛等，多發(fā)的骨破壞往往造成病理性骨折，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。雖然到目前為止化療是治療多發(fā)性骨髓瘤的主要手段，但是由于多發(fā)性骨髓瘤常浸潤脊柱、骨盆及股骨等，進而造成壓縮性骨折甚至出現(xiàn)截癱，如果出現(xiàn)上述情況手術(shù)治療就顯得十分必要。通過手術(shù)治療，患者的生活質(zhì)量較前有所提高。術(shù)后的護理也是重中之重。我們知道，多發(fā)性骨髓瘤目前仍舊是不可治愈的，患者得知自己患有“不治之癥”之后的懼怕心理可想而知，因此術(shù)后多與患者進行親切交談，鼓勵患者說出心中的痛苦和想法，給予關(guān)懷和理解，多進行心理疏導(dǎo)有助于疾病的治療及康復(fù)。術(shù)后患者有一段需要臥床的恢復(fù)期，恢復(fù)期的護理主要是協(xié)助患者洗漱、進食、大小便、打電話與親友聯(lián)系等；與此同時，還需要幫助患者更換體位，適當(dāng)予以肢體按摩，防止肌肉萎縮。作為醫(yī)生，術(shù)后也會指導(dǎo)和輔助患者在病情允許的條件下，盡早開展功能鍛煉，盡早下地行走，以恢復(fù)日常生活能力，提高生存質(zhì)量，延長生存時間。本文系王亞非醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月28日4705
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王亞非副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 血液科 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤是發(fā)病率僅次于淋巴瘤的第二常見的惡性血液系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重危害著老年人的健康，而且近年來在我國的發(fā)病年齡有逐年降低的趨勢，今天我們就和廣大病友一起學(xué)習(xí)一下多發(fā)性骨髓瘤的相關(guān)知識。1.什么是漿細胞？漿細胞是由B淋巴細胞發(fā)育、分化而來，是B細胞分化的終末階段。正常漿細胞的生物功能是合成和分泌免疫球蛋白，這是機體體液免疫的重要組成部分。正常情況下，漿細胞分泌的免疫球蛋白是多克隆性的。在病理狀態(tài)下，惡性漿細胞分泌過多的單克隆免疫球蛋白，使得正常多克隆免疫球蛋白的分泌受到抑制，從而導(dǎo)致漿細胞病的發(fā)生。常見的引起漿細胞增多的疾病有慢性炎癥（結(jié)核病、骨髓炎、膽道感染等）、病毒感染（肝炎病毒、巨細胞病毒等）、自身免疫病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病等）、意義未明單克隆免疫球蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤等。2.什么是多發(fā)性骨髓瘤？多發(fā)性骨髓瘤是一種來源于漿細胞的惡性腫瘤。這些惡性漿細胞浸潤骨髓并分泌單克隆免疫球蛋白?；颊呖梢詿o癥狀或表現(xiàn)為骨痛、貧血和出血傾向、反復(fù)感染及腎臟損害等。迄今為止，多發(fā)性骨髓瘤仍是一種不可治愈的疾病。依照異常增殖的免疫球蛋白類型分為：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。2.多發(fā)性骨髓瘤分幾期？目前臨床常用兩種分期方式將多發(fā)性骨髓瘤分為三期，具體見下表：分期ISS分期系統(tǒng)R-ISS分期系統(tǒng)I期β2-MG＜3.5g/L和白蛋白≥35g/LISS I期和細胞遺傳學(xué)標(biāo)危，患者同時LDH正常水平II期不符合I和III期的所有患者不符合R-ISSI和III期的所有患者III期β2-MG≥5.5g/LISS III期同時細胞遺傳學(xué)高?；颊呋騆DH高于正常水平備注：細胞遺傳學(xué)高危是指FISH檢測出del（17p）、t（4；14）、t（14；16），標(biāo)危即未出現(xiàn)此類異常。3.多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)1.破壞骨組織和骨髓瘤細胞浸潤破壞骨組織：是多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)之一，多表現(xiàn)為骨痛、彌漫性骨質(zhì)疏松或者病理性骨折，也會引起血液中血鈣的升高，導(dǎo)致高鈣血癥。骨髓瘤細胞浸潤：骨髓瘤細胞大量增殖可以導(dǎo)致貧血，浸潤其他組織還可以產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，例如浸潤肝、脾和淋巴結(jié)可以引起肝、脾和淋巴結(jié)腫大；浸潤軟組織可以引起軟組織腫塊及其壓迫癥狀等。2.M蛋白異常分泌所謂M蛋白是指由腫瘤性漿細胞分泌的一種單克隆免疫球蛋白，這種異常的免疫球蛋白并不能幫助機體對抗感染，因此患者容易出現(xiàn)反復(fù)感染；此外對于分泌型骨髓瘤，隨著腫瘤性漿細胞大量繁殖，產(chǎn)生的M蛋白也會逐漸增多，這樣會使得血液更為“黏稠”，從而影響心血管系統(tǒng)、腦、眼、腎等重要器官，出現(xiàn)頭暈、眼花、耳鳴、肢體麻木、視力障礙及鼻出血等癥狀。3.腎功能損害血液循環(huán)中大量的單克隆免疫球蛋白要經(jīng)過腎臟排出，因此患者的小便中會出現(xiàn)泡沫。當(dāng)超過腎臟處理能力之后，就會出現(xiàn)腎小管堵塞，出現(xiàn)急性腎衰竭的表現(xiàn)，如短時間內(nèi)尿量急劇減少，血肌酐升高等。4.多發(fā)性骨髓瘤需要做哪些檢查？1.血液和骨髓檢查：血液檢查主要包括血常規(guī)、血生化、凝血功能、免疫固定電泳，免疫球蛋白定量、血清游離輕鏈等。這些檢查的目的在于幫助明確診斷和分期，了解患者一般情況，為治療后的療效評價做參考。骨髓檢查主要包括骨髓細胞形態(tài)學(xué)、骨髓流式細胞學(xué)、骨髓活檢，細胞遺傳學(xué)檢查以及染色體檢查等。這些檢查的目的在于明確診斷并且了解疾病的嚴(yán)重程度，近年來細胞遺傳學(xué)在對疾病預(yù)后的評價中有著重要地位，所以建議患者有條件一定要進行細胞遺傳學(xué)檢查。2. 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查主要包括X光片、CT及強化CT、MRI和PET/CT等。PET/CT是一個全身性檢查，其分辨率高且能判斷良惡性腫物，能準(zhǔn)確地進行分期以及明確是否有髓外病變。應(yīng)用MRI評價骨破壞也寫進了2015年中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南。目前已經(jīng)不推薦ECT作為多發(fā)性骨髓瘤骨破壞的檢查手段了。除此之外，為了系統(tǒng)評價患者的一般情況，還需要做超聲心動及腹部B超等檢查。3. 尿液檢查：尿常規(guī)、24小時尿免疫固定電泳及尿輕鏈測定。對于輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤患者，血清當(dāng)中可能檢測不到M蛋白，因此要通過尿液來檢查，尿液的相關(guān)檢查是輕鏈型患者評價療效的重要指標(biāo)。本文系王亞非醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月25日9951
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黃仲夏主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 血液與腫瘤科 北京朝陽醫(yī)院西院血液科 黃仲夏 撰寫摘自陳世倫等主編的《多發(fā)性骨髓瘤的診療常規(guī)》導(dǎo)讀：50%多發(fā)性骨髓瘤患者合并腎病，若未得到及時治療，30%患者會發(fā)展至腎功能不全或尿毒癥。骨髓瘤腎病如何治療？有何注意事項？本文給出了回答。 北京朝陽醫(yī)院西院血液科 黃仲夏50%多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者合并腎病病，若未得到及時治療，30%患者會發(fā)展至腎功能不全或尿毒癥。1.骨髓瘤腎病的發(fā)生機制：1.1輕鏈的沉積：為引起骨髓瘤腎病的主要原因。1.2.高鈣血癥；1.3.淀粉樣變；1.4.漿細胞的腎侵潤；1.5.高尿酸血癥；1.6.脫水和腎毒性藥物的使用。2.骨髓瘤腎病的治療2.1.抗骨髓瘤的治療骨髓瘤腎病的治療關(guān)鍵是降低血液中的M蛋白濃度，即治本。而通過對骨髓瘤的治療，可以降低血漿中M蛋白的濃度，改善半數(shù)以上骨髓瘤腎病患者的腎功能。2.2，腎功能不全的治療利尿、降低尿素氮、肌酐等保守治療；血液透析治療。電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療：防治高鉀血癥及酸中毒等。保持足夠的熱量，否則機體由于能量不足，分解體內(nèi)蛋白，造成尿素氮增高。最好保持每日1-2次的軟便，以利于尿素氮從腸粘膜排除。討論：大約50%的MM患者就診時有腎損害，有不同程度的蛋白尿；30%的MM患者在診斷時血清肌苷已>2mg/dL。腎功能不全是MM最重要的不良預(yù)后因素之一，可使患者的生存期明顯縮短。骨髓瘤腎病是其誤診的主要原因之一，患者常因蛋白尿就診腎內(nèi)科或長期中藥治療而無視了原發(fā)病的尋找，從而延誤病情。也有患者從腎內(nèi)科住院行腎活檢后考慮MM的診斷而轉(zhuǎn)入血液科住院治療。MM腎病屬于繼發(fā)性腎病。病因明確為多發(fā)性骨髓瘤。當(dāng)然，對于繼發(fā)性腎病的原發(fā)病治療，是治療中最基本的一環(huán)。搞清病因，針對原發(fā)病進行早期治療，對于繼發(fā)性腎病患者的預(yù)后極為重要。很多MM腎病在其原發(fā)病被控制后得以緩解。另外，對于初診時的多發(fā)性骨髓瘤即已合并MM腎病的患者，也不應(yīng)輕易放棄對原發(fā)病的積極治療。應(yīng)依據(jù)患者的具體情況和治療條件，給予及時恰當(dāng)?shù)闹委?，使MM患者及早進入一個良性循環(huán)。硼替佐米（又名萬珂）經(jīng)肝臟氧化酶系代謝，不經(jīng)腎臟代謝，用量不受腎功能的影響。硼替佐基礎(chǔ)的方案能快速逆轉(zhuǎn)或改善初發(fā)合并腎功能不全的多發(fā)性骨髓瘤患者的腎功能。獲得部分緩解 或以上療效的MM 患者的腎功能不全較治療無效者更容易得到逆轉(zhuǎn)。這種腎臟緩解非?？焖伲颊叽蠖嘣?月內(nèi)出現(xiàn)，有的可脫離血液透析治療。MM腎病治療中應(yīng)注意以下方面：1.水化、堿化、利尿，以避免腎功能不全；減少尿酸形成和促進尿酸排泄。約50%的中度腎功能損害病人，經(jīng)過化療、水化（化療時每天輸液量應(yīng)3000ml左右）、堿化、利尿藥及治療高尿酸血癥等的治療后，部分患者其腎功能損害可逆轉(zhuǎn)。2.有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析。3.避免使用非甾體消炎藥、避免使用靜脈造影劑。4. 長期接受雙膦酸鹽治療的患者需監(jiān)控腎功能。5.傳統(tǒng)化療方案中的馬法蘭、環(huán)磷酰胺,其水解或代謝產(chǎn)物部分經(jīng)腎排泄，腎功能受損時應(yīng)減量或嚴(yán)重腎功能不全則不宜使用。6．硼替佐米在伴有腎功能不全MM患者中的應(yīng)用（1）2007年10月15日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)硼替佐米應(yīng)用于腎功能不全（包括透析）的MM患者（2）硼替佐米說明書：腎功能不全的患者無需調(diào)整硼替佐米的劑量（3）由于透析會降低本品的濃度，故應(yīng)該在透析結(jié)束后再給予本品（4）硼替佐米治療急性腎衰MM患者部分患者腎功改善腎功能不全病人的化療，應(yīng)考慮使用硼體佐米為基礎(chǔ)的方案，不需要根據(jù)腎功能進行調(diào)整的劑量。嚴(yán)重腎功能衰竭的病人中（占2-10%），透析與化療同時進行，可使一部分患者的腎功能損害較輕或病變時間不太長的患者腎功能得到改善，脫離透析。但部分腎功能損害較重或病變時間太長的患者仍需長期透析維持。（5）伴有腎功能不全并非是移植的禁忌證。對于腎功能不全患者年齡小于70歲，生活評分>2分，Hb>90g/L及血肌苷<5mg/dL,自體干細胞移植也是可行的。移植后有40%以上的患者腎功能得以逆轉(zhuǎn)，但移植相關(guān)死亡率可高達30%。本文系黃仲夏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月01日5680
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黃仲夏主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 血液與腫瘤科 北京朝陽醫(yī)院西院血液科 黃仲夏 撰寫摘自陳世倫等主編的《多發(fā)性骨髓瘤的診療常規(guī)》導(dǎo)讀：80-90%多發(fā)性骨髓瘤患者合并骨病，表現(xiàn)為骨痛、高鈣血癥、廣泛骨質(zhì)疏松、溶骨性損害、病理性骨折。X線、CT、核磁共振及PET-CT這些骨病診斷的影像學(xué)哪個更佳？骨病如何治療？有何注意事項？本文給出了回答。 北京朝陽醫(yī)院西院血液科 黃仲夏80-90%多發(fā)性骨髓瘤患者合并骨病，表現(xiàn)為骨痛、高鈣血癥、廣泛骨質(zhì)疏松、溶骨性損害、病理性骨折。1.骨髓瘤骨病的發(fā)生機制：正常情況下，人體的骨骼處于破骨過程與成骨過程的動態(tài)平衡。一旦多發(fā)性骨髓瘤病情進展，骨髓瘤細胞浸潤骨髓，可黏附于骨髓基質(zhì)細胞分泌白細胞介素1、白細胞介素6、巨噬細胞感染蛋白-1α和基質(zhì)金屬蛋白溶解酶MMP-9和MMP-2等，這些因子的分泌增多，使破骨過程增強，成骨過程減弱，引起骨髓瘤骨病的發(fā)生。2. 骨髓瘤骨病的診斷2.1.X線檢查：X線檢查在本病診斷中具有重要意義。陽性病變部位主要在顱骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可見于四肢骨。典型表現(xiàn)為以下三種：2.1.1穿鑿樣溶骨性病變，為多發(fā)性類圓形透亮區(qū)，為本病的特殊X線表現(xiàn)。以顱骨、骨盆最易發(fā)現(xiàn)。2.1.2.彌漫性骨質(zhì)疏松：2.1.3病理性骨折，最常見于下胸椎及上腰椎，也見于肋骨等處。對疑似病例可行核磁共振檢查以明確溶骨性病變的部位。2.2. CT：對骨骼病變敏感，但對周圍的軟組織病變的診斷不如核磁共振。2.3.核磁共振檢查：可先于X線幾月發(fā)現(xiàn)骨骼病變，對X線疑似病例應(yīng)進行此檢查。常用于椎體病變及周圍的神經(jīng)等軟組織病變的診斷。2.4. PET-CT：在癥狀性MM有效治療數(shù)小時或數(shù)天或3-4周顯現(xiàn)出來，可用于監(jiān)測骨病的療效和病情變化。關(guān)于骨病影像學(xué)檢查的討論：在骨髓瘤最常用的DS分期系統(tǒng)中，部分X線陰性的癥狀MM患者，用MRI、CT、PET-CT等新的影像學(xué)檢查手段進行骨骼檢查，20%患者有骨質(zhì)破壞。故國際骨髓瘤工作組的Durie對CT、MRI 和PET-CT這些新的影像學(xué)檢查手段在骨髓瘤骨病診斷和治療過程中優(yōu)缺點進行了以下分析：CT檢查雖可早于X線發(fā)現(xiàn)MM患者的骨質(zhì)破壞，但由于患者治療過程中骨質(zhì)破壞不易愈合，故CT發(fā)現(xiàn)的骨骼改變持續(xù)存在于病程中。核磁共振檢查尤其對合并脊柱的骨質(zhì)破壞的骨髓瘤患者有幫助，不僅可早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞，更有利于與脊柱的骨質(zhì)破壞有關(guān)或無關(guān)的脊髓受侵犯病變。除早期的冒煙型MM外，核磁共振檢查中骨質(zhì)破壞的數(shù)目與癥狀性MM患者的治療效果和長期生存呈正相關(guān)。PET-CT檢查綜合了上述影像學(xué)檢查的優(yōu)點，是一較理想的MM骨質(zhì)破壞療效和病情變化監(jiān)測和預(yù)測手段。3.骨髓瘤骨病的治療： 3.1．止痛：嚴(yán)重疼痛可給予嗎啡緩釋片止痛。副作用：主要為便秘，可遵醫(yī)囑應(yīng)用潤腸或瀉藥。3.2．放療：3.2.1 局部放療：有助于控制或緩解嚴(yán)重的局部疼痛，也可治療脊髓壓迫。3.2.2.介入治療：長骨病理性骨折、脊柱骨折壓迫脊髓或脊柱不穩(wěn)者可行外科手術(shù)治療；在持續(xù)性疼痛患者可考慮椎體成形術(shù)或椎體后凸成形術(shù)等手術(shù)的使用。3.3．雙膦酸鹽的應(yīng)用：3.3.1目的：多發(fā)性骨髓瘤的治療目的之一是恢復(fù)破骨細胞與成骨細胞的平衡關(guān)系，以產(chǎn)生正常的骨組織，雙膦酸鹽藥物是一類內(nèi)源性焦膦酸鹽類似物，是治療多發(fā)性骨髓瘤骨病的一線治療藥物。3.3.2作用機制：抑制骨吸收：雙膦酸鹽可以吸附在礦物質(zhì)的結(jié)合位點上，干擾破骨細胞的附著，從而導(dǎo)致破骨細胞超微結(jié)構(gòu)的改變，使破骨細胞不能發(fā)揮作用。對破骨細胞和成骨細胞的作用：雙膦酸鹽不僅作用于破骨細胞同時也可以抑制成骨細胞的活性和增殖。體外研究表明一些雙膦酸鹽被破骨細胞吸收后出現(xiàn)明顯的細胞毒作用，可引起破骨細胞的退縮、凝縮及細胞破裂，另外可以引起破骨細胞凋亡。雙膦酸鹽對骨髓瘤的作用：雙膦酸鹽具有直接抗腫瘤的作用。帕米膦酸鹽：每次60mg稀釋于0.9%生理鹽水或5%葡萄糖500ml中靜脈滴注>4h,每3-4周1次。帕米膦酸鹽：每次4mg, 稀釋于0.9%生理鹽水或5%葡萄糖100ml中靜脈滴注>15min, 每3-4周1次。3.3.3 療程：如果病情穩(wěn)定，一般不超過2年，病情穩(wěn)定時，可以停用；若骨髓瘤病情進展，雙膦酸鹽可遵醫(yī)囑再次應(yīng)用。3.3.4不良反應(yīng)：對膦酸二鈉過敏及腎功能不全的患者需減量或禁用。3.3.4雙膦酸鹽應(yīng)用的警告：雙膦酸鹽應(yīng)用期間應(yīng)避免有創(chuàng)傷的口腔檢查或治療。若必須進行此類操作或手術(shù)，應(yīng)停用雙膦酸鹽治療至少3月。本文系黃仲夏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月01日3460
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