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黃仲夏主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 血液與腫瘤科 >>>觀看視頻：首先給大家介紹一個(gè)案例：我剛剛收治的一個(gè)患者，幾個(gè)月之前出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、腰腿疼痛，做了一些治療效果不是很好，嚴(yán)重時(shí)候疼得起不來床，一直沒找到原因，耽誤了幾個(gè)月。最近患者到我們醫(yī)院，一番檢查下來，最后確診是多發(fā)性骨髓瘤。案例中的患者有骨質(zhì)疏松等骨病癥狀，為什么醫(yī)生檢查時(shí)會(huì)往多發(fā)性骨髓瘤的方向考慮？80%~90%的多發(fā)性骨髓瘤患者會(huì)有骨病的表現(xiàn)?；颊叱３１憩F(xiàn)為骨頭疼痛、骨質(zhì)疏松，稍微用點(diǎn)力就骨折了。如果患者長期骨質(zhì)疏松、骨痛無法緩解，找不到病因，就要排除一下多發(fā)性骨髓瘤。為什么多發(fā)性骨髓瘤會(huì)引起這些問題？多發(fā)性骨髓瘤患者的骨髓會(huì)產(chǎn)生一種異常漿細(xì)胞，它是一種腫瘤細(xì)胞，可以分泌一些特殊的因子，這些因子能夠溶解骨頭，所以患者會(huì)有骨痛等一系列骨病的表現(xiàn)。一般最常發(fā)生骨質(zhì)破壞的部位有兩處，一處是顱骨，做檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)顱骨有一個(gè)個(gè)的小圓洞，其實(shí)是骨頭被溶解了，醫(yī)學(xué)上把這種表現(xiàn)叫做穿鑿樣骨質(zhì)破壞。第二個(gè)容易發(fā)生骨質(zhì)破壞的部位就是脊柱的錐體。多發(fā)性骨髓瘤患者的椎體，骨質(zhì)容易變得疏松，患者會(huì)因?yàn)楣琴|(zhì)丟失嚴(yán)重，甚至椎體一半被溶解掉了，所以稍微用力就骨折。因?yàn)榧怪車际巧窠?jīng)，骨折后很容易造成壓迫，影響患者上下肢的運(yùn)動(dòng)功能和大小便功能。如果出現(xiàn)了案例中患者的情況，沒有及時(shí)查找病因，會(huì)怎么樣？出現(xiàn)了骨痛、骨質(zhì)疏松等情況，患者可能想不到去血液科看病，通常選擇去做理療，或者去疼痛科、骨科就診，可能會(huì)延誤治療。因?yàn)樵斐蛇@些癥狀的病因是多發(fā)性骨髓瘤，所以單純治療骨質(zhì)疏松、吃鈣片是不會(huì)起效的。及時(shí)治療原發(fā)病，才能讓病情不再進(jìn)展，否則骨病會(huì)越來越嚴(yán)重，甚至稍不留心就會(huì)出現(xiàn)骨折。老年人都會(huì)有腰腿疼、骨質(zhì)疏松的癥狀，怎么判斷是不是多發(fā)性骨髓瘤引起的？多發(fā)性骨髓瘤是一個(gè)血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，發(fā)病率在逐年增高，中老年人居多。說到這兒大家可能會(huì)問：40歲以上的中老年人，骨質(zhì)疏松、腰腿疼的現(xiàn)象是非常常見的，特別是女性更年期以后，雌激素水平下降也會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，怎么判斷這些骨病是不是多發(fā)性骨髓瘤引起的？我提示大家一點(diǎn)，多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的骨病跟骨質(zhì)疏松不完全一樣。骨質(zhì)疏松一般有輕度的骨質(zhì)脫鈣，有時(shí)候可能也會(huì)不小心摔了一跤就出現(xiàn)骨折，但是很少會(huì)反反復(fù)復(fù)的骨折。如果患者反復(fù)骨折就要查一下背后的原因了。我以前收過一個(gè)患者，脊柱出現(xiàn)了好幾處骨折，躺在床上起不來，一查就是多發(fā)性骨髓瘤。建議老年患者如果出現(xiàn)了骨痛、骨質(zhì)疏松久治不愈的情況，可以去血液科查一查血(空腹血)和尿(24小時(shí)尿)，做個(gè)M蛋白鑒定檢查就能篩查是不是多發(fā)性骨髓瘤。北京朝陽醫(yī)院西院血液科 北京市多發(fā)性骨髓瘤醫(yī)療研究中心黃仲夏 201606本文系黃仲夏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載其他相關(guān)文章目錄蛋白 尿、血 尿找不到病根？當(dāng)心是多發(fā)性骨髓 瘤貧 血、感 染、血 小板減少，可能是多發(fā)性骨髓 瘤導(dǎo)致的！多發(fā)性骨髓 瘤：抽血驗(yàn)?zāi)蚓湍馨l(fā)現(xiàn)端倪2016年06月03日
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周芙玲主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 血液內(nèi)科 多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種起源于骨髓的惡性血液病，疾病多發(fā)生于50—60歲的中老年患者，男性多于女性。伴隨著人群的老齡化，以及就醫(yī)條件的改善和診斷技術(shù)的進(jìn)步，MM的早期診斷率明顯提高。多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病原因目前尚不能確定，如不進(jìn)行治療，進(jìn)展期的MM患者中位生存期僅為6個(gè)月。常規(guī)化療治療的有效率為40%--60%，中位生存期不超過3年，25%的患者能存活5年，存活10年的患者不到5%。近年來，自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）和分子靶向藥物在MM治療中的應(yīng)用顯著提高了患者的中位生存期和生活質(zhì)量。什么是多發(fā)性骨髓瘤？多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一類發(fā)生于分化不完全漿細(xì)胞的惡性腫瘤，發(fā)病原因尚不明確。以惡性漿細(xì)胞侵潤骨髓并分泌單克隆免疫球蛋白為特征，骨髓中出現(xiàn)異常漿細(xì)胞、血和尿中有單克隆免疫球蛋白，以及廣泛的骨質(zhì)破壞及腎功能損害。有哪些臨床癥狀？在臨床上可以無癥狀或者表現(xiàn)為貧血、腎功能不全、溶骨性損害、病理性骨折、高鈣血癥、反復(fù)細(xì)菌感染、骨痛、皮膚黏膜出血或瘀斑等。哪些檢查可以幫助確診？考慮患有MM的患者首先應(yīng)當(dāng)進(jìn)行以下各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、血清尿素氮（BUN）、肌酐及電解質(zhì)、血清鈣和白蛋白、血清免疫球蛋白定量、血清蛋白電泳(SPEP)及免疫固定電泳、β2微球蛋白，ESR和血粘度、游離輕鏈檢測(cè)、骨骼標(biāo)準(zhǔn)X-線成像、CT及MRI。骨髓穿刺活檢及克隆研究和骨髓標(biāo)本細(xì)胞遺傳學(xué)研究對(duì)MM有指導(dǎo)意義。除此之外，核磁共振檢查(MRI)有助于判斷是否有脊髓壓迫，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查有助于顯示髓外病變，乳酸脫氫酶（LDH），C反應(yīng)蛋白（CRP）及β2-M在血清及尿中的含量可以反應(yīng)腫瘤的負(fù)荷，有助于判斷患者的預(yù)后，PET有助于判斷病變的范圍、促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平的檢測(cè)則決定是否需要EPO的治療。其中，M蛋白鑒定、骨髓檢查以及影像學(xué)檢查為診斷必備。如何治療？化療 是治療多發(fā)性骨髓瘤的主要治療手段。新化療藥物的應(yīng)用和使用方法的改進(jìn)是近年來療效提高的關(guān)鍵因素，造血干細(xì)胞移植也取得明顯的療效。新的治療藥物主要包括萬珂（注射用硼替佐米）、反應(yīng)停（沙利度胺）、瑞復(fù)美（來那度胺）。具體治療方案和用藥方法需要依據(jù)不同患者的個(gè)體差異來制定。多發(fā)性骨髓瘤（MM）的治療和康復(fù)需要漫長的時(shí)間，患者除了必要的住院治療之外，家庭也是患者休息、康復(fù)的“病房”，家庭護(hù)理與患者的康復(fù)關(guān)系密切。病痛的折磨容易使患者悲觀，出現(xiàn)焦慮、失眠、憂郁、孤獨(dú)、易怒的負(fù)面情緒。因此，家人的精神支持和物質(zhì)支持十分重要。治療期間的注意事項(xiàng)1、監(jiān)護(hù)患者有無神經(jīng)病變的癥狀，如果出現(xiàn)新的或者加重的周圍神經(jīng)病變癥狀請(qǐng)立即向您的主治醫(yī)師求助。2、患者出現(xiàn)骨痛的癥狀，因減少患者的活動(dòng)，多予以安撫，轉(zhuǎn)移患者的注意力，局部熱敷、按摩。必要時(shí)向您的主治醫(yī)師求助給予藥物鎮(zhèn)痛。3、預(yù)防骨折發(fā)生。除了脊柱壓縮性骨折或盆骨骨折的患者需要臥床休息外，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，以防止骨質(zhì)進(jìn)一步疏松。給患者創(chuàng)造安全舒適的鍛煉環(huán)境，減少障礙物，地面防滑，患者保持行動(dòng)平緩，不可負(fù)重，預(yù)防突發(fā)性撞擊。下肢骨損害嚴(yán)重的患者應(yīng)使用手杖，腰痛或脊髓受損的可使用腰托。此外，患者最好睡硬板床，冬季蓋被不可過重過緊。路途運(yùn)送患者應(yīng)采取臥位，防止顛簸。4、臥床患者應(yīng)注意衛(wèi)生，家屬協(xié)助患者1-2小時(shí)翻身一次，定期下肢按摩，防止肌肉萎縮，預(yù)防發(fā)生靜脈血栓。病情允許時(shí)可以進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，預(yù)防腰痛后遺癥。幫助患者在可以忍受的限度內(nèi)進(jìn)行溫和的活動(dòng)。5、合理飲食，保證營養(yǎng)供給，指導(dǎo)患者補(bǔ)充高蛋白、高纖維素、營養(yǎng)豐富、柔軟易消化的飲食。保證足夠的水分，多進(jìn)食水果、蔬菜、和纖維含量高的食物，預(yù)防便秘的發(fā)生。勿食過硬，帶骨刺的食物以免損傷牙齦，引起口腔黏膜出血。不宜飲用濃茶、咖啡，避免辛辣刺激的食物。6、預(yù)防感染。保持室內(nèi)空氣流動(dòng)，勤消毒。指導(dǎo)患者保持良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣，不要與患有感冒的人接觸。長期臥位的患者易引起墜積性肺炎，應(yīng)給予翻身拍背、更換臥位。三餐后漱口，預(yù)防口腔感染。7、出院后，遵照醫(yī)囑按時(shí)按量用藥，用藥期間出現(xiàn)任何不良反應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生、護(hù)士取得聯(lián)系。家屬應(yīng)該督促患者按照要求定期復(fù)查、隨訪。周芙玲主任醫(yī)師 簡(jiǎn)介血液內(nèi)科科副主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師門診時(shí)間：周一上午 武漢大學(xué)2016年度“351人才計(jì)劃”入選者，珞珈特聘教授。2011-2014年先后在美國得州大學(xué)MD Anderson 癌癥中心及斯坦福國際研究院進(jìn)行博士后研究，研究方向?yàn)檠耗[瘤相關(guān)基因及免疫治療。主持國家自然科學(xué)基金4項(xiàng)，中央高?？蒲谢?項(xiàng)，省重點(diǎn)基金1項(xiàng)，國際合作1項(xiàng)，新技術(shù)新療法2項(xiàng)。長期擔(dān)任leukemia, Journal of Pharmaceutical Sciences, Cancer Medicine 及Molecules雜志審稿專家，西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）審稿專家。中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)血液分會(huì)委員，陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)會(huì)委員，腫瘤臨床協(xié)作學(xué)會(huì)委員，慢性病管理委員會(huì)常委。本文系周芙玲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月30日5747
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方志鴻主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液內(nèi)科 一、骨髓瘤發(fā)病概況 多發(fā)性骨髓瘤是一種起源于漿細(xì)胞的惡性腫瘤，是第二位常見的血液系統(tǒng)腫瘤，占血液淋巴系統(tǒng)腫瘤的13%左右。在西方國家，每年每10萬人中約4-6人發(fā)病，主要見于老年人，中位發(fā)病年齡65歲。我們國家沒有系統(tǒng)的流行病學(xué)調(diào)查資料，局部地區(qū)調(diào)查顯示我國發(fā)病率低于歐美發(fā)達(dá)國家，約為1-2人/10萬，但我們國家的骨髓瘤的發(fā)病高峰年齡低于歐美，中位發(fā)病年齡為57歲，呈現(xiàn)年輕化。隨著人口的老齡化，我們國家的骨髓瘤發(fā)病率逐年增高，對(duì)人們的生命和生活質(zhì)量構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅。這個(gè)病目前尚無法不可治愈的，傳統(tǒng)的化療時(shí)代，患者的中位生存時(shí)間約3-4年，近年來隨著新藥的出現(xiàn)，比如蛋白酶體抑制劑（硼替佐米），免疫調(diào)節(jié)劑（沙利度胺和來那度胺），加上自體造血干細(xì)胞移植應(yīng)用，使得疾病的預(yù)后得到了顯著的的改善，5年以上的生存率可達(dá)到60%以上，使得骨髓瘤由惡性腫瘤逐漸向慢性病方向轉(zhuǎn)變。 二、骨髓瘤臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診 這個(gè)病起病較為隱匿，臨床表現(xiàn)多樣。主要表現(xiàn)有骨病、腎功能損害、貧血、高鈣血癥。還有一部分患者可出現(xiàn)出血，反復(fù)感染，以及手足麻木、頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。這些不特異的臨床表現(xiàn)往往使患者先到骨科、腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科以及神經(jīng)科等就診，因此臨床上誤診率常常高達(dá)50%。 三、骨髓里的“偽裝者”——骨髓瘤細(xì)胞 其實(shí)，導(dǎo)致這些“跨界”的臨床癥狀罪魁禍?zhǔn)拙褪枪撬枥锏倪@些異常的漿細(xì)胞，是這些偽裝在骨髓里的癌變的漿細(xì)胞及其分泌的M蛋白在我們的身體內(nèi)興風(fēng)作浪，導(dǎo)致上述的一系列癥狀。 四、如何早期發(fā)現(xiàn)和診斷骨髓瘤 那么，我們?nèi)绾尾拍茉缙诎l(fā)現(xiàn)它的端倪呢？ 出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)高度警惕骨髓瘤，及時(shí)到血液科就診排查。 1. 骨痛：常被認(rèn)為是上了年紀(jì)骨質(zhì)疏松引起的，骨髓瘤的骨痛一般進(jìn)展迅速且疼痛劇烈，有時(shí)一個(gè)不經(jīng)意的動(dòng)作都可導(dǎo)致骨折。 2.不明原因的蛋白尿、腎功能異常。 3.無法用心腦血管疾病解釋的頭暈、眼花、耳鳴、四肢麻木。 4.不能用血小板和凝血因子異常解釋的出血癥狀。 5.不明原因反復(fù)感染。 6.體檢生化檢查提示球蛋白升高。特別提示：第6條免疫球蛋白升高是臨床上篩查骨髓瘤的一項(xiàng)重要指標(biāo)?。。?.不明原因的蛋白尿、腎功能異不明原因的蛋白尿、腎功不明原因的蛋白尿、腎功能2016年04月23日5422
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張翼鷟主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 好大夫在線：多發(fā)性骨髓瘤主要有哪些表現(xiàn)？張翼鷟教授：有的病人會(huì)出現(xiàn)骨骼的疼痛、骨質(zhì)疏松、多發(fā)性的骨質(zhì)破壞以及反復(fù)的骨折。其中，病人最常出現(xiàn)的癥狀就是不明原因的腰酸背痛，往往表現(xiàn)在不規(guī)則的骨頭上，比如肋骨、骨盆、椎體甚至顱骨等等；也有老年患者出現(xiàn)全身性的骨質(zhì)疏松；還有人搬東西時(shí)一不小心就骨折了，這就是病理性骨折。臨床上很多病人表現(xiàn)為貧血、容易感染，這是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞分泌大量單克隆免疫球蛋白，抑制了人體的正常免疫球蛋白，血液系統(tǒng)也受到了影響，患者抵抗力下降導(dǎo)致容易感染，包括呼吸道和泌尿道的感染，還有反復(fù)的發(fā)燒感冒。有的病人會(huì)出現(xiàn)蛋白尿、高氮質(zhì)血癥，發(fā)生腎臟損傷，進(jìn)而影響腎臟功能，導(dǎo)致腎功能不全甚至尿毒癥。還有的病人由于血液中單克隆免疫球蛋白增高引起心血管的高黏滯綜合征，出現(xiàn)頭暈、眼花、心慌、耳鳴等等。還有病人有脊髓的壓迫癥狀或者相應(yīng)的一些神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。好大夫在線：一些錯(cuò)誤的診斷或者不恰當(dāng)?shù)闹委煟瑢?duì)病情的進(jìn)展和日后的治療有什么影響？張翼鷟教授：肯定會(huì)有影響，這樣會(huì)延誤患者病情，對(duì)日后治療不利。我碰到過這樣的病人，一直按照腎功能不全甚至尿毒癥來治療，因?yàn)榧◆絹碓礁?，最后靠透析維持生命，透析了兩三年，最后一查尿液中的輕鏈尿蛋白，發(fā)現(xiàn)是多發(fā)性骨髓瘤。此時(shí)病人的治療就會(huì)受到影響，因?yàn)榛颊咭呀?jīng)常年靠透析維持，他的腎功能恢復(fù)的可能性已經(jīng)非常小了，這是非?？上У?。如果一早能夠想到這個(gè)問題——不明原因的腎功能不全，而且長期對(duì)癥治療無效——此時(shí)考慮一下有沒有可能是其它系統(tǒng)的疾病，查一下血液中的M蛋白和尿液中的尿輕鏈蛋白，患者還是能夠及早得到診治的。好大夫在線：多發(fā)性骨髓瘤的癥狀與其他疾病的類似癥狀如何鑒別呢？張翼鷟教授：骨科方面的疾病比如椎間盤突出、骨折、晚期轉(zhuǎn)移癌以及脊柱椎體的包塊等，還有風(fēng)濕性的骨關(guān)節(jié)腫痛，如果反復(fù)發(fā)作或者對(duì)癥治療依舊無效，就需要做一下多發(fā)性骨髓瘤的基本檢查，比如骨骼的影像學(xué)檢查，血和尿中的免疫球蛋白檢測(cè)，就能初步篩查出來是不是多發(fā)性骨髓瘤。肝腎功能方面也是一樣的，有腎功能不全或者尿毒癥的病人，如果長期對(duì)癥治療無效，就需要查一下尿中的輕鏈蛋白是否超標(biāo)。感染方面的的情況非常多，但是一個(gè)人如果反復(fù)感染，就需要查一下血常規(guī)，通過血里面的免疫球蛋白檢測(cè)值也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。對(duì)于貧血方面的癥狀，血液系統(tǒng)的很多病都可以引起貧血，大多數(shù)病人都會(huì)做一些血液生化以及骨髓方面的檢查，通過檢查就能夠初步判斷是不是多發(fā)性骨髓瘤。高黏滯綜合征常常會(huì)引起心腦血管疾病的癥狀。如果一個(gè)老年人感覺心慌、胸悶、氣喘，對(duì)癥治療后病情依舊反復(fù)，且合并有消瘦、乏力等貧血癥狀，或合并腰腿疼痛、骨質(zhì)疏松等骨科癥狀，幾種癥狀同時(shí)出現(xiàn)的時(shí)候，就要查一下多發(fā)性骨髓瘤了。通過檢測(cè)血中免疫球蛋白和尿中輕鏈蛋白就能得出初步的鑒別診斷。2014年09月04日8954
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練詩梅主任醫(yī)師 大連理工大學(xué)附屬中心醫(yī)院 血液內(nèi)科 前些日子，我們病房收治了一名多發(fā)性骨髓瘤的患者，因?yàn)檠巢刻弁丛谕庠狠氜D(zhuǎn)治療了近半年，出現(xiàn)了脊柱壓扁性骨折和肋骨骨折，臥床不起，最后才到我院就診，確診多發(fā)性骨髓瘤，收入院治療。多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyelomaMM）是惡性漿細(xì)胞病，又稱骨髓瘤、漿細(xì)胞骨髓瘤。是中老年疾病，歐美國家患者的中數(shù)發(fā)病年齡約為65歲，我國患者的發(fā)病年齡較歐美國家患者年輕，中數(shù)發(fā)病年齡為53歲。多發(fā)性骨髓瘤的主要表現(xiàn)是廣泛骨質(zhì)破壞、反復(fù)感染、貧血、高鈣血癥、高粘滯血癥、腎功能不全等。多年來，我們先后收治過各種不典型臨床表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤患者，如：因免疫球蛋白高診為為肝硬化，在肝病科治療的患者；因反復(fù)肺炎等感染，院外長期應(yīng)用抗生素的患者；因多部位病理性骨折，到骨科就診的患者；因骨痛、關(guān)節(jié)腫痛，按風(fēng)濕病、痛風(fēng)等治療；因多發(fā)病理性溶骨性骨破壞，診為晚期轉(zhuǎn)移癌的患者；因肺部病變?cè)\為肺癌；因脊柱等部位包塊手術(shù)；因蛋白尿按腎炎治療或腎功能不全在腎內(nèi)科透析治療的患者；因貧血，誤以為營養(yǎng)不良，在家中醫(yī)中藥補(bǔ)血治療等等。在醫(yī)學(xué)科學(xué)已經(jīng)很先進(jìn)的今天，為什么多發(fā)性骨髓瘤仍然難以早期診斷呢？1首先，多發(fā)性骨髓瘤是個(gè)比較少見的疾病，曾有很多學(xué)者將其歸類于疑難少見病，非血液?？频尼t(yī)師接診這種疾病的機(jī)會(huì)少，警惕不足。2多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，有時(shí)患者的首發(fā)癥狀并不引人直接考慮到本病，若不警惕本病并做進(jìn)一步檢查，則易誤診或漏診。3多發(fā)性骨髓瘤本身沒有特異的、典型的臨床表現(xiàn)。4多發(fā)性骨髓瘤的一些臨床表現(xiàn)往往不會(huì)在早期同時(shí)出現(xiàn)，或出現(xiàn)一些其他?？频陌Y狀。5早期往往表現(xiàn)為易感染、骨痛、不明原因發(fā)熱、輕微外傷后骨折或無外傷的病理性骨折、不明原因貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、蛋白尿，甚至以腎功能不全為首發(fā)表現(xiàn)（往往出現(xiàn)上述一種或二種表現(xiàn)）。曾有報(bào)告，多發(fā)性骨髓瘤的誤診率可高達(dá)60%。因此，對(duì)于不明原因的血沉增快、貧血、反復(fù)感染、反復(fù)肺炎、骨痛、蛋白尿、血尿酸增高等的中年以上患者，需高度警惕本病的可能性。2013年11月13日8281
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朱傳升主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 血液科 多發(fā)性骨髓瘤（MM)是克隆性漿細(xì)胞異常增生性疾病，約占惡性腫瘤的1％ ，占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的15％左右，多見于50～60歲以上的老年人，但是由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且無特異性，極易誤診，有報(bào)道顯示誤診率高達(dá)84-85%，從而延誤治療。由于瘤細(xì)胞分泌細(xì)胞因子激活破骨細(xì)胞，造成骨質(zhì)疏松和溶骨病變，多發(fā)性骨髓瘤最易被誤診為骨科疾病，大多數(shù)MM患者常表現(xiàn)為腰骶、胸背部骨痛，也有不少患者以病理性骨折為首發(fā)癥狀去骨科就診。多發(fā)性骨髓瘤也易被誤診為腎臟疾病，由于本周蛋白被近曲小管吸收后沉積在上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)，引起其變性壞死，加之高血鈣、高粘滯血癥，淀粉樣變以及骨髓瘤細(xì)胞浸潤腎臟， 慢性腎功能損害也是多發(fā)性骨髓瘤的主要并發(fā)癥及早期表現(xiàn)?；颊叱Ｓ胁煌潭鹊牡鞍啄?，約半數(shù)患者可發(fā)生腎功能不全，而被誤診為腎臟疾病。多發(fā)性骨髓瘤雖是血液科的常見病、多發(fā)病，但其總體發(fā)病率在我國約1/10萬，對(duì)非血液科醫(yī)師來說仍為較少見的疾病，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠，很容易誤診。對(duì)老年人出現(xiàn)以下情況應(yīng)引起高度重視：不明原因骨痛或病理性骨折；早期截癱癥狀如下肢無力、排尿困難等；不明原因的腎功能損害蛋白尿、氮質(zhì)血癥、貧血與腎功能衰竭程度不相稱，血壓不高，腎臟大小正常；原因不明的貧血伴骨痛；反復(fù)出現(xiàn)肺部感染或尿路感染，經(jīng)抗感染治療無效，尤其是合并貧血、骨痛、血沉增快而持續(xù)不降者?？傊?，多發(fā)性骨髓瘤由于疾病早期起病隱匿、臨床表現(xiàn)多樣，易引起誤診，可以早期進(jìn)行骨髓穿刺檢查明確病因，以減少和防止多發(fā)性骨髓瘤的誤診或漏診。2012年11月23日5211
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黃仲夏主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 血液與腫瘤科 100043首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)血液與腫瘤科 黃仲夏北京市多發(fā)性骨髓瘤醫(yī)療與研究中心--------------------中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(7):21-24.多發(fā)性骨髓瘤（MM）為發(fā)生于B淋巴細(xì)胞的惡性漿細(xì)胞病。好發(fā)于中老年，但近年發(fā)病率有增高及發(fā)病年齡有提前趨勢(shì)。病因與發(fā)病機(jī)制不清楚?？赡芘c電離輻射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相關(guān)的皰疹病毒感染誘發(fā)C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表達(dá)有關(guān)。多發(fā)性骨髓瘤早期癥狀、體征不典型，患者可因?yàn)楣峭础⒌鞍啄蚧蜇氀憩F(xiàn)首診于骨科、腎內(nèi)科、呼吸科或血液科?；鶎俞t(yī)院誤診誤治很多，幾乎50-80%誤診。在診治中應(yīng)予足夠重視。病例摘要病例一：患者，###，女，51歲，于2010年12月以“尿泡沫增多、腰痛一年余，頭暈1月余”為主訴入院?；颊咭荒暧嗲鞍l(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，查血糖及尿正常。就診于多家醫(yī)院骨科，腰痛無明顯好轉(zhuǎn)。同時(shí)患者下坡后出現(xiàn)腰及兩側(cè)肋部疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腰椎X線片提示3-5腰椎間盤突出，予甘露醇等治療稍好轉(zhuǎn)。但搬重物后仍有上述部位疼痛，臥床休息后稍好轉(zhuǎn)。1月前出現(xiàn)頭暈，伴乏力、納差，為進(jìn)一步診治來北京朝陽醫(yī)院血液科就診。門診化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)貧血、球蛋白高、血肌酐高、蛋白尿，血常規(guī)：血紅蛋白59g/l，球蛋白103g/L,血肌酐315umol/l，尿潛血++，尿蛋白+ ，以“多發(fā)性骨髓瘤”收住病房。既往史：無特殊。體格檢查：腰椎第3-5椎體部位壓痛，余（-）。入院行骨穿提示：漿細(xì)胞93.5%，其中幼稚漿細(xì)胞占60%。流式細(xì)胞術(shù)檢查：24.22%細(xì)胞（占全部有核細(xì)胞）為惡性單克隆細(xì)胞。CT示：腰椎2-5椎體、雙側(cè)肋骨、雙側(cè)髂骨多發(fā)骨質(zhì)破壞。免疫球蛋白IgG84g/L，IgA和IgM均降低，免疫固定電泳示M成分為IgG-λ，診斷為“多發(fā)性骨髓瘤IgG-λ型”.病例二：患者，###，男，76歲，于2011年6月以“納差、乏力、消瘦6月余，加重20天”為主訴入院?；颊?月余前無明顯誘因出現(xiàn)納差，進(jìn)食較前明顯減少，每餐進(jìn)食不足一兩，且進(jìn)食后覺惡心，但無嘔吐，伴乏力、消瘦，未予重視。近20天上述表現(xiàn)加重，就診于社區(qū)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血紅蛋白降低。為進(jìn)一步診治來血液科就診。近半體重下降約3公斤，無鼻衄、黑便等。門診以“貧血待查”收住病房。既往史無特殊記載。入院后查體：貧血貌，結(jié)膜蒼白，余（-）。血常規(guī)：血紅蛋白78g/L,紅細(xì)胞平均體積68fl.為小細(xì)胞低色素貧血。尿常規(guī)、便常規(guī)及潛血均（-）。骨髓涂片：漿細(xì)胞18.5%，均為幼稚漿細(xì)胞。M蛋白鑒定：IgA 34g/L, 免疫固定電泳示M成分為IgA-λ，顱骨x線平片：顱骨多發(fā)低密度影。診斷為“多發(fā)性骨髓瘤IgA-λ型”.思考問題：上述兩患者為什么出現(xiàn)癥狀半年到一年才確診？有什么經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可以吸?。慷喟l(fā)性骨髓瘤骨病的形成機(jī)制骨痛和溶骨性骨質(zhì)破壞是多發(fā)性骨髓瘤的突出臨床表現(xiàn)。骨痛部位以腰背部最多見，其次為胸骨、肋骨和下肢骨骼。機(jī)制：一旦骨髓瘤細(xì)胞（MMC）浸潤骨髓，MMC與骨髓基質(zhì)細(xì)胞黏附使IL-6、TNF a 、MIP-1 a、OPN和DKK1等產(chǎn)生增多，使破骨細(xì)胞活化、分化和成熟加強(qiáng)，成骨細(xì)胞的骨形成減弱，引起骨髓瘤骨病發(fā)生。由于本病患者常有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，常在稍用力或不經(jīng)意情況下即可發(fā)生病理性骨折，可造成的機(jī)械性壓迫引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者造成截癱。若截癱時(shí)間過久即使經(jīng)過有效治療，患者也很難恢復(fù)行走，極大地影響患者的生存質(zhì)量。也可出現(xiàn)骨骼腫物，瘤細(xì)胞由骨髓向外浸潤骨質(zhì)、骨膜及臨近組織形成腫塊。X線檢查在本病診斷中具有重要意義。陽性病變部位主要在顱骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可見于四肢骨。典型表現(xiàn)為以下三種：①穿鑿樣溶骨性病變，為多發(fā)性類圓形透亮區(qū)，為本病的特殊X線表現(xiàn)。以顱骨、骨盆最易發(fā)現(xiàn)。②彌漫性骨質(zhì)疏松。③病理性骨折，最常見于下胸椎及上腰椎，也見于肋骨等處。對(duì)疑似病例可行PET-CT或核磁共振檢查以明確溶骨性病變的部位。多發(fā)性骨髓瘤腎病的形成機(jī)制腎臟病變?yōu)楸静〕Ｒ姸匾牟∽?。臨床表現(xiàn)以蛋白尿最常見，其次為血尿。晚期可發(fā)展為慢性腎功能不全或尿毒癥，為本病致死的主要原因之一。大約50%患者確診骨髓瘤時(shí)已合并蛋白尿等腎損害，30%的MM患者在診斷時(shí)血清肌苷已>2mg/dL。國外研究發(fā)現(xiàn)，MM腎病患者在病理上腎小球病變較輕，而小管-間質(zhì)病變嚴(yán)重，故患者臨床上很少出現(xiàn)高血壓。骨髓瘤腎病由多種因素所致，輕鏈蛋白尿?qū)δI小管的損傷和輕鏈在腎小球的沉積引起的淀粉樣變是主要原因，此外骨髓瘤細(xì)胞浸潤、高血鈣、高尿酸血癥等也參與發(fā)病。免疫分型與腎損害關(guān)系密切，輕鏈型腎損害率最高。約50%的中度腎功能損害病人，經(jīng)過水化、化療、利尿藥及治療高尿酸血癥等的治療后其腎功能損害可逆轉(zhuǎn)。多發(fā)性骨髓瘤貧血的形成機(jī)制機(jī)制：引起MM貧血的原因是多方面的。①主要與骨髓瘤相關(guān)的多種細(xì)胞因子有關(guān)，如：IL-1、TNFa 、TGF-β及IFN它們可使促紅細(xì)胞生成素（EPO）產(chǎn)生不足及紅系組細(xì)胞數(shù)量減少；②部分MM病人腎功能不全而使EPO生成不足；③骨髓瘤細(xì)胞本身也可通過影響正常的紅細(xì)胞的生成引起貧血；④可通過細(xì)胞間的接觸及Fas/Fas-L的相互作用誘導(dǎo)紅系祖細(xì)胞的凋亡引起貧血；⑤其它機(jī)制包括化療的毒副作用、鐵利用障礙（功能性缺鐵）、葉酸缺乏、紅細(xì)胞壽命的縮短及由M蛋白引起的血漿容量的增加（稀釋性貧血）等。上述因素的綜合作用使得MM病人的平均Hb100g/L左右，約25%的病人低于85g/L。如何避免誤診多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤誤診率很高，患者可因腰腿痛、尿改變和發(fā)熱被誤診為骨病、腎炎和呼吸系統(tǒng)感染，而延誤病情。易誤診的一些臨床表現(xiàn)：一、骨髓瘤骨病患者可因骨痛或腰腿痛不予重視，或就診于骨科，被誤診扭傷、骨折、骨結(jié)核或骨腫瘤而延誤病情。故對(duì)于中老年患者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或發(fā)生骨折的患者，在診斷時(shí)應(yīng)考慮到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等以早期明確診斷。二、骨髓瘤腎病患者可因血尿或蛋白尿就診于腎科或中醫(yī)科，被誤診為腎炎等而長期得不到有效治療，使病情進(jìn)展至晚期或發(fā)展至尿毒癥。故對(duì)于中老年患者長期蛋白尿、血尿不能明確診斷者，應(yīng)及時(shí)作腎活檢、骨髓穿刺或骨髓、血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等骨髓瘤相關(guān)檢查。三、感染由于正常免疫球蛋白減少，異常免疫球蛋白增多但無免疫活性；白細(xì)胞減少、貧血及放化療等影響正常免疫功能，故易于反復(fù)感染。患者可以發(fā)熱作為首發(fā)癥狀就診。易發(fā)生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系統(tǒng)感染，女性患者更易于發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。故對(duì)于中老年患者反復(fù)發(fā)生感染，不應(yīng)僅局限于抗感染治療，應(yīng)在抗感染治療的同時(shí)，積極尋找是否有原發(fā)病。若患者合并有骨痛、貧血、出血等應(yīng)考慮到本病的可能。多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)（國際MM工作組IMWG，2003年）國際MM工作組（IMWG）在2003年按有無器官損害將MM重新定義為有癥狀、無癥狀MM。一、癥狀性MM1．血或尿中存在M-蛋白（γ區(qū)或β區(qū)出現(xiàn)一窄底高峰）2．骨髓中有克隆性漿細(xì)胞或漿細(xì)胞瘤3．相關(guān)的器官或組織損害（終末器官損害，包括骨損害）二、無癥狀MM：1．M-蛋白≥30g/L2．和/或骨髓中克隆性漿細(xì)胞≥10%3．無相關(guān)的器官或組織損害（終末器官損害，包括骨損害）或無癥狀MM相關(guān)的器官或組織損害（ROTI，IMWG 2003年）1．血鈣水平：血清鈣＞正常上限0.25mmol/L或＞2.75 mmol/L2．腎功能不全：肌酐＞173 mmol/L3．貧血：Hb＜正常低限2g/dl或＜10 g/dl4．骨損害：溶骨性骨損害或合并壓縮性骨折的骨質(zhì)疏松 5．其它：癥狀性高粘滯綜合癥、淀粉樣變性、反復(fù)細(xì)菌感染（12月內(nèi)發(fā)作＞2次）此外，尚需要注意與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：1．反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：見于結(jié)核、傷寒、自身免疫病等，一般骨髓漿細(xì)胞不超過10%，且均為成熟漿細(xì)胞。2．其他產(chǎn)生M蛋白的疾?。郝愿尾?、自身免疫病、惡性腫瘤如淋巴瘤等可產(chǎn)生少量M蛋白。3．意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）：血清中M蛋白低于30g/L，骨髓中漿細(xì)胞低于10%，無溶骨性病變、貧血、高鈣血癥和腎功能不全。M蛋白可多年無變化。約5%的患者最終發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤。4．骨轉(zhuǎn)移癌：多伴成骨形成，溶骨性缺損周圍有骨密度增加，且血清堿性磷酸酶明顯升高。有原發(fā)病灶存在。臨床上無癥狀MM可暫觀察，發(fā)展至癥狀性MM時(shí)需要化療，控制病情惡化。小結(jié)多發(fā)性骨髓瘤是好發(fā)于中老年人的惡性血液病，多發(fā)性骨髓瘤是一種惡性漿細(xì)胞病，常見并發(fā)癥為骨病、腎病、貧血、感染。故對(duì)于中老年患者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或發(fā)生骨折、蛋白尿或血尿、反復(fù)發(fā)生肺炎等呼吸道感染或泌尿系統(tǒng)感染，經(jīng)骨科、腎內(nèi)科或呼吸科?？浦委煰熜Р患?，特別是合并貧血者，應(yīng)積極查找病因，特別是要考慮到多發(fā)性骨髓瘤診斷的可能，及時(shí)作血免疫球蛋白和血清蛋白電泳、骨髓穿刺必要時(shí)行骨腫塊活檢等相關(guān)檢查以明確診斷，使患者得到及時(shí)救治。目前，反應(yīng)停、硼替佐米和雷那度胺靶向藥物的臨床應(yīng)用，以及與馬法蘭、環(huán)磷酰胺等傳統(tǒng)化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用，特別是硼替佐米與傳統(tǒng)化療方案的聯(lián)合應(yīng)用，大部分多發(fā)性骨髓瘤患者可以在1-2療程快速降低腫瘤負(fù)荷，為骨科手術(shù)創(chuàng)造有利手術(shù)時(shí)機(jī)或合并尿毒癥患者配合血液透析，若診治及時(shí)，可使不少截癱患者恢復(fù)行走、使部分透析患者脫離透析，已使患者的平均生存期由過去的3-5年提高至5-7年，甚至有的患者生存期可達(dá)10年以上。故早期或準(zhǔn)確的診斷對(duì)多發(fā)性骨髓瘤更為重要。思考題參考答案上述兩患者為什么出現(xiàn)癥狀半年到一年才確診？有什么經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可以吸??？病例一中的患者為中老年患者，入院前一年余尿中泡沫多在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿未發(fā)現(xiàn)尿糖及其它異常，腰痛多家醫(yī)院就診，這些醫(yī)院的醫(yī)生多發(fā)性骨髓瘤的診斷認(rèn)識(shí)不足，僅按腰椎間盤突出給予止痛等處理，而延誤了診斷。入院前1月出現(xiàn)頭暈，伴乏力、納差才到血液科就診。病例二為老年男性患者，入院前半年出現(xiàn)納差、乏力、消瘦，患者和家屬未予重視，后癥狀加重才就診于血液科。上述兩患者入院后經(jīng)骨髓、M蛋白鑒定、骨骼影像學(xué)檢查等診斷為多發(fā)性骨髓瘤。因此，對(duì)于中老年患者的腰背痛、蛋白尿、貧血或反復(fù)骨折、反復(fù)肺炎或感染等，除對(duì)癥處理外，應(yīng)積極尋找原發(fā)病，常規(guī)收住院檢查排除惡性腫瘤，包括多發(fā)性骨髓瘤。由于反應(yīng)停、硼替佐米和雷那度胺靶向藥物的臨床應(yīng)用，多發(fā)性骨髓瘤患者的平均生存期由過去的3-5年提高至5-7年，甚至有的患者生存期可達(dá)10年以上。2012年新的美國血液學(xué)年會(huì)（ASH）已明確指出，多發(fā)性骨髓瘤已經(jīng)像其他惡性腫瘤一樣可視為一種慢性病。隨著該病發(fā)病率的提高，一方面使社區(qū)等基層醫(yī)院醫(yī)師學(xué)習(xí)該病易誤診的原因，提高早期及正確診斷率，及時(shí)救治患者；另一方面，該病的治療是一綜合的長期過程，需要醫(yī)護(hù)人員和家屬配合減少骨髓瘤骨病、腎病或感染的發(fā)生，進(jìn)一步提高患者的生存期及生活質(zhì)量。2012年08月28日12477
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黃仲夏主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 血液與腫瘤科 典型病例真情互動(dòng)尿中泡沫多，貌似腎臟病 實(shí)為骨髓瘤患者胡某，女，58歲，多發(fā)性骨髓瘤患者，目前于我院血液科定期復(fù)查治療。平時(shí)退休了待在家里，含飴弄孫，跟正常人的生活沒什么兩樣。但是如果談起當(dāng)初剛得病時(shí)的診斷之路來，那還真是曲折呢。2年多以前，患者無明顯原因感覺腰痛，以為是腰椎間盤突出，或者干活累著了。這么個(gè)年紀(jì)了，誰能沒個(gè)小病小災(zāi)的呢，也沒重視。2年后發(fā)現(xiàn)尿里有很多泡沫，稍微有點(diǎn)醫(yī)學(xué)常識(shí)的胡某心想這下不能不重視了，八成是腎有毛病了。于是去北大人民醫(yī)院腎內(nèi)科就診，查腎功正常。醫(yī)生建議行腎穿刺進(jìn)一步明確診斷。腎穿結(jié)果提示慢性腎炎綜合征，但需要查找病因，醫(yī)生又給檢查了M蛋白和骨穿，結(jié)果一查嚇一跳！患者骨髓瘤惡性漿細(xì)胞占24%，尿中免疫球蛋白的λ輕鏈很高。醫(yī)生說正常人身體里沒有這么多“壞東西”的?；颊咦罱K來到了我們血液科，確診了多發(fā)性骨髓瘤。醫(yī)生建議患者使用萬珂（硼替佐米）+地塞米松的治療方案，說這是目前公認(rèn)的治療效果最好的藥物了。幾個(gè)療程下來后，胡某的腰痛果真減輕了不少，尿里泡沫也消失了?，F(xiàn)在老胡時(shí)常想，自己得了骨髓瘤是不幸的，但也是幸運(yùn)的，發(fā)現(xiàn)的尚及時(shí)，沒有等到出現(xiàn)腎功能嚴(yán)重受損甚至尿毒癥的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)，看那些發(fā)展至尿毒癥的病友每周需要血液透析治療，花費(fèi)巨大。老胡還經(jīng)常想，如果一開始就懷疑骨髓瘤的話，也許也就不用挨腎活檢穿刺那一針了?？磥砉撬枇稣娴氖翘菀缀肆?，總是戴著偽裝的帽子，讓人誤以為是腎病或者骨頭出了問題。所以，老年人若發(fā)現(xiàn)泡沫尿、乏力和骨痛時(shí)，要格外警惕骨髓瘤的發(fā)生！骨痛不只是骨質(zhì)疏松田某，女，74歲。確診多發(fā)性骨髓瘤4年。田老太太是街坊鄰里出了名的勤快人。雖然年紀(jì)大了，但是也經(jīng)常出去買菜、遛彎。最近她感覺全身酸痛，尤其是腰痛、腿痛格外明顯。家人都認(rèn)為是人老了，缺鈣了，骨質(zhì)疏松，就給老人買了鈣片。吃了一陣也不見管用。這天田老太太又去買菜了，往常提這點(diǎn)菜不算什么，那天卻突然感到胳膊一陣劇痛。去醫(yī)院一查，居然骨折了！田老太太和家人都搞不懂，怎么平時(shí)硬朗的老人，買菜都能骨折了呢？一番檢查下來，醫(yī)生告訴田某及家人：老人得的是多發(fā)性骨髓瘤。骨髓瘤是一種起源于骨髓漿細(xì)胞的惡性腫瘤，腫瘤細(xì)胞容易侵蝕骨質(zhì)，造成全身骨質(zhì)疏松甚至病理性骨折。平時(shí)的正?；顒?dòng)不足以引起骨折，但是骨髓瘤患者輕微活動(dòng)或稍用力（如打噴嚏或彎一下腰）就可以骨折。有很多患者開始時(shí)蒙在鼓里，還以為是骨質(zhì)疏松或腰椎間盤突出，甚至補(bǔ)鈣、找人推拿按摩。有的患者因此脊椎骨折甚至導(dǎo)致截癱！聽了醫(yī)生的解釋，田老太太和家人都覺得后怕。多虧發(fā)現(xiàn)的及時(shí)！醫(yī)生建議田某采用MPT（馬法蘭+潑尼松+反應(yīng)停）的方案治療，這是治療骨髓瘤的經(jīng)典方案，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。4個(gè)療程后，可以出院在家口服反應(yīng)停和激素維持治療，方便易行，還不影響患者的生活質(zhì)量。經(jīng)過化療及定期抗骨病治療，患者的骨痛明顯減輕了。田老太太現(xiàn)在也比較注意了，活動(dòng)輕柔點(diǎn)、不使猛勁、不干重體力活，胳膊的骨折也愈合了。但她一點(diǎn)也沒閑著，逢人就進(jìn)行健康宣教：骨痛可不只是骨質(zhì)疏松，、只是補(bǔ)鈣就可以了！有的時(shí)候，還可能是骨髓瘤！貧血也可能是骨髓瘤患者劉某，女，64歲，診斷多發(fā)性骨髓瘤2年余。患者2年余前無明顯誘因感頭暈、乏力，伴活動(dòng)耐力下降，活動(dòng)后心慌氣短，并且時(shí)常咳嗽、咳痰，多次就診于心內(nèi)科、呼吸科，醫(yī)生考慮患者不能除外冠心病、肺部感染，給予改善冠脈血供、抗感染治療后有所好轉(zhuǎn)，但病情極易反復(fù)，頻繁發(fā)作胸悶憋氣、咳嗽咳痰。進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)患者有貧血、白細(xì)胞及血小板減少，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)患者表現(xiàn)斷定患者心臟供血不足和肺部感染表象后可能有血液系統(tǒng)原發(fā)病在作怪，而病情反復(fù)可能也是原發(fā)病“病根”未除掉所致。救人如救火！心內(nèi)科大夫迅速請(qǐng)血液科醫(yī)生會(huì)診，在控制心功能不全、肺部感染的基礎(chǔ)上完善骨髓穿刺、異常免疫球蛋白鑒定等檢查，終于抓到了病情背后的真兇——多發(fā)性骨髓瘤。醫(yī)生建議患者先進(jìn)行CPT（環(huán)磷酰胺+潑尼松+反應(yīng)停）方案治療。這是治療骨髓瘤的常用方案之一。2—4個(gè)療程后復(fù)查骨穿和M蛋白，評(píng)價(jià)一下治療效果。血液科大夫告訴劉某及家屬，其實(shí)貧血、感染是多發(fā)性骨髓瘤常見的表現(xiàn)之一，患者也經(jīng)常以此為主訴就診發(fā)現(xiàn)。但部分患者骨痛、腎功能不全癥狀不明顯，容易被人忽視。胸腰椎核磁共振檢查可以發(fā)現(xiàn)肉眼、X線片難以發(fā)現(xiàn)的骨質(zhì)破壞及對(duì)周圍軟組織的浸潤或神經(jīng)壓迫，可以較X線片更早發(fā)現(xiàn)病變，并為疾病發(fā)現(xiàn)和診斷提供依據(jù)?；颊邚男膬?nèi)科轉(zhuǎn)入血液科，經(jīng)過控制心功能不全、肺部感染及針對(duì)原發(fā)病多發(fā)性骨髓瘤治療后，一般情況逐漸好轉(zhuǎn)。俗話說，對(duì)癥下藥，只有抓住疾病的罪魁禍?zhǔn)?，才能從根本上治療，而不是頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳。2012年06月01日5596
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李秀梅主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 體檢科 多發(fā)性骨髓瘤是一個(gè)發(fā)病率較高的血液系統(tǒng)腫瘤，但很多朋友和醫(yī)務(wù)工作者對(duì)本病認(rèn)識(shí)不多，近3年來，連云港市第二人民醫(yī)院血液科接診了近20例從不同級(jí)別的醫(yī)院輾轉(zhuǎn)而來的患者，這些患者共同經(jīng)歷是：生病長達(dá)十余天至數(shù)月不能確診，后因貧血或血沉升高才到血液科診治。 筆者總結(jié)連云港市第二人民醫(yī)院血液科多年來對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的診治經(jīng)驗(yàn)，在此介紹其臨床表現(xiàn)，希望各位朋友提高對(duì)其認(rèn)識(shí)，減少誤診，少走彎路。 骨髓瘤細(xì)胞對(duì)各組織浸潤 ①對(duì)骨骼的浸潤。最常侵犯的骨骼是顱骨、肋骨、胸骨、脊椎和四肢長骨的近側(cè)端。由于瘤細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)無限增殖，導(dǎo)致彌漫性骨質(zhì)疏松或局限性骨質(zhì)破壞。骨痛是最常見的早期癥狀，以腰部最為多見，其次為胸骨、肋骨與四肢骨。初起時(shí)疼痛可為間發(fā)性或游走性，后漸加重而呈持續(xù)性。局部有壓痛、隆起或波動(dòng)感;可伴發(fā)病理性骨折，經(jīng)常不在負(fù)重部位，常有幾處骨折同時(shí)發(fā)生。 X射線檢查可問題發(fā)現(xiàn)典型的多發(fā)性溶骨性病變、彌漫性骨質(zhì)疏松、病理性骨折等，有助診斷。②對(duì)骨髓的浸潤。瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)大量增殖，引起骨髓象的明顯改變、增生減低、活躍或明顯活躍。特點(diǎn)是骨髓瘤細(xì)胞占10～90%，細(xì)胞體積大小不等，直徑15～30μm，卵圓形或圓形，胞漿豐富，呈深藍(lán)或亮藍(lán)色，可有空泡，核旁透明區(qū)不明顯。核圓形或橢圓形，偏于細(xì)胞一側(cè)，染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，含1～2個(gè)核仁，大而明顯。有時(shí)一細(xì)胞內(nèi)可見2～3個(gè)細(xì)胞核.成熟紅細(xì)胞常呈錢串狀排列。在周圍血象中，表現(xiàn)為進(jìn)行性正常細(xì)胞、正常色素型貧血。在涂片中，紅細(xì)胞呈錢串狀。白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)可正?；蚱?，晚期表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。③對(duì)其他器官的浸潤。由于脊椎的骨折或骨髓瘤本身對(duì)脊神經(jīng)根的壓迫或?qū)δX和脊髓的浸潤、可引起神經(jīng)痛，感覺異常，甚至癱瘓。由于瘤細(xì)胞在全身的浸潤，使肝、脾、淋巴結(jié)，以肝大為多見。亦可侵及其他臟器，引起相應(yīng)的臨床小組表現(xiàn)。因骨破壞和骨質(zhì)吸收，大量鈣入血，加之M蛋白與鈣結(jié)合使結(jié)合鈣增加，可致高鈣血癥。 與M蛋白有關(guān)的臨床表現(xiàn) 有以下各種表現(xiàn)：①尿蛋白，約40～70%骨髓瘤患者，尿中出現(xiàn)Ig的輕鏈，稱之為本斯·瓊斯氏蛋白，系由于瘤細(xì)胞合成的Ig分子中輕鏈多于重鏈，輕鏈分子小，可自腎小球?yàn)V過而出現(xiàn)在尿中，輕鏈量少時(shí)不易檢出，以濃縮尿作電泳則陽性率高。②血沉增速，第 小時(shí)增快至100mm以上。③出血傾向，血小板減少以及M蛋白引起的血流滯緩、血管壁損害、血小板與凝血因子功能的障礙，患者常有出血傾向，表治療現(xiàn)為粘膜滲血，造成嚴(yán)重后果。④腎功能衰竭，由于輕鏈在腎小管的沉積，高鈣血癥與高尿酸血癥使腎小管重吸收的功能遭受損害，瘤細(xì)胞對(duì)腎的浸潤等原因，國內(nèi)慢性腎功能不全是本病顯著的特征之一成為。⑤易受感染，正常Ig含量的減低常導(dǎo)致免疫功能障礙。⑥高粘滯度綜合征，大量單克隆Ig提高血液粘滯度，引起微循環(huán)障礙，視網(wǎng)膜、腦、腎等器官尤易受到損傷，引起頭暈、手足麻木等癥狀。本綜合征多見于 IgM型骨髓瘤和巨球蛋白血癥。⑦雷諾氏現(xiàn)象，部分患者的單克隆Ig是冷沉淀球蛋白，遇冷時(shí)球蛋白凝集沉淀，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)手足紫紺、冰冷、麻木或疼痛等現(xiàn)象，遇熱后癥狀緩解。⑧淀粉樣變性，神經(jīng)功能異常等臨床表現(xiàn)。 1.骨痛 骨痛是本病的主要癥狀之一。疼痛程度輕重不一，早期常是輕度的、暫時(shí)的，隨著病程進(jìn)展可以變?yōu)槌掷m(xù)而嚴(yán)重。疼痛劇烈或突然加劇，常提示發(fā)生了病理性骨折。64.0%以骨痛為主訴，骨痛部位以腰骶部最常見(28.0%)，其次為胸肋骨(27.0%)，四肢長骨較少(9.0%)，少數(shù)患者有肩關(guān)節(jié)或四肢關(guān)節(jié)痛。絕大多數(shù)(90%～93%)患者在全病程中都會(huì)有不同程度的骨痛癥狀，但確有少數(shù)患者始終無骨痛。 除骨痛、病理骨折外，還可出現(xiàn)骨骼腫物，瘤細(xì)胞自骨髓向外浸潤，侵及骨皮質(zhì)、骨膜及鄰近組織，形成腫塊。 2.貧血及出血傾向 貧血是本病另一常見臨床表現(xiàn)。據(jù)連云港市第二人民醫(yī)院125例分析，絕大多數(shù)(90%)患者都在病程中出現(xiàn)程度不一的貧血，其中部分(10.4%)患者是以貧血癥狀為主訴而就診。貧血程度不一，一般病程早期較輕、晚期較重，血紅蛋白可降到<50g/L。造成貧血的主要原因是骨髓中瘤細(xì)胞惡性增生、浸潤，排擠了造血組織，影響了造血功能。此外，腎功不全、反復(fù)感染等因素也會(huì)造成或加重貧血。 出血傾向在本病也不少見。北京協(xié)和醫(yī)院125例中8例是以出血為首發(fā)癥狀而就醫(yī)，而在病程中出現(xiàn)出血傾向者可達(dá)10%～25%。出血程度一般不嚴(yán)重，多表現(xiàn)為黏膜滲血和皮膚紫癜，常見部位為鼻腔、牙齦、皮膚，晚期可能發(fā)生內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血。導(dǎo)致出血的原因是血小板減少和凝血障礙。血小板減少是因骨髓造血功能受抑，凝血障礙則因大量單克隆免疫球蛋白覆蓋于血小板表面及凝血因子(纖維蛋白原，凝血酶原，因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ等)表面，影響其功能，造成凝血障礙。免疫球蛋白異常增多使血液黏度增加，血流緩慢不暢，損害毛細(xì)血管，也可造成或加重出血。 3.反復(fù)感染 本病患者易發(fā)生感染，尤以肺炎球菌性肺炎多見，其次是泌尿系感染和敗血癥。病毒感染中以帶狀皰疹、周身性水痘為多見。北京協(xié)和醫(yī)院125例中以發(fā)熱、感染為主訴而就醫(yī)者18例(占14.4%)，其中多數(shù)系肺部感染。部分患者因反復(fù)發(fā)生肺炎住院，進(jìn)一步檢查方確診為MM并發(fā)肺炎。對(duì)晚期MM患者而言，感染是重要致死原因之一。本病易感染的原因是正常多克隆B細(xì)胞——漿細(xì)胞的增生、分化、成熟受到抑制，正常多克隆免疫球蛋白生成減少，而異常單克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性，致使機(jī)體免疫力減低，致病菌乘虛而入。此外，T細(xì)胞和B細(xì)胞數(shù)量及功能異常，以及化療藥物和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，也增加了發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。 4.腎臟損害 腎臟病變是本病比較常見而又具特征性的臨床表現(xiàn)。由于異常單克隆免疫球蛋白過量生成和重鏈與輕鏈的合成失去平衡，過多的輕鏈生成，相對(duì)分子質(zhì)量?jī)H有23000的輕鏈可自腎小球?yàn)V過，被腎小管重吸收，過多的輕鏈重吸收造成腎小管損害。此外，高鈣血癥、高尿酸血癥、高黏滯綜合征、淀粉樣變性及腫瘤細(xì)胞浸潤，均可造成腎臟損害?；颊呖捎械鞍啄颉⒈?周(Bence- Jones)蛋白尿、鏡下血尿，易被誤診為“腎炎”。最終發(fā)展為腎功能不全。腎功能衰竭是MM的致死原因之一。在大多數(shù)情況下，腎功能衰竭是慢性、漸進(jìn)性的，但少數(shù)情況下可發(fā)生急性腎功能衰竭，主要誘因是高鈣血癥和脫水，若處理及時(shí)得當(dāng)，這種急性腎功能衰竭還可逆轉(zhuǎn)。 5.高鈣血癥 血鈣升高是由于骨質(zhì)破壞使血鈣逸向血中、腎小管對(duì)鈣外分泌減少及單克隆免疫球蛋白與鈣結(jié)合的結(jié)果。高鈣血癥的發(fā)生率報(bào)告不一，歐美國家MM患者在診斷時(shí)高鈣血癥的發(fā)生率為10%～30%，當(dāng)病情進(jìn)展時(shí)可達(dá)30%～60%。我國MM患者高鈣血癥的發(fā)生率約為16%，低于西方國家。高鈣血癥可引起頭痛、嘔吐、多尿、便秘，重者可致心律失常、昏迷甚至死亡。鈣沉積在腎臟造成腎臟損害，重者可引起急性腎功能衰竭，威脅生命，故需緊急處理。 6.高黏滯綜合征 血中單克隆免疫球蛋白異常增多，一則包裹紅細(xì)胞，減低紅細(xì)胞表面負(fù)電荷之間的排斥力而導(dǎo)致紅細(xì)胞發(fā)生聚集，二則使血液黏度尤其血清黏度增加，血流不暢，造成微循環(huán)障礙，引起一系列臨床表現(xiàn)稱為高黏滯綜合征。常見癥狀有頭暈、頭痛、眼花、視力障礙、肢體麻木、腎功能不全，嚴(yán)重影響腦血流循環(huán)時(shí)可導(dǎo)致意識(shí)障礙、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷。眼底檢查可見視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張呈結(jié)袋狀擴(kuò)張似“香腸”，伴有滲血、出血。因免疫球蛋白包裹血小板及凝血因子表面，影響其功能，加之血流滯緩損傷毛細(xì)血管壁，故常有出血傾向，尤以黏膜滲血(鼻腔、口腔、胃腸道黏膜)多見。在老年患者，血液黏度增加、貧血、血容量擴(kuò)增可導(dǎo)致充血性心力衰竭發(fā)生。雷諾現(xiàn)象也可發(fā)生。 高黏滯綜合征的發(fā)生既與血中免疫球蛋白濃度有關(guān)，也與免疫球蛋白類型有關(guān)。當(dāng)血液黏度(血漿或血清黏度)超過正常3倍以上、血中單克隆免疫球蛋白濃度超過30g/L時(shí)，易發(fā)生高黏滯綜合征。在各種免疫球蛋白類型中，IgM相對(duì)分子質(zhì)量大、形狀不對(duì)稱，并有聚集傾向，故最易引起高黏滯綜合征。其次，IgA和IgG3易形成多聚體，故也較易引起高黏滯綜合征。 7.高尿酸血癥 血尿酸升高>327μmol/L者在MM常見。北京協(xié)和醫(yī)院MM 91例中，61例(67%)有高尿酸血癥。血尿酸升高是由于瘤細(xì)胞分解產(chǎn)生尿酸增多和腎臟排泄尿酸減少的結(jié)果。血尿酸升高雖然很少引起明顯臨床癥狀，但可造成腎臟損害，應(yīng)予預(yù)防和處理。 8.神經(jīng)系統(tǒng)損害 瘤細(xì)胞浸潤、瘤塊壓迫、高鈣血癥、高黏滯綜合征、淀粉樣變性以及病理性骨折造成的機(jī)械性壓迫，均可成為引起神經(jīng)系統(tǒng)病變和癥狀的原因。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多種多樣，既可表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病和神經(jīng)根綜合征，也可表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。胸椎、腰椎的壓縮性病理性骨折可造成截癱。北京協(xié)和醫(yī)院125例中12例有神經(jīng)系統(tǒng)病變，周圍神經(jīng)病變3例、神經(jīng)根損害3例、顱內(nèi)損害2例、脊髓受壓而致截癱4例。 9.淀粉樣變性 免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復(fù)合物沉淀于組織器官中即是本病的淀粉樣變性。受累的組織器官常較廣泛，舌、腮腺、皮膚、心肌、胃腸道、周圍神經(jīng)、肝、脾、腎、腎上腺、肺等均可被累及，可引起舌肥大、腮腺腫大、皮膚腫塊或苔蘚病、心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、腹瀉或便秘、外周神經(jīng)病、肝脾腫大、腎功能不全，等等。淀粉樣變性的診斷依賴組織活檢病理學(xué)檢查，包括形態(tài)學(xué)、剛果紅染色及免疫熒光檢查。歐美國家報(bào)告淀粉樣變性在MM的發(fā)生率為10%～15%，而我國的發(fā)生率為1.6%～5.6%。由淀粉樣變性損害正中神經(jīng)引起的“腕管綜合征”(carpal tunnel syndrome)在西方國家多見，而國內(nèi)尚未見有報(bào)告。 10.肝脾腫大及其他 瘤細(xì)胞浸潤、淀粉樣變性導(dǎo)致肝脾腫大。肝大見于半數(shù)以上患者，脾大見于約20%患者，一般為肝、脾輕度腫大。淋巴結(jié)一般不腫大。少數(shù)患者可有關(guān)節(jié)疼痛，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、類風(fēng)濕樣結(jié)節(jié)，系骨關(guān)節(jié)發(fā)生淀粉樣變性的表現(xiàn)。皮膚損害如瘙癢、紅斑、壞疽樣膿皮病、多毛僅見于少數(shù)患者。個(gè)別患者有黃瘤病，據(jù)認(rèn)為是單克隆免疫球蛋白與脂蛋白結(jié)合的結(jié)果。2011年12月05日13177
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